Armonía cerebral: apego seguro Bach

Neurobiología del apego Rafael Benito Moraga

Psiquiatra

HISTORIA �  Inicialmente el comportamiento de los niños durante sus

primeros meses de vida es valorada negativamente como dependencia o egoísmo: �  O tiene su origen en las necesidades nutricionales o libidinosas del

niño(Primeras formulaciones psicoanalíticas, Freud) �  O parte de sus “objetos internos”(Anna Freud, Melania Klein) �  O es una fase de dependencia/regresión que es necesario superar

a toda costa

�  Durante los años 40 Konrad Lorenz publica sus trabajos sobre la “impronta”.

�  En esa misma década René Spitz observa la depresión de los niños hospitalizados separados de sus madres.

�  El origen formal de la teoría comenzó, en 1958, con la publicación de dos artículos: �  «La naturaleza del vínculo de los niños con su madre» de Bowlby, �  «La naturaleza del Amor», de Harry Harlow

John Bowlby 1907-1990

HISTORIA

�  Entre 1969 y 1982 Bowlby publica en tres volúmenes( Apego, separación y pérdida) una teoría completa.

�  En las décadas de los 60 y los 70 se desarrolla el trabajo de Mary Ainsworth que elabora el concepto de “base segura” y comienza a distinguir los diversos tipos de apego: �  SEGURO. �  INSEGURO:

�  Evitativo.

�  Ambivalente.

�  Posteriormente se describirá un tercer tipo de apego inseguro: el subtipo DESORGANIZADO.

HISTORIA

�  Actualmente el DSM 5(APA, DSM 5 2013) reconoce dos tipos de trastornos del apego: �  TRASTORNO DE APEGO REACTIVO. Correspondería al apego inseguro de

los tipos evitativo y ansioso-ambivalente. �  TRASTORNO DEL COMPORTAMIENTO SOCIAL DESINHIBIDO. Se

correspondería con el apego indiscriminado.

�  NO DEBEMOS CONFUNDIR TRASTORNO CON ENFERMEDAD. �  El trasorno por déficit de atención con hiperactividad es un TRASTORNO

DE DISREGULACIÓN EMOCIONAL, CONDUCTUAL E INTELECTUAL que aparece en la infancia y que tiene que ver con una ALTERACIÓN DEL NEURODESARROLLO.

Konrad Lorenz 1903-1989

Harry Harlow 1905-1981

Somos una especie ALTRICIAL �  Especies PRECOCIALES: capaces de ver, oír y deambular

prácticamente desde el nacimiento.

�  Especies ALTRICIALES: al nacimiento no oyen, no ven y son incapaces de una deambulación autónoma.

�  Precisan la protección de un adulto de su especie para sobrevivir.

�  El tiempo que se necesita esa protección es variable y es especialmente largo en el ser humano �  Nuestra capacidad para discriminar sonidos en un

ambiente ruidoso es mala hasta los 10 años aproximadamente

�  Al nacer los niños ven borroso, en blanco y negro y en dos dimensiones

�  La motricidad no se desarrolla completamente hasta la adolescencia.

�  Y la memoria, y el lenguaje…

�  Y la regulación de la presión arterial, la temperatura corporal, el sistema inmune, la modulación del dolor…

William Shakespeare dijo:

“…ojalá no hubiese edad entre los 10 y los 23 años, o que los jóvenes pasasen ese tiempo

durmiendo porque no hacen sino preñar mozas, ofender a los

mayores, robar y pelear” William Shakespeare; “El cuento de

invierno”

