ALTO RIESGO OBSTETRICO Editor Dr. Enrique Oyarzn Ebensperger Profesor Adjunto Director Unidad de Medicina Perinatal

Edicin HTML Dr. Jos Ignacio Bada Arnaiz Profesor Auxiliar

Prlogo Prlogo a la edicin HTML CONTROL PRENATAL Control prenatal Nutricin Interrupcin del embarazo

Enrique Oyarzn Jos I. Bada

Enrique Donoso Enrique Donoso Jos A. Poblete

COMPLICACIONES DEL EMBARAZO Aborto recurrente Metrorragia primera mitad del embarazo Metrorragia segunda mitad del embarazo Parto prematuro Rotura prematura de membranas Embarazo prolongado Cesrea anterior Colestasia intraheptica del embarazo Muerte fetal intrauterina

Alejandro Manzur Juan E. Vargas Juan E. Vargas Enrique Oyarzn & Alfredo Germain Enrique Oyarzn Rodolfo Espinoza Jos A. Poblete Alonso Rioseco Alfredo Germain

PATOLOGIA MEDICA Y EMBARAZO Anemia Cardiopatas Sndrome hipertensivo Diabetes Infeccin urinaria Lupus eritematoso Sndrome de anticuerpos antifosfolpidos Prpura trombopnico idioptico Coagulacin intravascular diseminada Transfusin de sangre en alteraciones de la coagulacin

Jorge Neira Jorge Carvajal Enrique Oyarzn & Gloria Valds Rodolfo Espinoza Pedro Gonzlez Juan E. Vargas Juan E. Vargas Alonso Rioseco Alfredo Hernndez Enrique Oyarzn

INFECCIONES Herpes Rubeola SIDA Sfilis Estreptococo grupo B

Alfredo Germain Pedro Gonzlez Jorge Neira Jorge Neira Jorge Carvajal

Toxoplasmosis PATOLOGIA FETAL Retardo del crecimiento intrauterino Embarazo gemelar Enfermedad hemoltica perinatal

Pedro Gonzlez

Enrique Oyarzn Jorge Neira Enrique Oyarzn

EVALUACION DE LA CONDICION FETAL Evaluacin unidad fetoplacentaria Ultrasonografa Doppler

Enrique Donoso Gustavo Gormaz Rogelio Gonzlez

COMPLICACIONES POST PARTO Metrorragia postparto Lactancia

Alfredo Hernndez Alonso Rioseco

ANEXOS Antimicrobianos Seguimiento en drogas y embarazo Tcnica de la operacin cesrea

Enrique Oyarzn Enrique Oyarzn Jos A. Poblete

CONTROL PRENATALCONTROL PRENATALControl prenatal es el conjunto de acciones y procedimientos sistemticos y peridicos, destinados a la prevencin, diagnstico y tratamiento de los factores que puedan condicionar morbimortalidad materna y perinatal. Mediante el control prenatal, podemos vigilar l a evolucin del embarazo y preparar a la madre para el parto y la crianza de su hijo. De esa forma, se podr controlar el momento de mayor morbimortalidad en la vida del ser humano, como es el perodo perinatal y la principal causa de muerte de la mujer joven como es la mortalidad materna. En Chile en 1993 la mortalidad perinatal fue de 12,8 por 1.000 nacidos vivos y la mortalidad materna de 3,62 por 10.000 nacidos vivos, cifras excelentes para el medio Latinoamericano, pero lejos an de los pases denominados desarrollados, constituyndose an en un importante problema de salud pblica para el pas. El control prenatal debe ser eficaz y eficiente. Esto significa que la cobertura deber ser mxima (sobre el 90% de la poblacin obsttrica) y que el equipo de salud entienda la importancia de su labor. Aproximadamente el 70% de la poblacin obsttrica no tiene factores de riesgo, su control es simple, y no requiere de infraestructura de alto costo. El equipamiento bsico consiste en un lugar fsico con iluminacin y climatizacin adecuada, camilla o mesa ginecolgica, esfingomanmetro, balanza con cartabn, huinchas de medir flexibles, estetoscopio de Pinard, guantes de examen ginecolgico, espculos vaginales, sistema de registro clnico (carn prenatal) y equipo humano de salud. Con la infraestructura sealada podemos perfectamente lograr los objetivos generales del control prenatal que son: Identificar factores de riesgo Diagnosticar la edad gestacional Diagnosticar la condicin fetal Diagnosticar la condicin materna Educar a la madre

IDENTIFICACION DE FACTORES DE RIESGO Factor de riesgo es la caracterstica o atributo biolgico, ambiental o social que cuando est presente se asocia con un aumento de la posibilidad de sufrir un dao la madre, el feto o ambos. Desde el punto de vista perinatal los problemas que con mayor frecuencia se asocian a morbimortalidad son la prematurez, la asfixia perinatal, las malformaciones congnitas y las infecciones. De ah que las estrategias del control prenatal estn orientadas a la prevencin, diagnstico oportuno y tratamiento de las patologas que condicionan los problemas

anteriormente enunciados. Los problemas que se asocian a morbimortalidad materna son la hemorragia obsttrica, las infecciones, el sndrome hipertensivo del embarazo y las enfermedades maternas pregestacionales. Se han diseado mltiples listados con factores de riesgo a los cuales se les asigna un puntaje, los que sumados, indicaran la necesidad de que esa gestacin se controle en el nivel primario (policlnico general), secundario (policlnico de especialidad) o terciario (intrahospitalario) de atencin prenatal. El Ministerio de Salud Pblica de Chile utiliza el instrumento que se presenta en la Tabla I. La interpretacin y la accin que se deber seguir es la siguiente: Puntaje 0 Puntaje 1 o 2 Puntaje 3 o ms DIAGNOSTICO DE EDAD GESTACIONAL Los elementos clnicos que se utilizan para el clculo de la edad gestacional, son el tiempo de amenorrea a partir del primer da de la ltima menstruacin y el tamao uterino. Para que estos elementos tengan importancia en su utilidad prctica, el control prenatal debe ser precoz, para evitar el olvido de informacin por parte de la embarazada, y, porque la relacin volumen uterino/edad gestacional es adecuada, siempre que el examen obsttrico se efecte antes del quinto mes. En niveles de atencin prenatal de baja complejidad, y con embarazadas de bajo riesgo, los elementos clnicos enunciados pueden ser suficientes para fijar la edad gestacional y proceder en consecuencia. Idealmente, si se cuenta con el recurso ultrasonogrfico, se debe practicar ese procedimiento para certificar la edad gestacional, teniendo en cuenta que su efectividad diagnstica es mxima antes del quinto mes (error 7 das) y deficiente a partir del sexto mes (error 21 das). Es necesario enfatizar que el diagnstico de edad gestacional debe ser establecido a ms tardar al segundo control prenatal, debido a que todas las acciones posteriores se realizan en relacin a dicho diagnstico. El desconocimiento de la edad gestacional constituye por s mismo un factor de riesgo. La magnitud del riesgo estar dada por la prevalencia de partos prematuros, embarazos prolongados y retardo del crecimiento intrauterino en la poblacin obsttrica bajo control. DIAGNOSTICO DE LA CONDICION FETAL Los elementos clnicos que permiten evaluar la condicin fetal son: latidos cardacos fetales movimientos fetales tamao uterino estimacin clnica del peso fetal estimacin clnica del volumen de lquido amnitico Control en nivel primario Control en nivel secundario Control en nivel terciario

Es necesario enfatizar que la alteracin de alguno de estos parmetros no constituye por s solo una justificacin para decidir la interrupcin del embarazo, sino que deben efectuarse una serie de procedimientos diagnsticos (ver "Evaluacin Unidad Feto-Placentaria" ), los que en conjunto con el conocimiento de la edad gestacional del feto, permitirn, una adecuada decisin obsttrica. - Latidos cardacos fetales. Los LCF son auscultables con estetoscopio de Pinard desde el quinto mes de embarazo ( 20 semanas). Con equipos porttiles de ultrasonido pueden ser identificados desde las 10 semanas. Su presencia es un signo de vida fetal, mientras que la aceleracin de la frecuencia cardaca con los estmulos externos, o con movimientos fetales

espontneos, es un signo de salud fetal. La frecuencia cardaca fetal se considera como normal en el rango de 120 - 160 latidos por minuto; valores inferiores o superiores, se denominan bradicardia y taquicardia fetal, respectivamente, y son signos sospechosos de hipoxia fetal. - Movimientos fetales. La percepcin materna de los movimientos fetales ocurre entre las 18 y 22 semanas. Su presencia es un signo de vida fetal, mientras que el aumento de la actividad fetal especialmente postprandial constituye un signo de salud fetal. La disminucin significativa de la actividad fetal es un signo sospechoso de hipoxia fetal (ver "Evaluacin de la Unidad Feto Placentaria"). - Tamao uterino. Desde las 12 semanas de amenorrea el fondo uterino se localiza sobre la snfisis pubiana y puede ser medido en su eje longitudinal, desde el borde superior de la snfisis pubiana hasta el fondo uterino. Para esto se utiliza una cinta de medir flexible, graduada en centmetros, la cual se desliza entre el dedo medio y el ndice del operador. La madre debe ubicarse en decbito dorsal con las piernas semiflectadas. La medida obtenida debe ser localizada en una tabla de altura uterina/edad gestacional; de esa forma obtendremos indirectamente una estimacin del tamao fetal y su progresin en cada control prenatal. En el Servicio de Obstetricia de la Pontificia Universidad Catlica se utiliza la tabla elaborada en el Centro Latino Americano de Perinatologa (CLAP). Este instrumento para identificar retardo del crecimiento intrauterino, tiene una sensibilidad de 56%, especificidad de 91%, valor predictivo positivo de 80%, y valor predictivo negativo de 77% (Tabla II) . Debe enfatizarse que ese instrumento no debe utilizarse para calcular la edad gestacional en relacin a una altura uterina determinada. - Estimacin clnica del peso fetal. Probablemente sea uno de los contenidos que tiene mayor dificultad en el control prenatal, ya que exige experiencia para su determinacin. En nuestra experiencia, el error de estimacin del peso fetal en embarazo del tercer trimestre es 10%. La estimacin obtenida, en relacin a la edad gestacional, se localiza en la Tabla de Crecimiento Fetal desarrollada por Juez y col. (Tabla III) , lo que permite el diagnstico de adecuacin para la edad gestacional. - Estimacin clnica del volumen de lquido amnitico. Las alteraciones cuantitativas del volumen de lquido amnitico constituyen un factor de alto riesgo de morbilidad y mortalidad perinatal. El oligoamnios se puede sospechar cuando hay una altura uterina disminuda, con una palpacin extremadamente fcil de las partes fetales. Este hallazgo debe ser siempre confirmado con ultrasonografa. El oligoamnios se asocia a rotura prematura de las membranas ovulares, retardo del crecimiento fetal, hipoxia fetal crnica y malformaciones congnitas como la agenesia renal. El polihidroamnios se sospecha cuando hay una altura uterina aumentada con palpacin dificultosa de las partes fetales. Debe ser siempre confirmado con un examen ultrasonogrfico. Se asocia a patologas como embarazo gemelar, diabetes mellitus, hidrops fetal y malformaciones congnitas como la atresia esofgica y del sistema nervioso central.

