8/18/2019 Article 4 Decembre 95

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1995 vol. 7 n° 5

pp

294 300

  RTICLE ORIGIN L

LES ÉCHELLES ET LES SCORES D ÉV LU TION DE L

MYÉLOP THIE CERVIC LE

  pplication et validation dans l appréciation des résultats de la

chirurgie

SPINE FUNCTION SC LES lN CERVIC L SPONDYLOTIC

MYELOP THY

J M FUENTES J BENEZECH

Centre de Neurochirurgie Cl inique Rech   4fi94 Montpellier

but du present travail est l utilisation

à

fin

valuation des résultats chirurgicaux du traitement

la myélopathie cervicale d une échelle fonctionnelle

ant séparement les handicaps des membres

érieurs des membres inférieurs et la présence

ntuelle de troubles sphinctériens. Après le rappel des

tèmes d echelles et de scores validés dans la

rature notre échelle d évaluation est présentée sur

base de l analyse d une série de 61 patients

clefs:

Myélopathie eervieathrosique - Lamineetomie - Echelle

 9

SUMM RY

After an analysis of the scales and scores of the clinical

status of patients suffering of cervical myelopathy the

author use a personal scale and presents the resu/ts of the

surgical treatment in 61 patients with a follow up of 2

years.

Keys words

 

Cervical spondylotie myelopathy - Posterior

deeompression.- Spine funetion seale.

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2/7

LES ÉCHELLES ET LES SCORES D ÉVALUATION DE LA MYÉLOPATHIE CERVICALE

valuation pré et post-opératoire de l état clinique des

ients présentant un handicap lié à une myélopathie cervica

fait appel à deux types de méthodes. La plus ancienne est

le du grading échelles) dans laquelle l état est jugé en

nt du moins gêné au plus handicapé. Ainsi dans ce systè

les plus hauts grades sont ceux où l atteinte est la plus

ortante. La plus récente est celle du score, qui est d autant

s faible que la gêne est plus grande. La comparaison des

es pré et post-opératoires permet de valider ou d invalider

méthode thérapeutique. Après le rappel des échelles et

es existants, nous présenteront notre échelle personnelle

vons essayé de la valider à partir de 61 observations.

VUE DE LITTÉR TURE DES IL NS

et scores pré et post opératoires dans la

élopathie cervicale

rick 1972)

  15 16) :

a défini une échelle de cinq grades.

chelle de Nurick est la plus employée des échelles dans

littérature anglo-saxonne mais curieusement les troubles

membre supérieur sont sous-évalués:

de 0 : symptômes radiculaires uniquement.

de 1 : symptômes médullaires mais marche normale.

de 2 : marche anormale mais possibilité de travailler à

n temps.

de 3 : impossibilité d emploi à plein temps et gêne aux

vités de la vie quotidienne.

de 4 : marche avec aide.

de 5 : marche impossible: chaise roulante ou grabataire.

Ecoles japonaises, 1981)  II et 1992  12 , confrontées

uis longtemps au problème des myélopathies par ossifi

on du ligament vertébral commun postérieur OPLL),

mieux intégré le retentissement fonctionnel sur les

mbres superieurs. Elles utilisent un score dont la valeur

ximum est de 17 pour l Association des Chirurgiens

 II

et plus récemment une échelle pour

sociation des Neurochirurgiens)

 II .

tères adoptés par l Association des Chirurgiens

hopedistes Japonais pour l évaluation des résultats des

rventions pour myélopathie cervicale d aprés

abayashi 1981  II :

nctions des membres supérieurs

Impossibilité de s alimenter avec des baguettes ou une

Possibilité de manger avec une cuillère mais non avec

baguettes.

Possibilité de manger avec des baguettes mais de manière

Possibilité de manger avec des baguettes mais de façon

Normales

II

 

Fonctions des membres inférieurs

o -

Impossibilité de marcher.

1 - Besoin d aide ou de cannes sur terrain plat.

