Arritm Card Sanchez
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1
ARRITMIAS CARDIACAS
Dr. Aurelio Sanchez Andoyza Facultad de Medicina
UNMSM
Curso preparatorio al Residentado Médico - UNMSM
Capítulo: Cardiología
TAQUICARDIAS SUPRAVENTRICULARES N0 ASOCIADAS AL WPW
SÍNDROMES DE PREEXCITACIÓN
FLÚTER AURICULAR
FIBRILACIÓN AURICULAR
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TAQUICARDIAS SUPRAVENTRICULARES NO ASOCIADAS AL SÍNDROME DE WPW
Taquicardia auricular (multifocal y unifocal)
Taquicardias regulares paroxísticas (intranodal y la taquicardia mediada por una vía accesoria oculta con propiedades de conducción rápida tipo haz de Kent)
TAQUICARDIAS SUPRAVENTRICULARES NO ASOCIADAS AL SÍNDROME DE WPW
FACTORES EN COMÚN:
ACTIVACIÓN AURICULAR ORGANIZADA
QRS MORFOLOGICAMENTE IGUAL AL R. SINUSAL
QRS ESTRECHO < 0,08 s salvo bloqueo de rama del haz de Hiss
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TAQUICARDIAS SUPRAVENTRICULARES NO ASOCIADAS AL SÍNDROME DE WPW
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: ANALISIS del ECG MANIOBRAS sobre la conducción AV: MASAJE DEL SENO CAROTIDEO ADENOSINA ESTUDIO ELECTROFISIOLÓGICO (EEF)
TAQUICARDIAS SUPRAVENTRICULARES NO ASOCIADAS AL SÍNDROME DE WPW
PARTICULARIDADES:
NO se suelen asociar a cardiopatía orgánica .
Repercusiones sociolaborales:
Mal toleradas -> demanda asistencial
las mantenidas -> taquicardiomiopatía
TTo antiarrítmico -> Proarritmógenos
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TAQUICARDIA AURICULAR
Al menos 3 morfologías diferentes de ondas P FRECUENCIA > 100 X´ INTERVALOS P-P IRREGULARES 95% ASOCIADAS A:
BRONCOPATÍA CRÓNICA DESCOMPENSADA INSUFICIENCIA CARDIACA
SE FACILITAN CON: HIPOXIA B-ADRENERGICOS HIPOKALEMIA HIPOMAGNESEMIA
HIPOCALCEMIA
Clínica asociada a la insuficiencia respiratoria o cardiaca:
DISNEA, PALPITACIONES
TAQUICARDIA AURICULAR MULTIFOCAL
TAQUICARDIA AURICULAR
TAQUICARDIA AURICULAR MULTIFOCAL
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TAQUICARDIA AURICULAR
PRIMERA LÍNEA
CORREGIR LA HIPOXIA Y LA HIPERCAPNIA O2, BRONCODILATADORES, CORTICOIDES,...
COMPENSAR LA INSUFICIENCIA CARDIACA DIURÉTICOS, VASODILADORES, INOTROPICOS,...
USO MÍNIMO B-ADRENERGICOS, VIGILAR K Y MG
SEGUNDA LÍNEA: ANTIARRÍTMICOS
MAGNESIO VERAPAMILO METOPROLOL
TRATAMIENTO
TAQUICARDIA AURICULAR MULTIFOCAL
TAQUICARDIA AURICULAR
RARA VEZ SE CRONIFICAN:
REVIERTEN A R. SINUSAL
EVOLUCIONAN A FLUTER-FA CRONICA
TAQUICARDIA AURICULAR MULTIFOCAL
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TAQUICARDIA AURICULAR
Una sola morfología de onda P´ (diferente a la P sinusal )
SIN CARDIOPATÍA: Secundarias a focos de automatismo.