DIAGNOSTICO DE LA CONDICION MATERNA La evaluacin de la condicin materna se inicia con una anamnesis personal y familiar, en busca de patologas mdicas que puedan influir negativamente en la gestacin. De igual forma se recopilarn antecedentes obsttricos previos, especialmente antecedentes de recin nacidos de bajo peso, macrosoma, mortalidad perinatal, malformaciones congnitas, etc. Es importante obtener la informacin del nivel educacional materno, actividad laboral como trabajos con esfuerzo fsico importante, contactos con txicos, radiaciones o material biolgico, con fines de solicitar a su empleador una readecuacin laboral o suspender su actividad. Se practicar un examen fsico general y segmentario con fines de diagnosticar patologas asintomticas y derivar a especialistas. El examen fsico incluye un examen ginecolgico en el cual

se hace una inspeccin perineal (descartar hemorroides, plicomas, parsitos externos anales y pubianos, vulvovaginitis, condilomas, etc) y vulvovaginal (tomar Papanicolaou). Posteriormente, en cada control prenatal, se har la evaluacin nutricional segn ndice peso/talla, control de presin arterial, albuminuria, hematocrito y examen fsico segn sntomas maternos.

EDUCACION MATERNA Este objetivo es fundamental para el xito del control prenatal y de las futuras gestaciones. De igual modo, la embarazada bien instruida sirve como docente de otras embarazadas que estn sin control prenatal o en control prenatal deficiente. El primer control prenatal es fundamental para instruir a la embarazada acerca de la importancia del control prenatal precoz y seriado. Se debe explicar de manera simple y adecuada al nivel de instruccin materno el futuro programa de control prenatal. Constituyen puntos ineludibles los siguientes contenidos educacionales: Signos y sntomas de alarma Nutricin materna Lactancia y cuidados del recin nacido Derechos legales Orientacin sexual Planificacin familiar Preparacin para el parto

- Signos y sntomas de alarma. La embarazada debe estar capacitada para reconocer y diferenciar las molestias que son propias de la gestacin de aquellas que constituyen una emergencia obsttrica y, por lo tanto, concurrir oportunamente al Servicio Obsttrico donde atender su parto. De ah que la embarazada debe conocer la ubicacin geogrfica exacta del centro asistencial, idealmente debe conocerlo antes de que se presente una emergencia o ingrese en trabajo de parto. Es probable que este punto sea uno de los ms estresantes para el grupo familiar y que tiene una simple solucin. La embarazada debe estar capacitada para reconocer flujo genital hemtico tanto en primera mitad (ectpico, enfermedad trofoblasto, aborto), como en segunda mitad del embarazo (placenta previa, desprendimiento placenta normoinserta), y reconocer flujo genital blanco (rotura prematura de membrana, leucorrea, escape urinario). Debe estar informada de su edad gestacional y fecha probable de parto. Este ltimo punto genera angustia del grupo familiar y de la embarazada cuando se cumplen las 40 semanas y no se ha producido el parto. De ah que se debe informar que el rango normal de desencadenamiento del parto es entre las 39 y 41 semanas. Debe estar informada que los movimientos fetales sern reconocidas por ella alrededor del quinto mes y que su frecuencia e intensidad son un signo de salud fetal. Debe estar capacitada para reconocer el inicio del trabajo de parto, con fines de evitar concurrencias innecesarias a la Maternidad, y, muy especialmente, la contractilidad uterina de pretrmino. Debe estar informada de concurrir al centro asistencial obsttrico en relacin a patologas paralelas al embarazo como fiebre, diarrea, vmitos, dolor abdominal, etc. - Nutricin materna (ver "Nutricin y Embarazo" ). - Lactancia y cuidados neonatales. Ver "Lactancia". Simultneamente, y muy especialmente a las primigestas, se ensearn aspectos bsicos de cuidado neonatal (lactancia, higiene, control nio sano, vacunas, etc).

- Derechos legales. El profesional encargado del control prenatal debe velar por los derechos legales de su paciente. Esto significa que el profesional debe otorgar los certificados respectivos an cuando la paciente, ya sea por olvido o desconocimiento, no los solicite. i) Certificado de leche. Toda embarazada en control prenatal (institucional o privada) tiene derecho a una cuota mensual de leche en polvo y otros nutrientes segn diagnstico nutricional. Se debe llenar certificado ad hoc con los datos del profesional, identificacin de la paciente, edad gestacional, diagnstico nutricional y visacin por la Isapre respectiva. Con este formulario la embarazada retira su cuota nutricional en el Policlnico del Servicio Nacional de Salud ms cercano a su domicilio. ii) Certificado de asignacin familiar. Toda embarazada con contrato laboral, o carga de cnyuge con contrato laboral, debe recibir al cumplir el quinto mes su certificado de asignacin familiar. iii) Licencia de descanso prenatal. Toda embarazada con contrato laboral debe recibir la licencia de descanso prenatal, sea su gestacin fisiolgica o patolgica. Este certificado es el mismo de licencia mdica por enfermedad; debe ser otorgado seis semanas antes de la fecha probable de parto (34 semanas) y puede ser otorgado por profesional mdico o matrona. - Orientacin sexual. Los contenidos de este objetivo deben ser dados a la pareja. En un embarazo fisiolgico la actividad sexual no est contraindicada. Est especialmente contraindicada en metrorragias, o en riesgo potencial de metrorragia, como la placenta previa, y en amenaza de parto prematuro o presencia de factores de riesgo para parto prematuro. - Planificacin familiar. Se deben introducir conceptos generales de planificacin familiar, los cuales deben ser profundizados y consolidados en el primer control puerperal. El mtodo utilizado en el Servicio de Obstetricia de la Pontificia Universidad Catlica es el mtodo de la lactancia (LAM), el cual otorga una infertilidad tan eficiente como los mtodos tradicionales. - Preparacin para el parto. La atencin integral del control prenatal debe incluir un programa de preparacin para el parto donde se informa a la paciente cules deben ser los motivos de ingreso a la maternidad, los perodos del parto, anestesia, ejercicios de relajacin y pujo, y tipos de parto. EXAMENES DE LABORATORIO Los exmenes de laboratorio que se solicitan en embarazadas de bajo riesgo son: Grupo sanguneo Urocultivo VDRL HIV Hematocrito Glicemia Albuminuria Papanicolaou Ecografa

- Grupo sanguneo. Idealmente, la tipificacin del grupo sanguneo debe realizarse en el laboratorio (Banco de Sangre) de la institucin donde se atender el parto, con fines de evitar clasificaciones de verificacin. La tipificacin consiste en identificar el grupo del sistema ABO y Rh de la madre, y coombs indirecto.

Si se detecta que la paciente es Rh negativo se manejar de acuerdo a normativa respectiva (ver "Enfermedad Hemoltica Perinatal"). Si la madre es Rh positivo con coombs indirecto positivo, se proceder a identificar a qu sistema sanguneo pertenece el anticuerpo detectado.

- Urocultivo. En nuestra Unidad se efecta urocultivo a todas las embarazadas debido a la alta prevalencia de bacteriuria asintomtica (8,2%) en las madres en control. Alternativamente se puede realizar un examen de orina completa, el cual se debe efectuar con orina de segundo chorro, tomado por auxiliar de enfermera capacitada y con taponamiento de introito, con fines de evitar positivos falsos por contaminacin de flujo vaginal. Si el examen es sugerente de infeccin urinaria se deber solicitar un urocultivo. - V.D.R.L. Es la sigla (Venereal Disease Research Laboratory) de una prueba no treponmica, utilizada en la identificacin de las pacientes que han tenido infeccin por Treponema plido (les). Se debe solicitar al ingreso de control prenatal, y al inicio del tercer trimestre ( 28 semanas). Para mayor informacin se remite al lector al captulo "Sfilis" . - H.I.V. La deteccin de anticuerpos del virus de la inmunodeficiencia humana (Elisa), se efecta en esta institucin desde hace aproximadamente tres aos. Se solicita en el primer control prenatal a todas las embarazadas en control. Para mayor informacin se remite al lector al captulo"SIDA". - Hematocrito. La concentracin de glbulos rojos se modifica por la hemodilucin fisiolgica, por las reservas de hierro y el aporte exgeno de hierro (alimentacin y suplementacin medicamentosa). En embarazadas no anmicas se debe solicitar un hematocrito al ingreso, a las 28 y 36 semanas (ver "Nutricin materna" ). - Glicemia. Aproximadamente un 5% de las embarazadas cursa una alteracin del metabolismo de la glucosa. El 90% de ellos corresponde a una intolerancia a la sobrecarga de glucosa que se corrige espontneamente en el postparto. Se estima que un 30% de las embarazadas diabticas gestacionales no tienen factores de riesgo para diabetes, de ah que se recomienda efectuar a todas las embarazadas una prueba de sobrecarga con 50 g. de glucosa oral (valor normal: 35 aos) - Gran multpara - Mayor de 40 aos HISTORIA OBSTETRICIA - Infertilidad - Aborto provocado - Aborto habitual - Mortalidad perinatal - Malformaciones congnitas - Bajo peso de nacimiento SOCIOECONOMICAS - Extrema pobreza - Analfabetismo - Consumo de alcohol, tabaco y drogas - Actividad laboral inadecuada - Ruralidad NUTRICIONALES - Desnutricin materna - Obesidad PATOLOGIA PELVICO-GENITAL - Cicatriz uterina previa - Pelvis estrecha - Patologa genital PATOLOGIA MEDICA-OBSTETRICA - Sndrome hipertensivo - Colestasia intraheptica - Rh negativa sensibilizada - Hemorragia primera mitad del embarazo - Hemorragia segunda mitad del embarazo - Edad gestacional dudosa 3 3 3 2 3 2 2 2 3 3 2 2 1 2 1 1 2 2 3 3 2 3 2 2 1 1 Puntaje

- Embarazo prolongado - Rotura de membranas ovulares - Gemelar - Macrosoma - Diabetes - Cardiopatas - Anemia - Amenaza parto prematuro - Enfermedades neuropsiquitricas

3 3 2 2 3 3 2 3 2

TABLA IIALTURA UTERINA MATERNA (cm) PARA CADA SEMANA DE EDAD GESTACION PERCENTILES SEMANAS 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 10 8,0 8,5 9,5 11,5 12,5 13,5 14,0 15,0 15,5 16,5 17,5 18,5 19,5 20,0 20,5 21,0 22,4 23,5 24,0 25,0 25,5 26,0 26,5 28,0 28,5 29,5 30,5 31,0 25 8,0 10,0 10,5 12,5 13,0 15,0 16,0 17,0 18,5 18,5 19,5 20,5 21,0 21,5 21,5 23,0 24,0 24,5 26,0 26,5 26,5 27,5 28,5 29,0 29,5 30,5 31,0 31,0 50 10,8 11,0 12,5 14,0 15,0 16,5 17,5 18,0 19,0 20,0 21,0 22,0 22,5 23,0 23,5 25,0 25,5 26,5 27,0 28,0 29,0 29,5 30,5 31,0 31,5 33,0 33,5 33,5 75 11,0 13,0 14,0 16,0 17,5 18,0 19,0 19,5 20,0 21,5 22,5 23,0 24,0 24,5 25,0 26,0 26,5 28,0 28,0 29,5 30,0 31,0 32,0 32,5 33,0 33,5 33,5 33,5 90 12,0 14,5 15,0 18,0 18,0 19,0 19,5 21,0 21,5 22,5 23,0 24,0 25,5 25,5 26,5 27,0 28,0 29,0 29,5 30,0 31,0 32,0 33,0 33,0 34,0 34,0 34,0 34,5

Centro Latonoamericano de Perinatologa (CLAP)TABLA III CRECIMIENTO INTRAUTERINO. PERCENTIL 10, 50 Y 90 EDAD GESTACIONAL 10 PERCENTIL DE PESO 28 901

50 1.050

90 1.258

29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

1.001 1.142 1.316 1.514 1.730 1.954 2.178 2.396 2.599 2.777 2.924 3.032

1.180 1.356 1.567 1.805 2.060 2.323 2.583 2.832 3.060 3.257 3.415 3.523

1.434 1.653 1.906 2.183 2.474 2.768 3.055 3.327 3.572 3.780 3.943 4.040

(Adaptado de Juez, G., y cols. Rev. Latin. Perinat., 1995, Vol. 15, N 1.)

