arritmias2015

ARRITMIAS

NOEMI RODRIGUEZ –PAOLA OJEDA ENFERMERIA UST ENF-087

1

DEFINICIÓN

• "Arritmia" quiere decir "sin ritmo“ • Es todo trastorno de la función eléctrica del

corazón que se traduce en la aparición de

ritmos cardíacos diferentes al ritmo sinusal

normal, de manera continua o intermitente. •

“Disrritmias" (ritmos anormales)

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Las Arritmias comprenden todas las anomalías en la generación y/o

propagación de los impulsos eléctricos del corazón . Pueden causar alteración en el ritmo y/o frecuencia. Se originan en el sistema de conducción, no en el miocardio ni en sus estructuras propiamente dichas.

Se identifican al analizar los trazados electrocardiográficos.

Reciben nombre según el sitio donde se originan los impulsos y el mecanismo de conducción afectado. Por ej.: Las Arritmias que nacen el nódulo sinusal cuya frecuencia es lenta, ha sido llamada

bradicardia sinusal.

MECANISMOS

Las anomalías del ritmo cardíaco pueden deberse a algunos de

los siguientes mecanismos:

1. Aumento o depresión del automatismo

propio de los tejidos excitables del corazón

2. Actividad desgatillada (postpotenciales tempranos y tardíos)

3. Mecanismos de reentrada.

• En todo caso, existe algún trastorno de la función de bombas,

canales y/o receptores a nivel celular en el sistema de generación y

conducción de impulsos o en el miocardio de trabajo.

Estas anomalías a nivel molecular se traducen en patrones de

activación y repolarización eléctrica patológicos, que pueden ser

reconocibles a través del electrocardiograma (ECG).

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ASPECTOS CLÍNICOS DE

INTERÉS

• La herramienta fundamental para el reconocimiento y

vigilancia de cualquier arritmia cardíaca es el ECG.

• Existen algunos procedimientos más sofisticados para

completar el estudio de las arritmias (siempre basados en el

concepto del ECG)

incluyen :

* monitoreo Holter *los dispositivos implantables de registro *los mapeos electrofisiológicos intracavitarios El registro de la actividad eléctrica la clave para el

diagnóstico, manejo y pronóstico de cada caso de arritmia 5

Siempre deben considerarse cuatro importantes pilares

valorativos para guiar el tratamiento de las arritmias y

definir pronóstico:

1. Historia clínica: síntomas y severidad de los

mismos,coomorbilidades.

• No todas las arritmias son sintomáticas.

• Algunos trastornos graves del ritmo pueden manifestarse

por primera y única vez con muerte súbita, como ocurre

con algunas patologías de base genética (ej.síndrome de

Brugada) .

• Las palpitaciones, el presíncope y el síncope son síntomas

que pueden asociarse a arritmias.

• Síntomas neuromusculares

• Antecedentes de enfermedades crónicas concomitantes

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2. Exposición a sustancias, medicamentos o tóxicos

• medicamentos de uso regular

• Alcohol, tabaco y cafeína son arritmógenos per se y es

necesario preguntar por su consumo.

• drogas ilícitas a menudo empleadas con fines

"recreacionales".

• medición de niveles séricos de algunos fármacos si se

sospecha toxicidad (digoxina, anticonvulsivantes, por

ejemplo).

7




3 . Caracterización de la arritmia.

• No se puede tratar eficazmente una arritmia que no ha

sido identificada por algún tipo de registro

electrocardiográfico.

• consultar electrocardiogramas previos de los pacientes,

para fines comparativos y estimar la cronicidad de un

trastorno del ritmo dado.

8




4. Calidad de la función ventricular.

• Mientras mayor sea el daño estructural y mayor

disfunción sufra el corazón, peor pronóstico para las

arritmias.

• Valorar la función ventricular izquierda de acuerdo al

umbral de aparición de disnea de esfuerzos: mientras

menor sea el nivel de ejercicio que produce disnea, mayor

compromiso de la función de bomba.

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ANÁLISIS DEL ELECTROCARDIOGRAMA PARA EL

DIAGNÓSTICO DE ARRITMIAS CARDÍACAS

• 1. CONSIDERACIONES

BÁSICAS.

• El electrocardiograma se registra sobre papel

especialmente calibrado

0.2 s

25 mm = 1 seg

5 cuadros grandes: 1 segundo

1 cuadro grande: 0.2 segundos

1 cuadro pequeño: 0.04 segundos

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Las ondas, complejos e intervalos del

trazo electrocardiográfico

• Ondas, complejos y

segmentos del ECG.

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RITMO SINUSAL

• El ritmo sinusal regular normal se caracteriza por una

frecuencia cardíaca entre 60 y 90 ciclos/min.

• Onda P: Debe haber una sola onda P por cada QRS, debe

ser positiva en las derivaciones de miembros excepto aVR,

precede al QRS; duración máxima: 0.10 seg. El intervalo

P-R debe medir entre 0.12 y 0.20 seg.

