ARTICULADORES, OCLUSION

17
Introducción A lo largo de la historia han ido apareciendo numerosos articuladores cuya creación se ha visto motivada por la evolución conceptual de la prótesis, al entenderse ésta en su vertiente rehabilitadora de una parte mutilada del organismo y no como simple reponedora de piezas perdidas. El primero fue ideado por Gairot en 1805 al enfrentar los modelos superior e inferior entre sí fijándolos con una llave de yeso que permitía su separación. Evans en 1840 y posteriormente Bonwill en 1958 crearon los primeros articuladores multiposicionales capaces de efectuar movimientos de lateralidad. En este sentido la principal aportación de Bonwill fue describir un triángulo equilátero entre los cóndilos mandibulares y el punto ínter incisivo inferior. Desde entonces y hasta llegar al modelo más sofisticado y actual que incluye programas informatizados, se han ido comercializando distintos prototipos en función del continuo avance en los conocimientos anatomofisiológicos del complejo estomatognático. Concepto El articulador se define como “un aparato mecánico que representa las articulaciones temporomandibulares y componentes de los maxilares al que pueden incorporarse modelos del maxilar

Transcript of ARTICULADORES, OCLUSION

Introducción

A lo largo de la historia han ido apareciendo numerosos articuladores cuya creación se ha visto motivada por la evolución conceptual de la prótesis, al entenderse ésta en su vertiente rehabilitadora de una parte mutilada del organismo y no como simple reponedora de piezas perdidas.El primero fue ideado por Gairot en 1805 al enfrentar los modelos superior e inferior entre sí fijándolos con una llave de yeso que permitía su separación.

Evans en 1840 y posteriormente Bonwill en 1958 crearon los primeros articuladores multiposicionales capaces de efectuar movimientos de lateralidad. En este sentido la principal aportación de Bonwill fue describir un triángulo equilátero entre los cóndilos mandibulares y el punto ínter incisivo inferior. Desde entonces y hasta llegar al modelo más sofisticado y actual que incluye programas informatizados, se han ido comercializando distintos prototipos en función del continuo avance en los conocimientos anatomofisiológicos del complejo estomatognático.

ConceptoEl articulador se define como “un aparato mecánico que representa las articulaciones temporomandibulares y componentes de los maxilares al que pueden incorporarse modelos del maxilar y de la mandíbula para simular el movimiento de estos últimos” (Academy of Denture Prosthetics 1977).

Los articuladores recrean, aunque no duplican, todos los movimientos mandibulares bordeantes, de modo que su función primaria es actuar como si fuera un paciente en ausencia

del mismo, reproduciendo la dinámica mandibular a nivel condilar y su relación con las arcadas dentarias y el macizo cráneo-facial.A pesar de que se ha dicho con frecuencia que “la boca del paciente es el mejor articulador”, estos dispositivos mecánicos ofrecen muchas ventajas sobre la boca para el desarrollo de la oclusión, entre otras:a- Los modelos bien montados permiten ser observados desde las caras linguales y con ello detectar posibles interferencias oclusales que en boca serían difíciles de identificar.b- La cooperación del paciente deja de ser un factor crítico una vez obtenidos los registros requeridos para programar el articulador.c- Se evita la molestia que supone la saliva, lengua y carrillos del paciente, lo que simplifica los procedimientos de diagnóstico (incluyendo los encerados), planificación y ajuste oclusal (Winkler 1982).En prótesis fija permiten una correcta reconstrucción de las superficies oclusales; en prótesis parcial removible son útiles para un correcto montaje de dientes artificiales y en prótesis completa su uso es imprescindible para conseguir una oclusión balanceada bilateral.