TABLA IV ACCIONES Y PROCEDIMIENTOS ANAMNESIS MEDICA ANAMNESIS GINECOOBSTETRICA EXAMEN GINECOOBSTETRICO TALLA PESO INDICE PESO/TALLA PRESION ARTERIAL MEDICION ALTURA UTERINA AUSCULTACION FETAL ESTIMACION DE PESO FETAL ESPECULOSCOPIA PAPANICOLAOU HEMATOCRITO VDRL GLICEMIA AYUNO GLICEMIA POST 50 g DE GLUCOSA UROCULTIVO ALBUMINURIA CUALITATIVA GRUPO-RH ECOGRAFIA EDUCACION MATERNA ASIGNACION FAMILIAR INSTANCIA PRIMER CONTROL PRIMER CONTROL

EXAMEN FISICO GENERAL PRIMER CONTROL PRIMER CONTROL PRIMER CONTROL EN CADA CONTROL EN CADA CONTROL EN CADA CONTROL EN CADA CONTROL DESDE LAS 20 SEMANAS DESDE LAS 28 SEMANAS PRIMER CONTROL Y SEGUN NECESIDAD PRIMER CONTROL PRIMER CONTROL, 28 Y 36 SEMANAS PRIMER CONTROL Y TERCER TRIMESTRE PRIMER CONTROL A LAS 28 SEMANAS PRIMER CONTROL DESDE LAS 28 SEMANAS PRIMER CONTROL PRIMER CONTROL, 28 Y 36 SEMANAS EN CADA CONTROL AL QUINTO MES CUMPLIDO

PRENATAL LICENCIA PRENATAL CERTIFICADO DE LECHE A LAS 34 SEMANAS MENSUALMENTE

NUTRICION MATERNA Y EMBARAZOUno de los aspectos relevantes del control prenatal es el diagnstico, evaluacin y manejo de la condicin nutricional de la embarazada. Es conocido el hecho de que el peso materno pregestacional y la ganancia ponderal durante el embarazo influyen directamente sobre el peso fetal. Es as como el bajo peso y la obesidad materna se relacionan con recin nacidos pequeos y grandes para la edad gestacional, respectivamente. El factor de riesgo nutricional materno es elevado en pases en desarrollo. En Chile, en 344 madres con recin nacidos de trmino y sin patologas, slo el 54% presentaba caractersticas nutricionales previas al embarazo definidas como normal (IPT 90-110%); el 35% eran enflaquecidas (IPT 110%). Los trabajos de Kramer y cols. mostraron que los factores nutricionales maternos eran los determinantes ms importante de retraso del crecimiento intrauterino (RCIU) en pases en desarrollo, y que estos factores por s solos, eran los responsables del 50% de las diferencias en la frecuencia de RCIU entre los pases industrializados y en desarrollo.

REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES DE LA EMBARAZADA Existe consenso de que la mujer embarazada requiere un aporte nutricional mayor que la no grvida. Por razones ticas no ha podido determinarse con exactitud, cules son los requerimientos adicionales, ya que esto implicara manipulaciones dietticas no permitidas en humanos. Las recomendaciones nutricionales de la FAO/OMS se muestran en la Tabla I . En ella se aprecia un aumento variable de todos los componentes nutricionales, lo cual implicara un cambio de las caractersticas de su dieta o recibir suplementacin de algunos nutrientes. Esta afirmacin es discutible, ya que el embarazo, como una situacin fisiolgica, debiera compensar los mayores requerimientos con un aumento de la dieta habitual, siempre que sta est adecuadamente equilibrada. Sin embargo, en los pases en desarrollo lo caracterstico de la dieta promedio es un bajo componente calrico y proteico, de ah la importancia de los programas nacionales de alimentacin complementaria a las embarazadas. Caloras. Durante la gestacin se produce un incremento del metabolismo anablico, especialmente en el tercer trimestre.Esto est determinado por la presencia de feto y placenta

en continuo crecimiento, aumento del trabajo mecnico externo dado por el mayor peso materno, aumento del trabajo mecnico interno dado por mayor uso de la musculatura respiratoria y del trabajo cardaco. Todo esto implica un aumento del aporte calrico equivalente a un 13% de las necesidades pregestacionales. El costo energtico total del embarazo se estima en 80.000 kcal, equivalente a un aumento promedio de 286 kcal/da, distribuidas en 150 kcal/da en el primer trimestre y 350 kcal/da en el segundo y tercer trimestre. Estos clculos se basan en una mujer de antropometra promedio, normonutrida y con feto nico. En embarazo gemelar se recomienda un aporte calrico adicional de 300 kcal/da. En embarazadas obesas se debe efectuar una restriccin del aporte calrico, lo suficiente para lograr un aumento de peso total a trmino equivalente a 7,5 - 10,5 kg; la restriccin calrica mxima es de 1.800 kcal/da, cifras inferiores se asocian a ketoacidosis de ayuno que deben ser evitadas. Protenas. Los requerimientos proteicos durante el embarazo se incrementan en promedio en un 12%. La acumulacin total de protenas en el embarazo es 925 g, equivalente a 0,95 g/kg/da. Estos cambios del metabolismo proteico estn dados por una acelerada sntesis proteica, necesaria para la expansin del volumen sanguneo materno, el crecimiento de las mamas, del tero y muy especialmente el aumento de los tejidos fetales y placentario. El aumento de la ingesta de alimentos proteicos debe considerarse cuantitativa y cualitativamente. La concentracin de aminocidos esenciales en la protena de origen animal es considerada ptima, mientras que en la protena de origen vegetal la concentracin es un 50 a 65% de lo ideal. Estos conceptos son especialmente importantes en las recomendaciones nutricionales dado el alto costo econmico de los nutrientes proteicos. Hierro. La anemia por dficit de hierro constituye una patologa nutricional de alta prevalencia en las embarazadas, debido a los importantes requerimientos de hierro durante el embarazo y a dietas pobres en este elemento, especialmente en las dietas promedio de los pases en desarrollo. Los requerimientos de hierro durante el embarazo son aproximadamente 1.000 mg, estimndose 270 mg transferidos al feto, 90 mg a la placenta, 450 mg utilizados en la expansin eritroctica materna y 170 mg de prdida externa. El hierro proporcionado por los alimentos oscila entre 6 a 22 mg y slo el 20% es de origen animal. La absorcin del hierro de origen vegetal es del 1% y del hierro de origen animal entre 10 y 25%, de ah que la suplementacin con hierro medicamentoso constituya una de las acciones preventivas ms relevantes del control prenatal. La suplementacin con hierro debe iniciarse precozmente en el primer trimestre si el hematocrito es inferior a 36%; si es superior a ese valor se puede iniciar la suplementacin en el segundo trimestre. Si el hematocrito en el primer trimestre es inferior a 28%, debe iniciarse el estudio de la etiologa de la anemia para descartar anemias megaloblsticas (dficit de cido flico y vitamina B12), hemoglobinopatas (talasemias), anemias hemolticas adquiridas (autoinmune, neoplasias, infeccin, etc.). Anemia del embarazo se define en relacin a la edad gestacional al momento del diagnstico: en el primer trimestre cuando el hematocrito y la hemoglobina es igual o inferior a 33% y 11 g/dl, respectivamente; en el segundo y tercer trimestre, cuando el hematocrito es inferior o igual a 30% y la hemoglobina a 10 g/dl. La suplementacin profilctica se efecta con preparados que aseguren una cantidad de 60-100 mg de hierro elemental y la suplementacin teraputica en cantidades de 200 mg de hierro elemental (absorcin del 10% de la dosis). En la Tabla II se presentan los preparados ms frecuentemente utilizados. Debemos recordar que la ingesta de hierro puede producir intolerancia gstrica, estado nauseoso, constipacin y coloracin oscura de las deposiciones. Para su mejor absorcin debe ingerirse con estmago vaco (entre las comidas) con una bebida ctrica y evitar la ingesta con leche o t que bloquea casi totalmente la absorcin enteral. Calcio. El embarazo produce modificaciones del metabolismo del calcio, dado por la expansin del volumen plasmtico, disminucin de la albuminemia, aumento de las prdidas por orina y la transferencia a travs de la placenta que llevan a una disminucin del calcio inico.

Con fines de mantener la estabilidad se produce un aumento de la hormona paratiroidea que, a trmino, alcanza 30 a 50% de los valores basales; de igual forma aumenta la calcitonina para proteger al hueso del aumento de la hormona paratiroidea. La placenta transporta activamente el calcio hacia el feto, con una acumulacin neta de 30 g al trmino de la gestacin, estando casi todo en el esqueleto fetal. En un 90% esta acumulacin acontece en el tercer trimestre. El esqueleto materno puede daarse slo en circunstancias nutricionales de extremo dficit de aporte de calcio o escasa exposicin solar. Con dieta balanceada y exposicin solar habitual los mecanismos compensadores evitan el dao seo materno. Durante el embarazo los requerimientos de calcio aumentan hasta 1.200 mg/da, lo que equivale aproximadamente a un 50% ms que en el estado pregestacional. Se recomienda un aporte extra de 400 mg/da mediante aporte adicional de productos lcteos o calcio medicamentoso. La leche de vaca proporciona 125 mg de calcio por 100 ml, de ah que una madre que puede ingerir entre 750-1.000 cc de leche diario, ms otros productos lcteos adicionales, cumple adecuadamente con los requerimientos necesarios para un buen desarrollo del esqueleto fetal. En embarazadas con intolerancia a la leche por dficit de lactosa se recomienda un aumento de otros nutrientes con alto contenido en calcio como carnes, yoghurt, quesos o leche con bajo o nulo contenido de lactosa y suplementacin medicamentosa de calcio.

Vitaminas. La embarazada que tiene acceso a una dieta balanceada no requiere de suplementacin adicional de vitaminas. Prcticamente todas las vitaminas aumentan sus requerimientos durante la gestacin, especialmente cido flico y vitamina D, los cuales alcanzan un 100% de aumento. En el resto de las vitaminas su mayor requerimiento es inferior al 100%. En Chile, las patologas nutricionales por avitaminosis especfica en el adulto son excepcionales, de ah que los mayores requerimientos son compensados con una mayor ingesta cuantitativa de una dieta balanceada. El consumo excesivo de vitaminas condiciona un potencial riesgo perinatal, especialmente con las vitaminas liposolubles como son la vitamina A y D que tienen un efecto acumulativo. Se han descrito malformaciones renales en nios cuyas madres han ingerido entre 40.000 y 50.000 UI de vitamina A durante el embarazo; incluso dosis inferiores pueden producir alteraciones conductuales y de aprendizaje en la vida futura. En animales, en dosis equivalentes del humano a 500.000 UI de vitamina A, se han descrito malformaciones oculares, auditivas y labio leporino. El consumo de grandes dosis de vitamina D se asocia a malformaciones cardacas del feto, particularmente la estenosis artica, la cual se ha descrito con dosis de 4.000 UI. Una normal exposicin a la luz solar permite una adecuada sntesis de vitamina D y no sera necesario una suplementacin de esta vitamina.

DIAGNOSTICO Y MANEJO NUTRICIONAL DE LA EMBARAZADA Constituye uno de los objetivos ms importantes del control prenatal. En el primer control prenatal la embarazada debe tener un diagnstico nutricional, con fines de implementar una serie de medidas en relacin a sus caractersticas nutricionales. El diagnstico se basa fundamentalmente en dos parmetros maternos: el peso y la talla. En Chile se utiliza la grfica que desarroll Rosso y cols. que relaciona el porcentaje de peso para la talla, tambin denominado ndice peso/talla. Este ndice obtenido del nomograma que se presenta en la Figura 1 , permite el diagnstico nutricional y su seguimiento en relacin a la edad gestacional en la Figura 2 .