• Complejo QRS: se considera normal (para la valoración

de

arritmias) si tiene una amplitud menor de 0.12 seg.

• Intervalo Q-T: su duración debe ser menor de 0.44 seg.

12

COMPLEJO QRS Los complejos QRS pueden describirse usando un sencillo sistema

de nomenclatura de dos, tres y hasta cuatro letras

1. Si la porción inicial del QRS es una onda (-), la primera letra será una

letra "Q", minúscula si la onda es pequeña, mayúscula si es grande.

2. Si la porción inicial es positiva será denominada por una letra

"R", mayúscula o minúscula según el voltaje

I 13

COMPLEJO QRS Los complejos QRS pueden describirse usando un sencillo sistema

de nomenclatura de dos, tres y hasta cuatro letras

3. Cualquier onda negativa después de una "r" o "R" se llamará "s" o "S";

4. Si el complejo es una simple onda negativa se llamará "QS";

5. Si aparece otra positividad después de una "s" o "S" se le

llamará r' o R' (r o R "prima").

14

TIPOS DE ARRITMIA

Clasificación Clasificación según origen según su ritmo

supraventriculares taquiarritmias

ventriculares bradiaritmias

15

SEGÚN ORIGEN

16

» Son cuatro los sitios posibles de origen de estas alteraciones y ocho los posibles tipos anormales de formación o conducción

Sitios de Origen Mecanismo de Formación o Conducción

- Nodo Sinusal

- Aurículas

- Nodo o unión AV

- Ventrículos

-Ritmo normal

-Bradicardia

-Taquicardia

-Arritmia

-Aleteo (Flutter)

-Fibrilación

-Extrasístoles

-Bloqueo cardiaco

Entre los diversos tipos de arritmias se incluyen la del nodo sinusal, auricular, de la unión y ventricular, así como sus varias subcategorías.

ARRITMIAS DEL NODO SINUSAL » Bradicardia sinusal » Taquicardia sinusal » Arritmia sinusal ARRITMIAS AURICULARES » Latido auricular prematuro (extrasístole auricular) » Taquicardia paroxística auricular » Aleteo auricular » Fibrilación auricular

ARRITMIA DE LA UNIÓN

» Latido prematuro de la unión.

» Ritmo de la unión.

» Taquicardia de reentrada del nodo AV.

ARRITMIAS VENTRICULARES

» Extrasístoles ventriculares (complejo ventricular prematuro)

» Taquicardia ventricular

» Fibrilación ventricular

» Ritmo idioventricular

» Asistolia ventricular

ANOMALIA DE CONDUCCIÓN

» Bloqueo AV de primer grado

» Bloqueo AV de segundo grado tipo I

» Bloqueo AV de segundo grado tipo II

» Bloqueo AV de tercer grado

ARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES

• Nodo sinusal, aurículas, nodo AV

• Llamadas arritmias de la unión AV, que incluyen a las originadas

en el piso de la

• aurícula derecha, nodo AV y la porción proximal del haz de His.

• El QRS estrecho y la onda P (a veces invertida) está muy cerca del

QRS (PR corto); puede estar oculta tras el QRS o ser retrógrada.

Tienden a tener FC baja, pues el automatismo nodal es menor al

sinusal

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EXTRASISTOLES O ECTOPIAS

• Los latidos anormales ,en cuanto a que su origen es ajeno

al

nodo sinusal (necesariamente ectópico).

• Las extrasístoles son, por definición, latidos prematuros o

"adelantados": se anticipan a la aparición del ritmo

automático comandado por el nodo sinusal, bloqueándolo

y generando una pausa "compensatoria".

• Extrasístoles ventriculares y supraventriculares.

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Extrasístoles Ventriculares

No se ve onda P precediendo a la

extrasístole, puede ser retrógrada

El QRS es ancho, tiene imagen de

bloqueo de rama;

Se genera una pausa que, sumada a la

duración de la propia extrasístole, es

igual al doble del tiempo que transcurre

entre dos latidos sucesivos normales, por

eso se le llama "pausa compensatoria

Supraventricular Pueden o no estar precedidas de

onda P (en el ejemplo sí hay P);

El QRS es casi idéntico a la de los

complejos normales;

La pausa compensatoria es

"incompleta", porque sumada a la

duración de la propia ectopia, es

inferior al doble del tiempo que

transcurre entre dos latidos

completa". sucesivos normales

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BIGEMINISMO ECTOPIAS ALTERNAN CON LATIDOS NORMALES PUEDEN SER

VENTRICULARES O SUPRAVENTRICULARES

• BIGEMINISMO

SUPRAVENTRICULAR: • Si hay 1 ectopia cada

latido normal • TRIGEMINISMO

SUPRAVENTRICULAR

CON ABERRANCIA

• Si hay 1 ectopia cada 2

latidos normales

21

BIGEMINISMO ECTOPIAS ALTERNAN CON LATIDOS NORMALES PUEDEN SER

VENTRICULARES O SUPRAVENTRICULARES

• DUPLETAS • 2 ectopias

consecutivas • TRIPLETAS • 3 complejos ectópicos

consecutivos

22

Sd wolf-parkinson-white

• el intervalo P-R es corto (0.1 seg en el ejemplo actual).

