ORTODONCIA

ORTODONCIA

Etimologicamente ortodoncia prodece de un trmino introducido por Defoulon, en 1841 y est derivado de los vocablos griegos orto y odontos diente.

Crecimiento y Desarrollo.El desarrollo de la mandibula comienza como una condensacion del mesenquima inmediatamente lateral al cartilago de Meckel y continua como una formacion de hueso intramembranoso. El cartilago de Meckel se desintegra y desaparece en gran medida al desarrolarse la madibula. Maxilar superior (complejo nasomaxilar): se desarrolla por completo despues del nacimiento por osificacion intramembranosa; por aposicion de hueso en las suturas que lo conectan al crneo, y por remodelacion superficial. Se presenta actividad proliferativa de tres tipos: cartilaginoso, sutural, periostal/endostal. El maxilar superior se remodela mediante aposicion osea a nivel de la cara posterior de la tuberosidad. Al crecer en la zona posterior hay desplazamiento primario. El crecimiento cartilaginoso del tabique nasal produce descenso del maxilar y adelantamiento de maxilar y nariz. La boveda palatina presenta aposicion osea mientras que el piso de las fosas nasales presentan reabsorcion produciendo ampliacion de las fosas nasales. El crecimiento se produce de dos formas: 1. Por aposicion de hueso a nivel de las suturas que conectan el maxilar superior con el craneo y su base, y 2. Por remodelacion superficial. A medida que el crecimiento de los tejidos blandos desplaza al maxilar superior hacia abajo y hacia adelante, abriendo un hueco a nivel de las suturas superiores y posteriores, va aadiendose hueso neoformado a ambos lados de las suturas; en la parte anterior se presenta reabsorcion remodelando el contorno. Madibula: comienza como una condensacion del mesenquima lateral al cartilago de Meckel y continua como una formacion de hueso intramembranoso. El cartilago de Meckel se desintegra y desaparece al desarrollarse la mandibula osea. La sincondrosis se cierra a los 8 meses. Presenta actividad endocondral y periostica. Los principales puntos de crecimiento son: la superficie posterior de la rama mandibular y las apofisis condilar y coronoides. El cartilago secundario que cubre la cabeza del condilo funciona como centro activo de crecimiento hasta la segunda decada de la vida. El cuerpo de la madibula se alarga al alejarse la rama mandibular del mentn, lo que se produce por reabosorcion en la parte anterior de la rama y aposicion en la superficie posterior. su crecimiento se da por actividad endocondral y periostica. Los prinicipales puntos de crecimiento de la mandibula son la superficie posterior de la rama mandibular y las apofisis condilar y coronoides. Se producen pocos cambios en la parte anterior de la mandibula. El cuerpo de la mandbula se alarga al alejarse de la rama mandibular del menton que se produce por eliminacion osea de la superficie anterior de la rama y aposicion osea en la superficie posterior. Fosa craneal media: crece por reabsorcion de la superficie endocraneal y aposicion en la superficie ectocraneal para adaptarse al crecimiento de los hemisferios cerebrales. La sincodrosis esfenooccipital es un centro activo de crecimiento. A causa de este crecimiento se produce un desplazamiento secundario hacia adelante del complejo nasomaxilar con el proposito de igualar la posicion sagital del maxilar superior protuido.Crecimiento craneal: segun Stramund el crecimiento de la base craneal anterior (medida SN) se completa a los 8 aos.

Teorias de control de crecimiento: un lugar de crecimiento solo se produce crecimiento. Un centro de crecimiento es una zona en la que se produce crecimiento independiente (controlado geneticamente).

Fases iniciales del desarrollo. Desarrollo embriologico: casi todos los tejidos de la cara y del cuello derivan del ectodermo, incluido los musculos y huesos que en otras partes se derivan del mesodermo. La mayoria de estos tejidos se desarrollan a partir de cells de la cresta neural que migran descendiendo junto al tubo neural y lateralmente bajo el ectodermo superficial. La microsomia hemifacial es un problema unilateral y asimetrico. Se caracteriza por una falta de tejido en el lado afectado de la cara. El labio leporino se debe a un fallo en la fusion de los procesos nasales medio y lateral (6a semana de desarrollo) Maduracion de la funcion oral: las principales funciones fisiologicas de la cavidad oral son la respiracion, deglucion, masticacion y fonacion. Erupcion de la denticion primaria: los momentos de la erupcion varian en 6 meses de adelanto o retraso en los limites normales pero la secuencia de erupcion se mantiene constante.erupcionan primero los incisivos centrales inferiores y despues los otros incisivos. Despues de 3-4 meses erupcionan los primeros molares y despues de otros 3-6 meses erupcionan los caninos. La denticion primaria suele completarse entre los 24 - 30 meses con la erupcion de 55 y 65 seguidos de 75y 85. Los diastemas son normales y son llamados los espacios primates.

Desarrollo de las estructuras Craneofaciales:

Desarrollo embriologico: casi todos los tejidos de la cara y cuello derivan del ectodermo, incluidos los elementos musculares y esqueleticos (en otras partes del cuerpo se desarrollan del mesodermo). La mayoria de estos tejidos se derivan de cells de las crestas neurales que migran descendiendo junto al tubo neural y lateral/ bajo el ectodermo superficial.La microsomia hemifacial es un problema unilateral y asimetrico caracterizado por falta de tejido en el lado afectado de la cara.El labio leporino se debe a un fallo en la fusion de los procesos nasales medio y lateral (sexta semana de desarrollo).El ancho de la boca se determina por la fusion lateral de los procesos maxilar y mandibular. Macrostomia (boca muy ancha).

Crecimiento Sutural: responsable del crecimiento de la calota craneal que se adapta al aumento del tama~no del cerebro. La sutura palatina permite el desarrollo transversal del maxilar permaneciendo abierta hasta la adolescencia.Crecimiento periostal y endostal: aumenta el tamao por aposicion osea superficial y remodelamiento interno de los huesos. Las zonas de aposicion y reabsorcion permiten que el hueso cambie de posicion y crezca.

Maduracion de la funcion oral: las principales fuinciones fisiologicas de la C.O. son: respiracion, deglucion, masticacion y fonacion.

Calcificacin prenatal de los dientes temporales.Incisivos centrales14 semanas IUPrimeros molares15 semanas IUIncisivos laterales16 semanas IUCaninos17 semanas IUSegundos molares18 semanas IU.

En el momento del nacimiento la mayora de las coronas estn calcificadas y a los seis mese se completa. La formacin y calcificacin completa de la raiz se tarda hasta los 3 - 4 aos.

Erupcion de la denticion primaria: es relativamente variable. 6 meses de adelanto/atraso son normales. La secuencia de erupcion suele mantenerse constantePrimer grupo: a los 6 meses erupcionan los centrales inferiores, seguidos de los centrales superiores, laterales superiores y final/ laterales inferiores; con un intervalo de 2-3 meses. Hay un periodo silente (descanso) de 4-6 meses.Segundo grupo: erupcionan hacia los 16 meses los primeros molares y a los 20 meses los caninos. Periodo de erupcion de 6 meses y despues un periodo silente de 4-6 meses.Tercer grupo: erupcionan los 4 segundos premolares inferiores que tardan en salir unos 4 meses. La denticion temporal completa se alcanza a los 30 meses.Los dientes connatales (presentes en el momento del nacimiento) se dan en uno de cada 2000-3000 nios nacidos.Diastemas normales en dientes anteriores. Espacio del primate en maxilar superior es mesial al canino y en el maxilar inferior es distal al canino. Aparecen normalmente en el momento de erupcion de los dientes.

Denticion mixta: CRONOLOGIA DE ERUPCION:Primer Periodo: salida de los primeros molares e incisivos permanentes. Los molares suelen preceder a los incisivos centrales inferiores. Tras la salida de los molares y centrales superiores e inferiores hacen erupcion los laterales inferiores. (todo esto tarda un ao). los laterales superiores erupcionan mas tarde.Segundo Periodo: a los diez aos se inicia la segunda fase con la erupcionde los premolares y caninos. En la mandibula erupcionan primero el canino y el primer premolar. En el maxilar superior erupciona primero el primer premolar, seguida de el segundo premolar y/o el canino. El conjunto tarda unos dos o tres aos en hacer erupcion. Los segundos molares cierran el perodo saliendo a los 12 a~nos aproximadamente.Tercer Periodo: erupcion de los terceros molares entre los 15 y 20 aos.