Esta grfica clasifica a las embarazadas en zona A o bajo peso materno, zona B o peso materno normal, zona C o sobrepeso materno y zona D u obesidad materna. Las madres con bajo peso tienen como objetivo nutricional un aumento de peso superior al 20%

de su peso inicial e idealmente un aumento total en relacin con la magnitud del dficit, es decir alcanzar al trmino de la gestacin una relacin peso/talla mnima equivalente al 120%. Las madres con normopeso tienen como objetivo nutricional un aumento del 20% de su peso inicial alcanzando al trmino de la gestacin una relacin peso/talla entre 120 y 130%. Las madres con sobrepeso deben incrementar un peso tal que las ubique al trmino de la gestacin entre 130 y 135% de la relacin peso/talla. Las madres obesas deben incrementar su peso no menos de 7,5 kilos y no ms de 10,5 kilos. Una ganancia de peso en este rango permite no cometer iatrogenia en la nutricin fetal y la madre no incorpora masa grasa adicional a su peso pregestacional. TABLA I REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES DIARIOS DURANTE EL EMBARAZO, PARA MUJER CON PESO ADECUADO PARA LA TALLA Requerimiento Energa (kcal) Proteinas (g) Vitamina A (mcg retinol) Vitamina D (UI) Vitamina E (UI) Acido Ascrbico (mg) Acido Flico (ug) Vitamina B6 (mg) Vitamina B12 (mg) Calcio (mg) Hierro (mg) Magnesio (mg) Zinc (mg) NO EMBARAZADA 2.200 46 750 400 12 30 200 2,0 2,0 800 28 300 15 EMBARAZADA 2.500 57 1.500 800 15 50 400 2,5 3,0 1.200 50 450 20

TABLA II MEDICAMENTOS UTILIZADOS EN LA SUPLEMENTACION DE HIERRO EN LA EMBARAZADA MEDICAMENTO Supradyn Natabec Obron F Fisiofer Legofer Engran HP Fefol vit sp Niferex Tardiferon Fefol spansule Ferro F-500 Iberol 500 Iberol flico HIERRO ELEMENTAL (mg) 10 30 33 40 40 45 47 60 80 80 105 105 105

Sulfato ferroso 40

Ferro vitamnico 60

Firretard Confer Folifer Ferranim Ferranem Cronoferril

105 109 109 109 109 109

NOMOGRAMA PARA EL CLCULO DEL NDICE PESO-TALLA DE LA EMBARAZADA & DIAGNSTICO NUTRICIONAL SEGN NDICE PESO-TALLA Y EDAD GESTACIONAL DURANTE EL EMBARAZO

INTERRUPCION DEL EMBARAZOSe define como la terminacin del embarazo sin esperar el inicio espontneo del trabajo de parto o aborto. Para realizar la interrupcin del embarazo se utilizan diversas tcnicas mdicoquirrgicas que varan segn la edad gestacional, viabilidad y vitalidad fetal, cicatrices uterinas y condiciones cervicales. Ms importante que el mtodo elegido es, sin embargo, que la decisin de interrupcin est bien fundamentada. Para ello deben responderse tres interrogantes bsicas: 1. Por qu interrumpir? El por qu interrumpir est condicionado por patologas mdicas y obsttricas que determinan morbimortalidad materna o que establecen un ambiente intrauterino hostil que pone en peligro el bienestar fetal. 2. Cundo interrumpir? El momento de la interrupcin se debe elegir considerando otros elementos: - grado de compromiso materno-fetal - edad gestacional y peso del feto - madurez funcional (bioqumica) del pulmn fetal - calidad de la Unidad Neonatal En muchas ocasiones esta decisin debe ser tomada de urgencia, sin considerar la viabilidad fetal, sino pensando slo en la salud de la madre. Afortunadamente, esta situacin es poco frecuente. La metrorragia masiva, el hgado graso agudo, y la sepsis ovular son patologas que ejemplifican esa situacin. 3.Cmo interrumpir? El ltimo punto de este algoritmo es crtico para asegurar el buen resultado materno y perinatal. En muchas ocasiones, elegir equivocadamente la va de parto puede impedir las ventajas esperadas con la interrupcin de un embarazo. Es necesario considerar: - presentacin fetal - bienestar fetal - estimacin de peso fetal - grado de madurez cervical (modificaciones cervicales) Es el clnico quien debe juzgar adecuadamente toda la informacin de que dispone, para decidir la interrupcin de la gestacin antes del trmino. Los objetivos finales son obtener un recin nacido en las mejores condiciones posibles, evitando la asfixia y el traumatismo perinatal, y, en ausencia de viabilidad fetal, salvaguardando la salud de la madre. METODOS DE INTERRUPCION DEL EMBARAZO

1. Primer trimestre (hasta alrededor de las 14 semanas de tamao uterino)

Dilatacin y legrado: La dilatacin del cuello uterino se puede realizar utilizando medios mecnicos, osmticos o anlogos de prostaglandinas. Se recomienda utilizar los dilatadores mecnicos tipo Hegar en forma progresiva, hasta alcanzar el paso del dilatador N 8. Luego, extraer los restos con pinzas Fester y realizar un legrado uterino suave y ordenado.Los dilatadores osmticos -en nuestro centro utilizamos Lamicell - se instalan en condiciones aspticas en el canal endocervical, donde deben permanecer por lo menos durante 4 horas. En ocasiones, previo al legrado uterino, es necesario completar la dilatacin usando dilatadores tipo Hegar. Recomendamos usar antibiticos profilcticos si se utiliza una Lamicell . Los anlogos de prostaglandinas, como misoprostol, se utilizan en dosis entre 200 y 800 ugrs por va intravaginal. El porcentaje de aborto dentro de 24 horas, con 800 ugrs, alcanza al 90%. Con dosis de 200 ugrs, es posible encontrar modificaciones cervicales que permiten evitar la dilatacin mecnica previa al legrado uterino. Es importante enfatizar que, en todo legrado, el material extrado debe ser enviado a Anatoma Patolgica. 2.Segundo trimestre Se induce el vaciamiento uterino y luego se realiza legrado de la cavidad uterina. Segn la literatura, todos los mtodos de vaciamiento comparten una tasa de xitos que oscila entre 80 y 95%, 24 a 48 horas despus de iniciado el procedimiento. Los mtodos quirrgicos son los que concentran la morbimortalidad materna. De all que se prefieran los mtodos que consisten en la administracin sistmica o local de sustancias que induzcan la evacuacin del producto.

Induccin ocitcica : se realiza a travs de infusin endovenosa de ocitocina, habitualmente en dosis muy superiores a las utilizadas en embarazos de trmino. Es conveniente realizar medicin de diuresis y balance hdrico para evitar complicaciones derivadas del uso de altas dosis de ocitocina (intoxicacin hdrica). Maniobra de Krausse : consiste en instalar el baln de una sonda Foley en la cavidad uterina y aplicar traccin a ella. El baln debe inflarse con 30 a 50 cc y debe traccionarse con un peso en cada libre entre 500 y 1000 gramos. Se recomienda asociar antibiticos profilcticos. Una vez obtenida dinmica uterina se puede asociar suero con ocitocina por va endovenosa. Una vez expulsado el contenido uterino se procede a realizar el legrado. Sonda periovular : tcnicamente es similar a la maniobra de Krausse; la diferencia est en la administracin extraamnitica (periovular) de soluciones salinas isotnicas. Tiene un xito de 90% de evacuacin uterina a las 36 horas, con 20% de complicaciones. Requiere antibiticos profilcticos. Es utilizada excepcionalmente en nuestro servicio. Misoprostol intravaginal : se administra, entre las 12 y 22 semanas, en dosis de 200 ugrs va intravaginal cada 12 horas. Se puede asociar goteo ocitcico si la dinmica uterina es de poca intensidad. Los resultados reportados para estas dosis son cercanos al 90% de aborto dentro de las 24 horas siguientes a la administracin de la primera dosis.

3. Tercer trimestre Durante el tercer trimestre de gestacin, es la vitalidad fetal la condicin que permite separar los mtodos de interrupcin del embarazo.

1. Feto muerto : se deben solicitar pruebas de coagulacin en caso de bito retenido por 4 semanas o ms, si el embarazo es mayor de 20 semanas. Los mtodos de vaciamiento uterino son los mismos descritos para el segundo trimestre. En el caso de misoprostol, la dosis recomendada es de 100 ugrs cada 12 horas. En el caso de presentacin transversa y EPF menor de 2000 g, existiendo una dilatacin cervical adecuada, se puede realizar maniobra de Braxton-Hicks para orientar el polo fetal. Si la EPF es mayor de 2000 g, se puede intentar una versin externa a ceflica o podlica. Si no se logra, debe realizarse operacin cesrea. 2. Feto vivo : bsicamente, los mtodos de interrupcin se resumen en induccin ocitcica y operacin cesrea. Para elegir una de ellas es necesario tomar en consideracin las preguntas referidas al prrafo Cmo interrumpir?. Algunos lineamientos generales son: presentacin fetal: tienen opcin a parto vaginal los fetos en situacin longitudinal, a excepcin de las primigestas en podlica. Los fetos en presentacin transversa se interrumpen por va alta. bienestar fetal: se desaconseja el parto vaginal en aquellas pacientes con UFP deteriorada, evidenciada por monitoreo basal, perfil biofsico o velocimetra Doppler. Asimismo, en aquellos fetos con sospecha de insuficiencia cardaca (hidrops inmune o no inmune). estimacin de peso fetal: se desaconseja el parto vaginal si la EPF es superior a los 4500 g. Cuando la EPF es menor a 600 g, debe intentarse un parto vaginal. Si la EPF es mayor de 600 g se dar va vaginal slo si la presentacin es ceflica y el trabajo de parto expedito. De no ser as se debe realizar operacin cesrea. grado de madurez cervical: con la aparicin de los denominados agentes de preinduccin cervical, este punto ha pasado a ser el ms modificable de todos. Se recomienda el uso de misoprostol en dosis nica entre 25 y 100 ugr. Con ello se logra un cambio importante en las condiciones cervicales y aproximadamente entre un 60 y 80% desencadena trabajo de parto dentro de las 24 horas siguientes.