• El diagnóstico se confirma cuando el QRS se ensancha debido a

un "empastamiento" de la porción inicial del complejo, la llamada

"onda delta“

I 23

Sd de brugada

• hay pseudobloqueo de rama

derecha, porque el QRS es

normal en realidad, y una

elevación del punto J

(donde finaliza el QRS y

comienza el intervalo ST) es la

que mimetiza el bloqueo

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Sd QT prolongado • asociados a muerte súbita, el

intervalo se prolonga a causa de la

prolongación del segmentoS-T.

• El QT cambia a medida que se

modifica la frecuencia cardíaca, por

• lo que debe emplearse la fórmula

de Bazet para hacer la corrección

respectiva.

• Si hay arritmia ventricular en estas

condiciones, podría desarrollarse una arritmia conocida como

"torsades de pointes“

Medición QT: 0.5 seg Distancia de R a R: 23 cuadros pequeños; 23 x 0.04 = 0.92 seg.

Fórmula de Bazet: QTc = QT (seg) ÷ raiz (R-R)

= 0.5 ÷ raiz 0.92

= 0.55 seg.

QTc < 0,45 s en el hombre y < 0,47 s en la mujer 25

TAQUIARRITMIAS

• DEFINICION. • CLASIFICACION.

• Todo ritmo cardíaco con frecuencia mayor

90 ciclos/minuto. Si

• TAQUIARRITMIAS a REGULARES.

• TAQUIARRITMIAS • persiste por más de 30 IRREGULARES.

segundos (s) se le

denomina taquiarritmia

sostenida.

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TAQUIARRITMIAS REGULARES con intervalos R-R regulares. Pueden

subclasificarse según

• Taquiarritmias Regulares con QRS estrecho.

• Casi siempre tienen un origen supraventicular.

• El QRS tiene una amplitud menor de 0.12 s.

• Taquicardia sinusal. • Taquicardias paroxísticas supraventriculares (TPSV).

• Aleteo auricular con “bloqueo” AV fijo.

• Taquicardia ventricular de QRS estrecho (extremadamente

• rara).

la amplitud del QRS: • Taquiarritmias Regulares con QRS ancho.

• Pueden tener origen ventricular o

supraventricular, su amplitud de • QRS es igual o mayor de 0.12 s.

• Taquicardia ventricular (puede haber

una discreta irregularidad de los

intervalos R-R).

• Aleteo ventricular.

• Fibrilación ventricular (incluida en este

grupo por conveniencia, aunque por

definición no puede identificarse

complejos QRS). • Taquicardia supraventriculares

(incluyendo sinusal) en pacientes con

algunas de las siguientes características:

• Bloqueo completo de rama preexistente;

• Conducción aberrante;

• Síndrome de preexcitación ventricular.

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TAQUIARRITMIAS IRREGULARES intervalos R-R irregulares. También pueden

subclasificarse según la amplitud del QRS

• Taquiarritmias Irregulares con QRS

estrecho.

• Fibrilación auricular. • Aleteo auricular con “bloqueo” AV variable.

• Taquicardia atrial multifocal.

• Taquiarritmias irregulares con QRS ancho.

• Las mismas disrritmias, pero con alguna de las siguientes

características: • Bloqueo completo de rama

preexistente; • Conducción aberrante;

• Síndrome de preexcitación

ventricular

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VALORACION DE TAQUIARRITMIAS ESPECÍFICAS

• TAQUIARRITMIAS IRREGULARES CON QRS

ESTRECHO.

• fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida

• Características del ECG:

• Ausencia de P, en su lugar, ondas “f”.

• Intervalos R-R irregularmente irregulares

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Tópicos clínicos de máxima

relevancia • Los casos crónicos (evolución mayor de un año) casi nunca revierten a

ritmo sinusal.

• Muy frecuentemente esta arritmia está vinculada a lesión cardiaca

estructural.

• Etiología principalmente isquémica, reumática o asociada cardiomiopatía.

• Alto riesgo de embolia arterial periférica en pacientes con edad avanzada,

en caso de insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) o en estenosis mitral.

• c) Tratamiento :

• Si es arritmia aguda considerar cardioversión.

• Arritmia crónica: control de frecuencia cardíaca

• Considerar uso de anticoagulantes

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TAQUICARDIA ATRIAL MULTIFOCAL diferentes morfologias de P


• Ritmo irregular.

• Ondas P de por lo menos

tres diferentes morfologías

en una misma derivación.

• Intervalos PR variables.

