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    Ignacio Matte Blanco, Armando Roa Rebolledo y Juan MarconiTassara: tres creadores en la psiquiatra chilena

    Ignacio Matte Blanco, Armando Roa Rebolledo and Juan Marconi Tassara: Three Creators In Chilean Psychiatry

    Csar Ojeda

    Sociedad de Neurologa, Psiquiatra y Neurociruga (Chile).

    Direccin para correspondencia

    Nota del editor: Este artculo originalmente fue concebido como captulo de un libro sobre lapsiquiatra y la salud mental en Latinoamrica, que editara la Asociacin Psiquitrica de AmricaLatina (APAL). La Sociedad de Neurologa, Psiquiatra y Neurociruga le encarg la redaccin de

    dicho captulo al Dr. Csar Ojeda. Por su inters para el medio psiquitrico nacional decidimospublicarlo, con algunas modificaciones formales menores, como un artculo especial.

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    This work presents the main aspects of the theoretical and clinical creations of Ignacio Matte,

    Armando Roa and Juan Marconi, three of the most outstanding chilean psychiatrists of the secondhalf of the XXth century. They developed important and original contributions in psychodynamical,phenomenological and social aspects of Psychiatry, respectively. The aim of this paper is to makeavailable to the latter generations of chilean psychiatrists a selected part of the importantcontributions of the mentioned authors.

    Key words: psychodynamic psychiatry, clinical phenomenology, social psychiatry

    Este trabajo presenta los principales aspectos de las creaciones tericas y clnicas de Ignacio

    Matte, Armando Roa y Juan Marconi, tres de los ms relevantes psiquiatras chilenos de la segundamitad del siglo XX. Ellos desarrollaron importantes contribuciones en los aspectos psicodinmicos,fenomenolgicos y sociales de la psiquiatra, respectivamente. El propsito de este artculo eshacer accesible a las ltimas generaciones de psiquiatras chilenos, una parte seleccionada de lascontribuciones de los autores mencionados.

    Introduccin

    Toda historia, personal o social es inabarcable, y unas pocas pginas slo daran lugar a unaescueta cronografa. Por cierto, yo no creo que nuestra historia sea mejor que la de ningn pueblo:lo que s creo es que cada comunidad humana es idiosincrtica, y que, por lo mismo, tiene unacreatividad particular que ms vale decir que callar.

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    Intentando encontrar un camino para este decir, comprend que deba elegir, y en este acto tresnombres surgieron a mi conciencia con plena nitidez. Naturalmente no osara yo penetrar en susvidas, virtudes, aciertos o desaciertos personales, sino bsicamente en sus creaciones en el mbito

    de la psiquiatra. Resulta casi innecesario decirlo, pero es obvio que han existido y existen otros ynumerosos psiquiatras que han trabajado, escrito y enseado con vocacin y pasin, adems delos elegidos para esta resea conceptual. No obstante, Ignacio Matte, Armando Roa y Juan Marconiforman una figura triangular y coetnea, cuyos vrtices son la teora psicodinmica, lafenomenologa clnica y la psiquiatra social, respectivamente, y cuyas creaciones posiblementedejarn una huella importante en la genealoga de la psiquiatra chilena y latinoamericana del sigloXX.

    Ignacio Matte (1908-1997)Ignacio Matte fue psicoanalizado por el primer analista chileno, el Dr. Fernando Allende Navarro,anlisis que continu ms tarde en Londres con Walter Schmiedeberg. Para un psiquiatra seguidorde la serie DSM este dato puede ser irrelevante, pero para quien entienda la forma en que elpsicoanlisis organiza sus experiencias internas, personales e institucionales, es esencial. AllendeNavarro sostuvo algn intercambio epistolar con Freud, del cual podemos destacar un par defrases: "La actitud con la cual usted defiende el anlisis contra los enemigos dice Freud me hadado gran alegra. Siempre he observado que nada se logra con pusilanimidad y concesiones: hayque aceptar la lucha y soportarla..." Por qu esta atmsfera blica? Porque el psicoanlisis ha sidoobjeto de los ms crudos ataques a lo largo de su historia, en general provenientes desde las alasms conservadoras de la psiquiatra y la cultura.

    Matte Blanco ingres al Instituto de la Sociedad Britnica de Psicoanlisis, donde realiz suformacin en el perodo 1934-1940. Tuvo por lo mismo oportunidad de asistir a clases y seminariosde Ernest Jones, Malanie Klein, John Rickman, Melita Schmiedeberg y Anna Freud. En 1940 Matte

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    Blanco se traslad a Estados Unidos y regres a Chile en 1944. Junto a un grupo de entusiastasjvenes funda el Centro de Estudios Psicoanalticos, el que en 1949 se transforma en la AsociacinPsicoanaltica Chilena, la que es aceptada como miembro de la Asociacin Psicoanaltica

    Internacional. Ese mismo ao fue elegido profesor titular de Psiquiatra de la Escuela de Medicinade la Universidad de Chile y Director de su Clnica Psiquitrica (1).

