Apuntes de Oclusión I, 2010
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C.D. Jorge D. Betancourt Reyes 2009
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UNIDAD I
INTRODUCCIÓN A LA OCLUSIÓN
INTRODUCCIÓN
La posición de los dientes dentro de los arcos
maxilar y mandibular y la forma de la Oclusión son
determinadas por procesos del desarrollo que
actúan sobre los dientes y sus estructuras
asociadas durante los periodos de formación,
crecimiento y modificación postnatal. La Oclusión
dentaria varía entre los individuos, según el
tamaño de los dientes, posición de los mismos,
tiempo y orden de erupción, tamaño y forma de las arcadas dentarias y el patrón del
crecimiento craneofacial.
La Oclusión se refiere al estudio morfológico de los elementos anatómicos así como a
las actividades funcionales del Sistema Estomatognático para interpretar las patologías
que pueda presentar un paciente.
Se considera a la oclusión normal, cuando los
28 dientes se encuentran en una situación
correcta y en equilibrio con todas las fuerzas
ambientales y funcionales.
Es muy importante que el Cirujano Dentista
conozca las condiciones transitorias que
presenta todo individuo durante su vida y no tratar de interferir en la naturaleza para
lograr un patrón normal y por consecuencia una buena oclusión dental.
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La oclusión dentaria es uno de los aspectos de la Odontología que más ha resaltado en
el pasado y que interesa en el presente, ya que juega un papel preponderante en las
disciplinas de la Odontología restauradora moderna.
“Oclusión es la clave de la función oral y subsecuentemente la llave del diagnóstico
oral”.
(Huffman, P. y Regenos, J. 1973)
Oclusión se define como: “Todos los contactos
de dientes superiores e inferiores entre si y su
relación con el resto del sistema
estomatognático”.
Estos contactos se producen no solo al estar cerrada la boca con lo dientes en máximo
contacto, sino también cuando la mandíbula se mueve, ya que la oclusión nace en el
maxilar y la mandíbula que están relacionados entre sí a través de la Articulación
Temporomandibular y que encuentran su dinámica gracias a la neuromusculatura.
El término Oclusión se refiere a las relaciones de contacto resultante del control
neuromuscular del sistema masticatorio.
DEFINICIÓN
: Hacia Arriba;
: Cerrar.
Es la acción de cierre o de ser cerrado.
La oclusión depende de la alineación de los
dientes, sobre mordida y superposición, la
colocación y relaciones de los dientes en la
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arcada y entre ambas arcadas y la relación de los dientes con las estructuras óseas,
así como adaptabilidad fisiológica y ausencia de manifestaciones patológicas posibles.
La oclusión dental puede ser definida como el movimiento de la mandíbula, que
produce contacto entre sus dientes antagonistas.
ANTECEDENTES HISTÓRICOS DE LA OCLUSIÓN
La Oclusión siempre ha sido motivo de
estudio por parte del Odontólogo, desde que se han realizado restauraciones fuera de boca se ha tratado de
reproducirla lo más exacto posible. Aristóteles dijo que los incisivos cortan
los alimentos, los premolares y molares los trituran, demostrando así la preocupación por conocer la función de
los dientes. Celso, 25 años a C., afirmaba que los
dientes torcidos podían moverse por presión digital, revelando así su tensión de corregir maloclusiones por
movimientos dentarios. Pierre de Fauchard en 1728 en su obra “Tratado de Odontología”, menciona el “bandelete”, precursor de lo que ahora se
conoce como arco de expansión. Los prostodoncistas de antaño se encontraban con el problema de que la oclusión que ellos reproducían no era exactamente la del paciente,
así empezaron a estudiar los movimientos condilares y a ver con qué instrumentos la podían reproducir.
En 1776, Philip Pfaff estableció la necesidad de relacionar correctamente los dos maxilares en la construcción de dentaduras.
Jean Baptiste Gariot, en 1805, inventó el primer articulador que era un antagonizador de modelos, carecía de la capacidad de registrar las relaciones dentocraneales y realizar movimientos a cada articulación.
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Para 1840, el Dr. Daniel T. Evans creó un articulador con la característica de registrar los movimientos laterales de la mandíbula.
En 1878, Oehlecker creó un articulador con un mecanismo complicado para bajar y subir modelos.
En 1882, el Dr. Tomas M. Gilmer sugirió la importancia de medir los cóndilos a la parte media del maxilar superior para permitir una orientación en base a una referencia ósea.
En 1887, el Dr. Edward H. Angle, dio a conocer su clasificación de maloclusiones, vigente hoy en día.
En 1889, William Gibson Bonwill, descubrió el triángulo de “Bonwill”, que une a los cóndilos con el borde incisal en la línea media en los dientes anteriores, inventó el
primer articulador anatómico, acuñó la palabra “articulación” para describir la relación maxilomandibular durante un movimiento mandibular.
En 1890, Graf Von Spee descubrió la curva de compensación de premolares y molares, conocida actualmente como curva anteroposterior.
En 1894, W. E. Millar sugirió la importancia de las inclinaciones en la trayectoria condilar durante los movimientos de la mandíbula. En ese tiempo C. E. Bixby inventó una conexión para montar los modelos sobre un articulador de bisagra, siendo el
antecesor del arco facial. En 1895, W. E. Walter inventó el clinómetro facial, resultado de haber descubierto la
rotación variable del centro mandibular. En esa época en Europa, Alfred Gysi y Eugene Millar hacían estudios similares.
Para 1899, A. D. Grittman creó un articulador con guías condilares fijas.
En 1902, Carl Christensen introdujo el registro de protrusión para ajustar el articulador.
En 1906, George B. Show mejoró el articulador de Grittman y le añadió el vástago incisal y la guía incisal inclinada.
En 1918, George Monson creó un articulador basado en su teoría esférica de movimientos mandibulares.
En 1921, Rudolph Hanau construyó un articulador con arco facial. En 1925, B. B. McCollum y sus colaboradores descubrieron el eje intercondilar e
inventaron la instrumentación para su localización, así como el gnatoscopio, primer articulador ajustable y precursor de los actuales.
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RELACIÓN DE LA OCLUSIÓN CON LAS DIFERENTES DISCIPLINAS
ODONTOLÓGÍCAS
Para funcionar, los dientes deben ocluir y articularse, por lo tanto, los principios de la
oclusión y la articulación han de ser tomados en cuenta en cada especialidad, así como
en la odontología general.
Así pues, la necesidad de buscar una oclusión correcta
comenzó con los primeros prostodoncistas, en donde
se crea la necesidad, hasta ahora vigente, de relacionar
perfectamente en forma, tamaño, posición y función, a
los dientes artificiales.
También, desde principios del siglo pasado, Glickman
habla de la relación existente entre las fuerzas
nocivas que pueden crearse a nivel oclusal, y su
repercusión patológica directa sobre los tejidos de
sostén dentario.
La prótesis parcial tanto fija como removible,
sustenta la mayor parte de sus éxitos en una
oclusión correcta para su funcionamiento
pasando la estética a un segundo plano.
Últimamente, la ortodoncia y la ortopedia de los maxilares,
han visto la necesidad de realizar sus tratamientos partiendo
de un sistema Gnático asintomático, cumpliendo lo más
posible con las características oclusales particulares de
cada paciente.
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Si la Oclusión es la interrelación fisiológica de los distintos
componentes del sistema Gnático, entonces la Oclusión es
un área multidisciplinaria, que está presente en todo proceso
restaurativo, para determinar su funcionalidad, permitiendo
alcanzar la excelencia en todos los procesos rehabilitatorios.
El especialista debe tener conciencia al realizar sus tratamientos para evitar
disfunciones generales.
CONCEPTOS RELATIVOS DE LA OCLUSIÓN
OCLUSIÓN IDEAL
El concepto de oclusión óptima o ideal se refiere al ideal
estético, como al fisiológico, dentro de los cuales debe
establecerse una armonía neuromuscular, y debe cumplir
ciertos requisitos concernientes a la relación entre la guía
de la articulación temporomandibular y la guía oclusal.
Una relación mandibular estable se manifiesta cuando los
dientes hacen contacto en relación céntrica.
Requiere un desplazamiento irrestricto con sostenidos contactos oclusales entre
relación céntrica y oclusión céntrica.
Las excursiones mandibulares desde oclusión céntrica como desde la relación céntrica
necesita completar libertad para tener movimientos suaves de contacto oclusal. La guía
oclusal en excursiones laterales, debe ser sólo en el lado de trabajo.
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Requisitos para la oclusión ideal son:
Una relación oclusión estable y armónica en relación céntrica u oclusión
céntrica.
Igual facilidad oclusal para excursiones bilaterales y protrusivas
Dirección óptima de fuerzas oclusales para la estabilidad de los dientes.
Criterios modernos de oclusión ideal:
Para los dientes:
Contacto de los dientes posteriores, mínimos en forma bilateral y simultánea, de
tal manera que produzca cargas paralelas al eje longitudinal del diente en
relación céntrica (tripodismo oclusal).
Guía anterior acoplada y armoniosa con la articulación temporomandibular.
Desoclusión de los dientes posteriores en todos los movimientos mandibulares.
Oclusión mutuamente protegida.
Para los músculos:
Mínimo de actividad muscular en posición de reposo.
Contracción isotónica de los músculos durante los movimientos mandibulares.
Coordinación absoluta de los diferentes grupos musculares.
Para la articulación temporomandibular:
Disco articular propiamente localizado entre el cóndilo y la fosa articular.
Movimientos coordinados entre el cóndilo mandibular y el disco articular.
Complejo cóndilo-disco en posición de relación céntrica.
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Este tipo de oclusión suele incluir:
Contactos oclusales posteriores cúspide-
fosa, alineamiento dentario, sobremordida
vertical y horizontal adecuadas, un
adecuado acomodo y relación de los
dientes dentro del arco y entre estos,
además de una adecuada relación de los
dientes con las estructuras óseas.
Lo normal implica una relación que se halla en ausencia de una enfermedad y los
valores normales en un sistema biológico están dados dentro de un parámetro de
adaptación fisiológica. La oclusión normal debe indicar también adaptabilidad fisiológica
y ausencia de manifestaciones patológicas reconocibles. Este concepto enfatiza el
aspecto funcional de la oclusión y la capacidad del sistema masticatorio de los límites
de tolerancia del sistema.
OCLUSIÓN PATOLÓGICA Y MALOCLUSIÓN
Es aquella que manifiesta síntomas
articulares, musculares, dentarios y/o
periodontales reconocibles. Los
factores causales de patología son,
entre otros, las relaciones oclusales
anormales, el estrés emocional, las
parafunciones, las interferencias
oclusales, y las disfunciones.
Cuando se hace presente la patología en la oclusión dentaria, ésta repercute en todos
los elementos del sistema masticatorio, afectando principalmente a la articulación
temporomandibular.
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Los contactos oclusales prematuros y las interferencias son considerados como
microtraumas ya que, el constante golpeteo entre las arcadas, se ve magnificado
dañando al periodonto y a la articulación temporomandibular.
Además, las interferencias oclusales crean una relación de palanca anormal en la
mandíbula, afectando también al sistema neuromuscular.
Los factores que crean interferencias oclusales se clasifican en:
Directos, que consisten en anormalidades en la forma y disposición de los dientes
dentro de las arcadas dentarias.
Dentro de éstos están:
Factores Hereditarios
Factores Genéticos
Caries
Iatrogenias
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Los indirectos son aquellas anormalidades de otros elementos pero que a su vez
afectan a la posición de los dientes y/o a los arcos dentales:
Factores Periodontales
Factores Periapicales
Hábitos
Factores Quirúrgicos
Traumatismos
Quistes, neoplasias, etc.
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UNIDAD II
ARTICULADORES
Los articuladores son instrumentos mecánicos que simulan los movimientos
mandibulares. Se basan en la reproducción mecánica de las trayectorias de los
movimientos de las articulaciones temporomandibulares.
Un articulador es un aparato equipado
con mecanismos y elementos
equivalentes a la propia anatomía,
mediante el cual puede reproducirse las
relaciones de posición y los movimientos
maxilares sobre los modelos a partir de
los mismos.
Los articuladores son instrumentos
indispensables en cualquier área de la
Odontología ya que gracias a ellos
podemos elaborar un diagnostico correcto
así como establecer el plan de tratamiento. Hablar de los articuladores es hablar de la
historia misma de la Prostodoncia y Oclusión ya que explica como fue la introducción
de estos instrumentos en la práctica clínica de la Odontología; sin duda la aparición de
los articuladores se da después de la aparición de los materiales de impresión y su
correspondiente yeso para obtener el modelo positivo, sin estos materiales, no se
podría aplicar el uso del articulador y es así como los practicantes de la cirugía dental
tienen la necesidad de elaborar las restauraciones fuera de la boca del paciente, para
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tener la perspectiva visual así como, el potencial técnico para elaborar las
restauraciones necesarias, en el primer intento se desarrolló el relacionador de yeso
sujeto con flejes en la parte posterior del modelo para tener relacionados los modelos
en una posición de mordida, después aparece el relacionador de madera que tiene la
misma función del anterior, y a partir de este momento se emplean bisagras de portón
antiguo doblado a la medida de cada modelo, pero tienen un inconveniente, que es el
de hacer un articulador para cada uno de los casos que se requiriera, desde este
momento aparece un articulador que cumple con la premisa de ser usado cuantas
veces sea requerido con la salvedad de que se tiene que terminar el tratamiento, para
retirar los modelos del articulador, este articulador se denominó "articulador de bisagra"
ya que solo realiza movimiento de apertura y cierre, también se le denomino articulador
arbitrario, que realiza el principio y fin del movimiento mandibular.