Desarrollo radicular: todos los dientes hacen erupcin con el pice abierto y con 2/3 de la formacion radicular. Los molares e incisivos permanentes erupcionan con raiz.Exfoliacion de la denticion temporal: la rabsorcion comienza por la parte mas proxima al diente permanente y se raliza por accion de la cells polinucleares que destruyen el cemento y la dentina comenzando por la periferia. El proceso se realiza en la raiz y el hueso circundante.

Denticion tardia: hipotiroidismo, hipopituitarismo, hipovitaminosis D, sindrome de Down, disostosis craneofacial y cleidocraneal, acondroplasia, osteoporosis, displasia ectodermica.

Espacio de deriva: es la diferencia de tamao entre los molares temporales. En cada lado de la mandibula hay 2.5 mm mientras que en el maxilar hay 1.5 mm. Las relaciones oclusales en denticion mixta se miden: escalon mesial equivalente a Clase I. Escalon distal equivalente a clase II, y plano terminal de encaje representa oclusion normal. No suele haber clase III en denticion temporal y/o mixta.

Perdida prematura de dientes.Espacio que se pierde con la exodoncia de molares temporales:Arcada maxilar: 0.5 - 1.4 mm (primer molar), 3.7 - 4,5 mm (segundo molar)Arcada mandibular: 0.8 - 1.7 mm (primer molar), 2.1 - 3.1 mm (segundo molar)Si se pierde el segundo molar temporal, el primer molar permanente migra hacia mesial antes de hacer erupcionDientes permanentes: la perdida de un canino origina un desplazamiento hacia distal del incisivo central y lateral. Casi no se presenta desplazamiento mesial del primer premolar. La perdida del primer molar origina migracion distal de los premolares y mesial del segundo y tercer molar. En el maxilar superior los premolares se desplazan juntos; en la mandibula lo hacen separadamente, dando un diastema entre ellos distal al canino. En el maxilar produce estrechamiento en la arcada dental y en la mandibula acortamiento en la region incisiva.

Causas de diastemas entre centrales superiores: hipodoncia, dientes supernumerarios (mesiodens), microdoncias, protrusion de incisivos superiores, quiste de la linea media, habitos de lengua, dedo o labio, alteracion endocrina (acromegalia)

Habitos anomalos: Succion Digital: los efectos de esta incluyen la protrusion de los incisivos superiores, retroinclinacion de incisivos inferiores, incremento en el resalte y mordida abierta anterior. La compresion del maxilar superior conduce a mordida cruzada unilateral por desviacion funcional de la mandibula. Los efectos dependen de la duracin, frecuencia e intensidad de habito, nmero de dedos implicados, posicin que se introduzcan en la boca y patron morfogentico. Hasta los 5 aos es improvable que se provoquen problemas duraderos en nios con buenas relaciones maxilares esquelticas. No est indicado el uso de ortodoncia para cerrar de forma activa una mordida abierta durante la denticion primaria. No esta indicado algun tipo de tratamiento hasta la denticion mixta. Las mordidas cruzadas posteriores deben recibir tratamiento durante la denticion primaria mediante ajuste oclusal oexpansion maxilar.Succin de Chupete: presencia de mordida abierta anterior como consecuencia de la inhibicion en el crecimiento vertical de la porcion anterior de las apfisis alveolares; y mordida cruzada posterior. Respiracion Oral: en Espaa a principios de siglo, Subirana cito la respiracion bucal como factor etiologico de anomalias dentofaciales. Se da por obstruccion nasal debido a hipertrofia de amigdalas palatina y adenoides. Los rasgos faciales tipicos de la facies adenoidea incluyen una cara estrecha y larga, boca entreabierta en estado relajado, nariz pequea con narinas pequeas, labio superior corto e incompetente junto con labio inferior grueso y evertido, mejillas flacidas y aparicion de ojeras. Ricketts describio Sindrome de obstruccion respiratoria con las siguientes caracteristicas: Mordida cruzada posterior uni o bilateral con mordida abierta anterior. Mordida cruzada funcional unilateral por avance de uno de los condilos. Compresion del maxilar superior con protrusion de la arcada superior e inclinacion anterosuperior del plano palatino. Depresion mandibular que se manifiesta por rotacion posterior y aumento de hiperdivergencia. Posicion baja de la lengua con avance anterior e interposicion entre los incisivos. Habitos secundarios (deglucion atipica, succion labial), y posicion mas enderezada de la cabeza.OCLUSION NORMAL Y MALOCLUSION

Para Angle, la oclusion normal requeria que la cuspide MV del primer molar superior ocluyese en el surco vestibular situado entre la cuspide MV y DV del primer molar inferior. La relacionque guarda el primer molar superior con el inferior llave de la oclusion.Iportancia de los primeros molares superiores: son los primeros dientes permanentes en erupcionar. Son los mas voluminosos. Llegan hasta su sitio de erupcion sin ayuda. Son guiados por las bases terminales de las arcadas temporalesoclusion de caninos: el vertice de la cuspide del canino superior debe estar sagitalmente situado a nivel del espacio proximal entre el canino y el primer premolar inferior.

Maloclusion - ClasificacionClases de AngleClase I: malposiciones individuales de los dientes, anomalia en las relaciones verticales, transversales o desviacion sagital de incisivos.Clase II: caracterizados por relacion sagital anomala de los primeros molares. Division 1: incisivos en protrusion y aumento en el resalte. Division 2: incisivos centrales superiores retroinclinados y los laterales con marcada inclinacion vestibular. Disminucion en el resalte y aumento de la sobremordida interincisiva. Completa/incompleta: la cuspide DV del primer molar superior esta a nivel del surco vistibular inferior. La incompleta las caras mesiales de ambos primeros molares estan en el mismo plano vertical.

Otras clasificaciones:Lisher (1912): Neutroclusion (clase I). Distoclusion (clase II). Mesioclusion (clase III).Clasificacion etiopatogenica: Maloclusion osea, maloclusion muscular y maloclusion dentaria.Clasificacion topografica: maloclusion transversal -mordidas cruzadas-, vertical -sobremordida y mordidas abiertas-, sagital -relaciones anteroposteriores de ambas arcadas. Segun la extension de la anomalia puede ser local o general.Clasificacion britanica: Relaciones sagitales oclusion prenormal (Clase III) y posnormal (Clase II). Relaciones incisales Clase I, II y III.

Clasificacion en funcion de las caracteristicas de la maloclusion.Primera parte: valorar las proporciones y el esqueleto faciales. Se estudian la posible asimetria facial, proporciones faciales verticales y anteroposteriores, proporciones labiales e incisivos.Segunda parte: valorar la alineacion y asimetria en los arcos dentales -desde el punto de vista oclusal- valorando simetria, apiamiento y espacio.Tercera parte: valorar las relaciones esqueleticas dentales en el plano transversal del espacio. Relaciones oclusales (mordidas cruzadas)Cuarta parte: valorar las relaciones esqueleticas y dentales en el plano anteroposterior del espacio. Clases II y III dental o esqueletica por discrepancia maxilar. Analisis cefalometricoQuinta parte: valorar las relaciones esqueleticas y dentales en el plano vertical del espacio. Mordida abierta anterior/posterior, mordida profunda anterior/posterior uni o bilateral. Un paciente con mordida abierta esqueletica presentara habitualmente una maloclusion de mordida anterior caracterizada por erupcion normal o excesiva de dientes anteriores, rotacion hacia abajo de la mandibula y excesiva erupcion de dientes posteriores. Esto es denominado Sindrome de cara alargada

DIAGNOSTICO EN ORTODONCIAEdad de desarrollo: la principal indicacion para las Rx de mano y muneca es un problema de Clase II esqueletico en un nio cuya edad cronologica parece indicar que la asolescencia debe estar bastante adelantada, pero algo inmaduro sexualmente; esto para modificar su crecimiento.