CENTROSDEPROCESAMIENTO

Sistemanerviosoautónomo

Sistemaendocrino

Sistemainmunitario

SENSORESMedioexterno

SENSORESMediointerno

Vista Oído Gusto Olfato

Propiocepción

SENSORESMediointerno

Presión arterial Temperatura Oxigenación Estado nutricional

SENSORESMedioexternoTacto

Consciente,deliberado

Inconsciente.involuntario

Efecto secretor

Efecto motor visceral

Medioexterno

Acción

Expresión

Comunicación

Efecto motor

Por tanto la relación de APEGO

no es la mera satisfacción de unas necesidades biológicas del

niño sino un proceso de

MOLDEADO del FUNCIONAMIENTO

NEUROBIOLÓGICO Y FISIOLÓGICO

del niño/a a través de la relación con la FIGURA SIGNIFICATIVA

TMJ Disorders

BruxismIncreased caries

Gingivitis

Dental abscessesIncreased toothextraction rate

Poor dental hygiene

Avoidance of dental care

Dental

Dizziness

Ruptured TM

Nasal Fractures

Mandible fractures

TMJ disorders

Elevated T3levelsOxytocin-vasopressin

ACTH-Glucocorticoids

Prolactin

EndocrineENT

Unexplained pruritisChronic or recurringurticariaChronic excoriation -picking

Alopecia - tricotillomania

Neurodermatitis

Delusional Parasitosis

Dermatology

Increased risk of HIV

Hepatitis B and CSTIs

Infectious disease

Depression

Anxiety

Panic disorderPTSD

Bipolar disorderCutting and other self-inflicted injury

Suicide/suicidal attemptsAggression/angerproblems

AgorophobiaAlexithymia

Munchausen's syndrome

Somatization syndromeDissociative disorders

Obsessive -compulsivedisorder

Hallucinations

Schizophrenia

Mental Health

Palpitations

Atypical chest pains

Increased risk of CAD

Cardiovascular

Bladder dysfunction

Urethritis

Prostatitis

EpididymitisFrequent bladderinfections

Interstitial cystitis

GU

Chronic fatigue ObesityAnorexia

BulemiaEating disorders

InsomniaHypersomnia

Sleep disorders

Risk of experiencingviolence and abuse

Risk of perpetratingviolence and abuse

General

Alcoholism

Illicit drug use

Tobacco use

Decreased seat belt use

Decreased helmet useReduced compliancewith medication andtreatment

Promiscuity

Hoarding

Behavioral issues

Gastritis

Unexplained vomiting

Pancreatitis

Liver disease

Irritable bowel syndromeChronic abdominal pain

GERD

Encopresis

Gastrointestinal

Fibromyalgia

Chronic fatigueAuto-immune disorders

Rheum. Arthritis

Rheumatology

Traumatic injuriesTransient blindnessDouble vision

Opthalmology

Choking sensation -globus

Real

PerceivedAsthma exacerbation

COPDIncreased risk of lungcancer

Hyperventilation/dyspnea

Respiratory/pulmonary

Chronic pelvic pain

Increased STIs

Teen Pregnancies

Preterm labor and lowbirth weight

Spontaneous

TherapeuticAbortion

InfertilityPremenstrual dysphoricdisorderPelvic inflammatorydisease

Prolonged laborGreater need formedicationIncreased risk ofC-section

Complications of laborand delivery

Post-partum depression

Dyspareunia

Anorgasmia

HypersexualSexual dysfunction

Unnecessary surgicalprocedures

Less frequent self-breastexam

Increase risk of cervicalcancer

Vulvodynia

Early menopauseAltered ovarian function

Vaginismus

Hyperemesis gravidarum

Ob-Gyn

Chronic Daily Headaches

PseudoseizuresDizziness/lightheadedness

Syncope

Altered sensations

Transient amnesiaPrimary CVA -strangle

Secondary to high riskbehavior

Increased risk of CVA

Seizures

Neurological

Increased surgicalprocedures in generalMore complications fromsurgeryHigher rate of surgicalfailure

Surgery

Chronic low back painIncreased risk of anyfractureNeck strain -radiculopathy

Complex regional pain

Orthopedics

Multiple medicationintoleranceEnvironmentalsensitivites

Allergies

Consequencesof Lifetime

Abuse

David McCollum,January 2009

COLEVAKnown and Suspected Consequences Of Lifetime Experiences of Violence and Abuse

www.AVAHEALTH.org

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CENTROSDEPROCESAMIENTO

Sistemanerviosoautónomo

Sistemaendocrino

Sistemainmunitario

SENSORESMedioexterno

SENSORESMediointerno

Vista Oído Gusto Olfato

Propiocepción

SENSORESMediointerno

Presión arterial Temperatura Oxigenación Estado nutricional

SENSORESMedioexternoTacto

Consciente,deliberado

Inconsciente.involuntario

Efecto secretor

Efecto motor visceral

Medioexterno

Acción

Expresión

Comunicación

Efecto motor

Un ejemplo: la regulación del peso

�  Propensión a la obesidad en mujeresvíctimas de maltrato(Fuller-Thomson E. et al 2013).

�  Previniendo 7 casos de maltrato evitaríamos al menos 1 caso de obesidad(Danese y Tan 2014)

�  E-Risk Study en gemelos: los que han sufrido maltrato tienen bajos niveles de leptina, el aumento del peso no hace subir la leptina, la inflamación no aumenta la leptina.

Otros ejemplos

�  SISTEMA INMUNITARIO(Miller et al 2011): �  El maltrato aumenta la producción de factores proinflamatorios y produce

cambios en los leucocitos que los hacen resistentes a la regulación por cortisol

�  En monos que eran aislados tras el nacimiento se producía una depresión del sistema inmune.

�  DESARROLLO COGNITIVO: �  Bebés prematuros sometidos a un masaje diario rendían mejor en tareas

visuales a los 6 meses de edad.

�  MODULACIÓN DE LA SENSACIÓN DOLOROSA: �  En pacientes de fibromialgia es más probable encontrar antecedentes de

maltrato(Heim ChM et al 2009).

El neurodesarrollo es un proceso

Todos partimos del mismo sitio

Hepatocito

Neurona

MÓRULA

Nuestras células también por diferentes que sean

El secreto de la especialización celular

�  Cada una de nuestras células tienen toda la información necesaria para construir un ser humano.

�  Lo que las diferencia es qué “capítulos” del libro de instrucciones consultan preferentemente.

�  Cuando son jóvenes, nuestras células tienen todo el “libro de la vida abierto”. A lo largo del desarrollo embrionario se va decidiendo “qué van a ser de mayores”.

No tiene la información para hacer un cerebro

�  Lo que tiene es la información necesaria para construir PROTEÍNAS que se encargarán de: �  Elaborar los componentes de la

neurona:

�  Esqueleto neuronal

�  Neurotransmisores,

�  Receptores,

�  Etc, etc.

�  Guiar la migración neuronal

�  Consolidar y mantener su funcionamiento.

Ni siquiera para hacer una neurona

Aminoácidos

Las diferencias entre ellos hacen que cuando se unen deban adoptar formas especiales. Según el orden en el que se van uniendo la cadena resultante adquiere diversas formas que conforman la ESTRUCTURA de la PROTEÍNA y determinan en gran medida cuál va a ser su función Scanned by CamScanner

Las proteínas “ladrillo”

Proteínas “ladrillo”: el colágeno

Las proteínas: proteínas “máquina”

Receptores neuronales Glutamato

Enzimas: tirosina hidroxilasa Anticuerpo

¿Qué hace falta para construir un ser humano?

tener un libro de instrucciones( el ADN)

Fabricar unas pocas proteínas que dirijan inicialmente su lectura para...

Scanned by CamScannerFabricar más proteínas que •  Favorezcan la multiplicación y diferenciación celular. •  Obtengan energía •  Transporten componentes. •  Continúen la lectura del libro de instrucciones en las etapas adecuadas.