• FC mayor de 100/min. (a

frecuencias menores esta

• arritmia se denomina

“marcapaso errante” o

“migratorio”).

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relevancia

• Típica de pacientes ancianos afectos de EPOC en

tratamiento con agonistas -2 adrenérgicos. • Múltiples problemas médicos asociados. • Arritmia de mal pronóstico. • c) Tratamiento : • Tratar patologías de base. • Evitar antiarrítmicos.

32

ALETEO AURICULAR CON BLOQUEO

AV VARIABLE (FLUTTER +

BAV VAR


• Ritmo irregular.

• Ondas F de flutter.

• QRS irregulares pues el flutter modifica el bloqueo de

manera intermitente entre 2:1 hasta 5 ó 6:1

• Puede confundirse con fibrilación atrial

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relevancia • Arritmia potencialmente embolígena. • Factores causales idénticos a los de flutter o

fibrilación atriales.

• d) Tratamiento : • Si es arritmia aguda considerar cardioversión.

• Arritmia crónica: control de frecuencia cardíaca. • Considerar uso de anticoagulantes.

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TAQUIARRITMIAS REGULARES CON QRS

ESTRECHO

TAQUICARDIA SINUSAL


• Onda P precediendo a todos los QRS.

• Una sola onda P para cada QRS.

• Onda P positiva en todas las derivaciones de los

miembros menos en la derivación aVR.

• PR normal.

I 35


relevancia • Causas más frecuentes: ejercicio, estrés, fármacos,

hipertiroidismo, fiebre, anemia, ICC, embolia pulmonar.

• Debe tratarse solamente si es sintomática, modificando

sus determinantes, a veces con fármacos.

• El masaje carotídeo la enlentece en forma transiente.

• Tratamiento :

• Tratar patologías de base.

• Bloqueadores -adrenérgicos, verapamil o diltiazem (vía

oral) en caso que se requiera medicación

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ALETEO O FLUTTER

AURICULAR • Características del ECG:

• Ausencia de ondas P, ondas “F” de “flutter” (típicamente

con morfología de “dientes de sierra”).

• Conducción aurículo-ventricular (AV) 2:1, 3:1 y 4:1 o

• variable (entonces el R-R se vuelve irregular

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relevancia • Implica cardiopatía estructural.

• La respuesta ventricular y el pulso periférico a menudo

tienen una frecuencia dentro de rango normal (caso de “bloqueos” 3:1

y 4:1).

• Siempre debe considerarse la posibilidad de aleteo auricular en

taquiarritmias regulares con FC fija en 150/min.

• El masaje carotídeo aumenta el grado de “bloqueo” AV y

es más factible ver las ondas de aleteo y su relación con la respuesta

ventricular.

• Tratamiento :

• Si es arritmia aguda considerar cardioversión.

• Arritmia crónica: control de frecuencia cardíaca.

• Considerar uso de anticoagulantes

38

1. Identificación onda P

2. Relación entre onda P y con el QRS

3.Morfología del complejo QRS

Arritmias Reglas de oro

5 pasos para el diagnóstico de

arritmias • PASO 1: Determinación de la frecuencia

cardíaca (FC). • PASO 2: Análisis de la regularidad del

ritmo • PASO 3: anchura del complejo QRS. • PASO 4: duración del episodio de ritmo

anormal • PASO 5: Diagnóstico sindrómico

39

PASO 1: Determinación de la

frecuencia cardíaca (FC).

• Fijar como punto de referencia una

onda R que coincida con una línea

gruesa de la cuadrícula. Según la

posición de la próxima onda R

calcular la frecuencia. La velocidad

22 mm x 0´04 s = 0`88 s

0`88 s -----1 latido 60 x 1

60 s ----- x latidos 0´88 = 68 l.p.m.

del papel será de 25 mm/seg

• el QRS cae en el rango de frecuencia

entre 75 y 60 ciclos/min (flecha azul).

Hay cinco cuadros pequeños entre las

líneas de referencia, cada uno cuenta

por 3 ciclos/min (75-60 = 15; 15/5 = 3);

Se suman 9 latidos/min a 60 (a tres

cuadritos de distancia) o se le restan 6

latidos/min a 75 (dos cuadritos de

distancia) y se obtiene una FC de 66/min.

I 40

PASO 1: Determinación de la

frecuencia cardíaca (FC).

• Contar los complejos QRS

que hay en 3 segundos (15

cuadros grandes a 25

mm/seg) y multiplicar por

20 para conocer la FC por

minuto. En caso de

arritmias muy irregulares

se aconseja contar los

QRS en seis segundos y

multiplicar por 10, para

mayor precisión.

I 41

frecuencia

42

Posibilidades diagnósticas

según FC: • FC normal: entre 60 y 100 ciclos/minuto. • FC elevada (taquiarritmia): FC mayor de

100 ciclos/minuto. • FC baja (bradiarritmia): FC menor de 60

ciclos/minuto

43

PASO 2 ANALISIS DE LA

REGULARIDAD DEL RITMO • Cada complejo QRS se

representa con una línea

vertical .

