Los ejercicios son una simulación de pacientes que acude a una consulta médica en un establecimiento de salud. El objetivo de este caso es mostrar la secuencia de la atención y sus complicaciones. Ud. Deberá encontrar los procesos que juzgue no adecuados..

Esta historia deberá ser respondida individualmente en el foro y posteriormente con la asesoría de su tutor la discutirá en la plenaria programada.

CASO 1. PARAPLEJIA POR ANESTESIA PERIDURAL

El señor A, de 19 años de edad, estudiante universitario, sufrió fracturas de tibia y peroné derechos el 29 de marzo de 2011. En un hospital privado le realizaron cura de limpieza quirúrgica e inmovilización con aparato de yeso. Al parecer tardó tres días en recuperarse de la anestesia peridural.

Posteriormente acudió a un hospital de seguridad social donde recibió consulta, extraoficialmente, por el doctor L, traumatólogo, quien le recomendó someterse a intervención quirúrgica para corregir el desplazamiento y trazo Oblicuo de la fractura; para ello, le sugirió atenderlo personalmente en un hospital privado, debido a la posible dilación del tratamiento en la institución de seguridad social. Una vez que ingresó a dicho hospital, el 29 de agosto de 2011, le practicó cirugía con técnica de reducción abierta y fijación interna con clavo centro medular de Colchecro, bloqueado con sus pernos, y colocó un injerto óseo tomado de la metáfisis tibial.

El anestesiólogo, doctor M, aplicó bloqueo peridural con doble punción; la primera con lidocaína simple y la segunda combinada con epinefrina en dosis total de 200 mg. Según el anestesiólogo la punción se efectuó entre L2 y L4, previa aplicación de botón de lidocaína, con aguja de Touhy con punta de Huber, calibre 18. El sitio de aplicación se localizó mediante la prueba de Gutiérrez y Dougliotty, y aplicó el catéter en dirección cefálica. El tiempo de anestesia fue de dos horas. No se informaron incidentes en el post operatorio.

Doce horas después de la cirugía, el doctor L observó que el paciente sufría náuseas, vómito, distensión abdominal, retención urinaria, falta de control de esfínteres y parálisis flácida de miembros inferiores, con nivel sensitivo en T1O. Treinta y seis horas más tarde se trasladó el paciente a un hospital de seguridad social donde permaneció 20 días, y se confirmaron: parálisis flácida de miembros inferiores, sensibilidad hasta T12 por dermatomos y reflejos osteotendinosos abolidos. La tomografía axial computada de columna lumbar y torácica, practicada el 13 de septiembre de 2011, se interpretó como hernia discal entre L5-S1, presencia de aire en el trayecto de todo el canal, zonas paravertebrales hemorrágicas difusas en la salida de los plexos nerviosos y engrosamiento moderado de la aracnoides. No se encontraron datos de compresión medular. En la electromiografía, con potenciales somato sensoriales, se demostraron anormalidades indicadoras de bloqueo en la neuro conducción de los segmentos comprendidos de médula a corteza somestésica primaria. Se prescribieron dexametasona intratecal y corticosteroides bucales.

El 20 de septiembre de 2011 se ingresó al paciente al servicio de columna de un hospital de alta especialidad de la institución, y se le diagnosticó lesión medular completa a nivel del cono medular, secundario a probable mielitis transversa por posible lesión vascular, por lo que fue enviado a rehabilitación.

El señor A presentó queja ante la Comisión Nacional de Arbitraje Médico el 23 de septiembre de 2011, para investigar posible negligencia y, en caso de que se demuestre, quienes resulten responsables reintegren los gastos erogados, repongan el daño causado y asignen una pensión vitalicia.

En las audiencias de conciliación, las partes no resolvieron sus diferencias, pero aceptaron el arbitraje médico de la Comisión y acatar el laudo resultante del mismo. Se fijaron como puntos de controversia los siguientes:

1. Determinar si el procedimiento aplicado por el doctor M al señor A provocó paraplejía distal e incontinencia de esfínteres.2. Si existió negligencia o no de los doctores L y M en el manejo del Paciente y, en su caso, por qué.3. Si los facultativos se condujeron con profesionalismo y ética.