    La bilgicaEntre los aportes de Matte Blanco al Psicoanlisis y la Psiquiatra destaca sin duda alguna lareconceptualizacin de la ideas freudianas desde una perspectiva lgico matemtica. El procesoinconsciente es por definicin incognoscible. Pero como sostienen Coloma y Jordn es tanincognoscible como la "cosa en s" del mundo exterior (el noumeno kantiano) (2). Inquietante

    idea: postular un inconsciente tiene el mismo acierto y las mismas dificultades que postular unarealidad "en s", y ambas ideas se sustentan no en s mismas, sino que en derivados y fenmenos,respectivamente. Esto significa que su naturaleza ltima queda fuera de alcance para elconocimiento. Pero, no es habitual creer que hay una realidad objetiva, all a la vista de quiendesee verla? Si es tan fcil aceptar tal realidad, por qu es tan difcil aceptar la idea de uninconsciente?

    Desde esta constatacin, los autores mencionados sostienen que la teora del inconsciente es un"kantismo vertido hacia el interior".

    Paul Ricoeur, seducido por el misterio psicoanaltico despus de largos aos dedicados a lafenomenologa y a la primaca de la conciencia, confesaba: "ha nacido un problema nuevo: el de laconciencia como mentira". Recuerda entonces la pregunta de Leibniz: por qu existe el ente y noms bien la nada? Y aquella otra sentencia de Platn: "la cuestin del ser es tan oscura como la del

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    no ser", que leemos en "El Sofista". Resignado, Ricoeur concluye: "hay que limitarse a decir que lacuestin de la conciencia es tan oscura como la cuestin del inconsciente" (3)

    Dnde vive entonces lo que verdaderamente es? Vive, dira Michel Foucault, en el no lugardellenguaje. Aquel lugar que parece ser el mismo lugar del logos heideggeriano, y el espacio en el quese genera toda teora.

    Matte Blanco afina la teora psicoanaltica y utiliza una terminologa ontolgica. "Freud dice nuncaencontr un nombre apropiado para describir su ms grande descubrimiento, el de un modo de serel cual nadie antes que l haba descrito. As, el mayor descubrimiento de Freud no fue elinconsciente dinmico, sino un modo de ser" (4). Propone denominar al sistema inconsciente "sersimtrico", en oposicin al "ser asimtrico" propio de la conciencia. Estando de acuerdo con la

    descripcin freudiana del proceso inconsciente, caracterizado por ausencia de contradiccin,desplazamiento, condensacin y atemporalidad, percibe que la focalizacin del inters en losaspectos dinmicos, estructurales y econmicos ha dejado a la lgica de la teora analtica ensombras. Si bien el inconsciente no se rige por las leyes ordinarias del pensamiento lgico, debesostiene Matte regirse por alguna lgica. De lo contrario no podra existir no el inconscientesino una teora comprensiva de l.

    Postula entonces dos formas de lgica: la asimtrica (propia de la conciencia y del procesosecundario) y la simtrica (propia del inconsciente). De all que haya denominado Bi-lgica a susistema general. Sin embargo, no se trata de un sistema absoluto de dos niveles, sino de unaestructura de "infinitos" estratos, en los que la capacidad de reconocer distinciones y diferenciasdisminuye a medida que la "simetrizacin" aumenta. Se tratara, en suma, de un continuo tericodesde lo asimtrico puro hasta lo simtrico puro, lo que naturalmente admite predominancias,

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    combinaciones y, por lo mismo, ambigedades lgicas.

    El tiempoEn la lgica asimtrica (que es la que todos usamos permanentemente en vigilia) si el evento Bsigue al evento A, el evento A necesariamenteprecede al evento B.

    En la lgica simtrica, si el evento B sigue al evento A, el evento A tambin puede seguir al eventoB, y B preceder al evento A, como A preceder al evento B. En esta ltima condicin, el antes y eldespus son intercambiables, y por lo tanto el tiempo, como habitualmente lo entendemos,desaparece.

    El espacio

    En la lgica asimtrica, si el punto B de una lnea recta est a la "izquierda" del punto A, entoncesA debe estar a la derecha de B. En cambio, en la lgica simtrica, si el punto B est a la izquierdade A, el punto A est, o puede estar, a la izquierda de B. Como es fcil comprender, en esta formalgica la extensin y el espacio como habitualmente lo entendemos, desaparece.

