ARANDES. CIRUGÍA DEL ESFÍNTER ODDt 293

metástasis. Excepcionalmente también contraindica la agresión quirúrgi­

ca el precario estado general del enfe1mo. Puede ser conveniente, según el tipo histológico del tumor, la terapéuti­

ca riienteg inmediata a la intervención, como bcurre en el caso del new·o­

blastoma en el que incluso una terapéutica quirúrgica heterodoxa por

cxéresis incompleta, puede beneficiarse de la terapéutica física. En los hl­

mores radiosensibles debe practicarse la terapéutica fisica sistemáticamen-

( te como complemento de la exéresis, incluso en los de composición histoló­

gica mixta frecuente en este tipo de tumores. Los procederes químiotenípicos y citostáticos deben aplicarse según los

casos y en determinados tipos histológicos.

Servicio del flos·pítal del Sagrado Corazón de Bar­

celona. (Jefe: Dr. J. A. AcusTí.)

CIRUGíA DEL ESFíNTER DE ODDI

R. ARANDES ADÁN

Aun cuando el esfínter de Oddi está situado en el extremo de la vía

biUar principal, como formando parte de la misma, debe ser considerado

aparte de aquella, ya que las caracteristicas de todo tipo de ambos elemen­

tos, son completamente distintos. El concepto modemo de la cirugía del

esfínter, dimana, precisamente, de esta consideración. El esfínter consti­

tuye una unidad anatómica y funcional. Es el principal elemento regula­

dor de la biliodinamia. Como hemos dicho repetidas veces, en la fisiopatolo-

gía biliar, hay que considerar tres elementos activos: vesícula, esfínter de

Oddi e hígado. La primera posee expresión clínica y es generadora y recep­

t~ra de patología. El hígado es el puuto de repercusiúu óltimo de las afec­

Ciones de la vía principal, y como tal, es órgano de expresión clínica, gene:

rador de trastornos metabólicos, y condicionador de pronóstico general. La

vla. principal, excluido su esfínter, actúa como elemento secundario que

;·~be,~ transmite los hechos patológicos y, de acuerdo con su estructura

ustolog¡ca, posee una capacidad reactiva adecuada a la misma. El esfín­

~er,. es el principal elemento regulador ele la biliodinarnia; como hemos

mdi~~do, es zona de expresividad clínica y constituye el centro ele una en­

cruCIJada de importantes interacciones fisiopatológicas. Por todo ello, expo-

294 A.XALES. SECCIÓK ClliUGÍA

nemas, esquemáticamente, la contraposición fisiopatológica entre ambos ele. m en tos.

Concepto anatómico de la oía biliar principal. -1) Músculo.- Ya hemos expuesto repetidas veces, el resultado de nuestros esrudios histológicos a este Jespecto, poniendo de relieve la casi ausencia de fibras musculares, y en todo caso sin llegar a constihúr una capa de efectivjdad funcional. BLOOM y FAWAT

en su libro de J1istología del año 1964, afirman lo siguiente con respecto a ,; estructura del hepatocolédoco: ·'En el colédoco aparecen algunos haces esparcidos de fibra muscuJar lisa; siguen direcciones longirudinales y oblícuas, formando una capa incompleta. Cerca del duodeno, la capa muscuJar se hace más prommente y sus porciones intramurales funcionan como una especie de esfínter que regula ; el Bu jo biliar". 1

Las consecuencias fisiológicas y fisiopatológicas de este hecho resaltado por nosotros, son:

a) Ausencia de peristaltismo coledocinno. b) Carencia de expresión cllnica funcional propia . e) Ausencia de disquinesias. d) Las respuestas pa tológicas, de acuerdo· con su constitución .flbroelástica,

dependen de procesos inflamatorios e hipertensivos ftmdamentalmente, pudiendo observarse estenosis y dilataciones. Estas úJtimas, en su grado avanzado, se acompañan de vérdida de la elasticidad, haciéndose irreversibles. Una inHama· ción puede contribuir a esta irreversih.ilidad, debido a una esclerosis parietal.

