Articulo 8 disciplina método

Elaboración Efectiva de

Acciones Preventivas y

Correctivas usando el

enfoque de las 8 Disciplinas

y Análisis de Riesgo. Héctor Hugo Téllez Cansigno 1

Introducción

Una de las situaciones más comunes en la Industria en general es elaborar de manera efectiva la

identificación de Causas Raíz de las desviaciones o no conformidades que suceden como parte de

la acción cotidiana de manufacturar.

El tener un enfoque objetivo de análisis de causas aunado a una metodología disciplinada de

identificación de problemas o fallas reales de operación, así como el seguimiento y compromiso de

los involucrados es estratégico para tener un sistema de calidad robusto y sustentable basado en

Buenas Prácticas de Fabricación reales.

La 8° Disciplina (8D’s) es un metodología relativamente reciente que permite establecer esa

sincronización lógica y ordenada sencilla que permite que los colaboradores y dueños de proceso

se orienten rápidamente a realizar informes de “causa raíz” de manera efectiva y funcionales

como base de las acciones preventivas y correctivas (CAPA) y complementa las herramientas de

Gestión de Riesgos de Calidad de forma práctica al facilitar la identificación de fallas categorizadas

para ser evaluadas por este sistema.

El presente trabajo presenta un resumen práctico de esta 8D´s como herramienta de

fortalecimiento adicional a los Sistemas de Gestión de Calidad y Riesgo en nuestra industria.

1 Los cometarios elaborados por el autor del presente artículo no representan en forma alguna la opinión técnica o

posición de la empresa en la cual colabora, así como toda la información presentada es la opinión técnica del mismo.

e-mail: [email protected]

Documento preparado por Héctor H. Téllez Cansigno 2016

Articulo para ser editado por Enfarma (2016) Pág. 2

Métodos de Solución de Problemas

Los métodos establecidos en los sistemas de estudios de mejora continua tradicionales se basan

en el estudio de la causa y efecto durante las operaciones. Estos métodos ya sean de listado

directo o esquemáticos, se sustentan en describir el problema como punto base y

retrospectivamente analizan evidencias, conocimientos y experiencias de los dueños de procesos

y personas involucradas en los eventos.

El sistema de Calidad de “Deming”, se presenta en la siguiente figura integrado a la 8D´s donde

desde la “Planificación” de involucrados en el Sistema de Gestión de Calidad, el “Hacer” las

acciones de definición, contención, identificación y desarrollo de acciones correctivas, forman un

vínculo indivisible con Gestión de Riesgos y la Implementación de acciones con su “Verificación”

de los “Atributos Críticos” (AC) permite establecer las métricas para la calificación y

Comisionamiento contemporáneo de proceso (Validación) y finalmente “Actuar” de manera

consistente previniendo recurrencia de fallas o defectivos por medio de métricas establece la

valuación continua del Riesgo Residual y la mitigación por límites de control y alerta favoreciendo

la mejora continuo y motivando el reconocimiento de los dueños de proceso e involucrados en un

ciclo virtuoso de calidad.

Teniendo como base esto el presentar esta herramienta integrada y aplicada a las tendencias de

manufactura contemporánea se transformó en un deseo irresistible de aplicación para el autor.

Escrito esto presento la propuesta de aplicación de esta herramienta.



El proceso 8Ds

Establecer un sistema de acciones correctivas y preventivas para eliminar las causas de no

conformidades actuales y futuras, a través de la metodología de las 8 Disciplinas.