    El todo y la parteUn tercer concepto, y el ms importante para nuestra resea, es el de la relacin entre el todo ylas partes en un conjunto de objetos. En la lgica asimtrica el todo A incluye (o contiene) a laparte B, y B est incluido en A. En la lgica simtrica, la situacin es diferente: el todo A incluye ala parte B, y la parte B, incluye al todo A. Luego, el todo y las partes son intercambiables. Losconjuntos matemticos infinitos se comportan de esta manera. Por ejemplo, el conjunto de losnmeros naturales incluye una parte, digamos los nmeros impares. Pero, los nmeros imparesson tan infinitos como el todo de nmeros pares e impares, luego, la parte es igual al todo.Este tema, el de las partes y el todo, no slo tiene implicancias matemticas, como el teorema de

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    Gdel y el cmputo infinito (de gran importancia en las teoras computacionales del cerebro) (5),sino fundamentalmente filosficas, y dentro de estas ltimas destacan los trabajos de Husserl ensus conocidas Investigaciones lgicas, y especficamente en la investigacin VI. La obra de Husserl

    es tal vez la reflexin ms detenida y serena acerca de este problema. Desde luego, porquedistingue partes dependientes e independientes de un todo, es decir, porque hace claridadrespecto de una distincin esencial: un todo no es siempre un todo formalmente idntico. Laspartes independientes (o trozos) no son necesarios para la subsistencia del todo, en cambio, laspartes dependientes (o momentos) son necesarias para que ese todo sea tal, incluyendo elhermoso concepto de "momento de unidad" que, siendo una parte, est fundada en el todo de laspartes de un todo como una propiedad emergente, y en ninguna o en ningn grupo de ellasindependientemente.Desde la perspectiva lgica, Matte Blanco titul su obra capital "El Inconsciente como Conjuntos

    infinitos"(The unconscious as infinite sets). Pero esto no es un mero desarrollo de teora pura, sinoque se sostiene en la atenta observacin de pacientes psicticos. Corrientemente se piensa que elpsicoanlisis deriva sus conceptos de la histeria, las fobias y obsesiones. No obstante, Matte Blancoparte desde cuadros clnicos hasta entonces reservados a la psiquiatra "mayor" y habitualmenteconcebidos desde la idea de Griessinguer de que todo desorden mental es producto de unaalteracin cerebral y que, por lo tanto,padece de la incomprensibilidad propia de la fsica y de todaciencia emprica. Recordemos un trozo de entrevista clnica: "Dice el paciente: yo soy un mono, ylo soy porque tengo pelos en los brazos". La figura es ntida. Los monos son peludos (parte),luego, si yo tengo los brazos peludos, soy un mono" (la parte es igual al todo). Lo dicho no es unsinsentido, y tiene, por as decirlo, su propio estilo de deductibilidad. Aqu se trata del sersimtrico, del inconsciente que emerge en toda su crudeza a travs de derivados psicticos.

    En sntesis, la lgica simtrica anula el antes y el despus, el afuera y el adentro, el arriba y elabajo, la diferencia entre el todo y la parte: en suma, anula el tiempo y el espacio como categorasa priori. Qu puede quedar despus de esta especie de arrasamiento? Con independencia de las

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    conclusiones que el propio Matte ha obtenido de esto, y de si es sostenible la lgica simtrica comouna verdadera lgica (6), el inconsciente aparece como un todo "lgicamente" catico (sin leyesprecisables por falta de parmetros): indiferenciado, homogneo, ahistrico, eterno, ilimitado. Un

    estado que, por as decirlo, es pura entropa, y por lo mismo, sin sitios, ni sitios privilegiados. Qupoder generativo puede tener esta homogenizacin? Cmo es posible que el sistema inconscientehaya generado y energizado a procesos como el secundario? Puede surgir el orden, ladiferenciacin y la estructura desde el caos?Al parecer todas estas preguntas pueden reponderse afirmativamente: es posible y pueden, acondicin de saltarse la segunda ley de la termodinmica. Y esto no parece alarmar ya a la fisico-qumica contempornea ni ser un contrasentido cientfico, especialmente si son aplicados a lossistemas "lejos del equilibrio" (7, 8).Finalmente, parece oportuno, a esta breve introduccin, describir cinco estratos que van desde el

    ser asimtrico al simtrico. En el primer estrato la experiencia se caracteriza por el reconocimientoconsciente de objetos diferenciados. En el segundo, aparece una cantidad significativa de"simetrizacin", y en el que la emocin hace su primera aparicin, pero an en forma consciente yen definitiva guiada por el ser asimtrico. En el tercer estrato la simetrizacin adquierepredominancia, y por lo mismo los elementos de la clase son considerados como idnticos entre sy con el todo. Se produce entonces la intercambiabilidad de las partes y el todo, y la atemporalidady a-espacialidad empiezan a adquirir sus derechos. El cuarto estrato profundiza el anterior, aunquean persisten residuos del ser asimtrico. Finalmente, en el quinto estrato, el ms profundo yenigmtico, el pensamiento se ve imposibilitado, en la medida en que no dispone de categoraspropias del ser asimtrico. Es aqu donde un infinito nmero de cosas llega a ser slo una: unmodo indivisible, en el que cualquier cosa es cualquiera otra. Esta homogenizacin entrpica se vaestructurando a medida en que se asciende de estrato o nivel, pero, aun as, el ser simtricopermanece actuante e inalcanzable en las profundidades de la mente humana.

