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Profilaxis de la enfermedad tromboemblicaen ciruga

Dr. Felipe Imigo G1, Dr. Erick Castillo F1, Dr. Alfonso Snchez H2

RESUMEN

La enfermedad tromboemblica es un trmino que incluye a la trombosis venosa profunda y eltromboembolismo pulmonar, complicacin ms temida. Dentro de los factores de riesgo para desarrollarestas patologas destacan los perodos de inmovilizacin, pacientes sometidos a grandes cirugas ypacientes cursando una patologa oncolgica. Estas condiciones son parte del perfil comn del pacientehospitalizado en los servicios quirrgicos, situacin que es similar en nuestro subdepartamento. Enla siguiente revisin presentamos la norma creada por el Equipo de Vascular del Subdepartamentode Ciruga del Hospital Base Valdivia abordando la estratificacin del paciente quirrgico hospitalizado,las alternativas no farmacolgicas, farmacolgicas, destacando el uso de heparinas de bajo pesomolecular, los nuevos anticoagulantes orales, y cul es la recomendacin actual en cada situacin.(Palabras claves/Key words: Trombosis venosa profunda/Deep Venous Thrombosis; Tromboembolismopulmonar/Pulmonary embolism; heparina/heparin; Heparina de bajo peso molecular/Low molecularweight heparin).

INTRODUCCIN

La enfermedad tromboemblica (ETE), trminoque involucra tanto a la Trombosis Venosa Profunda(TVP) como a su complicacin ms temida, elTromboembolismo pulmonar (TEP), constituyen unserio problema en el paciente hospitalizado,especialmente en el paciente quirrgico.

El TEP constituye la primera causa preveniblede muerte intrahospitalaria, siendo responsabledel 10% de las muertes en Estados Unidos. El50 a 80% de los pacientes con TVP clnica tienenun TEP asintomtico1,2.

En este documento presentamos la normadel equipo de ciruga vascular para latromboprof i laxis de los pacientes delSubdepartamento de Ciruga del Hospital Basede Valdivia.

1 Residente de Ciruga General. Instituto de Ciruga. Facultad de Medicina. Universidad Austral de Chile.2 Cirujano Vascular. Subdepartamento de Ciruga. Hospital Regional Valdivia.

Profesor Asociado de Ciruga. Facultad de Medicina. Universidad Austral de Chile.Correspondencia a: Dr. Felipe Imigo, felipeimigo@gmail.com

TRABAJO DE ACTUALIZACIN Cuad. Cir. 2010; 24: 34-39

FISIOPATOLOGA

El ao 1884 Rudolp Virchow postul que laformacin del trombo dependa de 3 factoresbsicos: Hipercoagulabilidad, stasis venoso ydao intimal. Al analizar estos factores,identificamos al menos 2 factores en cualquierpaciente quirrgico: durante el perodopreoperatorio y postoperatorio el pacientepresenta un stasis sanguneo, el cual ser menoro mayor dependiendo del tipo de ciruga, en lacual se puede producir dao intimal (Ciruga deltrauma, ortopdica, vascular).

Actualmente se ha asociado un cuarto factor,la hipoxia, la cual por si sola podra desencadenarla formacin del trombo, esto a nivel de las vlvulasvenosas, donde se asocia adems al stasissanguneo3.

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MAGNITUD DEL PROBLEMA

La incidencia actual de la ETE es de 1 a 2por 1000 personas de la poblacin general, ydentro de la poblacin quirrgica la incidenciadescrita sin profilaxis para TVP es de 15 a 30%y para TEP de 0.2 a 0.9%, destacando que parala ciruga ortopdica y condiciones que impliquenlargos perodos de reposo en cama, la incidenciade TVP puede ser de hasta el 80% sin profilaxis(Tabla 1)4.

En aquellos pacientes que presentan un TEPfatal, el 25% se manifiesta como muerte sbita,el 10% muere dentro de la primera hora, y el 5%muere a pesar del tratamiento adecuado. Deaquellos que sobreviven el 50% evoluciona condisfuncin ventricular derecha y el 5% desarrollaHipertensin pulmonar crnica. El perodo demayor riesgo de TEP Fatal es entre el tercer ysptimo da postoperatorio2,5.

FACTORES DE RIESGO

Al enfrentarnos a cualquier pacientequirrgico se deben determinar en formaexhaustiva todos los factores de riesgo,destacando la edad avanzada, cncer, enfermedadtromboembl ica previa y estados dehipercoagulabilidad, a fin de poder estratificaradecuadamente al paciente (Tabla 2).

