APUNTES TÓRAXGENERALIDADESBorde superior manubrio: T2- T3Vértice de cada pulmón se extiende hasta raíz del cuelloLos rinones quedan por delante de la costilla 12 en el lado derecho y en el izquierdo de la costilla 9 y 12.

Hitos costilla: -Cresta de la cabeza de la costilla, tubérculo une cuello con cuerpo.-Porción articular lisa para unión con procesos transversos de la vértebra correspondiente, la cual es medial y una porción no articular rugosa para la inserción del ligamento costotranverso.

Costilla 1:-Posee 2 surcos que cruzan transversalmente su cara superior para los vasos subclavios (el anterior por la vena subclavia y el posterior por la arteria subclavia). Los surcos estan separados por una cresta y un tubérculo del musculo escaleno anterior.Costilla 2:-Presenta en su cara superior la tuberosidad del musculo serrato anterior.Costilla 10: -Se articula sólo con vértebra T10

VAN en espacios intercostales. Nervio expuesto a mas riesgo.Fascia endotoracica se halla profunda a espacios intercostales, separandolos de la pleura.

Esternón:-Se halla entre T5 y T9-Articulación esternoclavicular es sinovial y posee disco de fibrocartílago, por ende, es doble articulación sinovial.-Ángulo del esternón entre manubrio y cuerpo, en un plano que pasa a través del disco intervertebral entre T4 y T5, que separa mediastino superior del inferior.-Xifoides se osifica en el adulto y se encuentra a nivel de T10-Es un marcador de la línea media para el límite superior hígado, el centro tendinoso del diafragma y el borde inferior del corazón.

Articulaciones:-Cabeza de la costilla también articula con disco intervertebral. Un ligamento intraarticular se inserta en la cresta de los discos intervertebrales. Los dos compartimentos y el ligamento estan rodeados por una capsula articular (la parte anterior de ésta es mas fuerte y forma el ligamento radiado de la cabeza de la costilla.-En la articulación costotrasversa podemos encontrar ligamentos como:Ligamento costotranverso: es medial a la articulación y une el cuello de la costilla y el proceso transverso.Ligamento costotranverso lateral: es lateral a la articulación y une el extremo del proceso trasverso a la parte rugosa no articular del tubérculo de la costilla.

Ligamento costotranverso superior:, el cual une la cresta del cuello de la costilla a la apófisis transversa de la vértebra superior. La abertura que se origina entre este ligamento y la vértebra permite el paso del nervio espinal y de la rama posterior de la arteria intercostal. Se puede subdividir en un ligamento costotranverso anterior (fuerte) y costotranverso posterior (débil).-En la articulación esternocostal, la que esta situada entre la primera costilla y su respectivo cartílago corresponde a una sincondrosis (fibrocartílago). La segunda, esta dividida en dos compartimentos, mediante un ligamento intraarticular, éste se situa entre el segundo cartílago costal y la unión entre el manubrio y el cuerpo del esternón.

Musculos accesorios respiración: pectoral mayor, pectoral menor, porción inferior del serrato anterior, escalenosIntercostales externos ocupan espacios intercostales desde tubérculos costillas posteriormente hasta uniones costocondrales. Anteriormente esta la membrana intercostal externa.Intercostales internos tienen fibras perpendiculares a los externos. Se insertan en cuerpo costillas y sus cartílagos costales, alcanzando esternón y posteriormente el angulo de las costillas. Luego tienen membrana intercostal interna.

Los intercostales íntimos estan separados de los internos por los vasos intercostales.

Diafragma:Se inserta periféricamente en:-Proceso xifoides (se curva inferiormente a partir de él)-Los bordes costales de la pared toracica-Los extremos de las costillas 11 y 12-Los ligamentos entre las estructuras de la pared abdominal posterior -Vértebras lumbares.

-El origen mas caudal del diafragma son los pilares, el pilar izquierdo llega hasta L3 y el derecho hasta L3.-El esófago esta envuelto por su pilar derecho.-Por el hiato aórtico pasa la vena acigos, hemiacigos, aorta, tronco simpatico, nervios esplacnicos inferiores. Ligamento arqueado mediano permite paso de aorta.-Los nervios esplacnicos mayores y menores pasan entre los pilares.-Ligamento arqueado medial otorga inserción a musculo psoas mayor, y el arqueado lateral al cuadrado lumbar.-La vena cava atraviesa el diafragma a nivel de T8, el esófago lo hace a nivel de T10, la aorta lo hace a nivel de T12.- La contracción de las cupulas del diafragma provocan que este se aplane y así aumenta el volumen toracico.

IRRIGACÍON: Arteria pericardiofrénica que procede de la Arteria toracica interna (se cruza cerca de su origen con nervio frénico) y esta a su vez de la Arteria Subclavia. A su vez, su cara inferior esta irrigada por las arterias frénicas inferiores y superiores que provienen de la aorta abdominal.DRENAJE VENOSO: Por medio de venas paralelas a las arterias, estas desembocan en venas braquiocefalicas, venas acigos, vena suprarrenal izquierda y vena cava inferior.INERVACIÓN: Nervio frénico (C4 mixto) que inerva su cara superior, pleura, peritoneo parietal subdiafragmatico y musculatura respectiva. El frénico cuando desciende inerva sensitivamente parte del pericardio.Nervios intercostales (motores y sensitivos) inervan la periferia del diafragma.

Fascias pared torácica:

Irrigación tórax:Arterias intercostales provienen de la aorta, y se anastomosan (anteriores con posteriores). Arteria toracica interna desciende posterior a los 6tos cartílagos costales superiores y a los musculos intercostales internos interpuestos. Mas alla del 2do cartílago costal, discurren anteriores al musculo transverso del tórax, entrando en contacto con pleura parietal.Arteria axilar a través de arterias toracicas superior y lateral.Arterias Intercostales posteriores: Las dos primeras provienen de Arteria intercostal suprema (viene del tronco costocervical). Las derechas cruzan la línea media por delante de los cuerpos vertebrales y por ende son mas largas. Proporcionan una rama que acompana a las ramas cutaneas laterales de los nervios intercostales a la región superior.Arterias Intercostales anteriores: Son ramas laterales de la Arteria Toracica Interna. Irriga los 6 primeros espacios intercostales. . En los dos primeros espacios intercostales estan en fascia endotoracica entre pleura parietal y musculos intercostales internos. Las que irrigan espacios 3-6 estan separados por tiras del musculo transverso del tórax. Posee ramas perforantes que discurren con ramos cutaneos de los nervios intercostales.A nivel del 6 espacio intercostal la arteria toracica interna se subdivide en 2 ramas terminales: - Arteria epigastrica superficial- Arteria musculofrénica: sigue reborde costal y atraviesa diafragma. Irriga espacios intercostales inferiores (7-9) *No hay en ultimos 2 espacios, sólo arterias intercostales posteriores y ramas colaterales.