    Armando Roa (1915-1997)

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    Sus ltimas palabras escritas fueron: "Si la muerte formase parte de la estructura natural biolgicay antropolgica nuestra lo que es distinto a que sta se desgaste y tenga al fin un trminogenticamente determinado, ella nos sera familiar y su recuerdo no provocara estremecimiento;

    pero en verdad es un acompaante imperceptible e incesante que camina a nuestro lado a lo largode la existencia e impone, ms que un trmino, una violencia, una corrupta disolucin. De vez encuando la divisamos con la subitaneidad de un relmpago, desencadenando una escalofriantevisin de lo siniestro; es que es en s lo siniestro sumo. Se comprende entonces el llanto de Cristoante el cadver de Lzaro, pese a su inmediata resurreccin. En cualquier enfermedad terminal,esos relmpagos son mucho ms seguidos; la antpoda de lo siniestro es el amor; slo elauntntico amor del mdico y de quienes velan junto a l proporciona el ansiado horizonte deserenidad y paz, pues el amor anonada a la muerte..." (9).

    El amor anonada la muerte: pero Roa no slo acude al amor de Dios, sino tambin al amor delmdico y sus "acompaantes". Estas palabras finales pueden introducir al lector en el tono poticode toda la obra de Armando Roa y, en su aspecto psiquitrico, a una clnica atrapada y atesoradaen el lenguaje.

    Naci en la ciudad de Concepcin en 1915. No existen datos pblicos de sus aos escolares niuniversitarios. Lo claro es que dedic su vida al ejercicio de la psiquiatra, fund la Revista de

    Psiquiatra Clnica, fue Presidente de la Academia de Medicina y del Instituto de Chile, form a unapreciable nmero de generaciones de psiquiatras y desarroll la antropologa y la tica mdicasmucho tiempo antes de que esos temas tuviesen la notoriedad de que gozan en la actualidad.

    El mtodo clnico-fenomenolgicoAl intentar abrir la comprensin a la creatividad de Roa, no podemos hacerlo sin aproximarnos a su

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    idea de la fenomenologa. El lector sabe que la palabra fenomenologa parece remontarse al sigloXVIII, en el que J. H. Lambert la utiliza en su obra Neues Organum, publicada en 1764,significando con ella "el estudio de la apariencia" (Lehre von dem Schein) (10). Luego es retomada

    por Hegel en la "Fenomenologa del espritu" (1807), entendindola como el estudio de "la maneraen la cual la experiencia se manifiesta a s misma" (11). Sin embargo, en su sentido ms propio lafenomenologa es una adquisicin del siglo XX. En 1901 Edmund Husserl publica lasInvestigaciones lgicas y en 1913 las Ideas relativas a una fenomenologa pura y una filosofafenomenolgica, y aos despus, Martin Heidegger da a luz Ser y tiempo (12, 13, 14).

    Sin embargo, lo que Roa llam el "mtodo de investigacin clnico-fenomenolgico", si bien tiene lainfluencia de los autores antes sealados, posee una cualidad diferente, debido a que su meta es lainvestigacin clnico-psiquitrica y no la filosofa. De partida Roa marca una diferencia con

    destacados clnicos como Wernicke, Binswanger, Freud, Bleuler, Kraepelin y muchos otros. Estosclnicos intentaban reducir los fenmenos desconocidos a otros ya conocidos: "Freud buscasemejanza con lo ms familiar dice Roa, cuando compara y asimila los movimientos rtmicos dela pelvis durante un ataque histrico a los movimientos normales del coito. Asimismo lo haceBinswanger, cuando cree que aquellos esquizofrnicos del sanatorio que se suponen inmortales yen un viejo lugar, rodeados de parientes (los dems enfermos), no hacen ms que negar lamuerte, los xtasis de la temporalidad y las otras dos formas del espacio, la geogrfica y lacsmica, que ordenan a su juicio en todos nosotros el plan normal de la existencia (es evidente lainfluencia de Heidegger en estos prrafos) (...). De igual manera, Wernicke describe el

    descarrilamiento del lenguaje esquizofrnico como una forma de afasia transcortical y lasestereotipias, el negativismo y otros signos catatnicos como formas vecinas a la apraxia y tanto laafasia como la apraxia le eran, segn l crea, trastornos fciles de explicar. Alfredo Hoche describelos diversos cuadros mentales como integrando estructuras preformadas completas que tuvieronvigencia en la infancia o en pocas histricas primitivas y ahora entran nuevamente en actividaddebido a merma en la funcin de las estructuras superiores; se esfuerza en comparar el robo yadivinacin del pensamiento, las estereotipias, los amaneramientos del lenguaje, la hipertrofia del

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    yo, con fenmenos similares mostrados por nios a diversas edades y por lo tanto no tan curiososcomo parecen a primera vista" (15).

    Para Roa, la forma adquirida por un sntoma o por un conjunto de ellos no es tan slo un indicio deque all en las entraas del alma algo ocurre, "sino que (el sntoma) es lo que verifica y estructurael mundo mrbido dndole rango y dignidad peculiares". "El sntoma es inseparable del contenidoque porta" agrega (bid), del mismo modo en que la arquitectura drica lo es del alma del pueblogriego clsico. Por lo mismo, rebajar los sntomas a la categora de substitutos menesterosos o deanalogas superficiales impide mostrar lo que verdaderamente encierran.