Los cambios siempre deben documentarse, con capacitación previa. Las 8Ds son las siguientes:

D0. PREPARAR EL PROCESO DE 8 DISCIPLINAS (8D)

D1. ESTABLECER EL EQUIPO DE TRABAJO

D2. DESCRIBIR EL PROBLEMA

D3. DESARROLLAR ACCIONES INTERINAS DE CONTENCIÓN (ICA)

D4. DEFINIR Y VERIFICAR LA CAUSA RAÍZ Y PUNTO DE ESCAPE

D5. SELECCIONAR Y VERIFICAR ACCIONES CORRECTIVAS PERMANENTES (PCA`s) PARA LA

CAUSA RAÍZ Y PUNTO DE ESCAPE

D6. IMPLANTAR Y VALIDAR ACCIONES CORRECTIVAS PERMANENTES (PCA`s)

D7. PREVENIR LA RECURRENCIA

D8. RECONOCER AL EQUIPO Y LAS CONTRIBUCIONES INDIVIDUALES

A continuación se describen estas disciplinas:

D0. PREPARAR EL PROCESO (FASE PREVIA)

En respuesta a un síntoma evaluar la necesidad del proceso 8D´s esta aplicación está limitada sí es

necesario, proporcionar una acción de respuesta de emergencia para proteger al paciente o

personal, en ese caso se usara un plan de contingencia con reporte de falla instantáneo con una

evaluación posterior de causa raíz detallada para mitigación de riesgos y planes CAPA.

Entonces las preguntas previas para aplicación de una herramienta detallada como esta son:

¿Se ha evaluado la necesidad de acciones de emergencia?

¿Se han hecho mediciones para cuantificar los síntomas (severidad, urgencia y tendencia).

¿Se conoce la causa del problema?

¿La complejidad de los síntomas excede la habilidad de una persona para resolver el problema?

LAS HERRAMIENTAS BASICAS PARA INICIAR: Carta de tendencias, Hoja de registro (Tipo de fallas

vs. tiempo y vs. etapas de lanzamiento del producto), Diagrama de Pareto.

Con esta base el siguiente Diagrama de bloques describe los pasos de la 8D´s y a continuación

describiremos cada etapa.



ENTERESE DELPROBLEMA

USE ENFOQUE DEEQUIPO

DESCRIBA ELPROBLEMA

IMPLEMENTE YVERIFIQUE ACCIONES

INTERINAS

IDENTIFIQUE CAUSASPOTENCIALES

SELECCIONE CAUSASPROBABLES

IDENTIFIQUESOLUCIONES

ALTERNATIVAS

VERIFIQUEACCIONES

CORRECTIVAS

IMPLEMENTEACCIONES

CORRECTIVASPERMANENTES

PREVENGARECURRENCIAS

¡FELICITE A SUEQUIPO!

¿ES LA CAUSAPOTENCIAL UNA

CAUSA RAÍZ ?

Sí

No



D1. ESTABLECER EL EQUIPO DE TRABAJO

El primer paso disciplinado es formar un pequeño grupo de personas que conozcan el

proceso/producto, es decir los dueños del proceso y que cuenten con el tiempo asignado,

autoridad y habilidad en las disciplinas técnicas requeridas para resolver el problema e

implementar acciones preventivas y correctivas.

El grupo debe tener un “champion “asignado. Es decir un “perro viejo” que tenga la experiencia y

entrenamiento para poder entender y comprender el problema con la calidad moral del grupo,

este equipo “Kaizen” de resolución de problemas es una herramienta poderosa sí es respetada y

apoyada por los mandos medios y reconocida éticamente por la Gerencia y Alta Dirección.

La recomendación es una ESTRUCTURA: 4-10 miembros, con un líder y un Champion, el equipo

representa a la organización / problema, tener buen ambiente de solución de problemas y Metas

claras para el equipo, así como contar con los medios necesarios (espacio de trabajo, acceso a

documentos y recursos básicos de tarea).

Este equipo tiene como fundamento:

1. Objetividad

2. Búsqueda de la realidad, (Cualquiera que sea)

3. Integridad

4. Respeto

5. Disciplina

6. Dedicación

7. Capacidad de redacción y documentación

8. Claridad

9. Comunicación asertiva

D2. DESCRIBIR EL PROBLEMA

La segunda disciplina está dirigida a describir de forma clara, sencilla, técnica y organizada el

problema, evento o falla.