Analisis Facial: estudio de perfil. Para determinar si los maxilares estan situados de manera proporcional en el plano anteroposterior del espacio. Un perfil convexo es signo de relacion maxilar de Clase II esqueletica, mientras que el perfil concavo indica relacion maxilar de clase II. Tambien se puede determinar la divergencia facial, valorar la postura de los labios y prominencia de los incisivos. Protrusion dentoalveolar bimaxilar. Los dientes presentan una protrusion excesiva si los labios son prominentes y estan vueltos y en reposo hay incompetencia labial (3-4 mm de separacion).Valoracion de las proporciones faciales verticales y angulo del plano mandibular. Se divide la cara en tres tercios. Angulo de plano mandibular abierto tiene relacion con dimesiones verticales faciales anteriores alargadas y maloclusion de mordida abierta anterior, mientras que un angulo cerrado se relaciona con altura facial anterior disminuida y maloclusion de mordida abierta.Plano estetico (Ricketts): se forma uniendo la punta mas prominente de la nariz conel punto mas ventral del menton. En casos normales los labios deben estar contenido dentro de dicho plano.Analisis Labial: requisitos para labios normales.1. Entrar en contacto sin esfuerzo ni contraccion de la musculatura perioral.2. el controno labial en sellado debe ser suave y armonico.3. lateralmente estan contenidos dentro del plano E sobresaliendo mas el inf que el sup4. frontalmente el sup es mas grueso que el inf. Linea de la sonrisa: el labio superior al sonreir queda por encima del limite dentario exhibiendo dos o tres milimetros del margen gingival. La elevacion bilateral de las comisuras debe ser identica para que la sonrisa sea simetrica. La amplitud de la sonrisa debe dejar visible hasta la zona de caninos.

Modelos de estudio: se usan para registrar y confirmar cualquier discrepancia que exista entre las relaciones oclusales en RC y en oclusion habitual. Registrar las rutas de recorrido de la mandibula. Alineacion (apiamiento) y analisis de espacio: comparar la cantidad de espacio disponible para la alineacion de los dientes y el espacio necesario para poder alinearlos correctamente. El espacio disponible se mide dividiendo el arco dental en 4 segmentos lineales rectos. Primer segmento: distal del segundo molar temporal a mesial del canino. Segundo segmento: distal del lateral al mesial del central. El espacio necesario es la suma de el ancho MD de cada uno de los dientes.Para utilizar la tabla de prediccion de Moyers se mide el ancho MD de los incisivos inferiores y se utiliza el valor obtenido para predecir el tamano de los caninos y premolares superiores e inferiores.Valores predictivos de Tanaka y Johnston: mitad de la anchura MD de los 4 incisivos inferiores + 10.5 mm = ancho estimado del canino y premolares inferiores de un cuadrante. + 11.0 mm= ancho estimado del canino y premolares superiores.

Analisis Cefalometrico:

PLANIFICACION DEL TRATAMIENTO DE LOS PROBLEMAS ORTODONTICOS DURANTE LA DENTICION MIXTA.Ausencia de dientes permanentes con espacio adecuado: mantenimiento del espacio en caso de faltar algun molar temporal. Si se han perdido molares en ambos lados y han erupcionado los incisivos laterales se debe colocar un arco lingual y no dos aparatos unilaterales. La perdida prematura de un canino temporal obliga a extraeer el diente contralateral para evitar modificaciones en la linea media y asimetria del arco dental.Perdida localizada de espacio (3mm o menos): recuperacion del espacio. Suele ser necesaria cuando se han perdido prematuramente los segundos molares temporales. Si se ha perdido un molar en un cuadrante es posible recuperar hasta 3 mm inclinando el molar distal y posteriormente. Si la perdida de espacio es bilateral la recuperacion es de 4 mm en todo el arco (2mm x cuadrante).Apiamiento moderado generalizado: administracion del espacio reduciendo el tamao de caninos temporales y/o extraer estos dientes y expandir el arco en la region premolar con cuidado empujando los molares hacia distal y los incisivos en sentido mesial.Malposicion de Incisivos: en diastemas de mas de 2mm se puede realizar frenillectomia despues de la erupcion de los caninos permanentes. Mordida abierta anterior en nios Clase III esqueletica. Los laterales superiores tienden a erupcionar hacia lingual y pueden quedar alli si existe apiamiento grave. En este caso la exodoncia de los caninos temporales soluciona el problema. Mordida cruzada posterior: por consecuencia del estrechamiento del maxilar por habitos. Expandir el paladar con aparatos fijos o removibles. Hay que sobreexpandir el arco superior y mantenerlo pasivamente en esta posicion durante 3 meses antes de retirar el aparato.Mordida abierta anterior: la causa principal es la succion del pulgar y para corregirla se debe corregir el habito y se debe mantener el aparato 3-6 meses despues de la desaparicion aparente del habito.Sobreretencion de dientes: un diente permanente debe erupcionar cuando haya completado de su raiz. Si la raiz esta en este punto y el temporal todavia tiene raiz se debe hacer exodoncia.Planificacion de tratamiento en problemas graves: discrepancias maxilares esqueleticas, problemas dentofaciales con protrusion de incisivos y discrepancias de espacio de mas de 5mm.Problemas dentofaciales: la protrusion bimaxilar suele ser una indicacion para extraer los premolares y retraer los incisivos prominentes. Casi siempre es preferible demorar la extraccion para corregir la protrusion hasta el final de la denticion mixta o el comienzo de la permanente.Discrepancias de espacio mayores de 5mm: las de hasta 4mm se resuelven por lo general sin extracciones. Entre 5-9mm se tratan a veces sin extracciones. Mas de 10mm obliga a la extraccion de premolares.

Extraccion seriada: se aplica a los pacientes que cumplen los siguientes requisitos:1. ausencia de desproporciones esqueleticas.2. relacion molar de Clase I3. sobremordida normal4. deficiencia importante en el perimetro del arco dental (10mm o mas).Cuatro fases: - extraccion de incisivos laterales temporales al erupcionar los incisivos centrales permanentes. Extraccion de los caninos primarios al erupcionar los laterales permanentes. Extraccion de los primeros molares primarios 6-12 meses de su exfoliacion normal.

PLANIFICACION DEL TRATAMIENTO EN LA ADOLESCENCIAProblemas de alineacion: los aparatos removibles solo inclinan los dientes. Se deben usar aparatos fijos. Para compensar la discrepancia enel tamao de los dientes se puede inclinar un poco los dientes, reducir el ancho mediante desgaste interproximal, cerrar diastemas con resina, alterar la secuencia de erupcion o dejar un pequeo espacio en distal de los laterales.Problemas transversales: se solucionan mediante expansion maxilar. Mordidas cruzadas de un solo diente con el uso de elasticos. Las asimetrias esqueleticas verdaderas mediante cirugia.Problemas anteroposteriores: el tratamiento de eleccion es la modificacion del crecimiento. Camuflaje de las discrepancias mediante desplazamiento de los icisivos superiores e inferiores. Recolocacion quirurgica de los maxilares.Problemas verticales: mordida abierta y profunda anterior. Control de crecimento vertical y erupcion en ambos maxilares. Mordida profunda: corregir la curva de Spee. Usar arco continuo si continua el crecimiento. Si ya seha detenido se requiere intrusion por medio de un arco segmentado.

PLANIFICACION DEL TRATAMIENTO EN ADULTOSSi el segundo molar se ha desviado mesialmente es preferible enderezarlo empujando su corona hacia atras y abriendo espacio para una protesis en lugar de tratarlo de mover hacia mesial. Para inclinar el segundo molar distalmente casi siempre hay que extraer el tercer molar. El deterioro periodontal incipiente o avanzado no es contraindicacion para el tratamiento ortodontico.

