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Rev Cubana Hematol Inmunol Hemoter 2000;16(3):149-60

Artículos de Revisión

Instituto de Hematología e Inmunología

METABOLISMO DEL HIERRO

MC. Mariela Forrellat Barrios, Dra. Hortensia Gautier du Défaix Gómez y Dra. NormaFernández Delgado

El hierro es un elemento esencial parala vida, puesto que participa prácticamenteen todos los procesos de oxidación-reducción. Lo podemos hallar formandoparte esencial de las enzimas del ciclo deKrebs, en la respiración celular y comotransportador de electrones en loscitocromos. Está presente en numerosasenzimas involucradas en el mantenimientode la integridad celular, tales como lascatalasas, peroxidasas y oxigenasas1. Suelevado potencial redox, junto a su facilidadpara promover la formación de compuestostóxicos altamente reactivos, determina queel metabolismo de hierro sea controlado porun potente sistema regulador.2

Puede considerarse que el hierro en elorganismo se encuentra formando parte de

2 compartimientos: uno funcional, formadopor los numerosos compuestos, entre losque se incluyen la hemoglobina, lamioglobina, la transferrina y las enzimas querequieren hierro como cofactor o comogrupo prostético, ya sea en forma iónica ocomo grupo hemo, y el compartimiento dedepósito, constituido por la ferritina y lahemosiderina, que constituyen las reservascorporales de este metal.3

El contenido total de hierro de unindividuo normal es aproximadamente de3,5 a 4 g en la mujer y de 4 a 5 g en el hombre.4

En individuos con un estado nutricionalóptimo alrededor del 65 % se encuentraformando parte de la hemoglobina, el 15 %está contenido en las enzimas y lamioglobina, el 20 % como hierro de depósito

RESUMEN

Se hace una revisión sobre el metabolismo del hierro en la que se abordan suabsorción y los factores que la afectan, su transporte, captación celular,almacenamiento y excreción. Se tratan los mecanismos que intervienen en lahomeostasis intracelular de este mineral y se exponen los requerimientosnutricionales de los principales grupos de riesgo que desarrollan una deficiencia deeste micronutriente.

Descriptores DeCS: TRASTORNOS DEL METABOLISMO DEL HIERRO;HOMEOSTASIS; HIERRO/metabolismo.

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y solo entre el 0,1 y 0,2 % se encuentraunido con la transferrina como hierrocirculante (fig. 1).5

M iog lo bin a

H em og lob in a

H ier r o d e dep ós i to(2 0 % )

F er r i t in aH em os ider in a

H ier r o d e tran s po rte(0 , 1-0 , 2 % )T ran s fer r in a

H ier r o activo (8 0 % )H em og lob in a 6 5 %

M iog lo bin a 1 0 %E n z im as 5 %

C atalas a sP er ox id as asC itocro m o s

E n z im as

La circulación del hierro entre estos 2compartimientos se produce a través de unciclo prácticamente cerrado y muy eficiente(fig. 2). Del total del hierro que se movilizadiariamente, sólo se pierde una pequeñaproporción a través de las heces, la orina yel sudor. La reposición de esta pequeñacantidad se realiza a través de la ingesta, apesar de que la proporción de hierro que seabsorbe de los alimentos es muy baja, entre1 y 2 mg (aproximadamente el 10 % de laingesta total). En un adulto normal, lahemoglobina contiene aproximadamente 2 gde hierro (3,4 mg/g de hemoglobina), queluego de los 120 días de vida media de loseritrocitos, son cedidos a los fagocitos delsistema retículo endotelial (SRE) a razón de24 mg/día, de los cuales, 1 mg en los hombresy 2 mg en las mujeres son excretadosdiariamente. El SRE recibe también unremanente de hierro que proviene de laeritropoyesis ineficaz (aproximadamente

FIG. 1. Distribución del hierro en el organismo.

2 mg). De los 25 mg contenidos en el SRE,2 mg se encuentran en equilibrio con elcompartimiento de depósito y 23 mg sontransportados totalmente por la transferrinahasta la médula ósea para la síntesis dehemoglobina. Para cerrar este ciclo, lamédula requiere diariamente 25 mg, de loscuales 23 mg provienen del SRE y de 1 a 2 mgde la absorción intestinal. Aproximadamente7 mg se mantienen en equilibrio entre lacirculación y los depósitos (fig. 2).6

La principal diferencia entre elmetabolismo del niño y del adulto está dadapor la dependencia que tienen los primerosdel hierro proveniente de los alimentos. Enlos adultos, aproximadamente el 95 % delhierro necesario para la síntesis de lahemoglobina proviene de la recirculacióndel hierro de los hematíes destruidos. Encontraste, un niño entre los 4 y 12 meses deedad, utiliza el 30 % del hierro contenido enlos alimentos con este fin, y la tasa de reuti-lización a esta edad es menos significativa.7

ABSORCIÓN

En un individuo normal, lasnecesidades diarias de hierro son muy bajasen comparación con el hierro circulante, porlo que sólo se absorbe una pequeñaproporción del total ingerido. Estaproporción varía de acuerdo con la cantidady el tipo de hierro presente en los alimentos,el estado de los depósitos corporales delmineral, las necesidades, la actividaderitropoyética y una serie de factoresluminales e intraluminales que interfieren ofacilitan la absorción.8

La absorción depende en primer lugardel tipo de compuesto de hierro presenteen la dieta, en dependencia de lo cual van aexistir 2 formas diferentes de absorción: ladel hierro hemo y la del hierro inorgánico.

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P érd id as diar ias- s an g re- h eces fecales- tegu m en to s

Ab s orción

T ran s fer r in a

P las m a

F er r i ti n a

D ep ós itos

S ín tes i s d eh em oglob in a

M éd u laós ea

2 m g

1 -2 m g

1 -2 m g

7 m g

2 m g

2 5 m g2 3 m g

2 3 m g

2 4 m g

E r i trop oyes isin e ficaz

S is tem a retículoen dotel ial

D es tru cció n de lg ló bu lo rojo

Glób u lorojo

FIG. 2. Esquema del ciclo del hierro en el hombre.

específico en la membrana del borde encepillo. La apotransferrina del citosolcontribuye a aumentar la velocidad yeficiencia de la absorción de hierro.10

En el interior del citosol, laceruloplasmina (endoxidasa I) oxida el hierroferroso a férrico para que sea captado porla apotransferrina que se transforma entransferrina.8 El hierro que excede lacapacidad de transporte intracelular esdepositado como ferritina, de la cual unaparte puede ser posteriormente liberada ala circulación.3

ABSORCIÓN DE HIERRO HEMO

Este tipo de hierro atraviesa lamembrana celular como una metaloporfirinaintacta, una vez que las proteasas endo-

ABSORCIÓN DE HIERRO INORGÁNICO

El hierro inorgánico por acción del ácidoclorhídrico del estómago pasa a su formareducida, hierro ferroso (Fe2+), que es la formaquímica soluble capaz de atravesar lamembrana de la mucosa intestinal.

Algunas sustancias como el ácidoascórbico, ciertos aminoácidos y azúcarespueden formar quelatos de hierro de bajopeso molecular que facilitan la absorciónintestinal de este.1

Aunque el hierro puede absorberse alo largo de todo el intestino, su absorciónes más eficiente en el duodeno y la partealta del yeyuno.9 La membrana de la mucosaintestinal tiene la facilidad de atrapar elhierro y permitir su paso al interior de lacélula, debido a la exitencia de un receptor

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luminales o de la membrana del enterocitohidrolizan la globina. Los productos de estadegradación son importantes para elmantenimiento del hemo en estado soluble,con lo cual garantizan su disponibilidadpara la absorción.11 En el citosol lahemoxigenasa libera el hierro de laestructura tetrapirrólica y pasa a la sangrecomo hierro inorgánico, aunque unapequeña parte del hemo puede ser transferidodirectamente a la sangre portal.12,13

Aunque el hierro hemínico repre-senta una pequeña proporción del hierrototal de la dieta, su absorción es muchomayor (20-30 %) y está menos afectada porlos componentes de ésta.14 No obstante, aligual que la absorción del hierro inorgánico,la absorción del hemo es favorecida por lapresencia de carne en la dieta, posiblementepor la contribución de ciertos aminoácidosy péptidos liberados de la digestión amantener solubles, y por lo tanto,disponibles para la absorción, ambasformas de hierro dietético.11 Sin embargo, elácido ascórbico tiene poco efecto sobre laabsorción del hemo, producto de la menordisponibilidad de enlaces de coordinaciónde este tipo de hierro.15 Por su parte el calciodisminuye la absorción de ambos tipos dehierro por interferir en la transferencia delmetal a partir de la célula mucosa, no así ensu entrada a esta.16,17

FACTORES QUE AFECTANLA ABSORCIÓN DE HIERRO

El enterocito desempeña un papelcentral en la regulación de la absorción dehierro, debido a que los niveles intra-celulares adquiridos durante su formacióndeterminan la cantidad del mineral que entraa la célula.18 El hierro del enterocito ingresaa la circulación de acuerdo con lasnecesidades, y el resto permanece en su

interior hasta su decamación. De este modo,las células mucosas protegen al organismocontra la sobrecarga de hierro provenientede los alimentos, al almacenar el exceso delmineral como ferritina, que esposteriormente excretada durante elrecambio celular normal.5

La absorción de hierro puede serajustada dentro de ciertos límites para cubrirlos requerimientos de este metal. De estemodo, condiciones como la deficiencia dehierro,19 la anemia, la hipoxia, conllevan unaumento en la absorción y capacidad detransporte, aunque es bueno destacar queel incremento en la absorción de hierrohemo es de menor proporción,5 debidoposiblemente a que la superficie absortivade la célula intestinal no reconoce al hemocomo hierro, por lo que el incremento de suabsorción se deberá solamente a la pérdidade la saturación de los receptores dentrode la célula y en las membranasbasolaterales.11

La absorción del hierro puede sertambién afectada por una serie de factoresintraluminales como la quilia gástrica, eltiempo de tránsito acelerado y lossíndromes de malabsorción.1 Además deestos factores, existen sustancias quepueden favorecer o inhibir la absorción.Así por ejemplo, el hierro hemoproveniente de las carnes y los pescadoses más fácil de absorber que el hierroinorgánico de los vegetales, los que enmuchos casos, contienen concentracionesmás elevadas del metal. Sin embargo, laadición de pequeñas porciones de carneso pescados puede aumentar la absorcióndel hierro presente en los vegetales, funda-mentalmente por su contenido de ami-noácidos. Existen además otras sustanciasque favorecen la absorción de hierro, comoson los agentes reductores, especialmenteel ácido ascórbico.20,21

Entre los inhibidores de la absorciónde hierro tenemos la ingesta crónica de

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alcalinos, fosfatos, fitatos y taninos. Laabsorción disminuye proporcionalmentecon el volumen de té o café consumidos,así se ha determinado que en presencia deté la absorción de este mineral disminuyehasta el 60 % mientras que en la de café laabsorción se reduce hasta el 40 %.22

Por su parte los fitatos (hexafosfatosde inositol) que se localizan en la fibra delarroz, el trigo y el maíz, y la lignina de lasparedes de las células vegetales, cons-tituyen potentes inhibidores de la absorciónde hierro, debido a la formación de quelatosinsolubles.23 En este sentido, se hacalculado que de 5 a 10 mg de fitatospueden reducir la absorción del hierro nohemo a la mitad, lo que puede ser evitadopor el consumo de pequeñas cantidades decarne y vitamina C que impiden la formaciónde estos quelatos, lo que provoca unaumento de la absorción aún en presenciade los inhibidores de ésta.24 El contenidode sustancias favorecedoras e inhi-bidoras de la absorción va a determinarla biodisponibilidad del hierro presenteen la dieta.

El conocimiento de los mecanismos queregulan la absorción de hierro permitedeterminar el valor nutricional de losalimentos y la forma de mejorar su biodis-ponibilidad, pero también permiteseleccionar apropiadamente los compues-tos de hierro mejores y más seguros querespeten el papel regulador de la mucosaintestinal.8

TRANSPORTE

El hierro es transportado por latransferrina, que es una glicoproteína deaproximadamente 80 kDa de peso molecular,sintetizada en el hígado, que posee 2 domi-nios homólogos de unión para el hierroférrico (Fe3+).25 Esta proteína toma el hierro

liberado por los macrófagos producto de ladestrucción de los glóbulos rojos o elprocedente de la mucosa intestinal, seocupa de transportarlo y hacerlo disponiblea todos los tejidos que lo requieren.5

Se le denomina apotransferrina a laproteína que no contiene hierro, transferrinamonoférrica cuando contiene un átomo dehierro y diférrica cuando contiene 2 átomos.Cuando todos los sitios de transporte estánocupados se habla de tranferrina saturaday se corresponde con alrededor de 1,41 µg/mgde transferrina.26 En condiciones fisio-lógicas, la concentración de transferrinaexcede la capacidad de unión necesaria, porlo que alrededor de dos tercios de los sitiosde unión están desocupados.5 En el casode que toda la transferrina esté saturada, elhierro que se absorbe no es fijado y sedeposita en el hígado.

La vida media normal de la molécula detransferrina es de 8 a 10 días, aunque elhierro que transporta tiene un ciclo másrápido, con un recambio de 60 a 90 minutoscomo promedio.27

Del total de hierro transportado por latransferrina, entre el 70 y el 90 % es captadopor las células eritropoyéticas28 y el restoes captado por los tejidos para la síntesisde citocromos, mioglobina, peroxidasas yotras enzimas y proteínas que lo requierencomo cofactor.

CAPTACIÓN CELULAR

Todos los tejidos y células poseen unreceptor específico para la transferrina, através de cuya expresión en la superficiecelular, regulan la captación del hierro deacuerdo con sus necesidades. Laconcentración de estos receptores esmáxima en los eritroblastos (80 % del totalde los receptores del cuerpo), donde elhierro es captado por las mitocondrias para

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ser incluido en las moléculas deprotoporfirina durante la síntesis del grupohemo. A medida que se produce lamaduración del glóbulo rojo, la cantidad dereceptores va disminuyendo, debido a quelas necesidades de hierro para la síntesisde la hemoglobina son cada vez menores.29

El receptor de la transferrina es una gli-coproteína constituida por 2 subunidades,cada una de 90 kDa de peso molecular,unidas por un puente disulfuro. Cadasubunidad posee un sitio de unión para latransferrina. Estos receptores se encuentrananclados en la membrana a través de undominio transmembrana, que actúa comopéptido señal interno, 30 y poseen ademásun dominio citosólico de aproximadamente5 kDa.18 Se ha observado la presencia demoléculas de receptor circulando en elplasma sanguíneo, que son incapaces deunir transferrina, puesto que carecen desus porciones transmembranosa ycitosólica; a estos receptores se les conocecomo receptor soluble. No obstante suincapacidad de unir transferrina, se haencontrado una relación directa entre laconcentración de receptor circulante y elgrado de eritropoyesis, así en la deficienciade hierro hay un aumento de laconcentración de receptores solubles.31,32

El receptor de transferrina desempeñaun papel fundamental en el suministro dehierro a la célula, puesto que la afinidad delreceptor por el complejo hierro-transferrinaal pH ligeramente alcalino de la sangre,depende de la carga de hierro de la proteína.La afinidad máxima se alcanza cuando latransferrina está en su forma diférrica.5

El complejo hierro-transferrina-receptores internalizado en la célula a través de unproceso de endocitosis. El cambio del pHligeramente alcalino al pH ácido delendosoma provoca un cambio en laestabilidad del complejo que ocasiona ladisociación espontánea de los átomos de

hierro; por su parte, la transferrina semantiene unida al receptor hasta que unnuevo cambio de pH, en sentido contrario,al nivel de la membrana, provoca la rupturadel complejo y la consiguiente liberaciónde la transferrina que queda nuevamentedisponible para la captación y transportedel hierro circulante.5

La liberación dentro de la célula delhierro unida a la transferrina es secuencial.La primera molécula es liberada por el pHácido del citosol, mientras la segundarequiere ATP para su liberación.

DEPÓSITOS

El exceso de hierro se depositaintracelularmente como ferritina yhemosiderina, fundamentalmente en el SREdel bazo, el hígado y la médula ósea. Cadamolécula de ferritina puede contener hasta4 500 átomos de hierro, aunque normalmentetiene alrededor de 2 500, almacenados comocristales de hidróxido fosfato férrico[(FeOOH

8). FeO. PO

3H

2].5,33

La molécula de apoferritina es unheteropolímero de 24 subunidades de 2 tiposdiferentes: L y H, con un peso molecular de20 kDa cada una, formadas por 4 cadenashelicoidales. Las variaciones en elcontenido de subunidades que componenla molécula determinan la existencia dediferentes isoferritinas, las que se dividenen 2 grandes grupos: isoferritinas ácidas(ricas en cadenas H) localizadas en elcorazón, los glóbulos rojos, los linfocitos ylos monocitos, y las isoferritinas básicas(ricas en cadenas L) predominantes en elhígado, el bazo, la placenta y losgranulocitos.18

Las subunidades se organizan entre síde manera tal que forman una estructuraesférica que rodea a los cristales dehierro. Esta cubierta proteica posee en su

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entramado 6 poros de carácter hidrofílico ytamaño suficiente para permitir el paso demonosacáridos, flavinmononucleótidos,ácido ascórbico o desferroxamina. Seplantea que estos poros tienen una funcióncatalizadora para la síntesis de los cristalesde hierro y su incorporación al interior de lamolécula de ferritina.33

La función fundamental de la ferritinaes garantizar el depósito intracelular dehierro para su posterior utilización en lasíntesis de las proteínas y enzimas. Esteproceso implica la unión del hierro dentrode los canales de la cubierta proteica,seguido por la entrada y formación de unnúcleo de hierro en el centro de la molécula.Una vez formado un pequeño núcleo dehierro sobre su superficie, puede ocurrir laoxidación de los restantes átomos del metala medida que se incorporan.34

Se han observado diferencias entre lavelocidad de captación de hierro por lasdiferentes isoferritinas; así las isoferritinasricas en cadenas H tienen una mayorvelocidad de captación y se ha demostradoque ésta es precisamente la función de estetipo de subunidad.35 No obstante, lascadenas H y L cooperan en la captación delhierro, las subunidades H promueven laoxidación del hierro y las L, la formación delnúcleo.36 Tanto el depósito de hierro comosu liberación a la circulación son muyrápidos, e interviene en este último procesoel flavinmononucleótido. El hierro esliberado en forma ferrosa y convertido enférrico por la ceruloplasmina plasmática,para que sea captado por la transferrina quelo transporta y distribuye al resto delorganismo.

La hemosiderina está químicamenteemparentada con la ferritina, de la que sediferencia por su insolubilidad en agua.Aunque ambas proteínas son inmuno-lógicamente idénticas, la hemosiderinacontiene un por ciento mayor de hierro(30 %) y en la microscopia se observa como

agregados de moléculas de ferritina conuna conformación diferente de loscristales de hierro.37

El volumen de las reservas de hierro esmuy variable, pero generalmente seconsidera que un hombre adulto normaltiene entre 500 y 1 500 mg y una mujer entre300 y 1 000 mg, aunque estos valoresdependen grandemente del estado nutri-cional del individuo.27

REGULACIÓN DE LA CAPTACIÓNY ALMACENAMIENTO DE HIERRO

La vía fundamental de captación celularde hierro es la unión y subsecuenteinternalización de la transferrina cargadacon hierro por su receptor. La cantidad dehierro que penetra a la célula por esta víaestá relacionada con el número dereceptores de transferrina presentes en lasuperficie celular. Una vez dentro, el hierroes utilizado para sus múltiples funciones oalmacenado en forma de ferritina ohemosiderina. Por lo tanto, cuando lasnecesidades de hierro de la célula aumentan,se produce un incremento en la síntesis dereceptores de transferrina y, en el casocontrario, cuando hay un exceso de hierro,ocurre un aumento de la síntesis de ferritina.Esto se logra mediante un estricto sistemade control al nivel postranscripcional.38

Tanto la expresión del receptor detransferrina como de la ferritina sonreguladas en función de la disponibilidad ydemanda de hierro para asegurar lahomeostasia celular. En esta regulación estáimplicada una proteína citosólica deaproximadamente 98 kDa de peso molecular,altamente conservada a lo largo de laevolución,39 conocida como factorregulador de hierro (IRF) o proteína deunión al elemento de respuesta al hierro

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(IRE-BP).40,41 Esta proteína posee un centro4Fe-4S que le permite cambiar entre 2actividades diferentes en dependencia delnivel de hierro celular;1 así cuando losniveles de hierro son bajos, el centro sedisocia y la apoproteína se une a unaestructura tallo-lazo específica en el RNAmensajero (mRNA) del receptor detransferrina y de la ferritina, conocida comoelemento de respuesta al hierro (IRE). Estamisma proteína se convierte en unaaconitasa citosólica con un centro 4Fe-4Sen células cargadas de hierro.42-44

Existe un IRE localizado cerca delextremo 5´terminal, de la región 5´notraducida de los mRNA de las cadenas L yH de la ferritina. La unión del IRF a este IREinhibe la traducción del mRNA de la ferritinapor interferencia en el orden de unión delos factores de iniciación de la traducción.45

Por su parte, la región 3´no traducidadel mRNA del receptor de transferrinacontiene 5 IREs;46 en este caso, la unión delIRF protege los mRNA de la degradación,con lo cual estimula la expresión delreceptor.47

Cuando los niveles intracelulares dehierro están elevados, el IRF se disocia delos IREs, con lo que aumenta la traduccióndel mRNA de la ferritina y se acelera ladegradación del mRNA de los receptoresde transferrina. Así la interacción del IRF/IRE regula la expresión de estas proteínasen direcciones opuestas por 2 mecanismosdiferentes, con lo cual se logra mantener elequilibrio entre la captación y almace-namiento intracelular del hierro.2

Mecanismos similares están implicados enla regulación de otras proteínas queparticipan en el metabolismo del hierro.