    La necesidad de ver los sntomas "como formas vivas configuradoras de la existencia morbosalleva a la investigacin clnico-fenomenolgica" (bid).

    Se trata de intentar que el sntoma hable por s mismo, que se muestre tal como l puedemostrarse, poniendo el clnico fuera de juego sus creencias acerca del origen (gnesis) o lasexplicaciones causales que pudiesen estar en boga (Esto, que recuerda la epoj puesta entraparntesis desarrollada por Husserl. Si bien es posible seguir entre lneas las influencias dediversos filsofos en el pensamiento de A. Roa, ste no sola citarlos). Resulta evidente que estaactitud no es fcil de obtener, debido a que vivimos inmersos en atribuciones genticas y causales

    de modo inadvertido y cotidiano. Enfatiza Roa que en esta descripcin la pieza angular es el modoen el que el observador vivencia tales fenmenos mrbidos. Sin embargo, el concepto de vivencia,que l entiende como la "conciencia reflexiva de algo", es una forma poco rigurosa para referirse alcomplejo notico-noemtico desarrollado por Husserl. Hemos sealado antes que Roa no pretendehacer filosofa sino clnica, y en ese contexto, las imprecisiones filosficas no adquieren unsignificado mayor. Lo que est diciendo es que al clnico se le presentan los fenmenos mrbidosde una manera que l experimenta de sta o de esta otra manera, y que el tomar en cuenta esta

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    condicin y expresarla adecuadamente sin vulnerar aquello frente a lo que estamos, es lo esencialal mtodo.

    No obstante, se trata en la investigacin fenomenolgica de un mtodo propiamente, y que por lomismo pueda ser enseado y aprendido siguiendo determinados pasos prefijados? Creemos que lamejor manera de dar una idea de la fenomenologa clnica al modo en que la entenda el autor quecomentamos, es transcribir algunos trozos de descripciones realizadas por l mismo. Hemosescogido un texto entre muchos otros posibles, por la importancia que en los ltimos aos se hadado a los "sntomas negativos" de la esquizofrenia, e, irnicamente, la pobreza con que se los haentendido. Hemos desarrollado un anlisis crtico sobre este punto en otra publicacin (16).

    Sntomas bsicos importantes orientadores hacia el diagnstico de esquizofrenia (17)Falta de propositividad vital

    Se refiere "a la imposibilidad de (el paciente para) proyectarse hacia la adquisicin de un mundoconcreto laboral especulativo o prctico para lo cual se requiere esfuerzo asiduo si se desea irconsiguiendo poco a poco experiencia y conocimiento que permitan realizarse con maestra en l.La inconstancia, el cambio frecuente de actividades, las largas e insustanciales conversaciones de

    grupo, les imposibilitan todo dominio, por mnimo que sea, de cualquier rea de la actividad. Deesta manera el esquizofrnico se veda el llegar a ser experto en algo, como si la disciplina que estoexigira lo inhibiese, y as no persevera en nada. Dentro de esta nada, acepta que le gustara comoalgo posible el llegar a ser mdico, abogado, ingeniero, gelogo, comerciante, agricultor, pero en elfondo sin confesar preferencias reales verdaderamente vivas". Podemos nosotros intentar unaexgesis de lo dicho por Roa. Propsito quiere decir "nimo o intencin de hacer o no hacer unacosa", es decir, por una parte una aspiracin y por otra una capacidad pragmtica: intencin es

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    deseo, y el deseo implica un curso de accin u omisin. En el pensamiento de Roa la palabra "viva"es capital: un propsito discursivo, racional (en el sentido de lgico y deseable, coherente yconsensual) es slo un propsito cognitivo. Esto significa, como en todo cognitivismo terico, una

    falta de compromiso con la vida que en ltimo trmino es accin. Pensamos que toda accin estributaria del deseo que se hace legible en la emocin (lo que mueve), y que todo pensamiento es,a su vez, tributario de la accin (18).

    La falta de propositividad vital puede ocultarse tras un mero propsito racional, sin que talpropsito traspase por el camino del esfuerzo para convertir el deseo en una realizacin efectiva.Roa cree ver en este sntoma una vida entregada exclusivamente al deleite del momento y una

    elusin de todo estudio o trabajo perseverante y disciplinado. Ese "hedonismo" no nos parece unabuena explicacin para un fenmeno tan complejo y bien descrito por l. Los esquizofrnicos noson propiamente "gozadores". Al revs, padecen de una carencia que les impide lainterpersonalidad, y, por lo mismo, lo que est ausente es el deseo del "otro", vanamentesubstituido por bebidas gaseosas, cigarrillos, frmacos o masturbaciones sin contenido ertico.