Esta síntesis técnica del problema se muestra en esencia simple, pero en términos prácticas es la

clave para realizar una investigación de causa-raíz precisa.

Identificar el fallo o problema es relativamente fácil, lo importante es describir las circunstancias

de los elementos de calidad durante el evento, como sucedió, como lo detectamos, quien lo

detecto, a qué hora, se informó, a quien se informó, etc…



Es importante en esta descripción mencionar los detalles críticos y no omitir por temor nada, la

seguridad de los que presenciaron la situación es clave en descifrar la causa.

En esta descripción es crítico mencionar los impactos en el producto, proceso, personal y

patrimonio, así como garantizar el entorno de confianza y buen manejo de la información.

Algunas preguntas para DEFINICIÓN DEL PROBLEMA son:

1. ¿Se ha contestado la pregunta que está mal con qué?

2. ¿Se ha hecho varias veces la pregunta ¿sabemos con certeza porqué está ocurriendo esto?

3. ¿Se ha definido el problema en términos de OBJETO y DEFECTO?

4. ¿Se ha hecho el análisis ES / NO ES (qué, dónde, cuándo y cuánto)?

5. ¿Se ha definido el flujo del proceso y si ha habido cambios?

6. ¿Se ha identificado en que paso del proceso aparece el problema?

7. ¿Se ha revisado si los componentes similares tienen el mismo problema?

8. ¿Se han colectado y analizado todos los datos?

9. ¿Se ha obtenido evidencia física del problema?

Es estratégico mencionar que la descripción del problema, falla o evento está relacionado de

forma directa con las acciones para que no vuelva suceder, implícitamente nos da la respuesta en

la mayoría de los casos y escuchamos sonoramente, “Que no lo ves, esta clarito”.

Entonces bien las siguientes tablas presentan la secuencia de preguntas para armar la descripción

del problema, el punto es tener una descripción de no más de 400 palabras y que este redactada

de forma simple y esquemática, incluso se vale usar diagramación, mapas mentales o cualquier

sistema que asegure que la descripción es sencilla y clara para todos.

https://www.google.com.mx/imgres?imgurl=http://blog.sandrayadri.com/wp-content/uploads/2015/05/claveexito.jpg&imgrefurl=http://blog.sandrayadri.com/clave-del-exito/&docid=XGufwaL8NChUfM&tbnid=6TzFT-mORjiCxM:&w=300&h=223&itg=1&hl=es&ved=0ahUKEwjhiNGupo_MAhVBkYMKHZqZD6QQMwhUKB0wHQ&iact=mrc&uact=8



ES QUÉ: NO ES QUÉ:

Nombrar el objeto que tiene la falla

Nombrar objetos similares que pudieran

tener la falla pero no la tienen

Nombrar la falla o problema que está

teniendo

Nombrar otras fallas o problemas que el

objeto pudiera tener pero no tiene

EN DÓNDE: EN QUE OTROS:

se encuentra el lugar u objeto con falla el objeto puede ser encontrado sin falla

Lugar donde primero se muestra la falla donde el objeto pudiera mostrar falla pero

no tiene

Otros hay lugares donde el problema

ocurre o ha ocurrido

Lugares similares donde el problema nunca

ha ocurrido

Donde en el objeto ocurre el problema

(dentro, fuera, parte superior,

inferior., etc.)

lugares el objeto o falla pudiera haber

ocurrido la falla problema, pero no ocurre

CUÁNDO: Y CUÁNDO:

En qué momento ocurrió el problema (día, mes,

año, hora, etc.)

pudo haber ocurrido el problema, pero no

ocurrió

ocurrió el problema en el problema en el proceso el problema pudo haber ocurrido

pero no ocurrió

ocurrió el problema dentro del ciclo de vida del

producto

dentro del ciclo de vida del ciclo de vida del

producto pudo haber ocurrido el problema pero

no ocurrió

CUÁNTO: CUÁNTO:

Describir la magnitud del problema falla o

defecto

Describir los límites del problema, falla o

defecto

Cuántos objetos tienen o han tenido el

problema, falla o defecto

Cuántos objetos podrían haber tenido el

problema, pero no lo tienen

Determinar la magnitud del problema en

términos de %, rendimiento, etc.