EXCRECIÓN

La capacidad de excreción de hierro delorganismo es muy limitada. Las pérdidas

diarias de hierro son de 0,9-1,5 mg/día(0,013 mg/kg/día) en los hombres adultos.De éstos, 0,35 mg se pierden en la materiafecal, 0,10 mg a través de la mucosaintestinal (ferritina), 0,20 mg en la bilis,0,08 mg por vía urinaria y 0,20 mg pordecamación cutánea.48

Las mujeres en edad fértil estánexpuestas a una depleción adicional dehierro a través de las pérdidas menstrualesque incrementan los niveles de excrecióndiarios a 1,6 mg/día como mínimo.18

Los cambios en los depósitos de hierrodel organismo provocan variacioneslimitadas en la excreción de hierro, que vandesde 0,5 mg/día en la deficiencia de hierroa 1,5 mg/día en individuos con sobrecargade hierro. Aunque hay pocos estudios enlactantes y niños, se plantea que en éstoslas pérdidas gastrointestinales pueden sermayores que en los adultos.48 Algunosinvestigadores plantean que las pérdidaspromedio son de aproximadamente 2 mg/díaen los lactantes y de 5 mg/día en los niños de6 a 11 años de edad.14 Otras causasimportantes de pérdidas son las donacionesde sangre y la infestación por parásitos.18

NECESIDADES DE HIERROEN LOS PRINCIPALES GRUPOSDE RIESGO

Los requerimientos de hierro en cadaetapa de la vida están determinados por loscambios fisiológicos a que se enfrenta elorganismo durante su desarrollo.

Al nacer, el niño sustituye el suministroseguro de hierro aportado por la placentapor otro mucho más variable y confrecuencia insuficiente, proveniente de losalimentos. Durante el primer año de la vidael niño crece rápidamente, como resultadode lo cual al cumplir el año, debe habertriplicado su peso y duplicado su hierro

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corporal.33 En este período se estima que lasnecesidades de hierro son de 0,7 a 1,0 mg/kg/día(15 mg/d).49

Durante esta etapa de la vida puedendistinguirse 3 períodos característicos, endependencia del estado nutricional enhierro. El primer período comprende lasprimeras 6 a 8 semanas, durante las cualesse produce una declinación progresiva delos niveles de hemoglobina, de 170 g/L alnacer a 110 g/L, como consecuencia de ladisminución de la eritropoyesis productodel aumento del tenor de oxígeno en la vidaextrauterina. El hierro liberado producto dela destrucción de los eritrocitos es suficientepara cubrir las necesidades durante estetiempo y el que no se utiliza se almacenapara satisfacer las demandas de lassiguientes etapas de desarrollo. Duranteestas semanas, la cantidad de hierroabsorbido a partir de los alimentos no essignificativa.50

El segundo período se caracteriza porel inicio de la eritropoyesis, a expensasfundamentalmente del hierro almacenadocomo producto de la destrucción de loshematíes en la etapa anterior, que se traduceen un incremento de los niveles dehemoglobina.

El tercer período comienza alrededordel cuarto mes y se caracteriza por unincremento progresivo de la dependenciadel hierro alimentario para garantizar unaeritropoyesis eficiente. Esto hace que seanecesario asegurarle al lactante una dietarica en hierro, que garantice un suministroadecuado de este metal para cubrir susrequerimientos.33

En el caso de los niños prematuros ybajo peso al nacer, la susceptibilidad dedesarrollar una deficiencia de hierro esmucho mayor, ya que sus reservascorporales son menores unido a uncrecimiento posnatal más acelerado.51 Estohace que las reservas se agoten más

tempranamente, por lo que se hacenecesario el suministro de hierro exógenoantes de los cuatro meses de vida.

Durante la infancia, las necesidades dehierro para el crecimiento son menores,alrededor de 10 mg/día, pero continúansiendo elevadas en términos de ingestarelativa, cuando se comparan con las deladulto, por lo que no desaparece el riesgode desarrollar una deficiencia de hierro. Eneste período es importante evitar los maloshábitos dietéticos que limitan la ingesta dehierro o alteran su biodisponibilidad.49

En la adolescencia se produce nueva-mente un incremento de las demandas dehierro, como consecuencia del crecimientoacelerado. Durante el desarrollo puberal unadolescente aumenta unos 10 kg de peso,que debe acompañarse de un incrementode unos 300 mg de su hierro corporal paralograr mantener constante su hemoglobina,que en este período aumenta a razón de50-100 g/L/año. En consecuencia, unadolescente varón requiere alrededor de 350mg de hierro por año durante el pico decrecimiento de la pubertad.3

Las necesidades de hierro en lashembras son más altas, pues aunque suvelocidad de crecimiento es menor, seadicionan las pérdidas menstruales.49 Elaumento de unos 9 kg de peso de unaadolescente durante la pubertad, representala necesidad de un aporte de unos 280 mgde hierro para el mantenimiento de laconcentración de hemoglobina. Unsangramiento menstrual promedio de unos30 mL de sangre implica la pérdida de unos75 mg de hierro. En consecuencia, unaadolescente en pleno pico de crecimientorequiere alrededor de 455 mg de hierropor año.

En las mujeres en edad fértil losrequerimientos son similares a los de laadolescente, fundamentalmente debido alas pérdidas menstruales. Estos reque-

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rimientos pueden verse aumentados por eluso de dispositivos intrauterinos, queprovocan aumentos imperceptibles de las

pérdidas, unido en ocasiones a una dietainadecuada; los embarazos y la lactanciapueden agravar la situación.52

.

SUMMARY

A review is made on iron metabolism in which iron absorption, factors affectingthis process, iron transportation, cell uptake, storage and excretion are dealtwith. The mechanisms acting in the intracellular homeostasis of this mineral andthe nutritional requirements of the main risk groups that develop an iron deficiencyare set forth.

Subject headings: IRON METABOLISM DISORDERS; HOMEOSTASIS; IRON/metabolism.

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Recibido: 25 de octubre de 1999. Aprobado: 11 de enero del 2000.MC. Mariela Forrellat Barrios. Instituto de Hematología e Inmunología. Apartado, 8070, CP 10800,Ciudad de La Habana, Cuba. Teléf: (537) 578268. Fax: (537) 338979. e-mail:ihidir@hemato.sld.cu.

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Rev Cubana Hematol Inmunol Hemoter 2000;16(3):161-83

Instituto de Hematología e Inmunología

ENFERMEDAD HEMOLÍTICA PERINATAL

Dra. María del Rosario López de Roux y Dr. Lázaro Cortina Rosales

La enfermedad hemolítica del feto y delrecién nacido es una afección inmunológicaaloinmune, en la cual la sobrevida delhematíe fetal y del recién nacido estáacortada debido a la acción de anticuerposmaternos que pasan a través de la placentay que son específicos contra antígenos deorigen paterno presentes en las células rojasfetales y del recién nacido.

En 1609, la partera Louyse Bourgeois,describió en la prensa laica francesa elnacimiento de gemelos. El primero, fueuna niña hidrópica que murió a las pocashoras del nacimiento. El segundo gemelofue un niño, que nació bien, pero en lasprimeras horas de vida presentó un ícterointenso y en posición de opistótonosfalleció.1,2

RESUMEN

La enfermedad hemolítica perinatal (EHPN) es una afección inmunológicaaloinmune contra antígenos de origen paterno presentes en los hematíes fetalesy del recién nacido. Se han reportado numerosos aloanticuerpos dirigidos contraantígenos eritrocitarios como causa de la EHPN, más frecuentemente los delsistema ABO y Rh. La EHPN por el sistema Rh (EHPN-Rh) suele ser severa, enparticular por el antígeno D. Es muy común encontrar el anti-D asociado conotros anticuerpos Rh (C, E, de título menor). El anticuerpo anti-c por sí solopuede producir EHPN severa. Los avances en la prevención de la inmunizaciónpor el antígeno D han disminuido la incidencia de esta enfermedad. La EHPN porABO (EHPN-ABO) ha sido siempre más frecuente, pero su relación con muertefetal o neonatal es menor que la de la EHPN-Rh. En este tipo de EHPN losanticuerpos están preformados. Las subclases de IgG, predominantes en estaenfermedad son las IgG1 y las IgG3. A la luz de los conocimientos actuales, eldiagnóstico de esta enfermedad puede efectuarse precozmente, es posible inclusohacerlo antes del nacimiento e indicar la transfusión fetal intrauterina comométodo de salvamento de los fetos con hematócritos (Hto) menores o iguales al30 %. En los recién nacidos se emplean la fototerapia y la exanguinotransfusiónpara disminuir los niveles séricos de bilirrubina producida por la hemólisis y evitarel kerníctero. Siempre que se sospeche la enfermedad deberá actuarse con rapidezy precisar los anticuerpos involucrados, para de esta forma disminuir su incidenciay morbimortalidad.

Descriptores DeCS: ERITROBLASTOSIS FETAL/diagnóstico; TRANSFUSIÓNDE SANGRE INTRAUTERINA; ISO-INMUNIZACIÓN RH.

162

Otros casos similares fueron descritos,hasta que en 1882, Ballantyne los reunióen una entidad nosológica denominadaHidrops foetalis universalis. En 1932,Diamond, Blackfan y Batty unificarontodos estos síndromes en una entidad quellamaron Erytroblastosis foetalis.2

En 1939, Levine y Stetson reportaronuna reacción postransfusional en una mujerdespués del parto de un niño hidrópico. Lamadre presentó una hemorragia posparto yfue transfundida con sangre de su esposo.Levine demostró que la paciente tenía unanticuerpo que aglutinaba las células delesposo y postuló que se había inmunizadocontra un antígeno fetal heredado delpadre.3,4

En 1940, Landsteiner y Wienerdeterminaron el antígeno responsable yrealizaron experimentos donde reportaronque el suero procedente de conejospreviamente inmunizados con células rojasde monos rhesus contenía un anticuerpoque aglutinaba el 85 % de los hematíes desujetos caucasianos. Tales sujetos fueronllamados rhesus positivos (Rh positivos).El 15 % restante presentaba células que noaglutinaban con este suero y a estas se lesllamó rhesus negativos (Rh negativo).3 Esteexperimento sirvió de marco a la inmuno-hematología moderna.4 Levine y otros usandoel suero anti-Rh de Landsteiner y Wiener,determinaron que las pacientes reportadasen 1939 eran Rh negativas y que tenían unanticuerpo anti-Rh que aglutinaba loshematíes de sus esposos e hijos, demos-trando así la etiología de la enfermedad.1,3-5

Posteriormente, C. Smith denominó aesta entidad enfermedad hemolítica del fetoy del recién nacido, a la que hoy en día,dada la extensión de los conocimientossobre ella, se le denomina enfermedadhemolítica perinatal (EHPN).2

Desde entonces hasta la fecha hanocurrido grandes progresos en el conoci-

miento de los grupos sanguíneos que hanpermitido precisar que la EHPN no sólo sedebe a anticuerpos contra el antígeno D,sino que también están involucrados otrosantígenos del sistema Rh, el sistema ABO yde otros sistemas antigénicos; con losavances científicos en el diagnóstico,profilaxis y tratamiento de esta entidad seha logrado disminuir su incidencia ymorbimortalidad.

ETIOPATOGENIA DE LA EHPN

La etiopatogenia de esta enfermedadestá basada en la incompatibilidad de gruposanguíneo materno-fetal, cuando loseritrocitos fetales poseen antígenos deorigen paterno carentes en los glóbulosrojos de la madre. Esto origina el desarrollode una respuesta inmunitaria en la madre, ypaso de anticuerpos (del tipo IgG) a travésde la placenta. Estos anticuerpos se unen ala membrana del hematíe fetal y facilitan suhemólisis (excepto en la EHPN por ABO(EHPN-ABO), donde los anticuerpos estánpreformados.

Resumiendo, para que la enfermedadse produzca es necesario:

− Incompatibilidad de grupo sanguíneomaterno-fetal.

− Aloinmunización materna específicacontra un determinado antígeno fetal.

− Paso de anticuerpos maternos alorganismo fetal.

− Acciones derivadas de la unión de losanticuerpos maternos sobre los hematíesfetales.

INCOMPATIBILIDAD DE GRUPOSANGUÍNEO MATERNO-FETAL

La incompatibilidad de gruposanguíneo materno-fetal se establece

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cuando un hijo hereda del padre un genausente en la dotación genética de la madre.Para que se produzca la EHPN es necesarioque el antígeno codificado por el genpaterno sea capaz de:

− Poseer fuerza en su expresión y ocuparun gran número de sitios antigénicossobre la membrana del hematíe.

− Estimular la formación de un anticuerpode clase IgG, excepto en la EHPN-ABO.

Se han reportado numerososaloanticuerpos dirigidos contra antí-genos eritrocitarios como causa de laEHPN (tabla 1).1,4

Los anticuerpos que con mayorfrecuencia producen EHPN son los delsistema ABO y Rh.1,2,4,6

En la literatura se señala queaproximadamente las dos terceras partes delos casos de EHPN se deben aincompatibilidad ABO.7 Su incidencia yseveridad no muestran un comportamientouniversal, pues en países anglosajones esuna entidad clínica muy benigna y es muyraro que el recién nacido requiera deexanguinotransfusión (ET); sin embargo, enpaíses de Sudamérica, el Caribe, MedioOriente, Asia y África, la incompatibilidadABO es causa de EHPN severa.8,9

TABLA 1. Anticuerpos relacionados con la enfermedad hemolítica perinatal

Sistemas Anticuerpos

ABO Anti-A, -B, -ABRh Anti-D, -c, -C, -Cw, -Cx, -e, -E, Ew, -

ce, -Ces, -Rh32, -Goa, -Bea, -Evans, -LW

Otros Anti-K, -k, -Ku, -Kpa, -Kpb, -Jsa, -Jsb,-Fya, -Fy3, -Jka, -Jkb, -M, -N, -S, -s, -U, -Vw, -Far, -Mv, -Mit, -Mta, -Mur, -Hil, -Hut, -Ena, -PP1P

k, -Lua, -Lub, -Lu9, -Dia, -Dib, -Yta, -Ytb, -Doa, -Coa, -Wra

Antígenos de baja incidencia Anti-Bi, -By, -Fra, -Good, Rd, -Rea, -Zd

Antígenos de alta incidencia Anti-Ata, -Jra, -Lan, -Ge

La EHPN por el sistema Rh (EHPN-Rh),suele ser severa, en particular por elantígeno D, la cual llegó a tener unaincidencia del 18 %.10 Con la introducciónde la inmunoprofilaxis con gammaglobulinaanti-D, su incidencia disminuyó espectacu-larmente hasta aproximadamente el 1 %.10-12

Su ocurrencia actual obedece a:11

1. Inmunizaciones producidas durante elembarazo.

2. No administración de gammaglobulinaanti-D profiláctica después del parto deun hijo Rh positivo, después de un abortou otro evento inmunizante (transfusionesmal compatibilizadas).

3. Administración de una dosis insuficientede gammaglobulina anti-D para cubrir ungran estímulo antigénico.13

Otros anticuerpos que producen EHPNsevera son los anti-Kell, anti-S, anti-s y anti-Tja (PP1Pk).1-4 La evaluación de la EHPN poranti-Kell causa supresión de laeritropoyesis en el feto más que destrucciónde los glóbulos rojos. Por lo tanto, laconcentración de bilirrubina en líquidoamniótico puede ser baja en relación con laseveridad de la anemia fetal.8 Todos losdemás anticuerpos producen casos deEHPN moderados o leves.2

164

Aunque la EHPN-ABO ha sido siempremás frecuente, su relación con muerte fetalo neonatal es menor que la de la EHPN-Rh;por eso profundizaremos en esta última.

EHPN-RH

El estímulo antígeno puede pro-ducirse por:

Gestación: la placenta es unamembrana activa y selectiva, cuyo carácterdinámico condiciona el tránsito en los 2sentidos. El punto de contacto directo entrelas circulaciones útero-feto-placentarias esel trofoblasto, unidad funcional compuestadel lado materno por la sangre del espaciointervelloso y del lado fetal por la de loscapilares vellosos. La presión en loscapilares de las vellosidades no ha sidomedida, pero se estima que es menor en ellado materno, lo que explicaría el paso delos hematíes fetales a la circulación materna,incluso en condiciones normales.2

Utilizando la prueba de resistencia a laelución ácida de la hemoglobina fetal, se hademostrado que ocurre hemorragia feto-materna (HFM) en el 3 % de las emba-razadas en el primer trimestre, en el 12 %durante el segundo, en el 45 % en el tercertrimestre y en el 64 % inmediatamentedespués del parto,4 y es mayor si elnacimiento es por cesárea.

Con el desarrollo de la tecnología,específicamente con el uso de la citometríade flujo, se han encontrado progenitoresde células rojas nucleadas fetales en lacirculación materna desde épocastempranas de la gestación.14

Ciertas situaciones obstétricasincrementan el riesgo de HFM,2 como son:

• Enfermedades de la gestante: toxemiagravídica, diabetes, cardiopatía, hiperten-sión arterial crónica.

• Gestaciones anormales: embarazoectópico, aborto, placenta previa,placenta acreta, coriosarcoma, corioan-gioma, óvito fetal.

• Manipulación uterina: versión externa,amniocentesis, transfusión intraútero,biopsia coriónica.

• Parto: anestesia general, parto distócico,fórceps, cesárea, maniobra extractiva,remoción manual de la placenta15 y usode la oxitocina para favorecer la dinámicadel trabajo de parto.

• Otras:15 trauma abdominal cerrado, sobretodo en el tercer trimestre y embarazosgemelares.

Los antígenos Rh están biendesarrollados entre los 30 y 45 días de lagestación.3,5 Después de un abortoprovocado o terapéutico, alrededor del 4 %de las mujeres tienen HFM de más de 0,2 mL.4

Mollison plantea que después de unaborto provocado, 0,125 mL o más de sangrefetal pasan a la madre y que después de unaborto espontáneo el paso de sangre fetalnunca excede los 0,05 mL.16

Hemoterapia: todos aceptan quedurante mucho tiempo constituyó un puntomuy discutido, el hecho de si grandesvolúmenes de sangre incompatibleprovocaban un efecto sensibilizante, o sipor el contrario, lo provocaban pequeñosvolúmenes.

Basado en estudios con voluntariossanos Rh negativos, las cantidades desangre D-positivas requeridas paraproducir inmunización Rh pueden ser muypequeñas.2

En un experimento, 2/3 de los voluntariosquedaron inmunizados con 5 inyecciones de3,5 mL de sangre D-positiva; en otroexperimento el 80 % se inmunizó con unainyección de 0,5 mL de sangre D-positiva y el30 % con inyecciones repetidas de 0,1 mL desangre D-positiva. La prevalencia de la

165

inmunización, dependió de la dosis decélulas D-positivas administradas, y fue del15 % después de la administración de 1 mLy entre el 65 y 70 % después de 250 mL. Seconcluyó, por lo tanto, que las transfusionesde sangre incompatibles constituyeneventos muy aloinmunizantes.1,4

LA ALOINMUNIZACIÓN

No todas las mujeres Rh negativas quetienen hijos de hombres Rh positivosse inmunizan. Se plantea que entre el25 y 30 % de las mujeres D-negativas sonno respondedoras,1,4 el resto es catalogadocomo respondedoras. La razón por la cualmujeres con riesgo no desarrollan estasensibilización, todavía no está clara.Existen teorías que apuntan hacia unasupresión de células T, inducción de unestado de tolerancia por pequeñascantidades de antígenos y la posibilidad deque existan bajos títulos de anti-D que nopueden ser detectados por los métodos dediagnóstico disponibles.3

Hay fuertes evidencias del controlgenético de la respuesta inmune.17 Hasta elmomento no se han encontrado asocia-ciones importantes con el sistema HLAentre las respondedoras y las norespondedoras, aunque 2 grupos deinvestigadores reportaron un aumentosignificativo del DRw6 entre lasrespondedoras.2

Se ha demostrado que el genotipopaterno influye en la inmunización maternapor el antígeno, Mollison, Engelfriet yContreras en 1987 probaron que losindividuos con haplotipos R2 (DcE)predominan en la aloinmunización sobre losindividuos con haplotipo R1 (DCe).16

La incompatibilidad ABO confierecierta protección parcial contra lainmunización por Rh1.5-18 La incidencia de

inmunización por Rh, 6 meses después deun parto ABO incompatible, con un fetoademás D-positivo, es entre el 1,5 % y el2 %.19 La protección parcial es probable quese produzca como resultado de la hemólisisintravascular rápida de los eritrocitos ABOincompatibles. Las células D-positivas sedestruirían en el bazo por los macrófagospresentes en este órgano. Esta protecciónes solo frente a la inmunización primariacontra el antígeno D. No ocurre así una vezque la madre está sensibilizada.6

La respuesta primaria se produce acontinuación de la primera exposición a unantígeno extraño. Es una respuesta débil ylenta. El estímulo para producirla debe serlo suficientemente intenso y mayor comopara producir una respuesta secundaria adicho antígeno. En esta etapa de larespuesta inmune los anticuerpos que seproducen son de tipo IgM y puedenaparecer tan tempranamente como a las4 semanas después del estímulo; usualmentela respuesta oscila entre 8 y 9 semanas.1,4

El anticuerpo IgM no atraviesa la placenta,por eso en el caso de un primer embarazocon feto D-positivo y sin eventoaloinmunizante anterior, el niño no se afecta.