Drenaje venoso:Las venas intercostales drenan en sistema acigos o en las venas toracicas internas que se unen con las braquiocefalicas. Las intercostales posteriores superiores en el lado izquierdo se unen y forman la vena intercostal superior izquierda que desemboca en la braquiocefalica izquierda (por lo que cruza arco aórtico entre nervios vago y frénico), comunica típicamente con vena hemiacigos accesoria. Las del lado derecho pueden unirse y formar la vena intercostal superior derecha que se vacía en el acigos.*Reciben tributaria vena intervertebral.*Venas intercostales posteriores del 1er espacio, drenan en venas braquiocefalicas.*Venas intercostales 3º y 4º se unen formando vena intercostal posterior.

Inervación: Nervios intercostales, que son ramos anteriores de nervios espinales de T1 a T11.El ramo anterior de T12 es el nervio subcostal.Inicialmente discurren dentro de fascia endotoracica, cerca de los angulos de las costillas, emiten ramos colaterales (inervan pleura y musculos intercostales) y pasan entre los musculos intercostales internos e íntimos. Ahí entran en surcos de costillasTienen un ramo cutaneo lateral que se divide en ramo anterior y posterior.Los nervios intercostales terminan en los ramos cutaneos anteriores que emergen a cada lado del esternón.Estos nervios llevan fibras motoras somaticas a musculos (intercostales, subcostales y transverso del tórax), inervación sensitiva somatica para la piel, la pleura parietal y fibras simpaticas postganglionares hacia la periferia.La inervación cutanea superior del tórax proviene de ramos cutaneos provenientes del plexo cervical.Los nervios intercostales inervan otras zonas como: el ramo anterior de T1 contribuye al plexo braquial. El ramo cutaneo lateral inerva la superficie medial de la parte superior del miembro superior. Los nervios intercostales inferiores inervan los musculos, la piel y peritoneo.

Excepciones:-Ramo anterior del 1er nervio intercostal toracico se divide en porción superior grande (se une a plexo braquial) e inferior pequena (1er nervio intercostal).-1er y 2do nervio intercostal recorren cara interna de costillas 1 y 2 en vez de borde inferior.-1er nervio intercostal no tiene ramo cutaneo anterior ni lateral (pero si hay, puede comunicar con nervio intercostobraquial y nervio cutaneo medial braquial).-2do y a veces 3er nervio intercostal dan origen a nervio intercostobraquial (ramo cutaneo lateral), que penetra serrato anterior y entra en axila y brazo, y comunica con nervio cutaneo medial braquial.

-Nervios intercostales 7 a 11, abandonan espacio intercostal y se convierten en nervios toracoabdominales, cuyos ramos cutaneos anteriores perforan vaina del recto.

Drenaje linfático:

Movimientos tórax: El movimiento de asa de cubo aumenta las dimensiones laterales del tórax. Durante la espiración pasiva el diafragma y los musculos intercostales se relajan y por ende aumenta la presión intratoracica y disminuye la presión intraabdominal se retrae el tejido elastico de los pulmones y se expulsa el aire.

Tipos tórax:-Carinatum o en quilla: cartílagos sufren deformación que protruye -Excavatum: pecho hundido. Predisposición a congestión e infecciones broncopulmonares. Disminución talla y peso, fatiga, menor gasto cardíaco y desarrollo muscular. Se comprime ventrículo derecho y hay insuficiencia mitral.Hay disnea.-Enfisematoso: Hiperinsuflación forzada (permanente) y tos, por lo que aumenta diametro anteroposterior, aumenta cifosis dorsal.

SISTEMA RESPIRATORIO

-Traquea es fibromusculocartilaginosa, se origina en C6, tiene 15 a 20 cartílagos que se unen por ligamentos anulares.-Esta en mediastino superior, hasta inferior del arco aórtico. -Entre esternón y traquea hay tejido de celda tímica, vena braquiocefalica izquierda, arco aórtico, carótida comun izquierda, arteria tiroidea ima. -A la derecha se situa: nervio vago derecho, arco de la vena acigos, vena cava superior, nervio frénico, ganglios paratraqueales derechos.-A la izquierda se situa: arteria carótida comun, arteria subclavia izquierda, nervios frénico y vago.

-Por posterior se relaciona con el esófago y el nervio laríngeo recurrente izquierdo.

Bifurcación traqueal:Se relaciona con el arco aórtico, esófago, vena acigos, saco fibroso del pericardio.Cuando la traquea y el esófago pasa a través del mediastino superior son cruzados lateralmente por la vena acigos en el lado derecho y por el arco aórtico en el lado derecho.

Irrigación tráquea: Las arterias tiroideas superiores e inferiores, arterias pericardiofrénicas y arterias bronquiales. Sus ramas atraviesan la vaina propia antes de penetrar en la pared.

Drenaje venoso tráquea:Siguen el trayecto inverso de las arterias submucosas. Se disponen en dos corrientes que terminan en las venas tiroideas, esofagicas, mediastínicas o en la vena acigos.

Inervación tráquea: Provienen de los nervios laríngeos recurrentes y ramos del plexo pulmonar y del simpatico, ganglio cervicotoracico (fusión del primer ganglio toracico con el cervical inferior)

Drenaje linfático tráquea:Ganglios traqueobronquiales inferiores por inferior, paratraqueales derechos y recurrenciales izquierdos.

Bronquio principal derecho: Se origina en mediastino anterior, posterior a VCI. Oblicuo en sentido inferoposterior. Penetra el hilio pulmonar para profundizarse en lobo inferior. Aquí comienza trayecto intraparenquimatoso.

