ARCO DENTAL REDUCIDO: CONCEPTOS Y ACTUALIZACIONES – REVISIÓN DE LA LITERATURA

Resumen Objetivo: Resaltar las ventajas y desventajas del concepto de arco dental corto en la rehabilitación de una dentición con prótesis convencional y prótesis implanto-soportada, expandiendo las opciones de tratamiento para los pacientes. Revisión de la literatura: El concepto restaurativo tradicional hace de la dentición un ciclo de reparación permanente, más del 50% de los tratamientos restaurativos consisten en la reparación de restauraciones anteriores. El arco dental corto ha sido estudiado por algún tiempo y hay evidencia que muestra su pronosticabilidad como una opción en los tratamientos dentales. Discusión: El arco dental corto es indicado para simplificar el plan de tratamiento, pero es importante considerar sus limitaciones en pacientes jóvenes que frecuentemente tienen un requisito alto en cuanto a funcionalidad, en pacientes con mordida abierta anterior o con relación oclusal tipo Clase II y III, desgaste oclusal severo y en pacientes con bruxismo. Conclusión: El tratamiento dental se propone mantener la función natural de la dentición durante la vida, incluyendo las funciones sociales y biológicas, como la autoestima, la estética, la fonética, la masticación y la comodidad oral. La filosofía del arco dental corto satisface todos estos requisitos, expandiendo las opciones de tratamiento para los pacientes. INTRODUCCIÓN Todos los sujetos tienen 32 dientes permanentes, excepto por los desórdenes del desarrollo, pero este sistema oclusal no es estable durante toda la vida y pueden resultar cambios por procesos fisiológicos y por patologías, como desgaste oclusal, caries, enfermedad periodontal y trauma. A pesar de las intervenciones preventivas y restaurativas, estos cambios pueden acumularse causando una reducción en el número de dientes. Un problema fundamental en la rehabilitación de los dientes ausentes, es la decisión de cuántos dientes deberán salvarse, o reemplazarse, para asegurar una función oral satisfactoria. La preservación de un arco dental completo es posible en muchos pacientes, pero deben tomarse en cuenta también los factores negativos, como los costos y la necesidad real de rehabilitar estos arcos dentales completos. El arco dental recudido surgió como una opción de tratamiento, y es definido como la dentición con la región anterior intacta y reducción del número de unidades oclusales en los dientes posteriores. La unidad oclusal son pares de dientes antagónicos para soportar la oclusión, premolares y molares. La oclusión de un premolar con otro premolar añade una unidad oclusal, mientras que la oclusión de un molar con otro molar añade 2 unidades oclusales. En el arco dental recudido puede haber 3-4 unidades oclusales.

Para la rehabilitación de pacientes con una extremidad libre bilateral, se incluye: prótesis parciales removibles, prótesis fijas con cantilever, prótesis sobre implante y mantenimiento de la condición del arco dental la cual ha sido propuesta hace 3 décadas por Kayser. Es extremadamente importante que las decisiones clínicas estén basadas en la evidencia científica. Por tanto, el dogma de reemplazar todos los dientes ausentes deberá ser cuestionado, el objetivo de este artículo es evidenciar las ventajas y desventajas del concepto del arco dental reducido en la rehabilitación de pacientes con prótesis convencional y prótesis sobre implantes, expandiendo las opciones de tratamiento para los pacientes. Revisión de la literatura La rehabilitación del arco dental completo es un concepto tradicional y está basado en la publicación de 1969, en la cual Henry Beyron define una buena oclusión, la cual será determinante para la salud dental, requiere una planeación del tratamiento que pueda crear el número máximo de contactos céntricos bilaterales. En esta filosofía, se consideraba que la ausencia de los molares era responsable por varios problemas en el sistema estomatognático. Por ejemplo, con el colapso periodontal, diastema en la región anteroposterior; desplazamiento de los cóndilos, resultando en cambios de la posición de la mandíbula con profundización de la mordida; sobrecarga en la ATM, causando cambios estructurales. Los pacientes sometidos a tratamiento para reemplazo de los 28 dientes, el llamado “síndrome de los 28 dientes”. Este pensamiento fue confrontado por Kayser en 1981, cuando la observación de 118 pacientes le permitió proponer que hay una capacidad adaptativa suficiente para mantener la función oral en los arcos dentales reducidos cuando al menos están presentes 4 unidades oclusales, este trabajo fue seguido por muchos otros estudios experimentales y epidemiológicos que comparan las ventajas, desventajas y limitaciones de esta filosofía del arco dental reducido. Una dentición y oclusión sanas deberían permitir una función satisfactoria relacionada con la estética y la masticación; lo cual significa que el número de dientes puede variar y ser menor a 28; además, la salud de la dentición depende de la capacidad adaptativa del paciente con respecto a la demanda funcional individual. El concepto recuperativo tradicional pone a la dentición en un ciclo de reparación permanente, más del 50% de los trabajos restaurativos consisten en la reparación de restauraciones previas, especialmente en molares los cuales son más susceptibles a enfermedades dentales. La sustitución del molar ausente es una causa común de enfermedad periodontal iatrogénica y deberá ser evitada si los requisitos estéticos y la estabilidad funcional pueden permanecer satisfactorios.