Una vez que la respuesta primaria seha desarrollado, basta con un pequeñoestímulo para que se desencadene larespuesta secundaria. Esta puede ocurrirdespués de la exposición de cantidadespequeñas como 0,03 mL de sangre D-posi-tiva.1,4 El título de anticuerpos se eleva alas 48 horas y alcanza su punto máximo alos 6 días. Generalmente los anticuerposproducidos en esta etapa son de tipo IgG,los cuales si atraviesan la placenta, seunen a las células rojas fetales y lasdestruyen por 2 mecanismos:

− Activando el sistema del complementohasta la fase de lisis celular (hemólisisintravascular).

166

− A través de la unión del anticuerpo anti-D a los receptores Fc de los macrófagos,produciéndose a nivel del bazo la lisis delos eritrocitos (hemólisis extravascular).

En el caso de los anticuerpos delsistema Rh, Duffy, Kell y otros, los hematíesson destruidos por el segundo mecanismo.

El grado de avidez del anticuerpo anti-Rh por el antígeno Rh es el responsable dela severidad de la EHPN.

PASO DE ANTICUERPOS MATERNOSAL FETO

Los anticuerpos IgG pasan activa-mente a través del trofoblasto a lacirculación fetal, puesto que este tejidoposee receptores para la fracción Fc de estainmunoglobulina. Una vez reconocida lamolécula de IgG, esta es transportada alinterior del trofoblasto en una vesículaendocítica y llevada hasta el lado fetal,donde se produce la exocitosis de la IgG ala circulación fetal.

En el primer trimestre del embarazo elpaso es lento y pequeño. Solo essignificativo cuando la concentración deanticuerpos anti-Rh es alta. Esto fuedemostrado por Chown´s (1955) y Mollison(1951) en fetos de 6 a 10 semanas, quepresentaban una prueba de antiglobulinadirecta (PAD) positiva.2

Hay pruebas de que la intensidad delestímulo antigénico y la modalidad de laaloinmunización condicionan la producciónde subclases de IgG. La mayoría de los casospresenta más de una subclase de IgG, peroson predominantes las IgG1 y las IgG3.1-3,4

Las IgG2 y las IgG4 sensibilizan a loshematíes fetales, pero no disminuyen suvida media debido a la poca o ninguna unióna los receptores Fc de los macrófagos y a lano activación del sistema del complemento.2

La IgG1 pasa a la circulación fetal a las26 semanas de gestación. Por suscaracterísticas produce una anemia másintensa y de forma precoz, aunque in vitrosea menos hemolítica que la IgG3.

La IgG3 pasa a la circulación fetal entrelas 28 y las 32 semanas de gestación yproduce anemia de forma tardía e hiper-bilirrubinemia en el recién nacido.

La capacidad de la IgG3 de unirse a losreceptores Fc de los macrófagos es mayorque la de los anticuerpos IgG1. Enexperimentos in vitro se ha comprobadoque la IgG3 es más potente y letal que laIgG1;2,20 probablemente se deba a que elaclaramiento de células Rh positivas escausado por menos moléculas de IgG3anti-D que de IgG1 anti-D.9,20,21 La EHPNcausada por IgG3 sola se observa conmenor frecuencia, y los títulos deanticuerpos anti-D son más bajos y elcuadro clínico moderado, caracterizadopor anemia tardía e hiperbilirrubinemia enel recién nacido. La combinación de estas2 subclases produce una enfermedadhemolítica perinatal mas severa.1,4

ACCIONES DERIVADAS DE LA UNIÓNDE LOS ANTICUERPOS MATERNOSSOBRE LOS HEMATÍES FETALES

Las células rojas fetales recubiertas deIgG actúan como opsoninas para las célulasefectoras (monocitos y/o macrófagos) a lafagocitosis o provocando la activación delsistema de complemento.

La fagocitosis puede ser parcial ocompleta. En el caso de la fagocitosisparcial, los eritrocitos fetales recubiertos poranticuerpos pierden fragmentos demembrana y se produce una disminuciónde la relación entre la superficie de la célulay el volumen, se convierten en esferocitoscon pérdida de la deformabilidad y no

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pueden atravesar los espacios interen-doteliales del bazo; retenidos en esta zonason atrapados por los macrófagos yfagocitados. La fagocitosis completa serealiza en la pulpa roja del bazo, donde lasangre está más concentrada y circulalentamente. Esto ocasiona la destrucciónde los hematíes extracorpuscularmente, loque explica la ausencia de hemoglobinuria.2

La evidencia de que la destruccióneritrocitaria ocurre en los macrófagos sedemostró al encontrar hemosiderina en elinterior de estas células.5

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

Las manifestaciones clínicas de laEHPN son el resultado del grado dehemólisis y de producción compensatoriade eritrocitos del feto. En general mientrasmás intensa es la reacción, más graves sonlas manifestaciones clínicas y mayor elriesgo de daño del SNC causado por lahiperbilirrubinemia.6

ICTERICIA

La mayoría de los recién nacidos notienen ictericia al nacer, porque toda labilirrubina fetal es aclarada por el hígadomaterno.

La ictericia aparece dentro de lasprimeras 24 horas después del nacimientoy alcanza el máximo nivel entre el 3ro. y 4to.

días en los neonatos no tratados.2,3,13 Laaparición de la ictericia se debe a laincapacidad del recién nacido para excretarla bilirrubina derivada de la lisis del hematíe.Cada gramo de Hb degradada se transformaaproximadamente en 35 mg de bilirrubina.6

Una vez separado de la placenta, el reciénnacido no es capaz de excretar una cargaexcesiva de bilirrubina, ya que esta seexcreta en forma conjugada con ácido

glucurónico, proceso que ocurre a nivelhepático dependiente de la enzimaglucoronitransferasa.3,6,13 En los reciénnacidos y prematuros la actividad de estaenzima es baja. Además el hígado fetal esdeficiente en 2 proteínas de transporte, X yY, que son necesarias para el transporteactivo de la bilirrubina en los conductosbiliares. Concluyendo, la ictericia es elresultado del aumento en la producción debilirrubina secundaria a la hemólisis y sueleagravarse por la inmadurez hepática.

La bilirrubina indirecta es liposoluble einsoluble en agua y circula en plasma unidaa la albúmina. Cuando la capacidad de unióna la albúmina es excedida, comienza aaparecer bilirrubina libre en plasma, quedifunde hacia los tejidos. Las membranascelulares están compuestas por una bicapalipídica, lo cual favorece su difusión. Elcontenido lipídico de las membranas deltejido nervioso es superior al de otrostejidos, lo que explica la alta afinidad de labilirrubina indirecta por este, y ocasionaalteraciones en la función de lasmitocondrias neuronales y por consi-guiente muerte neuronal.6 La acumulaciónde bilirrubina en el tejido nervioso da lugaral kernicterus. Los infantes manifiestansignos de disfunción cerebral como: letargoe hipertonicidad, adoptan una posición deopistótonos, desaparece el reflejo del Moro,pueden presentarse convulsiones yfinalmente arritmia respiratoria y muerte.Alrededor del 10 % de los recién nacidoscon signos y sintomas de kernicterus nosobreviven, los que sobreviven, luego sonniños con retardo intelectual severo,parálisis cerebral, sordera, estrabismo, etc.18

ANEMIA

El grado de anemia depende de lacapacidad de la médula ósea para producirhematíes en respuesta al proceso hemolítico.

168

Al nacer, la mayoría de los reciénnacidos se ven relativamente normales, conanemia mínima y discreta hepatoesple-nomegalia. Entre el 45 y 50 % de los reciénnacidos afectados no requieren tratamiento,sus cifras de Hb de cordón umbilical oscilanentre 110 y 130 g/L y las cifras séricas debilirrubina indirecta de cordón no excedenlos 340 µmol/L (200 mg/L). Existe un 25-30 %de los recién nacidos donde la anemia esmoderada y la eritropoyesis es insuficientepara mantener un adecuado nivel de Hbfetal, el íctero es severo con riesgo dekerníctero, menos en los tratados antes delnacimiento. Cuando la anemia es severa,aparecen fallos orgánicos severos y sedesarrolla el hidrops fetal. Entre el 20 y 25 %de los fetos en estas condiciones desarrollaun hidrops fetal in útero, del 10 al 12 %antes de las 34 semanas de gestación y laotra mitad después de esta fecha.1

Originalmente se pensaba que elhidrops fetal estaba causado solo por elfallo cardíaco; hoy se conoce que no es deltodo así. Debido a la hemólisis severa, seproduce una eritropoyesis extramedularextensa, asumiendo este papel el hígado,bazo, riñón y glándulas suprarrenales. Loscordones hepáticos y la circulaciónhepática están afectados por los islotes deeritropoyesis, y como consecuencia de estoocurre una obstrucción portal y umbilicalque origina hipertensión portal. Todo loanterior provoca interferencias en la funcióndel hepatocito. La producción de albúminadisminuye, lo cual repercute sobre la presióncoloidosmótica plasmática, que desciendey da lugar al desarrollo de edemageneralizado, ascitis, derrame pericárdico ypleural (anasarca).1,3,4,10

La teoría del daño hepáitico en lapatogénesis del hidrops fetal explica lainconsistente relación entre el hidrops y elgrado de anemia de algunos fetos. Aunquela mayor parte de los fetos hidrópicospresenta una anemia severa, algunos tienenniveles de Hb por encima de 70 g/L, en

contraste otros fetos que no son hidrópicostienen niveles de Hb mucho menores, porejemplo, 25 g/L.1

DIAGNÓSTICO

A la luz de los conocimientos actuales,el diagnóstico de esta enfermedad puedeefectuarse con precisión, seguridad yprecozmente; es posible incluso hacerloantes del nacimiento, por lo tanto, existen 2tipos de diagnósticos: el prenatal y elpostnatal.2

DIAGNÓSTICO PRENATAL

Es importante que se realice lo máspronto posible, para seguir la evolución delcaso. Se debe proceder a:

1. Recogida del historial precedente.1,2,4

a) Obstétrico: historias de partos previoscon recién nacidos hidrópicos,1 ictericiaen las primeras 24 horas después delparto, así como abortos en el primertrimestre del embarazo.

b) Hemoterápico: se debe recoger si lagestante ha sido transfundida conanterioridad y si se conocía sucondición de Rh negativo, así como sipresentó reacción a la transfusión.

2. Evidencias de incompatibilidad sanguíneaentre los padres.2

Investigar los sistemas ABO y Rh delos progenitores.

a) Sistema ABO: cuando la gestante esdel grupo O y la pareja A ó B, existenposibilidades de EHPN.

b) Sistema Rh: las posibilidades son:

− La mujer Rh negativa y esposo Rhpositivo. Es la condición clásica deLevine y la causa más frecuente de EHPN.

169

− La mujer es Rh positiva y esposo Rhnegativo. Es la situación inversa a laanterior. Los antígenos que la provocanson el c (hr´) y el e (hr´´) y para que laincompatibilidad se manifieste esnecesario que la mujer sea homocigóticapara los antígenos C ó E y su pareja poseac ó e. La relación entre los casos debidosal antígeno D y los debidos al c era 74:1,pero después de la profilaxis anti-Rh,pasó a 10:1.

− Los padres son Rh positivos. Hay queproceder al estudio del genotipo de lapareja. Puede ocurrir que la mujer seahomocigota para un antígeno y la parejaposea el alelo correspondiente. Fuera delsistema Rh, la incompatibilidad seproducirá en un sistema distinto, tambiénmostrado a través del estudio delfenotipo. Generalmente están implicadoslos sistemas Kell, Kidd, Duffy y Diego.

− Los padres son Rh negativos. Las mismasconsideraciones hechas para el casoanterior son válidas aquí.

3. Evidencias de aloinmunización.1,2,4

Es fundamental para el diagnóstico. Atoda gestante Rh negativa o positiva se ledeben investigar los anticuerposirregulares; inicialmente a través de pruebasde pesquisaje (prueba de antiglobulinaindirecta, PAI) y cuando el resultado seapositivo, se deberá investigar laespecificidad y el título.

Cuando el título de anti-D sea inferiora 1/16 hasta el final de la gestación, haypocas posibilidades de muerte fetal oneonatal. La EHPN será, por lo regular, leveo moderada. Pueden existir diferencias encuanto al valor crítico del título, por lo quecada laboratorio deberá determinar el valorcrítico de esta prueba, ajustándolo a suscondiciones de trabajo.

Cuando la investigación de anti-cuerpos irregulares significativos seanegativa, es necesario repetirla a las

semanas 12, 20, 28, 32 y a los 15 días antesde la fecha probable del nacimiento.

No se han definido bien los títuloscríticos para anticuerpos diferentes delanti-D.10

4. Evaluación de la gravedad de la EHPN.Una vez confirmado el diagnóstico de

EHPN es necesario analizar la dinámica delproceso hemolítico, para asegurar el buendesarrollo del feto y su viabilidad.

La evolución de la gravedad de la EHPNdebe basarse en la suma de los datossiguientes:

a) Historia obstétrica y hemoterapéutica:La EHPN tiende a manifestarse siemprecomo una de las formas clínicas, íctero-anémica o hidrópica, que se agrava o noen las gestaciones siguientes. Lapresencia de un feto o recién nacidohidrópico en la historia de la gestante esun dato importante.En cuanto a la historia hemoterapéuticase debe recordar que la transfusión desangre incompatible produce unaaloinmunización intensa.

b)Características del anticuerpo:La mayoría de las formas graves estáncausadas por anticuerpos anti-D, aunqueotros sistemas son capaces de producirla EHPN (acs anti-c, -K, -S, -s, -PP

1Pk).

La titulación del anticuerpo es válidasólo en la primera gestación dondeaparece el anticuerpo.2 En embarazadasinmunizadas posteriores, si el título deanticuerpos es elevado desde elcomienzo, este puede aumentar másaún, disminuir o permanecer inalterado.Por esta razón, en las pacientespreviamente inmunizadas, los títulosseriados de anticuerpos no son unmétodo confiable para evaluar elestado del feto. En estos casos debeevaluarse el líquido amniótico.11

170

La cuantificación del anticuerpo presentamás correlación con la severidad que eltítulo; si es < 4-5 Ul/mL, el recién nacidotendrá Hb superior a 100 g/L, labilirrubina menor de 85 µmol/L ysolamente el 4 % de ellos requierenexanguinotransfusión (ET). Si es > de 4-5 Ul/mL, el 75 % de ellos necesitarán unaET y tendrán una Hb inferior a 100 g/L.2

c) Estudio del líquido amniótico:Un buen índice de la hemólisis intrauterinay de bienestar fetal es el nivel de pigmentobiliar en el líquido amniótico obtenido poramniocentesis.13 El método de espectro-fotometría, propuesto por Liley,1,2,4,10,11

permite determinar la concentración debilirrubina en el líquido amniótico, y porconsiguiente, predice la severidad de laenfermedad sobre la base de la variaciónde la densidad óptica a 450 nm (DO450). Eltrabajo original de Liley era sobre fetosde más de 27 ó 28 semanas de gestacióny no debe ser extrapolado hacia atrás.También pueden estudiarse otrasvariables fetales como la relación entrelecitina/esfingomielina para medir lamadurez pulmonar,10 de gran importanciapara decidir el momento del nacimiento.

d)Ultrasonografía:Es un método no invasivo de inestimablevalor, porque permite evaluar la funcióncardíaca y el tamaño del área cardíaca,hepática, esplénica, de la placenta y elvolumen de líquido amniótico, que seincrementa con la hematopoyesisextramedular y la anemia progresiva. Latécnica puede indicar la presencia dehidrops fetal.1,4,10,11

El ultrasonido ha reducido al 20 % elriesgo de traumatismo placentariocuando se efectúa la amniocentesis, puespermite un perfil del sitio de implan-tación,22 de suma importancia si laubicación de la placenta es anterior.

e) Extracción percutánea de sangre decordón:Permite establecer un diagnóstico deseguridad y gravedad, pues evalúadirectamente variables hematológicas ybioquímicas del feto. Muchas veces secontamina con sangre materna o fluidoamniótico; para diferenciar la sangrematerna de la fetal se utilizan marcadorestales como el tamaño de los eritrocitos, lapresencia de Hb fetal y la expresión deantígenos.3,10,23

f) Toma de muestras de vellosidadescoriónicas:13

Se realiza bajo ultrasonografía. Puedeobtenerse una muestra de vellosidadescoriónicas a las 8-9 semanas de ges-tación; al romper las vellosidades seobtienen glóbulos rojos fetales y sepuede efectuar la tipificación antigénica.La toma de muestra puede efectuarse porvía transabdominal o transcervical, bajoultrasonografía. Esta prueba presentariesgo de HFM, con pérdidas fetales enel 0,8 %, y aumento del título deanticuerpos, por lo que debe indicarseprofilaxis con gammaglobulina anti-D, sila mujer no está aloinmunizada. Laindicación de esta prueba está reservadapara mujeres con pareja heterocigota parael antígeno problema, severamenteinmunizadas, con antecedentes de EHPNsevera y muerte intrauterina.

g)Utilización de la reacción en cadena de lapolimerasa (PCR) para determinar el Rhfetal:1,4,13

La técnica del PCR permite amplificarselectivamente secuencias de ADN oARN, produce grandes cantidades deADN de longitud y secuencias definidasa partir de pequeñas cantidades de uncomplejo templado.Bennet, Arce, Rossiter y otros estudiaroncélulas fetales de líquido amniótico ydeterminaron el Rh del feto.24 La

171

determinación del antígeno D conmétodos moleculares puede realizarse envellosidades coriónicas o en líquidoamniótico. Hay reportes (Le Van Kim yotros, 1993)25 de intentos de desarrollarla tipificación D por análisis del DNA decélulas fetales de la sangre periférica demadres Rh negativas, pero este sistemano está aún disponible como método derutina. Esta técnica no invasiva podríaconvertirse en el método de elección parala tipificación del Rh fetal cuando sedesarrollen mejores métodos deenriquecimiento de células fetales.

h)La prueba de respuesta a la oxitocina(PRO) y determinación de los valores deestriol materno:Pueden ser útiles. Aunque los niveles deestriol materno elevados indican lasuficiencia de las vías metabólicasdependientes de una unidad fetopla-centaria funcionante, los valores en sí noson buenos indicadores de la severidadde la EHPN.11

i) Estudios de inmunidad celular:13

Los ensayos funcionales que miden lainteracción entre eritrocitos sensibi-lizados y las células mononucleareshumanas parecen ser útiles en predecir laevolución de la enfermedad hemolítica.Los más ampliamente conocidos son:

− Prueba de monocapa de monocitos(MM).

− Prueba de citotoxicidad celulardependiente de anticuerpos (ADCC).

La prueba de MM se demostró quepredice la significación clínica de losanticuerpos en casos potenciales deenfermedad hemolítica. Serviría comoprueba in vitro de la afinidad del anticuerpomaterno por los eritrocitos fetales. Cuandola reactividad de esta prueba es mayor oigual al 20 %, se asocia con EHPN querequiere transfusión.13

La prueba de ADCC puede arrojarfalsos positivos, cuando existen en la madreanticuerpos bloqueadores para el receptorFc presentes en segundos embarazos ysiguientes. Los glóbulos rojossensibilizados in vivo con IgG se adhierena los fagocitos mononucleares por mediode receptores Fc. La interacción entre elreceptor y la célula blanco vienedeterminada por la subclase de IgG. Sólolas IgG1 e IgG3 son capaces de permitir laadhesión del glóbulo rojo a la célula efectoray de estos las IgG3 tienen la mayor actividadde adherencia. Las subclases IgG2 e IgG4no lo hacen o es muy escasa.7 Se haobservado que la prueba de MM tienesimilar utilidad que la prueba de ADCC;13

actualmente un gran número deinvestigadores le confieren mayor credi-bilidad a la prueba de MM.

DIAGNÓSTICO POSNATAL

Se puede efectuar:

− Clínicamente: a partir del aspecto físicodel recién nacido. Se puede encontrarpalidez, taquicardia y taquipnea debido ala anemia. La taquipnea puede debersetambién a derrames pleurales o hipoplasiapulmonar; la hepatoesplenomegaliasecundaria al fallo cardíaco o debido a lahemólisis extravascular y a lahematopoyesis extramedular; petequiasy púrpuras pueden estar presentes por latrombocitopenia, íctero y además puedenconstatarse signos neurológicos de laencefalopatía bilirrubínica (letargo,hipotonía). Otros signos incluyenvómitos, llanto de tono alto, fiebre,hipertonía y opistótonos.18

− Inmunohematológicamente: es muycompleto porque confirma el diagnóstico,evalúa la gravedad y establece laconducta a seguir.2

172

Existen pruebas de confirmación ypruebas de valoración de la gravedad de laEHPN para la madre y el recién nacido.