BASES BIOLOGICAS DEL MOVIMIENTO DENTARIO

Gonfosis: es la forma de insercion dentaria presente en todos los mamiferos. Haces de fibras colagenas van desde el cemento radicular al hueso alveolar permitiendole al diente movilidad dentro del alveolo.Respuesta periodontal a la funcion normal: el ligamento periodontal ocupa en espacio de 0.5mm alrededor de toda la raiz. Los principales elementos celulares son cells mesenquimatosas indiferenciadas en forma de fibroblastos y osteoblastosRespuesta a las fuerzas ortodonticas: hay dos teorias principales; la electricidad biologica y la presion - tension del LP que afecta el flujo sanguineo. Caracteristicas de seales piezoelectricas: decadencia muy rapida y seal equivalente en el lado opuesto cuando la fuerza deja de actuar. Cuando se aplican fuerzas de ortodoncia la seal es muy breve y de poca importancia. La piezoelectricidad es la actividad electrica resultante de la tension deformante sobre un cuerpo cristalino. En una superficie osea que se hace mas convexa al aplicar fuerza deformante el potencial es de carga negativa mientras que en la concava el potencial es negativo.Teoria de presion-tension: el estimulo para la diferenciacion celular depende mas de las seales quimicas que de electricas. La alteracion del flujo sanguineo en el seno del LP se debe a la presion mantenida que obliga al diente a cambiar de posicion en el espacio del LP comprimiendo el ligamento en unos puntos y tensandolo en otros. Tres fases: alteraciones del fuido sanguineo asociadas con la presion en el seno del LP. Formacion y/o liberacion de mensajeros quimicos, y activacion celular. Con la presion se produce aumento en los niveles de monofosfato ciclico de adenosina segundo mensajero y tiene como funciones celulares la diferenciacion despues de unas 4-6 horas. Por encima de este umbral se consigue la mobilizacion dental. La Prostaglandina E tiene la propiedad de estimular la actividad osteoclastica y osteoblastica. Segun estudios de cinetica celular estos llegan en dos oleadas; unos pocos en la primera y otros que proceden de zonas distantes llegan a travez del flujo sanguineo en la segunda oleada. Estas cells atacan la lamina dura adyacente eliminando el hueso mediante reabsorcion frontal. Al lado de tension los osteoblastos forman tejido oseo iniciando la actividad remodeladora.Hialinizacion (necrosis aseptica) La aplicacion de una fuerza intensa y prolongada produce oclusion vascular donde se observa microscopicamente que desaparece la organizacion fibrilar y cesa toda actividad celular. Esto se caracteriza por la degeneracion picnica de los nucleos del tejido conectivo, lisis celular con desaparicion de los capilares y la unificacion de las fibras periodontales que forman una masa de aspecto hialino. La hialinizacion comienza a las 36 horas de aplicar la fureza intensa y dura 3-5 semanas segun la fuerza y respuesta biologica de cada individuo. Despues de varios dias elementos celulares de las zonas adyacentes intactas del LP invaden la zona necrosada y aparecen osteoclastos en los espacios adyacentes en la medula osea produciendo reabsorcion basal o indirecta desde la parte la parte inferior de la lamina dura. Cuando se produce la hialinizacion y la reabsorcion basal se retrasa el movimiento dental. Cuando se evitan las zonas de necrosis en el LP mejora el movimiento dental y disminuye el dolor. El proceso reparativo tiene dos fases: 1a eliminacion del tejido necrotico y 2a reorganizacion fibrilar y celular del espacio periodontal.Lo mas importante para que se realice la reabsorcion osea de tipo frontal directo es que permanezca intacta la circulacion sanguinea. La aplicacion de fuerzas ortodonticas ligeras es asintomatica y la actividad masticatoria inmediata/ despues de activar un aparato alivia esta sensacion por estumulacion de la circulacion local.

Proliferacion celular: un solo osteoclasto puede reabsorber el hueso generado por cien o mas osteoblastos. Los osteoclastos proceden de cells mononucleares que se unen formando un osteoclasto multinuclear, o de la fucion de oteoblastos y osteocitos, o provenientes del torrente sanguineo.Remodelacion del LP: el colageno esta constituido por tres largas cadenas de aminoacidos (fraccion neutra, fraccion soluble en acidos y fraccion insoluble-colageno maduro-). Existe mas formacion de colageno en el lado medio y oseo del espesor periodontal y en apical. El nuevo ligamento periodontal se reconstruye por actividad proliferativa de fibroblastos creando nuevas fibras uniendo los haces dentales con los del hueso alveolar. Cuando hay mayor enriquecimiento de hidrogeniones y enlaces colagenos maduros se dificulta el movimiento y hay tendencia a recidiva (pacientes adultos).

Aposicion Osea: mecanismo biologico compensador que trata de mantener el mismo espesor de hueso que soporta al diente. Fases cronologicas: 1. Tension ligamentosa por traccion al separarse la raiz del hueso. 2. Estimulo de actividad osteoblastica y formacion de tejido osteoide poco reabsorbible que dura 9-10 dias y evita la recidiva. 3. Calcificacion del tejido por deposito de sales minerales transformandose la matriz osteoide en hueso. 4. Reconstruccion del tejido fibrilar en el LP. El adulto tiene propension a la hipermovilidad durante el tto ortodontico debido a la lentitud reactiva de la actividad osteoblastica, la proliferacion celular es tardia y el diente presenta mas movilidad y se mueve mas despacio.Es mas reabsorbilble el hueso fibroso que el esponjoso. Los dientes localizados en cerca a la lamina cortical interna/externa se desplazan con lentitud y dificultad pues el hueso es mas compacto (caninos superiores). La zona posterior mandibular donde molares recien erupcinados estan ubicados entre la linea oblicua externa/interna es de escasa capacidad de reabsorcion.Al mover el apice se afecta la irrigacion pulpar con sintomas de hipersensibilidad termica x pulpitis y son mas frecuentes en adultos.

Tejido Fibroso periodontal: en cierre de diastema incisivo superior hay recidiva por la dificultad de reacomodacion de las fibras supraalveolares; el diastema se cierra con facilidad pero tiende a abrirse tan pronto como se quita el aparato. La capacidad de recidiva del paciente adulto en movimientos de giroversion y mesiodistales es mayor que en el nio y obliga a alargar el periodo de retencion cerrando en su totalidad el espacio y aumentando al maximo la intensidad de la fuerza en el periodo final de la correccion y a retener largo tiempo.

Efectos de la distribucion de las fuerzas y tipos de movimiento dental: la forma mas sencilla de movimiento ortodontico es la inclinacion. El diente bascula alrededor del centro de resistencia. Las fuerzas de inclinacion deben ser bajas (no mayor de 50g). al aplicar dos fuerzas simultaneas sobre la corona de un diente se mueve en masa; toda la superficie del LP soporta la carga y se necesita el doble de la fuerza para este tipo de desplazamiento. Las fuerzas de extrusion y rotacion deben ser de la misma magnitud que las de inclinacion. Para la intrusion se requieren fuerzas de poca intensidad.

Tipo de movimientoFuerza (g)Inclinacion50 -75Mvto en masa(traslacion)100-150Enderezamiento radicular75-125Rotacion y extrusion50-75Intrusion15-25

Existe un umbral de 6 horas aprox. De duracion de la fuerza para que se produduzca movilizacion dental.Los aparatos no deben reactivarse con una frecuencia mayor de 3-4 semanas. Si el aparato causa reabsorcion basal, el diente se mueve en los primeros 10 dias y se necesita un periodo igual para la regeneracion del LP antes de poder activarlo de nuevo.

Efectos perjudiciales de las fuerzas Ortodonticas.Factores de riesgo de reabsorcion radicular: intensidad, duracion y tipo de fuerza ejercida por el aparato.Intensidad: la hialinizacion siempre precede a la reabsorcion de la raiz x oclusion vascular del periodonto.Duracion: una fuerza intensa mantenida ininterrumpida durante varias semanas provoca reabsorcon radicular. Esto no sucede si la fuerza es inetrmitente por cortos peiodos de tiempo.Tipo de movimiento: los movimientos de inclinacion son mas peligrosos que los de masa. Al girar un diente alrededor de su centro de rotacion se producen fuerzas mayores en el area marginal y periapical. En movimiento de masa la traslacion destrubuye uniformemente la presion por una sueperficie osea mas extensa. Sobre la pulpa no tiene efectos perjudiciales a largo plazo en pulpitis leves. Los dientes con endodoncia pueden ser mas propensos a la reabsorcion radicular. Siempre se presenta una remodielacion radicular en ortodoncia. Los defectos en forma de crater vuelven a llenarse con cemento cuando termina el movimiento ortodontico. Los incisivos centrales y laterales superiores, incisivos inferiores y primeros molares inferiores son mas propensos a la perdida de longitud radicular que los demas. Se puede prever una reabsorcion mayor a la normal en dientes con raices conicas con apices puntiagudos, dilaceracion o antecedentes de trauma. Kaley y Phillips observaron un riesgo de reabsorcion 20 veces mayor en movimientos de torsion e inclinacion en incisivos.La movilidad exesiva suele corregirse sola y sin dejar secuelas permanentes el retirar la fuerza. El dolor despues de activar el aparato dura de 2 a 4 dias y despues desaparece. El dolor tiene relacion con zonas isquemicas en el LP. La reabsorcion radicular es mayor en pacientes con hipotiroidismo, hipoparatiroidismo.Perdida Osea: se asocia con movimientos de inclinacion en sentido vestibular.Los movimientos de extrusion son peligrosos con fuerza exesiva pues ocluye el paquete vascular produciendo necrosis pulpar.