En pacientes mayores de 40 aos laincidencia de estos eventos se duplica por cadadcada de vida. El cncer se asocia a un doble

Tabla 1. Riesgo de desarrollar TVP en pacienteshospitalizados sin profilaxis.

Riesgo de Desarrollar TVP en pacientesHospitalizados sin profilaxis

Grupo de pacientes Prevalenciade TVP, %

Patologas mdicas 10-20Ciruga General 15-40Ciruga Ginecolgica Mayor 15-40Ciruga Urolgica Mayor 15-40Neurociruga 15-40Accidente Vascular Cerebral 20-50Artroplastia de Cadera, Rodilla 40-60Trauma Mayor 40-80Paciente Crticos 10-80

Modificado de Geerts y cols 1.

Tabla 2. Factores de Riesgo para EnfermedadTromboemblica.

Factores de Riesgo para EnfermedadTromboemblica

CirugaTrauma mayor o de extremidad inferiorInmovilidad > 3 das, paresia de extremidad inferiorCncer y tratamiento de esteCompresin venosaEnfermedad tromboemblica previaEdad > 40 aosEmbarazo y perodo postpartoTerapia estrognica y de reemplazo hormonalModuladores selectivos de los relectores de

estrgenosAgentes estimuladores de la eritropoyesis.Enfermedades mdicas agudasSndrome NefrticoTrastornos mieloproliferativosObesidadCateterizacin venosa centralTrombofilias hereditarias o adquiridas

riesgo de TVP, y a 3 veces ms riesgo dedesarrollar un TEP fatal, esto segn el tipo decncer destacando principalmente el cncer decerebro, adenocarcinoma de ovario, cncer depncreas, colon, estmago, pulmn, prstata yrin. Dentro de los estados de hipercoagula-bilidad destacan los trastornos de base genticacomo el dficit de antitrombina III, protena C,protena S y factor V de Leyden; y dentro de lostrastornos secundarios las vasculitis, sndromesmieloproliferativos, neoplasias, sndrome nefrticoy hiperestrogenismo6-9.

ESTRATIFICACION DE RIESGO

Segn los factores de riesgo conocidos paracada paciente, consensos nacionales einternacionales han estratificado a los pacientesen distintos grupos segn el riesgo de desarrollarTVP.

Riesgo Bajo: Pacientes menores de 40 aos,sin factores de riesgo sometidos a ciruga menor(menor de 30 minutos).

Riesgo moderado: Ciruga menor msfactores de riesgo, ciruga menor en pacientesde 40 a 60 aos, ciruga mayor en pacientesmenores de 40 aos sin factores de riesgo.

Riesgo Alto: Ciruga menor en mayores de60 aos, ciruga mayor en menores de 40 confactores de riesgo.

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Riesgo Muy alto: Ciruga mayor en pacientesobre 40 aos, ciruga mayor y mltiples factoresde riesgo, ciruga traumatolgica y ortopdica,pacientes con neoplasia activa 10.

TROMBOPROFILAXIS

Clsicamente se ha dividido en nofarmacolgica y en la farmacolgica.

Profilaxis no farmacolgicaa. Deambulacin precoz: es el fin que debemos

pregonar en todos nuestros pacientesquirrgicos, especialmente en aquellos debajo riesgo donde la terapia farmacolgicano posee indicacin10.

b. Posicin Trendelemburg: Basta con laelevacin de 15 grados, para disminuir 15a 20% la incidencia de TVP10.

c. Compresin elstica graduada: Se realizacon medias que presentan distintos nivel depresin a distal a proximal (mayor a menorpresin respectivamente), las cuales por unmecanismo de compresin externa reducenel rea transversal de la extremidad inferiory aumenta la velocidad de flujo sanguneotanto de las venas superficiales comoprofundas. No presenta complicaciones yreduce la ETE en pacientes hospitalizadosen un 50%. Hay distintas longitudes (pierna,muslo, cadera) existiendo controversia sobrecual es la adecuada. Su uso debe ser durantetodo el da, con un mximo de 30 min sinmedias11.

d. Compresin neumtica intermitente:dispositivo que ejerce compresionesgraduales por intervalo determinado detiempo en forma ascendente evitando elestasis venoso y aumentando la actividadfibrinoltica endgena. Es muy eficaz enpacientes de riesgo moderado, pero nomodi f ica e l TEP le ta l . La n icacontraindicacin absoluta es la isquemia, yes una excelente alternativa en los pacientescon alto riesgo de hemorragia12,13.

e. Bomba pedia venosa: Dispositivo que seinstala en el pie y mejora el retorno venosoa producir aplanamiento del arco plantar,similar al que se produce con el apoyo y lamarcha13.