4. Señalar qué dimensiones del derecho a la salud pueden pueden haber sido vulnerados en este caso5. Si procede la reparación del daño, el reintegro de gastos médicos y la asignación de una pensión vitalicia.

Eduardo Zarate Cárdenas

CASO N° 2

INFARTO DEL MIOCARDIO NO DIAGNOSTICADO

El señor U, de 54 años, acudió el 6 de septiembre de xxxxx, a las 15:00 horas, al servicio de urgencias de un hospital privado porque presentaba, desde unos días antes, dolor torácico anterior en forma intermitente con irradiación a cara posterior, cuello, mandíbula y brazo izquierdo, insomnio y estrés, que achacó a carga de trabajo excesiva; además, tenía antecedentes de hipertensión controlada desde hacía un año.

Fue atendido por el doctor H, quien encontró signos vitales normales y exploración física sin datos anormales, diagnóstico "crisis de ansiedad", prescribió Tafil® y después de media hora de observación lo dio de alta con cita para control en consulta externa. En el expediente no anotó datos acerca del dolor torácico.

El paciente continuó con las molestias y acudió a otro hospital, también privado, donde le practicaron electrocardiograma, exámenes de laboratorio y una coronariografía que mostró obstrucción de 50% de la coronaria descendente anterior, 60% de la primera diagonal y 100% de la coronaria derecha. Se le practicó angioplastia e implantó una férula (stent) en la coronaria derecha; la evolución fue satisfactoria.

El paciente presentó queja ante por diagnóstico equivocado en el primer hospital y solicitó reembolso de gastos médicos. Las partes no conciliaron sus diferencias, pero aceptaron el arbitraje de la Comisión y someterse al laudo correspondiente. Se fijaron los siguientes puntos.

1. Determinar si el diagnóstico y el tratamiento médico proporcionado Fueron los adecuados.

2. En caso de existir negligencia médica, opine sobre la pretensión del quejoso de que se le otorgue la indemnización correspondiente.

Ambas partes presentaron sus pruebas: el hospital insistió que el paciente no mencionó dolor torácico y que se dio de alta por mejoría de su sintomatología, gracias al ansiolítico prescrito.

MIOFASCITIS NECROSANTE

El señor X, de 20 años de edad, acudió a la enfermería de la institución ( el 13 de mayo de 1998 por dolor repentino en la parte posterior de la pierna derecha y dificultad para caminar; el doctor A lo encontró febril y con tumo ración de 5 X 6 cm dura, dolorosa, enrojecida y caliente en el sitio; siendo el diagnóstico miofascitis contra desgarro muscular; indicó naproxén y solicitó consulta por el ortopedista, el doctor B, quien confirmó el diagnóstico e indicó férula posterior de yeso.

El paciente evolucionó con náusea, vómitos y diarrea; se le retiraron férula y vendaje y fue trasladado al hospital 3 con sospecha de tromboflebitis.

Lo recibió el doctor C el día 15, a las 10:00 horas, en estado séptico, alerta deshidratado, con edema y enrojecimiento de cara, tórax, abdomen y miembro inferior derecho; hemoglobina, 16.4 g/dl; leucocitos, 1600/ml; segmentado 39%; plaquetas, 134000/ml; tiempo de protrombina, 59%; glucosa, 293 mg di; creatinina, 1.3 mg/dl, y acidosis metabólica; la radiografía de pierna se interpretó como aumento de volumen de

tejidos blandos sin imágenes de ultrasonido con laceración y separación de fibras musculares, datos de desgarromuscular tipo II y proceso inflamatorio celular subcutáneo.