Bronquio principal izquierdo:Es mas horizontal y anterior, nace por inferior del arco aórtico y superior al pericardio, anterior al esófago y a la aorta-Dos arcos vasculares cruzan pues la cara superior del bronquio: medialmente la aorta y por lateral la arteria pulmonar izquierda (lo cruza por anterior y superior).

*Los bronquios son primero principales, luego lobulares, luego segmentarios.Segmentos broncopulmonares:Separados por tabiques de TC, abastecidos por bronquio segmentario y rama terciaria de arteria pulmonar, drenan a través de porciones intersegmentarias de venas pulmonares. Son 18-20. Quirurgicamente resecables.

Pulmones:Derecho: La fisura oblicua esta desde proceso espinoso de T4, cruza 5to espacio siguiendo contorno 6ta costilla. La fisura horizontal sigue 4to espacio

desde esternón hasta cruzarse con línea oblicua.

Izquierdo: La fisura oblicua comienza entre los procesos espinosos de las vértebras T3 y T4, cruza el quinto espacio intercostal lateralmente y sigue el contorno de la costilla 6 por anterior.

Hilio: Un repliegue de pleura se prolonga desde raiz hacia mediastino, este es el ligamento pulmonar, que deja sitio para ascenso y descenso de estructuras en respiración. En el mediastino, el nervio vago pasa inmediatamente posterior a los hilios pulmonares, mientras que los nervios frénicos pasan inmediatamente anteriores a ellos. En el interior de la raiz y el hilio se encuentran una arteria pulmonar, dos venas pulmonares, bronquio principal, vasos bronquiales, nervios y linfaticos.

IRRIGACIÓN FUNCIONAL: Arterias pulmonares, Arterias lobulares, Arteria lobular superior derecha (s1era en originarse, antes de entrar al hilio), luego desciende posterolateral al bronquio principal como Arteria lobular inferior.Las arterias lobulares se dividen en arterias segmentarias (terciarias)Vena lobular media es tributaria de vena pulmonar superior derecha. *Excepto en región perihiliar del pulmón, las venas que vienen de pleura visceral u de circulación venosa bronquial drenan en venas pulmonares.*Venas de la pleura parietal se unen a venas sistémicas en partes adyacentes de pared toracica.

IRRIGACIÓN NUTRICIA: Arterias bronquiales izquierdas vienen de aorta, unica arteria bronquial derecha de aorta, pero es mas frecuente que se origine en alguna arteria intercostal posterior superior (3º derecha) o de tronco comun con arteria bronquial superior izquierda.Arterias bronquiales discurren por posterior a bronquios principales, hasta los bronquiolos respiratorios. Sus ramas mas distales se anastomosan con ramas de arterias pulmonares en paredes de bronquiolos y pleura visceral.

DRENAJE VENOSO: Venas bronquiales drenan solo una pequena parte de la sangre proveniente de las arterias bronquiales, solo aquella que llega hasta porción proximal de raíz de pulmones. También reciben venas esofagicas.Vena bronquial derecha drena en vena acigos

Vena bronquial izquierda en vena hemiacigos accesoria o en vena intercostal superior izquierda.

DRENAJE LINFÁTICO: Plexo superficial (subpleural) profundo a pleura visceral y drena parénquima y pleura visceral. Estos vasos drenan en nódulos broncopulmonares (hiliares).

Plexo broncopulmonar profundo en submucosa de bronquios y TC. Drenaje de raíz. Vasos drenan en nódulos pulmonares intrínsecos (en bronquios lobulares), luego drenan en nódulos broncopulmonares. A partir de ellos, drena en nódulos traqueobronquiales superiores e inferiores. Luego pasa a troncos broncomediastínicos derecho e izquierdo, drenan en angulos venosos*Tronco broncomediastínico derecho puede fusionarse con otros troncos, convergiendo en angulo venoso y formando conducto linfatico derecho.*Vasos linfaticos del lóbulo mas inferior del pulmón izquierdo drenan en

nódulos traqueobronquiales superiores derechos.*Linfa de pleura parietal drena en nódulos intercostales, paraesternales, mediastínicos y frénicos.*Minoría de vasos linfaticos de pleura parietal cervical drena en nódulos axilares.

INERVACIÓN:

Plexos pulmonares anterior y posterior a raíces pulmonares. Tienen fibras simpaticas, parasimpaticas y aferentes viscerales.

Fibras parasimpaticas: fibras presinapticas del nervio vago, haciendo sinapsis en los plexos pulmonares a lo largo del arbol bronquial. Son motoras para el musculo liso del arbol, inhibidoras para los vasos pulmonares y secretoras para las glandulas del arbol bronquial.

Fibras simpaticas: fibras postsinapticas. Los somas se ubican en los ganglios simpaticos paravertebrales del tronco simpatico. Inhiben el musculo bronquial, motoras para los vasos pulmonares e inhibidoras de las glandulas.

Fibras aferentes viscerales: son reflejas como nociceptivas. Las fibras aferentes reflejas con los somas en el ganglio sensitivo del nervio vago acompanan a las fibras parasimpaticas, transportando impulsos asociados a mucosa bronquial, musculos bronquiales, TC interalveolar, arterias (barorreceptores) y venas pulmonares (quimiorreceptores).

Las fibras aferentes nociceptivas procedentes de la pleura y los bronquios acompanan a las fibras simpaticas a lo largo del tronco simpatico hasta los ganglios sensitivos de los nervios espinales toracicos superiores, mientras que las que proceden de la traquea acompanan a las fibras parasimpaticas hasta ganglio sensitivo del nervio vago.

Pleura parietal:

-Costal:-Mediastínica: se continua superiormente como pleura cervical.

-Diafragmatica: No hay donde se fusiona con pericardio. *Fascia frénicopleural: une pleura diafragmatica con fibras del diafragma.-Cervical: reforzada por membrana suprapleural, que es una extensión de la fascia endotoracica.