2) Nervios. - Un delicado estudio histológico, permite poner de manifiesto ) que en la pared del colédoco se encuentra un plexo nervioso intrrunural, situado hacia la parte externa de la pared coledociana, en plena capa flbroelástica, en e! que se encuentran numerosas células simpáticas agrupadas, de tipo ganglionar; Asimismo se encuentran filetes nerviosos delicados, relativamente escasos, 351

como algún grueso haz de fibras nerviosas anUelínicas que, probablemente, co­rresponden a nervios aferentes.

Este dispositivo sólo permite, por rl momento, suposiciones puramente teóricas en cuanto a Sti significado. En otras ocasiones hemos suge1ido que pudieran re· presentar centros de captación de estímuJos vresionales (~obnrosensibles?), que se proyectarían sobre el esfínter ele Ocldi. No harían falta al teraciones anatomopa· tológicas de Ja pared del colédoco, para relacionarlas con trnnsgrcsiono:s de la respuesta eslinteriana, vues el estímulo de estos elementos poclrla exphcar una relajación persistente del esfínter de Odru.

Frente a estas características, situamos al esfínter de Oddi, cuyo concepto ana· tómico, funcional y patológico, e~ completamente rustinto.

EsFÍI\TER DE Onor. -No es necesado insistir en su constitución histo­lógica, bien conocida a través de Jos estudios de SwENGLER, BOYDEN,.lCREJL·

KAM, NEGRI, RETTOln, PAl'ALMITIADES, etc. Conocida es la gran eantulad de glándulas situadas en este es[!nter que, disociando las fibras muscular~, constituyen un complejo adenomuscular, el cual facilita los fenómenos lll·

fecciosos crónicos, y éstos, espasmos y contracturas que a su vez ayudan a los primeros, creándose un círculo vicioso que con gran facilidad conduce a la fibrosis.

Con respecto a las relaciones cnlre el esfínter y la pared duodenal, sus músculos son completamente independientes, y hemos demostrado la pre· sencin de una ancha capa de tPjido flbroeh\stico que solicbriza ambas for·

ARA.'\'O.ES. CIRUCÍA DEl. cs~·L"TER ODDI 295

maciones. Creemos que esta capa tiene, realmente, poca importancia en la fisiología normal del esfínter, pero es muy probable que al participar en procesos inflamatodos de origen duodenal o esnnteriano, evolucionando hacia la esclerosis, dé lugar a perturbaciones en la función del esfínter. Efectivamente, un factor inflamatorio de origen billar, duodenal o pan­ereático, podría proyectarse sobre este dispositivo fibroelastico periesnnteria­no, suplantándolo por un campo de esclerosis que podría mantener abierto

1 el esfínter, o, por el contra1io, podría constreñirlo.

Fisiología.- Puede esquematizarse como sigue:

1) Es el principal regulador del flujo bilio-pancreático al intestino. Su apertura y c-ierre están regulados por mecanismos neurohumorales, y la circulación biliar, a su través, está sinérgicamente vinculada a las pre­siones duodenales. v depende de conocidos factores, tales como contrac­ción vesicular, correlación vesículo-odcliana, presi0n de secreción h epática y gravitac:ién.

2) Logra mantener una presión intrad11ctal aislada, lo q11e permite el almacenaje de bilis en la vesícula.

3) Impide el reflujo a contracorriente del contenido duodenal hacia las vías biliares. Sin embargo, el hecho de que la sección del esfínter no sea causa de colangitis, y sí, en cambio, la estenosis, parece indicar que esta última función es, en realidad. la menos importante.

4) Como corolario de lo anterior, puede afumarse que es el elemento regulador del régimen tcnsional dueto-duodenal. A este respecto hemos realizado una serie de pruebas manométricas simultáneas, biliares y duo­denales, en pacientes con esfínter intnc:to, y er. paciente> con esfinterotomía amplia, así como farmacomanometría a través de una sonda de Kher, en colédocos implantados directamente en el duodeno, habiendo llegado a las siguientes conclt1siones:

l.• La presión de perfusión biliar es siempre superior a la intraduo­de1_1al. S~ se aumenta esta última por encima del valor de la primera, el n_u¡o se mterrmnpe hasta que se alcanza un valor tensional otra vez supe­nor.