Los métodos para seleccionar un articulador apropiado para el tratamiento especifico
de un paciente. Se dice que el odontólogo elige el articulador por el nivel de precisión
que desea alcanzar. Ramfjord y Ash presentaron un criterio de selección, donde el
articulador está de acuerdo con el tamaño relativo y la complejidad del tratamiento. Los
articuladores no ajustables fueron sugeridos para restauraciones sencillas por que los
errores pueden ser corregidos clínicamente. La mayoría de los articuladores no
ajustables son fabricados con dimensiones muy pequeñas. El tamaño anteroposterior
requiere que los modelos sean montados muy cerca de las áreas condilares del
articulador, un articulador de 2 pulgadas de distancia intercondilar no puede producir
movimientos laterales que simulan las excursiones del paciente. A fines de 1970
aparecieron los articuladores no ajustables con una dimensión anatómica correcta.
Estos articuladores son referidos como articuladores de valor promedio los cuales
tienen una distancia intercondilar de 110 mm. Inclinación condilar de 20 a 30 grados.
Características que corresponden a las medidas promedio de la población adulta, pero
no se pueden ajustar puesto que ya viene predeterminada esta angulación. Su ventaja
es el montaje es rápido y fácil además de su bajo costo. El criterio para el montaje es
que el plano oclusal debe quedar paralelo la parte superior e inferior del articulador y
por su puesto cualquier error en la orientación del plano oclusal, invalidará las
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inclinaciones preestablecidas de la guía condilar. Los modelos para ser montados
requieren de un registro de mordida en máxima intercuspidación. Algunos articuladores
tienen la capacidad de aceptar el arco facial para resolver este problema. Estos
articuladores son clínicamente efectivos si se utiliza el criterio correcto para cada caso.
Los articuladores semiajustables, permiten al Odontólogo cambiar las dimensiones y
posturas de acuerdo a las características individuales de cada paciente. Estos
articuladores tienen una guía condilar ajustables a registros protrusivos y laterales,
aceptan la transferencia por arco facial, contienen una mesa incisal ajustable, las
características generales para seleccionar un articulador semiajustable incluyen:
1. La transferencia por arco facial.
2. Registrar la discrepancia entre un contacto inicial en relación céntrica e
intercuspidación máxima.
3. Registrar las características de la guía articular en sus dos acepciones a saber;
la guía condilar lateral y la horizontal;
4. Ajustar la guía anterior. Estos ajustes se logran hacer mediante registros de
mordida en el paciente, se ha comprobado que se realizan menos ajustes en las
restauraciones en la boca del paciente.
ANTECEDENTES HISTÓRICOS
Se describe brevemente un resumen acerca del desarrollo de los articuladores,
pero que sin embargo existen mucho mas modelos, formas y tamaños que sería
muy largo ejemplificarlos es sorprendente que algunos de estos articuladores
todavía se emplean en el trabajo cotidiano por algunos compañeros que
amablemente me apoyaron para realizar este material espero que tengas una
visión en cuanto al desarrollo de estos instrumentos.
Los primeros articuladores que surgieron fueron los llamados articuladores de
tablón, que establecen registros en forma de bisagra.
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Bisagra de puerta de granero y bisagra con vástago anterior
1756 Phillip Pfaff describe el primer articulador de yeso.
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1805 Baptiste Gariot dio las bases de los primeros articuladores tipo bisagra.
1840 Daniel Evans inventa un articulador que reproduce movimientos laterales.
1878 Oehkecker da a conocer su articulador.
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1889 Bonwill produce el primer articulador anatómico.
1899 Grittman inventó un instrumento con guías condilares fijas.
Articulador Gritman
1906 George B. Snow mejora el articulador haciendo las guías condilares
ajustables y el arco facial.
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1902 Carl Christensen introduce un articulador que puede registrar los
movimientos de protrusión.
Articulador Christenssen
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1910 Alfred Gysi inventó un articulador totalmente ajustable añadiéndole un
vástago incisal.
Articulador Gysi
1918 George Monson inventó un instrumento maxilomandibular.
Articulador Monson
1921-1922 Rudolph Hanau construyó el articulador, el arco facial y el kinescopio.
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kinescopio
1927 House diseña su articulador que permite movimientos excéntricos.
Articulador House
1928 Stanberry diseña un articulador llamado trípode.
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Articulador Stanberry
1944 en Suecia se diseña un articulador muy similar al Hanau y es el Dentatus.
Articulador Dentatus Articulador Hanau H-2
1950 Bergstrom construye un articulador al que llamó tipo arcón.
1955 Charles Stuart diseña el Gnathoscopio y el Whip-Mix.
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Articulador Whip-Mix
1960 De Pietro construye el articulador de Ney instrumento arcón.
Articulador Ney
1964 Richard Beu y James Jonik presentan el Hanau 130-21 de la serie
University.
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Articulador Hanau 130-21
1968 Niles Guichet diseña el Denar D4 un articulador totalmente ajustable.
Articulador Denar D4
975 Hobo y Celenza ayudan a diseñar a la compañía Denar el Denar Mark II
articulador semiajustable.
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Articulador Denar Mark II
CLASIFICACIÓN DE ARTICULADORES DE ACUERDO A SU FUNCIÓN
EL ARTICULADOR DE BISAGRA SIMPLE O ARTICULADOR NO AJUSTABLE
Esta indicado para la trayectoria funcionalmente
generada en el arreglo del patrón oclusal.
Estos articuladores se pueden abrir y cerrar alrededor
de un eje horizontal fijo. La esfera condílea, se une al
miembro superior del articulador rotando dentro de una
ranura o canal del miembro inferior.
Simulando el movimiento mandibular lateral y
protrusivo. La trayectoria condilar está colocada en un ángulo fijo y no se puede ajustar,
por eso se considera al instrumento como no ajustable. Los articuladores
representativos de este grupo son: Stephens y el Hanau.
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ARTICULADORES DE VALORES PROMEDIO
Tienen movimiento basados en sus
valores promedio y algunos de ellos
aceptan el uso del arco facial.
Los articuladores no ajustables se utilizan
en casos de edéntulos parciales clase III,
donde sólo unos pocos dientes
posteriores son reemplazados y donde
hay un canino o una oclusión mutuamente
protegida por los dientes anteriores.
Si se puede arreglar la altura y la
angulación cuspídea de los dientes
artificiales para simular la altura y angulación de los dientes remanentes naturales, se
minimizan las interferencias en la oclusión.
ARTICULADORES SEMIAJUSTABLES.
Forman el mayor grupo del sistema básico de la
clasificación según su grado de ajuste. Tienen
trayectorias condíleas horizontales ajustables,
trayectorias condíleas laterales ajustables y mesa
incisal ajustable.
Distancias intercondíleas ajustables. Los soportes
condíleos se mueven central o lateralmente para
igualar la distancia entre las cabezas de los cóndilos
de cada paciente.
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Estos articuladores ofrecen una aproximación estrecha con la posición mandibular
actual, sin precisión real. Un ejemplo de este es el Whip mix. Ya que tienen cierto grado
de inclinación sus guías condilares horizontales y laterales.
ARTICULADORES TOTALMENTE AJUSTABLES.
Estos articuladores son capaces de ser
calibrados para seguir el movimiento
mandibular durante todas sus excursiones.
En contraste con los semi-ajustables que se
pueden acoplar en el paciente y en los
modelos.
Posselt los clasifica como:
1. Articulador de bisagra simple o de
línea plana.
2. Articulador de valor promedio.
3. Articulador ajustable.
En 1973 Celenza perfeccionó la clasificación para los articuladores basada en la
función y capacidad del instrumento; así como su intención, procedimiento y aceptación
de registros para hacer está clasificación.
CLASE I.- Instrumentos simples de sostén capaces de aceptar un solo registro
estático. El movimiento vertical es posible aunque solo por conveniencia. Este
articulador no ajustable, es un pequeño instrumento que es solo capaz de una apertura
de bisagra. La distancia entre los dientes y el eje de rotación en los instrumentos
pequeños, es considerablemente más corta que en el cráneo, con la consiguiente
pérdida de exactitud, especialmente en los movimientos mediotrusivos.
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CLASE II.- Instrumentos que permiten movimientos horizontales y verticales aunque no
orientan el movimiento de la articulación temporomandibular mediante una
transferencia con el arco facial.
Un articulador semiajustable es un instrumento cuyo mayor tamaño permite una mejor
aproximación a la distancia anatómica entre el eje de rotación y los dientes.
Este tipo de articulador reproduce la dirección y el punto final de alguno de los
movimientos condilares, pero no los trayectos intermedios. La inclinación de la
trayectoria condilar está reproducida como una línea recta cuando de hecho es una
trayectoria curva.
En la mayoría de los instrumentos, el movimiento de Bennett se reproduce como una
línea de desviación gradual, sin embargo, se ha demostrado, que con mucha
frecuencia, hay en este movimiento un considerable componente de desviación lateral
instantáneo.
La distancia intercondilar no es totalmente ajustable pero se puede graduar a
configuraciones pequeñas medianas y grandes.
CLASE III.- Instrumentos que simulan las guías condilares usando equivalentes
promedio o mecánicos para todo el movimiento o parte del mismo.
Estos instrumentos permiten la orientación de las articulaciones de los modelos
mediante la transferencia con el arco facial.
Estos son capaces de aceptar un registro protrusivo estático y emplean equivalentes
para el resto del movimiento y también aceptan registros protrusivos laterales estáticos
y a su vez utilizan equivalentes para el resto del movimiento
CLASE IV.- Instrumentos que aceptan registros dinámicos tridimensionales.
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CLASIFICACIÓN DE ACUERDO A SU CONCEPTO ANATÓMICO.
Bergstrom en 1950 hace una clasificación de acuerdo al diseño de los articuladores.
ARCON viene de un articulador diseñado por Bergstrom llamado “Arcón” (articulador
condilar).
TIPO ARCÓN.
Los elementos que representan al cóndilo están en el cuerpo inferior del articulador,
igual como están los cóndilos en la mandíbula. Las fosas mecánicas están situadas en
el cuerpo superior, simulando la posición de las fosas glenoideas en el cráneo.
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TIPO NO-ARCÓN.
Las pistas condilares que simulan las fosas glenoideas son solidarias del cuerpo
inferior y los elementos condilares pertenecen a la parte superior
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Partes del articulador whip-mix
PARTES DEL ARTICULADOR( WHIP-MIX Mod. #8500)
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1. Rama Superior
2. Ramas Posteriores
3. Rama inferior
4. Esfera condilar
5. Pata
6. Tornillo de la Pata
7. Tornillo de platina de montaje superior
8. Tornillo de platina de montaje inferior
9. Perno guía de la placa de montaje
10.Perno de guía incisal
11. Tornillo de perno incisal
12.Tornillo del ajuste de la guía insisal
13. Tornillo de ajuste de la guía condilar horizontal
14. Tornillo de ajuste de guía condilar lateral derecha
15. Tornillo de ajuste de guía condilar lateral izquierda
16. Espaciador en "O" con bisel
17. Espaciador plano
18. Perno para el montaje del arco facial
19. Tornillo de ajuste para el movimiento lateral
20. Guía condilar derecha
21. Guía condilar izquierda
22. Guía del movimiento lateral derecho
23. Guía del movimiento lateral izquierdo
24. Tornillo de resorte de la
cerradura
25. Guía incisal plástica regular
26. Canal de mesa incisal
27. Tornillo para el ajuste de la...
28. Vástago incisal
29. tornillo para estabilizar la guía condilar horizontal
30. Conjunto condilar (caja
glenoidea)
31. Regal milimetrada
32. Platina de montaje
33. Juego de resorte de cerradura
34. Pestillo de la cerradura
35. Resorte de la cerradura
36. Manija de la cerradura
37. Soporte de la cerradura
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ARCO FACIAL.
Es un instrumento de precisión que es usado
para el registro de la relación del maxilar y\o la
mandíbula y de la articulación
temporomandibular . La historia de arco facial
se remonta a la época de Bonwill en 1860,
Balkwill en 1866 y Hayes en 1880 quienes
construyeron un aparato conocido como el
calibrador.
El arco
facial arbitrario fue diseñado primero por Show
en 1907 y es esencialmente el más parecido al
arco facial actual.
En un principio el uso de este instrumento fue
desdeñado, pero al pasar el tiempo por
demostración fueron aceptados su valides, por
localizar el eje de abertura para transferirlo al
articulador, previniendo los errores resultantes
por causa de una inadecuada orientación
de los modelos.
El arco facial sirve para transferir en su
exacta dimensión la relación
cráneomandibular del paciente al
articulador, para reproducir los
movimientos mandibulares.
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La función básica, consiste en registrar la relación del maxilar con el eje terminal de
bisagra o su equivalente aproximado. También sirve para montar el maxilar en relación
con el plano de referencia del cráneo.
Existen dos tipos de arcos faciales a saber:
1. Arco facial simple
(estático), se utiliza para
transferir la relación entre
el eje condíleo y la
ubicación del modelo
maxilar al articulador.
2. Arco facial de transferencia
y de bisagra (cinemático),
puede hacerse con un
registro cinemático del eje
terminal de bisagra con un
arco especial para ello.
El arco facial consiste en un marco en forma de U que es grande como para
extenderse desde la región de las
articulaciones temporomandibulares hasta
una posición de 5 a 7.5 cm frente a la cara y
tan amplio como para evitar el contacto con
los lados de la cara.
El arco facial es un instrumento tipo
calibrador que se usa para registrar la
relación de la mandíbula con las
articulaciones temporomandibulares o el eje
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de apertura de la mandíbula para orientar los modelos en la misma relación con el eje
de apertura del articulador. Existen varios tipos y formas de arcos faciales. Y dentro de
ellos mismos pueden variar en cuanto a la ubicación del punto de referencia condilar
que pueden ser para los arcos faciales estáticos unos que se localizan el eje condilar
marcando dos líneas trazadas desde el tragus auricular a la comisura externa de los
parpados y la otra a el agujero infraorbitario se traza una línea perpendicular a estas y
de la base del tragus se mide
aproximadamente de 11 a 13 mm para
marcar un punto en el cual se colocará
el dispositivo condilar del arco facial es
decir esta ubicación se basa en el eje
del cóndilo mandibular. Y el otro tipo de
arco facial estático se coloca la oliva
auricular dentro del meato auditivo
permitiendo así la referencia condilar
por promedio compensatorio en el
articulador. ( ej. Whip-mix) Existen otros
arcos que tienen incluido los dos
sistemas de orientación para la
colocación del arco que pueden ser auricular o de eje condilar. (ej. Hanau)
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PARTES DEL ARCO FACIAL. "Quick Mount. (WIP-MIX mod. 8600)
1. Brazo derecho del arco
2. Brazo izquierdo del arco
3. Oliva auricular
4. Tornillo de ajuste intercontilar
5. Relacionador del nasión
6. Nasión
7. Horquilla del arco facial
8. Barra horizontal de deslizamiento con tornillos
9. Destornillador
10. Cruceta
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CLASIFICACIÓN
ARCO FACIAL ESTÁTICO
Estos transfieren la posición
del modelo superior al
articulador en relación con el
eje terminal de bisagra con
un punto plano de referencia
(plano infraorbitario).