Recesos:

Capas de pleura parietal se encuentran en contacto. Los pulmones solo llegan a estos espacios por respiración forzada. Estos espacios son potenciales para acumular líquido o permitir entrada de aire.-Receso costomediastínico: se encuentra anteriormente a cada lado donde la pleura parietal se enfrenta a la mediastínica. El mayor se encuentra en lado izquierdo que recubre el corazón.-Receso costodiafragmatico: de importancia clínica, se encuentran en las cavidades pleurales entre pleura costal y la diafragmatica, se encuentra el

borde inferior de pulmones como de la cavidad pleural, es mas profundo en espiración forzada y menos acentuados en inspiración forzada.-Receso pericardiofrénico: entre la pleura mediastínica y el diafragma.*Si se inserta aguja en 9 espacio intercostal y en la línea media axilar durante la espiración se evita el borde inferior del pulmón.*Inserción de sonda pleural: sirve para extracción de sangre, aire, líquido seroso, pus o combinación importante de los antes mencionados. Se efectua incisión en 5° o 6° espacio intercostal en línea media axilar (nivel pezón) dirigiéndose la sonda hacia pleura cervical si es extracción aire, y hacia receso costodiafragmatico para drenar líquido.

CORAZÓNSe encuentra en un plano horizontal delimitado por los procesos espinoso de T4 a T8. El choque de la punta se palpa en el 5to espacio intercostal (cierre valvula mitral)

Tiene pericardio (2 capas, una externa fibrosa, e interna serosa).Fibrosa: limita con mediastino medio, tiene su base unida a centro tendinoso del diafragma y a zona reducida por lado izquierdo del mismo musculo. Anteriormente, se una a cara posterior de esternón por ligamentos esternopericardicos que limitan distensión cardíaca, y ayudan a mantener su posición. Interiormente a la zona de reflexión y posteriormente al atrio izquierdo se forma el seno pericardico oblicuo (saco). Por otro lado, se forma el seno pericardico transverso que comunica ambas zonas de reflexión. Este se encuentra posterior a la aorta ascendente y tronco pulmonar, anterior a vena cava superior y superior al atrio izquierdo.

INERVACIÓN PERICARDIO: Nervio frénico originado en C3-C5 (sensaciones dolorosas frecuentemente son referidas a piel de región supraclavicular homolateral). Nervios vagos, troncos simpaticos.

IRRIGACIÓN PERICARDIO: Vasos pericardiofrénicos, arteria musculofrénica, arterias bronquiales, esofagicas y frénicas superiores , ultimas 3 vienen de aorta toracica. Arterias coronarias que irrigan lamina visceral.

DRENAJE VENOSO PERICARDIO: Venas pericardiofrénicas que drenan en venas braquiocefalicas o en venas toracicas internas. Tributarias de la vena acigos.

Surco coronario: rodea al corazón, separa las aurículas de los ventrículos. Contiene a la aorta coronaria derecha, la vena cardiaca menor, el seno coronario y la rama circunfleja de la arteria coronaria izquierda.

Surco interventricular anterior: contiene la arteria interventricular mayor o magnaSurco interventricular posterior: se encuentra en la superficie diafragmatica del corazón, contiene la arteria interventricular posterior y la vena cardíaca media o interventricular posterior.*Estos surcos se continuan inferiormente a la derecha del vértice cardiaco.

El orificio del seno coronario, un tronco venoso corto que recibe la mayoría de

las venas cardíacas, esta entre el orificio AV derecho y el orificio de la VCI.

SISTEMA EXCITOCONDUCTOR

Tejido nodal + fibras de conducción. Nódulo SA cerca del extremo superior del surco terminal. Nódulo AV en región posteroinferior del TIV, cerca del orificio del seno coronario, lleva senal a fascículo atrioventricular que la distribuye a ventrículos. El fascículo AV, pasa desde nódulo AV a través del esqueleto fibroso a lo largo de porción membranosa del TIV. En unión con porción muscular, se divide, y estas ramas se ramifican en ramas subendocardicas (Purkinje)

El plexo cardíaco consta de un segmento superficial (preaórtico) que va inferior al arco aórtico, y entre éste y el tronco pulmonar, y una parte profunda (retroaórtico) entre el arco aórtico y la bifurcación de la traquea; este plexo se encarga de la inervación del tejido nodal y otros componentes del sistema de conducción, de los vasos sanguíneos coronarios y de la musculatura del atrio y del ventrículo.

El plexo cardíaco esta formado por fibras del sistema parasimpatico, simpatico y aferentes viscerales:

- Inervación parasimpatica: reduce la frecuencia cardíaca, la fuerza de contracción del corazón y produce vasoconstricción de las arterias coronarias. Las fibras que llevan esta inervación son ramificaciones cardíacas del nervio vago derecho e izquierdo, las que ingresan a ganglios intrínsecos en pared y tabique interatrial o a lo largo de arterias coronarias. Estas fibras liberan acetilcolina que se une a receptores muscarínicos.

- Inervación simpatica: aumenta la frecuencia cardíaca y la fuerza de contracción del corazón. Las fibras simpaticas llegan al corazón a través de los nervios cardíacos (esplanicos cardiopulmonares) provenientes del tronco simpatico de los cuatro o cinco segmentos superiores de la médula, los que sinaptan en los ganglios cervicales y toracicos superior, desde ahí las fibras postganglionares siguen hasta el plexo cardíaco y terminan en nódulos SA y AV. Receptores Beta 2.

VASCULARIZACIÓN CORAZÓN: Seno aórtico derecho da entrada a arteria coronaria derecha, y seno aórtico izquierdo da entrada a arteria coronaria izquierda.*Seno aórtico posterior no origina arteria alguna.

Arterias coronarias: irrigan miocardio y epicardio. Pasan alrededor de lados opuestos del tronco pulmonar. Irrigan atrios y ventrículos.

-Coronaria derecha: seno aórtico derecho. Cerca de su origen emite rama para nódulo sinoatrial ascendente. La ACD desciende por surco coronario y emite rama marginal derecha que no alcanza el vértice. Gira hacia izquierda y continua por surco hacia posterior. En la cruz del corazón, emite rama para nódulo atrioventricular

*Predominio de sistema arterial coronario esta definido por la arteria que emite

rama interventricular posterior (descendente posterior). Esta rama irriga areas de ambos ventrículos y emite ramas septales interventriculares perforantes para el tabique interventricular (1/3 posterior). La rama terminal (ventricular izquierda) de la ACD sigue por surco.