El doctor D, cirujano, programó fasciotomía, indicó solución mixta, plasma fresco, ceftriaxona, metronidazol y traslado a la unidad de cuidado intensivo, donde lo recibieron a las 15:00 horas agitado, hipotenso, con sonda de Foley. Detectaron crepitación subcutánea en región anterior y poplítea de pierna derecha, sin pulsos distales e inestabilidad hemodinámica, a pesar de la gran cantidad de líquidos administrados.

Evolucionó mal y en la cirugía de fasciotomías practicada por el doctor D a las 20:00 horas, se encontró abundante líquido claro con cocos grampositivos.

En la unidad de cuidado intensivo evolucionó con edema severo de escroto que más tarde se desbridó y obtuvieron secreción purulenta, lesiones crepitantes en abdomen y tórax, oliguria, hipertensión venosa, disminución importante de hemoglobina, plaquetas y proteínas. Suspendieron vancomicina y metronidazol, continuaron con cefipine y agregaron clindamicina y penicilina sódica cristalina, pero el estado clínico no mejoró y el enfermo falleció el 17 de mayo a las 17:00 horas.

Se anotaron como diagnósticos finales: miofascitis necrosante en miembro inferior derecho con diseminación subcutánea a escroto, periné, abdomen y tórax, síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, estado de choque séptico y falla orgánica múltiple.

El padre del fallecido denunció los hechos ante el Ministerio Público, que solicitó dictamen médico, respecto de la atención médica brindada al señor X por médicos de la institución a y del hospital B

Lima Eduardo zarate C

LIPOSUCCIÓN Y MAMOPLASTIA

La señora M, de 55 años de edad, acudió el 10 de junio de 1998 con el doctor R para remodelación corporal por liposucción y reducción del volumen de las mamas. Pesaba 105 kg y tenía un perímetro abdominal de 1.89 m. El doctor R diagnosticó obesidad exógena grado I con hiperplasia de mamas de predominio derecho e hipersensibilidad areolar. Propuso liposucción en cara y cuerpo y mamoplastía de reducción; le hizo saber verbalmente los riesgos y efectos cicatrizales posoperatorios inmediatos y mediatos, y programó cirugía para el día siguiente.

La evaluación preanestésica y cardiológica realizada por el anestesiólogo J, correspondió a riesgo II EB (ASA) y I a II de Golberg (American Heart Asociation).

Efectuó liposucción con técnica tumescente, anestesia local (xilocaína) y suero fisiológico en cara, cuello, región posterior del tórax, brazos, axilas, abdomen y muslos. La intervención duró aproximadamente tres horas y extrajo aproximadamente 6 litros de grasa. Practicó mamoplastia con técnica de McKisock, cortando tejido mamario alrededor de la areola, extrajo tejido glandular y graso, dio soporte con sus propios tejidos, colocó puntos de piel de material absorbible, dejó Penrose y vendaje compresivo en las áreas intervenidas. Esta cirugía duró otras tres horas.

La recuperación fue normal y la evolución resultó satisfactoria. Al día siguiente se cambiaron apósitos y no se observó sufrimiento vascular en las áreas del complejo areola-pezón; se indicó usar soporte sin metal, reposo absoluto durante cuatro semanas, curación diaria en la clínica y se le prescribió ceftazidina y cefixina por vía oral.

Dos días después fue revisada por el doctor A, ayudante del cirujano, quien encontró evolución normal, equimosis, pezones y drenajes en buenas condiciones. La enferma no volvió a curación y según el cirujano R, la localizó hasta el día 11 del mismo mes; ella pretextó razones de trabajo para no haber acudido a su consulta y optó por hacerlo con otro facultativo, quien retiró puntos y drenajes nueve días después de la operación. La areola izquierda estaba parcialmente necrosada.

La enferma, por su parte, explicó que en el posoperatorio no la revisó el cirujano, sino su ayudante, el doctor A, motivo por el que decidió consultar al doctor C, de su confianza, una semana después de la intervención. Éste la encontró en malas condiciones de salud, con anemia aguda, sufrimiento en los complejos areola-pezón y colecciones o seromas en diversas partes del cuerpo. Retiró suturas de piel, practicó curaciones periódicas y resecó el tejido que gradualmente se iba necrosando, hasta que ella mejoró.