COMPONENTES:
1. Horquilla sólida con el
maxilar superior
2. Dos brazos laterales
anexos
3. Un localizador del
tercer punto
4. Regletas milimétricas de eje condilar
ARCO FACIAL CINEMÁTICO
Se usa para localizar el verdadero eje de bisagra terminal y para que el eje de apertura
de la mandíbula se pueda localizar con mayor exactitud. Que es un registro céntrico, y
además permite la rotación clínica de las modificaciones que sufre ese eje ante las
distintas formas de inducción. No tiene punto de referencia anterior.
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ARCO FACIAL PANTOGRÁFICO
Tiene como objeto obtener un
registro completo de la trayectoria de
los movimientos condíleos (límite) y
comprobar tales registros.
Los movimientos mandibulares se
registran utilizando un articulador
completamente ajustado. Los
trazadores pueden ser extra o
intrabucales.
Las partes que contactan con la piel sobre las articulaciones temporomandibulares son
los vástagos condilares y la sección que se inserta en los marcos oclusales es la
horquilla.
La horquilla se adhiere al arco facial por medio de un mecanismo de cierre que también
sirve para soportar los modelos, así como al arco facial y a los marcos de oclusión
cuando los modelos se insertan en el articulador.
El eje terminal de bisagra posterior de la mandíbula se puede localizar solamente
cuando la mandíbula se encuentra en su posición más posterior.
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ARCO FACIAL WHIP-MIX.
Procedimientos de montaje figurado, paso a paso.
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C.D. Jorge D. Betancourt Reyes 2009
CARACTERÍSTICAS:
El arco facial Whip-Mix posee características únicas ya que es fácil, y rápido teniendo
ya la habilidad, y bastante preciso; su diseño ahorra tiempo y elimina la necesidad de
un montaje completo del arco facial en el articulador.
COMPONENTES:
Mecanismo de precisión “deslizamiento rápido”.
Brazos del arco equidistantes y ajustables a los movimientos del plano medio-
sagital.
Punto de referencia construido.
Mide la distancia intercondilar directamente del arco.
Transferencia de montaje calibrado.
Tornillos ajustables sin la necesidad de herramientas
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Se utiliza con todos los articuladores DENAR.
Indicadores accesorios de medición.
Tiene como punto de referencia el meato auditivo externo, indicado para
determinar la localización arbitraria del eje condilar.
VENTAJAS:
Facilidad de montaje.
El arco permite apertura horizontal acomodado en diferentes distancias faciales.
Asegura que los modelos sean centrados en el articulador.
Alinea las medidas del arco con la referencia del plano horizontal.
Se pone fácilmente en el articulador con los ajustes.
Simplifica los procedimientos de transferencia del montaje al articulador.
Cuando el tenedor es montado al articulador, el maxilar está a una distancia tal
que se pueden montar los modelos sin un soporte necesario.
Los métodos de transferencia al arco facial se logran fácilmente.
REGISTRO CON EL ARCO FACIAL.
Utilice el indicador del plano de referencia para medir un punto de 43 mm por encima
de los rebordes de los incisivos superiores en el lado derecho.
Caliente una hoja de cera en una taza con agua; adapte la cera a la horquilla hasta
cubrirla por completo. Sitúe la horquilla recubierta de cera entre los dientes. La barra de
ésta debe quedar a la derecha del paciente. Centre la horquilla alineando su círculo
indicador con la línea media del paciente. Indique al paciente que muerda ligeramente
la cera.
ORIENTACIÓN DEL ARCO FACIAL EN EL PACIENTE
Pruebe el modelo superior en el registro de cera para asegurarse de que adapta sin
balanceo.
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Acople el pin de referencia a la parte inferior del arco facial, apretando el tornillo con el
destornillador hexagonal.
Coloque la horquilla entre los dientes y haga que el paciente la aguante con firmeza.
Para más estabilidad y tranquilidad, el paciente puede seguir aguantando el arco facial
por los brazos laterales. No permita que el arco facial rote o se incline durante el
proceso de apretamiento.
Retire el conjunto de la horquilla de la parte inferior del arco facial. Para montar el
modelo superior solo es necesario el conjunto del ahorquilla. Después el arco facial
quedará listo para ser utilizado en otro paciente.
ORIENTACIÓN DEL ARCO FACIAL AL ARTICULADOR.
El Whip mix es un articulador semiajustable con una distancia intercondilar con
tres medidas “s”, “m” y “L”. fijas.
El articulador se ajusta. La guía condilar se coloca en 30º, la guía lateral o
Bennett en 15º y la mesa incisal en 0º. Las esferas condilares se traban en la
posición más posterior.
El elevador anterior se une al rodete de transferencia. Se gira el poste de
elevación a su posición más alta y se ajusta con el tornillo.
Se abre el arco facial y se une a las piezas laterales mediante un orificio que la
sostiene en los pines que están posteriores a las esferas condilares. La parte
anterior del arco facial descansa en el poste elevador.
Coloque el indicador orbital por debajo del miembro superior del articulador. Gire
el puntero anterior de referencia con el indicador. Asegure el poste elevador
hacia el paciente.
Afloje el tornillo del poste de elevación y alinee el punto de referencia con el
indicador. Asegure el poste elevador para mantener la posición vertical.
Use el soporte del modelo que está unido al miembro inferior para estabilizar el
tenedor durante el procedimiento de montaje.
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MONTAJE DEL MODELO SUPERIOR.
Prepare el articulador para aceptar los modelos, situando la inclinación de los
mecanismos de la trayectoria condilar a 30º de cada lado. La argolla del “ángulo de
Bennett” para la traslación lateral mandibular inmediata debe encontrarse a 30º.
Coloque una platina de montaje limpia en la espiga de la parte superior del articulador.
Coloque una guía de montaje o una plataforma en la parte inferior del articulador.
Retire el conjunto de la horquilla.
Coloque el vástago de transferencia vertical del conjunto dentro del agujero en la parte
frontal de la guía de montaje. Ajuste el soporte del modelo hasta que toque la parte
inferior de la cera de la horquilla.
Coloque el modelo superior en las huellas marcadas en el tenedor después que se
tallen los índices y se coloque un medio separador.
Levante la parte superior del articulador y se coloque una mezcla de yeso en la base
del modelo. Cierre cuidadosamente el miembro superior hasta que el pin incisal
contacte la mesa incisal.
MONTAJE DEL MODELO AL ARTICULADOR
Cuando haya fraguado completamente, retire el conjunto de la horquilla y la guía de
montaje del articulador. Ponga una platina de
montaje limpia en la parte inferior.
MONTAJE DEL MODELO INFERIOR.
De la vuelta al articulador de modo que se
apoye sobre las tuercas que sobresalen de la
parte superior del articulador. Ponga el
registro de cera interoclusal de relación
céntrica sobre los dientes del modelo
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superior asegurándose de que los dientes concuerden completamente con el registro
de cera. Coloque el modelo inferior sobre el registro interoclusal y vuelva a confirmar
que existe un ajuste completo. Mueva la parte inferior del articulador arriba y abajo.
Coloque un montículo de yeso de montaje sobre la parte inferior del modelo. Cierre la
parte inferior del articulador sobre el yeso de montaje blando.
El puntero de la guía incisal debe
apoyarse firmemente contra la mesa
incisal.
Inspección de los modelos articulados:
1. El cóndilo se encuentra en la posición
retruída en su mecanismo de trayecto
condilar.
2. Ambos modelos se adaptan
completamente al registro de cera
interoclusal.
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3. El yeso de montaje está unido firmemente a ambos modelos y a las platinas de
montaje. El correcto montaje del modelo al articulador se debe tener en cuenta los
siguientes pasos: Primero debemos obtener los modelos con una adecuada extensión,
forma y detalle, evitando así un incorrecto
montaje además de los registros de mordida
deben ser lo más exacto posible evitando
ser demasiado gruesos y no estar
perforados pudiéndose rebasar estos con
algún otro material de preferencia debe ser
cera para registro en este caso usamos cera
Aluwax (Aluwax dental products CO.) sin
rebase. Debemos centrar la horquilla de
montaje del arco facial con cera presionando bien contra los dientes del paciente,
procedemos a colocar el arco observando que las olivas auriculares del arco penetren
correctamente dentro del canal auricular, después procedemos a sujetarlo observando
la marca de referencia de la distancia intercondilar señalada por la línea anterior y que
puede ser de S, M, o L dependiendo cada
caso, para después ajustar las esferas
condilares en la parte que le corresponda en
la parte inferior del articulador. Sujetar
perfectamente los tornillos de la cruceta del
arco facial con la llave que viene con cada
articulador, además debemos considerar la
posición correcta del nasion del arco facial,
que es la tercera referencia facial para la
orientación y posición del modelo en el articulador.
Después al realizar el transporte del modelo maxilar colocado el modelo en la horquilla
sujeto en el articulador debemos tener cuidado al colocarle el yeso de montaje que
puede desplazarse por el peso, presión del yeso en el catalogo de cada articulador
aparece como aditamento el cast-sopport que sirve para apoyar la horquilla sobre este
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evitando este desplazamiento, se debe dejar fraguar el yeso aproximadamente 20
minutos para colocarle la cera del registro
interoclusal e invertir el articulador para
colocar el yeso sobre la platina de montaje y
el modelo mandíbula, debemos incrementar
al vástago incisal los mm compensatorios
del grosor de la cera del registro
interoclusal, una vez realizado este
procedimiento debemos sujetar con un
elástico para evitar al mínimo el incremento de la dimensión vertical por la expansión
térmica derivada del fraguado del yeso de montaje, dejando fraguar el yeso
aproximadamente 20 minutos, para proceder a limpiar y pulir el yeso del montaje,
siguiendo estas recomendaciones estaremos seguros de obtener un correcto montaje.
ARTICULADOR MODULAR HANAU
MODELO 190-291101
(TELEDYNE WATER PIK HANAU)
COMPONENTES:
Es de un de positivo utilizado para transferir a en su exacta dimensión de la relación
cráneomandibular del paciente al articulador, que ayuda a reproducir los movimientos y
mandibulares.
El arco facial propiamente dicho consiste de una porción ajustable a los oídos, un
indicador del eje orbital que permite la orientación vertical, el plano de transferencia que
une la horquilla al plano de mordida al arco, la porción anterior que permite la
transferencia directa y las platinas de montaje removibles que permiten su uso en el
articulador sin la necesidad de tener el arco facial en uso. El articulador es del tipo
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Arcón que significa que los elementos condilares se encuentran en el arco mandibular y
los de la fosa se encuentran en la porción maxilar lo que hace que dichos elementos
sean duplicados con gran exactitud en comparación con los obtenidos en el paciente.
PROPIEDADES:
Las memorias de este articulador
pueden ser separadas mediante la
remoción de unos tornillos ubicados
en la parte posterior para poder
realizar trabajos de odontología
restauradora y en prótesis fija, entre
los profesionales de esta área dicha
característica es muy apreciada ya
que permite que el articulador tenga
solamente movimientos de apertura y
cierre. Otra característica importante
es que no requiere de ligas plásticas para lograr el montaje de la mandíbula lo que
brinda gran estabilidad. Una característica más es que presenta elementos condilares
ajustables, la inclinación condilar puede ser ajustada aflojando unos tornillos en la parte
superior, ajustando la inclinación deseada, presenta también ángulo de Bennett
ajustable lo que se logra aflojando otros tornillos y moviendo la intercurva en el
elemento condilar.
ELEMENTOS:
Existen 4 tipos de elementos de fosa disponibles para el articulador modular Hanau:
Ángulo de Bennett ajustable.
Fosa programada en el cual se ha predeterminado cierta angulación a la fosa
existiendo varias opciones de curvaturas y tamaños disponibles.
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Movimientos o shift de Bennett con ajuste anterior y de protrusiva y el cual
presenta un tornillo que puede adaptarse y dar la angulación necesaria en
orientación protrusiva a los movimientos mandibulares,
Radial shift que incorpora un patrón de movimiento común con elementos
condilares ajustables y de Bennett.
Otro de los elementos es la mesa incisal que es ajustable anteroposteriormente, para
los movimientos laterales es removible y la guía incisal puede ser sustituida; además
tiene una marca que permite a la mesa incisal ser colocada sin variar la dimensión
vertical, tiene tornillos separados para ajustar la mesa incisal en su lugar y separarla, el
pin (guía incisal) puede ser revertido y esta diseñado para ser usado junto con la mesa
incisal ajustable.
Sus partes son intercambiables lo que puede hacer posible que se le ajusten
accesorios para la función condilar lo que lo convierte en un aparato sumamente
confiable.
Las platinas pueden ser cambiadas de un articulador a otro lo que minimiza la
necesidad de articuladores extras y mejora la comunicación entre el laboratorio y el
dentista.
TRANSFERENCIA AL ARTICULADOR:
Los registros del arco facial pueden ser transferidos al articulador por uno de 2
métodos:
Transferencia directa cuando el arco facial se usa totalmente:
Para usar la transferencia directa se necesita remover totalmente el arco facial y las
olivas, ajustarlo con él en los tornillos verticales y ajustarlo en el eje condilar del
articulador.
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Con el tornillo vertical podemos ajustar la dimensión vertical y con esto estamos listos
para colocar yeso sobre las platinas y fijarlas.