-Coronaria izquierda: se origina en seno aórtico izquierdo y discurre entre aurícula izquierda y lado izquierdo del tronco pulmonar, por surco coronario. 40 % a través de rama circunfleja y emite rama del nódulo SA. Cuando entra en surco, en extremo superior de surco IV anterior, la ACI se divide en rama interventricular anterior y rama circunfleja. La rama interventricular anterior va por surco IV anterior, hasta vértice. Gira y se anastomosa con rama IV posterior de ACD. La IV anterior irriga porciones adyacentes de ambos ventrículos y ramas septales IV (2/3 anteriores tabique). A veces emite rama lateral (arteria diagonal) que desciende por cara anterior. Rama circunfleja ACI, sigue surco coronario hacia cara posterior. Emite rama marginal que sigue borde izquierdo e irriga ventrículo izquierdo. Habitualmente, la rama circunfleja termina en surco coronario en cara posterior del corazón. Irriga fascículo AV del tejido de conducción a través de ramas septales perforantes.

Ramas de arterias coronarias son terminales funcionales. Existen anastomosis entre algunas ramas, subepicardicas o miocardicas, y entre estas arterias y arterias extracardíacas (toracicas). Ramas marginales se anastomosan con ramas interventriculares.

DRENAJE VENOSO CORAZÓN: Venas que desembocan en seno coronario y atrio derecho. Seno coronario recibe vena cardíaca magna en lado izquierdo, y vena parva y media en lado derecho. La vena posterior del ventrículo izquierdo y vena marginal izquierda también.

La vena magna tiene como primera porción la vena interventricular anterior, que empieza en el vértice y asciende con rama interventricular anterior de ACI. Gira a la izquierda en surco coronario y su segunda porción rodea lado izquierdo del corazón con rama circunfleja ACI para llegar a seno coronario.

Vena cardíaca media (interventricular posterior) acompana rama IV posterior de ACD. Vena menor acompana rama marginal derecha de ACD.

Vena oblicua (vestigio VCS) del atrio izquierdo se fusiona con vena magna y forman seno coronario.

Venas cardíacas anteriores surgen en ventrículo derecho y llegan a atrio derecho, o desembocan en vena cardíaca menor.

Venas cardíacas mínimas empiezan en lechos capilares del miocardio y desembocan en cavidades del corazón, ppalmente los atrios. No tienen valvulas.

DRENAJE LINFÁTICO CORAZÓN Vasos linfaticos del miocardio y TC subendocardico van a plexo linfatico subepicardico, siguen arterias coronarias luego. Varios vasos linfaticos forman un vaso unico que asciende entre tronco pulmonar y atrio izquierdo, y aca en nódulos traqueales inferiores,

normalmente en lado derecho.

MEDIASTINO SUPERIOR: orden de las principales estructuras en el mediastino superior, de anterior a posterior, es: 1) timo, 2) venas, 3) arterias, 4) vía aérea, 5) tubo digestivo y nervios relacionados, y 6) troncos linfaticos.

Timo: La rica vascularización viene de las ramas intercostales anteriores y las ramas mediastínicas anteriores de las arterias toracicas internas. Las venas del timo desembocan en las venas braquiocefalica izquierda, toracicas internas y tiroidea inferior. Los vasos linfaticos del timo drenan en los nódulos linfaticos paraesternales, braquiocefalicos y traqueobronquiales.

Grandes vasos: Las venas braquiocefalicas derecha e izquierda se forman posteriores a las articulaciones esternoclaviculares. Al nivel del borde inferior del 1.er cartílago costal derecho, las venas braquiocefalicas se unen para formar la VCS. La vena braquiocefalica izquierda pasando anterior a las raíces de las tres ramas principales del arco de la aorta.

La vena cava superior termina al nivel del 3er cartílago costal. La VCS se situa anterolateral a la traquea y posterolateral a la aorta ascendente. El nervio frénico derecho se encuentra entre la VCS y la pleura mediastínica. La mitad terminal de la VCS se halla en el mediastino medio, donde se encuentra junto a la aorta ascendente y forma el límite posterior del seno transverso del pericardio.

La aorta ascendente tiene como unicas ramas las arterias coronarias. La aorta ascendente es intrapericardica; por esta razón, y porque esta situada inferior al plano transverso del tórax, se considera como parte del contenido del mediastino medio (parte del mediastino inferior).

El arco de la aorta, empieza posterior a la 2da articulación esternocostal derecha, al nivel del angulo del esternón. El arco de la aorta asciende anterior a la arteria pulmonar derecha y a la bifurcación de la traquea, alcanzando su punto mas elevado en el lado izquierdo de la traquea y el esófago, donde pasa sobre la raíz del pulmón izquierdo. El arco desciende posterior a la raíz izquierda del pulmón junto a la vértebra T4. El arco finaliza cuando se convierte en la aorta toracica (descendente), posterior a la 2da articulación esternocostal izquierda.

El arco de la vena acigos ocupa una posición que se corresponde con la de la aorta en el lado derecho de la traquea sobre la raíz del pulmón derecho, aunque la sangre circula en dirección opuesta. El ligamento arterioso, el vestigio del conducto arterioso fetal, se extiende desde la raíz de la arteria pulmonar izquierda hasta la cara inferior del arco de la aorta.

El tronco braquiocefalico, la primera y mas grande de las ramas del arco, se origina posterior al manubrio del esternón, donde se situa anterior a la traquea y posterior a la vena braquiocefalica izquierda. Asciende superolateralmente para alcanzar el lado derecho de la traquea y la articulación esternoclavicular derecha, donde se divide en las arterias carótida comun derecha y subclavia derecha. Algunas veces, el tronco braquiocefalico tiene una pequena rama, la arteria tiroidea ima, que contribuye a la vascularización de la glandula tiroides.

La arteria carótida comun izquierda, la segunda rama del arco de la aorta, se origina posterior al manubrio del esternón, ligeramente posterior al tronco braquiocefalico y a la izquierda de éste. Asciende anterior a la arteria subclavia izquierda, al principio anterior a la traquea y luego a su izquierda. Entra en el cuello tras pasar posterior a la articulación esternoclavicular izquierda.

La arteria subclavia izquierda, la tercera rama del arco de la aorta, se origina en la parte posterior del arco, justo posterior a la arteria carótida comun izquierda. Asciende lateral a la traquea y a la arteria carótida comun izquierda a través del mediastino superior, y no tiene ramas en el mediastino. Cuando abandona el tórax y entra en la raíz del cuello, pasa posterior a la articulación esternoclavicular izquierda.