Organización del material genético �  Gen: fragmento de ADN con el que se puede construir

una proteína completa. �  ¿Cuánto genes son necesarios para construir un ser

humano?: El material genético con el que se construye una persona contiene de 30.000 y 40.000 GENES.

�  Un 70% de todos nuestros genes se expresan en el cerebro.

�  Alelos: Cada uno de los 2 genes(uno de “papá” y otro de “mamá”) que fabrican la misma proteína.

�  Pueden fabricar proteínas idénticas o dos variedades de la misma proteína. �  Algunas variaciones son inofensivas y simplemente

cambian la eficiencia de una proteína

�  Otras variaciones generan cambios trascendentales:

�  Talasemias

GEN “S”(Sheriff)

Alelo “p” Playmobil

Alelo “L” Lego

Cómo meter 2 metros de ADN en un núcleo cuyo diámetro es 0,01 mm �  El ADN no cabe desplegado en el núcleo. Las células lo

“empaquetan” en nucleosomas. �  NUCLEOSOMAS: Se forman por la unión de DNA e

histonas(proteínas).

�  Cuando hace falta producir una proteína, la parte del cromosoma que tiene el gen correspondiente se despliega(SE EXPRESA) y luego vuelve a cerrarse.

�  Todas las células del cuerpo tienen todo el material genético necesario para construir un ser humano pero solo consultan/despliegan(EXPRESAN) los genes que les sirven para hacer su función específica. �  Los cambios en el funcionamiento neuronal solo se hacen

PERSISTENTES cuando cambia el tipo de genes que se expresan y la frecuencia con que lo hacen:

�  LA MEMORIA A LARGO PLAZO PARECE UNA CUESTIÓN DE EXPRESIÓN GENÉTICA

�  Durante el desarrollo infantil HAY UNA EXPRESIÓN GENÉTICA MÁXIMA

GEN “S”(Sheriff)

Alelo “p” Playmobil

Alelo “L” Lego

Importancia de los alelos. Un ejemplo. �  Gen de la proteína “máquina” que

transporta el neurotransmisor SEROTONINA al interior de la neurona.

�  Dos tipos de transportador: �  Muy eficiente( L): fabricado por el gen L

�  Poco eficiente( s): fabricado por el gen s

�  Como cada persona tiene 2 copias del gen que hace ese transportador tenemos: �  Personas con alelos s/s: los 2 genes

hacen un transportador poco eficiente

�  Personas con alelos s/L: un gen “eficiente” y otro no tanto.

�  Personas con alelos L/L: los dos genes hacen un transportador “eficiente”.

Interacción genes-ambiente

Se ha descubierto que según los alelos que tenga cada persona varía su sensibilidad al estrés:

Personas con alelos s/s: reaccionan con mucha ansiedad

Personas con alelos L/L: tienden a reaccionar con menos ansiedad

Personas con alelos s/L: reactividad intermedia.

NUESTRA DOTACIÓN GENÉTICA PUEDE SER LEÍDA Y UTILIZADA POR NUESTRAS NEURONAS DE MUCHAS

MANERAS

QUE UTILICEN LAS INTRUCCIONES “BUENAS” O LAS “MALAS” DEPENDE DE DIVERSOS FACTORES

NINGÚN GEN ES DETERMINANTE POR SÍ SOLO

Características generales del neurodesarrollo �  Comienza muy pronto:

�  Entre las semanas 6 y 7 se han desarrollado ya las estructuras fundamentales del SNC

�  AUNQUE AÚN NO FUNCIONAN

�  Prolongado: �  El desarrollo y conformación estructural

del córtex prefrontal finaliza en torno a 25 años.

�  Conlleva procesos de crecimiento y de destrucción selectiva(poda)

Características generales del neurodesarrollo Se realiza por etapas

�  El desarrollo de cada capacidad implica una “ventana de oportunidad/vulnerabilidad”

�  Cuando unas zonas están completamente desarrolladas las otras ni siquiera han comenzado a hacerlo.

�  La maduración de unas capacidades determina el nivel de desarrollo de las siguientes.

�  Los distintos componentes de cada sistema funcional maduran siguiendo gradientes: �  Primero se desarrollan las áreas más

primitivas, las de lo sensitivo, más emocionales y más intuitivas.

�  Las áreas que se desarrollan más tarde van a ejercer control sobre las áreas ya desarrolladas(que suelen ser las más antiguas desde un punto de vista evolutivo)

Hay áreas que se desarrollan a la espera

del estímulo

Otras se desarrollan dependiendo del

estímulo

Problemas y ventajas de estas peculiaridades

�  Como comienza muy pronto es vulnerable desde las fases iniciales. �  SÍNDROME ALCOHÓLICO FETAL. Atención en adopatdos de países del este(Johnson et al

2011).

�  TABACO

�  NUTRICIÓN: suplementos de ácido fólico a la embarazada para prevenir defectos en el tubo neural.

�  Como es muy prolongado: �  Aumentan las oportunidades de aprendizaje y plasticidad.

�  Aumentan las posibilidades de daño pero también las posibilidades de reparación.

�  La destrucción selectiva(poda neuronal) �  Mejora mucho la eficiencia del sistema.

�  Pero es NEFASTA CUANDO:

�  El estrés produce una poda masiva e indiscriminada.