La señora M inició averiguación previa en el Ministerio Público contra el doctor R, por inconformidad con la atención médica. Se delimitaron los siguientes puntos de controversia: indicación de la cirugía, acreditación de la pericia del cirujano, tipo de establecimiento en que se realizó la cirugía, atención de la enferma y complicaciones derivadas o no de una mala práctica.

Responda a las siguientes preguntas

1.- De acuerdo a la historia clínica como juzga la actuación del:

Cirujano, fundamentar.

Del anestesista , fundamentar

2.- La Liposucción y la mamo plastia fueron las conductas a seguir, y considera que fueron manejadas adecuadamente ¿?

3.- Encuentra alguna observación importante en la historia? Fundamentar.

Eduardo Zarate C.

MONEDA EN ESÓFAGO

El presente ejercicio es una simulación de paciente que acude a una consulta médica en un establecimiento. El objetivo de este caso es mostrar la secuencia de la atención y sus complicaciones. Ud. Deberá encontrar los procesos que juzgue no adecuados..

Esta historia deberá ser respondida individualmente en el foro y posteriormente con la asesoría de su tutor la discutirá en la plenaria programada.

El menor D, de casi 12 meses de edad, ingirió un cuerpo extraño el 10 de octubre, aproximadamente a las 20:00 horas; no presentó síntomas, por lo que la madre lo llevó a un hospital de seguridad social, donde al día siguiente, a las 13:00 horas, la doctora M, pediatra, exploró al lactante de 8.6 kg de peso sin encontrar patología en vías respiratorias. Por medio de radiografías detectó una moneda a nivel cervical sin complicaciones pulmonares; lo hospitalizó, indicó ayuno, antimicrobianos y esteroides.

Por carecer de equipo de endoscopia pediátrica fue trasladado a un hospital público de urgencias; lo acompañó la médica residente J, y ahí lo atendió el doctor H, endoscopista, quien aplicó 3 mg de diacepam, inició la endoscopia y encontró la moneda alojada en el esófago. Después de varios intentos infructuosos para extraerla, decidió empujarla hasta el estómago, y ahí logró tomarla con la canastilla del catéter, pero al pasar por el cardias, la moneda se soltó nuevamente.

Al mismo tiempo el niño empezó a presentar periodos de apnea y bradicardia hasta de 30 por minuto; la médica residente J solicitó traer el tanque de oxígeno, ambú y electrodos de la ambulancia, para frecuencia cardiaca. Se agregaron crisis convulsivas hasta en dos ocasiones; posteriormente el doctor H retiró el endoscopio, aplicó diacepam nuevamente en dosis única de 0.1 mg/kg para controlar el episodio convulsivo. Después, el niño presentó paro cardiorrespiratorio y cianosis severa, por lo que la residente J aplicó maniobras de resucitación, adrenalina y atropina.

Se solicitó apoyo de un anestesiólogo, quien detectó laringospasmo y, después de varios intentos y de aplicar 4 mg de succinilcolina, logró intubar al bebé, dio ventilación y masaje cardiaco, con respuesta del episodio después de 13 minutos, pero el niño no recuperó la conciencia.

El menor regresó a terapia intensiva del hospital de seguridad social a las 20:45 horas, intubado, con automatismo respiratorio irregular, frecuencia cardiaca de 120/min, pupilas hiporreactivas con tendencia a la midriasis, con cánula bucotraqueal y abdomen distendido, por lo que se instaló sonda naso-gástrica, obteniendo material hemático y en "pozos de café". Se aplicaron soluciones parenterales, metilprednisolona, difenilhidantoína, fenobarbital, ampicilina, amikacina, ranitidina, sonda de Foley y ventilador mecánico.