Nervios:

Los nervios vagos salen del craneo y descienden a través del cuello, posterolaterales a las arterias carótidas comunes. Cada nervio vago entra en el mediastino superior, posterior a la articulación esternoclavicular y la vena braquiocefalica respectivas.

El nervio vago derecho entra en el tórax anterior a la arteria subclavia derecha, dando origen al nervio laríngeo recurrente derecho. El nervio laríngeo recurrente derecho forma un asa alrededor de la arteria subclavia derecha y asciende entre la traquea y el esófago para inervar la laringe. El nervio vago derecho discurre posteroinferiormente a través del mediastino superior sobre el lado derecho de la traquea. Después pasa posterior a la vena braquiocefalica derecha, la VCS y la raíz del pulmón derecho. Aquí se divide en muchos ramos que contribuyen al plexo pulmonar derecho. Normalmente, el nervio vago derecho abandona este plexo como un sólo nervio y continua hasta el esófago, donde vuelve a dividirse y da fibras para el plexo (nervioso) esofagico. El nervio vago derecho también da lugar a nervios que contribuyen a formar el plexo cardíaco.

El nervio vago izquierdo desciende por el cuello posterior a la arteria carótida comun izquierda. Entra en el mediastino entre la arteria carótida comun izquierda y la arteria subclavia izquierda. Cuando alcanza el lado izquierdo del arco de la aorta, el nervio vago izquierdo diverge posteriormente del nervio frénico izquierdo. Lateralmente, esta separado del nervio frénico por la vena intercostal superior izquierda. Cuando el nervio vago izquierdo se incurva medialmente al nivel del borde inferior del arco de la aorta, da origen al nervio laríngeo recurrente izquierdo. Este nervio pasa inferior al arco de la aorta, justo lateral al ligamento arterioso, y asciende hacia la laringe en el surco entre la traquea y el esófago. El nervio vago izquierdo pasa posterior a la raíz del pulmón izquierdo, donde se divide en numerosos ramos que contribuyen a formar el plexo pulmonar izquierdo. El nervio vago izquierdo abandona este plexo como un tronco unico y se dirige hacia el esófago, donde se une a fibras del nervio vago derecho en el plexo (nervioso)

Los nervios frénicos inervan el diafragma mediante fibras motoras y sensitivas; estas ultimas suponen un tercio aproximadamente de las fibras del nervio. Los nervios frénicos también dan fibras sensitivas para el pericardio y la pleura mediastínica. Cada nervio frénico entra en el mediastino superior entre

la arteria subclavia y el origen de la vena braquiocefalica. El hecho de que los nervios frénicos pasen anteriores a las raíces de los pulmones nos permite distinguirlos de los nervios vagos que pasan posteriores a las raíces.

El nervio frénico derecho pasa a lo largo del lado derecho de la vena braquiocefalica derecha, la VCS y el pericardio que cubre el atrio derecho. También pasa anterior a la raíz del pulmón derecho y desciende por el lado derecho de la VCI hasta el diafragma, que atraviesa cerca del orificio de la vena cava.

El nervio frénico izquierdo desciende entre las arterias subclavia izquierda y carótida comun izquierda. Cruza la cara izquierda del arco de la aorta anterior al nervio vago izquierdo y pasa sobre la vena intercostal superior izquierda. Luego desciende anterior a la raíz del pulmón izquierdo y discurre a lo largo del pericardio fibroso, superficial al atrio y el ventrículo izquierdos del corazón, donde perfora el diafragma a la izquierda del pericardio. La mayor parte de las ramificaciones de los nervios frénicos para el diafragma tienen lugar en la cara diafragmatica inferior (abdominal).

Tráquea: La traquea desciende anterior al esófago y entra en el mediastino superior, ligeramente inclinada hacia la derecha del plano medio. La cara posterior de la traquea es plana, donde esta en contacto con el esófago. La traquea termina al nivel del angulo del esternón dividiéndose en los bronquios principales derecho e izquierdo. La traquea termina superior al nivel del corazón y no es un componente del mediastino posterior.

Esófago: El esófago entra en el mediastino superior entre la traquea y la columna vertebral, donde se situa anterior a las vértebras T1-T4. En su inicio, el esófago se inclina hacia la izquierda, pero es desplazado hacia atras por el arco de la aorta en el plano medio. Entonces esta comprimido anteriormente por la raíz del pulmón izquierdo. En el mediastino superior, el conducto toracico se situa normalmente en el lado izquierdo del esófago y profundo (medial) al arco de la aorta. Inferior al arco, el esófago se inclina de nuevo hacia la izquierda a medida que se aproxima y atraviesa el hiato esofagico del diafragma.

MEDIASTINO POSTERIOR

El mediastino posterior se localiza inferior al plano transverso del tórax, anterior a las vértebras T5-T12, posterior al pericardio y el diafragma, y entre la pleura parietal de ambos. El mediastino posterior contiene la aorta toracica, el conducto toracico y los troncos linfaticos, los nódulos linfaticos mediastínicos posteriores, las venas acigos y hemiacigos, el esófago y el plexo nervioso esofagico. Algunos incluyen los troncos simpaticos toracicos y los nervios esplacnicos toracicos; sin embargo, estas estructuras se situan laterales a los cuerpos vertebrales y no estan dentro del compartimento del mediastino posterior.

Aorta torácica: Se inicia en el lado izquierdo del borde inferior del cuerpo de la vértebra T4 y desciende por el mediastino posterior sobre el lado izquierdo de las vértebras T5-T12. A medida que desciende, la aorta toracica se

aproxima al plano medio y desplaza al esófago hacia la derecha. Esta rodeada por el plexo aórtico toracico una red de nervios autónomos. La aorta toracica se situa posterior a la raíz del pulmón izquierdo, el pericardio y el esófago. Su nombre cambia al de aorta abdominal anterior al borde inferior de la vértebra T12 y entra en el abdomen a través del hiato aórtico del diafragma. El conducto toracico y la vena acigos ascienden por el lado derecho de la aorta toracica y la acompanan a través del hiato.