Pruebas de confirmación: se empleanen la madre y en el niño. En la madre serealiza el tipaje ABO y Rh,2 que incluyeprueba de determinación de variantesdébiles del antígeno D(DU) pues pacientesDU pueden ser considerados Rh positivosy tratados como tal; PAI2 para determinaraloanticuerpos maternos y su especi-ficidad; prueba de rosetas,3,10 paradeterminar si hubo o no paso de hematíesfetales a la circulación materna; prueba deKleihauer-Betke,3,10,25 para cuantificar lacantidad de sangre fetal en la circulaciónmaterna y la citometría de flujo12,26-28 paraprecisar si ocurrió o no HFM y cuantificarla.En el niño se realiza el tipaje ABO y Rh;2 laPAD para demostrar anticuerpos sobre eleritrocito; Hb y hematócrito de cordón,3,18

bilirrubina indirecta de cordón,3 conteo dereticulocitos,18 en la EHPN puede ser superioral 6 % y tan alto como del 30 al 40 %;gasometría de sangre arterial,18 que puedemostrar acidosis metabólica y elución deanticuerpos de los hematíes del reciénnacido.16

Pruebas para la valoración de lagravedad:18

− Determinación de albúmina sérica y larelación albúmina/bilirrubina.

− Determinación de carboxihemoglobina(COHb). Los niveles de COHb estánaumentados en neonatos con hemólisis.

MANEJO DE LA ALOINMUNIZACIÓN

A. SUPRESIÓN DE LA ALOINMUNIZACIÓN

Muchos han sido los intentos parasuprimir la aloinmunización. Dos medidasque son beneficiosas en la reducción de

los niveles de anticuerpos maternos y quedisminuyen la severidad de la EHPN son:

− Plasmaféresis intensiva.1,4

− La administración de gammaglobulinaintravenosa (IGIV).1,4,29

Con la plasmaféresis los niveles dealoanticuerpos pueden ser removidos hastaun 75 % , pero de 6 s 8 semanas los nivelesde anticuerpos tienden a rebotar, aún conplasmaféresis continuada. El plasmaextraído puede reponerse con albúmina oIGIV para reducir el efecto rebote y manteneradecuados niveles de albúmina e IgG. Laplasmaféresis es un proceder incómodo ycostoso, no exento de riesgo para la madre,por lo que debe reservarse para madres conun compañero homocigótico para el antígenoal cual ellas están inmunizadas y madres conuna historia previa de hidrops. Este procederdebe comenzar a las 10 ó 12 semanas degestación, cuando comienza la transferenciade anticuerpos maternos.1,4,13 Cada semanadeberán extraerse de 10 a 20 L de plasma.1,4

El uso de altas dosis de inmuno-globulina intravenosa y sus beneficiososhan sido reportados.13,29

Los mecanismos de acción postuladosson:13

a) La inmunoglobulina podría causar lainmunomodulación de las células T y Bmaternas en número o en función yefectuar una supresión de la síntesis deanticuerpos.

b)Podría saturar los receptores Fc de laplacenta.

c) La inmunoglobulina podría atravesar laplacenta y bloquear el sistema monocito-macrófago fetal.

d)Podría haber un mecanismo de feedbacknegativo a través de un mecanismoantiidiotipo sobre la línea celular B queproduce el anticuerpo.30

173

Los niveles de aloanticuerpos mater-nos circulantes pueden ser reducidos a lamitad, por el efecto de feedback negativode la gammaglobulina intravenosa yproducir niveles de IgG de 25 a 30 g/L, conuna dosis de 2g/kg de peso. Además la IGIVcausa interferencia con el paso deanticuerpos maternos a través de laplacenta, ya que satura los receptores Fcdel trofoblasto y del sistema monocito-macrófago del feto, por lo que disminuye lahemólisis de las células fetales recubiertasde anticuerpos. El tratamiento con IGIV debecomenzar al mismo tiempo que laplasmaféresis. La dosis recomendada es de400 mg/kg de peso materno durante 5 días,repetir a intervalos de 3 semanas o 1 g/kg depeso materno/día y repetir semanalmente.

El inconveniente más importante parael uso rutinario de la IGIV es su eveladocosto.13

B. TRATAMIENTO FETAL

El tratamiento de la EHPN ha pasadopor varias etapas. Primeramente la induccióntemprana del parto comenzó a plantearsecomo alternativa del tratamiento de los fetoscon alto riesgo de desarrollar hidrops fetalisdespués de las 32-34 semanas de gestación.Con la introducción de nuevos métodospara el tratamiento de esta enfermedad estoha cambiado.1,4 Ya desde 1941, Levine yotros mostraron que los recién nacidos sebeneficiaban con la administración desangre Rh negativa; a partir de esta fecha latransfusión de sangre se convirtió en elprincipal tratamiento de esta enfermedad. Lastécnicas para la transfusión se fueronperfeccionando. Diamond propuso latransfusión por vía umbilical, en 1947;Liley la transfusión intrauterina (TIU) porvía peritoneal; que fue mejorada a partirde 1976 por Hobbins y otros en su

ejecución, con la introducción de laultrasonografía dinámica; y finalmenteRodeck y otros en 1981 propusieron la víaintravascular para la TIU.2,13

Transfusión fetal intrauterina

Es el método a elegir si se hace necesariotratar al feto antes de la semana 32 de lagestación. Tiene como objetivo combatir laanemia. Están indicadas si el hematócritofetal es menor o igual al 30 % y el feto esdemasiado inmaduro para el nacimiento.13

La sangre a usar debe ser de menos de 96horas de extraída (menos de 4 días), exentadel plasma y de capa leucoplaquetaria, librede citomegalovirus (CMV) e irradiada(2 500-3 000 rads) para evitar el riesgopotencial de enfermedad de injerto contrahuésped. Los hematíes a administrar debenser preferentemente ABO compatibles,antígeno negativos para el anticuerpoproblema, carentes de HbS10 y compatiblescon el suero de la madre. Antes de latransfusión, de 10 a 12 mL de solución salinaestéril deben añadirse al paquete de célulasrojas para disminuir su viscosidad y facilitarla transfusión. El hematócrito resultante dela unidad a transfundir debe estar entre 0,85y 0,90.2,5 Las TIU pueden ser intraperi-toneales o intravasculares.

− Transfusión fetal intraperitoneal (TIP): seintroduce en 1963 por Liley y cambia elpronóstico de los fetos afectadosseveramente.2,4,13 En un tiempo cons-tituyó un método de tratamiento de losniños con talasemia, y fue desplazada porla transfusión intravascular debido a susdesventajas. Se conoce que las célulasrojas de la sangre son absorbidas encavidad peritoneal a través de las lagunaslinfáticas subdiafragmáticas y funcionannormalmente. En ausencia de hidrops, del10 al 12 % de las células rojas infundidas

174

son absorbidas diariamente.13 Lapresencia de ascitis no impide laabsorción, aunque es más variable.4 Elaumento de las cifras de Hb tarda de 8 a10 días. El volumen a transfundir sedetermina a través de la siguientefórmula:2

Volumen a transfundir = (No. de semanasde gestación - 20) x 10 mL

− Transfusión fetal intravascular (TIV): losprimeros en usarla fueron Rodeck y otros(1981-1984) utilizando un fetoscopio. Mástarde con el desarrollo de la ultra-sonografía, esta modalidad detratamiento fue introducida en variasunidades perinatales.2,13 Se utilizapreferiblemente la vena umbilical, aunquepuede ser en arteria umbilical y placenta.

Este tipo de transfusión tiene lasventajas siguientes:

a) Puede confirmarse el grupo fetal.b)Puede medirse el hematócrito pre y

postransfusional.c) Los niveles de Hb aumentan inme-

diatamente.d) Puede efectuarse con éxito antes de las

20 semanas. En Alemania, Dieter y otrosen un estudio durante 6 años, efectuaronla primera transfusión intrauterina a las18 semanas.31

e) Puede lograrse la reversión del hidropsfetal in utero, y lograr el nacimiento deun niño sin hidrops, lo que reduce lascomplicaciones neonatales; además deque los fetos hidrópicos han alcanzadouna sobrevida del 89 %.13

f) Los fetos pueden mantenerse in uterohasta las 37-38 semanas de gestación.

La sobrevida a este tipo de transfusiónes superior a la de la TIP. En un estudiorealizado en Canadá, se demostró que de

75 fetos que recibieron TIP, 57 sobrevivieron(76 %) y que de 154 fetos que recibieron TIV,136 sobrevivieron (88 %). En este mismoestudio, de 30 fetos hidrópicos que recibieronTIP, 18 sobrevivieron (60 %) y de 48 fetoshidrópicos que recibieron TIV, 35 so-brevivieron (73 %).4

La dosis a transfundir es de 40 a 50 mL/kgde peso fetal estimado. Si existe evidencia debradicardia significativa o marcadadilatación ventricular, la transfusión debeser descontinuada.4

También el volumen a transfundirpuede ser calculado como sigue:2

Volumen a transfundir = V (Hto3 - Hto1) Hto2Donde:

V: volemia fetal.Hto 1: hematócrito pretransfusional del feto.Hto 2: hematócrito de la sangre a transfundir.Hto 3: hematócrito deseado al final de latransfusión.

Rodeck y otros aconsejan inyectar 2/3de la dosis calculada y a continuación tomaruna muestra para evaluar el resultado; si elhematócrito no es satisfactorio, hay quecompletar la administración hasta quequede el hematócrito fetal entre 0,35 y 0,45.2

− Intervalo entre las transfusiones:• Para los fetos no hidrópicos es fija,

relativamente de 9 a 12 días entre laprimera y la segunda transfusión, de15 o más entre la segunda y lasrestantes.

• Para los fetos hidrópicos, la TIU sepuede anticipar si hay señales deagravamiento.

− Complicaciones de la TIU• Las maternas son rarísimas. Se han

descrito partos prematuros y aloin-munizaciones a otros antígenos (anti-Fkb, anti-Jyb, anti-S).4

175

• En el feto se han descrito hematoma yhemorragia en el sitio de la punción,bradicardia fetal, corioamnionitis,quistes paraencefálicos, reacciones deinjerto contra huésped, quimerismo,susceptibilidad a las infecciones yposteriormente desarrollo psicomotorcomprometido.4,13

C. TRATAMIENTO DEL NEONATO CONEHPN

Deben realizarse determinaciones desangre de cordón umbilical: ABO, Rh, PAD,Hb, hematócrito, bilirrubina directa y total.

Exanguinotransfusión

Es introducida por Wallerstein en1945.4 Se emplea en el tratamiento de laEHPN, severa pues corrige la anemia, eliminalos hematíes unidos a las inmunoglo-bulinas, así como las inmunoglobulinaslibres y reduce la carga de bilirrubina alremover los productos liberados por lahemólisis eritrocitaria.4,10,18

Generalmente se recambian entre 1 y 2volúmenes sanguíneos del recién nacido(130-170 mL/kg de peso). Cuando serecambian 2 volúmenes de sangre se remuevecerca del 90 % de los hematíes afectados,cuando se recambia un volumen se remuevecerca del 70 %. La remoción de la bilirrubinaes insuficiente, porque la bilirrubina unida ala albúmina se encuentra tanto en el espaciointravascular como extravascular. Dosvolúmenes de sangre remueven cerca de 25-30 % de la bilirrubina corporal total.

La administración de albúmina (1 g/kg)antes de la ET o la adición de albúmina(4-6 g) a la sangre usada para la ET, podríaincrementar la cantidad de bilirrubinaremovida en el 35 % del total de la bilirrubina

corporal, por eliminación de bilirrubina delespacio intravascular.4 Otros autores comoLee y otros plantean que con el recambiode 2 volúmenes sanguíneos, la bilirrubinasérica disminuye hasta un 45-50 % de suvalor previo.10 Muchos autores hancuestionado el beneficio de la terapia conalbúmina, por lo que no debe establecersecomo norma de tratamiento de los reciénnacidos con anemia, pues el incremento dela presión oncótica y del volumensanguíneo en el recién nacido anémicopuede precipitar el fallo cardíaco.4,18

El mayor problema de la ET en la EHPNes la selección de la sangre adecuada. Comola madre y el niño pueden pertenecer agrupos ABO distintos, normalmente seutilizan hematíes del grupo O. Si elanticuerpo problema es anti-D, los hematíestienen que ser Rh negativos.

No obstante, no todas las ET requierensangre O negativa. Si la madre y el niñotienen el mismo grupo ABO, puedenutilizarse hematíes isogrupo y si elanticuerpo problema no es anti-D, loshematíes administrados deben ser carentesdel antígeno problema. Para realizar laspruebas de compatibilidad antes de la ET,se pueden utilizar suero o plasma tanto dela madre como del hijo. El suero maternotiene la ventaja de su mayor disponibilidaden cuanto a volumen, mayor concentraciónde anticuerpos y la posibilidad de analizarsetotalmente antes del nacimiento, aunquedebe tenerse presente que puede conteneranticuerpos frente a antígenos distintospresentes en los hematíes del niño, oanticuerpos IgM que no atraviesan laplacenta. Ni el suero del niño, ni el eluido,son ideales para pruebas de compatibilidad,ya que el suero puede tener un númeroinsuficiente de moléculas de aloanticuerposy el eluido puede no contener otrosaloanticuerpos presentes en la sangre de lamadre para antígenos no presentes en loshematíes del recién nacido y sí presentesen la sangre a transfundir.10

176

Se recomienda generalmente para losrecién nacidos una ET igual a 2 veces elvolumen sanguíneo del paciente. Lascaracterísticas de la sangre a usar para laET son las mismas que para la TIU, exceptoque no es necesario irradiar los hematíes ano ser que el recién nacido haya recibidotransfusión intrauterina o sea un pretérmino(PT) de menos de 1 200 g de peso.32 Pararealizar este proceder, los concentrados deglóbulos rojos pueden combinarse conplasma fresco congelado, compatible con loshematíes del neonato y de los glóbulos rojosa transfundir, albúmina al 5 % o administrarsesangre total (de menos de 4 días).

Si se combinan hematíes con plasmafresco congelado, la fórmula siguiente daráal niño un hematócrito de 0,50 al final deuna ET de doble volumen:

Volumen sanguíneo total del RN (VST) = 85 mL x kg

Volumen de exanguinotransfusión (VET) = 2 VST

Volumen de glóbulos a utilizar en la ET (VG) = VET

0,7

Donde 0,7 es el hematócrito aproximado de los

hematíes a infundir.

Volumen de plasma fresco congelado = VET-VG

La ET produce una disminución de losniveles de neutrófilos, la cual es corregidalentamente, pero no parece tener signi-ficación clínica; similarmente ocurre con lasplaquetas, por lo que se debe investigarantes de la ET si el recién nacido estátrombocitopénico4 y después de esta serealizarán conteos periódicos de lasplaquetas; constituye una indicación latransfusión de una unidad de concentradode plaquetas, si la cifra de plaquetas estápor debajo de 30-40 x 109/L.32

Fototerapia

Los mecanismos por los cuales lafototerapia disminuye los niveles séricosde bilirrubina incluyen fotoxidación y

fotoisomerización de la bilirrubina.18 Labilirrubina en solución es oxidada por la luzvisual en la línea azul del espectro (luz solaro lámpara fluorescente).1,4

La luz azul produce 2 isómeros debilirrubina indirecta: la fotobilirrubina, lacual se produce en grandes cantidades, essoluble en agua, no tóxica y se excreta porla bilis, y la lumirrubina, la cual se produceen pequeñas cantidades y es excretadarápidamente por la orina y la bilis.4,18 Lalumirrubina es el factor más importante enla reducción de los niveles de bilirrubinasérica por fototerapia. Cuando se aplicafototerapia al recién nacido, cerca del 15 %de la bilirrubina de la circulación consisteen fotoisómeros no tóxicos.

La fototerapia ha reducido aprecia-blemente la necesidad de ET. Susindicaciones dependen de la edad y madurezdel recién nacido. Generalmente debeaplicarse cuando los niveles de bilirrubinasérica están entre 250 y 300 µmol/L. Debetenerse presente que en el tratamiento confototerapia puede haber un factor dedeshidratación, por lo que es fundamentalcuidar el estado de deshidratación de estosniños.7,18

Según Fanaroff y otros, la hiperbi-lirrubinemia debe manejarse teniendo encuenta los niveles de bilirrubina sérica, lashoras de vida, la madurez del recién nacido(a término, AT y PT) y su condición de sanoo enfermo (tablas 2, 3 y 4).33

La fototerapia no es efectiva cuando lahemólisis es severa y los niveles debilirrubina se incrementan rápidamente.4

PREVENCIÓN DE LAALOINMUNIZACIÓN POR RH

Aunque existen algunos hechos en lahistoria de la prevención de la isoin-munización por anti-D, incluso anteriores a

177

TABLA 2. Guía para el tratamiento de la hiperbilirrubinemia según edad del neonato y niveles séricos de bilirrubina sanguíneatotal (BST) (mg/dL -µmol/L)

Fototerapia a ET si falla ET másEdad (horas) considerar Fototerapia fototerapia fototerapia

25-48 ≥ 12 (170) ≥ 15 (260) ≥ 20 ≥ 2549-72 ≥ 15 (260) ≥ 18 (310) ≥ 25 (430) ≥ 30 (510)72 ≥ 17 (290) ≥ 20 (340) ≥ 25 ≥ 30

Fallo de fototerapia: incapacidad de disminuir BST 1-2 mg/dL a las 4-6 horas de iniciado el tratamiento, o fallo subsecuentede producir disminución progresiva de la BST a niveles inferiores de los considerados para ET.

TABLA 3. Tratamiento de la hiperbilirrubinemia en recién nacidos pretérminos (RN-PT) según la condición de sano o enfermo

Sano EnfermoRN-PT Fototerapia ET Fototerapia ET

< 1 000 g 5-7 Varía 4-6 Varía1 001-1 500 g 7-10 Varía 6-8 Varía1 501-2 000 g 10-12 Varía 8-10 Varía2 001-2 500 g 12-15 Varía 10-12 Varía

ET: exanguinotransfusión.

TABLA 4. Tratamiento de la hiperbilirrubinemia en recién nacidos a término (RN-AT) segúnla condición de sano o enfermo

Sano EnfermoRN-AT Fototerapia ET Fototerapia ET

> 2 500 g 15-18 20-25 12-15 18-20

ET: exanguinotransfusión.No se sustrae la bilirrubina directa, a no ser que sea mayor que el 50 % de la bilirrubinasanguínea total.

los experimentos de Stern en 1961, laprevención efectiva de la isoinmunizaciónpor anti-D no se empezó a realizar en casitodos los países del mundo hasta los años1968-1969.34

Según Bowman, el riesgo de inmu-nización por Rh está entre un 1,5 y 2 % si elfeto es Rh positivo y ABO incompatible conla madre; del 2 % si una mujer Rh negativatiene un aborto espontáneo y entre el 4 y 5 %si tiene una interrupción provocada.1

En 1900, Von Dungern probó el axiomaque formó las bases para la profilaxis porRh, 65 años más tarde. Él inyectó a conejoscélulas rojas procedentes de buey. Losconejos produjeron anticuerpos contracélulas rojas de buey. Cuando inyectó un

segundo grupo de conejos con células rojasprocedentes del mismo buey, y este grupoposeía suero del primer grupo, este nodesarrolló anticuerpos contra células debuey. Con esto demostró que la inmu-nización activa de un antígeno es prevenidapor la presencia de anticuerpos pasivoscontra ese antígeno.4

Los avances en la prevención de lainmunización por Rh han permitido que enmuchos países la incidencia de estaenfermedad haya disminuido dramá-ticamente. En Manitoba (Canadá),4 laprevalencia de inmunización por Rh se hareducido en un 92 % y el número de ET de226 en 1962 a 0 en 1994. Esto se debe nosólo a la inmunoprofilaxis, sino también al

178

mejor manejo de los fetos severamenteafectados, pues al recibir TIU, no requierenET al nacimiento y solo necesitan de una omás transfusiones simples en las primerassemanas de vida.

No obstante, aproximadamente el 1 %de las mujeres Rh negativas desarrollananticuerpos anti-D durante el embarazo,debido a HFM pequeñas y silentes,especialmente en el último trimestre.Estudios en Canadá (Bowman, 1988), enInglaterra (Tovey y otros, 1983) y en Francia(Huchet y otros, 1987), mostraron que laprofilaxis prenatal puede reducir laaloinmunización materna al 0,2 % o menos.15

Se aconseja que en los casos de abortoy de utilización de técnicas invasivas, lasmujeres Rh negativas sean protegidas,34

aunque las opiniones con respecto a estepunto están divididas.15 Cuando seproduzcan en el primer trimestre, la dosisde IgG anti-Rh puede reducirse a 50 µg; en elcaso de eventos inmunizantes después delas 20 semanas de gestación la dosis aadministrar debe ser de 100 µg. Si sedemuestra HFM de gran volumen (mayor de15 mL) una dosis adicional de gamma-globulina anti-D debe administrarse.15

Está establecido que después del partode un hijo Rh positivo, la mujer Rh negativano aloinmunizada debe recibir una dosis de300 µg de IgG anti-D dentro de las 72 horasposteriores al parto, pero ello no excluyeque en casos de no administración dentrode este período no se deba hacer hasta 1semana después del parto.35 Esta dosisprotege de HFM inferiores a 15 mL. Cuandose sospecha una HFM de mayor volumen, esnecesario cuantificarla para administrar ladosis correcta que asegure su protección yen los lugares donde no sea posible sucuantificación, se administrará profilác-ticamente.