2.• La apertura del esfínter es independiente de la musculatura duo· denal peripapilar, pero existe una relación tensional duodeno-coledociana a la quP se subordinan aperhu·a \' cierre del esfínter. Así, el esfínter no Sl" abre cuando la presión intraductal es más baja que la intracluodenal. . 3.n Cuando se ha suprimido la acción del csfinter, elrécrimen de t)re-

SJO • } o ~ nes mtrac uctales, va a remolque del inlraduodenal, al que reproduce

en todo momento. Con todo ello gucdu bien demostrado: A) La independencia del esfinter. B) Que es el <'lemento fundamental para el funcionamiento de la

l'esícula.

C) Qu<' ~~~ ausencia no permite asegurar que exista una hipotensión

296 ANALES. SECCIÓN CmUGÍA

constante en la vía biliar, ya que un régimen mpertensivo continuo 0

paroxístico duodenal, será transmitido al árbol biliar.

Fisíopatologfa.- La función del esfínter puede ser interferida funda.

mentalmente, desde el punto de vista que nos inleresa, por los siguientes

grupos de procesos: disquinesias, estenosis, obstrucciones, tumores, diver­tículos duodenales.

Disqttinesias. -El esfínter puede presentar dos tipos de perturbación 1

opuestos: a) Como cierre (espasmo o contractura). b) Como abertura (hipotonía). ~

Es algo difícil comprender que, imprevisiblemente, puedan darse estas 1 dos situaciones antagónicas. Su existencia asienta sobre la estructura mus­cular lisa que lo constituye, y como tal, está supeditado a trabajo continuo,

en cuanto refleja el tono del músculo, susceptible de realizar dos situa.

ciones de resultados op1.1estos en relación con los cambios de tono: cierre,

que no es espasmo, y apertura, que no es atonía; cambios ambos que implican consumo de energía, si bien el de apertura puede considerarse

como eminentemente pasivo. Este último es esencialmente debido a la fuerza de distensión que puede encontrar una resistencia mayor o menO!

según el tono de contracción. ) Así la facilidad para apertura y cierre, depende del tono esfinteriano, 1

de modo que, a igual presión endocoledociana, la apertura es más fácil

cuanto más bajo sea el tono del esfínter. ) Desde el punto de vista patológico, pueden realizarse las siguientes

eventualidades: 1) Reflejos de diverso origen junto con fenómenos inflamatorios o de·

bido a ellos, pueden causar hipertonia o espasmo, que si es muy iutenro

puede repercutir sobre las propiedades de contracción y distensión del

músculo. 2) Desviación de la contractura al plano orgánico, por librosis. 1 3) Apertura patológica. Su existencia depende de una serie de [10"

síbiHclades: a) Disminución del tono de contracción, debido a estímulos nuóma· l

los por su naturaleza o por su duración. Los estímulos para ello, po_drion 1

tener su punto de partida, lo sugerimos a título de hipótesis de traba¡o, et1

los elementos nerviosos de la vía biliar, que antes hemos mostrado. d

1 b) Por defecto en el mecanismo reacciona! que mantiene el tono d

esfínter. Ahora bien, con respecto a estas hipolon1as esfin terianas, que tan a 111~·

nudo se encuentran en las exploraciones operatodas, hemos de sentar 0

siguiente: 1.0 Que se observan prácticamente siempre en enfermos que se 0~

ran por síntomas biliares, más o menos típicos, y sobre todo, por la eXLS·

;\lt\NDES. CfRUCÍA DEL ESFÍNTER 01>01 29í

tencia de cólicos, y a veces por presentar un síndrollle coledociano más o

menos completo. En ausencia de vesícula biliar, los cólicos no pueden

atribuirse a un esfínter atónico, por lo que la situación que la exploración

revela, no puede ser aceptada como defiriitiva. Si ha habido cólicos, es que

ha habido contracturas, y el hallazgo operatorio debe ser considerado con

prudencia, a la hora de la terapéutica. 2.• Es muy frecuente que, en tales casos, coexista una dilatación bi­

¡ liar r, para nosotros, es de principio establecer que cuando estas vías se

dilatan, se debe siempre a la existencia de una hipertensión, aun cuando

en el momento de la operación no se encuentre.