Transferencia indirecta con el uso de la mesa de montaje.
Este método de montaje involucra el uso de la plataforma de montado en la parte
inferior del articulador, esta se fija en la parte inferior del articulador ajustándola con un
tornillo, pudiendo retirarla del arco facial y se transporta hacia el articulador donde son
ajustadas las platinas en ese momento podemos colocar el yeso en la porción maxilar
del articulador completando la transferencia indirecta que es el método preferible de
usar ya que es más sencillo y permite usar el arco facial con otro paciente.
Antes de que se retire el paciente nos aseguramos de tener los registros de la oclusión
céntrica y de los movimientos de lateralidad izquierda y derecha en adición con lo
obtenido con los registros del arco facial.
Cómo montar en un articulador Hanau que presenta fosa ajustable de Bennett.
Es importante tener los modelos en relación céntrica, para esto se usan los seguros de
céntrica que aseguran que los modelos no se moverán, de modo que solo podrán
realizar movimientos de apertura y cierre se usa esto para ajustar las fosas de Bennett
en ambos lados en cero y se asegura el articulador en relación céntrica.
Utilizamos la plataforma de montaje que tiene apoyos para los modelos para este
montaje y no es necesario remover la mesa incisal, la plataforma se monta en posición
en la parte mandibular, se ajusta y el registro del arco facial es colocado en el
receptáculo anterior y se ajusta el apoyo de los modelos que puede ser elevado y
colocado en contacto ajustándose de modo tal que no habrá posibilidad de mal registro,
después se monta el modelo en el articulador y estaremos listos para colocar el yeso.
C.D. Jorge D. Betancourt Reyes 2009
C.D. Jorge D. Betancourt Reyes 2009
Para preparar el articulador y montar el modelo mandibular necesitamos tener el
articulador en relación céntrica.
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Se coloca la mesa incisal de modo que la marca de la mesa incisal coincida con el pin
incisal, si estamos montando a una dimensión vertical correcta la misma que la
obtenida en el registro necesitamos colocar el articulador en el rango mas alto del pin
incisal.
En esta instancia se va a montar con un registro interoclusal en dentición natural de
modo que se va a necesitar que el pin incisal este a varios milímetros por debajo de lo
normal.
Se invierte el articulador y se coloca en relación céntrica en la parte maxilar, y se
relaciona el modelo mandibular, con dicho registro estamos listos para colocar el yeso
en la parte mandibular del articulador.
Para ajustar los ángulos de Bennett usamos los registros de lateralidad obtenidos
debiendo de aflojar los seguros centrales de modo tal que podamos observar la
inclinación.
Se mueve el articulador hasta que acepte los registros y el ángulo de Bennett y se
ajustan los elementos condilares y se remueven de su inclinación para ver que no
estén muy bajos, la zona anterior debe estar ajustada de modo que no este muy alta
debiendo tener una inclinación de aproximadamente 27º, se ajusta en posición y para
asegurar el ángulo de Bennett se mueve la guía y los ángulos de Bennett se ajustan
entre 20º y 15º y se fijan en posición; para ajustar el lado opuesto se utiliza el registro
lateral y se realiza el mismo procedimiento.
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ARCO FACIAL SLIDEMATIC
(TELEDYNE WATER PIK DENAR)
CARACTERISTICAS:
El arco facial slidematic posee
características únicas ya que es
fácil, rápido, preciso y económico;
su diseño ahorra tiempo y elimina la
necesidad de un montaje completo
del arco facial en el articulador.
Después de que se han obtenido las
medidas, solo el calibrador es
montado en el articulador facilitando
que el arco sea usado para otra
transferencia.
COMPONENTES:
Mecanismo de precisión “deslizamiento rápido”.
Brazos del arco equidistantes y ajustables a los movimientos del plano medio-
sagital.
Punto de referencia construido.
Mide la distancia intercondilar directamente del arco.
Transferencia de montaje calibrado.
Tornillos ajustables sin la necesidad de herramientas.
Se utiliza con todos los articuladores DENAR.
Indicadores accesorios de medición.
Tiene como punto de referencia el meato auditivo externo, indicado para
determinar la localización arbitraria del eje.
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VENTAJAS:
Facilidad de montaje.
El arco permite apertura horizontal acomodado en diferentes distancias faciales.
Asegura que los modelos sean centrados en el articulador.
Alinea las medidas del arco con la referencia del plano horizontal.
Se pone fácilmente en el articulador con los ajustes.
Simplifica los procedimientos de transferencia del montaje calibrado; ajuste de
transferencia del calibrador y el arco en paciente
Cuando el tenedor es montado al articulador, el maxilar está a una distancia tal
que se pueden montar los modelos sin un soporte necesario.
Los métodos de transferencia al arco facial se logran fácilmente.
ARTICULADOR PROTAR-7 (KAVO)
Es un instrumento de la casa Kavo de nombre PROTAR. SISTEMS # 7, clasificado
como articulador semiajustable (arcón) de excelentes propiedades cuenta con un
sistema de montaje con arco facial que es fácil y rápido de realizar con un mínimo de
tiempo, permite también la transferencia con algún otro arco facial, por ejemplo el arco
facial Whip-Mix. El montaje se realiza de forma muy parecido a otros articuladores que
ya mencionamos y aquí presento una secuencia de este procedimiento una vez
obtenido los modelos correspondientes, siguiendo el mismo procedimiento descrito
anteriormente, desde la toma con el arco facial, la transferencia al articulador , el
montaje completo hasta su ajuste requiriendo los registros interoclusales necesarios.
Sin pasar por alto la elaboración de la mesa incisal con cera de acuerdo a la
programación de las guías condilares para así tener completamente programado
nuestro articulador.
C.D. Jorge D. Betancourt Reyes 2009
C.D. Jorge D. Betancourt Reyes 2009
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PANTÓGRAFO MECÁNICO
(TELEDYNE WATER PIK DENAR)
Para simular el movimiento condilar en un
articulador es necesario un trazado preciso
de los trayectos que el cóndilo sigue. Ello
se puede conseguir mediante los registros
de un pantógrafo, que capta todas las
características de los movimientos
bordeantes mandibulares desde su
posición retraída hasta sus posiciones más
anteriores y más laterales.
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El pantógrafo consta de dos arcos faciales. Uno se fija al maxilar y el otro a la
mandíbula; la mandíbula realiza excursiones laterales y protrusivas.
El puntero de un arco facial marca sobre las tablas de registro los trayectos que siguen
los cóndilos en cada movimiento. Cuando el pantógrafo se une al articulador se
realizan diversos ajustes hasta conseguir que los movimientos del articulador sigan los
mismos trayectos marcados sobre los trazados durante las excursiones mandibulares.
El pantógrafo típico consigue unos registros que son imágenes especulares de las
trayectorias reales, porque las placas de trazado se desplazan junto con la mandíbula.
Un registro pantográfico debe ser interpretado, no representa el verdadero movimiento
de la mandíbula.
El pantógrafo DENAR traza los movimientos mandibulares en unas placas de trazado
con una pluma o lápiz que dibuja las líneas de trayectoria.
Un trazado pantográficos puede hacerse en un tiempo de 30 a 45 min.
Con un punto central de soporte bien localizado todas las interferencias oclusales se
desengranan cuando se registran las trayectorias condilares. No hay ningún contacto
dental durante los procesos de trazado.
Si el articulador ha de ser programado con los trazados pantográficos, también puede
hacerse para el estudio preoperativo y luego ser utilizado para el caso entero.
La manipulación de la mandíbula debe empezar con el registro de la posición terminal
de bisagra, y todos los trazos laterales deben emanar él.
Si esto falla se obtendrán restauraciones con interferencias en las posiciones
bordeantes extremos, laterales a la relación céntrica.
Cuando se manipule la mandíbula para conseguir un trazado pantográfico es
importante que los cóndilos se hallen en su posición más elevada para la parte del
trazado de relación céntrica.
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Si el cóndilo orbitante inicia su movimiento desde la posición superior no se desplazará
medialmente hasta que inicie su movimiento hacia delante. El cóndilo orbitante debería
tener siempre una desviación lateral gradual si el movimiento se inicia desde una
posición céntrica correcta.
El articulador ideal para utilizar con el pantógrafo DENAR es el articulador DENAR ya
que se puede programar fácilmente para duplicar los trazos.
Helsing ha demostrado que la reproducibilidad de los trazados pantográficos se
consigue rara vez. Sin embargo, el procedimiento pantográfico puede utilizarse como
una manera práctica de enfocar el problema de reducir a un mínimo los ajustes
posteriores a la colocación.
DESVENTAJAS:
Una desventaja de los dispositivos pantográficos es que los trazos deben ser
realizados a una dimensión vertical considerablemente abierta, para dejar sitio a los
soportes.
Es esencial que el eje terminal de bisagra sea registrado con precisión, o bien el eje de
cierre incorrecto introducirá errores.
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DENAR CADIAX COMPACT
SISTEMA SOFTWARE GAMMA
(TELEDYNE WATER PIK DENAR)
El Software Gamma Dental
extiende y aumenta las
capacidades del sistema Denar
Cadiax Compact y provee de
varias opciones para el análisis
y la presentación de registros.
VENTAJAS:
Las curvas indican el monitoreo del tratamiento así como las posibles
evaluaciones.
El zoom es utilizado para observar las partes más relevantes.
Los registros de movimiento dinámico tanto derecho como izquierdo pueden
observarse en tiempo real.
Varias opciones para la presentación en movimientos lentos en 3ª dimensión de
los ejes de movimiento y las curvas de registro.
Cálculos más detallados de los registros condilares que pueden ser
representados en otros articuladores.
Permite la comunicación con el laboratorio vía on line.
El software Dental Gamma es compatible con computadoras IBM el cual no
requiere de un hardware especial.
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Permite la creación de base de datos, así como documentos adicionales como
imágenes y archivos de texto.
La selección del articulador para odontología
restaurativa debe relacionarse con el mejor
interés del paciente, habilidades del dentista, la
economía y el aspecto práctico.
En el mercado comercial se encuentran a tu
disposición una gama de productos accesorios
para cada uno de los distintos tipos de
articuladores que complementan su mejor
manejo, y un ejemplo de ello puede ser que
consultes con algún distribuidor o buscar en la
web los catálogos disponibles de ellos, solo así te podrás dar cuenta de sin fin de
elementos disponibles para cada uno de ellos, sin embargo te puedo decir sin lugar a
dudas que el mejor articulador es aquel que
cumple con los requisitos ya contemplados
y saber su manejo correspondiente, porque
de que sirve tener un gran articulador si no
se sabe usar adecuadamente.
Dados los avances actuales dentro de la
odontología es indispensable que tanto el
estudiante como el odontólogo de práctica
general tengan los conocimientos
necesarios así como la información de los
últimos avances tecnológicos con el fin de poder proporcionar un mejor tratamiento al
paciente.
Finalmente existen en el mercado diversos productos y marcas todas con el mismo
propósito sin embargo considero que la empleada en este trabajo cumple con la
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mayoría de los requisitos necesarios para poder realizar en tu práctica clínica la
transferencia al articulador y así poder devolver la integridad y funcionalidad al
paciente.
GLOSARIO
ÁNGULO DE BENNETT.- Es el formado por el plano sagital y la trayectoria del cóndilo
que avanza durante los movimientos mandibulares laterales; visto desde el plano
horizontal.
ÁNGULO DE EMINENCIA ARTICULAR.- Inclinación de la vertiente distal de la
eminencia articular. (Sin. Inclinación de la trayectoria condílea; ángulo de la guía
condílea; inclinación de la guía del cóndilo).
ARCO FACIAL CINEMÁTICO.- Se usa para localizar el verdadero eje de bisagra
terminal y para que el eje de apertura de la mandíbula se pueda localizar con mayor
exactitud.
ARCO FACIAL ARBITRARIO.- Es el único que suele emplearse en la construcción de
dentaduras completas y se basa en valores promedios de la abertura del eje de la
mandíbula.
EJE DE BISAGRA.- Línea imaginaria que pasa por los dos cóndilos alrededor de la
cual la mandíbula puede rotar sin realizar un movimiento traslacional. (Sin: eje
transversal; eje condíleo; eje del cóndilo; eje mandibular).
EJE DE BISAGRA TERMINAL.- El eje del movimiento de bisagra terminal.
INCLINACIÓN DE LA TRAYECTORIA CONDÍLEA.- Inclinación principal de la
pendiente distal de la eminencia articular respecto a la horizontal (Sin: ángulo de la
guía condílea; ángulo de la eminencia
TABLA DE GUÍA INCISAL.- Dispositivo mecánico de un articulador diseñado para
reproducir la guía incisal. (Sin: guía incisal; guía anterior).
C.D. Jorge D. Betancourt Reyes 2009
UUUNNNIIIDDDAAADDD IIIIIIIII
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AAANNNAAATTTÓÓÓMMMIIICCCAAASSS
C.D. Jorge D. Betancourt Reyes 2009
Unidad III
BASES ANATÓMICAS
OSTEOLOGÍA
A pesar de que el hueso es uno de los tejidos más duros del organismo, es también
uno de los más plásticos y que, a la vez, más responde a las fuerzas funcionales.
En realidad, el hueso es responsable de gran cantidad de funciones fisiológicas. Tan
solo el crecimiento es el resultado de una serie de interacciones metabólicas no solo
nutricionales, sino también hormonales, genéticas, funcionales, y hasta ambientales,
donde el hueso vivo se presenta como la entidad biológica por excelencia más
adaptable y funcional. Numerosos reportes prueban que la morfología de este tejido
depende, en alto grado, a la influencia del medio ambiente.
C.D. Jorge D. Betancourt Reyes 2009
El hueso, es un tejido en cambio constante durante toda la vida del sujeto. En su
búsqueda continua de homeostasis, es por excelencia capaz de adaptarse a los
requerimientos ambientales, como pueden ser por ejemplo la escasez o abundancia de
alimento, la gravedad del planeta, o las costumbres del individuo. Sólo que durante el
crecimiento activo es capaz de responder con mayor magnitud y velocidad, a las
necesidades adaptativas, mientras que en el adulto, al pasar de los años, la respuesta
ósea tiende a decaer notablemente, al igual que sucede en los demás tegumentos del
organismo.