• Las posibilidades

diagnósticas dependen de

la regularidad o

irregularidad de los

intervalos entre las ondas

R y R (intervalo R-R)

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PASO 3 ANCHURA DEL

COMPLEJO QRS

• Anchura menor de 0.12 seg: arritmia de

QRS estrecho. • Anchura igual o mayor a 0.12 seg.: arritmia

de QRS ancho, • generalmente con una imagen aberrada

típica de bloqueo de rama, izquierda o

derecha

45

PASO 4 DURACIÓN DEL EPISODIO DE

RITMO ANORMAL

• Duración del episodio inferior a 30 seg:

arritmia no sostenida. • Duración del episodio igual/mayor de 30 seg:

arritmia sostenida

46

PASO 5 DIAGNÓSTICO SINDROMICO

Considerar posibilidades diagnósticas según frecuencia

cardíaca, regularidad, anchura de QRS de las arritmias

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Factores Origen

Cardiaco Extra cardiaco

Desbalance

Autonómico

- Reflejos cardiogenicos

- Variaciones de debito

- Dolor isquémico

- Psicógeno (ansiedad)

- Estimulación SNC

- Estimulación de otras aéreas reflexogenas.

Factores Origen Anatómicos - Inflamación

- Irrigación (isquemia y necrosis)

-Fibrosis

-Tejido paraespecifico

-Defectos estructurales

- Compresión cardiaca

Hemodinámicos

-Distensión de fibras

(aumento de presiones intracavitarias)

-Hipertensión arterial

-Hipotensión arterial

Metabólicos - Hipoxia tisular

- Difusión oxigeno local

-Alcalosis

- Acidosis

Factores Origen

Metabólicos - Electrolitos

- Metabolitos

- Cambios en pH

-Catecolaminas

- Ácidos grasos libres

-Hormonas (T, HC)

-Tromboxanos

Iatrogénicos - Cirugía

- Procedimientos eléctricos

- Drogas

Las arritmias cardiacas constituyen una de las causas más frecuentes de morbimortalidad cardiovascular.

Las manifestaciones clínicas pueden ser muy variadas, que van desde la

- Muerte súbita

- Síncope

- Lipotimias

- Angina y

- Palpitaciones

- Incluso puede ser asintomática.

» *** Esto último puede ocurrir aún en arritmias potencialmente graves (Ej. Taquicardia ventricular auto limitada en cardiopatías avanzadas)***

» Son motivo de consulta frecuente en los servicios de urgencia.

» Pueden tener diferentes causas y afectar a personas con o sin cardiopatía de base.

» Algunas no constituyen riesgo y otras son potencialmente mortales.

» Las bradicardias y asistolia comprometen el flujo sanguíneo cerebral, por lo que una de sus manifestaciones es el síncope.

» Las taquicardias disminuyen el tiempo de llenado ventricular lo que produce una caída del gasto cardiaco provocando ICC, angina o IAM.

» La perdida de sincronización entre la contracción auricular y ventricular puede provocar ICC, PCR y muerte.

» Una de las complicaciones son las embolias sistémicas.

» También pueden ser inducidas por algunas sustancias: drogas, nicotina, cafeína, dolor, fiebre, emociones intensas, alteraciones HE, anemia, alteraciones ácido- base, hipo e hipertiroidismo.

ECG :

» Identifica el tipo de arritmia.

» Se debe obtener registro de 12 derivaciones.

» Se debe analizar las características de las ondas P y QRS, la relación entre ambas, su frecuencia y regularidad.

» Hemograma y VHS alterados según patología de base y factores desencadenantes.

» ELP plasmáticos alterados.

» Radiografía tórax alterada según condición basal.

» GSA alterados según tiempo y tipo de arritmia.

Actividad

AURICULAR

Actividad

VENTRICULAR

» Resulta de la despolarización auricular.

» Duración máxima de 0,10 seg.

» Onda prácticamente positiva en todas las derivaciones, salvo aVR que es negativa, y V1 que es isodifásica.

» Representan la despolarización de los ventrículos.

» Duración de 0,06 y 0,10 seg.

» Puede ser positivo, negativo o isodifásico.

» La primera onda positiva se llama R.

» La primera onda negativa y que precede a una R, se

llama Q.

» La segunda onda negativa, se llama S.

» Cualquier onda totalmente negativa se llama QS

(sinónimo de necrosis)

» Representa la despolarización

ventricular.

» Es positiva en todas las derivaciones

salvo en AVR, donde es negativa.

» En ocasiones existen T negativas

aisladas, tales como;

+ D3 (en obesos)

+ V1-V4 (en menores de 6 años y

25% en mujeres)

» ARRITMIA es la variación del ritmo regular de los latidos cardíacos.