El impacto social de los problemas dentales experimentados por los sujetos y la relación de estos problemas con el estado dental ha sido investigado por Cushing en 1986. Él analizó la función relacionada con la comida y la masticación; la interacción social relacionada con la comunicación y las relaciones personales y sociales, y la auto-imagen relacionada con la estética. Este estudio preguntó a 414 sujetos entre los 16 y los 60 años de edad de una población del norte de Inglaterra. Los pacientes que tenían quejas con la función tenían un promedio de 17 dientes y el grupo que no reportó problemas con la función tenía un promedio de 21 dientes. El grupo con problemas de comunicación social tenía un promedio de 18 dientes y el grupo sin problemas un promedio de 20 dientes. Al contrario, los pacientes con problemas de auto-imagen o estéticos tenían un promedio de 17 dientes y el grupo sin problemas un promedio de 21 dientes, indicando que una dentición con al menos 20 dientes bien distribuidos cumple las demandas funcionales y sociales de estos pacientes. No obstante, es importante recordar que la adaptación a los cambios del paciente en la longitud del arco es un punto crítico en el éxito del tratamiento con el arco dental reducido. En un estudio longitudinal de 6 años sobre el arco dental reducido, Witter mostró que hay suficiente capacidad adaptativa para una función oral duradera. Las conclusiones principales de este estudio son que hay una función oral suficiente y comodidad en términos de capacidad y eficiencia masticatoria y estética, estabilidad mandibular, en otras palabras, la ausencia de molares no fue un factor de riesgo para el desarrollo de disfunciones. En un estudio clínico aleatorizado que comparó dos tipos de tratamiento, el arco dental reducido (106 pacientes) y reemplazo de molares con prótesis parciales removibles (109 pacientes), durante un período de 3 años, se encontró que la pérdida dental era más frecuente de lo esperado al menos en el grupo con arco dental reducido, pero las diferencias entre los tratamientos no pueden mostrarse estadísticamente ya que el período de observación de 3 años ha sido corto para que estas diferencias sean detectadas. Para confirmar la observación actual de si la pérdida dental y otros parámetros clínicos están o no relacionados con el tipo de tratamiento protésico, aún son necesarios estudios a largo plazo. Esto aumenta la importancia de considerar las preferencias de los pacientes en la toma de decisiones. Una de las críticas mayores al arco dental reducido es una reducción del desempeño masticatorio. La capacidad masticatoria es un dato subjetivo, la evaluación de esta capacidad es medida mediante entrevistas que hacen preguntas a los pacientes acerca de su función masticatoria y por tanto, son los datos subjetivos del paciente. El desempeño masticatorio es la evaluación objetiva de la función masticatoria e involucra estudios los cuales permiten la medición de la capacidad del paciente en la trituración del aliento. El desempeño