Entre las funciones orgánicas que cumple el hueso son tres las más importantes:
1) Soporte metabólico. Consiste en el reservorio del calcio (casi el 99% ) así como de
otros minerales y respaldo del metabolismo basal.
2) Soporte estructural del cuerpo y
3) Soporte hematopoyético. Contribución en la formación del tejido hemático.
A lo largo de la vida del sujeto el hueso constituye una entidad biológica
sorprendentemente adaptable. Pese a su relativa dureza, paradójicamente las células y
demás componentes que intervienen en el hueso poseen una gran capacidad y
velocidad de cambio, mayor aún que en los tejidos blandos.
Prácticamente cualquier mecanismo capaz de alterar mínimamente el metabolismo, ya
sea a nivel celular o bien orgánico, repercute instantáneamente en el hueso. Las
variaciones de algunos estados como el PH, gradientes de diferenciales eléctricos, así
como la presión osmótica y/o atmosférica entre otros, son capaces de producir
modificaciones metabólicas y aún morfológicas en el hueso.
El hueso es el acierto más espectacular en la evolución de las especies; implica la
capacidad de un organismo viviente de desenvolverse en forma separada, junto con su
propia reserva ambiental. Los compuestos minerales depositados en el hueso sirven
C.D. Jorge D. Betancourt Reyes 2009
como reserva para este intercambio constante de una cualidad característica de todas
las células: la bomba de Na/K.
Son varios y diferentes los tipos de hueso. Existen diferentes formas histológicas y
embriológicas de hueso.
Generalmente el hueso incluye una mezcla de fibras colágenas, substancia
cementante, y cristales de hidroxiapatita. (Ca10) (Po4) (OH2).
El hueso adulto contiene una matriz orgánica conocida como osteoide, que consiste en
fibras colágenas (95%) incluidas y sostenidas en un gel de polisacáridos proteicos, y un
mineral compuesto principalmente de calcio y fosfato depositado en las fibras
colágenas como cristales en forma de aguja (la hidroxiapatita).
Esta matriz ósea incluye cerca de un 50% de componentes inorgánicos. Los iones que
se encuentran con mayor frecuencia son el fosfato y el calcio, pero también hay
bicarbonato, magnesio, potasio, sodio y citrato en pequeñas cantidades.
En el hueso adulto, como respuesta a las necesidades mecánico-homeostáticas, las
fibras colágenas se organizan a lo largo de la dirección de los esfuerzos de compresión
y tensión a los que es sujeto el tejido. Los cristales de apatita presentan una alineación
semejante.
La resistencia de un hueso se expresa en las proporciones de osteoide y minerales.
Por lo tanto su estructura puede verse constantemente modificada, como respuesta a
la dirección y magnitud de las fuerzas a las que es sometido.
Los huesos largos consisten básicamente en tubos de una lámina dura conocida como
cortical. El centro hueco contiene la médula (ésta posee funciones hemopoyéticas así
como inmunológicas, entre otras) y una estructura trabeculada en forma estratégica
(como se explicó, a lo largo de los ejes de esfuerzo) conocida como hueso esponjoso.
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La cortical está formada por hueso compacto bien organizado en una serie túbulos que
son los sistemas de Havers (cada uno conocido como osteón) dispuestos alrededor de
un vaso central.
La disposición de las laminillas que conforman prácticamente las paredes del osteón,
añade resistencia al hueso, particularmente en los esfuerzos tangenciales.
Los huesos largos crecen en grosor por agregación superficial de la cortical, y en
longitud por zonas de crecimiento cerca de los extremos llamadas epífisis.
Los huesos planos crecen de diferentes maneras siendo la más importante aquella que
tiene lugar en las suturas. Éstas corresponden básicamente a zonas de unión entre
diferentes huesos; durante la producción de tejido en las suturas, los correspondientes
lados (huesos) tienden a ser separados coadyuvando así a una de las formas de
crecimiento.
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El desempeño histológico en la osificación (mineralización) se expresa de diferentes
formas, siendo dos las más importantes: 1) Osificación endocondral. Con una
dependencia cartilaginosa, es la agregación y/o producción intersticial de moldes
(matrices cartilaginosas) previamente existentes que son substituidos por depósitos de
compuestos minerales: o bien, osificación pericondral, por agregación superficial
progresiva de capas de células óseas en constante formación y mineralización; 2)
Osificación intramembranosa que ocurre en el seno de una membrana conjuntiva,
como puede ser el caso de las suturas. En ésta, se puede decir que el tejido
mesenquimatoso se convierte directamente en hueso.
La mayoría de los huesos están cubiertos por una capa de periostio. La porción externa
de éste es tejido fibroso, y la porción interna, llamada cambium, contiene células
mesenquimatosas primitivas.
El revestimiento de la cavidad medular se conoce como endostio y es también
productor de células mesenquimatosas primitivas. Actualmente se presume que estas
células podrían tener relación embrionaria con los pericitos y aún con los monocitos.
Los estudios reportan que estas células también podrían ser de tipo paravascular, lo
que explicaría su ubicuidad. No obstante, parece que no son parte de la fórmula
hemática.
Durante el desarrollo, las células mesenquimatosas primitivas son unidades derivadas
del ectomesénquima (células migratorias provenientes de la cresta neural). Cuando las
células mesenquimatosas participan en el desarrollo embrionario se dice que son
células primarias y presentan una actividad preponderantemente genética (como en los
arcos branquiales); cuando se presentan en momentos posteriores se consideran de
tipo secundario y poseen una especial cualidad de CORRECCIÓN BIOLÓGICA, esto
significa que son capaces de diferenciarse como respuesta adaptativa a estímulos
físicos y fisiológicos (como en los cóndilos y los procesos goníacos mandibulares, así
como en las ATM).
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Las células osteoprogenitoras son prácticamente las precursoras de todas las células
relacionadas con la formación y la modelación del hueso, éstas son también células
mesenquimatosas poco diferenciadas. Tienen un tiempo de generación medio de 36
horas. Algunos autores piensan que al parecer, desde su formación existe cierta
predisposición para originar ya sea osteoblastos, u osteoclastos por fusión.
Este tipo de células mesenquimatosas pluripotenciales, cuando se encuentran en el
periostio y el endostio, así como en las trabéculas, son capaces de diferenciarse en:
1. Osteoblastos, que forman hueso nuevo.
2. Osteoclastos, asociados con la resorción ósea.
Los osteoblastos sintetizan la parte orgánica (colágeno y glucoproteínas) de la matriz
ósea. Una vez incluidos dentro de la matriz recién sintetizada, se aplanan junto con sus
prolongaciones citoplasmáticas y pasan a ser llamados osteocitos: la unidad celular del
hueso.
Los osteocitos, que son considerados como las células responsables de la
conservación del hueso como tal, se encuentran en el interior de la matriz ósea y
participan en el recambio bioquímico. En el hueso recién formado los osteocitos lucen
como pequeñas lagunas con prolongaciones en forma de canalículos; con el tiempo se
pueden retraer las extensiones. Dado que los osteocitos son esenciales en la
manutención de la matriz mineralizada del hueso, su muerte es seguida por resorción
de ésta.
Los estudios bioquímicos han demostrado que los osteocitos y los osteoblastos
contienen fosfato de calcio unido a una proteína o glucoproteína.
Los osteoclastos por su parte, son células globulosas gigantes que contienen de 6 a 50
núcleos, o más, que se observan cuando hay resorción ósea. Con frecuencia se sitúan
en depresiones de la matriz conocidas como lagunas de Howship. Dado que contienen
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numerosos lisosomas favorecen la reacción histoquímica positiva para la fosfatasa
ácida.
El papel exacto de los osteoclastos en la resorción ósea no ha sido aclarado en forma
definitiva, no obstante se ha probado que secretan enzimas colagenolíticas capaces de
disgregar la parte orgánica de la matriz ósea.
La actividad de los osteoblastos y los osteoclastos se ve estimulada en forma
importante durante el crecimiento activo del sujeto, pero también está presente durante
toda la vida en la resolución traumatismos (fracturas y microfracturas), infecciones,
tumores, y en el fenómeno de corrección biológica o equilibrio de la adaptación
biológica por ajuste aleatorio como respuesta a los estímulos mecánicos y/o las
necesidades funcionales. Homeostasis).
La mayoría de los osteoblastos dan origen a osteocitos, otros permanecen como
osteoblastos por largos períodos de tiempo, y algunos retornan al estado de célula
osteoprogenitora.
Con la destrucción de la matriz parece ser que algunos osteocitos mueren, pero la
mayoría retorna al estado de célula osteoprogenitora. En las zonas de producción
ósea, los osteocitos permanecen en esta fase por períodos cortos (unas 50 horas),
pero en los sistemas de Havers pueden permanecer por largo tiempo.
Los osteoclastos se forman por la fusión de algunas células osteoprogenitoras (no de
osteoblastos), incluso más tarde se pueden adherir nuevas de éstas células. Al mismo
tiempo algunos núcleos pueden dejar el osteoclasto llevándose consigo una porción de
citoplasma para volver a la fase de células osteoprogenitoras.
Terminado el proceso de remodelación los osteoclastos se fragmentan formando
elementos mononucleados y también pueden volver al estado de célula
osteoprogenitora.
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Los factores hormonales son en definitiva el catalizador del crecimiento. Las principales
hormonas involucradas en el crecimiento son la paratohormona y la tirocalcitonina,
ambas producidas en la tiroides. Otra es la hormona del crecimiento, secretada por la
porción anterior de la glándula hipófisis.
Las hormonas sexuales (testosterona masculina y estrógenos, femenina) ejercen
también un efecto complejo sobre los
huesos.
La forma y la función se encuentran
íntimamente relacionadas.
Ha sido demostrado que tanto la tensión
como la presión pueden provocar una
pérdida de sustancia ósea, que las
trabéculas no cruzan todas en ángulo
recto, sino en ángulos variables, y que
no forman principalmente líneas rectas.
Muchas de estas llamadas trayectorias
son irregulares y onduladas, variando de
hueso a hueso, según las fuerzas
encontradas. Los cambios en las
fuerzas funcionales provocan cambios
discernibles en la arquitectura ósea. La
falta de función provoca reducción de la densidad del tejido óseo, u osteoporosis. El
aumento de la función produce una mayor densidad de hueso en una zona particular, u
osteosclerosis. La presión constante sobre la mandíbula produce un efecto marcado en
la dirección vertical, así como en los dientes.
El efecto estimulante de los músculos causa cambios en el hueso; los músculos y los
tejidos blandos crecen, pero una vez que el crecimiento termina, los músculos no
pueden alargarse para compensar el aumento de la masa ósea.
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Benninghoff demostró que las trayectorias, o líneas de tensión, afectan tanto al hueso
esponjoso como al hueso compacto; y existen como respuesta a las influencias
epigenéticas funcionales locales, y no como manifestaciones de un potencial genético
intrínseco.
De tal modo se puede demostrar la presencia de trayectorias de tensión emanando de
los dientes en la arcada del maxilar y pasando
hacia arriba hasta los contrafuertes cigomáticos
o yugales. Existen tres pilares verticales
principales o trayectorias, que nacen en el
reborde alveolar y terminan en la base del
cráneo: el pilar canino, el pilar cigomático o
malar, y el pilar pterigoideo. Estas trayectorias
pasan alrededor de los senos, las cavidades
nasales y la órbita. Las eminencias
supraorbitarias o infraorbitarias y los
contrafuertes cigomáticos son miembros horizontales de refuerzo para las columnas de
tensión verticales. Entre estas estructuras también se encuentra el paladar duro, las
paredes de las órbitas y las alas menores del esfenoides.
También existen trayectorias de tensión
actuales que cruzan la estructura palatina.
Sicher hacía hincapié en la importancia del
reborde supraorbitario como receptor de las
fuerzas transmitidas hacia él por los pilares
canino y cigomático. Cree que el desarrollo
del reborde supraorbitario en los primates
inferiores y en el hombre es una reacción de adaptación al prognatismo y a las
presiones intensas de la masticación.
La mandíbula debido a que es un hueso móvil y una sola unidad, posee una alineación
trabecular diferente del maxilar. Columnas trabeculares nacen en los dientes en el
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reborde alveolar y se unen en un pilar de tensión común, o sistema de trayectorias, que
termina en el cóndilo de la mandíbula.
La gran masa cortical de hueso compacto que se encuentra a lo largo del borde inferior
de la mandíbula presenta la mayor resistencia a las fuerzas. Se observan otras
trayectorias en la sínfisis y ángulo goniaco que corren hacia abajo a partir de la apófisis
coronoides hacia la rama ascendente y cuerpo de la mandíbula. Estas trayectorias
accesorias de tensión posiblemente se deben al efecto directo de la inserción de los
músculos de la masticación.
MAXILAR
Ubicación: Es un hueso par,
situado en la parte anterior e inferior
del cráneo formando el tercio medio
de la cara. Es un hueso neumático,
puesto que en este, se encuentra
una amplia cavidad tapizada por
una mucosa el seno maxilar.
Desarrollo: Durante el desarrollo
hay dos huesos maxilares que se
fusionan en la sutura palatina
mediana y constituyen la mayor
parte del esqueleto facial superior.
El borde de éste hueso, se extiende hacia arriba para formar el suelo de la cavidad
nasal, así como el de las órbitas. En la parte inferior, forman el paladar y las crestas
alveolares, que sostienen los dientes, a estos se les considera una parte fija del cráneo
constituyendo así el componente estacionario del sistema estomatognático. También
contribuye a formar el esqueleto de la nariz, y el pómulo.
Estructura: Está formado por hueso compacto con pequeños islotes de tejido
esponjoso en la base del proceso frontal especialmente en el borde alveolar.
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Constituido: El hueso maxilar está formado por dos huesos, el maxilar superior
propiamente dicho y la premaxila.