» Si el sistema de conducción cardiaco presenta anomalías, o si la contracción se origina por la descarga de otra zona (foco ectópico), entonces se generan las arritmias.

» La causa más frecuente

» alteración de las arterias que irrigan el corazón, el mal funcionamiento de las válvulas y la insuficiencia cardíaca. Pero también pueden presentarse sin que exista una anomalía cardíaca, por excesivo consumo de alcohol o cigarrillos, por ejercicio o estrés.

Morfología Frecuencia Ritmo Significación clínica

Tratamiento

P NORMAL QRS NORMAL TODA P SEGUIDA DE QRS

100-160 latidos/min

REGULAR De aparición progresiva Respuesta fisiológica a IC, ejercicio, fiebre, estrés...

Reconocer causa desencadenante y tratarlo

MORFOLOGIA FRECUENCIA RITMO SIGNIFICACION CLINICA

P Deforme QRS normal Toda P seguida de QRS

150-250 latidos/min

Regular De aparición y cese súbita Respuesta secundaria a Cardiopatía crónica, aguda, a fármacos, tóxicos (cafeína, tabaco),incluso en corazones sanos

Morfología Frecuencia Ritmo Tratamiento

Ondas P frecuentemente no visibles. Cuando se detectan son negativas y ocultas en la porción terminal del QRS. QRS angosto, puede ensancharse cuando se asocia a bloqueo de rama.

Entre 150-250l/min.

Regular Maniobras vagales:masaje carotídeo unilateral (containdicado en soplo carotídeo) niños: mojar rostro con agua fria Adenosina bolo, verapamilo Mantención: Beta bloqueadores, digitalicos, amiodarona.


Tratamiento

P Frecuentemente no visible QRS ancho, muy diferente al normal

140-250 latidos/min

irregular Puede preceder a una fibrilación ventricular

Cardioversión farmacológica o eléctrica


Tratamiento

P y QRS no Identificables

No medible No Medible

La actividad eléctrica no genera actividad mecánica: desfibrilación inmediata

Desfibrilación asincrónica

Morfología y Frecuencia Significación clínica

Son latidos adelantados con QRS prematura y generalmente ancho (> 0,12 - 0,14 seg) Habitualmente no precedidos de onda P con pausa compensadora.

Constituye un factor de riesgo si son muy frecuentes (más de 10 por minuto)


Tratamiento

No hay ondas P QRS Normal

> 400 latidos/min

Auricular caótico Ventricular Irregular

Cardiopatía orgánica de base

Frenar actividad ventricular. Revertir a ritmo sinusal farmacológica o eléctricamente (Cardioversión Sincronizada)


Tratamiento

No hay ondas P normales (son en forma de sierra) QRS normal Puede darse la Relación P/QRS de 1/1, 2/1, 3/1, 4/1

250-350 latidos/min

Regular o irregular según la capacidad del bloqueo Terapéutico

Cardiopatía orgánica de base

Anti arrítmicos o Cardioversión SINCRONIZADA


P y QRS Normales

< 60 latidos/min

Regular Bien tolerada (deportistas) Consecuencia de HPT,antagonistas del calcio, estimulación vagal. Medicación: atropina


P y QRS normales Intervalo PR 20seg

60-100 latidos/min Normal Vigilancia


P y QRS normales Intervalo P-R se Alarga

Lenta, la fibrilación auricular 2-3 veces más rápida que la Ventricular

Auricular normal Ventricular Irregular

Requiere vigilancia


P y QRS normales Intervalo P-R Constante

Auricular normal Ventricular irregular

Auricular normal Ventricular irregular

Requiere vigilancia


QRS normal o ancho Sin relación entre QRS y P Alguna P no se sigue de QRS

Auricular puede ser normal Ventricular baja

Auricular y ventricular Irregulares

Requiere marcapasos

» Ausencia completa de actividad eléctrica en el miocardio, representa una isquemia miocárdica por periodos prolongados de perfusión coronaria inadecuada. Se debe a una sístole incompleta.

» Se identifica como línea plana en el monitor.

» Valoración rápida del paciente (tolerancia)

» Historia clínica rigurosa rápida

» Exploración Física completa

» Exploraciones complementarias (BQ, ezs cardiacas, hemograma, coagulación,Rx de tórax, digoxinemia..)

» Medidas generales (Control de signos vitales, O2, vía venosa periférica SG5%, monitorización continua)

Desfibrilación

Cardioversión

Marcapasos tras cutáneo

» Paso a través del miocardio de una corriente eléctrica con el fin de corregir la despolarización de una masa crítica de miocardio, para intentar interrumpir la actividad eléctrica anárquica producida por la FV ( o TV sin pulso) y posibilitar la restauración de la actividad eléctrica coordinada y la circulación espontánea

» Asincrónico

http://escuela.med.puc.cl/publ/ReanimacionCardiopulmonar/rcp_6_desfibrilador.htm

» El momento de la descarga eléctrica está restringido, sincronizado a las ondas R del electrocardiograma, tratando de evitar el período refractario y la aparición de FV. Indicada en las arritmias rápidas con signos de compromiso clínico y refractarias al tto médico.