3.0 Las e>q)loraciones operatorias, tienen cierto grado de falacidad

por ser realizadas en pacientes sometidos a la acción de anestésicos, me­

dicaciones diversas, después de la extirpación de la vesícula, con régimen

de presiones extraños a la vía biliar. Por todo ello, debe ser muy prudencial la interpretación de la hipo­

tonía. No nos ocupamos del resto de condiciones patológicas que pueden afec­

tar al esfínter de Odcli, ya que por una parte son de sobras conocidas, y,

por otra, por referirnos a ellas al ocuparnos de su h·atamiento.

ÜPERACIONES SOBRE EL ESFÍ:.-<TER DE ÜDDI. -Pueden realizarse las si­

guientes operaciones:

Esfinterotomía, que puede ser simple o amplia. Es6nterectomía cuneiforme, que puede realizarse con sutura muco-

mucosa o sin ella. Coledocoduodenostomía interna. Esfinterotomía doble. Exéresis.

, !ÉCNICA DE LA ESFINTEl\OTO~fÍA .. -Creemos que debe realizaTse siste­

maticamente por vía b·ansduodenal. Previamente a la duodenotomía, se

lleva a cabo una movilización del bloque duodenopancreático, que no debe

ser ~~cesariamente de gran extensión. La duodenotomia se realiza en di­

r~!On ~ongitudinal, en el segmento vertical, a nivel de la unión del ter­

CIO mecho con el in feriar . . R~rísimamente hay dificultades en la localización de la papila, lo que

casi Sle~pre conseguimos con la simple inspección de la mucosa duodenal,

de~cubnendo el repliegue bajo el que se encuentra el orificio papilar, por el

que, a menudo, vemos aflorar algunas gotas de bilis.

Algunas veces nos han resultado de utilidad, diversas maniobras, tales

como una ligera compresión del colédoco, o la instilación transcística o

transco~edociana de suero fisiológico solo, o coloreado ligeramente con azul

de metile~lO, ,a fin de localizar con rapidez, papilas difíciles de descubrir.

En nmgun caso creemos necesario practicar una coledocotomía, para

298 ANALES. ~E<.:C IÓN ClllliciA

introducir en la vía biliar sondas CJLIC sirvan para localizar la papila, y luego como punto de apoyo para efectuar, sobre el instrumento, la sección del esfínter. De todas formas, no vemos ningún inconveniente en la intro­ducción de finas sondas a través del cístico, para localizar con rapidez la papila.

Una vez localizada, se procede a fijar -su borde mediante dos pinzas de Allis o un par de hebras de seda muy finas, colocadas a ambos extremos de un diámetro del orificio; en algunos casos puede prescindirse de esta ' maniobra, y basta con sostener el borde papilar mediante una pinza de disección.

Por cualquiera de estos procedimien tos, se pone tensa la ampoUu y con unas tijeras adecuadas, se lleva a cabo la esfinterotomía.

:\lfucho se ha discutido sobre la amplitud que debe tener la esfinteroto­mía, o sobre si debe procederse a una esflnteroplastia. En nuestro libro Afecciones de la vía biliar principal, hemos revisado las opiniones y técni­cas de los distintos autores. Nosotros creemos necesario adaptar extensión y técnica, a las circunstancias particulares de cada caso. A veces basta con una sección longitudinal de 1 cm, y ob·as veces es necesaria una es­finterotomía más amplia, y aun una resección cuneiforme con o sin sutura muco-mucosa, en relación con la amplitud alcanzada. De esta forma, a ve­ces es necesario ampliar ]a esfinterotomía, seccionando el colédoco inh-a· pancreático y la cara posterior de la segunda porción duodenal, debién­dose practicar seguidamente una sutura colédoco-duodneal, o sea, que en estos casos, se realiza una coledocoduodenostomía interna.

A nuestro modo de ver, es fundamental el concepto de que las es­finterotomías tímidas, carecen de objeto. Como 1·egla general, entendemos que el diámetro de la desembocadura lograda, debe ser lo má~ aproxi· mado posible al del colédoco, cuya luz se observa a través de la esnntero­tomía. De no ser así, no se es consecuente con las bases conceptuales v fisiopatológicas sobre las que descansa la indicación, por lo que pudiera resultar insuficiente, cuando no inútil.