Los requisitos mínimos que se exigen a un articulador son los siguientes:a- Debe conservar con precisión la relación horizontal y vertical de los modelos del paciente, lo que conlleva la necesidad de que el articulador cuente con un dispositivo de fijación de relación céntrica.b- Los modelos del paciente podrán además retirarse con facilidad y colocarse sobre el articulador sin perder dicha relación correcta horizontal y vertical.c- El articulador tendrá un vástago para la guía incisal para que pueda ajustarse y calibrarse. Esto permite al dentista y al técnico del laboratorio controlar la dimensión vertical del paciente.d- Permitirá hacer coincidir su eje de apertura-cierre con el eje de bisagra terminal y reproducir los movimientos bordeantes mandibulares.e- Debe aceptar la transferencia de un arco facial utilizando un punto de referencia anterior. Esto hará posible introducir cambios menores en la dimensión vertical del paciente sin apenas modificar la posición de céntrica. Además, la transferencia del punto de referencia anterior facilita la disposición del grupo incisivo con la inclinación vestíbulo-lingual deseada.f- Su construcción será precisa, rígida y de material no corrosivo. Las partes móviles deben resistir el desgaste. Será necesario poder efectuar los ajustes con libertad y fijarlos de forma definitiva.g- Su diseño garantizará una distancia adecuada entre los miembros superior e inferior, sin obstaculizar la visión de la parte posterior. El articulador debe ser estable sobre la mesa de trabajo y no resultar voluminoso ni pesado.h- La mesa de la guía incisal puede ser una plataforma metálica ajustable en el plano frontal y sagital (ej.: Dentatus); o una mesa de plástico personalizable con resina autopolimerizable (ej.:

Whip- Mix). i- Finalmente, el articulador permitirá un ajuste al menos relativamente sencillo de la inclinación de la trayectoria condílea y el ángulo de Bennett.

Articuladores tipo Arcón (articulated condyle).

Son aquellos articuladores en los cuales los cóndilos se encuentran en la rama inferior y la cavidad glenoídea se encuentra en la rama superior. Los pilares posteriores imitan a la rama mandibular. Por lo tanto los articuladores tipo arcón imitan la forma de la mandíbula. Estos articuladores tiene la desventaja que al abrirlos, si no se tiene el cuidado suficiente, se desarman.ej. gnatus, whip mix 8500,hanau.

Articuladores Semiajustables

Este tipo de articuladores permite individualizar algunos parámetros guía. Utilizando un arco facial anatómico definido, es posible correlacionar la orientación espacial del modelo superior respecto a un plano craneal de referencia, por ejemplo, el plano del eje orbitario.Para programar la inclinación condilar horizontal y el ángulo de Bennett se emplean registros en cera de protrusión y lateralidad mandibulares.Esta sistemática tiene un límite, ya que toma como referencia un punto de partida que viene facilitado por el registro de la posición más retruida no forzada, habitualmente denominada “cera en céntrica”, y puntos de llegada, representados por la posición borde a borde de los dientes guía antagonistas, ya sea en protrusión o lateralidad. De este modo los controles del articulador se ajustan según trayectos rectilíneos, mientras que en el paciente el desplazamiento realizado por el cóndilo en la cavidad glenoidea es curvo, teniendo en cuenta la estructura anatómica de esta última. Obviamente, siempre es posible programar en valores promedio.

En nuestra escuela los articuladores mas utilizados son el Whip Mix 8500 y el Whip Mix 2240 ambos con el arco facial de montaje rapido de la casa Whip Mix.

   Las indicaciones de un articulador semiajustable son:— Diagnóstico y análisis oclusal.— Tallado selectivo— Encerados de estudio.— Confección de prótesis completa.— Confección de prótesis parcial removible.— Confección de prótesis fija.— Confección de prótesis mixta.— Confección de prótesis sobre implantes.— Remontaje y ajuste.