2 - Besoin d aide ou de cannes pour gravir des escaliers.

3 - Marche sans aide mais lente.

4 - Normale.

III

 

Fonctions sensitives

A - Membres supérieurs:

0- Perte sensitive évidente.

1 - Perte sensitive minime.

2 - Normales.

B - Membres inférieurs :

o - Perte sensitive évidente.

1 - Perte sensitive minime.

2 - Normales.

C - Tronc

0- Perte sensitive évidente.

1 - Perte sensitive minime.

2 - Normales.

IV

 

Fonction vésicale

o - Rétention complète.

1 - Pertubations sévères

  1) Evacuation vésicale insuffisante.

  2) Effort et pression.

  3) Goutte à goutte

2 - Pertubations modérées

  1) Mictions fréquentes.

  2) Hésitations.

3 - Normal.

Total meilleur score) : 17 Score complet).

En post-opératoire une formule permet de définir le taux de

récupération:

  scorepost-opératoire- scorepré-opératoire)

Tauxde récupération=--------------x 100

17 scorepré-opératoire)

En 1992, une échelle a été adoptée par les neurochirurgiens

japonais en réutilisant le système de grading par stades en

allant du plus atteint au moins touché à l inverse de

l échelle de Nurick)   12) :

Echelle Neurochirurgicale du Rachis Cervical adoptée par

le Comité d Evaluation de la Société Japonaise de

Chirurgie Rachidienne Kadoya,   12)) :

Grade A : totale dépendance.

Grade B : incapacité de travailler mais possibilité de se

livrer à des activités quotidiennes limitées.

Grade C : travail à mi-temps et activités quotidienne nor

males.

Grade D : capable de travailler avec changement de poste.

Grade E : retour au travail antérieur.

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J.M. FUENTES. J. BENEZECH

ore de arsh

(]O),

San Francisco.

mbre supérieur

-----------------------------------------------------------------------

 

rce conservée avec douleur perte sensitive ou modification des

iblesse musculaire sans réduction de fonction -----------------------3

ficulté auxmouvements fins (écriture couture)

---------------------2

e aux mouvements moteurs élémentaires:nourriture toilette ----1

capacité de saisir ou de porter du poids -------------------------------0

mbre supérieur droit:

 

membre supérieur gauche:

S s

complet --------------------------------------------------------------10

mbre inférieur

-----------------------------------------------------------------------7

tégrité de la force musculaire avec douleur, perte sensitive ou

des réflexes---------------------------------------------------6

iblesse musculaire sans gêne à l'activité ------------------------------5

à la course, au saut, à l'ascension d'escalier ----------------4

he embarrassée mais malade indépendant-------------------------3

essité de béquille ou d'une canne ------------------------------------2

essité d'assistance (tierce personne ou déambulateur) ------------1

pable de tenir debout, chaise roulante-------------------------------0

oremembres inférieurs (les deux ensemble) -------------------------7

bles sphinctériens

de troubles sphinctériens ----------------------------------------------3

ion impérieuse ou fréquentem---------------------------------------2

occasionnelle ------------------------------------------------1

age ou couches------------- m ------ ------- -------- --------- --------0

e complet selonHarsh -----------------------------------------------20

résultats post-opératoires sont évalués par la formule suivante:

e postopératoire-score préopératoire

20 . X 100

-score preoperat01re

elle de Milbouw

(]3.]4), Université de Liège.

Supérieurs

M. Inférieurs

Sphincters

ouleurs

o Aucune gêneAucune gêne

Absentes

1Handicap légerHandicap grave

PrésentesPérimètre limité

Grabataire

te échelle du handicap fonctionnel a été validée à partir

l'analyse de 54 patients. Ce rappel des évaluations est

ispensable pour analyser les résultats du traitement chi

ical de la myélopathie cervicale.