Hasta el momento actual, toda lagammaglobulina anti-D se prepara a partir

de donantes mujeres que se inmunizanpreviamente por el embarazo y de donantesvarones inmunizados intencionalmente.

Con el tiempo, la cantidad de mujeresinmunizadas por el embarazo ha disminuidograndemente y en la actualidad se disponecasi exclusivamente del plasma de donantesvarones inmunizados intencionalmente.Esto unido a los riesgos potenciales detransmisión de enfermedades virales y elriesgo teórico de contraer la enfermedad deCreutzfeldt-Jakob,15 ha hecho que losinvestigadores se hayan dado a la tarea deobtener una gammaglobulina anti-D deorigen monoclonal. En la actualidad existenen el mundo al menos 5 anticuerposmonoclonales (AcM) en período deprotocolo.36 Obtener un AcM seguro yefectivo podría ser el camino para el futurode la profilaxis anti-D, pero por el momento,se sitúa en el siglo XXI, por lo que se debeseguir intentando la obtención de anti-Dpoliclonal y vigilar las indicaciones y usosdel mismo.

EHPN-ABO

Se produce EHPN-ABO cuando lamadre es de grupo O y el hijo es de grupoA, B o AB.1,2,4,5,10 La EHPN-ABO revistecaracterísticas muy particulares que ladiferencian de otras formas de EHPN, y elloes debido a que los anticuerpos anti-A, anti-B y anti-AB, están presentes en el suero decasi todas las personas que no poseen ensus glóbulos rojos el antígeno corres-pondiente. La presencia de estosanticuerpos, tanto IgM como IgG, no esdependiente de previas exposiciones alantígeno.7 Las personas de grupo O, encomparación con las de grupo A ó B, sonmás aptas para formar IgG anti-A, anti-B yanti-AB. Esto explica por qué el primer hijo(A ó B) puede ser a menudo afectado (hastaen el 50 %).1,2,4,5,7,10

179

Los primeros casos de EHPN-ABOfueron descritos por Halbretch en 1944. Enla literatura se señala que esta entidad tieneuna alta incidencia.7 En nuestros países yespecialmente en Venezuela, una posibleexplicación es la de infecciones frecuentesen la población con bacterias que presentanantígenos con reactividad cruzada con losgrupos químicos de especificidad A ó B. Aesta conclusión llegaron Layrisse y Layrisseal encontrar altos títulos de anti-A y anti-Ben sueros de indios venezolanos de gruposanguíneo O. Estos individuos nuncaestuvieron expuestos a inyecciones dematerial biológico o de inmunizacionesdurante embarazos. Además ha sidoampliamente demostrado la presencia desustancias A ó B en el medio ambiente,abarcando un amplio espectro antigénicoque comprende bacterias, alimentos,vacunas y parásitos.7,34

HALLAZGOS SEROLÓGICOSEN LA MADRE

El método más sensible y satisfactoriopara su estudio es tratar el suero de la madrecon sustancias reductoras como el ditiotreitol(DTT) y el 2-mercaptoetanol (2-ME), queinactivan los anticuerpos IgM y luego sedetermina el título de IgG anti-A, anti-Bmediante la PAI con el reactivo de Coombsmonoespecífico anti-IgG. Empleando estemétodo, un título de 512 o más alto fuedefinido como muy sugestivo de EHPN-ABO.10,16 Contreras plantea que empleandoesta técnica un título de 64 o más esindicativo de EHPN-ABO.37 Como puedenexistir diferencias en cuanto al valorcrítico del título por encima del cual estees sugestivo de EHPN-ABO, cadalaboratorio debe determinar el valorcrítico de esta prueba, y ajustarlo a suscondiciones de trabajo.

Brouwers y otros demostraron lapresencia de las 4 subclases de IgG en elsuero de 39 madres.38 El mecanismohemolítico en este tipo de enfermedad estáencuadrado en el de lisis citotóxica inducidapor células fagocíticas, realizadaparticularmente en el bazo. Brouwersdemostró que el complemento no esactivado por los anticuerpos IgG anti-A oanti-B en la EHPN-ABO.39

HALLAZGOS SEROLÓGICOSEN EL NIÑO

Son bien conocidos los resultadosdiscrepantes de la PAD como diagnósticode EHPN-ABO, ya que esta puede serpositiva, débil o moderada y aún negativaen niños que presentan enfermedadhemolítica severa. En 1973, Romano y otrosdemostraron que este fenómeno es debidoa que existen pocas moléculas de IgG anti-A o anti-B sensibilizando los eritrocitos delrecién nacido (menos de 220 moléculas deIgG por hematíe).7

Se ha señalado que usando un métodomás sensible que el tubo para la PAD, comopor ejemplo el autoanalizador, esta seríapositiva en todos los casos de incom-patibilidad ABO, pues esta metodologíaemplea potenciadores de baja fuerzaiónica que pueden detectar niveles entre8 y 85 moléculas de IgG en la membranaeritrocitaria.7

La elución de anticuerpos de las célulasrojas del recién nacido para enfrentarlas acélulas A ó B es otra técnica que se aplicaen el estudio de esta entidad, cuando la PADes negativa.16 También se realiza la pruebade autoaglutinación de glóbulos rojos, lacual es positiva.7

HALLAZGOS HEMATOLÓGICOS

Existe un incremento de los reticu-locitos7,16 y los valores pueden variar entre

180

10 y hasta el 30 %, como evidencia de unproceso hemolítico compensado.

En relación con el recuento deeritroblastos, se citan cifras variables,entre 8 y 15 %.7

La presencia de microesferocitosis (80 %)es igualmente un hallazgo prominente en losextendidos de sangre periférica, se observancambios en la curva de fragilidad osmótica,los cuales pueden persistir hasta 2 ó 3 semanasdespués del nacimiento.7

MANEJO DE LA EHPN-ABO

La incompatibilidad ABO no reviste laseveridad y progresión de la observada enla incompatibilidad por Rh, por lo que nohay indicación para la realización de pruebaspredictivas en la madre, a menos que existauna historia previa de EHPN-ABO.

Después del parto, como el reciénnacido no presenta una anemia severa porlo general, el aumento de los niveles debilirrubina puede tratarse con fototerapia,si el recién nacido presenta anemia severay amerita una ET, esta debe realizarseutilizando glóbulos de grupo O, sus-pendidos en plasma de grupo AB,preferiblemente de un donante ABH.7,16

EHPN PRODUCIDA POR OTROSANTICUERPOS

El listado de anticuerpos contraantígenos eritrocitarios capaces de provo-car una EHPN fue expuesto anteriormente.En este acápite nos referiremos a algunosde estos anticuerpos.

ENFERMEDAD HEMOLÍTICA DEBIDAA ANTI-KELL

Es causa de una enfermedad hemolíticasevera. Pepperell y otros en 1977 reporta-

ron que de 5 niños, 1 nació muerto y 2desarrollaron un hidrops fetalis. Si secompara con casos de EHPN por anti-D, elporcentaje de reticulocitos es mucho másbajo que las cifras de Hb. Además se hanencontrado casos que desarrollan hidropsfetalis a pesar de que los niveles debilirrubina en líquido amniótico indicanenfermedad hemolítica leve o moderada. Laposible explicación de este fenómeno setrató anteriormente; todo parece indicar queal actuar sobre precursores de células rojas,causa más anemia que íctero.

Otros anticuerpos del sistema Kell hansido implicados en enfermedad hemolíticaleve o moderada (-Jsa, -Jsb y -Ku).

ENFERMEDAD HEMOLÍTICA DEBIDAA ANTI-DUFFY Y ANTY-KIDD

Los anti-Fya causan una EHPN ligera.Greenwalt y otros en 1959 demostraron quede 11 casos, 2 murieron. Albrey y otros en1971 demostraron una EHPN ligera debidoa anti-Fy3.

Los anti-Jka pueden causar una EHPNsevera.

ENFERMEDAD HEMOLÍTICA DEBIDAA ANTICUERPOS CONTRAEL SISTEMA MNS

− Anti-M: en raros casos la enfermedadhemolítica se desarrolla y es responsablede hidrops fetalis. En los casos que elfeto es afectado la PAD es débilmentepositiva, aunque en células rojas nolavadas aglutinan espontáneamente enun medio coloide y la fragilidad osmóticapuede estar aumentada.

− Anti-N: han sido descritos casos ligeros.− Anti-S y -s: puede ser severa o fatal.− Anti-U: puede ser severa o fatal.

181

Otros anticuerpos de este sistema comolos anti-Far, -Mta, -Mit y -Mv también sehan detectado como causantes de EHPN.

Desde que se tuvo conocimiento de laEHPN, esta ha sido objeto de preocupaciónde obstetras, neonatólogos y hemo-terapeutas. Actualmente se dispone de unarsenal de métodos diagnósticos y

terapéuticos que permiten la prevención, eldiagnóstico precoz y su tratamientoefectivo, por eso siempre que se sospechela posibilidad de esta enfermedad es precisodeterminar los anticuerpos involucrados ysu importancia clínica, para de esta formacontribuir a disminuir su incidencia y morbi-mortalidad.

SUMMARY

The perinatal hemolytic disease (PHD) is an alloimmune immunological affectionagainst those antigens of paternal origin that are present in the erythrocytes ofthe fetus and the newborn infant. Several alloantibodies directed againsterythrocytic antigens have been reported as the cause of PHD. The mostfrequently reported are those of the ABO and Rh systems. The PHD caused bythe Rh system is usually severe, particularly that produced by the antigen D. Itis very common to find the anti-D associated with other Rh antibodies (C,E, oflower titer).The anti-c antibody may produce severe PHD by itself. The advancesin the prevention of immunization by D antigen have reduced the incidende ofthis disease. The PHD caused by ABO has always been more frequent, but itsrelationship with fetal or neonatal death is lower than that of PHD-Rh. In thistype of PHD the antibodies are preformed. The IgG subclasses predominating inthis disease are IgG1 and IgG3. In the light of the present knowledge, thediagnosis of this disease may be made early. It is possible to make it even beforebirth and to indicate the intrauterine fetal transfusion as a method for saving thefetuses with hematocrites lower or equal to 30%. The phototherapy and theexchange transfusion are used among the newborn infants to reduce the serumlevels of bilirubin produced by hemolysis and to prevent kernicterus. As long asthe disease is suspected it is necessary to act quickly and to determine theinvolved antibodies in order to reduce its incidence and morbimortality.

Subject headings: ERYTHROBLASTOSIS, FETAL/diagnosis; BLOODTRANSFUSION, INTRAUTERINE; RH ISO-IMMUNIZATION.

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Recibido: 19 de octubre de 1999. Aprobado: 3 de diciembre de 1999.Dra. María del Rosario López de Roux. Instituto de Hematología e Inmunología. Apartado 8070, CP10800, Ciudad de La Habana, Cuba. Teléf: (537)578268. Fax: (537) 338979. e-mail:ihidir@hemato.sld.cu

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Rev Cubana Hematol Inmunol Hemoter 2000;16(3):184-89

Instituto de Gastroenterología

CITOCINAS, GASTRITIS CRÓNICA Y HELICOBACTER PYLORI

Dr. Felipe Piñol Jiménez y Dr. Manuel Paniagua Estévez

En la etapa inicial de la infección, labacteria libera varias sustancias tóxicas quese disuelven en el mucus gástrico y difundenfácilmente a la lámina propia, dondeestimulan la migración de neutrófilos,monocitos, linfocitos y otras célulasinflamatorias hacia el sitio de la lesión, queuna vez activadas, comienzan a liberardiversos mediadores químicos comocitocinas, eicosanoides, metabolitosreactivos de oxígeno, componentes delsistema de complemento y neuropéptidos,que son los encargados de amplificar larespuesta inflamatoria. Entre estosmediadores, las citocinas tienen unafunción importante en el procesoinflamatorio de la mucosa gástrica. Por tal

motivo se presenta una revisión minuciosade las diferentes acciones biológicas en eldaño tisular.1-4

CITOCINAS

Son antígenos no específicos oproteínas generadas por monocitos,linfocitos y otros tipos de células que actúancomo mediadores intercelulares de larespuesta inflamatoria al ser liberadas deforma transitoria durante la activacióncelular.5

Algunas citocinas funcionan comohormonas del sistema inmune local osistémico a muy bajas concentraciones

RESUMEN

El Helicobacter pylori es una bacteria curva, gramnegativa, que exclusivamentehabita en la mucosa gástrica. Desde su descubrimiento y caracterización ha sidoimplicada en la fisiopatología de las enfermedades gastroduodenales, que incluyengastritis, úlcera péptica, carcinoma gástrico, y linfoma MALT, dando origen anumerosas hipótesis que tratan de explicar los diferentes eventos que ocurren enel proceso inflamatorio del estómago a su llegada, caracterizado por una marcadainfiltración de células inflamatorias (neutrófilo, monocitos, linfocitos y otras),que al ser activadas liberan localmente varios mediadores químicos, responsablesdel daño tisular; se destacan las citocinas como mediadores importantes de talproceso. Se realiza una revisión actualizada de las diversas funciones biológicas delas citocinas en el daño tisular de la mucosa gástrica.

Descriptores DeCS: HELICOBACTER PYLORI; MUCOSA GÁSTRICA,CITOCINAS.

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sobre receptores específicos y sonconsideradas sustancias pleiotrópicas, esdecir, que actúan sobre varias células enlas que inducen múltiples efectoscontradictorios. También son redundantes,lo que significa que muchos de los efectosde una citocina se solapan con los de otras.6

Los estudios de la población delinfocitos T en animales de experimentación,han permitido clasificarlos en variossubtipos, con funciones muy biendeterminadas: linfocitos TCD4 y TCD8,entre otros.

Los linfocitos TCD4 son de graninterés en las enfermedades gastroduo-denales. Se subdividen en 2 tipos depoblaciones funcionales denominadasT auxiliadoras 1 y 2 (del inglés T helper,Th1 y Th2) caracterizados por la producciónde citocinas, entre ellas las interleucinas(IL). Los Th1 producen IL-2, interferones(IFN) alfa y gamma, IL-3 y factor de necrosistumoral (FNT); mientras que los Th2producen IL-4, IL-5, IL-6. Ambos subtiposresponden a la activación de la IL-2, perosolo el Th2 responde a la IL-4. La IL-1 y laIL-8 son producidas directamente por losmonocitos y los macrófagos que participanen la activación celular.7

Según sus funciones biológicas en elorganismo, las citocinas se dividen en2 grupos: inmunorreguladoras y proin-flamatorias (tabla 1).

CITOCINASINMUNORREGULADORASY HELICOBACTER PYLORI

Estudios realizados en poblaciones delinfocitos T de la mucosa gástrica infectadapor Helicobacter pylori han demostrado laexistencia de un aumento en la secreciónde citocinas que derivan de los linfocitosTCD4, subtipo Th1, por lo tanto, seconsidera que las citocinas sirven comomarcadores sistémicos y de tejidos ensujetos afectados (tabla 2).4,8-10

TABLA 2. Comportamiento de los niveles de citocinas en lagastritis crónica por Helicobacter pylori

Citocinas Presencia en el tejido dañado

IL-2 DisminuidoIL-4 DisminuidoIL-10 DisminuidoINF-gamma AumentadoIL-1 DisminuidoIL-6 AumentadoIL-8 AumentadoFNT-alfa Aumentado

TABLA 1. Clasificación de las citocinas

Clasificación Citocinas

Inmunorreguladoras IL-2IL-4IL-10IFN-gamma y alfa

Proinflamatorias IL-1IL-6IL-8FNT-alfa

IL-2. Descubierta en 1976 como factorde crecimiento de los linfocitos T; esproducida por los propios linfocitos T alser estimulados por mitógenos o antígenos.Desempeña una función importante en eldesarrollo de la respuesta inmune mediadapor células T y B y promueve en estasúltimas su proliferación y diferenciación.

Diversos trabajos señalan que la IL-2tiene un papel significativo comoinmunorreguladora de la respuestainflamatoria en las enfermedades inflama-torias intestinales crónicas, pero estudiosen tejidos gástricos infectados porHelicobacter pylori demuestran que losniveles de IL-2 son prácticamente nulos, locual sugiere que en la gastritis crónica porHelicobacter pylori la IL-2 no esdeterminante y la proliferación de linfocitosT está determinada por otras citocinas.4,11,12

186

IL-4 e IL-10. Es poco conocida laimplicación funcional de estas citocinas enla gastritis crónica por Helicobacter pylori,no obstante, se señala la presencia deARNm de IL-4 en la mucosa gástrica desujetos infectados. Desempeñan un papelimportante en la proliferación de monocitosy en la activación de monocitos ymacrófagos, en los que aumenta la actividadtumoricida y promueven su fusión, lo cualda lugar a las células gigantes deLangherans, características de los granu-lomas inmunes. También promueven laproliferación de las células B, las activa yproduce IgG e IgE, hecho que secorrelaciona con el aumento de IgGsistémica en pacientes adultos colonizadospor Helicobacter pylori. En la actualidadse plantea que la IL-4 tiene actividadantineoplásica.4,13-15

Las IL-4 e IL-10 se destacan por susfunciones inmunorreguladoras en laproducción de citocinas proinflamatoriascomo la IL-1 beta y el factor de necrosistumoral (FNT) alfa. El fallo de la funcióninmunorreguladora provoca el aumento dela producción de citocinas, lo que facilitaaún más la amplificación de la respuestainflamatoria.16,17

Interferón gamma. Es una proteínamultifactorial, producida por los linfocitosT de los subtipos CD4 y CD8, y las célulasNK (natural killer). En la actualidad, el IFNgamma es reconocido como un potenteinhibidor de la regulación viral, antipa-rasitario y regulador de numerosasfunciones inmunológicas. Recientemente sehan comunicado niveles elevados de INFgamma en sujetos con gastritis crónica porHelicobacter pylori, y se plantea que esteno solo actúa como mediador de lainmunidad por anticuerpos que sonproducidos por las células B, sino queincrementa la expresión del antígeno HLA-DR-clase II en los sitios inflamados por el

Helicobacter pylori, con lo cual contribuyea la exposición del antígeno frente alanticuerpo.18,19

CITOCINASPROINFLAMATORIASY HELICOBACTER PYLORI

El grupo de las citocinas proin-flamatorias, representadas por las IL-1, IL-6,IL-8 y el FNT alfa, tiene una granimportancia, pues en él recae el mayor pesode la respuesta inflamatoria y del dañotisular producido en la gastritis crónica.

IL-1. Se subdivida en 2 tipos: IL-1 alfay IL-1 beta. Estas citocinas se relacionancon el proceso inflamatorio, desen-cadenado por agentes inflamatorios,infecciones o endotoxinas bacterianas. Sonproducidas por gran variedad de células,tales como osteoblastos, monocitos,macrófagos, células de kupffer, hepatocitosy glándulas salivales. Poseen una granvariedad de efectos biológicos, como son:inducción de la síntesis de prostaglandinasen las células endoteliales de los vasos y lamusculatura lisa, incremento de los nivelesde síntesis de las proteínas hepáticas enpresencia de daño, disminución de losniveles de albúmina hepática e inducciónde la producción de colágeno y fibroblastoen el hueso.

La IL-1 también está relacionada con laquimiotaxis de los leucocitos por inducciónde la IL-8, con la inducción de expresión delas moléculas de adhesión celular y lageneración de metabolitos reactivos deoxígeno, entre otras funciones.

En la enfermedad inflamatoria delestómago infectado por Helicobacterpylori, la presencia de hipoclorhidriaobservada en los sujetos afectados sedesencadena por la acción de la IL-1, beta,por lo que se le considera como antise-

187

cretora, estimulante de prostaglandina E2(PGE2) citoprotectora y que retarda elvaciamiento gástrico.20-23

IL-6. Proteína multifactorial quedesempeña un papel importante en losmecanismos de defensa durante la faseaguda de las reacciones, en la respuestainmune y en la hematopoyesis. Es producidapor las mismas células que la IL-1, por lo quepresentan características comunes. Surelación con el proceso inflamatorio crónicodel estómago infectado por Helicobacterpylori está dado por la diversidad deinformes que exponen el incremento de losniveles de IL-6 de la región antral en lagastritis crónica tipo B, lo que sugiere suposible papel patogénico en este tipo degastritis.4,8,24-26 Las IL-6 e IL-8 se encuentranelevadas, tanto en aquellos pacientes quetienen daños muy severos por Helicobacterpylori, como en los que presentan dañosligeros.

La IL-6 estimula la diferenciación decélulas B y produce IgM e IgG.