masticatorio disminuye linealmente con el área de la plataforma masticatoria, especialmente con los alimentos duros; mientras que la capacidad masticatoria sigue siendo suficiente hasta que el número de unidades oclusales esté entre 3 y 5 unidades, ésta cae drásticamente cuando hay menos de 3 unidades oclusales. Por tanto, cuando están presentes 4 unidades oclusales y distribuidas en posiciones simétricas en el arco dental reducido, hay una capacidad adaptativa suficiente para suplir el número de dientes ausentes. Dada la preocupación acerca de la reducción del desempeño masticatorio, se realizaron estudios para determinar si los pacientes con un arco dental reducido estaban predispuestos a problemas digestivos; Witter no encontró diferencia en la evaluación por textura del alimento, preferencias y consumo de 16 alimentos diferentes seleccionados para un grupo con arco dental recudido y un grupo control. Otro estudio mostró que los pacientes incrementan el tiempo de masticación para compensar la ausencia de molares, en otras palabras, el número de ciclos masticatorio antes de la deglución del alimento se incrementa con la reducción en el número de unidades oclusales o ellos degluten partículas grandes o prefieren alimentos blandos. El efecto del arco dental reducido es bastante controversial debido a su importancia en la digestión del alimento. La dieta moderna está basada principalmente en alimentos blandos, y es aceptado que no hay necesidad de masticar estos alimentos para que sean digeridos. De hecho, hay una necesidad masticatoria mínima necesaria para la absorción máxima del alimento, incluso los alimentos más difíciles de digerir, como las proteínas. Un desempeño masticatorio del 23% es suficiente para la absorción máxima de la mayoría de alimentos. Además, un estudio encontró que una menor eficiencia masticatoria no afecta la ocurrencia de enfermedades gastrointestinales, otros afirman que la ausencia de dientes puede causar restricciones dietarias lo cual puede comprometer su estado nutricional. En algunas situaciones, puede ocurrir migración de los dientes, por ejemplo, extrusión dental por ausencia, por ejemplo, de molares antagónicos, pero podemos restringirlos ferulando los dientes pasivos para que sean extruidos hacia el diente vecino. Esta ferulación puede ser realizada mediante restauraciones de amalgama o resina relacionadas con el uso de alambre de acero. Otra manera de férula es a través de prótesis adhesiva, ya sea en metal o resina compuesta. Además, en el arco dental reducido, hay un mayor número de contactos oclusales en los dientes anteriores. Usualmente, hay 10 dientes en contacto, 6 anteriores más 4 unidades oclusales. Esta estabilidad es determinada por varios factores, como el soporte periodontal, el número de dientes en el arco dental y su distribución, los espacios interdentales, y los contactos oclusales.

En un intento por encontrar este balance ausente, la movilidad y la migración ocurren cuando un diente o más dientes están ausentes. De acuerdo con Witter, esta estabilidad oclusal de hecho puede ser reducida en los arcos dentales con hasta 2 unidades oclusales, mientras que la estabilidad oclusal es reportada como óptima en los arcos con 3 a 4 unidades oclusales. Esto sugiere que los arcos dentales reducidos tienen una estabilidad oclusal a largo plazo. Pocos estudios reportan la prevalencia de la disfunción temporomandibular en adultos con arco dental reducido. Un estudio de Witter, en 2003, no reportó diferencias significativas en la presencia de dolor, abertura bucal, crepitación, cuando se comparó a pacientes con arco dental reducido con un grupo control con todos los dientes presentes. No hay evidencia de que el arco dental reducido causa disfunción, pero hay una alta incidencia de sonidos articulares cuando el soporte para los dientes posteriores es sólo unilateral o cual no se encontraron dientes posteriores, en otras palabras, cuando hay ausencia de dientes posteriores totales o unilaterales. Discusión No hay indicación de que el arco dental reducido pueda causar sobrecarga sobre la articulación temporomandibular o los dientes, sugiriendo que el sistema neuromuscular actúa de manera eficiente controlando las fuerzas máximas de masticación de acuerdo con las condiciones oclusales. El tratamiento tradicional del espacio edéntulo posterior bilateral es una prótesis parcial removible con extremo libre, el cual a menudo tiene pobres resultados a largo plazo, en pacientes Kennedy Clase I los efectos colaterales de una prótesis parcial removible son altamente negativos. En los sitios en los cuales la prótesis muco-soportada, ocurre resorción del borde incrementando la movilidad e inestabilidad de la prótesis, y, además, la incomodidad producida por estos dispositivos también es alta de modo que muchos pacientes fracasan en usar estas prótesis, además de la sobrecarga para los dientes de soporte. No hay indicación de que la función oral sea mejorada con el uso de prótesis parciales removibles en pacientes con un arco dental reducido con 3 a 5 unidades oclusales. Algunos pacientes son capaces de adaptarse al uso de prótesis removibles y otros tendrán mayor dificultad en aceptar este tratamiento. Aunque la prótesis satisfaga todos los requisitos de adaptación, calidad, estética, el paciente puede rehusar el uso de la prótesis porque se siente incómodo subjetivamente, incapaz de comer y tiene nauseas, rechazando así esta prótesis removible. Es muy importante que el cirujano – odontólogo pueda evaluar este perfil del paciente, el cual a menudo tiene el caso resuelto con la elección de un arco dental reducido o con rehabilitación con implantes si el paciente no se acostumbra al arco dental reducido. Cuando se comparó la comodidad oral del paciente con arco dental reducido versus los pacientes con

