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ARCH SOC ESP OFTALMOL. 2015;90(11):549–553

ARCHIVOS DE LA SOCIEDADESPAÑOLA DE OFTALMOLOGÍA

www.elsev ier .es/of ta lmolog ia

omunicación corta

ecrosis retiniana aguda bilateral en el ancianoor varicela zóster

. Villena-Irigoyena,∗, L. Echevarría-Lucasa, M. Castro-Gómezb y R.M. Bellido-Munozb

Servicio de Oftalmología, Hospital de la Axarquía, Málaga, EspanaServicio de Oftalmología, Hospital de Motril, Granada, Espana

I N F O R M A C I Ó N D E L A R T Í C U L O

istoria del artículo:

ecibido el 4 de noviembre de 2014

ceptado el 9 de febrero de 2015

n-line el 25 de marzo de 2015

alabras clave:

ecrosis retiniana aguda

etinitis necrosantes

asculitis de Kyrieleis

amciclovir

eacción en cadena de la

olimerasa

R E S U M E N

Caso clínico: Presentamos a un paciente de 77 anos, con un cuadro de necrosis retiniana

aguda con afectación bilateral; la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) de la muestra de

humor acuoso fue positiva al virus de varicela zóster. En su evolución desarrolla vasculitis

de Kyrieleis al mes de inicio del tratamiento y con el análisis por PCR negativo.

Discusión: La PCR es un método rápido, con una sensibilidad y especificidad del 97%. La

actuación debe ser urgente por la rapidez de la progresión. El famciclovir oral es buena

alternativa por su mejor biodisponibilidad.

© 2014 Sociedad Espanola de Oftalmología. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos

los derechos reservados.

Bilateral acute retinal necrosis due to varicella zóster virus in an elderlypatient

eywords:

cute retinal necrosis

ecrotizing retinitis

etinal necrosis

yrieleis’ vasculitis

amciclovir

A B S T R A C T

Case report: The case is reported of acute retinal necrosis with bilateral involvement due

to Varicella Zoster virus in a 77 year-old man. Polymerase chain reaction (PCR) of aqueous

humor was positive for Varicella Zoster virus (VZV). He developed a Kyrieleis’ vasculitis a

month after the starting treatment, when the PCR analysis was negative.

Discussion: PCR is a quick and safe technique, with a high sensitivity and specificity of 97%,

useful to diagnose and monitor the viral activity. The intervention must be urgent, due

olymerase chain reaction to the dramatically rapid evolution. Oral famciclovir oral is good alternative owing to its

bioavailability.

© 2014 Sociedad Espanola de Oftalmología. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights

∗ Autor para correspondencia.Correo electrónico: olgavillena@yahoo.es (O. Villena-Irigoyen).

ttp://dx.doi.org/10.1016/j.oftal.2015.02.012365-6691/© 2014 Sociedad Espanola de Oftalmología. Publicado por El

reserved.

sevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

MOL

550 ARCH SOC ESP OFTAL

Introducción

La necrosis retinana aguda (NRA) es un síndrome uveítico,devastador e infrecuente que suele darse en pacientes inmu-nocompetentes. De etiología principalmente herpética, el VVZes la causa más frecuentemente identificada1,2.El diagnós-tico de NRA es fundamentalmente clínico y el tratamiento sebasa en un diagnóstico de presunción. Según los criterios dediagnóstico publicados por la Sociedad Americana de Uveítisincluye: 1) más de un foco de necrosis retiniana con bordesdiscretos en la retina periférica, 2) rápida progresión circun-ferencial, 3) evidencia de vasculitis oclusiva, con afectaciónarteriolar y 4) inflamación prominente. Aunque el tratamientoestándar inicial de NRA es con aciclovir intravenoso, tambiénse aplican tratamientos orales con valaciclovir, famciclovir yvalganciclovir, así como con preparaciones intravítreas de fos-carnet y ganciclovir3.

Caso clínico

Paciente varón de 77 anos que acude por visión borrosa ysensación de mareo. HTA en tratamiento, diabetes (sin retino-patía), insuficiencia renal leve y diagnóstico reciente de cáncerde próstata. Al diagnóstico, muestra una agudeza visual mejorcorregida de 0,7 en OD y de 0,4 en OI. Panuveítis, con hiper-tensión ocular bilateral (fig. 1). Focos de retinitis periféricamultifocal, área de focos confluentes con aspecto necróticoen zona temporal de ambos ojos, así como algunas arteriolasperiféricas obliteradas (figs. 2 y 3). Se inicia tratamiento conaciclovir iv (dosis ajustada a aclaramiento renal, 750 mg cada12 h) durante 8 días, pero cambiamos a famciclovir oral porempeoramiento de la función renal, a dosis de 500 mg cada12 h, que mantuvimos durante meses; tratamiento tópico concolirio acetato de prednisolona 1% cada 2 h y colirio Cosopt©

(una gota cada 12 h) y colirio ciclopléjico 1%. A las 48 h del

tratamiento, se introdujo tratamiento con prednisolona oralde 50 mg. Se realizó hemograma, bioquímica y serología nega-tiva (VIH, lúes, toxoplasma, lyme, toxocara), Mantoux, ECA,

• Tyndall 2 +, con• Hipertension ocu

Figura 1 – Biomicroscopia: uveítis g

. 2015;90(11):549–553

niveles de lisocimas séricas normales, RMN cráneo (lesionesisquémicas en región pontina, inespecíficas), TC de tórax y crá-neo normales e interconsulta a Medicina Interna. Obtuvimosel diagnóstico por PCR de humor acuoso, positivo para VVZ.Se realizó láser profiláctico periférico posterior a las zonas denecrosis.