IL-8. Ejerce una potente acciónquimiotáctica del neutrófilo, es liberada pormacrófagos, monocitos, neutrófilos célulasendoteliales, epiteliales, fibroblastos yhepatocitos. En pacientes con gastritiscrónica tipo B se han encontrado niveleselevados en la sangre periférica y en elcultivo de tejidos.8,27

Actualmente se reconoce que elepitelio gástrico es la fuente más importantede IL-8. La secreción rápida de IL-8 por lascélulas epiteliales gástricas, demuestra queel epitelio contribuye activamente a laregulación de la respuesta celular mucosalal agente patógeno. La unión de IL-8 aglicosaminoglicanos en el tejido parecefacilitar la persistencia de gradientesbioactivos importantes para el reclutamientocelular, por lo tanto, tiene una función

destacada en la amplificación de larespuesta celular a la infección, no sólo porsu acción quimiotáctica, sino también porprovocar falla respiratoria celular, activar lalipooxigenasa (pero no la liberación de ácidoaraquidónico), por inducir la liberación deCa++ intracelular e incrementar la formaciónde metabolitos reactivos de oxígeno.28-30

Con las evidencias anteriores se puedesustentar que la secreción de IL-8 se asociacon la infección por Helicobacter pylori,ya sea por estímulo directo o mediado porel FNT alfa u otras citocinas, y ellipopolisacárido bacteriano.

Factor de necrosis tumoral alfa(FNT). Con fuerte actividad proinflamatoriaes similar a las IL-1 e IL-8, con un altopotencial citotóxico al causar daño vasculary tisular severo, inducir la lisis de las célulasepiteliales y estimular enzimas destructivasen condiciones determinadas, como en lainflamación por Helicobacter pylori.Estudios recientes señalan su identificacióne incremento en la mucosa antral infectadapor Helicobacter pylori, al igual que comoocurre con la IL-8, donde se considera comoel primer mediador en la patogénesis de lainfección, el daño y la inflamación de lamucosa gástrica.21,28,31

El FNT alfa, en particular, ayuda a quelos leucocitos se adhieran a las célulasendoteliales de los capilares, así comotambién al reclutamiento de leucocitos enel lugar de la infección.31,32 Todos estoshallazgos nos permiten plantear que en lafisiopatología de la gastritis crónica porHelicobacter pylori, las citocinas comomediadores sistémicos de la inflamaciónejercen funciones específicas, que segúnsu intensidad y duración, provocarán máso menos daños anatomofuncionales delestómago que se expresa en la clínica comosíndrome dispéptico de tipo no ulceroso.

188

SUMMARY

The Helicobacter pylori is a curve, Gram-negative bacteria that lives exclusivelyin the gastric mucosa. Since its discovery and characterization it has been involvedin the physiopathology of gastroduodenal diseases, including gastritis, pepticulcer, gastric carcinoma and MALT lymphoma. This has given rise to numeroushypotheses that try to explain the different events that occur in the inflammatoryprocess of the stomach on its arrival, characterized by a marked infiltration ofinflammatory cells (neutrophils, monocytes, lymphocytes and others) that onceactivated release locally various chemical mediators, which are responsible forthe tissue damage. Cytokines outstand as important mediators of such a process.An updated review of the different biological functions of cytokines in thetissue damage of the gastric mucosa is made.

Subject headings: HELICOBACTER PYLORI; GASTRIC MUCOSA;CYTOKINES.

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Recibido: 2 de julio de 1999. Aprobado: 25 de noviembre de 1999.Dr. Felipe Piñol Jiménez. Instituto de Gastroenterología. Calle 23 No. 503e/ H e I, el Vedado, Ciudad de LaHabana, Cuba.

190

Rev Cubana Hematol Inmunol Hemoter 2000;16(3):190-7

Artículos originales

Instituto de Hematología e Inmunología

EVALUACIÓN DEL TROFÍN EN EL TRATAMIENTO DE LA ANEMIAFERRIPRIVA EN NIÑOS

Dra. Hortensia Gautier du Défaix Gómez,1 MC. Mariela Forrellat Barrios,1 Dra. NormaFernández Delgado,1 Lic. Irma Gómis Hernández,1 Dra. Elisa Aznar García,2 Dr. RaúlGonzález Hernández2 y Dr. Juan Almaguer Almaguer1

1 Instituto de Hematología e Inmunología.2 Centro Nacional de Biopreparados.

El hierro es el metal más abundante en lanaturaleza, sin embargo, su deficiencia es lacarencia nutricional más frecuente y la principalcausa de anemia en el mundo, lo que constituyeuno de los problemas más graves que enfrentaactualmente la humanidad,1 del cual no estamosexentos en Cuba.2,3

Esta deficiencia se desarrolla funda-mentalmente en aquellos grupos dondeexiste una ingesta deficiente, unadisminución en la absorción del hierro delos alimentos como consecuencia de unadieta inadecuada, un aumento de lasnecesidades debido a un crecimiento

RESUMEN

Se realizó la evaluación comparativa de la eficacia y tolerancia del Trofín endosis de 8 mg/Kg/día, con el fumarato ferroso en igual dosis y vía de administración.Se estudiaron 40 niños entre 6 y 36 meses de edad con anemia por deficiencia dehierro que fueron distribuidos al azar en 2 grupos de tratamiento, 20 pacientesen cada grupo. Se observó un incremento más rápido de los niveles de hemoglobinaen el grupo tratado con fumarato ferroso. El tiempo de recuperación de lahemoglobina fue significativamente más prolongado en el grupo tratado conTrofín. Diecinueve niños (95 %) tratados con fumarato ferroso alcanzaron elvalor de referencia de hemoglobina en los 3 primeors meses de tratamiento,mientras que en el grupo tratado con Trofín, el 75 % lo alcanzó al cuarto mes.El Trofín fue bien tolerado en el 90 % de los casos. La aparición devómitos en 2 niños se atribuyó a un marcado rechazo al sabor del medicamento.La eficacia del Trofín como antianémico fue buena, aunque menor que la delfumarato ferroso. Su principal inconveniente lo constituyó el rechazo al sabor.

Descriptores DeCS: ANEMIA FERROPRIVA/quimioterapia; NIÑOS; ESTADONUTRICIONAL.

191

acelerado o un incremento en las pérdidas4

como sucede en los niños, las mujeres enedad fértil, especialmente las embarazadasy los adolescentes.5

En el tratamiento de esta deficiencia seemplean tradicionalmente las sales ferrosas,que aunque tienen un efecto correctorrápido sobre el estado carencial, confrecuencia ocasionan reacciones adversasa nivel del tracto gastrointestinal, lo queconstituye su principal inconveniente6 y lacausa fundamental de abandono deltratamiento.7 Actualmente existe latendencia de reducir al mínimo suutilización,8 para lo cual se han desarrolladoproductos que contienen complejos hierro-proteína o hierro-carbohidratos que sonmejor tolerados.

En Cuba se han desarrollado una seriede preparados con características similares,entre los que se encuentran el Trofín(BIOCEN, La Habana). Este producto es deorigen natural, contiene 4 mg de hierro/mL,proteínas, aminoácidos, miel de abejas ypropóleos que contribuyen a mejorar laabsorción y biodisponibilidad del mineral,así como su tolerancia.

La introducción de un nuevo medica-mento implica la necesidad de realizar suevaluación comparativa con la terapéuticaconvencional. Nuestro trabajo se realizócon el objetivo de comparar la eficacia ytolerancia del Trofín en dosis de 8 mg/kg depeso corporal/día, con el fumarato ferrosoen igual dosis y vía de administración.

MÉTODOS

En el estudio se incluyeron niños entre6 y 36 meses de edad atendidos en elInstituto de Hematología e Inmunología, alos que se les diagnosticó anemia pordeficiencia de hierro, luego de un minuciosoestudio del estado nutricional en hierro yotros nutrientes hematopoyéticos.

Una vez obtenido el consentimiento delos padres para participar en la inves-tigación, previa explicación detallada de suscaracterísticas y objetivos, se procedió allenar un formulario, donde se recogierondatos generales, biológicos y del estado ehistoria de salud del niño, con los que seconformó una historia clínica para cadapaciente.

A todos los niños se les realizó unaextracción de sangre venosa en ayunas entrelas 7 y las 9 a.m. con material libre dehierro. Una parte de la sangre se dejócoagular para la obtención del suero, quese almacenó a -20 °C hasta el momento desu utilización para las determinaciones delaboratorio relacionadas con el estadonutricional del paciente. La otra parte de lasangre venosa fue heparinizada y se utilizópara la realización del folato eritrocitario.Además se realizó la determinación dehemoglobina capilar por punción digital porel método de la cianometahemoglobina.9

Se cuantificó el hierro sérico y lacapacidad total de fijación del hierro por latransferrina mediante el método de Beale yotros modificado por Loria,10 con lo que secalculó el índice de saturación de latransferrina. Se realizó la determinación devitamina B12 sérica por un radioanálisis concarbón hemoglobina11 y de ácido fólicosérico12 y eritrocitario13 por el métodomicrobiológico con el Lactobacillus casei.

Se consideraron anémicos aquelloscasos que tenían hemoglobina menor que110 g/L. Los puntos de corte utilizados parael diagnóstico de la deficiencia de hierrofueron: hierro sérico < 10,7 µmol/L,capacidad total de fijación de hierro porla transferrina > 75 µmol/L, índice desaturación de la transferrina < 0,16, folatosérico > 9,1 nmol/L, folato eritrocitario> 340 nmol/L y vitamina B12 > 120 pmol/L.

Se consideraron anémicos por defi-ciencia de hierro aquellos pacientes que

192

tenían valores de hemoglobina e índice desaturación de la transferrina por debajo delpunto de corte, acompañados de nivelesde folatos y vitamina B

12 superiores a este.

Se incluyeron en el estudio aquellospacientes con anemia por deficiencia dehierro que no habían recibido tratamientoantianémico ni transfusiones de sangre enlos últimos 2 meses. Se excluyeron los queno cumplían estos criterios, los que teníantrastornos gastrointestinales agudos ocrónicos que pudieran enmascarar lasreacciones adversas al tratamiento yaquellos con enfermedades malignas ocrónicas.

Una vez establecido el diagnóstico, lospacientes incluidos en el estudio fuerondistribuidos aleatoriamente en 2 grupos de20 pacientes cada uno. El primer gruporecibió tratamiento con Trofín en dosisde 8 mg/kg/día dividido en 2 subdosisalejadas de las comidas (grupo 1) y elsegundo, fumarato ferroso oral (tabletasde 200 mg) en igual dosis y frecuencia(grupo II).

El seguimiento se realizó en consulta alos 15 días y después mensualmente, en lasque se determinó hemoglobina, hemató-crito y conteo de reticulocitos, para evaluarla respuesta al tratamiento. Además serecogió información del estado general delpaciente y la tolerancia al tratamiento. Elmonitoreo se mantuvo hasta lograr una cifrade hemoglobina ≥ 110 g/L.

Con los datos obtenidos de laencuesta se confeccionó una base de datosen la que se incluyeron también losresultados del estudio inicial y del monitoreodel tratamiento, así como el tiemponecesario para la recuperación de las cifrasde hemoglobina, lo que se procesó por elsistema STATISTICA.

Se calcularon los valores promedio ylas desviaciones estándar de las variablescuantitativas del estudio inicial, de las cifras

de hemoglobina y sus incrementos conrespecto al valor de hemoglobina en los3 primeros meses de tratamiento y deltiempo de recuperación de la hemoglobinaen los 2 grupos del estudio.

Se determinó la composición de losgrupos de tratamiento en cuanto a sexo ycolor de la piel. Se obtuvieron además lasdistribuciones de frecuencia del tiempo derecuperación de la hemoglobina y de lapresencia de reacciones adversas paraambos grupos.

En la comparación de las variablescuantitativas se empleó la prueba t paramuestras independientes y el X2 para lascualitativas. Se calcularon además loscoeficientes de correlación de Pearson entrela cifra de hemoglobina inicial y los nivelesde hemoglobina, así como sus incre-mentos con respecto al valor inicial enlos 3 primeros meses de tratamiento.

RESULTADOS

En la tabla 1 se observa la composiciónde los grupos de tratamiento en cuanto aedad, sexo y color de la piel. No seencontraron diferencias estadísticamentesignificativas al comparar ambos grupos encuanto a estas variables.

En la tabla 2 se muestran las medias ylas desviaciones estándar de las pruebasde laboratorio del estudio nutricional inicialpara cada uno de los grupos. No seencontraron diferencias significativas enlos indicadores de la deficiencia de hierro(hemoglobina, hierro sérico, capacidad total,índice de saturación); en los niveles de lasreservas de ácido fólico medidos a travésdel folato eritrocitario, ni en los nivelesséricos de vitamina B

12. Se encontraron

diferencias significativas en los niveles defolato circulante.

193

TABLA 1. Composición de los grupos de estudio

Grupo Edad (meses) Sexo Color de la piel X DS F M B NB

Trofín 12,2 5,37 7 13 8 12Fumarato ferroso 13,4 5,92 9 11 8 12

ns ns ns

F: femenino; M: masculino; B: blanco; NB: no blanco (negros y mestizos).

TABLA 2. Estudio nutricional inicial de los grupos de estudio

Pruebas de laboratorio Trofín Fumarato ferroso X DS X DS p <

Hemoglobina (g/L) 93,30 9,22 89,50 13,89 0,314Hierro sérico (µmol/L) 8,39 1,93 8,18 2,74 0,780Capacidad total (µmol/L) 93,22 11,85 92,16 14,94 0,805Índice de saturación 0,08 0,03 0,09 0,04 0,752Folato sérico (nmol/L) 14,96 5,65 30,58 20,69 0,006Folato eritrocitario (nmol/L) 831,31 406,39 957,72 464,94 0,407Vitamina B12 sérica (pmol/L) 328,07 135,04 407,73 166,80 0,170

En la figura se representa el compor-tamiento de la hemoglobina en los 3 primerosmeses de tratamiento. La respuesta fue másrápida en el grupo tratado con fumaratoferroso.

FIG. Evolución en los 3 primeros meses de los pacientestratados con Trofín y fumarato ferroso.

Al comparar el aumento de lahemoglobina con respecto a la hemoglobinainicial de ambos grupos en este período, seencontraron diferencias significativas almes y a los 3 meses de tratamiento (tabla 3).

Se observó una correlación inversa ysignificativa del aumento de la hemoglobinaen este período en el grupo tratado confumarato ferroso, mientras que en el grupotratado con Trofín solo fueron significativoslos incrementos en los 2 primeros meses detratamiento (tabla 4).

En cuanto a la recuperación de lahemoglobina se encontró que el 20 % delos niños (n = 4) tratados con Trofín noalcanzaron cifras normales de hemoglobina,a diferencia de lo ocurrido en el grupotratado con fumarato ferroso, en el que el100 % de los casos (n = 20) logró alcanzarvalores de 110 g/L o más de hemoglobina.Para la comparación entre ambos grupos encuanto a esta variable, los casos se agruparoncomo se muestra en la tabla 5, y se encontrarondiferencias significativas entre ambostratamientos (X2 = 10,36, p < 0,01).

El tiempo requerido para la norma-lización de la hemoglobina osciló entre 1 y6 meses en el grupo I y entre 1 y 8 en el II. Elporcentaje de casos que normalizaron suscifras de hemoglobina en los 3 primerosmeses de tratamiento fue del 95 % en el

194

TABLA 3. Aumento de la hemoglobina en los 3 primeros meses de tratamiento con respecto a la hemoglobina inicial

Aumento de la Trofín Fumarato ferrosohemoglobina n X DS n X DS p <

Dif Hb 1 18 5,50 8,22 20 15,70 11,39 0,003Dif Hb 2 15 13,80 10,38 18 21,05 12,16 0,078Dif Hb 3 14 12,92 8,16 15 27,60 15,58 0,004

Dif Hb 1, 2, 3: aumento de la hemoglobina en el primer, segundo y tercer mes con respecto a la hemoglobina inicial.

grupo tratado con fumarato ferroso (n = 19)y 50 % en el tratado con Trofín (n = 10). Eltiempo de normalización se prolongó másde 5 meses en solo un paciente (5 %) decada grupo.

El Trofín fue bien tolerado en el 90 %de los niños (n = 18). En 2 pacientes seprodujo un rechazo marcado al sabor delmedicamento que obligó a cambiar afumarato ferroso. No se observó diarrea enninguno de los niños estudiados.

En el 90 % de los pacientes del grupo I(n = 18) y en el 95 % del grupo II (n = 19) nose utilizaron otros medicamentos. Fuenecesario asociar al tratamiento antianémicomultivitaminas en 2 pacientes (10 %) delgrupo tratado con Trofín y vitamina B12 en1 (5 %) del grupo II; estos niños tenían cifras

TABLA 4. Coeficientes de correlación entre la hemoglobina inicial y los incrementos dehemoglobina en los 3 primeros meses de tratamiento

Trofín Fumarato ferrosoHb inicial vs r r

Dif Hb 1 - 0,33* - 0,69*Dif Hb 2 - 0,81* - 0,92*Dif Hb 3 - 0,37 - 0,95*

* p < 0,05.Dif Hb 1, 2, 3: aumento de la hemoglobina en el primer, segundo y tercer mes conrespecto a la hemoglobina inicial.

TABLA 5. Comparación de los tiempos de recuperación de la hemoglobina en el ensayo Trofín vs. fumarato ferroso

Grupo Tiempo de recuperación de la hemoglobina De 1-3 meses Más de 3 meses Sin recuperación n % n % n %

Trofín 10 50 6 30 4 20Fumarato ferroso 19 95 1 5 - -

X: 10,36; p < 0,01.

de ácido fólico, vitamina B12

o amboscercanas al límite inferior del intervalo dereferencia en el momento del estudio.

DISCUSIÓN

Para la aplicación de un nuevomedicamento resulta imprescindible sucomparación con la terapéuticaconvencional, en cuanto a eficacia ytolerancia, en 2 grupos de pacientes coniguales características.

Los valores significativamente másbajos de folato sérico observados en elgrupo I pueden ser causados por unaingesta deficiente de esta vitamina enalgunos niños, en los días previos a la

195

extracción de sangre, sin repercusión sobresus niveles tisulares como se evidencia enlos niveles de folato eritrocitario,14 con loque se descarta la posible interferencia deesta vitamina en la respuesta inicial altratamiento.

La forma más sencilla y efectivautilizada para evaluar la respuesta altratamiento con hierro es la determinaciónde hemoglobina, debido a su rápidoaumento una vez iniciada la terapia. El primermes es el más importante para el éxito deltratamiento,15,16 ya que la respuesta entérminos de hemoglobina es virtualmentecompleta a partir del segundo mes.15

Las diferencias significativas en elaumento de las cifras de hemoglobinaobservadas en el primer mes de tratamiento,no obstante partir de grupos igualmenteanémicos y deficientes de hierro, puedendeberse a la diferencia en la naturaleza delcompuesto de hierro presente en cadamedicamento, ya que el hierro presente eshemínico en el Trofín, mientras que el delfumarato ferroso es inorgánico y susmecanismos de absorción son diferentes.17

Se conoce que en la deficiencia dehierro se produce un aumento de laabsorción de ambos tipos de hierro. Sinembargo, este incremento es mucho menoren el caso del hierro hemoglobínico que enel del hierro inorgánico.17 Esta diferenciapuede explicarse porque la superficie deabsorción de la mucosa intestinal noreconoce al grupo hemo como un tipo dehierro, por lo que la regulación de suabsorción es diferente. Esto permite explicarla elevación más temprana de las cifras dehemoglobina observada en el grupo IItratado con fumarato ferroso.

La correlación inversa y significativaobservada entre los incrementos de lahemoglobina en el período evaluado en elgrupo II y solo en los 2 primeros meses enel grupo I, puede explicarse por la existencia

de una relación inversa entre lahemoglobina inicial y la respuesta altratamiento.18

La ausencia de correlación en el tercermes de tratamiento en el grupo I, puededeberse al retraso de la respuesta de ungrupo de los casos tratados con Trofín.

El hecho de que el 95 % de los pacientestratados con fumarato ferroso alcanzara losvalores de referencia de hemoglobina en los3 primeros meses de tratamiento, mientrasque en el grupo tratado con Trofín sólo losobtuviera el 75 % al cuarto mes, evidenciauna respuesta más tardía en este grupo, quepuede deberse al menor incremento de laabsorción del hierro hemiglobínico en losestados de deficiencia de hierro.17 Estocoincide con lo encontrado al utilizar hierrohemiglobínico para el tratamiento de losdiferentes estadios de la deficiencia dehierro. En ese estudio se comparó larespuesta de adultos con anemia pordeficiencia de hierro tratados con dosissimilares de hierro hemiglobínico y sulfatoferroso suministrados en 3 niveles de dosis.Se encontró una respuesta más tardía en elgrupo tratado con hierro hemiglobínico entodas las dosis empleadas.19

Aunque en el estudio inicial de losniños a los que fue necesario asociartratamiento vitamínico no se encontraronotras deficiencias nutricionales queimpidieran obtener una respuesta inicialadecuada, sus niveles de ácido fólico,vitamina B12 o de ambas, estaban cercanosal límite inferior del intervalo de referencia.Ambos niños mostraron inicialmente unabuena respuesta al tratamiento, pero alavanzar este se produjo un estancamientode las cifras de hemoglobina, proba-blemente debido al agotamiento de lasreservas vitamínicas al producirse unaumento de la eritropoyesis comoconsecuencia de la ferroterapia, que seresolvió al asociar el tratamiento vitamínico.