CON CARDIOPATÍA: Valvulopatía mitral
PRESENTACIÓN CLÍNICA: PAROXÍSTICA: 75%. SINTOMÁTICAS PALPITACIONES DE INICIO BRUSCO, MAREOS, DISNEA O DOLOR TORÁCICO INCESANTE: 25%. ASINTOMÁTICAS EVOLUCIONAN A
DISFUNCIÓN VENTRICULAR TAQUICARDIOMIOPATÍA
TAQUICARDIA AURICULAR MONOMORFICA
TAQUICARDIA AURICULAR
TAQUICARDIA AURICULAR MONOMORFICA
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TAQUICARDIAS REGULARES PAROXÍSTICAS CON QRS
ESTRECHO
MECANISMO DE REENTRADA EN QUE EL NODO AV FUNCIONA COMO UN BRAZO DEL CIRCUITO
SON > 75% DE LAS TSV NO ASOCIADAS AL WPW
PRESENTACIÓN PAROXÍSTICA: Palpitaciones, mareo/síncope, disnea, fatiga, dolor torácico
FC :+- 160-180 X´
EDAD: 30-50 AÑOS TIPOS:
TAQUICARDIA INTRANODAL: 60%. Relacción A-V 1:1 TAQUICARDIA MEDIADA POR UNA VÍA ACCESORIA
OCULTA
MECANISMO REENTRADA TSVNAV
Heart Marzo 2002;87
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TAQUICARDIAS REGULARES PAROXÍSTICAS CON QRS
ESTRECHO
TAQUICARDIA INTRANODAL
TAQUICARDIAS REGULARES PAROXÍSTICAS CON QRS
ESTRECHO
TRATAMIENTO
TTO DE LAS CRISIS
MASAJE DEL SENO CAROTIDEO O MANIOBRA DE VALSALVA por el paciente
ADENOSINA o VERAPAMILO -> 80%
PREVENCIÓN DE LAS CRISIS
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TAQUICARDIAS REGULARES PAROXÍSTICAS CON QRS
ESTRECHO
ADENOSINA 86% EN T. INTRANODAL
85% EN T. POR REENTRADA AV
CONTRAINDICADA EN ASMA
VERAPAMILO 91% 1ª ELECCIÓN EN ASMA
COMTRAINDICADO SI DISFUNCIÓN VENTRICULAR O TTO CON BETABLOQUEANTES
TRATAMIENTO
TAQUICARDIAS REGULARES PAROXÍSTICAS CON QRS
ESTRECHO
PREVENCIÓN DE LAS CRISIS
FÁRMACOS ANTIARRÍTMICOS
VERAPAMILO 73%
PROPAFENONA 64%
AMIODARONA
ABLACIÓN POR RADIOFRECUENCIA
En T. intranodales, eficacia 97%
En vías accesorias, 93%
TRATAMIENTO
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TAQUICARDIAS REGULARES PAROXÍSTICAS CON QRS
ESTRECHO
TRATAMIENTO RECOMENDACIONES TERAPÉUTICAS EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
PRIMERA CRISIS O CRISIS AISLADAS BIEN TOLERADAS
ENSEÑAR MANIOBRAS VAGALES NO TTO FARMACOLÓGICO
CRISIS FRECUENTES ( >3/AÑO ) BIEN TOLERADAS
VALSALVA AL INICIO DE LA CRISIS TTO CON VERAPAMILO ( 1ª opción ) o ATENOLOL ( 2ª )
CRISIS MAL TOLERADAS ( pre/síncope ) o REFRACTARIOS A TTO MÉDICO
EEF Y EVALUAR ABLACION CON RADIOFRECUENCIA
CV ELÉCTTRICA
TAQUICARDIAS REGULARES PAROXÍSTICAS CON QRS
ESTRECHO
TSV POR REENTRADA INTRANODAL ( Ondas P´enmascaradas en el QRS )
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SD. DE PREEXCITACIÓN A PARTIR DE UN ESTÍMULO
AURICULAR, EXISTE UNA ACTIVACIÓN VENTRICULAR ANTES DE LO QUE CABRÍA ESPERAR SI LA CONDUCCIÓN DEL IMPULSO DE DESPOLARIZACIÓN SE REALIZASE A TRAVÉS DEL SISTEMA ESPECÍFICO DE CONDUCCIÓN
SE DEBE A LA EXISTENCIA DE CONEXIONES ACCESORIAS ENTRE AURÍCULAS Y VENTRÍCULOS, CON CAPACIDAD DE CONDUCCIÓN Y DE ELUDIR PARCIAL O TOTALMENTE EL SISTEMA ESPECÍFICO DE CONDUCCIÓN
TAQUICARDIA ORTODRÓMICA: La + frecunete
PREVALENCIA: 0.1-0.3 %