Profilaxis farmacolgicaDurante muchos aos se consider a la

Aspirina como una medida efectiva de

tromboprofilaxis, pues era muy efectiva en losportadores de enfermedad ateromatosa, sinembargo diferentes estudios demostraron que noes til pues el trombo venoso (principalmentefibrina) es distinto al arterial (agregados deplaquetas y pequeas cantidades de fibrinas)14-16.

a. Heparina no fraccionada. Es una mezcla dedisacridos, la cual se une a la antitrombinaIII aumentando la capacidad inhibitoria sobretrombina, factor IX y X. Posee una alta unina protenas inespecficas, lo cual explica lavariabilidad de accin en los distintospacientes. En profilaxis disminuye la ETEpostoperatoria en un 67%, disminuye el TEPfatal en 64% y disminuye la ETE total en un47%.La dosis a utilizar fue ampliamente discutida,existiendo controversia si utilizar 5000 UIcada 8 12 hrs, sin embargo ha sidodemostrado ampliamente que la dosis cada8 hrs es superior en prevenir eventostromboemblicas en pacientes mdicos. Enaquellos pacientes con alto riego de sangrado,la dosis cada 12 hrs es superior en cuantoa riesgo/beneficio, as como en pacientescon riesgo moderado. En los pacientes conalto riesgo tromboemblico se administraheparina cada 8 hrs. La administracin en elpreoperatorio es hasta 2 hrs antes de laciruga y en el postoperatorio 6 hrs posterioral trmino de sta17,18.

b. Heparina de bajo peso molecular: Previenede la depolimerizacin qumica de la heparinano fraccionada. Se une a la antitrombina IIIy aceleran la inhibicin del factor X y latrombina. Tiene una biodisponibilidad del90%, y se absorbe mejor por va subcutneacon una excelente dosis/respuesta. Cabedestacar que la va de eliminacin es renal.Las heparinas de bajo peso moleculardisponibles en nuestro pas actualmente sonla Enoxaparina, Dalteparina y Nadroparina.La dosificacin de las HBPM se detallan enla Tabla 319.

c. Antagonistas de la vitamina K. Alteran lasntesis de los factores dependientes de lavitamina K (factores II, VII, IX y X). Impidensu unin al calcio y fosfolpidos, mecanismoque bloquea la cascada de la coagulacin.Requiere de laboratorio rutinario con INR,pues por su unin a protenas y labilidad enla absorcin intestinal es difcil titular la dosiscorrecta. En profilaxis se desea un INR de 2

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a 3. En nuestro pas existen 2 frmacos, elAcenocumarol (NeosintromR) en comprimidosde 2 y 4 mg; y la Warfarina (CoumadinR) encomprimidos de 2,5 y 5 mg20.

d. Inhibidores selectivos del factor Xa: Sonoligosacridos sintticos que tienen granafinidad con la antitrombina y exclusivaaccin sobre el factor Xa. El primero en seraprobado por la FDA (Food and DrugAdministration) fue el Fondaparinux,siguiendo posteriormente Idraparina yRazaxaban. Se administran por vasubcutnea con absorcin completa y unabiodisponibilidad del 94% sin unin aprotenas plasmticas. ActualmenteFondaparinux es el frmaco de eleccin enla ciruga de cadera cuya dosis de profilaxises de 2,5 mg subcutneo una vez al da. Elnico inconveniente de estos frmacos esque no poseen antdoto actual, siendo lanica alternativa el factor VII recombinante21.

e. Inhibidores de la trombina: inhiben en formadirecta a la trombina, con un perfilfarmacolgico altamente predecible, norequiriendo control. Dentro de susexponentes destacan en Melagatran,Ximelagatran y Dabigatrn, sin embargodependen de la funcin heptica (elevan lastransaminasas en un 15%). En nuestro pasel nico frmaco aprobado para uso clnicoes el Dabigatran (PradaxaR), el cual poseela particularidad de bloquear incluso latrombina adherida al cogulo. La dosis deprofilaxis para ciruga mayor es de 110 mgda y en ciruga ortopdica 220 mg da21.

RECOMENDACIONES PROFILAXISTROMBOEMBLICA

Anestesia o analgesia neuroaxialAquellos pacientes que reciben HBPM

preoperatoria el tiempo de seguridad mnima entre

la ltima dosis y la puncin neuroaxial es de 12hrs. Posterior a la puncin puede iniciarse despusde 6 hrs.

En los pacientes que reciben Fondaparinuxno hay que tomar ninguna precaucin especialante anestesia neuroaxial. Ante la colocacin decatter para analgesia neuroaxial se debe esperar36 hrs desde la ltima dosis antes de retirar elcatter y esperar 12 hrs ante la administracinde la siguiente dosis22.