Fuerzas en movimientos de ortopedia:prescripcion de fuerzas para restingir el crecimiento maxilar superior mediante casquete:500 - 1000 g en total (mitad en cada lado)direccion de las fuerzas ligeramente por encima del plano oclusal.Duracion de las fuerzas entre 12 y 14 horas diarias.Duracion del tratamiento entre 12 y 18 meses dependiendo de la rapidez del crecimiento y colaboracion del paciente. Se producen efectos ortopedicos (esqueleticos) y ortodonticos (dentales). El punto de inflexion esta en los 8 aos.Mandibula: no se han dado resultados satisfactorios mediante la fuerza compresiva sobre el condilo mandibular. Se puede utilizar una mentonera para rotar la mandibula hacia abajo y hacia atras, reorientando el crecimiento mandibular en vez de restringirlo. Para lograr protrusion hay un metodo pasivo manteniendo la mandibula adelantada y uno activo donde el paciente responde al aparato empleando sus propios musculos (pterigoideo externo) para mantener la mandibula adelantada.

BIOMECANICA DE LAS FUERZAS ORTODONTICAS

Propiedades bsicas de los materiales elsticos:Tensin: es la distribucin interna de la carda, definida en trminos de fuerza por unidad de superficieDeformacin: distorsin interna producida por la carga, definida en trminos de desviacin por unidad de longitud.Dureza: es la medida de la mxima carga que puede aceptar determinado material antes de deformarse permanente/ o romperse.Propiedades fundamentales de los materiales: Resistencia, rigidez, elasticidad y recorrido.La rigidez: es una relacin de fuerza/distancia que mide la resistencia a la deformacin. Se expresa como la cantidad de fuerza necesaria para ejercer un determinado tipo de deformacin a una determinada distancia en cierto material. elasticidad son propiedades recprocas: elasticidad = 1/rigidez. Elasticidad: propiedad de un material que le permite recuperar su forma inicial cuando es deformado por una carga.Recorrdo: la distancia que se puede flexionar elsticamente el alamebre antes de que se produzca una deformacin permanente (se mide en mm)Resistencia = rigidez x recorridoResiliencia: superficie que existe bajo la curva tension-deformacion hasta el lmite proporcional. Representa la capaciad del alambre para almacenar energa y es una combinacin de resistencia y elasticidad. Moldeabilidad: es la cantidad de deformacin permanente que puede soportar un alambre antes de quebrarse. Representa el grado de flexin permanente que tolera el alambre.Propiedades ideales del alambre de ortodoncia: gran resistencia, poca rigidez, gran recorrido y gran moldeabilidad.En US las dimensiones de los alambres se especifcan en milsima de pulgada (0.016 pulgadas = 16 milsimas). Para pasarla a mm se multiplica por 4 y se pone adelante una coma decimal. 16 milsimas = 0.4mm.

Sistema de Fuerzas: en los dientes unirradiculares se considera que el centro de resistencia est localizado en el eje longitudinal de la pieza +/- en la mitad de la raiz. En multirradiculares est localizado 1 o 2mm apical a la furca.

Movimiento en masa: se necesita que la fuerza pase realmente por el centro de resistencia. Que la resultante final del sistema de fuerzas aplicadas sobre el diente sea una fuerza que pase por en centro de resistencia.Al aplicar fuerza a un bracket se genera un momento y para contrarrestarlo (contrarrestar rotacin) hay que incluir un par de fuerzas cuyo momento sea igual pero de direccin contraria al de la fuerza. El momento resultante debe ser 0 para que se pueda producir movimiento en masa. Relacin Momento - Fuerza debe ser aprox. 10Movimiento en masa: para lograr el movimiento en masa de un diente se necesita un cociente de movimiento/fuerza de 8:1 a 10:1 dependiendo de la longitud de la raiz. Si se necesita una fuerza de 100 g para mover un diente; se necesita un momento de 800 a 1000 g.

Materiales para alambres de ortodoncia:

Alambres para ortodoncia:Alambres redondos: al duplicar el dimetro la rigidez aumenta 16 veces (cuarta pontencia). Y la fuerza (cantidad total de carga) se incrementa 8 veces. La rigidez es la propiedad ms modificada cuando se cambia el dimetro. La fuerza es proporcional al cubo del dimetro.Alambres rectangulares: la rigidez es proporcional al cubo de la altura y la fuerza es proporcional al cuadrado de esta. La profundidad no tiene efecto sobre la amplitud del trabajo.Longitud del tramo: la rigidez es inversamente proporcional al cubo de la longitudLa amplitud del trabajo es proporcional al cuadrado de la longitud. La fuerza es inversamente proporcional a la longitudAcero Inoxidable y cromo-cobalto: la resistencia a la oxidacin se debe al contenido alto de Cr. (18% de Cr y 8% Ni)Ni-Ti: (nitinol) presenta dos propiedades unicas en odontologia: memoria de forma y superelasticidad.Beta-Ti (TMA): presenta una combinacin muy deseable de resistencia y lasticidad (buena resiliencia) y moldeabilidad razonablemente buena.

El ancho mximo de un bracket debe ser la mitad de el ancho del diente. Con brackets mas estrechos se proporciona mas elasticidad y se usa cuando hay malalineacin.

Anclaje: es la resistencia a los movimientos dentales no deseados y es proporcionada por otros dientes o por estructuras extraorales. Se produce un movimiento dental recproco. El valor de anclaje de un diente equivale aproximadamente a su superficie radicular.Segundo molar sup e inf : 450Primer molar sup: 533 inf. 475Segundo premolar sup: 254 inf.240Canino superior: 282 inferior 270Lateral superior: 194 inferior 200Central superior: 230 inferior 170

Si se desea evitar la inclinacin inicial y conseguir movimiento en masa verdadero todo alambre que sea mas pequeo que el bracket debera cruzar el bracket en ngulo. Los alambres ms flexibles se flexionan y reducen el ngulo entre alambre y bracket.Para evitar la friccin se hace un bucle de resorte en el arco de alambre para que los segmentos arrastren los dientes en vez de moverlos en relacin al alambreRefuerzos: dependen del movimiento dental que se desee. Se suele abarcar tantos dientes de la unidad de anclaje como sea posible. Con friccin debe tener una relacin de 4:1. tambien se puede subdividir el movimiento deseado (de uno en uno) pero toma mas tiempo. Otra alternativa consiste en inclinar los dientes y enderezarlos posteriormente en lugar de moverlos en masa.

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PLACAS REMOVIBLES ACTIVASConstituida por una base de acrlico que cubre el rea palatina en inferior se tiene que acomodar al reborde alveolar lingual sin que incomode la fonacin. Funciones: base de sujecin, base de anclaje y elemento pasivo o activo. Todos los elementos metlicos quedan incluidos y sujetos por el acrlico. El grosor a nivel del cuello dentario no debe sobrepasar 1 milmetro de espesor. En inferior debe ir hasta el ltimo molar. Se pueden utilizar tornillos de expansin, plano de mordida anterior y posterior. El gancho de sujecin ms utilizado es el gancho de Adams por poderse reactivar con facilidad pero impide la erupcin del molar sobre el que se apoya. El arco labial o vestibular que va de distal del canino hasta distal del canino del otro lado terminando con un resorte que puede variar segn los objetivos del tratamiento. Segn donde quede ubicado sobre la cara vestibular del diente, se puede usar para inclinar hacia distal, introir o extruir. Tambien acta como elemento pasivo manteniendo la placa insitu y estabilizando el anclaje vertical.Indicaciones: pequeos movimientos ortodnticos (desplazamientos cortos). Compresin dentoalveolar (expansin maxilar). Interferencias oclusales. Se usa planos de mordida para descruzar dientes.Limitaciones: solo se logra movimiento coronal sin controlar el movimiento de la raiz. No se pueden corregir giroversiones. No tiene accin directa en movimientos de intrusin o extrusin. Se necesita la cooperacin del paciente.

APARATOS FUNCIONALESSe utiliza la propia funcin de la musculatura estomatogntica para mover los dientes. Despiertan la funcin y rehabilitan el funcionalismo estomatogntico. Son de accin indirecta porque promueven una reaccin muscular que acta indirectamente sobre la oclusin.Acta mediante fuerzas fisiolgicas que provienen de la deformacin de la musculatura. El aparato afecta la posicin muscular y al deformarla crea presiones que se tramsmiten a la denticin. Las fuerzas funcionales son musculares y oclusales.Pantalla vestibular, arco labial, rejilla lingual.