COMPLICACIONES DEL EMBARAZOABORTO RECURRENTEDefinicin :Historia de 3 o ms abortos espontneos consecutivos antes de las 20 semanas de gestacin. Se dividen en primarios si la paciente slo ha tenido abortos, y secundarios si al menos ha habido un embarazo viable previo. Incidencia: 0.4%-1% de parejas en edad reproductiva. Factores asociados: Desconocido o sin causa aparente Defecto de fase ltea Malformacin uterina Incompetencia cervical Inmunolgico (A.C. antifosfolpidos) Cromosmicos 50% 15% 10% 10% 10% 5%

Evolucin y pronstico: Depende del factor asociado y su susceptibilidad a ser tratado. Existe gran dificultad para evaluar correctamente una determinada terapia, ya que el 50% de las parejas no tratadas conciben un hijo normal en el siguiente embarazo. El riesgo relativo de presentar un aborto espontneo en la poblacin general es de aproximadamente 14%. Este asciende a 23% cuando ha existido un aborto previo, 29% con 2 abortos previos y 49% con 3 abortos previos. Las pacientes abortadoras secundarias, que han logrado tener al menos un hijo vivo, tienen un riesgo global de repetir un aborto de 30%, independientemente del nmero de abortos previos. Los casos de defecto de fase ltea tratados son los con mejor pronstico, seguidos por las malformaciones uterinas corregidas y la incompetencia cervical tratada. El pronstico es reservado en los casos de trastornos inmunolgicos y pobre en los defectos cromosmicos. Evaluacin:

Historia obsttrica detallada, con especial nfasis en el nmero y tipo de abortos previos, la presencia o ausencia de embrin y de vitalidad embrionaria demostrada. Tambin debe considerarse la historia familiar de abortos que orientara a una alteracin inmunolgica o cromosmica. Examen fsico acucioso para descartar patologas sistmicas como enfermedades del colgeno y endocrinopatas. Estudio de ciclo con biopsia endometrial y niveles de progesterona plasmticos para descartar defectos de fase ltea o patologa endometrial (endometritis). La biopsia debe efectuarse 8 a 10 das post ovulacin, siendo necesario para su diagnstico un desfase de ms de 2 das entre el informe histolgico y lo esperado para ese da cronolgico. En teora se requieren 2 biopsias desfasadas en distintos ciclos para hacer el diagnstico de defecto de fase ltea, ya que 1/3 de las veces la anomala se corrige espontneamente en el ciclo siguiente. En la prctica se prefiere tratar a una paciente cuya biopsia result alterada y eventualmente repetir la biopsia en un ciclo tratado para obsevar si el defecto fue corregido. La determinacin de progesterona es una buena aproximacin, pero una muestra aislada no permite hacer diagnstico, ya que los niveles plasmticos no son estables sino ondulantes. Un valor inferior a 10 ng/ml en la fase ltea media (da +7, +8) es sospechoso, pero la suma de 3 valores de fase ltea media menores a 30 ng/ml es bastante ms sensible para diagnosticar fase ltea insuficiente.

Histerosalpingografa para descartar malformaciones uterinas congnitas o adquiridas (sinequias post legrado). Cariotipo de ambos miembros de la pareja para identificar alteraciones no expresadas en el fenotipo, especialmente translocaciones balanceadas. Evaluacin de competencia cervical si procede, es decir, si existe historia de abortos de fin de primer trimestre, o ms frecuentemente, de segundo trimestre, generalmente en bloque, asociados a escasa o ninguna sintomatologa de trabajo de parto prematuro. Esto es mucho ms probable si hay antecedentes de traumatismo cervical (ciruga, legrados, conizacin). Para su diagnstico se requiere probar durante un ciclo basal, el mximo calibre de dilatador que logra permear el orificio cervical interno sin esfuerzo. Un calibre de Hegar igual o superior a 8 se considera positivo. Determinacin de anticuerpos anticardiolipina y anticoagulante lpico.

De utilidad discutible o en fase experimental :

Estudio de HLA clase I (A,B y C) y II (DP, DQ y DR) VDRL Cultivo mixto de linfocitos Deteccin de anticuerpos anti linfocitos paternos (Cross match). Estudio citogentico del material abortado Deteccin de anticuerpos antitirodeos.

Tratamiento:

Induccin de ovulacin con citrato de clomifeno (50-100 mg/da del 3 al 7 ) para corregir defecto de fase ltea, o bien, apoyar fase ltea con progesterona natural 50 mg i.m. diarios o cada 48 hrs. hasta la 10 semana de amenorrea. Como alternativa en casos de intolerancia a la progesterona puede utilizarse gonadotrofina corinica humana 2500 U.I. i.m. cada 4 das por 2-3 veces durante la fase ltea. Correccin anatmica de defectos uterinos mediante resectoscopa o microciruga, segn proceda. Cerclaje cervical en casos de incompetencia cervical demostrada. Acido acetil saliclico 75 mg/da desde el ciclo concepcional en adelante, en aquellos casos con anticuerpos antifosfolpidos positivos. Ocasionalmente es necesario recurrir al uso de heparina 10.000 U s.c. c/12 y/o adicionar prednisona en altas dosis (20 a 80 mg/da). Apoyo emocional en parejas sin causa aparente, luchando contra los sentimientos de culpa y frustracin y reforzando la alta probabilidad de concebir un hijo normal en el futuro. Inmunizacin materna con linfocitos paternos o gamaglobulina en parejas con cross match negativo, hasta positivizar el test. De esta manera se inducira la formacin de anticuerpos bloqueadores que protegeran al embrin del sistema inmune materno. Esta modalidad de terapia est en fase experimental, aunque resultados preliminares aparecen muy alentadores, con cifras que promedian el 80% de xito en embarazos siguientes. Tratamiento de enfermedades sistmicas como lupus eritematoso, artritis reumatodea e hipotiroidismo, sobre todo el de origen autoinmune.

Independientemente del factor asociado al aborto recurrente y del tratamiento indicado, toda paciente expuesta a un nuevo embarazo requiere una vigilancia estrecha con ttulos seriados de hGC y ecografas transvaginales precoces. Eventualmente, niveles plasmticos de progesterona en fase ltea media pueden identificar a pacientes que se beneficiaran con apoyo de fase ltea, iniciando la terapia en el momento ptimo (preimplantacional).

METRORRAGIA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZOABORTO ESPONTANEO Aborto es la interrupcin del embarazo que resulta en la expulsin de un feto inmaduro, no viable. El lmite de la viabilidad es un concepto dinmico, desplazndose a edades gestacionales cada vez menores, producto de los avances en cuidados intensivos neonatales. Por convencin se considera aborto a un feto que pesa menos de 500 grs o de una edad gestacional menor a 22 semanas de amenorrea.

El proceso reproductivo humano aparece a simple vista como altamente ineficiente. En parejas sanas que buscan embarazarse, la tasa de concepcin por ciclo es de 25% en los tres primeros ciclos, disminuyendo significativamente en los ciclos siguientes. Luego de la concepcin existen prdidas en el perodo pre-implantacional, post-implantacional (embarazo bioqumico), y en los perodos embriognico y fetal (aborto clnicamente reconocido), lo que en conjunto representa, para algunos, una tasa de aborto de hasta un 48% (Figura 1). Dado que cerca del 70% de los abortos espontneos obedecen a aberraciones genticas, se puede entender este delicado proceso reproductivo como un mecanismo de seleccin natural. En la actualidad, no contamos, sin embargo, con una metodologa satisfactoria, ni con resultados concordantes al interior de una misma metodologa, que nos permitan tener una estimacin cuantitativa confiable acerca de la ocurrencia porcentual de abortos precoces o subclnicos, en una poblacin representativa de la mujer normal. Desde 1990, la ley chilena no permite el aborto bajo ninguna circunstancia. Sin embargo, la prctica del aborto criminal es una realidad en nuestro medio y sus consecuencias tienen implicancias de salud pblica. En 1994 fallecieron 24 mujeres por complicaciones del aborto (1/3 del total), ocupando la primera causa de muerte materna en Chile. El manejo adecuado del aborto depende de una correcta clasificacin clnica. De acuerdo a los sntomas y signos presentes, el aborto se cataloga como: amenaza, inevitable, incompleto, completo, retenido, sptico y recurrente. Amenaza de aborto A. Definicin: Presencia de metrorragia de cuanta variable que puede estar o no acompaada de dolor clico hipogstrico en una gestacin potencialmente viable. B. Incidencia: de cada 5 mujeres embarazadas, 1 a 2 presentar sangrado genital en la primera mitad del embarazo. De stas, la mitad tendr una prdida reproductiva. Al momento de presentacin es posible verificar si se trata de una gestacin potencialmente viable (amenaza de aborto), de una gestacin no viable (huevo anembrionado o muerte embriofetal), en que el aborto (expulsin de feto y/o placenta) an no se ha consumado, lo que plantea estrategias de manejo obviamente diferentes. C. Diagnstico: Sangrado genital de cuanta variable, con o sin dolor clico hipogstrico (semejante a dolor de menstruacin). No hay historia de eliminacin de tejido ovular o fetal ni de prdida de lquido amnitico. Sntomas presuntivos de embarazo (gestosis) pueden o no estar presentes. Al examen fsico la paciente se encuentra en buenas condiciones generales, afebril, y con un examen abdominal sin hallazgos significativos. En la especuloscopa se observa sangre que escurre a travs del crvix uterino. Al examen plvico bimanual se constata un cuello uterino con el os interno cerrado y un tero globuloso, aumentado de tamao consistente con la amenorrea, y sensibilidad uterina escasa o ausente.

D. Diagnstico diferencial: 1) Condiciones benignas o malignas del tracto genital inferior: Un examen fsico acucioso (!no obviar especuloscopa!) permite diagnosticar causas ginecolgicas generales que se pueden presentar en el curso de un embarazo. Se trata segn la etiologa encontrada. 2) Metrorragia disfuncional: con el antecedente de un perodo de amenorrea previo puede confundirse con amenaza de aborto. La hemorragia puede ser abundante pero usualmente es indolora. En estas pacientes anovulatorias encontraremos antecedentes de episodios previos similares y al examen fsico estigmas de anovulacin (dependiendo del tiempo y severidad del caso). No hay sntomas ni signos de embarazo. Un test de embarazo negativo descarta la posibilidad de una complicacin de la gestacin. 3) Embarazo ectpico: debe ser considerado en toda paciente en edad frtil que se presente con metrorragia y dolor. El cuadro clsico es poco frecuente por lo que es necesario un alto ndice de sospecha. El diagnstico se basa en la clnica, la ultrasonografia ginecolgica y la medicin de sub unidad beta-HGC. 4) Mola hidatiforme: presentan metrorragia en la primera mitad del embarazo en ms de un 95% de los casos. Ocasionalmente la eliminacin de tejido molar caracterstico (vesculas) sugiere el diagnstico. Al examen plvico puede detectarse un tero aumentado de tamao, mayor al esperado para esa edad gestacional (50% de los casos), y la presencia de quistes tecalutenicos en las regiones anexiales (30% de los casos). Hiperemesis, pre-eclampsia antes de las 20 semanas e hipertiroidismo pueden estar presentes. El diagnstico clnico presuntivo no es confirmado en ms de un 50% de las ocasiones. La ultrasonografa ante la sospecha clnica (y en toda paciente con metrorragia de primera mitad) orienta fuertemente al diagnstico. Del total de pacientes con mola hidatiforme un 10 % de los diagnsticos se realiza exclusivamente por anatoma patolgica (enviar siempre todo tejido a estudio). E. Exmenes de laboratorio: 1. Sub unidad Beta-HGC. Slo en casos en que no exista documentacin de embarazo o en caso de sospecha de embarazo ectpico. Los niveles plasmticos pueden permanecer detectables por varias semanas en gestaciones no viables. 2. Ultrasonografa. Permite diferenciar una gestacin no viable (huevo anembrionado - muerte embriofetal precoz) de una gestacin potencialmente viable que se presenta con metrorragia (Figura 2). La diferenciacin entre huevo anembrionado y muerte embrio-fetal tiene relevancia clnica. La ausencia de desarrollo de estructuras fetales define un subgrupo de abortos de origen gentico que no requiere de un estudio complejo. En contraste, aquellos abortos con desarrollo fetal plantean un trastorno reproductivo secundario a mltiples etiologas. Es necesario identificar la causa (lo que alcanza el grado ms evidente en el aborto recurrente). La confirmacin de una gestacin con embrin vivo establece un buen pronstico. En pacientes con metrorragia de primer trimestre y actividad cardaca demostrada por ultrasonografia, la posibilidad subsecuente de abortar es de un 5.4 a 13%. F. Tratamiento: 1) Medidas generales: reposo en cama y abstinencia sexual estn indicados hasta el cese del sangrado (idealmente con viabilidad fetal documentada por ultrasonografa). 2) Medicamentos: El apoyo con progesterona est indicado slo en casos de defecto de fase ltea establecida, en pacientes con aborto recurrente de etiologa no precisada y en pacientes que han recibido inductores de ovulacin. Utilizamos Progesterona 50 mg. im cada 48 hrs o