Describir qué pudo haber sido pero no es.

Describir el número de defectos por objeto y

sus dimensiones físicas

Describir qué pudo haber sido pero no lo es

incluyendo las dimensiones físicas



D.3 IMPLEMENTAR Y VERIFICAR ACCIONES INTERINAS DE CONTENCIÓN

“Ya ahogado el niño, cerraron el pozo” Definir e implantar acciones de contención para aislar el efecto del

problema de cualquier cliente interno / externo hasta que se

implemente la acción correctiva., es clave para proteger a los usuarios,

pero sobre todo que no vuelva a pasar y tener un zona de control que

garantice la efectividad de la acción de preventivas y correctivas

posteriores.

Minimizar los efectos del problema en el cliente implementando acciones de contención. Arreglos

rápidos / prácticos o 100% de inspección. Verificar la efectividad de esas acciones evaluando en

términos cuantificables.

Sobre todo estar alerta para continuar es una acción totalmente valida en caso de eventos únicos,

cuando se investigan eventos consecutivos, tenemos un problema grave de comunicación y de

detección en el Sistema de Calidad.

La diferencia de contención a corrección es que la contención es establecer una zona de control

alrededor del proceso para continuar trabajando, es generar visores, inspecciones y supervisiones

adicionales de manera temporal.

Ahora bien las acciones de contención como acciones inmediatas deben ser documentadas en el

estudio considerando lo siguiente:

ACCIONES DE CONTENCIÓN

1. ¿cuáles acciones de contención se han identificado y realizado en el momento del problema o

falla?

2. ¿se ha asegurado que la implementación de la acción de contención no va a crear otros

problemas?

3. ¿podrán esperar todas las acciones interinas mientras se implementan las acciones correctivas

permanentes?

4. ¿ha coordinado el plan de acción con el cliente y el área de gestión de calidad?

Sí se han realizado estas acciones de verificación durante la contención, considerar como se

verificaron estas y sobretodo como se midió el efecto de ellas en el proceso y producto, entonces

cabe preguntar sobre ellas:



ACCIONES DE VERIFICACIÓN

1. ¿se han tenido pruebas para evaluar la efectividad de las acciones?

2. ¿puede efectuar experimentos controlados para predecir el resultado de las acciones?

3. ¿puede probar las acciones en una escala menor para probar si son efectivas?

4. ¿se está recopilando información actualizada para asegurarse que las acciones permanecerán

efectivas?

Recordemos que estas acciones inmediatas tienen que ser consideradas para identificar la causa-

raíz verdadera, alguna de ellas o varias con sus mediciones pueden tener la información clave para

asegurar el proceso y evitar la falla.

D4. DEFINIR Y VERIFICAR CAUSA RAÍZ Y PUNTO DE ESCAPE

Identifique todas las causas potenciales que podrían explicar por qué ocurrió el problema, aísle y

verifique la causa raíz probando cada causa potencial ante la descripción del problema y la

información de prueba. Identifique las posibles acciones correctivas para eliminar la causa raíz.

Seleccionar las herramientas apropiadas para la identificación de causa raíz, e s el punto clave en

la solución de los problemas, existen herramientas muy conocidas el diagrama de Ishikawa es las

más difundida, pero no es la única el diagrama causa efecto es una técnica usada desde la

postguerra con resultados excelentes en los inicios de los sistemas de calidad y solo permite el

análisis de un efecto en particular (falla o defectivo) con múltiples causas, es muy útil en los

análisis de identificación de preliminares de riesgo, permitiendo definir acciones por elemento de

calidad o causa específica, en su origen no es un método cuantitativo de medición de impactos o

de nivel de criticidad de las causas asociadas al problema, por ello es una herramienta posterior a

aplicar AMEF (Análisis de Modo de Falla), para ponderar y filtrara las fallas que requieren ser

atendidas por acciones preventivas o correctivas.