    El desgano

    Desgano es una "falta de ganas". Y la "gana" para Roa es "la tendencia vital a desenvolverse,

    cueste lo que cueste, en uno o varios mundos determinados, que suponemos nos harn felices".Por ejemplo agrega "el mundo del hogar, de la medicina, del derecho, de las letras, de lafilosofa, de la ciencia, de la industria, de la agricultura". "Se sabe de partida lo costoso de dichologro, pero la gana normal no se arredra, y al contrario la vigorizan las dificultades". En la gananormal hay una fascinacin por el objetivo: es una mirada premonitoria hacia una meta apetecibley deseada. "Tal mirada premonitoria se pierde en el esquizofrnico, pero como l comprenderacionalmente que es necesario ser "alguien" en la vida", dice, razona, sin sustento, sin

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    fundamento acerca de ello, en medio de una incapacidad prxica total. Junto al desgano surge unaespecie de aburrimiento. Roa no seala que el aburrimiento es un fenmeno complejo y que ocurreen todos los seres humanos, ni tampoco se adentra en el "hacer", en el habrselas con cosas y

    objetivos que en el hombre sano incluye mltiples ingredientes. Por lo mismo, en el esquizofrnicoes difcil precisar cul de ellos es el que, ausente, modificado o sustituido, se muestra como elsubstrato del desgano. Pensamos que la gana no es algo as como el estado de nimo, inmotivadoy sin correlato directo en el mundo, sino que, como el mismo autor seala, requiere de unproyectarse, que, como veremos, es imposible en la condicin autista.

    La inteleccin derruida

    Roa tambin denomina a este fenmeno "desconcentracin primaria". El sntoma es ms evidente

    en el mbito de la lectura: "la persona dice lee un trozo, a veces no ms de dos o tres frases, ytiene la impresin de no entender nada. Es como si el significado y el significante se separasen(Roa usa estos trminos en el sentido original que les dio Ferdinand de Saussure) (19). Noapuntando de golpe a una y la misma cosa las palabras le suenan al enfermo extraas,indefinibles, curiosas y necesita repensarlas intensamente para que entreguen su alcance. Elenfermo acota: "a veces ya aburrido, deslizo la vista por las frases, s lo que quiere decir cadapalabra, pero no las lneas, ni los prrafos; al fin llego al trmino del captulo sin saber cmo; esparecido a cuando de repente distrado se acaba el rosario sin tener idea de haber recorrido cadamisterio. En el colegio oyen las explicaciones del profesor, cogen una frase y otra, suelen darse

    cuenta del alcance de cada una, pero no logran atar rpidamente una con otra dndoles unidad, yde ese modo, mientras procuran hacerlo, atienden mal a las que siguen, renunciando a los pocosinstantes al empeo de entender el conjunto. Analizando el fenmeno, revela unadesconcentracin derivada de una inteleccin defectuosa del lenguaje escrito o hablado, sobre todocuando ste se usa para aprender, conocer o informarse de algo, de una manera disciplinada,como ocurre con el texto de un libro o con una leccin en el colegio o la universidad; en cambio, ellenguaje de la conversacin corriente, lo odo de paso en la calle, el de un aviso o el del

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    interrogatorio mdico es entendido casi siempre de inmediato".

    El autismo

    "Viejo sntoma descubierto por Bleuler y descrito infinidad de veces, sin que se le haya precisadocon claridad como para que se le reconozca fcilmente en el trato diario con enfermos. Se le hapensado como un activo retraimiento hacia el mundo interior, o de interioridad vaca y desrtica,expresiones sacadas tal vez de la figura de esos pacientes encuclillados en un rincn musitando"plegarias" y con la mirada perdida y absorta, que se divisaban todava hace pocas dcada encualquier "manicomio"; hoy tales pacientes son una rareza y el autismo adquiere formas cada vez

    ms equvocas. Desde luego, en un encuentro cualquiera puede pasar inadvertido. El paciente vistecorrectamente, sabe de las cosas de su casa, de los sucesos polticos importantes, de la necesidadde estudiar o encontrar empleo. Sin embargo, pese a su situacin real de serio desmedro quiebreen el estudio, en el trabajo o en el hogar no se les ve comprometidos afectivamente; el aspectode su cara, de sus gestos, de su marcha, no es el de un depresivo quejumbroso y abrumado porun horizonte negro, como es el caso, por ejemplo, en la depresin endgena. Respecto del trabajo,el autista supone difcil encontrarlo, pues lo han despedido de varios y no lo han aceptado enotros; no obstante, no se muestra embargado, ni mira el futuro con pesimismo. De ningunamanera se le ve aprovechar las circunstancias a la mano para mejorar su presente. Descuida su

    imagen, y pareciera ajeno a la opinin que les merezca a los dems; como si no supiese ocultar lodesmedrante y mostrar lo valioso de su persona y ms bien no se interesase en ello, y as se lucede cuerpo entero con su candor, su ingenuidad, su falta de tino; diera la impresin de desinsertode la realidad humana, tan llena de tretas, de rodeos, de subterfugios, de melosas cortesas; no esque se esmere en ser franco en homenaje a la sinceridad; lo es slo porque no podra ser de otramanera. En el no poder ser de otra manera aunque quisiese, en ese dar la impresin de incapaz detomarle verdadero peso a lo que le ocurre, en el no tener paciencia para soportar una situacin

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    ingrata mientras encuentra una mejor consiste, a nuestro juicio, el autismo. El autista es incapazde hacerse a s mismo un destino, pese a la disconformidad con su estado, y a que en aparienciano hay depresin que lo abrume, ni una alegra arrasante que le vuelva inquieto, ni una

    inteligencia oscurecida; se desenvuelve con sus pequeas rarezas y originalidades dentro de unacuriosa e inhspita mediana, que no es, por cierto, y de ninguna manera, la mediocridad comndel hombre corriente".