�  No ha habido un desarrollo previo del árbol sináptico

Problemas y ventajas de estas peculiaridades �  Como es por etapas…

�  Implica adaptar el entorno a lo que el sistema nervioso puede manejar. �  Conlleva “ventanas de oportunidad/vulnerabilidad”:

�  Período crítico: cuando se acaba no permite más cambios. �  Período sensible: oportunidad/vulnerabilidad máximas durante un periodo pero se

puede seguir influyendo más tiempo. �  Interdependencia:

�  Si no se ha cubierto bien el desarrollo de un área puede quedar comprometida la maduración de las siguientes

�  Los distintos componentes de cada sistema funcional maduran siguiendo gradientes: �  De abajo(lo más primitivo) hacia arriba(lo más evolucionado) y de atrás(los

sensores) hacia delante(los efectores). �  Primero hemisferio derecho(emocional, intuitivo), luego hemisferio

izquierdo(racional, analítico). �  Las áreas que se desarrollan más tarde van a ejercer control sobre las áreas ya

desarrolladas(que suelen ser las más antiguas desde un punto de vista evolutivo)

EMBRIÓN3mm

8cm 35cm

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

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Desarrollocuerpocalloso

VISTAMielinizaciónvíasubcorJcal

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

VAGOmielinización

CÓRTEXsetriplicagrososcórtex-cisuras

VAGOaumentotonovagal

VISTAeligequémirar

VESTIBULOautoesJmulación

VESTIBhiperreacJvo

MOTORpinza

VISIÓNbinocular

CÓRTEXcomienzaacontrolar

Hitosdesarrolloglobal

Hitosdesarrolloporfunciones

Hitosadquisiciónhabilidades RafaelBenitoMoraga©,2015

Los/las niños/as nacen con un SISTEMA OPERATIVO BÁSICO para apegarse

�  Sentidos casi completamente desarrollados al nacimiento: �  Para la semana 18 de

gestación el sentido del olfato está completamente maduro.

�  El gusto completa su maduración hacia la semana 24.

�  El tacto está plenamente desarrollado cuando el feto llega a término.

Son capaces de oler a su madre

Identificarán el sabor de su piel y de la leche materna

Los/las niños/as nacen con un SISTEMA OPERATIVO BÁSICO para apegarse

�  Bases de la interacción social y la regulación emocional listas al nacimiento: �  Amígdala y sus conexiones listas desde

al nacimiento. �  Durante las primeras semanas la

respuesta de la amígdala se produce aunque los cuidados sean malos(Moriceau et al 2006)

�  Sistema opiáceo listo desde el nacimiento.

�  Vias visuales subcorticales listas que le permiten darse cuenta de lo que se mueve a su alrededor.

�  Un oído suficientemente desarrollado como para identificar la voz materna

Están preparados para disfrutar de la experiencia y para calmarse cuando hay afectos negativos

Comienza la “gimnasia emocional” Son capaces de desencadenar respuestas de defensa y estrés

La MADRE TAMBIÉN SE HA PREPARADO

�  En la madre: �  Oxitocina: La oxitocina desencadena el

parto y al mismo tiempo prepara el cerebro de la madre para iniciar la relación de apego.

�  Hay receptores de oxitocina en lóbulo límbico y cerebro anterior

�  Aumenta la producción de dopamina en los centros del placer(núcleo accumbens)

�  Estrógenos

�  Promueven genes que sintetizan oxitocina en hipotálamo

�  Aumentan los receptores de oxitocina.

�  Núcleo preóptico medial del tálamo(rico en receptores estrógenos) recibe input amígdala y envia al área tegmental ventral para aumentar las sensaciones placenteras

AUMENTAN LAS CONDUCTAS DE

AFILIACIÓN Y LA AGUDEZA OLFATIVA

AUMENTAN LAS SENSACIONES PLACENTERAS

Pre-apego(primeros tres meses de vida)(Bowlby 1969)

�  Durante los dos primeros meses de vida: �  En las primeras dos semanas la amígdala responde igual ante estímulos positivos y

negativos para APRENDER A APEGARSE A TODA COSTA �  Algunos núcleos de la amígdala fortalecen sus conexiones con el hipotálamo para

controlar la secreción de oxitocina y vasopresina.

�  La estimulación táctil precoz influye en la capacidad del hipotálamo para producir hormonas de estrés.

�  Hacia el segundo mes de vida se combinan dos acontecimientos: �  Empieza a madurar la fóvea del ojo y

se mielinizan las vias visuales y el córtex visual.

�  Comienza la mielinización del córtex cingulado que se prolongará todo el primer año.

El niño fija la mirada

El niño responde a la sonrisa.

SONRISA SOCIAL

Segundo trimestre. Intersubjetividad primaria(Thevarten,1998).ConicideconlafasesimbióJcadeMahler(1976). �  Desarrollo y modulación de la actividad del sistema

nervioso autónomo: �  Al inicio del segundo trimestre comienza la “gimnasia

vagal”: �  Madre e hijo se miran aumenta la actividad simpática. �  Cuando apartan la mirada aumenta la actividad vagal.

�  El vago ventral comienza su mielinización 2 semanas antes del parto y la completa más o menos al sexto mes de vida. �  Entre el segundo y el cuarto mes aumenta mucho el

tono vagal.

�  Comienza el desarrollo del córtex cingulado, relacionado con las experiencias de separación, el dolor de la pérdida y la anticipación emocional. �  El córtex cingulado de la madre también reacciona a

la separación del niño. �  A los 7-10 meses aparece la ansiedad de separación y

el miedo al extraño que están determinados por la maduración de las conexiones parasimpáticas del cingulado.

�  Comienza la conciencia primaria.

Tercer y cuarto trimestre. Intersubjetividad secundaria(Threvarten et al 1998)

�  A partir del octavo mes se va desarrollando el circuito visual del “qué”. Madre e hijo atienden ambos a un objeto. �  Esto va dando lugar progresivamente al desarrollo de la TEORÍA DE LA MENTE en el niño.

�  Durante ese último trimestre del primer año se inicia el desarrollo del córtex órbitofrontal.