Desde la primera semana, fue evolucionando a cambiosatróficos de retina periférica en OD. Al mes de tratamiento,la inflamación fue remitiendo, pero mostraba vasos envaina-dos con arteliolitis segmentaria en el OI (arteritis de Kyrieleis[figs. 4 y 5]), que remitieron al cuarto mes de tratamiento. Alos 2 meses de inicio de tratamiento, se repitió la PCR, conresultado negativo a VVZ (fig. 6).

Discusión

La asociación entre cáncer y herpes zóster es conocida desde1955, y se plantea la hipótesis de que el herpes zóster pueda serun precursor de cáncer, sobre todo en mayores de 65 anos y enpacientes hospitalizados por su causa. En el diagnóstico hayque descartar causas de retinitis necrosantes como la retinitissifilítica, retinocoroiditis toxoplásmica atípica, linfoma, sar-coidosis, tuberculosis, toxocariasis, endoftalmitis bacterianao fúngica, y la enfermedad de Behcet3,4.Recientemente, conel análisis por PCR de humor acuoso o vítreo se realiza undiagnóstico más certero. La PCR amplifica el ácido desoxirribo-nucleico (DNA) o el ácido ribonucleico (ARN) de los patógenos,haciendo más fácil su detección. Es un método más rápido yaltamente reproducible. Tiene muy poca tasa de falsos posi-tivos, con una sensibilidad y especificidad del 97% para eldiagnóstico de VVZ, CMV y VHS5. El análisis cuantitativo porPCR puede tener utilidad en la monitorización de actividadviral y en la respuesta al tratamiento antivírico3.

En nuestro paciente, tratamos de forma primaria contratamiento estándar de aciclovir, ajustado a su aclara-

PK medioslar bilateral

ranulomatosa e hipertensiva.

miento glomerular, y decidimos cambiar por famcicloviroral, fármaco mejor tolerado, de menor toxicidad potencial,dados los buenos resultados publicados en algunas series. El

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OD en fase activaretinitis con áreas de necrosis

temporales

Figura 2 – Retinografía de OD. Focos de retinitis en fase aguda con áreas de necrosis confluentes temporales.

f1rs

amciclovir, que tiene mejor biodisponibilidad (77%, frente al

5% del aciclovir oral) y un perfil farmacocinético más favo-able que el aciclovir oral, puede alcanzar concentracionesistémicas equivalentes6,7. El tratamiento debe mantenerse

Figura 3 – Retinografía de OI. Focos d

durante meses, como mínimo entre 4 y 6 meses. Durante

la fase de resolución de la retinitis a atrofia retiniana, laorganización vítrea y la tracción pueden originar desgarrosy desprendimientos de retina (descritos entre el 50 y 75% de

Vitritis 1/2+

e retinitis periféricas y vitritis.

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Placas de Kyrieleis

Comienzan al mes de iniciodel tratamiento

AFG: revela que no se tratade vasculitis activa porque no

fugan ni muestran tinción tardía

Figura 4 – Retinografía de OI tras 2 meses de tratamiento, muestra la presencia de placas de Kyrieleis.

los casos). El papel de la fotocoagulación láser confluente escontrovertido y el nivel de evidencia es normalmente débil,aunque algunos autores creen que el tratamiento láser profi-láctico posterior a la retinitis activa puede ayudar a prevenirla progresión a desprendimiento de retina3. Las complicacio-nes tardías de la NRA incluyen vitritis crónica, edema macular,atrofia óptica, membrana epirretiniana, recidiva de la retinitis

al cesar el tratamiento y ptisis. En nuestro caso, el pacientedesarrolló placas de arteliolitis de Kyrieleis en el OI, durantevarios meses. Se cree que se debió a una respuesta inmune,

Figura 5 – Retinografía OI: vascu

al depósito en la pared de las arterias de células inflamatoriasy detritus; mientras que otros lo debaten, porque las placaspueden persistir a pesar de la resolución de la infección y deltratamiento con esteroides. No empeoran el pronóstico de laenfermedad8,9.

El rápido inicio del tratamiento, la presencia de un áreade necrosis limitada en ambos ojos, con poco componente

arterítico oclusivo y la ausencia de complicaciones hanhecho que nuestro paciente tenga evolución favorable desu NRA.

litis de Kyrieleis (flechas).

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OD: a los 2 meses de tratamiento,con placas de atrofia

coriorretiniana periféricaOI: tras resolución de la vitritis y

retinitis, muestra vasculitis deKyrieleis (> 1 mes)

Figura 6 – Retinografía de OD y OI tras 2 meses de tratamiento. Atrofia coriorretiniana periférica y evolución a vasculitis deK

C

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AC

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1

2

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4

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7

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yrieleis.

onflicto de intereses

os autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

gradecimientos

la Dra. del Río de la sección de uveítis del Hospital Regionalarlos Haya.

i b l i o g r a f í a

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