Descripción: Desarticulado de su homólogo opuesto, tiene una forma de cubo
irregular, ligeramente plano en sentido lateromedial; y para su estudio presenta:
1. Un cuerpo
2. Cuatro procesos: frontal, cigomático, palatino, y alveolar.
Cuerpo: Es de consistencia compacta y en forma de cubo, se le consideran cuatro
caras que son: cara orbital (superior), cara anterior, cara infratemporal (posterior) y la
cara nasal media. De las cuales para nuestros fines sólo mencionaremos Las caras
anterior, infratemporal y nasal.
Cara anterior: Principia por arriba en el borde infraorbitario del habitus de la órbita,
donde se observa:
1. Agujero infraorbitario: Se observa
inmediatamente del borde infratemporal y es
donde termina el surco infraorbitario.
2. Fosa canina: Es una depresión donde
se inserta el músculo elevador de la
comisura labial.
3. Eminencias alveolares: Localizadas
un poco más abajo encontramos las
salientes producidas por los alvéolos,
destacando la eminencia canina, a un lado
de la fosita mirtiforme.
4. Incisura nasal: Se observa hacia la parte media formando parte de la abertura
periforme, que termina en la espina nasal anterior.
5. Articulación con el proceso cigomático del maxilar. Con el hueso cigomático
forma la sutura cigomático-maxilar.
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Cara infratemporal: Esta en la parte posterior de este hueso, participa en la formación
de las fosas infratemporal y pterigopalatina, es convexa y forma la tuberosidad del
maxilar. Se pueden observar los agujeros alveolares superiores y posteriores que
continúan con los canales y dan paso a vasos y nervios destinados a los molares
superiores.
Cara nasal: Forma parte de la pared lateral de la cavidad nasal. En esta cara sólo nos
interesa el canal o conducto palatino mayor formado por la unión del surco palatino
mayor y el surco palatino del hueso palatino y que da paso a vasos y nervios del mismo
nombre.
Apófisis: Las apófisis de este hueso son:
1. Apófisis frontal.- que se articula con los huesos frontal, lagrimal y nasal.
2. Apófisis alveolar.- para la articulación de los dientes.
3. Apófisis cigomática.- que se articula con el hueso del mismo nombre y
4. Apófisis palatina.- que se articula hacia
atrás con el hueso palatino, en el techo
de la cavidad bucal. Es él que contiene al
seno maxilar o antro de Higmore.
Anatomía de Superficie: Situada en la parte
inferior de la cara, el maxilar es un hueso
superficial. El borde anterior del proceso frontal,
sus caras y las que participan del borde orbitario
son subcutáneos, y están tapizadas por la
musculatura perioral.
La cara medial del proceso frontal y la superior del proceso palatino del maxilar, se
pueden explorar por vía nasal.
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El borde alveolar y la cara inferior del proceso palatino son explorables a través de la
cavidad bucal.
MANDÍBULA
Está formada por dos mitades, las
cuales, se unen en la parte anterior
embriológicamente, creando la
sínfisis mentoniana.
Ubicación: Es un hueso medio y
simétrico, situado en la parte inferior
de la cara, que se une al resto del cráneo por medio de la articulación
temporomandibular, cuyo objetivo es sostener y mover el arco dental inferior.
Para su estudio se divide en un cuerpo y dos ramas.
Cuerpo: Consta de una lámina encorvada a manera de herradura y se le considera
una cara anterior, una posterior, un
borde alveolar y otro caudal o base.
Cara Anterior: En la línea media
presenta una cresta más o menos
visible que es el vestigio de la
soldadura de las dos mitades que
componen al hueso, esta cresta se
llama sínfisis mentoniana y hacia
abajo forma una saliente, la eminencia
mentoniana, la cual que puede estar
ligeramente hendida formando la “Barba partida”. A cada lado, y hacia arriba hay una
serie de eminencias verticales que son el relieve causado por las raíces dentarias
llamadas eminencia alveolares; por debajo de estas estructuras y hacia los lados entre,
los premolares se encuentran los agujeros mentonianos, que son las aberturas
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superficiales de los canales mandibulares, en donde yace el nervio dentario inferior, de
ahí nace una cresta que se dirige en sentido craneodorsal hasta unirse con el borde
anterior de la rama, que recibe el nombre de línea oblicua externa en la que sirve de
inserción a los músculos cutáneo del cuello, buccinador, risorio de Santorini y parte del
triangular de los labios.
Cara posterior: En la línea media presenta
la misma sínfisis y en la parte inferior
contiene unas pequeñas eminencias que
reciben el nombre de apófisis geni. Las
superiores dan inserción a los músculos
genioglosos y las inferiores a los
genihiodeos. El resto de la cara posterior se
divide por una cresta que nace cerca del
borde anterior de la rama, se dirige
dorsocranealmente llamada línea milohioidea (oblicua interna), y sirve de inserción al
músculo milohioideo. En sentido craneal a la línea hay una pequeña depresión o fosa
sublingual en donde se aloja la glándula del mismo nombre, y dorsocaudalmente otra
fosa más amplia, donde se aloja la glándula submandibular.
Borde Caudal o Base: Es romo, y se va
adelgazando en dirección dorsal, donde continua
con el correspondiente de la rama, a veces esta
continuidad se nota por una incisura causada por
la arteria facial, así mismo hacia la línea media,
por debajo de las eminencias mentonianas
inferiores encontramos una fosa de cada lado
denominada fosita digástrica que sirve de
inserción al vientre anterior del músculo
digástrico.
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Borde Alveolar: El nombre le es dado por presentar una serie de cavidades cónicas o
alvéolos que reciben las piezas dentarias separadas entre sí por laminillas verticales
denominadas septos interalveolares. Los alvéolos posteriores son subdivididos por
septos interradiculares y se tornan multiloculados, según la raíz del molar que alojen.
Rama ascendente o montante: Es de forma cuadrilátera,
aplanada transversalmente, más alta que ancha y con
dirección ascendente, un poco en sentido dorsal. Su cara
externa es más o menos lisa, y presenta rugosidades en
su parte caudal, que forman la tuberosidad maseterina
para la inserción del masetero.
La cara interna de la rama de la mandíbula presenta en su
centro un agujero, en donde entra el nervio maxilar inferior,
en cuya parte anterior se prolonga en sentido craneodorsal
una saliente triangular llamada língula o espina de Spix, que presta inserción al
ligamento esfenomandibular. En el borde craneal de la rama se forma la escotadura
sigmoidea, que está limitada por dos salientes:
a) El ventral llamado proceso coronoides, que es triangular, de vértice craneal y presta
inserción al músculo temporal, y
b) El dorsal, llamado proceso condilar, que posee una zona inicial o cuello con el que
se une al resto de la rama y su porción más craneal que remata en un saliente ovoide o
cabeza, de eje oblicuo dorso medial.
La cara superior del cóndilo es articular y está dividida en dos vertientes, mediante una
cresta superior roma y longitudinal. Caudal a la vertiente anterior, justo en donde
empieza el cuello del cóndilo, hay una depresión rugosa, la fosa pterigoidea, y sirve
de inserción al músculo pterigoideo externo o lateral.
La cara dorsal del cuello es lisa y convexa y continua con el borde posterior de la rama,
el cual es afilado y libre en relación con la celda parótida y con la inserción para el
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músculo pterigoideo interno o medial. El borde ventral de la rama, que parte del
proceso coronoides, que se ensancha caudalmente y se continúa en sus labios con las
líneas oblicuas ya descritas, entre estás limita un canal, más ancho conforme se acerca
en su extremo caudal, que corresponde al alveolo más dorsal. Dicho canal limita con
los últimos molares la hendidura vestíbulo cigomática, que se continua a la cavidad oral
con su vestíbulo.
Cuando los dos músculos pterigoideos externos están en máxima contracción, se
observa un estrechamiento del arco mandibular. La elasticidad de la mandíbula,
parecida a la de los huesos tubulares largos, proporciona, un efecto amortiguador
contra la acción de fuerzas repentinas, ya sean externas o musculares.
HUESO TEMPORAL
Hueso par simétrico colocado en la
parte central de la cara lateral del
cráneo. Articulado por delante con el
hueso Esfenoides y Malar, hacia atrás
con el hueso Occipital y por arriba con
el hueso Parietal.
Se divide en tres porciones
distinguibles en relación a la fusión de
tres partes del embrión durante la
etapa de desarrollo:
a. Región escamosa o escama del temporal.
b. Región mastoidea.
c. Región petrosa del temporal o Roca.
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Escama del Temporal: Consta de una porción basal y la escama propiamente dicha,
la cual es vertical y de forma más o menos semicircular, con una cara interna y otra
externa. La escama es delgada formada por dos láminas compactas entre las cuales
hay tejido esponjoso. La parte superior de la cara externa casi plana está cubierta por
el músculo temporal. La porción basal se divide de la superior por el proceso
cigomático, donde se distinguen dos parte: una libre y otra basal. La porción libre es
alargada de adelante hacia atrás, aplanada transversalmente, y tiene la cara externa
convexa donde se inserta el músculo masetero. En el borde superior horizontal, se
inserta la fascia del temporal y en el borde inferior que es grueso y rugoso se inserta el
músculo masetero. La parte anterior se articula con el hueso malar, de la parte anterior
de la porción basal y por su cara inferior, sale una prolongación alargada
transversalmente lisa, y convexa de adelante hacia atrás, que forma el borde anterior
de la cavidad glenoidea, es el cóndilo del temporal o raíz transversa del proceso
cigomático y constituye parte de la ATM. En la parte inferior de la porción basal del
proceso cigomático vuelta ya hacia el lado inferior del cráneo, se encuentra una
cavidad elíptica de eje mayor transversal llamada cavidad glenoidea. Por su fondo
atraviesa la cisura de Gasser o cisura tímpano-escamosa, que la divide en una porción
anterior articular y otra posterior no articular, correspondiente al hueso timpánico. La
parte interior de la escama lleva depresiones, eminencias y algunos surcos vasculares
para ramos de la arteria meníngea media.
El borde superior del arco cigomático coincide con el límite inferior del hemisferio
cerebral y presta inserción al temporal en el tubérculo de la raíz del cigomático.
Porción Mastoidea: Parte posteroinferior del temporal que se ubica por detrás del
conducto auditivo externo. Los tres cuartos inferiores de la cara externa están
constituidos por una superficie convexa y rugosa donde se insertan los músculos
Esternocleidomastoideo, Esplenio y complexo menor. La cara externa se prolonga
hacia abajo en una eminencia aplanada transversalmente que es el proceso
cigomático.
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En su cara interna lleva en la parte superior un surco anteroposterior o cisura digástrica
que sirve de inserción al vientre posterior del digástrico. Esta porción contiene a las
celdillas aéreas mastoideas que se comunican con el oído medio por medio del antro
mastoideo. El proceso mastoideo de cada lado se
alinea con el agujero occipital.
Porción Petrosa: Tiene forma de pirámide
cuadrangular con base hacia afuera y hacia atrás y
vértice hacia adentro y adelante, por consiguiente
cuatro caras y cuatro bordes.
El vértice está ocupado por el orificio anterior del conducto carotídeo. Formado por
tejido compacto en cuyo interior se encuentran la caja timpánica y cavidades del oído
interno.
La cara anterosuperior: Contiene a la eminencia Arcuata que en su continuación
externa forma al techo de la caja timpánica. En el tercio de esta cara se encuentra la
fosa de Gasser que aloja al ganglio del mismo nombre. El suelo pared anterior del
conducto auditivo externo están formados por la lámina timpánica.
Cara posteroinferior: En su parte externa se encuentra la apófisis estiloides en forma
de espina y dirigida hacia adelante, adentro y abajo, donde se insertan los músculos
estilogloso, estilohioideo, estilofaríngeo y ligamentos estilomaxilar y el estililohioideo.
Por fuera de la apófisis estiloides, hay un pequeño orificio, el estilomastoideo, el cual
presta salida al nervio facial. Por dentro del proceso estiloides se encuentra la fosa
yugular.
Cara anteroinferior: Forma parte no articular de la cavidad glenoidea y constituye la
pared anterior del conducto auditivo externo.
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HUESO HIOIDES
Descripción: Hueso móvil, impar, simétrico, sin
ninguna unión ósea, tiene la forma de herradura,
permite la inserción del esqueleto fibroso de la
lengua y marca el límite entre las regiones
Suprahioideas e Infrahioideas.
Ubicación: Se halla situado por encima de la laringe al
nivel de la tercera vértebra cervical, inmediatamente por
arriba del cartílago tiroides en la pared de la faringe y un
poco por debajo de la mandíbula en cuya concavidad se
encuentra incluido.
Función: Funciona como un mástil, para el aparejo constituido por sus ligamentos y
músculos; y brinda una base para los movimientos de la lengua.
Constitución: Está constituido por una parte media que es el cuerpo, del que se
desprenden dos apófisis superiores, las astas menores, o estiloideas y dos apófisis
posterolaterales, las astas mayores, o tiroideas.
1. Las astas menores son dos pequeñas apófisis
ovoideas de una longitud de 5 a 8mm. que se
implantan en la parte externa del borde superior del
cuerpo del hioides, y se dirigen oblicuamente hacia
arriba, afuera y atrás. Prestan inserción al ligamento
estilohioideo.
2. Las astas mayores prolongan el cuerpo del hueso hacia arriba, atrás y afuera,
contribuyendo así a dar al hueso hioides su forma de herradura. En su raíz se
inserta el músculo estilohioideo.
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SISTEMA NEUROMUSCULAR
MÚSCULOS
Los músculos constituyen la parte activa del sistema y los huesos la parte pasiva. La
función primaria del aparato masticatorio es la masticación, que incluye la evacuación
del alimento de la cavidad oral, el gusto, la insalivación, la sensación de sed y el
comienzo de la digestión. La fonación y la expresión son también funciones importantes
de este sistema.
El aparato de masticación está dirigido por los nervios y puesto en acción por los
músculos, la relación céntrica y la posición de la mandíbula están regidas por un
mecanismo neuromuscular.