�  El córtex orbitofrontal derecho e hipotálamo derecho son los que dominan en la regulación emocional. Se van estableciendo dos circuitos: �  CIRCUITO TEGMENTAL VENTRAL-LÍMBICO FRONTAL.

�  Aumenta la dopamina �  Emociones positivas, de excitación y placer �  Reducción de receptores de cortisol �  Mejora la memoria operativa

�  CIRCUITO TEGMENTAL LATERAL-LÍMBICO-FRONTAL �  se relaciona con la noradrenalina �  su estimulación tiene un efecto inhibidor y calmante.

�  El córtex orbitofrontal va madurando hacia la mitad del segundo año de vida.

�  Entre los 15-30 meses va madurando el hemisferio izquierdo dando lugar al “yo verbal”

Neurobiología de la regulación emociona

CÓRTEXORBITOFRONTALDirectorgerentedeldepartamentode

regulaciónemocional

CÓRTEXCINGULADODecideensituacionesdeincerJdumbresocial

DolorporlaSeparación

AMÍGDALAMemoriaimplícitaemocional

Temperamentoinhibido/desinhibido

HIPOTÁLAMOReacciónneuroendocrina

PoneenmarchareaccióndelSistemaNerviosoAutónomo

TEGMENTALLATERALEmocionesnegaJvasPasividad.Evitación,inmovilidadNORADRENALINA

TEGMENTALVENTRALEmocionesposiJvasAcJvidad,Afrontamiento,MovilidadDOPAMINA

PARASIMPÁTICOVAGO

SIMPÁTICO

ENDOCRINO

EXTEROCEPCIÓN INTEROCEPCIÓN

ÍNSULAHEMISFERIO DERECHO

Memoria y neurodesarrollo

�  Durante los primeros meses de vida no se han desarrollado aún las áreas cerebrales que permiten el recuerdo a largo plazo: �  El giro dentado sigue añadiendo neuronas tras el nacimiento y hasta los 9 meses de edad. �  Las vías que vienen al hipocampo y que parten de él son de las que más tardan en mielinizarse

de todo el córtex. �  El fórnix no comienza a mielinizarse hasta el segundo año de vida.

�  A los 8 meses: �  comienza la capacidad de reconocimiento, que es una señal de que comienza el desarrollo de

la memoria explícita. �  los niños ya tienen la sensación de permanencia de objeto. Al mismo tiempo experimentan la

ansiedad de separación. Esto coincide con un desarrollo del córtex prefrontal.

�  A los 13 meses son capaces de recordar algo ocurrido una semana antes.

�  A los 3 años los niños son capaces ya de contar con palabras lo que recuerdan aunque sucediera en una fase en la que no podían hablar: la memoria explícita no tiene nada que ver con el lenguaje.

Memoria y neurodesarrollo

�  El niño nace con estructuras subcorticales que pueden retener información pero de un modo inconsciente y durante periodos breves. �  Cerebelo y ganglios basales son los responsables de la memoria implícita.

�  La memoria inconsciente o implícita puede requerir mucha repetición para establecerse, pero una vez que lo hace es mucho más difícil que desaparezca.

�  Entre la semana 23 y la 29 de vida intrauterina se desarrolla la capacidad de habituación que es una señal precoz de memoria implícita.

�  Bebés de 2 meses son capaces de condicionamiento operante.

�  A los 3 meses el aprendizaje se mantiene una semana y a los 6 meses pueden recordarlo sucedido 2 semanas antes.

NUESTRA DOTACIÓN GENÉTICA PUEDE SER LEÍDA Y UTILIZADA POR NUESTRAS NEURONAS DE MUCHAS

MANERAS

QUE UTILICEN LAS INTRUCCIONES “BUENAS” O LAS “MALAS” DEPENDE DE DIVERSOS FACTORES

NINGÚN GEN ES DETERMINANTE POR SÍ SOLO

A TRAVÉS DE CAMBIOS EPIGENÉTICOS

Determinismo genético

�  “el que tiene padrino se bautiza”

�  Estudios con transportador de serotonina(Hayden et al 2007, Fox et al 2005, Caspi et al 2003).

�  Reactividad amígdala en adultos predecible desde los 4 meses de edad(Swartz C et al 2012)

El olvidado Lamarck El individuo no sólo nace,

también se hace

Jean Baptiste de Lamarck (1744-1829)

¿Cómo pueden mantenerse las modificaciones adquiridas a lo largo de la

vida?

y ¿Cómo pueden transmitirse los cambios a la descendencia?

Epigenética

�  CONCEPTO: �  Cambios estables en la expresión de ciertos genes sin que se produzca una

alteración de la secuencia de DNA(Haig, 2004).

�  Los mecanismos epigenéticos implican: �  que agentes externos actúen produciendo cambios químicos en las

neuronas que

�  modifican de modo más o menos duradero el tipo y calidad de las proteínas que se producen

�  con lo que cambia el funcionamiento neuronal DE MODO PERSISTENTE

GEN “S”(Sheriff)

Alelo “p” Playmobil

Alelo “L” Lego

Mecanismos epigenéticos

� Metilación de citosina.

� Modificación covalente de histonas.

� Remodelación de cromatina.

�  Interferencia con el ARNm.

En definitiva

Genética y epigenética

Mecanismos epigenéticos

Factores que inducen epigénesis �  Nutrición influye a través del aporte de folato. Su déficit produce alteraciones

epigenéticas relacionadas con la esquizofrenia(Susser et al 1996).

�  En mujeres que presentan ataques de pánico tras acontecimientos adversos hay una hipometilación del gen de MAOA(Katharina K et al 2012).

�  Los niveles de homocisteína, la metilación del DNA y la esquizofrenia se han relacionado(Makoto K et al 2013).