196

Dos de los fallos terapéuticos encon-trados en el grupo I se debieron alabandono del tratamiento luego de cuatromeses sin haber alcanzado las cifras dehemoglobina deseadas. Los restantes fallosse debieron a vómitos severos comoexpresión de rechazo al sabor del medi-camento. Estos últimos pacientes fuerontratados con fumarato ferroso y la hemo-globina se normalizó en un breve tiempo.Estos resultados fueron similares a losencontrados cuando se evaluaron 2 su-plementos dietético-terapéuticos cubanos(Ferrical y Nutrivin) en niños de 6 a 36 mesesde edad, donde se observó resistenciaterapéutica en el 4 y el 13 % de los casos,respectivamente.20

Es bien conocido que el hierrohemoglobínico no produce los efectosindeseados propios de las sales dehierro,19 lo que explica que en nuestroestudio, el Trofín haya sido bien toleradopor la generalidad de los pacientes. Laaparición de vómitos observada en 2niños puede atribuirse a un marcadorechazo al sabor del medicamento referidopor los padres, que pudiera ser debido aalguno de los aditivos incluidos en laformulación.

A partir de nuestros resultados, seplantea que la eficacia del Trofín comoantianémico es buena, aunque menor quela del fumarato ferroso y su principalinconveniente es el rechazo al sabor.

SUMMARY

A comparative evaluation was made between the effectiveness and tolerance ofTrofín at doses of 8mg/kg/day and those of ferrous fumarate at the same dosageand by the same route of administration. 40 children aged 6-36 months withiron-deficiency anemia that were randomly divided into 2 groups of treatment,20 in each group, were studied. A higher increase of the levels of haemoglobinwas observed in the group treated with ferrous fumarate. The time of recoveryof haemoglobin was significantly longer in the group treated with Trofin.19 children (95%) treated with ferrous fumarate attained the haemoglobinreference value during the first 3 months of treatment, whereas in the grouptreated with Trofin,75% reached this value on the fourth month. Trofin waswelll tolerated in 90% of the cases. The occurrence of vomiting in 2 children wasattributed to a marked rejection to the drug’s flavour.The effectiveness of Trofinas an antianaemic drug was good, althought lower than that of ferrous fumarate.Its main inconvenient was the rejection to flavour.

Subject headings: ANEMIA, IRON-DEFICIENCY/drug therapy; CHILD;NUTRITIONAL STATUS.

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Recibido: 28 de octubre de 1999. Aprobado: 15 de diciembre de 1999.Dra. Hortensia Gautier du Défaix Gómez. Instituto de Hematología e Inmunología. Apartado 8070,CP 10800, Ciudad de La Habana, Cuba. Teléf.: (537) 578268. Fax: (537) 338979. e-mail:ihidir@hemato.sld.cu

198

Rev Cubana Hematol Inmunol Hemoter 2000;16(3):198-205

Instituto de Hematología e Inmunología

INMUNOFENOTIPAJE EN EL DIAGNÓSTICO DE SÍNDROMESLINFO Y MIELOPROLIFERATIVOS

Dra. Miriam Sánchez Segura, Lic. René Rivero Jiménez, Dra. Vianed Marsán Suárez,Lic. Mercedes Martínez Machado, Dr. Edgardo Espinosa Martínez, Dr. AlejandroGonzález Otero, Dra. Consuelo Macías Abraham y Dr. Porfirio Hernández Ramírez

En los últimos años se han obtenidoavances tan importantes en los conocimientosde las enfermedades hematológicas malignas,que el número de estos procesos se hamultiplicado y su clasificación se ha hechocompleja.1

Las leucemias y linfomas del humanoconstituyen enfermedades heterogéneas,tanto clínica como morfológicamente, y sehan utilizado varios sistemas de clasificaciónpara dichas entidades, desde el propuestopor el grupo franco-americano-británico(FAB) para las leucemias en 1976 hasta la

clasificación más reciente morfológica,inmunológica y citogenética.2,3

Los procesos leucémicos son lasenfermedades malignas más frecuentes delos tejidos hematopoyéticos, seguidos porlos linfomas y constituyen las neoplasiasla incidencia más alta en los primeros 15 añosde la vida y del 6 al 7 % de las neoplasiasdespués de esa edad. Las leucemias sonprocesos neoplásicos en los que la médulaósea normal es invadida y desplazada porcélulas malignas pertenecientes a diferenteslíneas de células sanguíneas parcialmente

RESUMEN

Se realizó el inmunofenotipaje de células procedentes de médula ósea y de sangreperiférica en 217 pacientes con síndromes linfo y mieloproliferativos, a travésdel ultramicrométodo inmunocitoquímico (UMICIQ). Del total de casosestudiados, 143 (62,44 %) fueron leucemias agudas (LA): 70 linfoides (LLA) y38 mieloides (LMA). En 15 pacientes no se encontraron antígenos específicosde linaje y fueron clasificados como LA indiferenciadas. Entre las LLA, el 75,71% fueron de fenotipo B, y la común la más frecuente. En 17 pacientes (11,88 %)los blastos expresaron antígenos de células T; 66 enfermos (30,41 %) presentaronsíndromes linfoproliferativos crónicos (SLPc), de estos, el 71,21 % fueron defenotipo B. La frecuencia encontrada de síndromes linfo y mieloproliferativosagudos y crónicos en nuestros pacientes se comportó de acuerdo con lo descritopor otros autores.

Descriptores DeCS: MÉDULA ÓSEA; TRASTORNOS LINFOPRO-LIFERATIVOS; TRASTORNOS MIELOPROLIFERATIVOS; ANTICUERPOSMONOCLONALES.

199

diferenciadas o indiferenciadas y el tipo decélula afectada constituye la base para laclasificación inicial de estas enfermedades.4

La linfocitosis sanguínea anormal es lacaracterística fundamental de lasenfermedades malignas crónicas de lascélulas T y B, ya sean leucemias crónicas olinfomas no Hodgkin (LNHDG) de bajogrado.5,6 La leucemia mieloide crónica(LMC) es una enfermedad hematológicamaligna que se considera tiene su origenen una célula madre hematopoyética conpotencial de diferenciación linfoide ymieloide.7

La aplicación de los anticuerposmonoclonales al estudio y la clasificaciónde leucemias y linfomas ha logrado unatransformación radical en la concepción yel manejo de estas patologías, desde elreconocimiento de nuevas entidades hastael nacimiento de nuevas clasificaciones.8

La separación de las leucemias agudas(LA) en linfoides y mieloides, así como ladefinición de las leucemias agudas híbridas(LAH), tiene importancia pronóstica yterapéutica y complementa los estudiosmorfológicos y citoquímicos, de manera queha sido posible discriminar másobjetivamente el linaje de la célula implicadaen estos procesos.3,9

La clasificación inmunológica depen-de, además del uso de reactivos altamenteespecíficos como los anticuerpos monoclo-nales, de métodos de inmunofenotipaje celularde elevada sensibilidad para detectarmoléculas que actúan como marcadores decélulas linfoides y mieloides.3,10

Con el objetivo de mejorar eldiagnóstico, establecer el pronóstico y eltratamiento de pacientes con síndromeslinfo y mieloproliferativos, así como conocerla frecuencia relativa de estas enfermedadesen un período de 5 años, se realizó lacaracterización inmunológica de losenfermos atendidos en nuestra institución.

MÉTODOS

En el período comprendido de 1992 a1997 se estudiaron 217 pacientes, de ellos117 del sexo masculino y 100 del femenino.Del total de pacientes estudiados 98 fueronniños, con edad promedio de 7,3 años(rango de 11 meses a 17 años) y 119 adultos,con edad promedio de 51,63 años (rango de19 a 87 años), que acudieron al Departa-mento de Inmunología del Instituto deHematología e Inmunología para el estudiode marcadores inmunológicos.

Se realizó la clasificación inmunológicamediante el inmunofenotipaje celular atodos los casos estudiados, con laaplicación de una batería mínima deanticuerpos monoclonales (AcMo)dirigidos tanto para antígenos mieloidescomo linfoides (anexo).

Las células mononucleares se aislaronpor el método de Boyüm modificado.11 Parael inmunofenotipaje celular se aplicó elultramicrométodo inmunocitoquímico(UMICIQ), en el cual las células se unen aláminas portaobjeto de cristal recubiertascon poli-L lisina mediante una atracciónelectrostática de cargas12 y permite ladetección de antígenos nucleares ycitoplasmáticos en estadios de diferen-ciación celular muy tempranos, cuandolos antígenos aún no están expresadosen la membrana celular, utilizando unagente permeabilizador de membranas(detergente Brij 56).

La reacción inmunológica se pone demanifiesto por la utilización de un sistemade doble anticuerpo marcado conperoxidasa, que tiene como objetivoamplificar la reacción. La utilización delcolorante cloronaftol permite distinguir lascélulas mieloides de las linfoides. Elaminoetilcarbazol tiñe a las células positivasde amarillo-naranja y el hemalón, coloranteutilizado para distinguir a las células

200

negativas, contiene hematoxilina, la cualpermite diferenciar el núcleo de las células.

RESULTADOS

En este estudio clasificamos lasleucemias agudas (LA) en 143 pacientes(65,89 %), leucemias crónicas en 44 pacientes(20,27 %), linfomas no Hodgkin (LNHDG) en22 (10,13 %) y en 8 pacientes leucemiamieloide crónica (LMC) (3,68 %) (fig. 1).

De las LA estudiadas, 70 fueronleucemias linfoides agudas (LLA) y 38leucemias mieloides agudas (LMA) (26,57 %).Entre las LLA, el 75,71 % fue de fenotipo B(37,06 % del total de LA), y la común fue lamás frecuente, con un total de 46 casos(65,71 %). En 17 pacientes (11,88 %) losblastos expresaron antígenos de células T.En 20 casos (13,98 %) se encontró leucemiaaguda híbrida (LAH) y en 15 pacientes(10,48 %) no se hallaron antígenos

específicos de linaje y se clasificaroncomo LA indiferenciadas (LAI) (fig. 2).

Se observó prevalencia de LA entre lospacientes pediátricos, con 97 niñosafectados (67,83 %). La mayoría de lospacientes leucémicos fueron del sexomasculino (62,93 %), tomando enconsideración tanto niños como adultos.

Se realizó la distribución por gruposde edades de los niños con LA, la cual secomportó de la siguiente forma: 1 niño menorde 1 año, 35 se hallaban entre 1-4 años, 31entre 5-9 años y 27 entre 10-17 años.

Se encontraron 8 casos de LMC encrisis blástica, 7 de estirpe linfoide (87,5 %)y 1 solo paciente con crisis blástica mieloide(12,5 %). Los síndromes linfoproliferativoscrónicos solo se clasificaron en pacientesadultos, con un total de 66 enfermos(30,41 %); de estos, el 71,21 % fue defenotipo B; 44 pacientes tuvieron leuce-mias crónicas (66,66 %), 34 leucemia linfoidecrónica B (LLC-B) (77,27 %) y 10 casos de

FIG. 1. Distribución de lafrecuencia relativa de pacientescon síndromes linfo ymieloproliferativos.

201

FIG. 2. Distribución de la frecuencia relativa de pacientes con leucemias agudas.

leucemia linfoide crónica T (LLC-T), para el22,72 %. Se diagnosticó LNHDG en 22enfermos (33,33 %), 13 con fenotipo B (59,09%) y 9 con fenotipo de células T (40,90 %),con predominio de esta patología en el sexomasculino, ya que la relación entre hombresy mujeres afectados fue de 2,6:1.

DISCUSIÓN

Con la aplicación de los anticuerposmonoclonales al estudio inmunofenotípicode las leucemias y linfomas, se ha logradoun importante avance en la comprensión

de la heterogeneidad y el comportamientoclínico y biológico de estos tumores.3

El análisis de los resultados de esteestudio con respecto a la prevalencia depacientes con LA, concuerda con locomunicado por otros autores.13,14 Losestudios realizados en los años 1970 y 1980demostraron que aproximadamente el 85 %de los blastos leucémicos eran de linaje B,mientras que el 15 % de estos correspondía ala LLA con características de células T; 15,16

se consideró la LLA como la enfermedadmaligna más frecuente de la infancia ydentro de esta la LLA común.17,18

La LMA es menos frecuente que laLLA y representa una pequeña proporción

202

de casos durante la infancia y adolescenciay es descrita entre el 15 y 20 % de lospacientes con leucemia.19 En este trabajo, lasobservaciones al respecto se correspondencon lo descrito por otros autores, aunque conuna cifra ligeramente superior, lo que podríaatribuirse al hecho de que el estudio se realizóen el Instituto de Hematología e Inmunología,centro especializado que recibe pacientescomplejos remitidos de otros centros del país.

La incidencia de LAH, la cual esconsiderada como una enfermedad raraidentificada entre el 5 y 10 % de los casosde LA, se comportó en los pacientes deacuerdo con lo reportado por otrosinvestigadores.20,21

La variante indiferenciada es pocofrecuente en el niño (4-12 %) y aumenta sufrecuencia en la edad adulta.10,22 La cifraobservada en este estudio (10,48 % de todoslos casos con LA) se corresponde con locomunicado para esta entidad.

El hallazgo de un mayor número deleucemias entre los pacientes pediátricos,así como el predominio en el sexo masculinosobre todo para la LLA y la frecuenciaincrementada de esta patología en el grupode edad de 1-4 años, ha sido ya comunicadocon anterioridad. Varios autores hanseñalado que la leucemia en el niñopredomina en los primeros 5 años de la viday que presenta su mayor incidencia entrelos 2 y 4 años. En una serie de 319 pacientesleucémicos se informó que el 54 % seencontraba entre 1 y 4 años.18,23,24

En el curso de la LMC, las carac-terísticas celulares linfoblásticas seobservan entre el 20 y 30 % de los pacientesy la mayoría, el 60 % de las líneas celularesimplicadas, son mieloides.25 Mori en unaserie de 30 pacientes con LMC en crisisblástica encontró 21 con crisis blásticamieloide y solo 9 con linfoide.26 En estetrabajo se reporta una mayor frecuencia delas crisis blásticas linfoides (7 de 8 pacientes

estudiados), lo que podría parecercontradictorio, sin embargo, dada lapequeña proporción de casos incluidos conesta patología, no se pueden realizar análisisestadísticos para arribar a conclusiones.

Los SLPc comprenden un amplioespectro de enfermedades, dentro de loscuales debemos distinguir las leucemias delos linfomas. Con el desarrollo de técnicasinmunológicas para la detección demarcadores de superficie, se ha observadoque la mayoría de estos trastornos son delinaje B.6,27 Más del 95 % de los pacientescon LLC tienen el fenotipo B, y se reporta elfenotipo T solo entre el 2 y 5 % de todos loscasos.28,29 Hover y otros, en un estudiomorfológico e inmunofenotípico de 25 casosde LLC-T, encontraron que esta entidadestaba presente en menos del 1 % de todoslos pacientes con SLPc.30 Los resultadosen relación con las leucemias crónicas secorresponden con lo descrito en laliteratura, con un porcentaje incrementadode pacientes con LLC-B y una minoría concaracterísticas de linaje T, aunque el ligeroincremento de esta última podría deberse avariaciones individuales en nuestro medio.

La frecuencia observada de pacientesadultos con LNHDG se corresponde con lade otros investigadores, con un predominiodel fenotipo B sobre el T. Algunos autoreshan planteado que los LNHDG de la célula Tson raros y constituyen del 15 al 20 % de loslinfomas agresivos. En un trabajo realizadopor el grupo de estudio de linfomas del adultoen Francia, de 1 883 pacientes con LNHDGagresivo, 288 (15 %) fueron de fenotipo T y1 595 (85 %) fueron de fenotipo B, lo cualtiene importancia en cuanto al pronóstico,ya que ha sido generalmente observado queel LNHDG-T tiene peor pronóstico. Otrosautores han reportado resultadossimilares.31,32 De igual manera, el compor-tamiento de los enfermos con LNHDG en esteestudio con respecto al sexo, mostró un

203

predominio del sexo masculino, lo queconcuerda con estudios realizados endiferentes países que muestran una relaciónmasculino/femenino de 1,3:1 y que laenfermedad es 31 % más frecuente entrelos hombres.33,34

El inmunofenotipaje celular reviste granimportancia tanto para las LA como paralos SLPc, ya que el estudio de los antígenosde diferenciación celular ha permitidoestablecer el origen de los diferentessubtipos de LLA y comprender su

diversidad clínica, lo que permite undiagnóstico definitivo de casos dudosos eidentificar subtipos que tienen diferenteconducta terapéutica. Además, hapermitido el reconocimiento de nuevasvariedades de LNHDG y un manejo clínico-terapéutico más eficaz de los pacientes.

AGRADECIMIENTOS

A la técnica Soralis Gutiérrez Rivas por su valiosacolaboración.

Anexo

Batería mínima de anticuerpos monoclonales para el inmunofenotipaje de células

Anticuerpos Linaje de las células Procedencia del reactivomonoclonales que identifica

Anti-CD10(OKB-CALLA) Célula B Institute of Cancer Research, Londres,

InglaterraAnti-CD19 (B4) Célula B Institute of Cancer Research, Londres,

InglaterraAnti-CD20 (B1) Célula B Institute of Cancer Research, Londres,

InglaterraAnti-CD22 (Leu 14) Célula B Hospital Clinic de Barcelona, EspañaAnti-cadenas µ Célula B Hospital Clinic de Barcelona, EspañaAnti-cadenas k Célula B Hospital Clinic de Barcelona, EspañaAnti-cadenas λ Célula B Hospital Clinic de Barcelona, EspañaAnti-CD1 (NA 134) Células T Institute of Cancer Research, Londres,

InglaterraAnti-CD7 (Leu 9) Células T Institute of Cancer Research, Londres,

InglaterraAnti-CD2 (OKT11) Células T Filatov Institute Immunology, RusiaAnti-CD4 (OKT4) Células T Filatov Institute Immunology, RusiaAnti-CD8 (OKT8) Células T Filatov Institute Immunology, RusiaAnti-CD3 (OKT3) Células T Hospital Clinic de Barcelona, EspañaAnti-CD5 (CRIS 1) Células T Hospital Clinic de Barcelona, EspañaAnti-CD13 (MY 7) Células mieloides Hospital Clinic de Barcelona, EspañaAnti-muramidasa Células mieloides Hospital Clinic de Barcelona, EspañaAnti-CD41 (943D) Células mieloides Hospital Clinic de Barcelona, EspañaAnti-CD33 (MY 9) Células mieloides Institute of Cancer Research, Londres,

InglaterraAnti-CD14 (MY 4) Células mieloides Filatov Institute Immunology, RusiaAnti-CD15 (Leu MI) Células mieloides Filatov Institute Immunology, RusiaAnti-HLA-DR Otros Hospital Clinic de Barcelona, EspañaAnti-TdT Otros Hospital Clinic de Barcelona, España

204

SUMMARY

The immunophenotyping of cells from bone marrow and from peripheral bloodwas carried out in 217 patients with lympho- and myeloproliferative syndromesby the immunocytochemical ultramicromethod (ICCUM). Of the total of studiedcases, 143 (62.44%) were acute leukemias (AL): 70 acute lymphoid leukemias(ALL) and 38 acute myeloid leukemias (AML). There were not specific antigensof lineage in l5 patients, who were classified as undifferentiated acute leukemias.Among the ALL, 75.71% were of phenotype B, whereas the common one wasthe most frequent. In 17 patients (11.88%) the blasts expressed T-cell antigens.66 patients (30.41%) presented chronic lymphoproliferative syndromes (CLPS)and, of them, 71.21% were of phenotype B. The frequency of acute and chroniclympho- and myeloproliferative syndromes found in our patients behavedaccording to what has been described by other authors.

Subject headings: BONE MARROW; DISORDERS, LYMPHOPROLIFERATIVE,DISORDERS; MYELOPROLIFERATIVE, DISORDERS; ANTIBODIES,MONOCLONAL.

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Recibido: 19 de enero de 1999. Aprobado: 23 de noviembre de 1999.Dra. Miriam Sánchez Segura. Instituto de Hematología e Inmunología. Apartado 8070, CP 10800,Ciudad de La Habana, Cuba. Teléf.: (537) 578268. Fax:(537)378979. e-mail:ihidir@hemato.sld.cu

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Rev Cubana Hematol Inmunol Hemoter 2000;16(3):206-10

Instituto de Hematología e Inmunología

ESTUDIO DEL REORDENAMIENTO MOLECULAR DE LOS GENESTEL/AML1 EN LA LEUCEMIA LINFOCÍTICA AGUDA.RESULTADOS PRELIMINARES

Lic. Niubys Cayado Gutiérrez, Lic. Adriana Muñiz Fernández, Dr. Alejandro GonzálezOtero, Dra. Eva Svarch, Dra. Gisela Martínez Antuña

Con el descubrimiento del cromosomaFiladelfia (Ph) realizado en 1960 por Nowell yHungerford en la leucemia mieloide crónica,se demostró la existencia de una alteracióncromosómica específica en un procesomaligno humano.1 Posteriormente se identi-ficaron otras alteraciones cromosómicas enlas leucemias, en particular algunastranslocaciones, que se vincularon con

determinados tipos de estas enfermedades.2

Algunos investigadores consideraron queestas alteraciones eran consecuencia delproceso oncogénico. Sin embargo, estecriterio cambió completamente, pues lastécnicas de biología molecular pusieron enevidencia la existencia de genes específicoscomprometidos en las translocacionescromosómicas y que son activados por

RESUMEN

La leucemia linfocítica aguda (LLA) representa aproximadamente el 80 % dentrode las leucemias pediátricas. Recientemente se ha demostrado por biologíamolecular la existencia de una translocación críptica, la t (12;21) (p12;q22) enla LLA de tipo B, que no se detecta por las técnicas citogenéticas convencionalese involucra los oncogenes TEL y AML1. Esta alteración es actualmente la máscomún en esta leucemia y se observa aproximadamente en el 25 % de los casos.Diversos investigadores han planteado que dicha translocación identifica a unsubgrupo de pacientes con una evolución muy favorable, por lo que se consideraun indicador de buen pronóstico. La determinación de la t (12;21) en el estudiode LLA tiene importancia pronóstica, además de servir como marcador para ladetección de la enfermedad mínima residual. En nuestro trabajo estandarizamosla técnica de RT-PCR para la detección de la t (12;21) y además analizamosmuestras de 20 pacientes pediátricos con LLA tipo B, que en el momento delestudio se encontraban en la fase de diagnóstico inicial o en recaída. En el estudio,5 de los 20 pacientes mostraron reordenados los genes TEL/AML 1, lo querepresenta el 25 % de los casos. Esta frecuencia concuerda con lo comunicado enla literatura hasta el momento.