 9

En effet, l'évaluation des résultats chirurgicaux des séries

de la littérature était difficile car inhomogène en raison de

la variabilité des critères pris en compte dans les bilans pré

et post-opératoires des techniques employées antérieures ou

postérieurs des causes responsables de la myélopathie cer

vicale et de la variabilité des reculs post-opératoires. En uti

lisant les critères énoncés précédemment, l'analyse des

résultats peut se faire de la manière suivante:

RÉSULT TS EN FONCTION DE L VOIE

D BORD

Cette méthode d'évaluation est rencontrée souvent mais

pour une même technique les auteurs donnent des résultats

différents en fonction de l'étiologie de la myélopathie.

Les voies postérieures

Ainsi, d'aprés Hirabayashi et Satomi (]]) les résultats de la

laminoplastie sont bons dans 54 des cas dans les myélopa

thies toutes causes confondues et dans 58 dans les OPLL.

Aboulker (]) donnait en 1965, 69 de bons résultats par sa

technique de résection de CI à D2.

Les résultats des voies antérieures

A part les partisans de la somatotomie qui utilisent cette

technique dans les sténoses multisegmentaires, la préféren

ce des auteurs va à la voie antérieure en cas de sténose

mono ou pauci-segmentaire. Dans ces conditions, les états

cliniques pré-opératoires sont souvent meilleurs que dans

les sténoses multi-segmentaires veillies. Les résultats des

séries peuvent donc être biaisés par une sélection clinique

différentes des patients.

Les résultats des somatotomies

Boni (1984) (5) : 98 de malades améliorés.

Bernard et Whitecloud (1987) (4) ont revu 580 cas traités

par voie antérieure et notent 76 de bons résultats.

Sénégas (1985)

 2] :

73 de malades ayant tiré bénéfice de

la chirurgie.

Saunders (1993)

 19

trouve 53,7 de patients améliorés

après corporectomie.

Proust et Coll (1993)

 18

sur 50 cas dont 98 ont bénéficié

d'un abord antérieur sous-microscope donne 60 de

malades améliorés, 22 stables et 18 qui continuent de

s'aggraver (5 malades démasquent une SLA et 1 une SEP).

LES RÉSULT TS TOUTES VOIES

CONFONDUES

Parker et coll. sur une étude de 110 patients trouvent 47

d'amélioration et 47 de stabilisation (]7).

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LES ÉCHELLES ET LES SCORES D ÉV ALUATJON DE LA MYÉLOPATHIE CERVICALE

m-Kany (1993): 65 d amélioration et 18 de stabili

 22 .

Witte et Coll. (1993) chez 175 patients ont pratiqué 70

roches antérieures et 86 approches postérieures. 70 de

ades sont améliorés, 23 stabilisés, 4 présentent une

ravation et 3 sont décédés (problèmes cardio-pulmo

 24 .ê

MPARAISON ENTRE DIFFÉRENTES

tecloud (1987)  23 a étudié les résultats de 964 décom

sions postérieures et ceux d une série de 580 interven

s par voie antérieure. Il note 68 de résultats favo

es dans la première série contre 76 dans la seconde.

tein sur 1027 (7.8) patients traités rapporte les résultats

Type de traitement Amélioréson améliorés 364 737 682

mies + excision des ostéophytes

855

enobu (1992) (25,27) compare les résultats d une série de

somatotomies antérieures à ceux d une série de 42 lami

liasties avec un recul de 2 ans.

oncl ut que l abord postérieur donne moins de complica

s et immobilise moins le malade que l abord antérieur

des résultats comparables.

 22 trouve 80 de malades améliorés par voie

rieure et 63,6 par voie postérieure. Depuis 1993, nous

sons une classification par stades qui reste fidèle au

ème d échelle, les stades les plus hauts étant les

ades les plus handicapés donc les plus faibles sur le

fonctionnel. Cette cotation a été utilisée dans l analyse

résultats post-opératoire de 61 patients.