Esto no significa de forma alguna que el “pez a muerto”,

simplemente ha evolucionado a formas que tienen que estar

orientadas más a los dueños de proceso “stock holders” desde una

ventana más alta de objetividad y ser una verdadera herramienta

de identificación cuantitativa.

En los últimos albores del análisis de riesgo (entiéndase como los

últimos la década pasada) dos herramientas de causa raíz han sido

usadas por la Gestión de Riesgos de Calidad, la primera el Árbol de Falla de forma efectiva extraída

de la Norma Internacional CEI/IEC 61025 de 2006 conocida por sus siglas en inglés como FAT

(Failure Tree Analysis), esta técnica aplicada inicialmente en ingeniería eléctrica, gano muchos

adeptos en las operaciones de manufactura por ser una herramienta simple de identificación

esquemática de causas múltiples de una falla o error en un sistema, circuito o equipo.



El uso de esta herramienta se volvió un referente desde los inicios del 2010, existen varios

artículos documentados en su aplicación en manufactura farmacéutica y de dispositivos médicos.

No es de aplicación sencilla y los dueños de proceso

deben recibir el correcto entrenamiento para realizar

las reuniones técnicas, sino es fácil perderse en la

simbología de la herramienta, pero a mi juicio esla

herramienta más poderosa para comprender una

desviación y una no conformidad acompañado de un

correcto AMEF.

La última técnica que me gustaría mencionar es el llamado “Moño de Causa-Efecto” (bow tie), una

herramienta parecida al Ishikawa pero que permite ver los efectos múltiples de una causa

probable y un diagrama colocar estos acompañados de las acciones preventivas y correctivas

necesarias para mitigar una falla, error, desviación o fuera de especificación.

Desde mi experiencia cualquiera de estas tres herramientas bien entendidas son poderosamente

eficientes en la identificación de las causas potenciales de un problema y encontrar la causa raíz.

IDENTIFIQUE CAUSAS POTENCIALES

Identifique todas las causas potenciales; analice “por qué” todas las veces que sea necesario para

llevar el proceso hasta la causa raíz; tenga una lluvia de ideas utilizando un diagrama de causa –

efecto que considera adecuado para su proceso; incluya aportaciones de todos los miembros del

equipo, sí el problema es nuevo; establezca una línea cronológica.

Que sucede sí nunca nos había pasado, no tenemos referencia histórica y la line cronológica

permite observar sí algo cambio y en las teorías de manufactura tenemos lo siguiente:

SI ALGO CAMBIO

Gradualmente Abruptamente Se requiere nuevo nivel de desempeño



Luego entonces es urgente establecer una línea base del cambio, para poder tener un estándar y

entonces poder realizar un…

ANÁLISIS COMPARATIVO, donde las y los…

Las DIFERENCIA: Son hechos únicos al ES; para los hechos que no han sido establecidos en la

columna del ES, preguntar: ¿Qué es diferente, único, peculiar, especial o verdadero sólo en el ES

cuándo se compara al NO ES?

Entonces establecer GUÍAS paralListar todos los hechos sin prejuicio, que sean causa o causa

potencial, considerar las 5M´s, gente, métodos, materiales, máquinas, mediciones y medio

ambiente.

Y CONOCER LOS CAMBIOS que Son hechos relacionados con las diferencias, preguntar: ¿Qué ha

cambiado dentro, fuera, alrededor o en relación con la diferencia y cuándo ocurrió el cambio?

Entonces Guiare la lista de todos los cambios ocurridos en relación con las diferencias sin importar

la fecha o su potencialidad como causa, considerar las 5 M’s.