�  En ratas se ha comprobado la influencia del consumo de cocaína en la acetilación de histonas(Kumar et al 2005)

�  Promotores de acetilación: �  Imipramina incrementa la expresión del gen de BDNF en ratas estresadas(Tsankova

et al 2006) �  Fluoxetina reduce acetilación en neuronas GABA de ratas. Además incrementa la

expresión de MePC2 y MBD1 con lo que influiría también en la metilación de DNA

Tres mecanismos de daño cerebral

�  Falta de estimulación de zonas que dependen de ella para su desarrollo(Zeanah et al 2003)). �  Por ejemplo la visión

�  Falta de una estimulación apropiada en zonas que requieren modulación externa para su desarrollo(Zeanah et al 2003). �  Por ejemplo el lóbulo límbico y el córtex prefrontal.

�  Contrarregulación de un sistema nervioso que no recibe la estimulación adecuada a través de una respuesta de ESTRÉS(Mc Lelland et al 2011).

Mecanismos de daño neuronal relacionado con el estrés �  TOXICIDAD HORMONAL:

�  Factor liberador de cortisol(CRF) disminuye el número de neuronas del hipocampo durante el el neurodesarrollo( Brunson KL et al 2001).

�  El cortisol (Moghaddam et al 1994) es neurotóxico si actúan durante demasiado tiempo. �  El estado hipometabólico favorecido por el cortisol aumenta las probabilidades de daño por los

aminoácidos neurotóxicos(Novelli et al 1988)

�  TOXICIDAD DE NEUROTRANSMISORES: �  El glutamato(Choi 1992, Moghaddam 1993) es neurotóxico si actúa durante demasiado tiempo por una

excesiva apertura de receptores NMDA que aumentan la entrada de calcio causando muerte neuronal(Garthwaite 1986).

�  Tanto el aumento de dopamina como el aumento de glutamato generan radicales superóxido libres que también producen estrés oxidativo(Lafon-Cazal et al 1993) y destruyen las membranas celulares(Lohr 1991).

�  Dado que en ese momento se está produciendo el desarrollo neuronal el ADN está muy “abierto” y sufre también este daño.

�  Todo esto aumenta la apoptosis o muerte celular programada(Margolis et al 1994; Schore 1997).

�  El material cromosómico de las personas que sufren maltrato sufre un deterioro prematuro que acorta su vida: mayor probabilidad de DEMENCIA PRECOZ(Shaley I et al 2012)

MUERTE NEURONAL

DAÑO GENÉTICO Y EPIGENÉTICO

Efectos del maltrato en las estructuras del SNC �  AMÍGDALA

�  Un metaanálisis reciente no encuentra diferencias en el volumen amigdalar en niños/as que han sufrido maltrato(Woon FL et al 2008)

�  La negligencia AGRANDA la amígdala( Metha et al 2009, Tottenham et al 2010)

�  HIPOCAMPO. Es muy sensible a los efectos del estrés por la gran densidad de receptores de cortisol y la continua neurogénesis.

�  Estudios EN ANIMALES muestran que el estrés causa en el hipocampo NEURODEGENERACIÓN así como una INHIBICIÓN DE LA NEUROGÉNESIS ( Sapolsky RM et al 1996, 1999; Gould E et al 1998; Magarinos AM et al 1996; MacEwen ES et al 1992; Nibuya M et al 1995).

�  Se ha encontrado una reducción del tamaño del hipocampo en:

�  mujeres con trastorno disociativo e historia de abuso(Vermetten E et al 2006).

�  adultos con TEPT y trastorno disociativo de la identidad con antecedentes de maltrato(Bremner JD et al 1997; Stein MB et al 1997).

�  Dos metaanálisis comprueban la atrofia de hipocampos derecho e izquierdo en individuos adultos con TEPT(Kitayama N et al 2005; Smith ME 2005).

�  Estos cambios parecen revertir con paroxetina( Vermetten E et al 2003) y otros antidepresivos(Malberg JE et al 2000). También con electroshock que parece aumentar la neurogénesis(Nibuya M et al 1995) y reduce los efectos negativos del estrés(Watanebe YE et al 1992).

AUMENTO DEL TAMAÑO DE LA

AMÍGDALA

REDUCCIÓN VOLUMEN

HIPOCAMPO

Efectos del maltrato en las estructuras del SNC �  CUERPO CALLOSO

�  El tamaño del cuerpo calloso disminuye como consecuencia del estrés infantil y sobre todo en varones( Teicher et al 1997; De Bellis MD et al 1999).

�  CÓRTEX CEREBRAL �  El estrés infantil puede activar precozmente el córtex prefrontal

�  haciendo que madure demasiado pronto(¿RELACIONADO CON LA PARENTALIZACIÓN?) pero impidiéndole al mismo tiempo llegar a madurar completamente en la edad adulta( Teicher MH et al 1996, )

�  Acelerando el desarrollo de conexiones con la amígdala(Gee et al 2013)

�  retraso en la maduración del córtex prefrontal izquierdo(Ito Y et al 1998). �  reducción de sustancia gris cortical y de volumen cerebral total (Carrion

VG et al 2001) y de sustancia gris en prefrontal dorsolateral y ventromedial(Ritcher KA et al 2006)

�  En niños de orfanato hay una disminución de sustancia gris y blanca del córtex cerebral. Curiosamente en niños acogidos el volumen de la sustancia blanca se iguala con el de los que nunca fueron institucionalizados(Sheridan MA et al 2012).

�  Se ha encontrado una reducción bilateral en mujeres con trastorno disociativo e historia de abuso(Vermetten E et al 2006).