Descriptores DeCS: LEUCEMIA LINFOCÍTICA AGUDA/diagnóstico;ONCÓGENES; NIÑOS; TRANSLOCACIÓN (GENÉTICA).

207

ellas. Esto dio lugar al establecimiento delos conceptos de protooncogenes y deoncogenes.

Se ha comprobado que algunas deestas anormalidades genéticas tienenimportancia pronóstica y terapéutica endistintos tipos de leucemias. En la leucemialinfocitica aguda (LLA), que es el tipo dehemopatía maligna más frecuente en lainfancia, se conocen varias alteracionescromosómicas con importancia pronóstica.Entre ellas tenemos la t(4;11) y la t(9;22)que son indicadores de mal pronóstico,mientras que la hiperdiploídia se asocia conbuen pronóstico.3

Estudios moleculares recientesdemostraron que la t(12;21), que no sedetecta por las técnicas citogenéticasconvencionales, es la alteración másfrecuente en la LLA de tipo B (LLA-B) y seobserva aproximadamente en el 25 % de loscasos.4,5 En esta translocación el gen TEL,localizado en la región telomérica delcromosoma 12, se fusiona con el gen AML 1,localizado en el cromosoma 21. El gen TELcodifica para un factor de transcripción de lafamilia ETS y el gen AML 1 codifica unaproteína que forma parte del complejotranscripcional AML1/CBFβ (core bindingfactor). Como consecuencia de latranslocación se origina un gen híbrido queda lugar a la síntesis de una proteína tambiénhíbrida, cuyo extremo N-terminal es unsegmento del gen TEL y el C-terminal es unsegmento del gen AML 1. Esta proteínahíbrida TEL-AML 1 tiene propiedadesanormales y por lo tanto, afecta la funciónnormal del complejo transcripcional AML1/CBFβ y por ende, la síntesis de lasproteínas que este complejo controla.6

Recientemente un gran número deinvestigaciones clínicas han demostradoque la t(12;21) identifica a un subgrupo depacientes clínicamente diferentes con unaevolución muy favorable, por lo que se

considera esta translocación un indicadorde buen pronóstico.7-9 En estos casos latécnica utilizada fue RT-PCR (reversotranscripción y reacción en cadena de lapolimerasa), que ha contribuido extraor-dinariamente a obtener un diagnóstico máspreciso y ha permitido también la detecciónde la enfermedad mínima residual (EMR)con una mayor sensibilidad en otrasleucemias.

El objetivo de nuestro trabajo fue laintroducción del estudio molecular de lat(12;21) en nuestra institución, teniendo encuenta la importancia que el hallazgo de estaalteración tiene en el diagnóstico,pronóstico y seguimiento de los pacientescon LLA-B. Se muestran los resultadospreliminares obtenidos.

MÉTODOS

PACIENTES

Se estudió un total de 20 pacientespediátricos con diagnóstico de LLA-B, enedades que oscilaron entre 1 y 14 años, conun promedio de 7,3 años. En el momentodel estudio, 18 pacientes se encontrabanen la etapa de diagnóstico inicial y 2 enrecaída hematológica.

TÉCNICA DE REVERSOTRANSCRIPCIÓN-REACCIÓNEN CADENA DE LA POLIMERASA(RT-PCR)

El aislamiento de leucocitos demuestras de médula ósea o sangre periféricase realizó mediante un gradiente de Ficoll-Telebrix 38 según el método convencional.Posteriormente se procedió a la purificacióndel ARN por el método de fenolcloro-formo.10 La integridad del ARN se compro-

208

bó con una electroforesis en gel de agarosaal 1,5 %.

La síntesis del ADNc con la enzimareverso transcriptasa y la técnica de PCRpara la amplificación del ADNc de la fusiónTEL/AML 1 se hizo según el protocolo deBIOMED.9 Las reacciones de PCR fueronllevadas a cabo en una máquina MJ-Research, INC. Versión 1.2. Las condicionesde los ciclos utilizados para la PCR fueronlas siguientes: una desnaturalización iniciala 94 °C de 1 min; posteriormente se repitieronun total de 35 ciclos de desnaturalización a94 °C, 1 min; alineación a 65 °C, 1 min;elongación a 72 °C, 1 min, y finalmente lasmuestras se enfriaron a 5 °C. Se realizó unasegunda reacción de PCR (anidado o nested)con las mismas condiciones descritas,cambiando solamente los oligonucleótidos.

En todas las reacciones se utilizó comocontrol positivo una línea celularestablecida que tiene reordenados los genesTEL/AML 1 y un control negativo quecontiene todos los reactivos de PCR menosADNc. Como control interno se utilizó elgen de la cadena α del ácido retinoico(RARα). Los oligonucleótidos empleadosfueron sintetizados por AmershamPharmacia Biotech. Las secuencias semuestran a continuación:

Para la fusión TEL-AML 1.

Primer PCR:TEL-A TGC ACC CTC TGA TCC TGA ACAML-B AAC GCC TCG CTC ATC TTG CPCR anidado:TEL-C AAG CCC ATC AAC CTC TCT CAT CAML-1 -D TGG AAG GCG GCG TGA AGC

Para el control normal (RAR).

R2 GCT CTG ACC ACT CTC CAG CAR5 CCA CTA GTG GTA GCC TGA GGA CT

El patrón de la electroforesis seobservó en gel de agarosa al 2 %. Elmarcador de peso molecular utilizado fuePhi X 174/Hae III.

RESULTADOS

Los resultados obtenidos en elpresente trabajo fueron los siguientes: delos 20 pacientes estudiados, 5 (25 %)mostraron la banda de reordenamiento delos genes TEL/AML 1 (fig.). Los 15 casosrestantes resultaron negativos para lat(12; 21).

FIG. A: patrón representativo de la t (12;21). 1: Marcador depeso molecular Phi X-174-Haell. 2 y 3: Pacientes positivospara la t (12;21). 4: Paciente negativo para la t (12;21). 5 y6: Controles positivos. 7: Control negativo. B: patrónrepresentativo del gen RAR. 1: Igual que A-1. 2-4: Banda deamplificación del control interno (RAR) de los pacientes.

DISCUSIÓN

Los estudios moleculares realizadospor diversos investigadores handemostrado que la t(12; 21), que fusionalos oncogenes TEL y AML 1, es la másfrecuente en la LLA-B infantil, y ocurreaproximadamente en el 25 % de los casos.4

Adicionalmente, los estudios de seguimientohan demostrado que esta translocación seencuentra asociada con buen pronóstico,aunque el mecanismo mediante el cual actúael gen híbrido TEL-AML 1 se desconoce aún.7

209

En nuestro estudio el 25 % de lospacientes mostraron esta anormalidad, porlo que nuestros resultados coinciden conlo descrito en la literatura.

Consideramos que haber introducidoesta técnica en nuestro laboratorio, para elestudio molecular de las leucemias es degran importancia, pues la t(12;21), por sufrecuencia e importancia pronóstica, esel marcador molecular más importanteque tiene en la actualidad la LLA-Binfantil. Su detección en un paciente aldiagnóstico de la enfermedad, tambiénpermite utilizarla posteriormente para

determinar la EMR por técnicasmoleculares de gran sensibilidad.

El estudio de la t(12;21) constituye unprimer paso en la clasificación genética de laLLA-B y representa el primer ejemplo en elcual una anormalidad genética está asociadacon un pronóstico favorable en la leucemiainfantil. La caracterización molecular deotras alteraciones cromosómicas permitirácon toda seguridad identificar nuevosmarcadores genéticos con importanciapronóstica y contribuirá a mejorar eldiagnóstico, tratamiento y seguimiento delos pacientes con leucemia.

SUMMARY

Acute lymphocytic leukemia (ALL) represents approximately 80% of the pediatricleukemias.The existance of a cryptic translocation, the t (12;21) (p12;q22) inthe type B ALL, which is not detected by the conventional cytogenetic techniquesand involve the TEL and AML1 oncogenes, has been recently shown by molecularbiology. This alteration is at present the most common in this leukemia and it isobserved approximately in 25% of the cases. Some authors have stated that suchtranslocation identifies a group of patients with a very favorable evolution andthat’s why it is considered as an indicator of good prognosis. The determinationof the t (12;21) in the study of ALL has a prognostic importance and it alsoserves as a marker for the detection of the minimal residual disease. In our paper,we standardized the RT-PCR technique for the detection of the t (12;21) and wealso analized samples from 20 pediatric patients with type B ALL, which atthe time of the study was in the phase of initial diagnosis or on relapse. Inthe study, 5 of the 20 patients showed rearranged TEL/AML l genes, whichaccounted for 25% of the cases. This frequency agrees with what is reportedin literature up to now.

Subject headings: LEUKEMIA, LYMPHOCYTIC, ACUTE/diagnosis;ONCOGENES; CHILD; TRANSLOCATIONS (GENETIC).

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Recibido: 29 de septiembre de 1999. Aprobado: 31 de noviembre de 1999.Lic. Niubys Cayado Gutiérrez. Instituto de Hematología e Inmunología.Apartado 8070, CP 10800, Ciudadde La Habana, Cuba. Teléf.: (537) 578268. Fax: (537) 338979. e-mail: ihidir@hemato.sld.cu

211

Rev Cubana Hematol Inmunol Hemoter 2000;16(3):211-5

Producción

Instituto de Medicina Tropical "Pedro Kourí"

EVALUACIÓN DE LOS REACTIVOS HEMOCLASIFICADORESMONOCLONALES CUBANOS HEMO CIM ANTI-A Y HEMO CIMANTI-B EN PACIENTES VIH/SIDA

Lic. Ananidia Rivero,1 Lic. Liliana Pérez,1 Dr. Alejandro Álvarez,1 Téc. Yondel Torranzo,1

Dra. Teresita Serrano,1 Lic. Rafael Magadán2 y Lic. Lilia Suárez3

1 Instituto "Pedro Kourí"2 Centro de Inmunología Molecular.3 Instituto de Hematología e Inumnología.

El empleo de los anticuerposmonoclonales (AcM) monoespecíficos,con título elevado en lotes idénticos yproducidos en grandes cantidades,constituye un gran aporte para la serologíade los grupos sanguíneos al abrir laposibilidad de obtener reactivos que

reconocen las variantes débiles, además deevitar las inmunizaciones de donantesvoluntarios, las cuales plantean muchosproblemas éticos por el riesgo de trans-misión de determinadas infecciones por víasanguínea (VHB y VHC HTL-I/II, citome-galovirus, VIH) y por la frecuencia con que

RESUMEN

Se describe un estudio realizado con los hemoclasificadores monoclonales cubanosHemo CIM anti-A y anti-B producidos por el Centro de Inmunología Molecular(CIM) y comercializados por CIMAB S.A, para ser evaluados en pacientes VIH/SIDA. Se analizaron un total de 130 pacientes en el Servicio de Transfusionesdel Instituto "Pedro Kourí". Se utilizaron en paralelo los antisueros policlonalesde producción nacional (Laboratorios Betera) y los reactivos monoclonalescomerciales producidos y donados por International Blood Group ReferenceLaboratory; Bristol, UK. Se demostró que los reactivos Hemo CIM anti-A yHemo CIM anti-B se comportaron de forma similar a sus homólogos comercialesy policlonales. Al comparar la efectividad de la aglutinación para los 3 reactivospudimos comprobar que con el reactivo monoclonal, Hemo CIM anti-A y anti-B se obtuvieron los mejores resultados expresados en cruces.

Descriptores DeCS: ANTICUERPOS MONOCLONALES; TEST DEHEMAGLUTINACIÓN, VIH.

212

aparecen en estos donantes enfermedadesdel tipo autoinmune. Con esta tecnologíase reducen los costos técnicos, pues seelimina la evaluación de un gran número depequeñas donaciones requeridas para laproducción de los antisueros policlonales(AcP).1-3

La producción de AcM es altamentelaboriosa en la etapa inicial de generación,caracterización, selección y evaluación de losclones que secretan anticuerpos adecuadoscomo reactivos hemoclasificadores; sinembargo, una vez logrado lo anterior, laproducción continua de estos reactivos esmuy simple y requiere poco tiempo, pues auna concentración establecida cadaanticuerpo tiene una potencia, avidez yespecificidad conocida.4-6

Los riesgos y beneficios de las trans-fusiones sanguíneas en pacientes VIH/SIDA son muy similares a los pacientesseronegativos al VIH, por lo que esta prácticaterapéutica es la más frecuentemente utilizadapara la anemia que presentan estos pacientes.Ellos están expuestos a múltiples eventosaloinmunes relacionados con la ocurrenciade anticuerpos contra grupos sanguíneos.7,8

En este trabajo se comparan, como unaopción alternativa, los nuevos hemocla-sificadores Hemo-CIM anti-A y Hemo-CIManti-B comercializados por CIMAB S.A conrespecto a los reactivos monoclonalescomerciales producidos y donados porInternational Blood Group ReferenceLaboratory, Bristol, UK., y los AcP deproducción nacional de los LaboratoriosBETERA, que son los más frecuentementeutilizados en la práctica transfusional, ennuestro caso, en pacientes VIH/SIDA.

MÉTODOS

SUJETOS Y ESPECÍMENES

El ensayo se realizó con 130 muestras desangre obtenidas de pacientes VIH/SIDA

hospitalizados en el Instituto "Pedro Kourí"(IPK) en el período julio-agosto 1998, quese clasificaron en 2 grupos: pacientes contransfusiones previas a 6 meses y pacientesno transfundidos.

El tubo del hemograma se centrifugó a2 000 rev/min durante 5 min a temperaturaambiente, el plasma se guardó a -20 °C pararealizar comprobación con grupo reverso.Se eliminó el anillo blanco de célulasmononucleares, se lavaron los glóbulos consolución salina al 0,9 % y se centrifugarona 1 500 rev/min 2 veces.

Se prepararon las suspensiones decélulas al 2 % de los pacientes para lastécnicas de hemaglutinación en tubo y enplaca, y al 35 % para la técnica en lámina.9

REACTIVOS

Se utilizaron en paralelo y por personasdiferentes cada una con una técnica, losreactivos a probar Hemo-CIM anti-A yHemo-CIM anti-B, los AcP de producciónnacional de los Laboratorios BETERA yreactivos monoclonales comercialesproducidos y donados por InternationalBlood Group Reference Laboratory,Bristol, UK.

Las muestras se probaron por la técnicade hemaglutinación en tubo, lámina y placa.

INTERPRETACIÓNDE LOS RESULTADOS

Para interpretar los resultados se utilizóla nomenclatura siguiente: 3+ si se observaun grumo grande y sobrenadante claro; 2+muchos grumos pequeños y grandes ysobrenadante claro; 1+ muchos grumospequeños y sobrenadante coloreado; y 0no aglutinación.

213

RESULTADOS

De los pacientes analizados en elServicio de Transfusiones del LaboratorioClínico del IPK, 101 no estabantransfundidos y 29 habían recibido al menosuna transfusión en el período de 6 mesesanteriores. Para la información nos auxi-liamos con entrevistas personales y revisiónde historias clínicas en el Departamento deArchivo del hospital. Se obtuvieron losmismos resultados con los reactivos anti-A y anti-B y sus homólogos comerciales ypoliclonales (tabla 1). La frecuencia de losgrupos sanguíneos encontradas fue: 37 confenotipo celular A, 25 con fenotipo celularB, 1 con fenotipo celular AB y 67 confenotipo celular O, lo que coincide con lafrecuencia que aparece en la poblaciónnormal.10

Aunque no se encontraron discre-pancias, la aglutinación de eritrocitos pro-vocada por los hemoclasificadores HemoCIM anti-A y Hemo CIM anti-B es másnítida y precisa y se obtiene en menortiempo, y al analizar la calidad de agluti-nación se observó visualmente suefectividad (tabla 2).

DISCUSIÓN

La producción de reactivos AcPhumanos para el tipaje de los grupossanguíneos es una tarea muy laboriosa yprolongada, durante la cual es necesarioevaluar si los sueros de las diferentes extra-cciones realizadas a las personas sensibi-lizadas tienen anticuerpos agluti-nadores deinterés. Los lotes obtenidos presentan granvariabilidad. Los AcP son una mezcla deIgM, IgG y IgA con diferente actividad comoaglutininas y avidez, y las técnicasrealizadas con estos reactivos requieren deun tiempo de incubación más largo conrespecto a los reactivos monoclonales.5

Se han informado varios AcMdirigidos contra antígenos de los grupossanguíneos del sistema ABO humanoobtenidos en ratón,11-13 y después de variosensayos de terreno se han usado comohemoclasificadores.14 Por otra parte, a loshemoclasificadores Hemo CIM anti-A yHemo CIM anti-B se les realizó un ensayode terreno con el cual se demostró que lascaracterísticas funcionales de los reactivos

TABLA 1. Reactivos evaluados por la técnica de hemaglutinación en lámina, tubo y placacon muestras de pacientes VIH/SIDA

Fenotipo AcM CIM AcM Bristol Policlonal BETERACelular N Anti-A Anti-B Anti-A Anti-B Anti-A Anti-B

A 37 37 0 37 0 37 0B 25 0 25 0 25 0 25AB 1 1 1 1 1 1 10 67 0 0 0 0 0 0

Total 130 37 25 37 25 37 25

TABLA 2. Porcentaje de muestras que aglutinaron según la técnica de lámina para cadareactivo

% de muestras (n = 130)

Antisueros + ++ +++CIM anti-A 2,7 5,4 91,8CIM anti-B 8,0 4,0 88,0Bristol anti-A 29,7 54,0 16,2Bristol anti-B 20,0 44,0 36,0BETERA anti-A 75,7 18,9 5,4BETERA anti-A 60,0 32,0 8,0

214

se ajustan a los requerimientos de calidaddescritos en sus especificaciones; al aplicarestos reactivos en una muestra más ampliay de diferentes procedencias se obtuvieronresultados similares a sus homólogoscomerciales y policlonales, con unaespecificidad del 100 %.15

Los pacientes VIH/SIDA presentanfrecuentes anormalidades hematológicas, lamás común es la anemia severa, por lo querequieren de múltiples transfusiones comoterapia. Al realizar la comparación de los 3reactivos no se obtuvieron discrepancias,

por lo que concluimos que los reactivoshemoclasificadores Hemo CIM anti-A yHemo CIM anti-B se pueden utilizar en eltipaje del sistema ABO en pacientes VIH/SIDA. Al comparar la efectividad de laaglutinación para los 3 reactivos, pudimoscomprobar que con el reactivo monoclonal,Hemo CIM anti-A y anti-B producidos porel CIM, obtuvimos los mejores resultadosen cuanto a aglutinación se refiere,expresada en cruces. Se escogió para elanálisis la técnica de lámina por ser la másrápida y más frecuentemente utilizada enlos servicios de transfusiones.

SUMMARY

A study conducted with the Cuban anti-A and anti-B Hemo CIM monoclonalhemoclassifiers produced by the Center of Molecular Immunology (CMI) andcommercialized by CIMAB S.A. to be evaluated in HIV/AIDS patients is described.130 patients were analyzed at the Service of Transfusions of “Pedro Kouri”Institute. The polyclonal antisera of national production (Betera Laboratories)and the commercial monoclonal reagents produced and donated by theInternational Blood Group Reference Laboratory; Bristol, UK, were used at thesame time. It was proved that the anti-A Hemo CIM and anti-B Hemo CIMreagents behaved similarly to their commercial and polyclonal homologues. Oncomparing the effectiveness of the agglutination for the 3 reagents, we were ableto verify that the best results expressed in crosses were obtained with the anti-Aand anti-B Hemo CIM monoclonal reagents.

Subject headings: ANTIBODIES, MONOCLONAL; HEMAGGLUTINATIONTESTS; HIV.

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Recibido: 5 de noviembre de 1999. Aprobado: 20 de enero del 2000.Lic. Ananidia Rivero. Laboratorio de Diagnóstico Clínico. Subdirección de Atención Médica, Institutode Medicina Tropical "Pedro Kourí" (IPK). Teléf.: (537) 220634. Fax: (537) 246051 y 220633.e-mail:ananidia@ipk.sld.cu