Tenemos entonces que las TEORIAS SOBRE LA CAUSA RAIZ: Son una forma limitada de tormenta

de ideas; son afirmaciones de las formas en que los cambios pudieron haber creado las fallas; son

afirmaciones de las formas para lograr un nivel de desempeño mejorado, y tenemos que

preguntar: ¿Cómo o de qué forma pudo este cambio haber causado el efecto en el objeto? ¿Cómo

podría mejorar el nivel de desempeño, esta diferencia identificada o cambio sugerido al producto,

proceso o sistema?

Entonces guiar a Listar cada teoría en forma individual, sin rechazarla por su probabilidad o no

práctica; Iniciar con las de cambios simples para variabilidad simple primero, después seguir con la

de variabilidad compleja; motivar al grupo a que siga generando teorías; dejar la crítica de las

teorías para el siguiente paso de PRUEBA DE TEORÍAS Y CAUSA RAÍZ usando nuestra herramienta

seleccionada.

Es Importante retar por PRUEBA O CRÍTICA DE LAS TEORIAS SOBRE LA CAUSA RAIZ que hacemos,

es decir, hacer una evaluación crítica de las teorías contra las tablas de ES / NO ES; probar la

plausibilidad y la no posibilidad de cada teoría; hacer una prueba de la probabilidad de la teoría;

hacer un proceso de eliminación ¿La teoría de la causa raiz explica ambos el ES y NO ES?

Una GUÍA: es probar la teoría contra TODOS los grupos individuales de ES / NO ES; si la teoría pasa

en ambos el ES y NO ES, marcarla con un signo (+), en caso contrario marcarla con un signo (-). Si

hay incertidumbre marcarla con (?) Probar las teorías simples primero y después las complejas



D5. SELECCIONAR Y VERIFICAR ACCIONES CORRECTIVAS PERMANENTES

PARA LA CAUSA RAÍZ Y PUNTO DE ESCAPE (PCA`s)

A través de programas de prueba o pre-producción confirmar cuantitativamente que las acciones

correctivas seleccionadas resolverán el problema y no tendrán consecuencias indeseables. Definir

las acciones de contingencia si es necesario, basado en estimaciones de riesgo. Verificar acciones

correctivas antes de que estas se implanten.

Verificar los mejores enfoques: Pruebas de laboratorio, manufactura -indicadores de la planta,

gráficas de control para cambios en la manufactura, auditorias a reportes de desperdicio, preparar

un plan de acción que identifique quién va a hacer qué acciones y cuándo. verificar la solución con

el cliente. Hacer un análisis de decisión como parte de la consideración de costo y tiempo, para

resolver el problema.

D6. IMPLANTAR Y VALIDAR ACCIONES CORRECTIVAS PCAs

Defina e implemente las acciones correctivas permanentes; escoja controles continuos para

asegurarse que la causa raíz se elimine; una vez en producción, monitoreé los efectos a largo plazo

e implemente acciones de contingencia, si es que son necesarias; establezca un plan de acción

para todas las acciones permanentes; establezca controles continuos en el proceso; inicie un plan

estadístico para medir la efectividad de las acciones correctivas; implemente cambios de

entrenamiento apropiados; corrija las partes defectuosos ya producidas; identifique las acciones

de contingencia.

D7. EVITAR RECURRENCIA.

Modificar los sistemas de administración, sistemas de operación, prácticas y procedimientos para

evitar recurrencias de éste y otros problemas similares. Describir las razones por las que ocurrió

este problema.

Diagrama de causa - efecto ; Diagrama de flujo de proceso; Análisis estadístico; ayude a

los gerentes a comprender por qué su sistema permitió que se desarrollara un problema; revise

los sistemas de administración, las prácticas y los procedimientos, si es necesario; documente

nuevos procedimientos obsoletos y revise normas anteriores; dar capacitación adicional si se

requiere.

D8. FELICITAR AL EQUIPO DE TRABAJO



Dar un reconocimiento a los esfuerzos colectivos del equipo: reconocer el significado y

valor que tiene el solucionar un problema; documentar lo que se aprendió al resolver el problema;

escribir reportes de casos de estudio; dar un reconocimiento a los esfuerzos colectivos del equipo.