ASSIFICATION PERSONNELLE DE LA

NE FONCTIONNELLE 1993

res supérieurs

ucune gêne (présence possible d un syndrome doulou

cervical).

Signes sensitifs uniquement (radiculalgie, engourdisse

Gêne aux gestes fins (écriture, manipulations des petits

ts, habillage). Sur le plan sensitif présence d une hypo

sie (pulpaire) et/ou d une astéréognosie.

Diminution de la force musculaire au moins d un

membre supérieur mais possibilité d effectuer les gestes de

la vie quotidienne.

4 : Déficit moteur sévère ou diplégie brachiale.

 em res inférieurs et trou les sphinctériens

0: Signes subjectifs sensitifs (paresthésies crampes).

1 : Marche possible mais anormale (claudication neurolo

gique intermittente).

2 : Marche avec aide (canne, déambulateur). Association

possible avec une spasticité et/ou des troubles sphincté

rIens.

3 : Déficit sévère: peut se tenir debout mais ne peut mar

cher.

4 : ne peut ni marcher ni se tenir debout.

PRÉSENTATION DE LA SÉRIE

Myélopathie Cervicale. Casuistique Personnelle.

Nombre de cas: 61. Suivi: 2 ans.

Age moyen: 65,3 ans.

Extrêmes: 30-77 ans.

Sexe:

- Masculin: 52

- Féminin: 9

- Sex ratio: H/F = 5,7

Situation socio-professionnelle :

En activité: 24. Hors vie active: 37 (60,6 : retraités RMI,

SP, invalidité ALD).

Diagnostic :

- Sténose dégénérative acquise (SDA) : 40

- Sténose constitutionnelle (S.c.) : 6

- Sténose mixte (SDA+SC) : 10

- Ossification du ligament longitudinal postérieur (OLLP) : 1

- Post-traumatique (luxation négligée) : 1

- Sténose congénitale: 3

bloc vertébral C2-C3 : 1, C3-C4 : 1

Instabilité congénitale O-Cl +CCE : 1

Délai diagnostique

Inférieur à un an : 26

Egal à l an : 18

Supérieur à un an : 17

Révelation traumatique: 2

Signes d appel: égalité entres les signes d appel sensitifs

et moteurs

- Troubles sensitifs (engourdissement des 4 membres, signe

de Lhermitte, névralgie cervico-brachiale) : présents 50 fois:

81,9

- Troubles moteurs (claudication neurologique perte de

l agilité des mains, déficit moteur d un ou des deux M.S.) :

50/61: 81,9

En phase constituée:

Appréciation du handicap selon la classification de Nurick

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J M FUENTES J ENEZECH

e 1

de difficulté à la marche, mais signes cliniques d attein

édullaire: 31

e II

te difficulté à la marche n empêchant pas un travail à

ps complet: 16

 

otence fonctionnelle rendant impossible le travail à

ps complet ou tetentissant sur l activité domestique: Il

 

arche est impossible sans aide ou sans canne: 3

e V

déplacement est impossible, le malade est alité ou reste

fauteuil: 0

Classification personnelle

tade 1tade 2tade 3tade 419

1

6

3 21

amens complémentaires

scanners ont été pratiqués

sténose étant définie par un diamètre inférieur à 13mm.

énose globale: 50

énose latérale: 6

ténose centrale ou sténose segmentaire (ostéophyte,

ue médian) : 4

alcification du LVCP : 1

été réalisé 14 myélographies et myéloscanners montrant

surface inférieure à 50mm2

M été pratiquée dans: 43 cas (70,4 ), mettant en évi

CE sans hypersignal médullaire: 37

ypersignal médullaire (T2) : 6

traitement chirurgical se répartit de la façon suivante:

voie antérieure: (ostéophytectomie) : 3

voie postérieure

minectomie standard C3-C7 (à os perdu) : 58

ec ouverture du trou occipital: 1

minoplastie Open-Door : 3

ilisation postérieures ont été associées :

effes (occipito-vertébrales) : 1

aques: 1

atients ont été opérés en 2 temps

élai entre les deux temps a été de 3 mois (temps posté

r premier)

plications : hématome de paroi : 1

 9

ésultats

Appréciation clinique globale:

- Bons résultats : disparition des signes fonctionnels et

récupération des signes moteurs, s ils existaient: 38 cas

(61,2 ).