arcos dental reducido y prótesis parcial removible versus los pacientes con arco dental completo, no se observó una diferencia significativa en el dolor o el estrés, y sólo 8% de los pacientes con arco dental recudido se quejaron de la capacidad masticatoria, 20% de los pacientes con arco dental reducido y prótesis parcial removible no estaban satisfechos con la prótesis e interrumpieron el uso con el tiempo. La pérdida del soporte periodontal es determinada por el incremento en la profundidad de sondeo, por la movilidad dental y por la pérdida de altura del hueso alveolar, en este caso, medidos radiográficamente en la superficie distal de los premolares. Cuando se comparan los pacientes tratados con arco dental reducido y los pacientes con prótesis parciales removibles, los resultados indican que ambos tienen mayor movilidad en más premolares distales en el arco, pero con menores valores de la pérdida del hueso alveolar cuando son comparados con los controles los cuales tiene un arco dental completo. El autor acredita esto a la sobrecarga oclusal y a los problemas periodontales preexistentes. Por tanto, los pacientes periodontales también constituyen un grupo de riesgo en la filosofía del arco dental reducido. Un estudio realizado por odontólogos en Suecia ha encontrado que se tienen opiniones afirmativas con respecto al concepto del arco dental reducido. El concepto de arco dental reducido es ampliamente aceptado por los odontólogos; sin embargo, no es practicado en igual proporción. Algunos de ellos ocasionalmente indican el tratamiento, especialmente en el caso de pacientes discapacitados o con restricciones financieras, pero sólo pocos de ellos a menudo indican el arco dental reducido. Esta gran discrepancia demuestra la dificultad en aceptar conceptos nuevos. También está el problema económico, el algunos países el sistema de salud reembolsa el costo del tratamiento, de modo que cuando el odontólogo deja de tratar un diente ausente no se hacen compensaciones. No obstante, con base en el punto de vista de la salud pública, la preservación del arco dental completo no es conveniente ni económicamente viable. En 1992, la Organización Mundial de la Salud adoptó una meta en la cual los pacientes con una dentición funcional y estética natural con más de 20 dientes bien distribuidos no requieren tratamientos de rehabilitación. Las opciones de tratamiento para la rehabilitación de pacientes con extremidad libre incluyen una prótesis parcial removible, prótesis fija con cantilever y prótesis fija implanto-soportada. En cada opción tenemos ventajas y desventajas, las prótesis parciales removibles son conocidas por sus efectos colaterales negativos; sin embargo, pueden ser neutralizados con programas regulares de mantenimiento realizados por el odontólogo. La prótesis parcial fija con cantilever también está entre las opciones de tratamiento, las indicaciones para la incorporación del cantilever pueden deberse a la comodidad incrementada en la masticación y los pacientes con una alta demanda

estética. En tales casos la decisión de reemplazar los dientes con prótesis parciales fijas deberá basarse en el balance entre los beneficios para los pacientes y los riesgos potenciales del tratamiento. Las prótesis de implante, siempre que haya condiciones anatómicas para su instalación, son la opción de tratamiento más actual y conservadora, especialmente para preservar las estructuras dentales completas (sin la necesidad de desgastes dentales). Además, desde el tratamiento tradicional establecido por Branemark, la implantología aplica la filosofía del arco dental reducido en el caso del protocolo de la prótesis para reducir la extensión distal, reduciendo el brazo de la palanca. El arco dental reducido es indicado para simplificar la planeación del tratamiento pero se deberán considerar sus limitaciones en pacientes jóvenes, ya que ellos tienen un alto requisito funcional, los pacientes con mordida abierta anterior, pacientes con relación oclusal severa Clase II y III, desgastes oclusales severos, y pacientes con bruxismo. En estos pacientes, los tratamientos más conservadores son los más indicados. Conclusión El objetivo del tratamiento dental es mantener la función natural de la dentición durante toda la vida, incluyendo las funciones sociales y biológicas, como la autoestima, la estética, la fonética y la comodidad oral. La filosofía del arco dental reducida cumple todos estos requisitos, expandiendo las opciones de tratamiento para los pacientes. Ciertamente, con el avance de la implantología en el requisito o solicitud del paciente, el mejor tratamiento alternativo para un arco dental reducido es la prótesis con implante.