RIESGO de MUERTE SÚBITA
MECANISMO REENTRADA TSVAV
Heart Marzo 2002;87
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SD. DE PREEXCITACIÓN
VIAS ACCESORIAS AV CON CONDUCCIÓN ANTERÓGRADA TAQUIARRITMIAS AURICULARES CON FC VENTRICULAR ELEVADA FV MUERTE SÚBITA
PUEDE SER LA PRIMERA MANIFESTACIÓN DEL WPW
RIESGO DE MUERTE SÚBITA
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SD. DE PREEXCITACIÓN
TRATAMIENTO SUPRESIVO DE LA TPSV
VAGALES ( MASAJE DEL SENO CAROTIDEO ) Y VALSALVA
ADENOSINA (Verapamilo - diltiazem )
CARDIOVERSIÓN
SD. DE PREEXCITACIÓN
VERDADERA URGENCIA EN PACIENTES
CON WPW SI CONDUCE AL VENTRÍCULO CON ELEVADAS FC
SI COMPROMISO HEMODINÁMICO
CARDIOVERSIÓN INMEDIATA
SI BIEN TOLERADA
AMIODARONA PROPAFENONA CARDIOVERSIÓN
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SD. DE PREEXCITACIÓN
TRATAMIENTO PROFILÁCTICO DE NUEVOS EPISODIOS
TTO DEFINITIVO: SIEMPRE EEF para ABLACIÓN POR RF ( 90% éxito )
PACIENTES
OLIGOSINTOMÁTICOS
NO TTO SOLO SUPRESIVO DURANTE LAS CRISIS
PROHIBIR DEPORTE de
ALTA COMPETICIÓN
PACIENTES SEVERAMENTE SINTOMÁTICOS Y CON COMPROMISO HEMODINÁMICO
AMIODARONA, PROPAFENONA,
SOTALOL .
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FLUTER AURICULAR
FLUTER PAROXÍSTICO: EN PACIENTES SIN CARDIOPATÍA ESTRUCTURAL
FLUTER CRÓNICO O PERSISTENTE: EN CADIOPATÍA DE BASE: enf. Reumática, isquemia o
miocardiopatía, defectos congénitos septales, Iª respiratoria crónica, estenosis o Iª mitral o tricuspídea, tirotoxicosis.
CLASIFICACIÓN CLÍNICA:
FLUTER ATRIAL
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FLUTER AURICULAR
FLUTER AURICULAR
OBJETIVOS:
RESTAURAR EL RITMO SINUSAL
EVITAR RECURRENCIAS
CONTROL DE LA RESPUESTA VENTRICULAR
ANTICOAGULACIÓN
TRATAMIENTO
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FLUTER AURICULAR
CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA:
1ª OPCIÓN TERAPÉUTICA si deterioro hemodinámico:
Insuficiencia cardiaca Angor Síncope indicación
clase I
FÁRMACOS ANTIARRÍTMICOS:
IA: QUINIDINA, PROCAINAMIDA IC: PROPAFENONA Y FLECAINIDA. III: AMIODARONA , SOTALOL.
TRATAMIENTO: RESTAURAR EL RITMO SINUSAL
FLUTER AURICULAR
RECURRENCIAS: 42-53%
FARMACOS ANTIARRITMICOS + USADOS: IC y III
( AMIODARONA Y SOTALOL )
ABLACIÓN POR RF DEL CIRCUITO DE ENTRADA DE LA AURÍCULA DERECHA: Indicado en pacientes con varios episodios de recurrencias y fracaso del tto. antiarrítmico
TRATAMIENTO: EVITAR RECURRENCIAS
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FLUTER AURICULAR
FLUTER CON CONDUCCIÓN 2:1 150 X´ LO MAS FRECUENTE CONDUCCIÓN AV 3:1, 4:1 indican enfermedad del nódulo AV SI CONDUCCIÓN A 300 LAT.X´ ( 1:1 ), PENSAR: EXCESO DE CATECOLAMINAS
INFLUENCIA SIMPÁTICA EXISTENCIA DE VÍA ACCESORIA
TTO: CALCIOANTAGONISTAS: Bloqueo de los canales del Ca
DIGOXINA: Aumento del tono parasimpático BETABLOQUEANTES: Reducir el tono simpático
TRATAMIENTO: CONTROL RESPUESTA VENTRICULAR