Articuladores Totalmente ajustables

Estos articuladores ofrecen la posibilidad de modificar varios parámetros, como: la inclinación condilar horizontal, la guía incisiva, la distancia intercondílea y el ángulo de Bennett. Además se puede ajustar el articulador intercambiando las cavidades condíleas o utilizando las inserciones curvas adecuadas, para reproducir de forma mucho más exacta el trayecto funcional.Para la programación de este tipo de articuladores se utilizan arcos faciales cinemáticos, axiógrafo y pantógrafo, por medio de los cuales obtendremos la posición del eje de bisagra, y el registro sobre papel milimetrado de los desplazamientos funcionales de los cóndilos.

Los articuladores Denar y Stuart figuran entre los totalmente ajustables.

En la práctica general no se precisa el uso de estos articuladores. Requieren mucho tiempo para su empleo y ajuste, y un alto nivel de habilidad y comprensión tanto por parte del clínico como del técnico. Su principal indicación es la investigación sobre oclusión y aspectos protésicos.

PARTES DEL ARTICULADOR

A.- Una rama superior que permite la ubicación del modelo superior y reproduce la cavidad articular de la articulación temporomandibular o cavidad glenoídea. B.- Una rama inferior o mandibular que permite la ubicación del modelo inferior y que reproduce los cóndilos de ambas articulaciones temporomandibulares. Además, posee en la zona anterior una mesa para graduar la guía incisal. C.- Arco Facial, accesorio para el registro y montaje del modelo superior

A.- RAMA SUPERIOR DEL ARTICULADOR La rama superior del articulador comprende los siguientes elementos:

1. Cuerpo de la rama superior. 2. Dos cajas glenoídeas. 3. Arandelas para la distancia intercondílea. 4. Púa incisal. 5. Platina de montaje y tornillo de fijación.

1) CUERPO DE LA RAMA SUPERIOR: Es una platina de aluminio quepresenta en la zona anterior un orificio para instalar la púa incisal. En la zona 18posterior, se le unen por su cara inferior platinas de aluminio, más pequeñas, que conforman un mecanismo que por medio de dos

tornillos superiores permiten asegurar la posición de las cajas glenoídeas, al aceptar sendos vástagos que provienen de estas.

A) guías condilaresB) guías de movimiento lateralC) arandelasD) tornillo para ajustar el vástago incisalE) tornillo para ajustar la platina superiorF) platina superiorG) tornillo para ajustar las guías condilaresH) tornillo para ajustar las guías laterales2) CAJA GLENOÍDEAS, CONSTAN DE: - Pared interna de la caja glenoidea con el tornillo superior. - Pared superior de la caja glenoidea. - Pared posterior de la caja glenoidea. - Saliente metálica para el arco facial - Vástago grueso. 19La pared interna es susceptible de graduar mediante un tornillo superior, que permite reproducir el ángulo de Bennet o guía condílea lateral, según registro individual de cada paciente entre 0º y 30º. La pared superior de las cajas glenoideas presentan la guía condílea sagital, que es posible de graduar entre 0º y 70 º. Algunos modelos de articuladores semiajustables, como el analizado, presentan cajas glenoideas con una pared superior plana, lo que permite reproducir solamente el punto inicia y final de la trayectoria condílea sagital. Otros articuladores semiajustables presentan una pared superior curva y tienen un ángulo de Bennet fijo en forma arbitraria. La pared posterior de las cajas glenoideas es una canaleta que recibe el elemento condilar de la rama inferior, asegurando la relación céntrica en el articulador, denominada relación céntrica instrumental. Las cajas glenoideas presentan en su cara externa una saliente metálica para recibir al arco facial. En su cara interna presenta un vástago grueso, que se introduce en el cuerpo de la rama

superior y que permite la graduación ya señalada de la guía condílea sagital entre 0º y 70º por medio de un tornillo de fijación, de acuerdo al registro individual de cada paciente. Algunos modelos de articuladores, presentan un tornillo exterior que se fija sobre el polo externo de ambos cóndilos de la rama inferior. Este aditamento permite asegurar el vínculo entre la rama superior e inferior y mantener fija la relación céntrica instrumental, impidiendo, por otro lado, que la rama inferior tenga movimientos excéntricos y que se salga de céntrica.