caproato de 17 OH progesterona (Primolut depot ), 250 mg cada 7 das hasta las 12 semanas de gestacin. El uso de supositorios antiespasmdicos debe ser limitado. Su utilidad no ha sido demostrada y existen dudas sobre su potencial teratognico cuando se administran durante el perodo de organogensis (das 18-55 despus de la concepcin). En pacientes Rh negativas no sensibilizadas, con amenaza de aborto, est indicada la profilaxis con inmunoglobulina anti Rh (150 ug im. de las 7 a 12 semanas y 300 ug en gestaciones de ms de 12 semanas). G. Embarazo y dispositivo intra uterino (DIU): El DIU debe ser retirado apenas confirmado el embarazo si las guas son visibles y si resulta fcil su extraccin. De no ser visible se recomienda realizar un examen ultrasonogrfico y estimar la posibilidad de retirarlo bajo visin directa. Con esta prctica se reducen significativamente los riesgos reproductivos asociados al embarazo con DIU. H. Pronstico: Con el antecedente de una prdida reproductiva el riesgo de abortar un embarazo siguiente es de 19%; 35% con dos y 47% con tres abortos sucesivos. Existe una probabilidad de 85% de que el aborto siguiente sea de la misma etiologa en el subgrupo de abortos con muerte embriofetal precoz. Las pacientes con metrorragia del primer trimestre presentan un riesgo dos veces mayor de tener un recin nacido prematuro y 1.6 veces mayor de tener un recien nacido de bajo peso al nacer. La incidencia de malformaciones congnitas no vara. II. ABORTO INEVITABLE A. Diagnstico: se establece en pacientes con amenaza de aborto que presentan, al examen, un os interno dilatado. Tradicionalmente la deteccin de membranas rotas (RPM) antes de las 22 semanas con feto vivo se rotulaba de aborto inevitable, procedindose a la evacuacin uterina. Sin embargo, no hay evidencias de que la interrupcin prematura de estos embarazos se traduzca en una disminucin de la morbi-mortalidad materna,y, por el contrario, existen reportes ocasionales de sobrevida perinatal. En la actualidad estos casos son manejados de modo expectante, procedindose al vaciamiento uterino slo frente a corioamnionitis clnica, metrorragia importante o deteccin de un bito fetal. B. Diagnstico diferencial 1. Incompetencia cervical: en esta condicin existe una dilatacin pasiva del crvix (ausencia de contracciones al menos en las fases iniciales). Se debe ser cauto y evitar una manipulacin excesiva del cuello ya que se trata de una entidad potencialmente tratable. 2. Expulsin de un gemelo: rara vez puede ocurrir que luego de la expulsin de un saco gestacional o de un feto se detecte un tero de tamao apropiado para la edad gestacional. Antes de proceder al curetaje uterino debe descartarse la presencia de un gemelo sobreviviente, el que puede en ocasiones alcanzar la viabilidad. C. Tratamiento: hospitalizacin, va venosa permeable, uso de analgsicos y sedantes segn necesidad. Puede utilizarse anestesia regional en gestaciones de ms de 14 semanas. De no existir hemorragia significativa es conveniente esperar a la expulsin del feto (en ocasiones la placenta queda retenida), lo que usualmente ocurre en horas. Luego se procede al curetaje uterino ya que la posibilidad de retencin de tejido ovular es alta en gestaciones de ms de 8 semanas. En pacientes Rh negativas no sensibilizadas est indicada la profilaxis con inmuno globulina anti Rh

(50 ug im de las 7 a 12 semanas y 300 ug en gestaciones de ms de 12 semanas). En pacientes con DIU , en ausencia de manifestaciones clnicas de infeccin, est indicada la profilaxis con antibiticos (penicilina G sdica 4.000.000 iv cada 6h + quemicetina 1 gr iv cada 8 h por 3 dosis). III. ABORTO INCOMPLETO A. Diagnstico : presencia de metrorragia acompaada de dolor clico hipogstrico seguido de eliminacin de tejido ovular o fetal. Al examen ginecolgico se detecta un cuello dilatado (os interno) y un tero algo aumentado de tamao (menor al esperable para la edad gestacional), aplanado en sentido anteroposterior. Puede encontrarse material ovular en canal o vagina. (Nota : cogulos organizados pueden confundirse con tejido trofoblstico. Para diferenciar esta condicin es de utilidad suspender el material en suero fisiolgico donde se aprecian proyecciones digitiformes: restos ovulares - deben enviarse a biopsia). B. Manejo: hospitalizacin, va venosa permeable, solicitar hematocrito, grupo y Rh, y pruebas cruzadas (si el sangrado es importante o hay compromiso hemodinmico). Estabilizacin hemodinmica. Se procede a curetaje inmediato si el sangrado es profuso. Si no hay compromiso hemodinmico y el sangrado es escaso el curetage se realiza con ayunas cumplida (mnimo 6 hrs). Enviar todo el material extraido a estudio anatomopatolgico. En caso de pacientes Rh negativas o presencia de DIU vase Aborto Inevitable (seccin II. C. ). Al momento del alta se debe consignar la edad gestacional (por amenorrea ysegn biometra), el tipo de aborto (huevo anembrionado/muerte fetal precoz) y posible etiologa. Citar a control en 10 a 15 das para verificar anatoma patolgica y evaluar necesidad de realizar estudio etiolgico y consejo reproductivo a la pareja. IV. ABORTO RETENIDO A. Diagnstico: clsicamente se define como la retencin de los productos de la concepcin por un plazo superior a 8 semanas. Sin embargo, con el uso rutinario de ultrasonografa de primer trimestre, la mayora de los casos en la actualidad constituyen hallazgo ultrasonogrfico. El diagnstico se sospecha ante la regresin de signos y sntomas de embarazo (silencio hormonal), la falta de progresin de la altura uterina, y desaparicin de latidos cardiofetales. La ultrasonografa confirma el diagnstico. B. Manejo: en abortos de menos de 12 semanas existen dos opciones: manejo expectante vs vaciamiento uterino, una vez confirmado el diagnstico. El manejo expectante consiste en la espera del inicio espontneo del proceso de aborto (expulsin del contenido uterino). Esto ocurre en un nmero importante de casos, obviando la necesidad de hospitalizacin y curetaje (abortos completos, menores de 9 semanas), o facilitando el procedimiento de dilatacin y curetaje. Pueden esperarse 1 a 3 semanas desde el momento del diagnstico. Si no hay trabajo de aborto, se cita a la paciente para vaciamiento electivo. No es infrecuente, sin embargo, que por deseos de la paciente o por inters de obtener una muestra de tejido adecuada para examen (histopatocitogentico), se decida realizar vaciamiento uterino de entrada. En abortos retenidos de ms de 12 semanas debe procederse a vaciamiento uterino ya que no hay experiencia suficiente que avale una conducta expectante. El mtodo de evacuacin uterina se adeca a la edad gestacional, tamao uterino, y condiciones obsttricas (ver captulo Interrupcin del Embarazo). C. Laboratorio: Solicitar hematocrito, recuento leucocitario, grupo y Rh (y pruebas cruzadas si se anticipa la posibilidad de transfusin). Frente a un aborto retenido de ms de 14 semanas, y ms de 3 4 semanas de data de muerte fetal, existe la posibilidad de coagulacion intravascular diseminada (CIVD). En estos casos solicitar recuento plaquetario y productos de degradacin del fibringeno (PDF). Si hay sospecha clnica de coagulopata, o los exmenes previos resultan alterados, indicar perfil completo de coagulacin.

V. ABORTO SEPTICO El aborto sptico y sus complicaciones son causa de significativa morbilidad y constituye la primera causa de muerte materna en Chile. La mayora de los casos son secundarios a aborto provocado realizado en forma clandestina. Otras formas menos comunes de presentacin son: RPM de larga data sin manejo mdico adecuado, y embarazo con DIU in situ. A. Diagnstico: se basa en fiebre mayor a 38 C en presencia de aborto en cualquiera de sus fases evolutivas (en ausencia de otro foco clnico de infeccin). En el examen fsico, dependiendo del momento de la evolucin y de la gravedad del cuadro, puede detectarse flujo vaginal de mal olor, dolor pelviano y abdominal con o sin irritacin peritoneal, movilizacin dolorosa del crvix, sensibilidad uterina y anexial. Ictericia, hiperestesia cutnea y mialgias orientan a infeccin por C. perfringens. Trauma de crvix o fondo de saco orienta a maniobras abortivas. B. Manejo clnico: la evaluacin de estas pacientes debe ser rpida, pero minuciosa y dinmica, con el objeto de una correcta valoracin de la condicin de la paciente y de su evolucin en el tiempo. De acuerdo a su gravedad se dividen en bajo y alto riesgo. Pacientes de bajo riesgo: fiebre menor a 39 C, tamao uterino inferior a 12 semanas, infeccin localizada al tero y sin mayor compromiso del estado general. Solicitar hematocrito y recuento de blancos. Rgimen lquido inicialmente, luego liviano. Iniciar tratamiento antibitico con Penicilina G Sdica 4.000.000 iv cada 6 hrs + Quemicetina 1 gr iv cada 8 hrs. Se efecta legrado uterino luego de 12-24 hrs afebril o 48-72 hrs de tratamiento si hay persistencia del cuadro febril. Cambiar a esquema de antibiticoterapia oral (ampicilina/cloramfenicol) 24-48 hrs postlegrado, hasta completar un total de 7 das de tratamiento. En pacientes alrgicas a penicilina: ciprofloxacino 500 mg c/ 12 hrs. por 7 das. Pacientes de alto riesgo: se considera de alto riesgo a enfermas con fiebre mayor a 39 C, antecedentes de maniobras abortivas, infeccin que se extiende ms all del tero, tamao uterino superior a 12 semanas, infeccin por C. perfringens, descarga purulenta por orificio cervical externo, signos de shock (hipotensin, oliguria, disociacin pulso/temperatura). Laboratorio : los exmenes a solicitar dependern de la gravedad de la paciente y de su evolucin. Hematocrito, recuento de blancos, hemograma, VHS, grupo y Rh, pruebas cruzadas, orina completa, frotis de sangre perifrica (signos de hemolisis), uremia, creatininemia, bilirrubinemia, electrolitos plasmticos, ph y gases arteriales, perfil de coagulacin, ac. lctico, electrocardiograma, tincin de Gram (bacilos Gram positivo esporulados y gruesos sugieren C. perfringens), cultivos (hemocultivos y crvix). Radiografa de trax (sindrome de dificultad respiratoria, embola sptica, aire subdiafragmtico). Rx abdomen simple (gas intramiometrial, cuerpo extrao). D. Tratamiento: 1. Medidas de sostn: vigilancia estricta de signos vitales (control horario en hoja de shock, monitorizar diuresis: sonda Foley). Corregir trastornos hemodinmicos (mantener diuresis sobre 30 ml/hr), balance hidroelectroltico, anemia (mantener hematocrito sobre 30%), funcin renal, funcin respiratoria y apoyo nutricional. 2. Tratamiento antibitico: va parenteral, en altas dosis y de amplio espectro: Penicilina G sdica 4.000.000 iv c/6 hrs + Quemicetina 1 gr ev c/8 hrs + Gentamicina 3 mg/kg/dosis iv c/8 hr, durante 7 a 10 das. En pacientes alrgicas a la penicilina: Clindamicina 600 mg iv c/ 8 hr + Gentamicina 3 mg/kg/ dosis iv c/8 hr.