ELECCIÓN
FLUTER AURICULAR
RIESGO EMBÓLICO: anual de 1,8-3%
TRAS CARDIOVERSIÓN: 6%
Asociado a: ENF. CARDIACA ORGÁNICA
FUNCIÓN VENTRICULAR IZQUIERDA DEPRIMIDA
DIABETES MELLITUS
HTA
FLUTER AURICULAR DE MÁS DE 48 H. DE EVOLUCIÓN, SE DEBE INICIAR ANTICOAGULACIÓN 3 SEMANAS ANTES DE LA CARDIOVERSIÓN, Y CONTINUARLA 4 SEMANAS DESPUÉS
TRATAMIENTO: ANTICOAGULACIÓN
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FLUTER AURICULAR
Flutter Atrial
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FIBRILACIÓN AURICULAR
LA FA ES LA ARRITMIA + FC
CAUSA PRINCIPAL DE FENÓMENOS EMBÓLICOS: 75% SON ACV
PUEDE SER SINTOMÁTICA O ASINTOMÁTICA, O
ALTERNAR UNA Y OTRA FASE: DURACIÓN DESCONOCIDA EN PACIENTES ASINTOMÁTICOS, DONDE ES UN HALLAZGO CASUAL
EN LA MAYORIA, LA FA ES SINTOMÁTICA: PALPITACIONES, DOLOR TORÁCICO, FATIGABILIDAD, DISNEA DE ESFUERZO Y MAREO
Fibrilacion Auricular
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FIBRILACIÓN AURICULAR
AUMENTO DE LA INCIDENCIA CON LA EDAD: 4 – 6 /1000 ENTRE 55-64 años 75 – 82 /1000 ENTRE 85-94 años
CAUSAS AGUDAS Y REVERSIBLES DE FA: INGESTA AGUDA DE ALCOHOL ( “CORAZÓN DEL FÍN DE SEMANA”),
ELECTROCUCCIÓN, PERICARDITIS AGUDA, MIOCARDITIS AGUDA, EMBOLISMO PULMONAR, HIPERTIROIDISMO, COMPLICACIÓN DE CIRUGÍA CARDIACA Y TORÁCICA
EN EL 70% DE LOS PACIENTES SE ASOCIA A ENF. CARDIACA
ORGÁNICA, ASOCIÁNDOSE A DM, HTA, IªCª Y ENF. VALVULAR
FIBRILACIÓN AURICULAR
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FIBRILACIÓN AURICULAR
PALPITACIONES
DISNEA
DOLOR TORÁCICO
FATIGA
CLÍNICA DE LA FA
PRESINCOPES O SINCOPALES AL PRINCIPIO O AL FINAL DE LA FA
COMPLICACIONES TROMBOEMBÓLICAS SOBRE TODO ANCIANOS
FA DE LARGA EVOLUCIÓN: DISFUNCIÓN DEL VI
RIESGO RELATIVO DE MUERTE ES CASI EL DOBLE que r. sinusal
SE REDUCE LA ESPERANZA DE VIDA
EL RIESGO DE ICTUS ES 5 VECES MAYOR, INCLUYENDO INFARTOS CEREBRALES SILENTES
FIBRILACIÓN AURICULAR
CANDIDATOS A CARDIOVERSIÓN: FA RECURRENTE FA DE RECIENTE COMIENZO FA DE RECIENTE DESCUBRIMIENTO
MARCADORES CLÍNICOS DE RIESGO DE CARDIOVERSIÓN INEFECTIVA:
EDAD > 65 AÑOS DURACIÓN DE LOS EPISODIOS DE FA DE + DE 1 AÑO TAMAÑO DE AURÍCULA IZQUIERDA SUPERIOR A 60 MM
MARCADORES CLÍNICOS DE RIESGO DE RECIDIVA PRECOZ DE LA FA:
EDAD > 65 AÑOS DURACIÓN DE LOS EPISODIOS DE FA + DE 1 AÑO TAMAÑO DE AURÍCULA IZQUIERDA SUPERIOR A 45 MM PRESENCIA DE CARDIOPATÍA ORGÁNICA ASOCIADA (
HTA, C.ISQUÉMICA, C. VALVULAR ) GRADO FUNCIONAL DE LA NYHA > II VI DILATADO Y/O FRACCIÓN DE EYECCIÓN DEPRIMIDA ANTECEDENTES DE RECIDIVA PRECOZ FRACASO DE LOS FAA PROFILÁCTICOS PREVIOS
CARDIOVERSIÓN DE LA FA
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FIBRILACIÓN AURICULAR
CARDIOVERSIÓN DE LA FA
PEOR PRONÓSTICO PRONÓSTICO FAVORABLE
FIBRILACIÓN AURICULAR
CARDIOVERSIÓN
ELÉCTRICA o FARMACOLÓGICA
PRECOZ DIFERIDA
En las PRIMERAS 48 h. del inicio del episodio
RECOMENDADA EN:
PRIMER EPISODIO DE FA
EPISODIO DE FA RECURRENTE < 48 h.