Al día siguiente se le trasladó al servicio de infectología, con nula respuesta a estímulos externos, midriasis, isocoria, sin reflejos pupilares ni osteotendinosos,

miembros flácidos, Glasgow 3, tórax y abdomen normales. La gasometría mostró acidosis metabólica que se corrigió con bicarbonato. Se formuló diagnóstico de estatus epiléptico, edema cerebral y probable sangrado intracraneano; se indicó flunitracepam y nalbufina.

A las 19:00 horas continuaba afebril, con tiempo de protrombina y tromboplastina alargados, 8 g/dl de hemoglobina y leucocitosis de 13 500. Se indicó dopamina, dobutamina, vitamina K, plasma y antimicrobianos. El estado de coma se profundizó; se diagnosticó muerte cerebral y se suspendieron el flunitracepam y la nalbufina. Se trasladó a un hospital de tercer nivel de la misma institución, donde falleció el 8 de octubre, y se formularon los siguientes diagnósticos: encefalopatía anoxicoisquémica, muerte cerebral, cuerpo extraño en estómago (moneda), crisis convulsivas, desequilibrio hidroelectrolítico y anemia.

Se practicó necropsia con los siguientes resultados: edema y congestión de encéfalo, infiltración hemática de mucosas laríngea y traqueal, laceración de mucosa esofágica en el tercio proximal, tráquea con restos alimentarios escasos, corazón con equimosis subpericárdicas, pulmones, hígado, páncreas, bazo y ríñones congestionados y moneda de 10 centavos en el estómago.

La conclusión fue la siguiente: fallecimiento por asfixia por obstrucción de vías aéreas por presencia de cuerpo extraño (ratificado por dos médicos forenses). El médico forense concluyó que la muerte se debió a daño cerebral difuso asociado con hipoxia por paro cardiorrespiratorio, lo cual desencadenó una reacción vagal, complicación de la endoscopia, y que no hubo impericia, negligencia y/o imprudencia en la atención del menor.

Responda a las siguientes preguntas

1.- De acuerdo a la historia clínica como juzga la actuación del:

Los médicos que atendieron al bebe, fundamentar.

2.- Los procedimientos y conductas medicas fueron manejadas adecuadamente ¿? Fundamentar

3.- Encuentra alguna observación importante en la historia? Fundamentar.

Eduardo Zarate C.

FRACTURA DE FÉMUR

La señora MTVE, de 45 años, caminando en la calzada se cayó y sufrió traumatismo en costado izquierdo y tobillo derecho el 15 de junio. Fue trasladada a un hospital privado, donde el doctor O la encontró con aliento alcohólico, dolor y

deformidad del muslo izquierdo, así como edema doloroso del tobillo derecho. Los estudios radiológicos evidenciaron fractura acetabular izquierda tipo I, desplazada; fractura transversal, conminuta, desplazada y angulada del tercio medio proximal del fémur izquierdo, y fractura de maleólo tibial derecho no desplazada. El doctor O indicó analgésicos intravenosos, antimicrobianos y propuso cirugía.

La paciente y familiares aceptaron el tratamiento propuesto, firmaron autorización y el día mencionado se le practicó reducción abierta y fijación interna con placa de compresión dinámica de ocho orificios; se le dejó Drenovac®. Continuó con analgésicos y antimicrobianos.

Al día siguiente, el doctor R, socio y cirujano corresponsable del doctor O, autorizó el alta hospitalaria solicitada por la paciente, al encontrar buena evolución clínica. Indicó reposo absoluto en cama, sin apoyo de los miembros durante seis semanas o conforme a evolución radiológica.

El doctor O visitó a la paciente en su domicilio en tres ocasiones; encontró buena evolución y no hizo anotaciones en el expediente. El control radiológico del 18 de julio mostró evolución adecuada de fractura acetabular y del tobillo, y se retiró la inmovilización. La fractura femoral no estaba bien consolidada, por lo que se le indicó que debería permanecer un mes más en cama sin apoyar el miembro. La enferma ya no se comunicó con el doctor O.