3. Tratamiento Quirrgico: consiste en la erradicacin del foco sptico. Se procede al legrado uterino de urgencia frente a hemorragia severa o pobre respuesta a tratamiento mdico intensivo (es posible una extraccin suave con pinza Foester del contenido necrtico-sptico intrauterino en un crvix permeable y diferir el legrado con anestesia general para una vez alcanzada la estabilizacin de la paciente). En pacientes estables se realiza legrado uterino luego de 12-24 hrs afebril o 48-72 hrs de tratamiento antibitico. Se plantea laparotoma exploradora ehisterectoma frente a: perforacin uterina, shock sptico que no responde a tratamiento mdico y legrado uterino, peritonitis generalizada, absceso pelviano o anexial, gangrena uterina (miometritis necrotizante por Clostridium). PORCENTAJE DE ABORTO SEGUN TIEMPO DE EMBARAZO

EVALUACION ECOGRAFICA EN AMENAZA DE ABORTO

METRORRAGIA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZOLa hemorragia genital de la segunda mitad de la gestacin afecta al 2-5% de las embarazadas. En Chile, 7 mujeres fallecieron por hemorragia anteparto en 1992, ocupando el cuarto lugar entre las causas de mortalidad materna. La mortalidad perinatal se relaciona en estos casos con hipoxia y prematurez en el desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI), y con prematurez en la placenta previa. Evaluacin inicial de la paciente A. Evaluacin del estado general. En decbito dorsal, establecer signos vitales maternos y auscultacin de latidos cardiofetales. Examen obsttrico abdominal, evaluacin de tono uterino, especuloscopa (precisar cuanta del sangrado y excluir causas ginecolgicas de genitorragia). No realizar tacto vaginal (al menos hasta haber excluido la posibilidad de placenta previa). B. Historia dirigida para precisar la causa. Antecedentes de traumatismo, cantidad y forma de presentacin de la hemorragia, dolor, episodios previos de genitorragia, hipertensin arterial concomitante, operaciones uterinas (cesreas, miomectomas) y consumo de cocana. C. Precisar edad gestacional. Fecha de ltima menstruacin, ultrasonografas realizadas antes de las 20 semanas de gestacin, estimacin clnica. D. Manejo inicial y laboratorio. Hospitalizacin en rea de prepartos que permita una observacin continua, va venosa permeable, monitorizacin fetal (en gestaciones mayores de 24 semanas, potencialmente viables). Solicitar hematocrito, clasificacin de grupo y Rh en toda paciente. Pruebas cruzadas ante la necesidad de terapia transfusional. Estudio de coagulacin est indicado en DPPNI moderado (si requiere intervencin cesrea) o severo (recuento plaquetario, tiempo de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina, fibringeno, dimero-D y productos de degradacin de fibringeno). Ante la sospecha de que la sangre sea fetal es necesario realizar un test rpido para determinar su origen: en 2 tubos de ensayo agregar 5 ml de agua + 6 gotas de KOH al 10%. Agregar 3 gotas de sangre vaginal a uno de los tubos y 3 gotas de sangre materna al otro tubo. La sangre materna vira a un color verde amarillento al cabo de 2 minutos. Si la sangre es fetal, permanece rosada.

1. PLACENTA PREVIA I. Definicin: implantacin y desarrollo de la placenta en el segmento inferior del tero. Deacuerdo a su ubicacin se clasifica en: 1. Placenta previa total : el orificio cervical interno est cubierto completamente por la placenta. 2. Placenta previa parcial : el orificio cervical interno est cubierto parcialmente por la placenta. 3. Placenta previa marginal : el borde de la placenta est prximo al orificio cervical interno pero no alcanza a cubrirlo. 4. Placenta previa de insercin baja : el borde placentario se encuentra a unos 3 cm del orificio cervical interno, pudiendo ser palpado digitalmente a travs del crvix. Estas definiciones estn basadas en el hallazgo intraoperatorio o en el examen plvico que precede la interrupcin. Sin embargo, en el perodo antenatal esta definicin no es tan clara ya que la localizacin placentaria y su relacin con el orificio cervical interno son evaluados ultrasonogrficamente.

II. Incidencia: 0,5% de todos los partos. En ultrasonografas rutinarias realizadas entre las 16 y 20 semanas de gestacin la incidencia de placenta previa es de 4 a 6%. Esta diferencia se explica debido a la formacin del segmento uterino. A las 20 semanas mide slo 0,5 cm, pero alcanza 5 a 10 cm al trmino de la gestacin. III. Etiologa: Existen condiciones que se asocian a una mayor incidencia de placenta previa: a) Alteraciones endometriales o miometriales: antecedentes de cesrea, legrado uterino, multiparidad, edad sobre 35 aos, miomas uterinos. b) Aumento relativo de la masa placentaria: embarazo gemelar, feto sexo masculino, tabaquismo y residencia en altura. La asociacin entre placenta previa y cicatriz de cesrea es de particular importancia debido al considerable aumento de esta intervencin y el mayor riesgo de acretismo placentario que implica. IV. Presentacin clnica: El signo cardinal es la hemorragia, que usualmente es indolora, roja, de comienzo insidioso, de magnitud variable y repetitiva. El sangrado genital est presente en el 80% de los casos; un 10 a 20% se presenta con hemorragia asociada a dinmica uterina y un 10% permanece asintomtica, siendo el diagnstico un hallazgo ultrasonogrfico. Un tercio de las pacientes sangra antes de las 31 semanas de gestacin, otro tercio entre las 32 y 36 semanas y el tercio restante lo hace despus de las 36 semanas. Cuanto ms precoz es el inicio del sangrado, mayor es el riesgo perinatal. Generalmente no hay sufrimiento fetal a menos que la magnitud de la hemorragia comprometa hemodinmicamente a la madre. No hay alteraciones en la contractilidad uterina o de existir dinmica uterina el tero debe relajar bien entre contracciones. V. Diagnstico: Se realiza mediante ultrasonido. La ecografa transabdominal es certera en el diagnstico en un 93% de los casos. Factores como placenta de localizacin posterior, obesidad materna y sobredistencin vesical pueden dificultar una adecuada visualizacin placentaria. En casos de duda diagnstica la ecografa transvaginal ha demostrado ser de gran utilidad, logrando definir en forma precisa la relacin entre la masa placentaria y el orificio cervical interno. Es un mtodo seguro realizado en forma suave, bajo visin directa, ya que el transductor no se introduce en el cuello uterino. VI. Manejo: Depende de la magnitud de la hemorragia, edad gestacional y tipo de placenta previa. A. Hemorragia severa: La paciente ha perdido un 30% o ms de su volemia, se encuentra hipotensa, en shock y con sangrado vaginal profuso. Es un evento catastrfico en que el plan de accin est orientado a soporte vital e interrupcin inmediata por cesrea, independientemente de la edad gestacional, de la condicin fetal o del tipo de placenta previa. B. Hemorragia moderada: La paciente ha perdido entre 15 y 30% de su volemia, presenta hipotensin supina, y sangrado genital de moderada cuanta. La estrategia de manejo en la paciente con sangrado moderado depende de la edad gestacional y de la evaluacin de madurez pulmonar fetal: 1. Embarazo de ms de 36 semanas: Confirmado el diagnstico de placenta previa y la edad gestacional se debe proceder a la interrupcin por cesrea. 2. Embarazo menor a 36 semanas: Conducta expectante, hospitalizada. Considerar el uso de tocolisis con beta adrenrgicos si existe actividad uterina asociada a sangrado vaginal. Bajo las 34 semanas est indicada la induccin de madurez pulmonar con corticoides (betametasona 12 mg im cada 24 horas por 2 veces. Si el embarazo no se interrumpe, repetir semanalmente el mismo esquema hasta las 34 semanas). Entre las 34 y 36 semanas realizar amniocentesis para verificar madurez pulmonar fetal. Con feto maduro est indicada la interrupcin del embarazo por cesrea

(si el lquido es inmaduro, repetir la amniocentesis cada 7 a 14 das segn el caso y considerar el uso de corticoides). C. Hemorragia leve: Consiste en un sangrado escaso, sin repercusin hemodinmica. La conducta es expectante en gestaciones de menos de 36 semanas. En casos seleccionados es planteable un manejo ambulatorio (observacin hospitalizada al menos 72 horas sin sangrar, acceso expedito y comunicacin telefnica entre la casa y el hospital, y posibilidad de reposo en cama en su hogar). Se favorecer suplementacin con fierro, evitar la constipacin, control clnico y ultrasonogrfico seriado. En pacientes con placenta previa total o parcial, se plantea la interrupcin por cesrea entre las 36-37 semanas, previa confirmacin de madurez pulmonar. En casos de placenta previa de insercin baja o marginal que ha dejado de sangrar se puede esperar el inicio espontneo del trabajo de parto. D. Placenta previa asintomtica : La conducta depende del tipo de placenta previa. Con placenta previa oclusiva (total o parcial) efectuar cesrea electiva a las 37 semanas, previa verificacin de madurez pulmonar. En casos de placenta previa no oclusiva esperar inicio espontneo de trabajo de parto; la va de parto se evala durante el trabajo de parto inicial. VII. Consideraciones perioperatorias: Se aconseja realizar una histerotoma segmentaria arciforme si el segmento es amplio. Algunos autores recomiendan la histerotoma corporal vertical para los casos en que el segmento no est formado, existe presentacin transversa y/o la placenta es previa anterior. 2. DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA (DPPNI) I. Definicin : separacin accidental de la placenta despus de las 20 semanas y antes del nacimiento del feto. II. Incidencia : aproximadamente 1% de los partos. III. Etiologa : traumatismos, descompresin brusca del tero (polihidroamnios o salida del primer gemelo), rotura prematura de membranas y consumo de cocana son causa de desprendimiento. El sndrome hipertensivo del embarazo se asocia a las formas graves de desprendimiento en un 45% de los casos. Bajo incremento ponderal materno y tabaquismo en la embarazada se asocian a mayor incidencia de DPPNI, lo que plantea la posibilidad de un mecanismo isqumico a nivel decidual como factor involucrado. IV. Cuadro clnico : sangrado genital presente en el 78% de los casos; es sangre oscura, de inicio sbito y de cuanta variable (lo que no guarda necesariamente relacin con la gravedad del cuadro). Dolor uterino es un hallazgo frecuente. Hipertona y polisistola uterina se encuentran en un 20%. La hemorragia oculta con hematoma retroplacentario trgicamente lleva en ocasiones a un diagnstico tardo, asocindose a formas graves de DPPNI. Coagulacin intravascular diseminada (CIVD) es una complicacin grave pero infrecuente, limitada a los casos de desprendimiento masivo, en general asociados con muerte fetal. V. Clasificacin clnica : De acuerdo a la gravedad del cuadro se clasifican segn Sher en: Grado I: hemorragia escasa o ausente. El diagnstico se hace usualmente en el postparto. La mortalidad perinatal no est aumentada. Grado II : metrorragia anteparto, oscura, alteracin de la contractilidad uterina, feto vivo. Sufrimiento fetal agudo (SFA) en sobre un 90% de los casos. La mortalidad perinatal est aumentada, particularmente en los casos que tienen parto vaginal. Grado III : Incorpora las caractersticas del grado II, pero existe muerte fetal. Se subdivide en: 1) con CIVD y 2) sin CIVD. Los casos de muerte materna se ven en este grupo.