» SINCRONIZADO

» Dispositivos que generan un

impulso eléctrico, estimulando artificialmente el corazón a través de dos electrodos-parches colocados sobre la pared torácica y conectados a un generador externo.

Clase IA Bloqueadores de los canales del sodio Procainamida IB Lidocaína IC Fecainida, propafenona Clase II Bloqueadores de los receptores beta adrenérgicos Atenolol, carvedilol, propanolol Clase III Prolongación de la duración del potencial de acción Amiodarona Clase IV Antagonistas del calcio Verapamilo, diltiacem Otros Digoxina, atropina, adenosina, sales de potasio,

magnesio

Determinar el historial del paciente y familia respecto a enfermedades cardiacas y arritmias.

Observar y cumplir con corrección de déficit de O2, desequilibrios ácido-base y de electrolitos que puedan precipitar las arritmias.

Aplicar los electrodos de EKG y conectar al monitor cardiaco.

Asegurar una monitorización continua del EKG a pie de cama por parte de personal calificado

Monitorizar los cambios en el EKG que aumenten el riesgo de desarrollo de arritmias: intervalo QT prolongado, alargamiento PR, extrasístoles

Tomar nota de actividades asociadas con la aparición de arritmias.

Tomar nota de la frecuencia y duración de las mismas.

Determinar si el paciente sufre dolor torácico o sincope asociado con la arritmia.

Asegurar la rápida disponibilidad de medicamentos de urgencia.

Canalizar y mantener una vía IV si procede.

Administrar líquidos y vasoconstrictores prescritos.

Ayudar en la implantación de un marcapasos IV o externo temporal si procede.

Enseñar al paciente y familia los riesgos asociados a las arritmias.

Preparar al paciente y familia para los estudios de diagnóstico (cateterismo...)

Ayudar al paciente y familia a la comprensión de las opciones de tratamiento.

Enseñar al paciente y familia las acciones y efectos secundarios de los fármacos prescritos, las medidas para disminuir el riesgo de recurrencia de las arritmias y cómo acceder al sistema médico de urgencias.

Enseñar a un miembro de la familia la RCP si se considera oportuno.

¿Qué problemas genera en el paciente una arritmia cardiaca?

¿Cuáles son los problemas que puede presentar el paciente que se

manifiestan por una arritmia?

Relacionado Con: ˃ Presencia de TPSV (Secundario a drogas, congénito,

stress...)

Manifestado por: – Pulso regular de 220 x’e imperceptible pedio y radial.

– Presión arterial de 70/30 mmHg.

– Llene capilar de 10 segundos.

– Pálido, angustiado y sudoroso.

– Dolor anginoso de 4 (escala 1-10)

– Extremidades frías.

El paciente normaliza Gasto cardiaco evidenciado por:

Ritmo Sinusal Regular 80-100 x´

Pulso pedio y radial +

Presión Arterial > 100/60

Llene capilar < 5 seg.

Sin angina.

Extremidades tibias

Conducta normal

» Realizar Valoración de Enfermería

» Cumplir con Oxigenoterapia y realizar cuidados de esta

» Realizar Maniobras vagales si corresponde

» Cumplir con CV Farmacológica:

+ Verapamilo 1 a 5 mg EV según respuesta.

+ Adenosina EV.

» Asistir en CV Eléctrica

+ 50 – 80 joules.

+ TAC.

+ Ecocardiograma.

» Gestionar IC Psiquiatra.(drogas)

» Intervención en crisis.

El paciente recupera Gasto Cardiaco (Efectividad de la bomba cardiaca ) evidenciado

por: – Presión sanguínea y FC – Tolerancia a la actividad – Pulsos periféricos presentes. – Sin Ingurgitación yugular – Sin Edema periférico

Relacionado Con: Presencia de Fibrilación auricular, Flutter Auricular, (Secundario a

circuito anatómico anómalo, cicatriz IAM, I. Valvular, ICC)

Manifestado por: – Pulso irregular de 170 x’(TAC por FA) (3 x 1; 4 x 1 en Flutter)


– Ingurgitación yugular. Signos de ICC.


– Pálido, angustiado y Sudoroso.

– Extremidades frías.

El paciente normalizara Gasto Cardiaco evidenciado por:

FA < 100.

Ritmo sinusal por Flutter.

Presión > 90/60

Llene capilar < 5 seg

Piel rosada.

Extremidades tibias.

Sin signos de embolia.

Sin signos de ICC.

» Realizar Valoración de Enfermería

» Cumplir con CV Farmacológica.

Administración de + Amiodarona:

– 150 mg 30’

– Impregnación.

+ Cedilanid EV

» Cumplir con administración de Terapia Anticoagulante.