El 14 de septiembre el doctor T, de un hospital público, encontró falta de consolidación de la fractura femoral; no obstante, autorizó apoyo parcial de 30 % del peso corporal.

Un mes después la paciente fue intervenida por el doctor A, quien encontró ruptura de la placa de compresión dinámica con desplazamiento de fragmentos óseos corticales no viables, que extrajo y colocó clavo centromedular de Colchero número 3. La evolución fue favorable.

El esposo de la señora E presentó queja el 27 de noviembre del año mencionado, contra los doctores O y R por inconformidad con el tratamiento quirúrgico, señalando como pretensiones el reembolso de gastos médicos e indemnización por pérdida ósea no quirúrgica del fémur y pago de daños y perjuicios derivados de la atención médica, psicológica y de rehabilitación física que se requiera.

Las partes no conciliaron sus diferencias pero aceptaron el procedimiento arbitral y someterse al laudo correspondiente. Se fijaron los siguientes puntos de litis:

Si la cirugía realizada a la señora E por los doctores O y R fue la adecuada; identificar la causa de fractura de la placa de compresión dinámica instalada, determinar si el apoyo del miembro operado a la señora E fue indicado por el doctor O u otro prestador de servicios; determinar si la decisión de cambiar de prestador de servicio fue unilateral por la enferma, sin que mediara negativa de atención por los doctores O y R; y si existiera negligencia médica, la usuaria pretende que le reintegren $ 22 500.00, una indemnización y el pago de daños y perjuicios.

Responda a las siguientes preguntas

1.- De acuerdo a la historia clínica como juzga la actuación del:

Cirujano, fundamentar.

Del anestesista , fundamentar

2.- las conductas a seguir, y considera que fueron manejadas adecuadamente ¿?

3.- Encuentra alguna observación importante en la historia? Fundamentar.

Eduardo Zarate C.

CRISIS CONVULSIVAS FEBRILES

La niña R, de 1 año 5 meses de edad, fue llevada por su padre a un hospital el 19 de enero con fiebre de 39° y antecedentes de infección de vías respiratorias altas. Fue atendida por el doctor Q, quien encontró faringe hiperémica, 11 kg de peso y resto de la exploración normal. Prescribió trimetroprim con sulfametoxazol y antitérmicos para tratamiento en su domicilio.

El 20 de enero regresó por haber presentado crisis convulsivas tonicoclónicas en dos ocasiones. Se le encontró febril, con 39 °C; la exploración física fue similar a la anterior, con faringe hiperémica; se le diagnosticó faringitis probablemente bacteriana y crisis convulsiva febril. Se indicó penicilina e ingresó a Medicina General. En este servicio no cedió la fiebre y presentó nueva crisis convulsiva, de 40 segundos de duración, que fue controlada con diacepam. A la exploración no se encontraron signos de irritación meníngea, por lo que las convulsiones fueron atribuidas a la fiebre.

La niña fue revisada ese mismo día por el servicio de neurología, que consideró debía descartarse epilepsia. Continuó con antipiréticos y betalactámicos. Los resultados de la biometría hemática fueron: hemoglobina, 11.4; hematócrito, 33; leucocitos, 22900; plaquetas, 193000.

Evolucionó con algunos picos febriles y el 22 de enero se agregó cuadro diarreico; en una nueva biometría la Hb había descendido a 9.6; el hematocrito a 30.1, y los leucocitos a 7 600, siendo normal el examen general de orina. El 24 de enero se dio de alta por mejoría clínica.

En consulta externa de neurología no se encontraron anormalidades y el electroencefalograma mostró una ligera anormalidad corticosubcortical facilitada con el sueño; se propuso vigilancia y cita en tres meses.

El padre de la menor, inconforme con la atención para su hija, presentó queja ante la Contraloría Interna del hospital .

Responda a las siguientes preguntas

1.- De acuerdo a la historia clínica como juzga la actuación del:

Medico que la recibe, fundamentar.

2.- Encuentra alguna observación importante en la historia? Fundamentar.

Eduardo Zarate C.