    El autismo, la inteleccin derruida, el desgano y la falta de propositividad vital, junto a la angustiaprimaria, constituyen para Roa el plexo psicopatolgico esencial de la esquizofrenia. Si tomamosen consideracin que estas ideas fueron ya planteadas al principio de la dcada de los cincuenta, y

    la forma en que lo fueron, queda de manifiesto que los intentos actuales por "definir" los sntomasnegativos resultan pobres y deslavados (17).

    Juan Marconi TassaraJuan Marconi naci en Valparaso el 6 de marzo de 1924 y obtuvo el ttulo de mdico-cirujano en laUniversidad de Chile en 1948. Su formacin en psiquiatra la realiz en la Ctedra del profesorIgnacio Matte Blanco entre 1949 y 1954. Actualmente Marconi es Profesor Titular de Psiquiatra ySalud Mental de la Universidad de Chile, y su trabajo se realiza en el rea Sur de la Facultad deMedicina de dicha universidad.

    Desde sus primeros pasos como psiquiatra Marconi mostr un marcado inters por hacer de laespecialidad una rama cientfico experimental, al igual que el resto de las especialidades mdicas.De all que sus primeros cursos de perfeccionamiento estuvieran relacionados con la aplicacin delos mtodos estadsticos a la clnica mdica y psiquitrica. Pero junto a esto, su vocacinindisimulable por desarrollar una psiquiatra al servicio de la comunidad y no slo de los casosindividuales, lo llev a trabajar arduamente en los problemas de salud mental que aparecan demayor relevancia social, como es el caso del alcoholismo. Coherente con lo anterior, su forma de

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    mirar la psicopatologa y la teora psiquitricas, consiste en el intento de establecer modelos aligual como los desarrollan ciencias como la fsica o la biologa, y que, por lo mismo, tengan lacapacidad de orientar la investigacin emprica.

    Las PsicosisEn 1964 Marconi public el libro "Una teora estructural de la psicosis" (20), siendo Jefe de Clnicay Profesor auxiliar de la Ctedra Titular de Psiquiatra de la Escuela de Medicina de la Universidadde Chile, en el que presentaba su tesis para optar al ttulo de profesor extraordinario.

    Siguiendo en parte el modelo estructural de Bleuler y el criterio de continuidad biogrfica deJaspers, propone que los diversos cuadros clnicos psicticos pueden ser comprendidos comoformas, totales o parciales, de alienacin de la "conciencia de realidad". La "conciencia de realidad"

    tiene estructura, es decir, no es un homogneo y cernido magma en el que asiente nuestracapacidad de experimentar lo que en cada cultura es denominado "real". Por el contrario, la"conciencia de realidad" es una estructura telescpica que adopta, primero, el carcter de"conciencia totalde realidad"; como segunda pieza y perteneciendo a la primera como parte, nospropone Marconi la "conciencia afectiva de realidad", la que a su vez subsume, como tercerincluso, a la "conciencia cognitiva de realidad".

    La "conciencia totalde realidad" es escenogrfica, integrada, indivisible y masiva, y ordena a partirde la experiencia visual al psiquismo en su conjunto: pensamientos, afectos, juicios, motricidad,etctera, forman su trama. Su alienacin, por lo tanto, dar lugar tambin a cuadros masivos y,especficamente, a las psicosis oneiriformes, en las que predominan las pseudopercepcionesescenogrficas y los juicios deliriosos. Por su parte, la "conciencia afectiva de realidad" comandaun mbito menor de actos que la "conciencia total de realidad" y depende esencialmente delestado de nimo: dentro del mbito sealado se encuentran la motilidad, los juicios y algunas

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    percepciones atingentes al tono afectivo. La alienacin de la "conciencia afectiva de realidad" esuna alteracinparcialde la "conciencia de realidad" (psicosis afectivas), en la que sta se presentacon una intensidad desusada y sin la modulacin que presenta en condiciones normales, lo que

    conduce a la abundante presencia de juicios deliroides con que el paciente afirma la "nueva"realidad.