Ramas en tres «planos vasculares»

• Un plano anterior, plano de la línea media de las ramas viscerales impares para el intestino (tubo digestivo embrionario) y sus derivados. Son las arterias esofagicas—normalmente dos, aunque puede haber hasta cinco-.

• Planos laterales de las ramas viscerales pares que irrigan otras vísceras (diferentes al intestino) y sus derivados. Son las arterias bronquiales. Aunque las arterias bronquiales derechas e izquierdas pueden originarse directamente en la aorta, es mas frecuente que sólo las arterias bronquiales pares izquierdas lo hagan; las arterias bronquiales derechas se originan indirectamente como ramas de una arteria intercostal posterior derecha (normalmente la 3º).

• Planos posterolaterales de las ramas parietales pares (segmentarias) para la pared corporal . Son las nueve arterias intercostales posteriores que irrigan todos los espacios intercostales, excepto los dos espacios superiores, y las arterias subcostales. Estas ultimas se originan de la aorta toracica, aunque discurren por debajo del diafragma. Se encuentran en serie con las arterias intercostales posteriores.

*** Las excepciones a este patrón incluyen las:• Arterias frénicas superiores, ramas parietales pares que pasan anterolateralmente a la superficie superior del diafragma (que en realidad se orienta posteriormente a este nivel por la convexidad del diafragma), donde se anastomosan con las ramas musculofrénica y pericardiofrénica de la arteria toracica interna.• Ramas pericardicas, ramas impares que se originan anteriormente aunque, en lugar de dirigirse al intestino, envían pequenas ramas al pericardio. Esto también es valido para las pequenas arterias mediastínicas que irrigan los nódulos linfaticos y otros tejidos del mediastino posterior.

Esófago: Desciende desde el mediastino superior hacia el mediastino posterior, pasando posterior y a la derecha del arco de la aorta y posterior al pericardio y el atrio izquierdo. El esófago constituye la principal relación posterior de la base del corazón. Luego, se desvía hacia la izquierda y atraviesa el hiato esofagico del diafragma a nivel de la vértebra T10, anterior a la aorta. El esófago puede tener tres impresiones, o «constricciones», en su porción toracica. El esófago esta comprimido por tres estructuras: 1) el arco de la aorta, 2) el bronquio principal izquierdo, y 3) el diafragma.

Conducto torácico y troncos linfáticos: En el mediastino posterior, el conducto toracico se situa sobre la cara anterior de los cuerpos de las siete vértebras toracicas inferiores. El conducto toracico se origina en la cisterna del quilo, en el abdomen, y asciende a través del hiato aórtico del diafragma. El

conducto toracico asciende en el mediastino posterior entre la aorta toracica a su izquierda, la vena acigos a su derecha, el esófago anteriormente y los cuerpos vertebrales posteriores. A nivel de las vértebras T4-T6, el conducto toracico cruza hacia la izquierda, posterior al esófago, y asciende hacia el mediastino superior.

El conducto toracico recibe ramas de los espacios intercostales medios y superiores de ambos lados a través de diversos troncos colectores. También recibe ramas de estructuras mediastínicas posteriores. Cerca de su terminación, a menudo recibe los troncos linfaticos yugulares, subclavios ybroncomediastínicos (aunque algunos de estos vasos pueden terminar independientemente). El conducto toracico suele desembocar en el sistema venoso cerca de la unión de las venas yugular interna y subclavia izquierdas—el angulo venoso izquierdo o el origen de la vena braquiocefalica izquierda, aunque también puede desembocar en la vena subclavia izquierda.

Vasos y nódulos linfáticos del mediastino posterior:

La aorta toracica y sus ramas ya se han descrito. Los nódulos linfaticos mediastínicos posteriores se situan posteriores al pericardio, donde estan en relación con el esófago y la aorta toracica. Hay varios nódulos posteriores a la porción inferior del esófago y mas (mas de ocho) anteriores y laterales a él. Los nódulos linfaticos mediastínicos posteriores reciben linfa del esófago, la cara posterior del pericardio y el diafragma, y de los espacios intercostales posteriores medios. La linfa de los nódulos drena en los angulos venosos derecho o izquierdo a través del conducto linfatico derecho o del conducto toracico.

El sistema de las venas ácigos, a cada lado de la columna vertebral, drena el dorso y las paredes toracoabdominales, así como las vísceras mediastínicas. El sistema de las venas acigos presenta muchas variaciones en su origen, trayecto, tributarias y anastomosis. La vena acigos y su principal tributaria, la vena hemiacigos, suelen originarse de «raíces» en la cara posterior de la VCI y/o la vena renal izquierda, respectivamente, que se fusionan con las venas lumbares ascendentes.

La vena ácigos forma una vía colateral entre la VCS y la VCI, y drena sangre de las paredes posteriores del tórax y el abdomen. La vena acigos asciende por el mediastino posterior, junto al lado derecho de los cuerpos de las ocho vértebras toracicas inferiores. Para unirse a la VCS, forma un arco sobre la cara superior de la raíz del pulmón derecho, de modo similar a como el arco de la aorta pasa sobre la raíz del pulmón izquierdo. Ademas de las venas intercostales posteriores , la vena acigos comunica con los plexos venosos vertebrales que drenan el dorso, las vértebras y las estructuras del conducto vertebral. La vena acigos recibe también las venas mediastínicas, esofagicas y bronquiales.

La vena hemiácigos se origina en el lado izquierdo por la unión de las venas subcostal izquierda y lumbar ascendente. Asciende por el lado izquierdo de la columna vertebral, posterior a la aorta toracica hasta la vértebra T9. Aquí cruza hacia la derecha, posterior a la aorta, el conducto toracico y el esófago, y se une a la vena acigos. La vena hemiacigos recibe las tres venas intercostales

posteriores inferiores, las venas esofagicas inferiores y varias pequenas venas mediastínicas. La vena hemiacigos accesoria empieza en el extremo medial del 4º o 5º espacio intercostal y desciende por el lado izquierdo de la columna vertebral desde T5 hasta T8. Recibe tributarias de las venas de los espacios intercostales 4º-8º y, a veces, de las venas bronquiales izquierdas. Cruza sobre la vértebra T7 o T8, posterior a la aorta toracica y el conducto toracico, para unirse a la vena acigos. A veces, la vena hemiacigos accesoria se une a la vena hemiacigos y drena con ella en la vena acigos. La vena hemiacigos accesoria esta conectada frecuentemente con la vena intercostal superior izquierda. La vena intercostal superior izquierda, que drena los espacios intercostales1º- 3º, puede comunicarse con la vena hemiacigos accesoria; sin embargo, drena sobre todo en la vena braquiocefalica izquierda.