DESPUÉS de las 48 HORAS del inicio
RECOMENDADA EN: FA PERSISTENTE FA DE DURACIÓN DESCONOCIDA
RIESGO DE EMBOLIA: 1-5%
PROFILAXIS TROMBOEMBÓLICA CON DICUMARÍNICOS 3 SEMANAS ANTES Y 4 SEMANAS DESPUES DE LA CV
MIENTRAS NO SE COMPLETEN LAS 3 PRIMERAS SEMANAS, NO SE DEBEN DAR FÁRMACOS CON CAPACIDAD DE CARDIOVERSIÓN SI FREC. VENTRICULARES RÁPIDAS: FÁRMACOS DROMOTRÓPICOS NEGATIVOS: B-BLOQUEANTES, CALCIO-ANTAGONISTAS O DIGOXINA
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FIBRILACIÓN AURICULAR
INDICACIONES DE CV ELÉCTRICA EN LA FA CLASE I: FA MAL TOLERADA FA PAROXÍSTICA ( < 48 h. ), si no hay CV espontánea a RS o ha fallado la CV farmacológica
FIBRILACIÓN AURICULAR
ELECCIÓN SEGÚN CRITERIOS CLÍNICOS DE
SEGURIDAD, EFICACIA Y TOLERANCIA:
EN PACIENTES CON CARDIOPATÍA: AMIODARONA
CARDIOVERSIÓN FARMACOLÓGICA
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FIBRILACIÓN AURICULAR
FAA: IC: FLECAINIDA, PROPAFENONA III: AMIODARONA*, SOTALOL
* ALGO MÁS EFECTIVO QUE LOS DEMÁS
MANTENIMIENTO DEL RITMO SINUSAL
ALTA TASA DE RECURRENCIAS DE FA ESPONTÁNEAS: 70%
Aún así, 38-61% de recurrencias
FIBRILACIÓN AURICULAR
MANTENIMIENTO DEL RITMO SINUSAL
SI FA + IAM, IªCª O DISFUNCIÓN VI
AMIODARONA
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FIBRILACIÓN AURICULAR
CANDIDATOS: FA PAROXÍSTICA REFRACTARIA A TTO FARMACOS
ANTIARRITMICOS FA PERSISTENTE CON RESPUESTA VENTRICULAR
RÁPIDA
GRADO DE CONTROL: 60-80 X´ EN REPOSO 90-115 X´EN ESFUERZO MODERADO
FÁRMACOS: DIGOXINA B-BLOQUEANTES ( Atenolol,Propanolol, Metoprolol ) Ca-ANTAGONISTAS ( Diltiazem, Verapamil )
CONTROL DE LA RESPUESTA VENTRICULAR
FIBRILACIÓN AURICULAR
TRATAMIENTO
CARDIOVERSIÓN NO
ELÉCTRICA / FARMACOLÓGICA CONSIDERADA SEGURA EN LAS PRIMERAS 48 H. * PARA LAS FORMAS PAROXÍSTICAS O PERSISTENTES
FA > 48 H., SIN ANTICOAGULACIÓN
MANTENIMIENTO DEL R. SINUSAL
FA PAROXÍSTICA FA PERSISTENTE FA PERMANENTE
SIN CARDIOP. ESTRUCTURAL FLECAINIDA PROPAFENONA
CON CARDIOP. ESTRUCTURAL AMIODARONA SOTALOL
EPISODIO AISLADO DE FA: NO TRATAR
SIN CARDIOP. ESTRUCTURAL FLECAINIDA PROPAFENONA SOTALOL
CON CARDIOP. ESTRUCTURAL SOTALOL AMIODARONA
CONTROL DE LA FREC. VENTRICULAR B-BLOQUEANTES Ca-ANTAGONISTAS DIGOXINA
ANTICOAGULACIÓN SÍ
NO
< 65 a. SIN Factores Riesgo
>65 DM CARDIOP. ESTRUCTURAL TROMBOLEMBOLISMO PREVIO HTA
SÍ*
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FIBRILACIÓN AURICULAR
ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO DE EMBOLIAS
EMBOLIAS PREVIAS
EDAD > 65 años
HTA, DM, IAM, Iª Cª previos
DISFUNCIÓN DEL VI
PARÁMETROS ECOCARDIOGRÁFICOS:
AI > 50 mm
TROMBOS EN OREJUELA DE AI
DISFUNCIÓN DEL VI
TRATAMIENTO ANTITROMBÓTICO
INR: 2-3 2-4