REDUCCIÓN VOLUMEN CUERPO

CALLOSO

REDUCCIÓN VOLUMEN CÓRTEX

CEREBRAL

DESARROLLO ACELERADO PERO

DEFECTUOSO

Alteraciones funcionales del SNC producidas por el maltrato

�  AMÍGDALA �  Excitabilidad aumentada(Protopopescu X et al 2005):

�  Alteración del receptor GABA en las neuronas amigdalares de niños maltratados. Esto vuelve el receptor menos sensible y puede favorecer fenómenos de “kindling”( Caldji C et al 2003).

�  La exposición al abuso genera así una “irritabilidad límbica” que aumenta las alteraciones EEG pseudoepilépticas. Estas alteraciones EEG son mucho más frecuentes en pacientes con conductas violentas o autolesivas( Teicher MH et al 1993; Ito Y et al 1993).

�  En niños procedentes de orfanato hay una hiperfunción persistente de la amígdala(Tottenham y Bradley 2011; Cohen MM et al 2013).

�  En mujeres que han sufrido abuso sexual se halla un aumento de la actividad de la amígdala en condicionamiento clásico y una reducción de la actividad orbitofrontal en extinción(Bremner JD et al 2005).

UNA AMÍGDALA HIPERFUNCIONANTE

Y MUY IRRITABLE

Alteraciones funcionales del SNC producidas por el maltrato

�  CÓRTEX CEREBRAL �  Diversos estudios han comprobado la activación del córtex

orbitofrontal medial para inhibir la actividad de la amígdala ante estímulos amenazadores ( Bremner JD et al 2003, Shin LM et al

2005). �  La baja activación de esta zona del córtex podría estar

relacionada con los fenómenos de hiperarousal y reexperimentación del trauma.

�  En pacientes con TEPT relacionado con maltrato infantil hay una reducción del funcionamiento de diversas áreas de la corteza cerebral: �  córtex prefrontal, cingulado anterior, parietal y giro frontal inferior

(Bremner JD et al 1999, Bremner et al 2001, Lanius RA et al 2001, Shin LM et al 1999)

�  hipocampo y cortex visual asociativo (Bremner JD et al 1999).

UN CÓRTEX CEREBRAL

DEMASIADO DÉBIL PARA

MODULAR LA ACTIVIDAD

SUBCORTICAL

Coordinación e integración interhemisféricas �  La coordinación e integración hemisféricas empeoran:

�  El EEG muestra alteraciones en el hemisferio izquierdo(Ito Y et al 1993).

�  Las conexiones entre hemisferios cerebrales son defectuosas(Teicher MH et al 2004).

�  Los individuos que han sufrido maltrato han desarrollado más el hemisferio derecho que los controles(Teicher MH et al 1997). �  Cuando recuerdan su infancia los niños que han sufrido maltrato

activan mucho más el hemisferio derecho(Schiffe F et al 2003).

�  La red neural por defecto se relaciona con un estado de preparación para la acción( Raichle ME et al 2005) o bien con una actividad permanente de introspección y reflexión relacionada con el funcionamiento del córtex prefrontal y el cingulado posterior(Schneider F et al 2008; Northoff G et al 2006; Johnson SC et al 2002). �  Bluhm RL et al 2009 hallan una baja actividad de reposo del cingulado

posterior en niños maltratados.

BAJA INTEGRACIÓN INTERHEMISFÉRICA

POBRE FUNCIÓN

REFLEXIVA

¿ Cuál es la situación de los niños que proceden de orfanatos?

�  Con mucha frecuencia sufren alguno de estos síndromes(Rutter et al 2001): �  Déficit de atención con hiperactividad. COMO SÍNDROME, NO COMO TRASTORNO. �  Síndromes cuasi-autistas �  Retraso mental �  Trastornos de afiliación indiscriminada(apego desinhibido)

�  Los estudios coinciden en que: �  La duración de su estancia en el orfanato es proporcional al daño observado.

�  En el desarrollo físico(Loman et al 2009) �  En en los trastornos por déficit de atención(Kreppner et al 2001) �  En funciones ejecutivas(Bos et al 2009) �  En los trastornos del apego(Bakermans-Kranenburg et al 2011)

�  La probabilidad de recuperación es mayor si salen de los centros antes de los 2 años de edad(Smyke et al 2012)

�  Cuando comienzan a vivir en un entorno familiar( adopción, acogida) tienen muchas probabilidades de recuperarse de todos estos problemas.

¿ Cuál es la situación de los niños que proceden de orfanatos?

�  Durante la adolescencia se produce una “recapitulación del neurodesarrollo” y una nueva proliferación y poda neuronal.

�  En los niños adoptados la pubertad ofrece una oportunidad de “recalibrar” los sistemas de respuesta al estrés(Quevedo et al 2012).

�  Pero también puede producirse una recaída en aquellos que ya tenían problemas en la primera infancia(Sonuga-Barke et al 2010).

Trauma relacionado con el APEGO �  Durante los 9 primeros meses de vida el trauma relacional afecta sobre

todo a la amígdala y al cingulado. �  Dado que la amígdala está ya desarrollada al nacimiento, el trauma precoz

potencia sus relaciones con el hipotálamo en detrimento del córtex orbitofrontal(Le Doux 1995). �  Esto disminuye la flexibilidad en la respuesta emocional(Morgan et al 1993). �  Se produce una perseveración emocional �  o una tendencia a alternar estados extremos de hiperactivación

simpática(Hiperarousal) o parasimpática(Disociación)(Antelmanet al 1997). �  Se han relacionado las alteraciones de la amígdala con las conductas de AFILIACIÓN

INDISCRIMINADA(Olsavsky et al 2013) �  Hacia la mitad del primer año el estrés actúa sobre todo dañando el cingulado

y esto produce: �  una tendencia a elevaciones prolongadas de cortisol y ACTH durante el estrés(Diorio

et al 1993) y �  un empobrecimiento de la experiencia emocional en la vida adulta(Lane et al 1997).