Complicaciones.- Muchas de las compHcaciones de las que se respon­sabiliza a la esfinterotomia, no son imputables a la misma, ni a su amplitud, sino que dependen a menudo de errores téctlicos, o por tratarse de procesos por completo independientes de las maniobras técnicas que nos ocupan.

Las más importantes complicaciones de posible presentación, pueden ser precoces y tardías.

Com¡Jlicaciones precoces. - 1) Pancreatitis aguda.- Esta puede de­sarrollarse pocas horas después de la operación. Se ha considerado p?r pnr· te de algunos autores, que en el determinismo de estas pancreatitls agu· das, es decisiva la agresión sobre una zona como la esflnteriana, fec~nda en reflejos de irritación por ]a proximidad del esplácnico y del área cehaca.

Parece ser, que el peligro de esta compHcación es mayor cuando se operan pacientes afectos de cierto grado de pancreopatía.

1 ~

(

AUAXOES. CIRUGÍA DEl.. ES!'ÍN1".EI\ ODDI 299

Dos casos en nuestra extensa casuística, han sufrido pancreatitis agu­da postoperatoria; en la historia de ambos enfermos se 1·elataban crisis anteriores de franco matiz pancreático, y en uno de ellos, se comprobó en

la operación la presencia de manchas de citocsteatone;rosis, por lo q~~' en realidad, es poco adecuado imputar a la esfinterotom1a, la responsabilidad de tal complicación . Desde hace tiempo, no hemos visto ningún otro caso, para cuya evitación contamos con tres medios excelentes:

a) Corrección técnica, cuidando de no lesionar la desembocadu1·a del conducto de Wirsw1g.

b) Ex'Ploración sistemática del esfínter propio del conducto de Wir­rung, para completar la operación con sección de este esfínter, caso de que un proceso inflamatorio lo haya estenosado.

e) El uso sistemático de antienzirnáticos.

2) Hemorragias gast-rointestinales.- Acostumbran a ser de muy esca­sa importancia, y se cohiben espontáneamente.

3) Fallo de la sutum duodenal.-Puede presentarse debido a errores témicos, a uu tratamiento general postoperatol"io inadecuado, o a h·astor­nos de la vascularízación duodenal pm sección de los vasos rectos pos­teriores del duodeno, ramas de la pancreaticodtwdenal.

De todos modos, nunca se trataría de u11<1 complicación directamente im]JUtable a la esfinterectomía y es evitable, con toda seguridad, cuando se procede de forma adecuada tanto desde el punto de vista médico como del quinugico.

Complicaciones tardías.- 1) Reflufo duodenal. Angiocolitis.- El re­flujo duodenal que puede comprobarse después de la es6nterotomía amplia no es demostrable que sea por sí solo, causa de angiocolitis. Para que ésta se desarrolle es necesaria la presencia de una estenosis gue condicionase un marcado estasis. Por esta razón, seda más probable causa de angiocolitis las es6nterotomias tfmidas, que las amplias .

. , 2) Pancreatitís cró11ica..-No hemos observado n1IDca esta complica­CJOn, Y en todo caso es más lógico que dependa de la evolución de un pro­ceso preexistente, y, alg1IDa vez, en relación con una esclerosis del esfín­ter propio del conducto de Wú·s1IDg, al que antes hemos hecho alusión.

~ndicaciones.- A) En la cirugía de la litia8is hepatocoledociana. Sabido.;s que, en este tratamiento quirúrgico, se reúnen tres propósitos: ~xtrac?'on de c¡ÍJculos, normalización del tránsito biliar, y tratamiento de as lesiOnes duodenales y pancreáticas.