ACTIVADOR: el bionator de Balters y el modelador elstico de Bimler son los ms conocidos y empleados. Estos obligan a propulsar la mandbula retrogntica hacia delante y abajo.El Frankel se diferencia de los anteriores porque se apoya en el vestbulo oral por medio de aletas y botones de acrlico. Sirve para estimular la erupcin, expandir los arcos y propulsar sagitalmente la mandbula hacia delante y abajo. Los activadores producen accin ortopdica por estmulo del crecimiento condilar obligando a los condilos a desplazarse hacia delante. Como reaccin adaptativa condiciona un crecimiento de la mandbula permitiendo el asentamiento normal del condilo en la cavidad glenoidea. Produce movimientos dentales verticales (erupcion), transversales (ensanchar o comprimir la arcada) y sagitales (desplazamiento anteroposterior)Indicacin y limitaciones: indicado en el tratamiento de las clases II caracterizadas por prognatismo maxilar superior y retrognatismo mandibular con tendencia favorable al crecimiento. El paciente debe estar en denticin temporal o mixta. Tratamientos de tipo interceptivo en el que se corrige la maloclusin antes que se realice el cambio de denticin. Distooclusiones por protusion dentoalveolar superior y retrusion inferior. Como aparato retentivo al suprimir aparatos fijos.Limitaciones: no es indicado para corregir grandes displasias seas. Patrones faciales con aumento de altura (dolicofaciales) son de mal pronstico para el activador.- no es eficaz para maloclusiones con discrepacias volumtricas y apiamiento. Exige tratamiento complementario. Clases II divisin 2.

ARCO DE CANTO Brackets: La seccin de la hendidura o canal del bracket es lo que singulariza el arco de canto. Tiene tres partes principales: el canal, las aletas para la ligadura y la base para soldar o pegar directamente al diente. Lo que ha permanecido del bracket original es el tamao de la luz del canal. Bracket de Angle (0.022 x 0.028) y bracket moderno (0.018 x 0.025). ambas dimensiones se mantienen en el mercado.Tubos: consiste en una pieza de luz rectangular idntica a la de la bracket (0.018 x 0.025 y 0.022 x 0.028) que se suelda a la banda de los molares. Los tubos para los primeros y segundos molares inferiores suelen ser simples y con un gancho en mesial para sujetar ligaduras y elsticos. En el ltimo molar superior se aade otro tubo redondo (0.045) para insercin de arco facial extraoral.Arcos de alambre: el grosor maximo no exede nunca la luz de la hendidura de la bracket. El grosor aplicado a la clnica no suele ser menor de 0.014. se usan alambres redondos de 0.014, 0.016, 0,018. Alambre cuadrado 0.016, x 0.016 y 0.017 x 0.017. alambre rectangular 0.16 x 0.022, 0.017 x 0.022, 0.017 x 0.025 y 0.018 x 0.025.el arco completo incluye toda una arcada desde el molar de un lado hasta el molar de otro lado y va ligado a todas las piezas presentes. El arco seccional incluye molar, premolar y canino y se aplican en casos de extraccion. Diseo: arco liso: no lleva ningun tipo de doblez o de resorte y va bien ligado a todos los dientes. Arco ideal tiene dobleces en sentido vl que compensan la diferencia de grosor de los dientes (offset, inset) mediante dobleces de compensacin entre incisivos/caninos, caninos/premolares y premolares/molares. El arco ideal superior consta de cinco partes: curvatura inferior, inset para el lateral, offset para el canino, curvatura bucal y offset para molar. El arco ideal inferior tiene curvatura anterior, offset para canino, curvatura bucal y offset para molar. Se puede ligar el arco en distal con asas en omega.Arco con resortes: tiene asas verticales u horizontales que se contruyen en cualquier grosor o seccin de alambre y sirven para aadir flexibilidad al conjunto elstico permitiendo que el arco se pueda ligar a piezas distantes o en malposicin. Arco de Alineamiento o iniciales: sirve para corregir las malposiciones y giroversiones dentarias. En el alineamiento se incluye enderezar como inclinar o girar c/u de los dientes. Se construyen con arcos 0.014/0.106 y se ligan suavemene.Arco de trabajo: tiene como funcin nivelar los grupos dentarios entre s. Un arco de trabajo de accion sagital sirve para cerrar los espacios de extraccion de premoalres. Se emplea en arcada inferior y superior y nivela toda la arcada dentaria.el arco de alineamiento nivela cada uno de los dientes mientras que el de trabajo se usa para igualar la posicin de los grupos dentarios. Se construye con alambre cuadrado (0.016) o rectangular (0.016 x 0.025)Arco de estabilizacin: se usa como arco de terminacin para consolidar la coreccion lograda. Feruliza la arcada para la fase de tratamiento intermaxilar. Se coordina transversalmente y sagitalmente mediante el uso de elasticos. Es de alambre rectangular grueso (0.017 x 0.025 0.018 x 0.025). la rigidez que proporciona permite controlar el desplazamiento intermaxilar como ltima fase teraputica.Anillos elsticos: tienen cuatro aplicaciones fundamentales. 1. Uso intermaxilar para desplazar dientes deslizandolos a lo largo del arco. 2. Para correcciones transversales de segmentos vestibulares (se pasa oblicuo de V a L). 3. Correcciones sagitales (clase II) empujando la arcada hacia M o D y son de gran eficacia para tto. De anomalas anteroposteriores. Para corregir clase III se enganchan en posterior del arco superior y en anterior del inferior. 4. Para mordidas abiertas se emplean en los dientes aneriores en sentido vertical provocando extrusion de los segmentos incisivos.Muelles de compresin y expansin: hay dos tipos, abiertos y cerrados. El cerrado se activa estirando ambos extremos, y en la recuperacin elstica se contrae aproximando los dientes o segmentos dentarios donde se apoya.

Control tridimensionalMovimientos de primer orden: Arco con asas multiples: las asas incrementan la longitud y aaden flexibilidad al arco. Hay asas verticales que sirven para mover el diente en el plano horizontal y horizontales que tienen efecto vertical. Arco de cierre mesiodistal: cierra el espacio controlando debidamente la inclinacin y el desplazamiento mesiodistal de las piezas vecinas. Se constituye en alambre rectangular 0.016 x 0.022 para bracket de 0,018 y tiene dobleces de primero, segundo y tercer orden. Hay dos tipos de arcos de cierre, los parciales o seccionales y los completos. Para cerrar espaciosArcos de nivelacin funcional: son de tipo liso con resortes. Se confecciona con alambre ligero y preferiblemente cuadrado o rectangular ligero (0.016 x 0.016; 0.016 x 0.022) si es para corregir sobremordida, se aumenta en la arcada superior la curva de Spee, inclrementando la concavidad superior; en la arcada inferior se aumenta la concavidad inferior. Se trata de inducir la intrusin de incisivos y la extrusin de molares simultameamente. Lo contrario se aplica a la correccin de la mordida abierta. Los resortes son de tipo horizontal con el objetivo de actuar a nivel vertical.

Control Tridimensional

Movimientos de primer orden: desplazamientos labiolinguales. Se realizan por arcos de alineamiento que nivelan la posicin VL y giroversin de cada pieza. Movimientos de segundo orden: desplazamiento coronorradicular en el plano MD que tiene como objetivo enderezar el eje dentario con dobleces de inclinacin distal (tip-back bends) sirven para reenderezar piezas posteriores mesializadas.Movimientos de tercer orden: torsin. Si el alambre se dobla y torsiona sobre s mismo, la raz y la corona se mueven en sentidos opuestos