CONCLUSIONES



FORMATO DE 8 DISCIPLINAS

1. Identificar el equipo 2. Definir el problemaIntegrado por personas de diferentes areas Descripción: o departamentos. Se necesita alguien de:

Fecha descubierta: Producción? Mantenimiento? Dónde ocurre: Calidad? Compras? A qué afecta: Ingeniería? Sistemas de Cal? Almacén ?

ejem: Partes por millón ejem: 100 ppm de defectivos.

(a) Cuál es la unidad? (b) Cuál es la meta?

DepartamentoNombre

2. Definir el problema

Herramientas: Mapas de proceso,

análisis “es/no es” N° Parte :

Dibujo

Definir unidad de medición y Gráfica de tendencia

Tiempo

Gráfica de Tendencia: Usar

gráfica para mostrar datos

históricos, unidades y meta

para el futuro



3. Contener los síntomas

Contener los síntomas para prevenir que el

problema se escape al consumidor.

Realizar Plan de Acción Inmediato

4. Análisis de Causa Raiz

A. AMEF’s de referencia ( Utilizar herramientas de Calidad adicionales).

B. Lluvia de ideas

C. Causas probables

Tres puntos del Diagrama de Pescado que la mayoría concuerda en que son las causas más probables en orden de

importancia. Técnica del Grupo Nominal se recomienda para enlistar y priorizar las causas.

1

2

3

D. Análisis de 5 por qué’s

¿Cuál es la causa raíz del problema.

Preguntarse 5 veces ¿por qué?

Resp. Acciones

Causa más probable

Escape Causa Proveedor

Escape CausaPor qué?

Por qué?

Por qué?

Por qué?

No sé o

es obvio.

Por qué?

Por qué?

Por qué?

Por qué?

No sé o

es obvio.

Por qué?

Por qué?

Por qué?

No sé o

es obvio.

Por qué?

Por qué?

Por qué?

No sé o

es obvio.

Por qué?

MaquinariaMateriales

Mano de Obra Método

Efecto/Síntoma

Ver anexo de anàlisis de PORQUE?



E. Test de causa raiz ¿El enunciado de la causa raiz identifica algún elemento del proceso? SI!

¿Es controlable la causa raiz? SI!

¿Se puede preguntar “por qué” otra vez y obtener otra causa raiz controlable? NO!

¿La causa raiz identificada es la falla fundamental del proceso? SI!

Si corregimos o mejoramos la causa raiz identificada, ¿Asegurará que el problema identificado SI!

no vuelva a ocurrir?

¿Hemos identificado la causa raiz del problema? SI!

¿Ya checamos que nuestra causa raiz identificada sea aplicable para más de una parte o proceso? SI!

5. Seleccionar acciones correctivas

Tipo de

Acción C

o P

Fecha

Compromiso?Estatus

Causas (Contribuyentes

Principales)Quién es Responsable?Acciones



6. Implantar acciones correctivas Claves de los Tipos de Acción: T – Temporal P – Permanente

Tiempo

7. Estandarizar acciones preventivas

Calendario de seguimientosFecha: Hora: Lugar:

Fecha: Hora: Lugar:

Fecha: Hora: Lugar:

Fecha: Hora: Lugar:

Fecha: Hora: Lugar:

Fecha: Hora: Lugar:

Fecha: Hora: Lugar:

Fecha: Hora: Lugar:

8. Reconocimiento al equipoA. Reconocer contribuciones individuales - ¿qué hizo cada miembro del equipo para apoyar el proceso de 8D’s?

B. Celebrar los logros del equipo – Identificar meta y enlistar formas de celebración para cada meta.

Causa / Punto



Los 5 ¿Por qué?

Referencias

1.

Articulo 8 disciplina método

Healthcare

Transcript of Articulo 8 disciplina método