» Asistir en CV Eléctrica

» Preparar a paciente para Ecocardiograma Urgente y procedimientos médicos

Relacionado Con:

– Presencia de bloqueo primer grado (S/ a ... Causa vagal , frío)

Manifestado por:

– Pulso regular de 40 a 70 x’


– PR > de 0,24 segundos

– Desnivel ST.

El paciente normaliza gasto cardiaco evidenciado por

Pulso de 70 – 80 x’

PR 0.20

P.A. 110/70.

Normotermia.

Bloqueo sin progresar.

Reversa del desnivel ST

» Valoración.

˃ Mantener a paciente con Monitoreo ECG.

˃ Tomar ECG.

˃ Control de Presión Arterial programado

˃ Control Tº corporal

» Mantener paciente abrigado (Calentamiento)

» Cumplir con administración de Atropina 1/3 SC.

» Realizar RCP si corresponde

Relacionado Con: ˃ Presencia de bloqueo 2º y 3º grado (Secundario a

isquemia)

Manifestado por: – Pulso irregular de 35 a 60 x’

– PR alargado progresivo.

– P sin conducir.



– Pálido, Sudoroso, desorientado.


El paciente normaliza Gasto cardiaco evidenciado por:

PR hasta 0.21

P conducidas.


Sa02 periférica > 90%

Sin angina de pecho

Captura del modo MP.

» Valoración. + Monitoreo ECG

+ ECG

+ Sa02

» Cumplir con Administración de 02 - VM

» con administración de Atropina (EV)

» Cumplir con indicación de administración de Isuprel por BIC

» Preparar al paciente para Instalación MP Transtorácico.

» Asistir en Instalación sonda MP.

» Asistir en Instalación MP definitivo.

Relacionado Con: ˃ Presencia de bradicardia extrema (Secundario a hiperpotasemia)

Manifestado por: – Pulso regular de 40 a 50

– Presión arterial < 70/30.

– Inconsciencia progresiva.

– PR > 0.24

– SDST.

– QRS > 0.12

– PR > 0.21

– T puntiaguda.

El paciente normaliza Gasto Cardiaco evidenciado por:

Pulso > 60 x’

PR 0.20


Consiente.

Sa02 periférica > 90%

Sin alteraciones de la conducción eléctrica.

– Realizar Valoración.

˃ Mantener a paciente con Monitoreo ECG.

˃ Cumplir con toma de Electrolitos.

˃ Controlar Sa02, conciencia. S. Vitales

– Cumplir con Administración:

˃ Furosemida , Gluconato de Calcio

˃ SG 5% + Insulina

– Administración de Kayaxelate 40 gr VR

– Prepara a paciente para Diálisis o UF

– Asistir en instalación de Marcapaso transitorio.

Relacionado Con:

˃ Disminución capacidad contráctil de un área del miocardio derecho o izquierdo, (Secundario a obstrucción lúmen coronaria)

Manifestado por:

• Dolor torácico 7 de 1-10

• FC 60-70 con ESV

• 70/30 de P. Arterial.

• GSA alterados:

• Pa02 70 mmHg.

• Oligoanuria.

• Desorientado.

» El paciente normaliza Gasto Cardiaco evidenciado por:

Dolor en 0.

RSR sin ESV.


Lúcido y orientado.

GSA y GSV DLN

Diuresis > 0.5 cc Kg/hora

» Valoración de Enfermería dirigida a : » Monitoreo Hemodinámico » Cumplir con Oxigenoterapia / VM. » Asistir y participar en RCP Prolongada » Preparar a paciente para:

˃ Coronariografía.PTCA. ˃ Terapia STK ˃ TAC. ˃ Marcapaso. ˃ Administrar Drogas vasoactivas:

+ Milrinona. + Nipride. + Dopamina. + Anti arrítmicos.

Relacionado Con: ˃ Embolia periférica y central. (Secundario a presencia de Fibrilación auricular,

Flutter)

• Manifestado por: – Pulso de 100-140 x’ imperceptible pedio

˃ y radial. Asimetría de pulsos.



– Pálido, Sudoroso.


– Abdomen silencioso.

– Oligoanuria.

» El paciente recupera perfusión tisular evidenciado por :

Consiente.

Sin daño neurológico.

Movimientos simétricos.

Pulsos periféricos +

Abdomen Blando y Depresible

Tránsito intestinal +

Diuresis > 0.5 cc Hr.

RSR sin DST.

T. Protrombina dentro de limites normales

TAC normal.

» Realizar Valoración de Enfermería dirigida a:

˃ Conciencia.

˃ Renal.

˃ Ruidos abdominales.

˃ Pulsos.

˃ ECG.

˃ Coagulación

˃ TAC.

» Cumplir con Terapia anti arrítmica.

˃ Cedilanid;Digoxina,Digitoxina.

˃ Quinidina, Atlansil.

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