VI. Manejo clnico: 1. DPPNI con feto vivo : Representa las formas leve y moderada que constituyen el 80% de los DPPNI. Se distinguen dos subgrupos de pacientes de acuerdo a las caractersticas de la contractilidad uterina. En pacientes con clnica sugerente de DPPNI con tero relajado , se plantea la interrupcin del embarazo mediante induccin ocitcica monitorizada en gestaciones mayores o iguales a 36 semanas . Estos casos generalmente son desprendimientos que comprometen menos del 25% de la superficie placentaria y las posibilidades de un parto vaginal con buen resultado son muy buenas. En gestaciones entre las 32 y 36 semanas , con madurez pulmonar comprobada, est indicada la interrupcin del embarazo. Considerar manejo expectante, con tocolisis e induccin de madurez pulmonar, con vigilancia estricta de la condicin fetal, si existe inmadurez pulmonar fetal (32-34 semanas), o en gestaciones bajo 32 semanas. En pacientes con tero hipertnico el desprendimiento es probablemente grande, pero inferior a un 50% y la posibilidad de sufrimiento fetal supera el 90%. Si el feto es viable est indicada la interrupcin por cesrea sin demora (a menos que el parto sea inminente). La posibilidad de alteracin clnicamente relevante del sistema hemosttico en este momento es muy baja, pero puede aparecer durante o despus de la operacin. Mientras se hacen los preparativos para la cesrea, solicitar perfil de coagulacin y contactar el banco de sangre ante la necesidad de transfundir. 2. DPPNI con feto muerto: La muerte fetal en el DPPNI es un indicador de gravedad del cuadro: el desprendimiento placentario es superior al 50%, las prdidas de sangre son de alrededor de 2500 ml y la posibilidad de CIVD es de un 30%. Se debe favorecer un parto vaginal expedito, iniciando la induccin del parto mediante amniotoma seguido de la administracin de oxitocina. Previo a la induccin del parto se debe evaluar y compensar desde el punto de vista hemodinmico y hemosttico. A. Evaluacin hemodinmica : Administracin vigorosa de cristaloides y de al menos 2 U de glbulos rojos, independientemente de los signos vitales ya que la magnitud de la hipovolemia es frecuentemente subestimada. Administrar 1 U de plasma fresco congelado por cada 4 U de glbulos rojos para evitar una coagulopata por hemodilucin. Mantener hematocrito sobre 30% y una diuresis sobre 30 ml/hr. B. Evaluacin hemosttica : CIVD, en el contexto de DPPNI, es el resultado de la liberacin masiva de tromboplastina al torrente circulatorio con produccin de CID y el consumo de fibringeno y otros factores de coagulacin durante la formacin del cogulo retroplacentario. Se debe solicitar perfil de coagulacin, el que es til en el diagnstico y seguimiento de las pacientes con CIVD. El tiempo de coagulacin o test de observacin del cogulo es una aproximacin aceptable en ausencia de las otras pruebas. Existe anormalidad si el cogulo no se forma en 6 minutos. Si no se forma en 30 minutos, la concentracin de fibringeno es menor a 100 mg/dl. Administrar crioprecipitado cuando las concentraciones de fibringeno estn por debajo de 100 mg/dl (cada unidad de crioprecipitado aumenta en 5 mg/dl la concentracin de fibringeno). Los defectos de la coagulacin se resuelven prontamente una vez ocurrido el parto (en 24 horas los factores de la coagulacin y entre 2 a 4 das las plaquetas). El uso de la heparina no est indicado en este contexto. 3. OTRAS CAUSAS DE METRORRAGIA DE SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO I. Rotura uterina: es inhabitual. Se asocia a cesrea anterior, maniobras obsttricas (versin fetal, compresin del fondo uterino), traumatismos (accidente automovilstico, herida por bala o arma blanca) y trabajo de parto abandonado con desproporcin feto-materna. Los signos y sntomas clsicos son: dolor abdominal, dolor a la palpacin, SFA, shock, sangrado genital, detencin del trabajo de parto, palpacin fcil de partes fetales y muerte fetal. Si el diagnstico es anteparto debe recurrirse a la cesrea de urgencia. En el postparto, frente a una dehiscencia de cicatriz previa se debe realizar laparotoma exploratoria en caso de una solucin de

continuidad no cubierta (rotura), dehiscencia de ms de 4 cm, sangrado persistente, descompensacin hemodinmica o signos de irritacin peritoneal. Dehiscencias menores de 4 cm con una paciente asintomtica se manejan de modo expectante con retractores uterinos y antibiticos. II. Rotura de vasa previa : ocurre cuando existe insercin velamentosa del cordn, que atraviesa las membranas en el segmento inferior del tero por delante de la presentacin fetal. Si bien es un evento inusual, se asocia con placenta previa y embarazos mltiples. Se debe sospechar ante un sangrado genital que ocurre inmediatamente despus de que se rompen las membranas, con un tero relajado, en presencia de sufrimiento fetal agudo que no guarda relacin con la cuanta de la hemorragia. En esta situacin, un monitoreo fetal con un patrn sinusoidal es muy sugerente de vasa previa. Ante la sospecha se debe analizar la sangre vaginal para certificar presencia de hemoglobina fetal mediante un test rpido (ver evaluacin inicial de la paciente con metrorragia). Con el diagnstico presuntivo se debe proceder a la interrupcin inmediata del embarazo por la va ms expedita. III. Rotura del seno marginal (separacin marginal de la placenta) : hemorragia que ocurre por la separacin del borde placentario. Usualmente es autolimitada y el embarazo prosigue a trmino sin consecuencias. Los casos que presentan sangrado prolongado se asocian a parto prematuro, rotura prematura de membranas e infeccin ovular. Comnmente, ste es un diagnstico de exclusin en el perodo anteparto y se establece retrospectivamente por la presencia de cogulos antiguos en el borde placentario.

PARTO PREMATUROINTRODUCCION Parto prematuro es la causa nica ms importante de morbilidad y mortalidad perinatal. Su incidencia es aproximadamente 8 a 10% del total de partos. Algunos pases (Suecia y Dinamarca, por ejemplo) tienen incidencias menores del 6%. El parto prematuro es considerado esencialmente una enfermedad social, lo que explica que pases pobres, o las minoras postergadas de otros, presenten cifras de incidencia superiores al 20% de los partos. Excludas las malformaciones congnitas, el 75% de las muertes perinatales y el 50% de las anormalidades neurolgicas son atribuibles directamente a prematurez, lo que ilustra la magnitud del problema. Aun cuando la incidencia de esta patologa no ha mostrado modificaciones significativas en los ltimos aos, la morbimortalidad neonatal atribuible a ella muestra una tendencia descendente. Esta reduccin se atribuye a la mejora en el cuidado neonatal de los prematuros, ms que al xito de las estrategias preventivas y teraputicas del trabajo de parto prematuro.

Parto prematuro es el que ocurre antes de las 37 semanas de gestacin (OMS 1970-77), si bien la American Academy of Pediatrics Committee on the Fetus and Newborn (1976) ha utilizado 38 semanas como lmite diagnstico superior. El lmite inferior de edad gestacional (EG) que establece el lmite entre parto prematuro y aborto es, de acuerdo a la OMS, 22 semanas de gestacin o 500 grs. de peso o 25 cm de corona a rabadilla. La morbilidad neonatal de los prematuros es de magnitud variable, dependiendo principalmente del peso de nacimiento y de la EG al nacer, as como de las intervenciones teraputicas realizadas. Las complicaciones ms frecuentes son: depresin al nacer, sndrome de dificultad respiratoria (SDR), hemorragia intracraneana (HIC), sepsis, trastornos metablicos, enterocolitis necrotizante (ECN), ductus arterioso persistente, displasia broncopulmonar (DBP), apneas y fibroplasia retrolental. Adicionalmente, pueden presentar morbilidad neurolgica a largo plazo, tales como anormalidades de las funciones cognitivas y parlisis cerebral. ETIOPATOGENIA : Parto prematuro es el resultado de tres entidades clnicas que se distribuyen aproximadamente en tercios cualquiera sea el centro perinatal en que l se evale. Ellas son parto prematuro idioptico, parto prematuro resultante de rotura prematura de membranas en embarazos de pretrmino (RPM), y parto prematuro "iatrognico", o que resulta de la interrupcin mdica prematura del embarazo por causa materna y/o fetal. Considerar la existencia de estos tres grupos es relevante porque tiene implicancias diagnsticas, pronsticas y teraputicas. La Tabla I resume una serie de condiciones que constituyen factores predisponentes para parto prematuro. Durante los ltimos 5 aos las investigaciones conducidas en el rea de trabajo de parto prematuro han modificado los conceptos tradicionales. Parto prematuro se concibe hoy como un sndrome , es decir una condicin causada por mltiples patologas, cuya expresin ltima y comn denominador son las contracciones uterinas y dilatacin cervical iniciadas antes de las 37 semanas de gestacin. Evidencias clnicas, anatomopatolgicas, microbiolgicas, experimentales y bioqumicas han permitido identificar hasta hoy las siguientes causas: infeccin intraamnitica , isquemia tero-placentaria , malformaciones fetales , sobredistensin uterina ,factores inmunolgicos y stress. Si bien, entonces, parto prematuro puede ser el resultado del gatillamiento precoz de mecanismos fisiolgicos, debe ser considerado en s mismo un proceso patolgico. En este sentido, las etiologas que hemos mencionado se encuentran, en su mayora, en etapa de comprensin de los mecanismos fisiopatolgicos involucrados, as como de la determinacin de su prevalencia. Para el caso de infeccin, sin embargo, existe convincente evidencia de que ella juega un rol fundamental.

DIAGNOSTICO : El diagnstico de trabajo de parto prematuro se basa en la presencia de dinmica uterina y de modificaciones cervicales (Tabla II) . El diagnstico de trabajo de parto prematuro es fundamental y es el factor que ms dificulta la evaluacin de resultados con diferentes protocolos teraputicos. Esto es, porque no existe, en primer lugar, consenso en la definicin. En segundo lugar, tampoco existe acuerdo en las diferentes publicaciones en relacin a lo que debe llamarse xito teraputico (algunos autores usan prolongar la gestacin en 24 horas, otros 48 horas, 7 das, llegar a las 34 o 36 semanas, alcanzar las 37 semanas, alcanzar un peso neonatal de 2500 gr, reducir la morbimortalidad perinatal). Finalmente, la mayor parte de los estudios muestra que el embarazo se mantiene ms all del perodo de observacin, o se frena espontneamente, en el 50% de los casos tratados slo con placebo, lo que hace muy difcil demostrar beneficios con cualquier terapia. De hecho, hasta ahora no se ha modificado la incidencia de parto prematuro a pesar del uso masivo y universal de agentes tocolticos.

Existe otra consideracin que aqu debemos plantear. El criterio combinado de contracciones uterinas y modificaciones cervicales puede parecer claro, pero existen, sin embargo, dos situaciones que no lo son: a) contracciones uterinas persistentes sin modificaciones cervicales concomitantes. Esta situacin obliga a considerar como opcin diagnstica la presencia de una infeccin intraamnitica, coito reciente, uso de drogas ilcitas y/o stress materno; b) presencia de modificaciones cervicales en ausencia de actividad uterina detectable. Este hallazgo obliga a consideraciones especiales en su manejo, dado que aumentara el riesgo de una infeccin intraamnitica y parto prematuro consiguiente, debido a la exposicin de las membranas ovulares a la flora vaginal. TRATAMIENTO :

1)MEDIDAS GENERALES: La observacin hospitalizada de la paciente, el reposo en cama y la hidratacin parenteral con soluciones cristaloides son medidas generales de fundamental importancia, porque permiten establecer con seguridad el diagnstico de trabajo de parto prematuro. Esto evita la administracin de medidas y drogas no exentas de efectos adversos en condiciones que no se asociarn a mejora del pronstico perinatal. a) reposo cama (en decbito lateral izquierdo). En embarazos gemelares se ha descrito ganancia significativa de pes