1 ~or lo t1ue se refiere a la extracción de los cúlculos, consideramos que a ."'a de elección es la que se obtiene mediante una esfinterotomía, pues retme las siguientes pril1cipales ventajas:

. a) Pemute extraer la mayoría de cálculos. Para ello es necesario, a \eces, sobre todo en los supraampulares, practicar una esfinterotomía am-

300 ANALk~S. SECC[ÓN ClRUClA

pliada, abriendo el colédoco hasta por su cara duodenal, o sea, prac:i. cando una coledocoduodenostomía interna.

b) Tratamiento de las odditis. En nuestra casuística se encuentra un 40% de odditis en los casos de litiasis hepatocoledociana. Esta eventuaJi. dad, descubierta mediante la colangiografía operatoria, obliga a practicar una es.6nterotomia que la mayoría de veces se ha realizado ya, para ex.

traer los cálculos. Cuando la esclerosis es extensa en dirección longitudi· nal, o bien se trata de megacolédocos con graves angiocolitis y colostasis, está inclicac,la una coledococluoclenostomia interna. Si el componente es muy l intenso, está indicada la esflnteroplastía.

e) Profilaxis del cálculo residual. La amplia desembocadura obtenida, r

permite la ulterior expulsión de pequeños cálculos inadvertidos. d) Coledocografía. Algunas veces, cálculos no movilizables, de sitna·

ción alta, obligan a practicar para su extracción, una coledoco o hepati· cotomía, que para nosotros es siempre una vía de recurso. La posibilidad de una colédoco o hepaticorrafía ulterior, queda subordinada a una serie de condiciones, tales como el estado de la pared ductal y del duodeno, 1 pero en todo caso, cuando se practica, es necesaria la esfinterotomia, que actuará como operación de descarga.

e) Otras ventajas. Evita la abertura de la vía biliar, la colocación dt , d1·enajes externos, etc.

B) Estenosis del esffnter, propio del conducto de Wirsung.- Un pro· ceso de esclero-odditis puede abarcar todo el complejo esBnteriano que, por ¡ otra parte, en algún caso está muy desarrollado en el segmento correspon· diente al esfínter propio del conducto de . Wirsung, Jo cual crea en e~e conducto, lo mismo que en el colédoco, un régimen de hípertensión-estaSJ~ En estos casos, además de la esñnterotomía dirigida hacia el colédoco, pre· conizamos practicar otra del esfínter del Wirsung, operaci6n que denomina·

mos esflnterotomía doble. C) Obstrucciones por hidat·idosis. - A veces, un síndrome coledo:iano

se debe a utl quiste hidatídico, abierto en las vías biliares. El tratanuento quirúrgico comporta para nosolros un tiempo hepático y otro ductal. ~11

cualquier caso, la desobstrucción del colédoco, la llevamos a cabo por Vln

transesfinteriana, mediante esfinterotomía o es.finteroplastia. Si las diñcul· 1

tades de extracción obligan a practicar una coledocotomía, la libertad dt tránsito asegurada por la operación esfinteriana, permite practicar una ro-ledocorrafía. 1

D) Odditís escle1'01Tel:ráctil. - Constituye la indicación principal de 1 la cirugía del Oddi. Técnicamente hemos de adaptarnos a las circunstan· cías de cada caso. A veces basta con una sección longitudinal de 1 cm, Y en

otras es necesario una es.finterotomía más extensa y aun una rese~ó~ ~ neiforme con o sin sutura muco-mucosa, en relación con la amplitu ,/ canzada. Algunos recomiendan colocar una sonda b·ansesfinteriana en '

0

AR,\"IJES. CIRGCÍA DEI. ESFÍI';TER ODDI 301

a 19 Yoelkcr, para evitar la posibilidad ele una soldadura estenosantc de Jos labios de la esfin terotomia. Nosotros terminamos la operación sin colo­car sondas, que consideramos del todo innecesarias, ya que, por otra parte, nunca hemos observado la citada recidiva.

E} Tr.mwres. - No nos ocupamos ele los malignos, cuyo planteamien­to quirúrgico rebasa el tema. Por lo que se refiere a los benignos, general­mente papilomas, su Lratamiento general es la exéresís local del tumor por

1) vla transduodenal. Dadas las dificultades que a veces se observan para afirmar con seguridad la henignidacl ele 1111 tumor, algunos autores reco­miendan practicar en todo caso. una escisión elíptica de la pared duode­nal posterior, seguida de 1·eimplantación en el duodeno de los conductos colédoco y pancreático.