    Finalmente, la "conciencia cognitiva de realidad" se nutre de juicios analticos, racionales,confirmados repetidamente y que tratan con una experiencia de realidad fragmentaria. El mbitoque esta forma de conciencia de realidad comanda se reduce a los juicios, al valor semntico dellenguaje y a percepciones aisladas. Su alienacin produce las "psicosis cognitivas", lo que implicafenmenos psicopatolgicos como los juicios delirantes, las pseudopercepciones fragmentarias y laperturbacin de las relaciones semnticas del lenguaje. En un primer tipo, la alienacin de la

    conciencia cognitiva de realidad es unitaria, y por lo tanto la persona emite ante determinadosestmulos slo juicios psicticos. En la alienacin escindida de la conciencia de realidad cognitiva,en cambio, coexisten, frente a un mismo estmulo, los criterios alienados de la conciencia cognitivade realidad con los criterios normales. Ejemplos de psicosis cognitiva unitaria son entre otros laparanoia y el delirio sensitivo de autorreferencia, y de las psicosis cognitivas escindidas, lasesquizofrenias y la parafrenia.

    No obstante, al utilizar la expresin "alienacin" para la perturbacin psictica de cualesquiera delos momentos estructurales de la "conciencia de realidad", pudiese pensarse que Marconi estremitindonos a una misteriosa zona de penumbras. Efectivamente, no son trminos comoalienacin, insania, trastorno, perturbacin y aledaos una manera de nombrar lo innombrable?Generalmente s, pero no en este caso. Marconi se refiere con la palabra "alienacin" a unamutacin inslita, es decir, a un cambio inesperado como maduracin psico-biolgica. Pero estecambio inesperado no basta: es necesario adems que la mutacin sea productiva, o sea, que

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    genere un nuevo orden de lo real, que desplace, compita o incorpore el orden de realidad previo(antes de la psicosis). Esta alienacin, as definida, rompe la consensualidad del grupo cultural dereferencia. En este sentido, postula Marconi con buenos fundamentos, que la conciencia de

    realidad es producto de un aprendizaje endocultural, y que por lo mismo, vara de una cultura aotra.

    En definitiva, lo que define a la psicosis en la tesis de Marconi, no son los sntomas, ni loscontenidos, ni el presunto origen de ella, sino la estructura nueva e inslita de las condiciones (ocmo) el psictico afirma que algo es real.

    El alcoholismoRespecto del alcoholismo, Marconi lo defini como una enfermedad crnica del sistema nerviosocentral, que se manifiesta como una dependencia fsica primaria o secundaria hacia la droga (21).La dependencia primaria aparece sin ingestin excesiva previa de alcohol, y define al alcoholismoremitente, o dipsomana de Von Bruhl-Kramer, provocado por descargas epileptgenas peridicasde los centros del apetito de alcohol y de la disforia depresivo-ansiosa concomitante. Ladependencia fsica remite durante los intervalos libres, y el paciente no bebe o lo hacemoderadamente. Aunque esta forma de alcoholismo es poco frecuente, para Marconi tiene un granvalor terico en el concepto de la enfermedad.

    La dependencia fsica secundaria aparece despus de aos de ingestin excesiva de alcohol, quedaan en forma irreversible el centro de apetito del alcohol en el hipotlamo y el centro de laangustia ubicado en el ncleo dorsomediano del tlamo. La ingestin excesiva provoca la formaclnica intermitente de alcoholismo, que se inicia con la "incapacidad de detenerse" al iniciar laingestin, agregndose ms tarde la "incapacidad de abstenerse" al suspender la ingestin de

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    alcohol, con sndrome de privacin.

    La ingestin excesiva inveterada o continua de pequeas dosis, menos de 50 gr diarios de alcohol,

    sin embriaguez, produce la tercera forma clnica, el alcoholismo inveterado, con "incapacidad deabtenerse".

    Junto a la definicin de alcoholismo, o ingestin patolgica, en el trabajo de 1959, Marconi defineoperacionalmente el abstemio, el bebedor moderado y el bebedor excesivo, en el intento deestablecer una tipologa que permita acciones preventivas primarias.

    Hasta 1955 las estimaciones sobre la prevalencia e incidencia del alcoholismo en Chile haban sidorealizadas sobre bases indirectas. Consciente de que aplicar programas de prevencin ytratamiento en Salud Mental requiere primero medir para luego poder evaluar resultados, Marconidesarroll un mtodo directo de evaluacin con un afinado instrumento, el que fue aplicado a unazona de Santiago (22). Las tasas de prevalencia encontradas fueron de 5% de alcohlicos y 15%de bebedores excesivos; de este modo los bebedores anormales, antes estudiados con mtodossolamente clnicos, se transformaron en el primer problema de Salud Pblica del pas. La aplicacindel mtodo epidemiolgico y una seguidilla de publicaciones al respecto, marcan el inicio de laSalud Mental como disciplina mdica en Chile.

    Resta decir que lo sealado es tan slo una parte de los aportes de los tres autores elegidos. Ellector interesado podr encontrar una seleccin bibliogrfica complementaria de obras que no hansido citadas en el curso del texto (ver Anexo).

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    2013 Sociedad de Neurologa, Psiquiatra y Neurociruga

    http://www.scielo.cl/mail%20to%20:%[email protected]://www.scielo.cl/mail%20to%20:%[email protected]://www.scielo.cl/mail%20to%20:%[email protected]