Ciruga Generala. Riesgo bajo: Pacientes que son sometidos

a ciruga menor en < 40 aos y sin factoresde riesgo no requieren profilaxis especficaprocurando un movilizacin precoz ypersistente.

b. Riesgo moderado: Aquellos pacientessometidos a ciruga menor con factores deriesgo, ciruga menor entre 40 y 60 aos,ciruga mayor en < 40 aos sin factores deriesgo. Se recomienda utilizar HNF 5000 cada12 hrs sc, HBPM dosis baja o Fondaparinux.

c. Riesgo Alto: Ciruga menor en > 60 aos,ciruga mayor con factores de riesgo. Serecomienda utilizar HNF 5000 cada 8 hrssc, HBPM dosis alta o Fondaparinux.

d. Riesgo Muy Alto: Ciruga mayor y mltiplesfactores de riesgo, ciruga traumatolgica yortopdica, pacientes con cncer. Serecomienda utilizar HNF 5000 cada 8 hrs sc,HBPM dosis alta o Fondaparinux ycombinarlas con medidas no farmacolgicas.En la ciruga ortopdica la continuacin sepuede realizar con los inhibidores de lavitamina K para obtener un INR de 2 a 323.

Alto riesgo de hemorragiaProfilaxis mecnica con medias de

compresin graduada o compresin neumticaintermitente hasta que disminuya el riesgo. Cuandoel riesgo disminuye iniciar profilaxis farmacolgica.

Tabla 3. Dosificacin de las HBPM segn la estratificacin de riesgo.

Heparina de Bajo Dosis DaPeso molecular

Riesgo Bajo / Moderado Riesgo Alto o muy alto

Dalteparina (Fragmin) 2500 5000Nadroparina (Fraxiparina) 2850 < 70 kg 2850

> 70 kg 3800Enoxaparina (Clexane) 20 mg 40 mg

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SITUACIONES ESPECIALES

Ciruga laparoscpica: Pacientes sometidosen forma completa a ciruga laparoscpica, queno tienen factores de riesgo no deben recibirprofilaxis ms que la deambulacin precoz.Aquellos pacientes con factores de riesgoadicionales se recomienda usar una o ms de lassiguientes modal idades: HNF, HBPM,Fondaparinux, MCG o CNI.

Ciruga Baritrica: Se recomienda de rutinaprofilaxis con HBPM, HNF 3 veces al da oFondaparinux. La dosis de profilaxis deben serde alto riesgo23.

Trauma: Todos los pacientes deben recibirla.Se prefiere utilizar HBPM. Ante alto riesgo desangrado se recomienda utilizar CNI o MCG23.

Quemaduras: Todos aquellos pacientes quepresenten algn factor de riesgo deben recibirprofilaxis. Se prefiere utilizar HBPM23.

Ciruga vascular: en pacientes sin factoresde riesgo, solo deambulacin precoz. En pacientesen quienes se realiza ciruga vascular mayor y

aquellos que presenten otros factores de riesgoel equipo de vascular de nuestro hospital utilizaheparina no fraccionada 5000 UI cada 12 u 8 hrssegn factores de riesgo23.

CONCLUSIONES

La enfermedad tromboemblica es unapatologa que causa gran morbilidad e inclusomortalidad en la etapa aguda, lo cual puede minarun excelente resultado quirrgico. Adems sedebe considerar que luego de la etapa agudapersisten las secuelas crnicas de la enfermedad,destacando el Cor Pulmonar en el trombo-embolismo pulmonar y el sndrome postrombticoen la trombosis venosa profunda.

Al ingreso a la sala de hospitalizacin todopaciente debe ser categorizado determinando losfactores de riesgo y segn stos iniciar latromboprofilaxis correspondiente.

La presente norma se revisar cada 3 aospara la evaluacin de su eficacia y actualizacin.

Tabla 4. Profilaxis farmacolgica y su duracin segn grupos de riesgo.

Riesgo ETE Recomendacin Duracin

Bajo Movilizacin temprana y agresiva

Moderado HNF 5.000 UI c/12 hr Hasta movilizacin completaHBPM dosis baja

Alto HNF 5.000 UI c/8 hr Hasta movilizacin completaHBPM dosis altaCombinacin mtodos fsicos

Muy AltoCiruga General HNF 5.000 UI c/8 hr 10 a 14 das

HBPM dosis alta

Ciruga de cadera y rodilla HBPM dosis alta 4 a 6 semanasFondaparinuxInhibidores Vit K (2-3)Combinacin mtodos fsicos

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