Los músculos mantienen la posición postural del organismo por el reflejo miotático o
tensional. La posición es mantenida por una contracción muscular que sea lo suficiente
para vencer la gravedad. Los músculos de la masticación son ejemplo clásico de
músculos antigravitacionales.
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MÚSCULOS DE LA MASTICACIÓN
Desde un punto de vista funcional, los músculos de la cavidad bucal y sus alrededores
pueden ser divididos en:
1. Músculos de la masticación.
2. Músculos de la región anterior del cuello.
3. Músculos periorales y de expresión facial
4. Músculos de la deglución.
El que todas las partes del sistema se encuentren en una relación de equilibrio estático
determinado que el sistema neuromuscular funcione correctamente e implica que el
músculo presente una longitud de contracción y una de reposo óptimas y la correcta
armonía anatómica depende de que pueda llevar a cabo su función normal sin
interferencia alguna.
La masticación es una función compleja del sistema masticatorio que utiliza no sólo los
músculos, los dientes y las estructuras de soporte periodontal, sino también los labios,
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mejillas, la lengua, el paladar y las glándulas salivales. Es una actividad funcional que
en general es automática y casi involuntaria; no obstante, cuando se desea fácilmente
puede pasar a un control voluntario. Un músculo puede intervenir en la función de más
de un grupo o actuar independientemente.
La masticación se lleva a cabo mediante movimientos rítmicos bien controlados de
separación y de cierre de los dientes del maxilar y de la mandíbula. Cada movimiento
de apertura y de cierre de la mandíbula constituye un movimiento de masticación.
Estos movimientos se repiten una y otra vez, hasta que se ha fragmentado
suficientemente el alimento.
En la masticación hay movimiento de descenso de la
mandíbula, para lo cual debe producirse una
relajación de los músculos elevadores y una
actuación de los depresores; existiendo una fijación
del hueso hioides por parte de la musculatura
infrahioidea. Hay igualmente movimientos de
elevación de la mandíbula, en las que hay una
participación de diversos músculos igualmente se
dan movimientos de lateralidad. Todo éste proceso
controlado por el sistema nervioso tal, a partir de la
sensibilidad de la cavidad bucal y de la información
que parte de la musculatura activa y de las
articulaciones y ligamentos correspondientes.
Son llamados así por participar en el movimiento de la mandíbula al momento de la
masticación. Cuatro pares de músculos (izquierda y derecha), tienen más control sobre
la mandíbula ya que existen otros músculos que también participan pero no de una
manera tan directa como son los músculos infrahioideos, suprahioideos y algunos
faciales o de la expresión.
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Los músculos masticadores son un grupo bilateral formado por cuatro músculos, dos
superficiales y, dos profundos. Procedentes de la base del cráneo y se insertan en la
mandíbula. Todos reciben inervación motriz de la tercera rama del trigémino o nervio
mandibular. El suministro de sangre procede de una de las ramas terminales de la
arteria carótida externa y la arteria maxilar.
Los músculos que intervienen en los movimientos de masticación son: Masetero,
temporal y los pterigoideos externo e interno.
MÚSCULO MASETERO
Es un músculo cuadrilátero, alargado en dirección caudodorsal, aplanado
transversalmente. Situado sobre la cara superficial de la rama de la mandíbula.
Origen: Tiene su origen en el arco
cigomático y en la superficie inferior y
media, se extiende hacia abajo y atrás
hasta la cara externa del borde inferior
de la rama ascendente de la
mandíbula.
Inserción: Su inserción va desde la
región del 2º molar en el borde inferior,
en dirección posterior, hasta el ángulo,
ó bien hasta el tercio inferior de la
superficie lateral posterior de la rama
ascendente de la mandíbula.
Constitución: Tiene dos haces: uno
superficial que se inserta en el borde
inferior del hueso cigomático, con un trayecto descendente y ligeramente hacia atrás, y
el profundo que se inserta en el ángulo de la rama.
Haz profundo
Haz superficial
ssuperficial
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El tercio superior de su superficie externa está cubierto por fibras tendinosas, pero el
músculo propiamente dicho está formado por una trama intrincada de haces tendinosos
y musculares, lo que favorece la potencia a este músculo.
Acción: Elevación de la mandíbula (cierre).
La porción profunda del músculo se activa en la retrusión mandibular durante el
movimiento de cierre.
MÚSCULO TEMPORAL
Ubicación: Es el más grande de los músculos masticadores situado en ambos lados
del cráneo, en forma de abanico y aplanado.
Origen: Se origina en la fosa temporal y en
la línea curva temporal inferior y cresta
supramastoidea. Sus fibras se reúnen en el
trayecto hacia abajo entre el arco
cigomático y la superficie lateral del cráneo,
para formar un tendón que se inserta en el
proceso coronoides.
Estructura: Presenta tres componentes
funcionales independientes en relación
íntima con la dirección de las fibras en el
músculo:
1. Las fibras anteriores son casi verticales,
2. Las de la parte media se dirigen en dirección oblicua, y
3. Las fibras más posteriores son casi horizontales antes de dirigirse hacia abajo
para insertar en la mandíbula.
C.D. Jorge D. Betancourt Reyes 2009
Inervación: Su inervación está proporcionada por tres ramas del nervio temporal, que
es a su vez rama del nervio maxilar inferior del trigémino.
Inserción: Este músculo se inserta por medio de un
tendón en la apófisis coronoides del maxilar inferior y se
abren hacia fuera para unirse por sobre la cima del
cráneo, esto distribuye la carga del sostén temporal
sobre la mayor parte del cráneo a modo de tensión; en
parte de la capa externa de la concha craneana y de la
vaina fibrosa que la cubre, pero se convierte en una
carga de compresión en las capas internas de los huesos
craneanos.
Función: Desde el punto de vista funcional, actúa como dos músculos: La parte
anterior lo es como músculo elevador y la parte posterior como músculo de retrusión. Si
la actividad muscular recorre todo el músculo desde las fibras anteriores hasta las
posteriores, la dirección de tracción resultante seguirá la del balanceo, hacia arriba, que
describe la apófisis coronoides la mandíbula durante el cierre de ésta.
Lo que da como resultado que, cuando la actividad del músculo temporal se propague
de la parte anterior a la posterior, el movimiento de cierre dará lugar a un impulso
uniforme.
Cuando el músculo temporal se contrae, se eleva la mandíbula y los dientes entran en
contacto. Si solo se contrae algunas porciones, la mandíbula se desplaza, siguiendo la
dirección de las fibras que se activan.
Cuando se contrae la porción anterior, la mandíbula se eleva verticalmente. La
contracción de la porción media produce la elevación y la contracción de la mandíbula.
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Parece que la contracción de la porción posterior, puede causar una retracción
mandibular. El músculo temporal es capaz de coordinar los movimientos de cierre. Se
trata de un músculo de posicionamiento importante de la mandíbula.
MÚSCULO PTERIGOIDEO INTERNO (1)
Este músculo es esencialmente, la
contra parte del masetero. Está situado
en el lado interno de la rama ascendente
y, como el masetero, es un músculo
rectangular aunque menos poderoso.
Es más largo y grueso, también
cuadrilátero, aplanado transversalmente
y con dirección caudolaterodorsal.
Origen: Su origen es en la fosa pterigoidea, respetando su
parte superior donde se encuentra la fosa escafoidea y la
parte dorsal de la cara lateral del ala medial del proceso
pterigoideo; ahí se inserta el tensor del velo palatino.
Inserción: Su inserción se efectúa en la cara medial del
ángulo de la mandíbula y zona vecina a la rama mandibular.
Acción: Este músculo eleva la mandíbula y la mantiene en
una posición medial con respecto al cráneo.
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MÚSCULO PTERIGOIDEO EXTERNO
Es un músculo corto, grueso y cuadrilátero, de dirección dorsolateral, su cara
superficial se orienta en sentido ventrocraneolateral.
Origen: Este músculo se inserta mediante dos haces,
uno craneal, esfenoidal o superior y otro caudal,
pterigoideo o inferior. El primero se fija en el techo de
la fosa infratemporal (cigomática), desde parte más
alta del proceso pterigoideo hasta la cresta
infratemporal (esfenotemporal). El haz pterigoideo se
inserta en el resto de la cara externa o lateral del
proceso pterigoideo, en el palatino y en la pequeña
zona vecina de la tuberosidad del maxilar.
Inserción: El haz pterigoideo se inserta en la fosa pterigoidea del cuello de la
mandíbula y el haz esfenoidal alcanza el menisco y la cápsula de la articulación
temporomandibular en su pared anterior.
Acción: Este músculo abate, propulsa, y lateraliza la mandíbula.
Inervación: La inervación está dada en estos cuatro músculos por un ramo del nervio
mandibular, procedente a su vez del trigémino.
BIOMECÁNICA. En los movimientos mandibulares, el cráneo viene a ser la parte
estática, con contrafuertes óseos situados en los puntos de mayor apoyo y transmisión
de fuerzas. La mandíbula tiene una cierta elasticidad, de modo que viene a
proporcionar un cierto efecto amortiguador contra la acción repentina de fuerzas
externas.
La acción muscular produce trabajo únicamente cuando un extremo, permanece
estabilizado o fijo, mientras el músculo se contrae. Ésta contracción isotónica ocurre
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cuando un músculo se acorta y la tensión se mantiene. Por lo que la estimulación del
masetero en una apertura, esto hace que se cierre.
La mandíbula se articula con unas con unas depresiones especiales, que existen en
cada uno de los huesos temporales que son las fosas glenoideas. Estas articulaciones
se llaman articulaciones temporomandibulares. Gracias a la ATM, la mandíbula puede
moverse en los tres planos del espacio. Dichos planos son: el sagital, coronal o frontal
y transversal u horizontal.
Cuando la mandíbula realiza un movimiento de
apertura, los cóndilos giran bajo los discos articulares,
hay un movimiento de rotación. El movimiento de giro
se produce entre la superficie inferior de los discos y
los cóndilos. Al abrir bien o protruir la mandíbula, los
cóndilos se desplazan anteriormente, además de
producir el movimiento de apertura y rotación. Durante
la apertura, los discos se desplazan anteriormente con
los cóndilos, y se produce un movimiento de
deslizamiento en el espacio articular superior entre la
superficie superior de los discos y las eminencias
articulares.
El movimiento más simple de la mandíbula es el de apertura simétrica, pero para las
articulaciones es una acción compleja. Al realizarse cada vez más, un movimiento de
apertura, las acciones musculares que entran en juego y diferentes partes de la
articulación, van tomando un papel dominante en la acción.
Los pequeños movimientos entre el cierre total y, la posición de reposo, exigen una
rotación de 2 a 3, para alcanzar una abertura de 3 a 5mm. en la parte anterior.
En el estado de reposo relajado este movimiento, se logra fácilmente con una rotación,
entre el cóndilo y el menisco, en el espacio articular inferior. Este movimiento se repite
regularmente durante la deglución al tocarse ligeramente los dientes y volver el reposo.
P.Externo
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Al abrirse la mandíbula más allá de la posición de reposo, dos factores adicionales se
tornan significativos.
Al seguir realizándose el movimiento de apertura, el cóndilo debe contraerse rotando
con él, pero una parte cada vez mayor del movimiento es absorbido en la ATM, por el
menisco que se desliza
hacia delante con el cóndilo,
sobre la vertiente de la
eminencia.
Con el menisco adherido
firmemente en los polos del
cóndilo, su desplazamiento
en el movimiento deslizante
no le hace perder su libertad
de rotación.
Al realizar cada vez más los movimientos de apertura, las acciones del hamacado de
los cóndilos angularmente dispuestos, desarticulan los polos exteriores y, los
ligamentos tensos comienzan a llevar los meniscos hacia delante. Los límites del
movimiento, del espacio articular inferior son alcanzados al exceder el movimiento de
apertura; la posición de reposo y la acción deslizante del espacio superior pasa a ser
dominante.
El eje de rotación es distinto en cada etapa de apertura, con una migración constante
hacia abajo y atrás desde el cóndilo durante toda la acción de apertura mandibular.
A medida que progresa la apertura habrá un desplazamiento gradual del eje de
rotación.
El cóndilo rota cada vez más, que se realiza un movimiento de apertura, pero una parte
cada vez mayor del movimiento es absorbida en la articulación, por el menisco que se
desliza hacia delante con el cóndilo sobre la vertiente de la eminencia articular.
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En la protrusión, la mayor parte del movimiento sucede en el compartimiento superior o
suprameniscal siendo proyectada la mandíbula hacia delante y, sin abrir la boca.
Durante los movimientos los cóndilos se desplazan hacia abajo y adelante, sobre sus
correspondientes eminencias articulares, junto a un componente de rotación.
Los movimientos de lateralidad, se llevan a cabo, medios de acciones alternativas, y
opuestas en los compartimentos suprameniscales de ambas articulaciones, combinada
con movimientos de bisagra en los inframeniscales.
Los músculos pterigoideos pueden sostener a los cóndilos al realizar la función de
protrusión; pero, en presencia de una interferencia oclusal no puede liberarse de esta
función, sin permitir que los dientes mal alineados entren en tensión.
El mecanismo que fuerza esta contracción prolongada de los músculos pterigoideos
externos, constituye el sistema un reflejo de protección que defiende los dientes y sus
estructuras de soporte contra las tensiones excesivas.
Inserción mandibular de los dos
haces del músculo pterigoideo
externo
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MÚSCULOS HIOIDEOS
Músculos Suprahioideos
Generalidades: La región suprahioidea es un triángulo con su base en el hioides y su
vértice coincide con el mentón. Esta forma puede variar, según la posición que adopte
la cabeza. Cuando ésta se encuentra erguida la región suprahioidea es casi horizontal,
cuando se flexiona la región es oblicua hacia abajo y hacia delante, y se oculta detrás
de la mandíbula.
Ubicación: La región suprahioidea es una región impar y media situada en la parte
anterior y superior del cuello, por encima del hioides en la concavidad del borde inferior
de la mandíbula.