Trauma relacionado con el APEGO �  En el último trimestre del primer año y durante todo el

segundo año son las conexiones corticolímbicas las que sufren. �  El trauma produce una excesiva poda del córtex orbitofrontal que

conlleva:

� Una restricción en el funcionamiento de las áreas orbitofrontales laterales que dificulta experimentar estados positivos.

� Una parcelación excesiva e las áreas orbitofrontales mediales que produce una dificultad para inhibir estados de hiperarousal como el terror o la rabia(Schore 1997, 1996).

Trauma relacionado con el APEGO �  Estas alteraciones orbitofrontales y amigdalares se han encontrado en

pacientes con un trastorno límite de personalidad(Corrigan 2000, Goyer 1994) y aumentan la predisposición a la conducta agresiva(Davidson et al 2000).

�  El trauma relacional altera también el desarrollo de la ínsula y por tanto distorsiona la percepción del estado físico y de la imagen corporal(Craig et al 2000).

�  La reducción de la capacidad para representar es otro déficit desencadenado por el trauma precoz(Reid 1999). Tiene que ver con que la desorganización en el funcionamiento del hemisferio derecho impide que el izquierdo simbolice. En casos de abuso precoz no se da la capacidad para un juego simbólico positivo(Meares 1993).

�  La disfunción del lóbulo frontal derecho altera también la atención(Kingstone et al 2000) y produce hiperactividad(Braun et al 2000).

�  En la alexitimia se da una disfunción hemisférica derecha(Jessimer y Markham 1997) y un déficit de conexión interhemisféria a través del cuerpo calloso(Dewarja y Sasaki, 1990). El trauma infantil y el daño orbitofrontal y cingulado se han relacionado con la alexitimia(Taylor et al 1997; Lane et al 1997).

RESUMEN ALTERACIONES DEL NEURODESARROLLO PRODUCIDAS POR EL MALTRATO

¿Qué hace a las personas resilientes?

�  Factores dependientes del individuo:

�  ¿Buen nivel intelectual?1

�  Mujeres2.

�  Regulación emocional eficaz1

�  Locus de control interno3.

�  Optimismo y esperanza4 5.

�  Flexibilidad6 7.

�  Altruismo1.

�  Apego seguro, capacidad para vincularse a un grupo y cooperar1.

�  Factores dependientes del entorno: �  Padres que supervisan y señalan

reglas consistentes8.

�  Importa más el interés de los padres en la educación que la asistencia a la escuela9.

�  Factores dependientes de la circunstancia traumática10: �  Tipo, duración e intensidad de la

circunstancia traumática.

1. Richardson GE 2002, ; Masten AS et al 2001

2. McGloin JM et al 2001 3. Turner MG 2000 4. Tusaie KR et al 2006 5. Ciarrochi J et al 2007

6. Bonanno GA et al, 2004 7. Flores E et al 2005; 8. Collishaw S et. 2007 9. Hill M et al 2007. 10. Dohrenwend BP et al 2006

Promoción de la resiliencia a través de la relación de apego

�  En ratas la conducta maternal disminuye la actividad del eje Hipotálamo Hipófiso Suprarrenal en las crías(Meaney MJ et al 1992)

�  En primates los buenos cuidados maternales producen cambios epigenéticos en el córtex prefrontal y en leucocitos(Provencal et al 2012, Conti et al 2012)cerebral

�  Los cuidados maternales aumentan los receptores de serotonina 5HT2A(Blair HT et al 2001) que se relacionan con un buen control de la ansiedad.

�  La repetición de las circunstancias estresantes hace que se expresen genes que sensibilizan los circuitos de la aversión y atenúan la respuesta a la recompensa(Pliakas AM et al 2001; Schultz W 2001)

�  Niños con un receptor de dopamina que predispone a la ansiedad disminuyen la actividad de este receptor si las madres son afectuosas(Patrick P et al 2009).

Unas palabras sobre la medicación

�  Tratamos síndromes, no diagnósticos.

�  El efecto de los fármacos va más allá de la mera sedación.

�  Dado que el maltrato en todas sus formas produce daño cerebral tiene sentido usar medicación.

�  El tratamiento farmacológico no tiene sentido sin una evaluación y un tratamiento comprehensivos,

�  El problema no es si usar o no tratamiento sino qué tratamiento y en qué momento.

1120

1100

1080

1060

1040

1020

1000 Controles No TDAH

TDAH Sin medicación

TDAH con medicación

Volumen (ml)

N = 139

N = 49

N = 103

Castellanos FX. Et al. JAMA. 288: 1740-1748. 2002

VOLUMEN CEREBRAL TOTAL DE NIÑOS CON TDAH TRATADOS VS NO TRATADOS Y CONTROLES

Mackie S y cols. Am J Psychiatry; 164:647–655. 2007

Desarrollo de los hemisferios inferior posterior derecho e izquierdo del cerebelo en

pacientes con buena y mala evolución respecto a los

controles

Para terminar

�  Todo ser humano es capaz de superar la adversidad y continuar adelante con capacidad para ser feliz y hacer felices a los demás.

�  Esto es así hasta para quienes han sido maltratados durante la infancia aunque desgraciadamente debemos aceptar los límites de aquellos daños que no hemos llegado a tiempo de reparar.

�  Aunque las consecuencias del trauma dañan el cerebro, este maravilloso órgano posee también la capacidad para resistir y superar la adversidad.

�  Los fenómenos epigenéticos hacen pensar que los chicos y chicas resilientes transmitan esta capacidad a sus hijos e hijas.

“TODO GRAN PODER CONLLEVA UNA GRAN RESPONSABILIDAD”