Clase II, divisin 1Anomala muy frecuente que alcanza a ms de la mitad de los pacientes de ortodoncia.Relacin Sagital: se habla de Clase II canina cuando los molares estn en normooclusin y los caninos en distooclusin. El vrtice cspideo superior ocluye a nivel del punto de contacto entre el canino y el lateral inferior. La Clase II es completa o incompleta segn la intensidad de la anomala.El resalte incisal est aumentado. Los incisivos superiores estn inclinados hacia V en la mayora de los casos. Los incisivos inferiores suelen mostrar tenencia a lingualizacin. La sobremordida varia. Lo caracterstico de la Clase II es la existencia de diastemas superiores unidos al aumento del resalte horizontal.Clases II Dentarias: se caracterizan por distooculusion molar y/o canina debida a la migracin mesial de los segmentos bucales maxilares. Acortamiento de la longitud de la arcada y falta de espacio para los posteriores. el ultimo diente en salir (canino o premolar) queda por fuera de alineamiento y sin espacio para ubicarse. La arcada inferior presenta normal alineamiento. Las maloclusiones clase II unilaterales producida por perdida de dientes temporales se conocen como clase II divisin 0 porque no hay incremento del resalte horizontal ni la inclinacin lingual de los incisivos superiores como en la divisin 2.Clases II dentoalveolares: todo el conjunto dentoalveolar est afectado y anormalmente implantado sobre la base sea maxilar. La protrusin dental superior, la retrusin dental inferior o una combinacin de ambas es la responsable de la relacin sagital anmala.Clases II esquelticas: el maxilar superior es muy grande y la mandbula pequea. El maxilar superior est localizado en una posicin adelantada o mandbula en retrusin. Problemas volumtricos (hiperplasia maxilar o hipoplasia mandibular) o posicionales (prognatismo superior o retrognatismo inferior).El intento teraputico se centra en promover la mesializacin de la arcada inferior para que alcance la superior. Generalmente la arcada superior tiene contraccin transversal y protrusin incisiva dando un aspecto de V. Los segmentos bucales posteriores se contraen transversalmente para ocluir con la arcada antagonistra dando el signo de collar de perlas. Se presenta la giroversin de los primeros molares superiores.Anlisis cefalomtrico: identificar las displasia esqueltica y diferenciar de clase II dental. Reconocer el patron de crecimiento y determinar las posicin dentaria con respecto a las bases seas. ngulo ANB aumentado, covexidad facial aumentada. Patrn facial de crecimiento. Dolicofacial: rotacin posterior de la snfisis mandibular y el eje facial tiende a girar hacia atrs y abajo. Crecimiento desfavorable para corregir la clase.Patron braquifacial: el crecimiento se manifiesta por una rotacin anterior de la snfisis mandibular el eje facial tiende a girar hacia delante y arriba. Es favorable para corregir la clase II.Plan de tratamiento: (posibilidades terapeuticas de Moore): inhibir el crecimiento maxilar superior. Distalar el maxilar. Inhibir la mesializacin eruptiva de los dientes superiores. Distalar la arcada dentaria superior y realizar extraccin teraputica de primeros premolares si es necesario. Estimular el crecimiento mandibular, adelantar la mandbula (sobre todo en divisin 2), estimular la mesializacin eruptiva inferior, mesializar las piezas dentarias inferiores, extraer y mesializar molares.Aparatos de accin ortopdica: arco facial de Kloehn. Se usa apoyo cervical, occipital bajo y alto. Se usan de 500 g a 1 kg por lado. Interfiere el crecimiento de las suturas circummaxiares (zigomtico-temporal, zigomtico-frontal, zigomtico-maxilar, frontomaxilar y pterigopalatina). Estmulo del crecimiento mandibular: activador, Bimler o Frankel para forzar el adelantamiento de la mandbula.Aparatos de accin ortodncica: Arco facial para distalizar las piezas, activador para inclinar los incisivos superiores hacia lingual, labializar los incisivos inferiores y inhibe su erupcin vertical. Se evita la erupcin mesial y vertical de posteriores y se adelanta la arcada inferiorExtracciones teraputicas: para corregir la distoclusin mediante compensacin dentoalveolar llevando los molares inferiores hacia delante. Protrusiones superiores donde no hay posibilidad de distalar la arcada superior, se extraen los segundos molares superiores y se distala toda arcada. Para retraer el frente incisivo cuando no se puede corregir la clase II molar, dejando caninos en clase I y molares en II. Para resolver el problema volumtrico: casos de biprotrusin cuando est indicada la retrusin del frente incisivo superior e inferior. Apiamiento con solapamiento y malposicines que requieren espacio para alinear los dientes. Apiamientos o acortamientos de la longitud de la arcada.Tratamiento en Denticin temporal: se debe iniciar el tratamiento tan pronto como sea posible. Es obligado controlar los hbitos. Estn indicados aparatos funcionales y el objetivo es normalizar el parmetro seo, dental y muscular. Bases oseas: inhibir el crecimiento maxilar superior y potenciar el crecimiento mandibular. Oclusin: a veces es necesario ensanchar la arcada superior. Musculatura: evitar la interposicin labial. Reeducar la musculatura.Tratamiento en denticin mixta: objetivos esquelticos: desbloquear la mandbula para que se desarrolle elevando la mordida por intrusin de incisivos o extrusin de molares. Inhibir el crecimiento maxilar superior para armonizar la relacin de las bases seas. Objetivos dentarios: coordinar la forma del arco superior y la del inferior. Corregir sobremordida o mordida abierta para establecer grado normal de resalte y poner molares en clase I. Objetivos funcionales: readaptar la musculatura y estabilizar la posicin de los cndilos en relacin distal y centrada en las fosas glenoideas.Tratamiento en denticin permanente: generalmente se requiere extracciones de premolares. La sobremordida se corrige por intrusin incisiva o extrusin molar y la compresin por ensanchamiento de la arcada.

Clase II, divisin 2Es una maloclusin poco frecuente en la poblacin general. Se observa ms a menudo en sexo femenino en proporcin de 3:1.La nica caracterstica morfolgica es la retrusin de los incisivos centrales con sobremordida. Los incisivos laterales estn desplazados hacia labial mientras que los centrales hacia lingual. Etiopatogenia: el crecimiento y la protrusin del maxilar superior enfrenta los incisivos con la musculatura labial y la hipertonicidad funcional crea retrusin de la corona de los centrales. Esto acorta la longitud de la arcada superior y condiciona el bloqueo eruptivo y la labioversin de los incisivos laterales. Para Frankel el factor etiopatogenico fundamental es la presin muscular anmala del labio inferior sobre la corona del labio inferior permanente que est en posicin alta en relacin con los incisivos superiores (tercio cervical).Segn Van der Linden hay tres tipos de divisin 2 segn la biognesis de su desarrollo.Tipo A: si hay exceso de espacio los 4 incisivos permanentes se lingualizan. Auemta la sobremordida y se retruyen los incisivos inferiores. El arco superior queda con forma rectangular.Tipo B: Por falta de espacio hay erupcin de los laterales hacia labial.Tipo C: mximo acortamiento de la longitud de la arcada. Se bloquea el espacio para la salida de los laterales. Anlisis Dental: la arcada superior est bien desarrollada pero aplanada en su frente incisivo con forma en U por retrusin de incisivos. Sobresale la altura de la apfisis alveolar anterior en comparacin con la posterior. La arcada inferior es de morfologa normal.Anlisis funcional: retrusin forzada de la mandbula.Anlisis cefalomtrico: los valores cefalomtricos no expresan una displasia anteroposterior acentuada de las bases seas y el ngulo ANB est elevado pero dentro de los lmites normales. El patrn morfolgico es mesofacial, dolicofacial o braquifacial y no existen caractersticas especficas. Las clases II divisin revelan con mayor frecuencia inclinacin lingual de incisivos superiores, prognatismo maxilar, sobremordida acentuada y ngulo ANB aumentado.Criterios teraputicos:1 correccin de la sobremordida incisiva para liberar la mandbula. 2. aplicacin preferente de aparatos bimaxilares para corregir la distoclusin. 3. Reduccin del ngulo interincisivo para lograr correccin vertical. 4. Aumento de la longitud de la arcada para corregir el apiamiento.Desbloqueo de la mandbula: mediante intrusin de incisivos superiores e inferiores mediante aplicacin de fuerzas ligeras de carcter contnuo por medio de aparatos fijos. O por extrusin de piezas posteriores para abrir la mandbula por medio de aparatos removibles (plano de mordida anterior o aparatos funcionales)Reduccin del ngulo interincisivo: se intenta la protrusin de los incisivos superiores para convertir la divisin 2 en divisin. Luego se corrige la relacin sagital.Aumento de la longitud de la arcada: el apiamiento es de carcter secundario. Est indicado tratar de compensar el defecto esttico llevando la denticin hacia delante. Hay que evitar hacer extracciones en la divisin 2. hay que intentar abrir espacio de forma conservadora y mantener integra la denticin. La denticin mixta es el momento oportuno para iniciar el tratamiento de la divisin 2 potenciando el desarrollo seo y estimulando el crecimiento sagital, transversal y vertical de las arcadas dentarias.