3) ARANDELAS PARA LA DISTANCIA INTERCONDÍLEA: La distancia intercondílea es uno de los determinantes de la anatomía oclusal; a mayor distancia intercondílea, el segmento de arco que dibujan las cúspides en las caras oclusales de las piezas dentarias antagonistas será menos cóncavo. Esto va a determinar la orientación y posición de los surcos de trabajo y balance en los molares, que dejan escapar las puntas de cúspides antagonistas en los movimientos mandibulares excéntricos. Es posible graduar la distancia intercondílea, medida a través del arco facial, por medio de las arandelas en tres categorías: • Distancia intercondílea ancha de 112 mm: L (large), con el uso de dos arandelas (a cada lado). • Distancia intercondílea mediana de 100 mm: M (médium), con el uso de una arandela. (a cada lado). • Distancia intercondílea angosta de 88 mm: S (small), sin arandela. ( a cada lado).

Otros articuladores, en cambio, se gradúan exactamente en milímetros.

4) PÚA INCISAEstá representada por un vástago en el sector anterior del cuerpo de la rama superior. Tiene un extremo plano que combinado con una mesa incisal metálica, permite graduar la altura de las cúspides y la guía incisal en casos de confección de prótesis removibles completas. Tiene otro

extremo convexo que se utiliza con una mesa incisal plástica plana, especialmente diseñada para individualizar la guía anterior con acrílico.

5) PLATINA DE MONTAJE Y TORNILLO DE FIJACIÓN: El articulador tiene platinas de montaje, que permiten fijar los modelos de yeso superior e inferior a las ramas superior o inferior, respectivamente. Además estas platinas permiten manipular más de un caso en el mismo articulador, porque se fijan a la rama por medio de un tornillo.

B) RAMA INFERIOR DEL ARTICULADOR Se compone de dos sectores: uno posterior vertical, en el cual se fijan los elementos condilares de la articulación temporomandibular, que pueden atornillarse en posición de ancho, mediano o angosto, de acuerdo a la distancia intercondílea registrada con el arco facial. Además tiene una porción horizontal, donde se fija mediante un tornillo de sujeción horizontal, la platina de montaje inferior y en el sector anterior se pueden intercambiar las mesas incisales, según la utilidad que presente el articulador. Cuando la rama inferior con sus cóndilos, está firmemente asentada en la pared posterior de la caja glenoídea de la rama superior, el articulador está en relación céntrica instrumental y puede reproducir un eje de bisagra terminal o posterior en relación céntrica. El articulador puede describir movimientos puros de rotación, puros de traslación o combinaciones de éstos en la medida que las manos del operador combinen estos en los distintos sentidos del espacio. Es posible describir también, movimientos de lateralidad complejos, reconociéndose lados de trabajo y balance o de no trabajo en el articulador. El articulador es capaz de reproducir movimientos protrusivos, en los cuales la rama inferior se proyecta hacia delante a lo largo de la línea media, desde la posición intercuspal. Además

puede combinar movimientos de protrusión y de lateralidad, generándose movimientos lateroprotrusivos. El articulador es un instrumento de gran utilidad en el análisis de los contactos oclusales en las distintas posiciones y movimientos descritos anteriormente, presentando gran relevancia en el estudio de los movimientos mandibulares funcionales cuando los dientes están en contacto. No obstante, no es de gran relevancia en el estudio de los movimientos bordeantes, porque estos están determinados en el paciente por los ligamentos y la anatomía articular, y ambos factores están ausentes en el articulador. También no es relevante en el estudio de los movimientos funcionales que estén determinados por respuestas condicionadas desde el sistema neuromuscular.