- Résultats moyens : récupération partielle des troubles

moteurs et persistance des signes fonctionnels mais sur un

mode moins gênant que l état pré-opératoire: 22 cas (36 ).

- Mauvais résultats: pas de récupération: 1 cas.

Appréciation analytique des résultats

M. Supérieurs

M. Inférieurs

état

état étattat

pré-opératoire

post-opératoireré-opératoire

ost-opératoire

0

2 26 330

1

19 21 21

2

21 5

6

3

16 7

1

4

3 2

Evaluation anatomique de la technique: elle a été jugée sur

l IRM de contrôle qui a montré:

- Décompression satisfaisante (pas d effacement des

espaces arachnoïdiens en Tl ou T2) : 20 cas;

- Décompression incomplète (nécessitant un temps complé

mentaire) : 3 fois;

Complément thérapeutique:

- transposition de nerf cubital :2

- canal lombaire étroit associé: 4

- thermocoagulation cervicale: 2

DIS USSION ET OMMENT IRES

L échelle que nous présentons a pour valeur celle prédicti

ve de l indication opératoire en fonction du stade.

Ainsi:

- En ce qui concerne l atteinte des membres supérieurs pra

tiquement la moitié des stades 3 (diminution de la force

musculaire au moins d un membre supérieur mais possibili

té d effectuer les gestes de la vie quotidienne) sont amélio

rés et près des 3/4 des stades 2 (gêne aux gestes fins (écritu

re, manipulations des petits objets, habillage). Sur le plan

sensitif présence d une hypoesthésie (pulpaire) et/ou d une

astéréognosie).

- En ce qui concerne 1es membres inférieurs et les troubles

sphinctériens: pas de récupération au stade 3 (déficit sévè

re : peut se tenir debout, mais ne peut marcher); au stade 2

(marche avec aide (canne, déambulateur), association pos-

8/18/2019 Article 4 Decembre 95

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LES ÉCHELLES ET LES SCORES D ÉV ALVA TION DE LA MYÉLOP ATHIE CER VICALE

le avec une spasticité et/ou des troubles sphinctériens)

élioration est possible dans 50 des cas, et au stade 1

rche possibk mais anormale (claudication neurologique

rmittente) dans 2/3 des cas.

cas de mauvais résultats et avant de conclure à un échec

aut rechercher par l IRM de contrôle la possibilité de

teurs compressifs persistants, et éliminer les associations

onnelles accessibles à un traitement chirurgical : canal

baire étroit, syndrome de la gouttière épitrochléo-olé

nienne. Bien que la pathogénie de la myélopathie cervi

throsique intrique sûrement des facteurs vasculaires et

caniques, la chirurgie n agit que sur ces derniers.

balement les résultats des différentes équipes donnent

5 de malades améliorés après décompression.

is groupes de facteurs semblent agir sur le pronostic

s facteurs individuels, tels la durée des symptômes et la

rité de la myélopathie;

es facteurs médullaires, tels que les altérations de la

rocirculation, l atrophie médullaire et la gliose;

adéquation de la décompression avec absence de facteurs

duels toxiques sur la moelle.

teurs de m uv is pronostic

ge: il n y a pas de différence statistiquement significative

re les sujets de plus ou moins 65 ans. Proust ne confirme

ces données et constate que passé 60 ans, 38,5 des

lades s améliorent contre 67 avant cet âge (18).