Clase III

Clasificacin:Verdaderas: displasia sea. La mandibula es grande y el maxilar pequeo. La desproporcin de las bases seas es el origen de la maloclusin.Falsas o pseudoprogenies: adelantamiento funcional de la mandbula en el cierre oclusal. Los condilos son forzados a mesializarse para establecer oclusin mxima.Mordida cruzada anterior: maloclusin invertida de incisivos por linguoversion de superiores y labioversin de inferiores.Etiopatogenia: interviene sobre todo la herencia. Afecta ms a razas oritental (6%), escandinavos y muy poco a la poblacin negra.Anlisis intraoral: hay que valorar la capacidad funcional para contactar los bordes incisales. Si el paciente logra poner en contacto los incisivos en posicin normal se trata de una pseudoprogenie por adelantamiento funcional de la mandbula. Si coinciden la oclusin habitual o mxima intercuspidacin con oclusin cntrica y la desviacin es grande, el tratamiento es de peor pronstico.Las mordidas cruzadas de los segmentos bucales son muy frecuentes debido a la desviacin y mesializacin funcional de la mandbula. Y la lengua baja que provoca dilatacin de la arcada inferior y por falta de soporte en la bveda palatina propicia el colapso de la arcada superior por presin del buccinador.Caractersticas faciales: un rasgo comn es la disminucin de la convexidad facial debido al retrognatismo del maxilar superior. El perfil facial es ms cncavo que el de la poblacin normal y hay cierta prominencia del mentn que vara segn el caso.Pronstico de las clase III esqueltica no es bueno porque la accin teraputica debe dirigirse a estumular o inhibir el crecimiento de los maxilares. El efecto ortopdico es limitado dependiendo de la edad del paciente y de la intensidad de la maloclusin.Clase III quirrgica: el resalte negativo esta muy aumentado con gran promiencia de la arcada inferior que desborda a la superior. Cefalomtricamente se caracterizan por ngulo ANB negativo con aumento del SNB y disminucin de SNAObjetivos teraputicos: estan enfocados a corregir el desequilibrio de fuerzas masticatorias pues se encuentra alterada la dinmica mandibular (bloquados movimientos de lateralidad). Producindose solo movimientos de apertura y cierre pero son proteccin de dientes anteriores. Para correccin de el resalte incisivo hay dos opciones: movimiento ortodntico de los dientes superiores e inferiores o la ortopedia en ambos maxilares. Son frecuentes las mordidas cruzadas posteriores y por consiguiente desviacin mandibular hacia mesial en casos de pseudoprognatismo, o puede estar lateralizada en clases III esquelticas por la posicin baja de la lengua que colapsa la arcada superior, entonces la mandbula se lateraliza frecuentemente para lograr un contacto oclusal compensatorio de la diferencia de anchura entre arcada superior e inferior

Aparatologa de ortodoncia y ortopedia:Plano deslizante: plano acrlico que se moldea sobre los incisivos inferiores con el fin de descruzar mordidas deslizando el incisivo superior hacia vestibular y solo es aplicable en casos incipientes de mordida cruzada donde los incisivos no han terminado su erupcin.Placa de progenie: consta de 4 partes: ganchos de sujecin (adams) o de estabilizacin (bola). Plano posterior de mordida que abre la mordida y libera la oclusin cruzada de los incisivos y su funcin es pasiva facilitando la funcin de los otros elementos. Arco de progenie inserto en el acrlico de la bveda palatina y cubre la cara vestibular de los incisivos inferiores; puede quedar pasivo, como anclaje y prevencin de la protrusin de la arcada mandibular o activarse con el fin de lingualizar los incisivos inferiores. Los resortes digitales adaptados a la cara lingual de los incisivos superiores para inclinar la corona hacia labial y corregir la oclusin invertida.Elsticos intermaxilares de clase III: con arco de canto para clases III dentoalveolares con protrusin de la arcada inferior y retrusin de la superior. Clases III esquelticas en que se compensa la relacin basal con extraccin de piezas.Mentonera: es ms efectiva cuando se usa a edades tempranas para pacientes en denticin temporal o primera fase de denticin mixta (menores de 9 aos). La fuerza usada es de unos 400 900 g y se debe usar durante 2 3 aos 12 horas diarias. Se producen cambios posicionando la mandbula ms retrasada y cambios en el ngulo SNB y se el crecimiento cambia de ser horizontal a oblicuo por aumento en la longitud de la rama e inhibicin del crecimiento del cuerpo. Se normaliza la posicin de los dientes anteriores superiores.Mscara facial: se insertan elsticos que hacen traccin desde los molares y ejerce accin de protrusin sobre el maxilar superior traccionandolo hacia adelate y estimula su avance. Clnicamente no se ha comprobado la efectividad de la mascara facial a nivel seo pero mueve la arcada hacia delante desplazando el punto A hacia delante tambien. Principios teraputicos: se debe tratar el retrognatismo maxilar como el prognatismo mandibular. Los pseudoprognatismos pueden ser tratados a cualquier edad. A veces es necesaria la expansin de la arcada superior y puede ser realizado con placas activas y planos inclinados. Las clases III dentoalveolares se corrigen movilizando ambas arcadas, lo que exige un aparato de accin bimaxilar con elsticos intermaxilares de clase III o aparatos funcionales (activador de clase III). Las clases III esquelticas se tratan con ortopedia y es solo aplicable si el paciente se encuentra en fase activa de crecimiento. En el adulto la ciruga ortogntica es el nico tratamiento que se puede aplicar para coordinar la relacin de las bases apicales y corregir la deformidad facial.Tratamiento en denticin temporal: la mordida cruzada se puede corregir con placas activas o aparatos funcionales. Se aconseja el uso de mentonera si se sospecha el inicio de una displasia. El objetivo es lograr que el marco maxilofacial no queda afectado por una maloclusin incipiente y permitir la erupcin de los dientes permanentes en oclusin normal.Tratamiento en denticin mixta: tratar mordidas cruzadas apenas erupcionen los incisivos superiores con un plano de mordida. Si la mordida esta cruzada se puede utilizar una placa activa con resorte lingual para labializar el incisivo superior. Placa de progenie para estabilizar el frente incisivo mandibular cuando hay recesin gingival inferior. Modificar el crecimiento mandibular con mentonera y adelantar la arcada inferior con elsticos o mascara facial. Corregir la mordida cruzada posterior con placas de expansin removible, arcos palatinos de expansin (quad helix de Ricketts) o placa de disyuncin maxilar.Tratamiento en denticin permanente: control diferencial de la erupcin, inhibicin del crecimiento mandibular, adelantamiento del maxilar y expansin transversal superior.

Retencin y RecidivaPrincipios bsicos de la retencin:Los dientes que han sido movidos tienden a volver a su posicin original.Eliminacin del factor causal de la maloclusinLa maloclusin debe ser sobrecorregida como factor de seguridad: la primera reaccin de los dientes es el rebote fisiolgico y que debe ser previsto; ademas se debe prever las variaciones resultantes del crecimiento que le falta al paciente. La sobrecorreccin es importante en la correccin de las desviaciones anteroposteriores, verticales y transversales. La fibrotoma circunferencial puede ofrecer mantenimiento de correccin.Dar tiempo al hueso y tejidos adyacentes a los dientes para reorganizarse alrededor de las nuevas posiciones dentarias. Inicio de la retencin: la retencin se inicia cuando se han alcanzado los objetivos del tratamiento. Se debe comprobar la correccin de la relacin anteroposterior y la sobremordida, el paralelismo de las races en la zona de extraccin. Correccin de inclinaciones, coincidencia de la lnea media, correccin de rotaciones, desaparicin de hbitos, ampliacin del ancho intercanino e intermolar.

Duracin de la retencin: Casos que pueden no requerir retencin: mordidas cruzadas anteriores y se consigui una sobremordida suficiente. Mordidas cruzadas posteriores si se ha establecido buena interdigitacin y las inclinaciones axiales de posteriores son buenas. Cuando se ha abierto espacio para un diente, clases II tratadas con traccin extraoral durante periodo de crecimiento.Casos que requieren retencin permanente o semipermanente: cuando se ha hecho expansin. Cuando se ha creado una mordida dual que quiere mantenerse. Rotaciones muy severas. Casos con muchos espacios inicialmente y diastemas entre incisivos centrales superiores en oclusiones buenas.Casos que requieren perodo variable de retencin: estn la mayora de los casos tratados endodonticamente: Clases II divisin 1 y 2. clases III corregidas con Cx.

Tipos de Retenedores: debe retener en direccin opuesta a la presumida como tendencia de recidiva. Debe incorporar las sobrecorrecciones que se hayan incorporado durante el tratamiento. Tener en cuenta la colaboracin mostrada por el paciente durante el tratamiento y la esperada en la retencin. Debe se lo ms comodo posible. Debe ser higienico y fcil de limpiar, consideraciones estticas. No debe interferir con los mecanismos de recuperacin de los tejidos orales.Retenedores removibles:Placas de Hawley: son los ms utilizados. Cuando se han hecho extracciones es recomendable que el arco vestibular no pase a travs del espacio de extraccin.

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