A) elementos condilares B) tornillo para ajustar la guía incisal C) guía incisal D) platina inferior E) tornillos elevadores 24

C) ARCO FACIAL El arco facial del montaje rápido es un instrumento que permite registrar varias referencias anatómicas del paciente, para luego trasladarlas al articulador semiajustable, tales como: la distancia intercondílea, la relación del modelo superior con el plano horizontal de referencia, la relación del modelo superior con el plano axio-orbitario y la inclinación del plano de oclusión.

LAS PARTES QUE COMPONEN EL ARCO FACIAL DE MONTAJE RÁPIDO SON:

I. OLIVAS AURICULARES: Sirven como primer y segundo punto anatómico de referencia, puesto que al introducirse en los meatos auditivos externos sirve para localizar aproximadamente el eje intercondíleo, así como la distancia entre ambos cóndilos mandibulares.

II. INDICADOR DEL NASION: Aditamento que sirve para determinar el tercer punto anatómico de referencia, el punto suborbitario, a nivel del nasion anatómico.

III. TENEDOR: Tiene forma de U y permite asegurar la inmovilidad del arco facial durante la toma de las referencias anatómicas, además de asegurar la posición del modelo superior por medio de indentaciones que el paciente deja sobre un material plástico que se coloca sobre el este.

IV. BRAZOS: El arco facial posee dos brazos (derecho e izquierdo) que se conectan por medio de tres tornillos: dos posteriores, que unen los brazos a una barra transversal, que por su parte inferior asegura la posición del tenedor con nueces metálicas; y un tornillo anterior, que fija el grado de separación de las olivas que se ubican en el extremo distal de las ramas. Este tornillo está en el interior de una ranura en la que se señala si la distancia intercondílea registrada por medio de las olivas auriculares de plástico corresponde a las categorías de ancho, mediano o angosto. La características principal de este diseño de arco facial, es que los brazos se abren o cierran en forma simétrica desde la línea media, y en todo momento, sus componentes quedan centrados.

BIBLIOGRAFIA

1. Choi DG, Bowley J, Marx DB, Lee S. Reliability of an ear-bow arbitrary face-bow transfer instrument. J Prosthet Dent 1999; 82 (2): 150-56.2. Del Río Highsmith J, Del Río de las Heras F, Martínez Ramos JM. Articuladores dentales: sus indicaciones. Gaceta Dental 1992; 33: 41-43.3. Ercoli C, Graser GN, Tallents RH, Galindo D. Face-bow record without a third point of reference: theoretical considerations and alternative technique. J Prosthet Dent 1999; 82 (2): 237-41.4. Hobo S, Ichida E, García LT. Osteointegración y rehabilitación oclusal. Libros. Madrid: Quintessence books, 1997.5. Lauritzen AG. Atlas de Análisis Oclusal, 1ªed. Libros. Madrid: Maribel Artes Gráficas, 1977.6. Likeman PR, Cabot LB. A study on the use of the Dentatus AEB face bow and its modification as an ear bow. Eur J Prosthodont Res Dent 1999; 7 (2/3): 85-88.7. Martínez-Ross E. Procedimientos clínicos y de laboratorio de oclusión orgánica, 1ª ed. Libros. Bogotá: Monserrat LTDA, 1984.8. Serrano Belmonte I, Forcén Báez A, Ruiz Navas MT, Royo-Villanova Pérez ML. Estudio del triángulo de Bonwill y su aplicación a los articuladores semiajustables (II). Rev Eur Odontoestomatol 2001; 13 (4): 189-94(b).9. Shillinburg HT, Hobo S, Whitsett LD, Jacobi R, Brackett SE. Fundamentos esenciales en prótesis fija, 3ªed. Libros. Barcelona: Quintessence books, 2000.10. Suárez García MJ, Serrano Madrigal B, Pradíes Ramiro G, López Lozano JF. Articuladores y sus indicaciones en la clínica protésica. Gaceta Dental 1999; junio 99: 34-42.11. Winkler S. Prostodoncia total, 1ª ed. Libros. México: Interamericana, 1982.