élai pré-opératoire: pour certains, un délai pré-opératoi

e plus d un an est un facteur de mauvais pronostic.

a notion de traumatisme révélateur et d aggravation cli

e récente.

a gravité du déficit pré-opératoire et l intensité de

yotrophie, bien que pour Scherpereel

 20

l amyotrophie

les troubles sphinctériens ne soient pas fatalement des

teurs défavorables.

e diamètre antéro-postérieur de la moëlle.

a surface de la moëlle au niveau de la compression

ximale: au dessous de

30mm2,

les réponses au traite

nt chirurgical sont très pauvres.

e nombre de niveaux rachidiens concernés (sténose mul

gmentaire) .

eurs de bon pronostic

r l équipe de Reims (Bazin et coll., (3)), les meilleurs

ltats seraient observés dans la forme typique: paresthé

de la pulpe des doigts avec troubles de la manipulation

petits objets et astéréognosie, déficit pyramidal moteur

dére des membres inférieurs. Dans cette forme typique

malades améliorés représentent 78 contre 10 à 14

s les formes motrices ou sensitives.

r l équipe de Toulouse

 22

un signal médullaire normal

un facteur de bon pronostic, mais la présence d un

ersignal intra-médullaire sur les séquences pondérées en

T2 n est pas un facteur de mauvais pronostic, cependant la

récupération est souvent plus lente chez ces derniers.

Batzorf et Flannigan  2 ont corrélé les résultats aux données

de l IRM. Ils isolent plusieurs groupes selon les données de

l IRM post-opératoire :

- décompression satisfaisante s il ne reste aucun effacement

des espaces arachnoïdiens en T 1 et T2;

- décompression incomplète s il persiste un facteur anté

rieur ou postérieur d empiètement sur l espace disponible

pour la moelle et nécessitant une intervention complémen

taire;

- lésion médullaire intrinsèque s il existe un hypersignal en

T2. Cette constatation n a pas été confirmée par la suite et

la présence d un signal anormal n est pas nécessairement

associée à l absence de récupération. Cette apparente

contradiction vient du fait que la signification anatomique

de ce signe n est pas univoque bien qu il siège presque tou

jours à l endroit de la sténose maximale (oedème réversible

ou nécrose micro-kystique avec gliose irreversibles).

L atrophie médullaire (si la moelle posséde un calibre

insuffisant), ainsi que les grandes cavités syringomyéliques,

(demeurent par contre des facteurs de mauvais pronostic,

voire des contre-indications opératoires, bien que parfois, il

soit difficile de se faire une idée du diamètre médullaire

réel dans les sténoses trés serrées par disparition de l inter

face os-LCR-moelle;

- modifications de la courbure rachidienne cervicale

(hyperlordose, cyphose ou rectitude), les cyphoses et recti

tude étant génératrice d indentation médullaire.

 ON LUS ON

Une indication opératoire est licite aux stades 2 et 3

d atteinte des membres supérieurs et inférieurs selon notre

classification. Cependant, un élément capital à prendre en

considération est la durée d évolution depuis l entrée dans

le stade considéré. 72 de patients de notre série ont été

opérés avec une durée d évolution de symptômes inférieure

ou égale à un an. Cela rejoint les conclusions de Ebersold et

coll.  6 qui notent que plus que l âge, la sévérité de la mala

die, le nombre de niveaux opérés et le grade préopératoire,

c est la longueur d évolution des symptômes qui compte. Il

est en accord avec le travail de Harkey  9 qui, dans une

étude expérimentale atteste la nécessité d une chirurgie pré

coce, et relève dans la littérature la meilleure qualité des

résultats dans les cas où la décompression est faite avec un

délai inférieur à un an. Dans la prévision du résultat post

opératoire, il faut donc considérer la date d entrée dans le

grade observé lors de la consultation pré-opératoire plutôt

que le grade lui-même. Enfin, en raison du caractère mixte

de l atteinte myélopathique, à la fois vasculaire et méca

nique, un sous-groupe de patients ne sera pas amélioré et

pourra connaître une dégradation secondaire en dépit d une

décompression correcte.

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7/7

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