F) Divertículos duodenales. - Sobre todo los vaterianos, más que los yuxtavnterianos, pueden ser causa, a través de diverticulitis y peridiver­ticulitis, de procesos ele odditis y compresión coleclociana. Los yuxtaoddia­nos pueden tratarse por exéresis o exclusión, según los casos. En los va­terianos, la exti rpación no es recomendable, pues requerida una desin­serción ampular sistemática, por lo cual es preferible la esfinterotomía que debe ser cuidadosa dada la delgadez de la pared duodenal posterior,

~ o mejor, una derivación biliodigestiva, con preferencia colédoco-yeyunal, ( con asa desfuncionalizada.

C) Megacolangiopat·ías con esfítJter hipotónico. - Para nosotros, el megacolédoco obedece siempre, a un mecanismo hipertensivo. Pero es incuestionable que, a veces, en la exploración quirúrgica, nos encontra­mo; con un megacolédoco en 1m paciente ya colec¡istectomizado, y con un esfmter ~ue, en aquel momento, no es capaz ele mantener presiones resi­duales normales, o sea, que lo calificamos como hipotonía esfinteriana. En e_stos c~sos, pura abordar la soluciÓtl del posible problema ,es preciso par­tir de cmco premisas conceptuales:

l.• Frecuente existencia de cólicos hepáticos, en la historia clínica preoperatoria .

. 2.• La dilatación, presupone siempre la existencia de una anterior htpertensión.

3.• Existencia indiscutible de un estasis, dada la constancia del débito s1ecretorio y de la presión de secreción hepática, y dado que es imposiblP a vacuidad de la vía. ·

f 4.~ Es muy importante tener en cuenta la posibilidad de que existan ~ctores patológicos que pudieran ser los determinantes de una· hipotonln,

Situados en el mismo sistema b iliar o en áreas alejadas del mismo.

d ~-n _Hay CJ.Ue Tecordar, fina]me~te, ]a importancia que tiene la fuerza -~ a gtaveclad en la evacuación de la bilis hacia el intestino, como ha

51 0 demostrado experimentalmente.

( 3.

302

Tn.o\T.<\J.!IEKTO. - Cuando con una lústoria dínica previa de cóliros y¡o megacolédoco, coexisten factores patológicos corregibles, la operación

puede consistir, simplemente, en ello; pero en ausencia de tales factore1

desencadenantes corregibles, es necesario determinado tratamiento quid1r.

gico, el cllal, según algunos autores, debe cousistl r en una coledocou110•

denostomía externa, mientras que para nosotros, el problema debe de Sllr

resuelto. mt:diante una esfinterotomía. Para nosohos, la primera tiene los inconvetúentes de que puede maiJ.

ten!:r un remanso bi liar infraanastomótico, verdadero divertículo c¡uirúr·

gico, etl llSa posible üe angiocolitis ascendente rebelde, crisis dolorosas, ¡ reflujo pancreMi1..o, etc., que para ser evitados con seguridad, obligl\11 en

algunos casos, a una esfinterotomía complemen taria. Dada la frecuencia

de crisis cólicas en la historia clínica, nos parece atrevido confiar su desa· e parición, a esta operación derivativa. Por el contrario, la esfinterotoml.J

nos parece la operación electiva para tratar la megacolangiopatía estásit<~

con esfínter hipotónico. Si desde olro punto de vista creyéramos t¡ue se

trata de un esfinter funcionalmente perdido, poco importa que utilicemos

el final de la vía, para, seccionándole, lograr un buen desagüe. En todo

caso, lo fundamental es lograr una salida cuyo diámetro sea lo más próxinw

posible al ele la vía dilatada, y esto preferimos conseguirlo mediante d

desagüe en la terminación del colédoco, ya que en la biliodinamia es /

fundamental el factor de la acción de la gravedad, tan frecuentemente 1

olvidado, y por Jo tanto, nos parece más lógico obtener el desagüe en la

parte inferior de la vía. Para comprobar la efectividad del procedimiento, 1

basta con explorar al sujeto al que se ha practicado esta operación, eo las posiciones horizontal y vertical, ~' vemos como, en esta última, se COil­

sigue un buen drenaje por el consabido intercambio de fluidos, dado t¡ue,

como sabemos, la vacuidad no es posible en ortodoxia fisiológica.

Cátedm de Patología y Clínica Quirúrgicas U de¡, Facultad de Medicina de Barcelona. (Director: Prof.

R. AfiAl\'DES ADAN.)