Nervios del mediastino posterior: Los troncos simpaticos toracicos se continuan con los troncos simpaticos cervicales y lumbares, y se situan sobre las cabezas de las costillas en la porción superior del tórax, las articulaciones costovertebrales a nivel mediotoracico y los lados de los cuerpos vertebrales en la porción inferior del tórax. Los nervios esplacnicos toracicos inferiores—conocidos también como nervios esplacnicos mayor, menor e imo—forman parte de los nervios esplacnicos abdominopélvicos, ya que inervan vísceras inferiores al diafragma. Estan formados por fibras presinapticas de los ganglios simpaticos 5º-12º, que pasan a través del diafragma y hacen sinapsis en ganglios prevertebrales en el abdomen. Aportan inervación simpatica para la mayoría de las vísceras abdominales.

MEDIASTINO ANTERIOR: Es la subdivisión mas pequena del mediastino, se situa entre el cuerpo del esternón y los musculos transversos del tórax, anteriormente, y el pericardio posteriormente. El mediastino anterior se continua con el mediastino superior al nivel del angulo del esternón, y esta limitado inferiormente por el diafragma. Esta constituido por tejido conectivo laxo (ligamentos esternopericardicos), grasa, vasos linfaticos, algunos nódulos linfaticos y ramas de los vasos toracicos internos. En lactantes y ninos, el mediastino anterior contiene la porción inferior del timo. En casos infrecuentes, este órgano linfoide puede extenderse hasta alcanzar el nivel de los 4º cartílagos costales.

MAMAS: estan en lecho de la mama, que se extiende transversalmente desde el borde lateral del esternón hacia la línea axilar media, y verticalmente desde la 2º hasta la 6º costillas. Dos terceras partes del lecho de la mama estan formadas por la fascia pectoral que cubre el pectoral mayor, y el tercio restante por la fascia que cubre el serrato anterior.

Las glandulas mamarias estan unidas con firmeza a la dermis de la piel que las recubre, en especial por ligamentos cutaneos consistentes, los ligamentos suspensorios. Los conductos galactóforos dan lugar a yemas que se desarrollan en 15-20 lóbulos de la glandula mamaria, que constituyen el parénquima. Por tanto, cada lóbulo esta drenado por un conducto galactóforo, y todos ellos convergen para abrirse independientemente. Cada conducto tiene una porción dilatada profunda a la areola, el seno galactóforo, donde se acumulan gotitas de leche en la madre lactante. Los pezones no tienen grasa, pelo ni glandulas sudoríparas. Las puntas de los pezones esta fisuradas por los conductos galactóforos que desembocan en ellos. Los pezones estan compuestos sobre

todo por fibras musculares lisas dispuestas de forma circular. Las glandulas mamarias son glandulas sudoríparas modificadas; por consiguiente, no tienen ni capsula ni vaina.

VASCULARIZACIÓN DE LA MAMA

• Ramas mamarias mediales de las ramas perforantes y ramas intercostales anteriores de la arteria toracica interna• Arterias toracica lateral y toracoacromial, ramas de la arteria axilar.• Arterias intercostales posteriores, ramas de la aorta toracica en los espacios intercostales 2º-4º

DRENAJE VENOSO MAMA: Se dirige principalmente a la vena axilar, aunque también drena una parte en la vena toracica interna

DRENAJE LINFÁTICO MAMA: La linfa pasa desde el pezón, la areola y los lóbulos de la glandula hacia el plexo linfatico subareolar y desde ahí:

• La mayor parte de la linfa, en especial la de los cuadrantes laterales de las mamas, drena hacia los nódulos linfaticos axilares, inicialmente en su mayoría a los nódulos pectorales o anteriores. No obstante, una porción de linfa puede drenar directamente a otros nódulos axilares, o incluso a los nódulos interpectorales, deltopectorales, supraclaviculares o cervicales profundos inferiores. • La mayor parte de la linfa restante, en particular la de los cuadrantes mamarios mediales, drena hacia los nódulos linfaticos paraesternales o hacia la mama opuesta, mientras que la linfa de los cuadrantes inferiores puede pasar profundamente hacia nódulos linfaticos abdominales (nódulos linfaticos frénicos inferiores subdiafragmaticos).

La linfa de la piel de la mama, excepto la de la areola y el pezón, drena en los nódulos linfaticos axilares, cervicales profundos inferiores e infraclaviculares homolaterales, y en los nódulos linfaticos paraesternales de ambos lados.

La linfa de los nódulos axilares drena en los nódulos linfaticos claviculares (supraclaviculares e infraclaviculares) y desde éstos en el tronco linfatico subclavio, que también drena la linfa del miembro superior. La linfa de los nódulos paraesternales entra en los troncos linfaticos broncomediastínicos, que drenan también la linfa de las vísceras toracicas. La terminación de estos troncos linfaticos es variable; tradicionalmente se ha descrito la fusión de estos troncos entre sí y con el tronco linfatico yugular, drenando la cabeza y el cuello para formar un corto conducto linfatico derecho en el lado derecho o entrando su terminación en el conducto toracico en el lado izquierdo. Sin embargo, en muchos casos (si no en la mayoría) los troncos desembocan independientemente en la unión de las venas yugular interna y subclavia, los angulos venosos derecho o izquierdo, que forman las venas braquiocefalicas derecha e izquierda. En algunas ocasiones, desembocan en ambas venas contribuyentes justo antes del angulo.

NERVIOS DE LA MAMA: Derivan de ramos cutaneos anteriores y laterales de los nervios intercostales 4º-6º. Estos ramos atraviesan la fascia pectoral que recubre el pectoral mayor para alcanzar el tejido subcutaneo y la piel de la

mama. Los ramos de los nervios intercostales conducen fibras sensitivas de la piel de la mama y fibras simpaticas hasta los vasos sanguíneos de las mamas y el musculo liso en la piel que las recubre y los pezones.