Limites: En profundidad llega hasta el plano del músculo milohioideo, que la separa del
piso de la boca y de la concavidad bucal. Superficialmente está limitada:
1. Hacia abajo, por una línea horizontal que pasa por el cuerpo del hueso hioides,
2. Hacia arriba, por el borde inferior cóncavo,
3. Hacia atrás, por el borde anterior de ambos
músculos esternocleidomastoideo.
Los músculos suprahioideos son:
1. Digástrico
2. Estilohioideo
3. Milohioideo
4. Geniohioideo
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Músculo Digástrico (1 y 4)
Forma y estructura: Como su
nombre lo indica es un músculo
compuesto por dos vientres
musculares y un tendón intermedio.
Músculo en forma de "V", consta de
dos vientres carnosos: un vientre
anterior y un vientre posterior, unidos
ambos por un tendón intermedio que
se desliza por una corredera
aponeurótica insertada en el cuerpo
del hioides.
El vientre posterior, es mayor que el anterior, se inserta en la apófisis mastoidea, la
inervación proviene de una rama del nervio facial; y el anterior se inserta en la fosa
digástrica cerca de la línea media de la cara interna de la mandíbula, la inervación
proviene de una rama del nervio milohioideo.
El tendón que los une, se inserta en el hueso hioides, mediante fibras de la fascia
cervical profunda, que forma una cinta alrededor del tendón.
Inervación: El vientre posterior recibe un ramo del facial y un ramo del glosofaríngeo.
El vientre anterior está inervado por el nervio milohioideo.
Acción: La contracción del vientre anterior hace descender a la mandíbula, cuando
permanece fijo al hueso hioides. Por el contrario eleva al hueso hioides cuando la
mandíbula permanece fija.
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Músculo Estilohioideo (2)
Ubicación: Situado en casi toda su
extensión por dentro y por delante del
vientre posterior del digástrico.
Inserción: Toma su inserción superior
en la porción externa de la apófisis
estiloides y la inferior en la cara
anterior del hueso hioides.
Generalidades: Nace de la vertiente
posteroexterna de la base del estiloides
y atraviesa la región carótida
dirigiéndose oblicuamente hacia abajo y adentro, a nivel del ángulo de la mandíbula.
Inervación: Está inervado por ramas del facial.
Acción: Es elevar al hueso hioides en la fonación y la deglución
Músculo Milohioideo
Músculo aplanado y cuadrilátero, forma el piso de
la boca; ya que separa la región suprahioidea del
piso de la boca.
Inserciones: Su inserción superior se fija en la
línea milohioidea de la mandíbula. Las fibras
posteriores en el hueso hioides y las anteriores en el rafe medio aponeurótico, que va
del mentón al hueso hioides.
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Cuerpo Muscular: Plano y delgado, dirige sus fibras oblicuamente hacia abajo y
adentro; ésta oblicuidad es más marcada atrás que adelante. Los bordes internos de
éste músculo milohioideo, se unen al nivel de la línea media y forman un rafe medio,
sobre el cual terminan las fibras más anteriores. De ésta manera se conforma una
cincha muscular fuerte que separa al piso de la boca, hacia arriba, de la región
suprahioidea, hacia abajo.
Inervación: Su inervación, está dada por el dentario inferior, con su rama milohioideo.
Relaciones: Su cara superficial por el vientre anterior del digástrico y cutáneo del
cuello, por su cara profunda, con el geniogloso, hiogloso, nervio lingual, gran hiogloso y
Canal de Warthon.
Acción: Se comporta como depresor de la mandíbula o como elevador del hueso
hioides, respectivamente. La contracción de ambos milohioideos eleva la lengua y la
aplica contra el paladar. Los milohioideos también intervienen en el primer tiempo de la
deglución y en la emisión de los sonidos agudos.
Músculo Geniohioideo
Músculo que se origina en la apófisis mentoniana inferior
y que se inserta en el cuerpo del hioides.
Anatómicamente es más ancho atrás que adelante.
Se extiende desde la línea media en la apófisis geni
inferior, hacia la mitad superior del hueso hioides.
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Relaciones: Por su borde interno se relaciona con el del lado opuesto, la cara inferior
con el milohioideo y por su cara superior con el geniogloso o glándula sublingual y
mucosa del piso de la boca.
Inervación: Esta dada, por el hipogloso mayor.
Acción: Elevador del hueso hioides, también lleva la mandíbula hacia atrás y abajo.
Músculos Infrahioideos
La región infrahioidea, comprende el conjunto de
partes blandas situadas delante de la celda visceral
del cuello, debajo del hueso hioides y entre los dos
músculos esternocleidomastoideos.
Es una región casi músculo-aponeurótica, forma el
plano de cubierta de las principales vísceras del
cuello.
La región infrahioidea tiene forma de triángulo
isósceles, de base superior, formada por el hueso
hioides y vértice truncado. Constituido por la
horquilla esternal. Convexo en su parte superior,
plano en su parte media, es excavado hacia abajo,
donde integra el hueco supraesternal.
Límites: En profundidad se extiende hasta el plano de la cara anterior de la vaina
visceral del cuello y del hueso hioides; y superficialmente esta limita hacia arriba, por
un plano horizontal que pasa por el arco anterior del hueso hioides.
1. Hacia abajo, por la horquilla esternal,
2. Lateralmente, por el borde anterior de los músculos esternocleidomastoideos.
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Los músculos infrahioideos son cuatro, dispuestos a cada lado, son largos y aplanados.
Estos músculos son:
1. Esternocleidomastoideo.
2. Omohioideo.
3. Esternotiroideo.
4. Tirohioideo.
Se disponen en dos capas:
La capa profunda formada por el esternotiroideo y el tirohioidea.
La capa superficial, formada por el Omohioideo y el esternocleidohioideo.
Músculos Peribucales
En la mandíbula se observa el punto de origen de varios músculos que se insertan en
dicho hueso, para transcurrir sobre él y terminar en la piel del mentón, y también en
plano cutáneo y mucoso del labio inferior. Los músculos que pertenecen a éste grupo
son:
Triangular de los labios. (H)
Representa un músculo plano de forma triangular,
extendido desde la mandíbula hasta la comisura bucal.
Se inserta en el tercio interno de la línea oblicua
externa de la mandíbula, y converge hacia la cara
profunda de la piel de la comisura.
Relaciones: Es un músculo superficial, cubierto
únicamente por la piel y tejido celular subcutáneo. A su
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vez cubre al buccinador, cuadrado del mentón y cutáneo del cuello.
Inervación: Esta inervado por filetes de la rama cervico-facial.
Acción: Baja la comisura, expresando todas las pasiones de tristeza como el llanto,
estados de asco y angustia.
Músculo Cuadrado del Mentón
Se presenta como una lámina muscular rectangular.
Se inserta en la cara externa de la mandíbula, desde el
tubérculo mentoniano hasta el plano del primer molar.
Sus fibras se dirigen hacia arriba y adentro, y se
insertan escalonándose en la piel del labio inferior.
Relaciones: Oculto en su origen por el triangular, su
borde interno limita con el del lado opuesto. Éste
músculo a su vez cubre el hueso y al orbicular de los
labios; su parte interna es subcutánea.
Inervación: Está inervado pro filetes de la rama
cervico-facial.
Acción: Desplaza hacia abajo y afuera, el labio inferior. Es el músculo del enojo.
Éste músculo, junto con el triangular cubren el agujero mentoniano.
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Músculo Orbicular de los labios (G)
Es un músculo que rodea la boca y que forma la
masa carnosa de los labios. En dos haces, el
semiorbicular superior y el semiorbicular inferior.
Inserciones: Las fibras de la parte superior se
originan en la cara profunda de la piel y de la mucosa
labial, a los lados de la línea media, extendiéndose a
uno y a otro lado hasta la comisura correspondiente,
en donde se entrecruzan con las fibras del orbicular
inferior. Este haz principal, se compone de otros dos
fascículos, el nasopalatino comisural y el incisivo
comisural superiores.
El orbicular inferior toma inserciones de la piel del labio, a los lados de la línea media y
reforzado por el haz incisivo comisural inferior se dirige hacia fuera, a las comisuras
correspondientes entrecruzando sus fibras con las del semiorbicular superior.
Relaciones: Cubierto por la piel, su cara profunda se relaciona con la mucosa del labio
con la arteria coronaria y con los músculos elevador del labio superior y cigomático y el
cuadrado de la barba.
Inervación: El orbicular superior por ramas del temporofacial y el orbicular inferior por
ramas cervicofacial.
Acción: Funciona como un esfínter, modificando la abertura bucal en diversos actos:
en el beso, en el hablar, en la succión, durante el amamantamiento, en la risa, canto,
etc.
La contracción produce la oclusión de la cavidad bucal, en la aprehensión de los
alimentos y en la deglución.
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Músculo Risorio
Es un aglomerado de haces musculares muy delgados,
de difícil disección, que convergen desde la región
maseterina a la comisura de la boca.
Relación: Está cubierto por la piel y por su cara
profunda; se relaciona con la parótida, masetero y
buccinador.
Inervación: Su inervación está dada por la rama
cervico-facial
Acción: Desplaza hacia atrás la comisura labial, es el
músculo de la sonrisa. Produce el hoyuelo de la risa, por detrás de la comisura de los
labios.
Músculo Cigomático Mayor
Se extiende en sentido descendiente y anterior hacia el
ángulo de la boca, desde su punto de origen del malar a
la aponeurosis que cubre la mitad superior de la
parótida.
Se inserta en la piel del ángulo de la boca y sé continua
con el orbicular de los labios.
Relaciones: Cubre parte del masetero, del buccinador,
está cubierto por la piel y gruesa capa grasosa. Su
inervación está dada por filetes del temporofacial.
Acción: Lleva hacia arriba y afuera la comisura labial, los dos músculos cigomáticos
son los de la alegría, risa franca, alegre, ingenua, cordial.
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Músculo Cigomático Menor
Nace del hueso malar, sitios en el cual sé continua con
el músculo que rodea los párpados y sigue hacia abajo
y adelante para insertarse en el labio superior.
Relaciones: Por su cara profunda está en relación
con el hueso malar, vasos faciales y superior con la
piel.
Inervación: Esta inervado por filetes del temporo-
facial.
Acción: Lleva hacia arriba y afuera el labio superior.
Músculo elevador propio del labio superior
Nace del maxilar por arriba del agujero infraorbitario, y se inserta por debajo del
reborde orbitario inferior y, termina en la cara profunda de la piel del labio superior.
Relaciones: Con el orbicular del labio, con el cigomático por fuera, y hacia adentro con
el elevador común del labio superior y ala de la nariz; por su cara profunda cubre al
canino.
Inervación: Esta inervado por las ramas del temporo-facial.
Acción: Estos músculos se contraen durante el llanto, tanto el de la alegría como el de
la dolor, pero, expresa también el menosprecio, el disgusto, el enojo. Cuando se
contraen aisladamente confieren el semblante expresión del dolor, son los músculos
del “llorar a lágrima viva”.
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Músculo elevador del labio superior y del ala de la nariz
Se origina de la apófisis ascendente del maxilar
superior, muy cerca de la nariz y desciende en un
trayecto un poco hacia afuera.
Su porción labial se inserta en la piel del labio, pero la
porción interna en el ala de la nariz.
Inervación: Está inervado por ramos del temporo-
facial.
Acción: Eleva el labio superior y el ala de la nariz. Es
el músculo del descontento.
Buccinador
Este músculo constituye la pared lateral de la
cavidad bucal.
Se origina en parte de los dos maxilares, en sentido
posterior, en plano profundo de la mandíbula nace
de un haz tendinoso que va desde el ala de la
apófisis pterigoides hasta la mandíbula y es el
ligamento pterigomaxilar.
Sus fibras van hasta el labio superior y otras al labio
inferior, sin cruzarse y sé continúan con el orbicular
de los labios, en tanto que otras se entrecruzan
hasta llegar a los dos labios, respectivamente.
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Relaciones: En su inserción posterior está en relación con el constrictor superior de la
faringe, en la comisura con el orbicular, canino, triangular de los labios y el gran
cigomático; por su cara interna con la mucosa bucal; por su cara externa con el
masetero, bola grasosa de Bichat, nervio bucal, arteria y vena facial y canal de Stenon
que atraviesa el músculo a nivel del segundo molar.
Inervación: Su inervación está dada por ramas del temporo-facial y del cervico-facial.
Acción: Es poderoso auxiliar durante la masticación, procurando colocar el bolo
alimenticio sobre el dorso de la lengua y reteniendo los líquidos; actúa durante el
silbido, siendo el músculo de los músicos que tocan instrumentos de viento. Expresa la
ironía, la amargura, la obstinación.
Borla de la Barba
Inserciones: En la mandíbula a los lados de la línea
media, debajo de la mucosa y hacia abajo, en la cara
profunda de la piel del mentón.
Está relacionado por el semiorbicular inferior y por la
piel que lo cubre.
Inervación: Esta inervado por filetes del cervico-facial
Acción: Levanta la piel del mentón. Cuando están
separados en la línea media, producen la barba partida.
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Músculos Linguales
La lengua es un órgano altamente muscular que se alza
hacia arriba y adelante en la cavidad oral a partir de su
piso. Su función es tan variada como importante ya que
interviene en la digestión al empujar los alimentos.
La superficie ventral de la lengua continúa con el piso
de boca; por el contrario, la superficie dorsal durante la
alimentación, al hablar y en reposo muestra una considerable especialización. La
constitución muscular está formada por cuatro músculos intrínsecos y seis extrínsecos,
pares y simétricos, los primeros tienen su origen y terminación en la lengua misma y,
en cambio los extrínsecos se originan en otra estructura ósea cercana.
Los músculos intrínsecos son:
1. Longitudinal, superior.
2. Longitudinal inferior.
3. Transverso de la lengua.
4. Vertical de la lengua
Los extrínsecos:
1. Geniogloso.
2. Hiogloso.
3. Estilogloso.
4. Condrogloso.
5. Palatogloso.
6. Constrictor superior de la faringe
La inervación está a cargo de los pares craneales V, VII, IX, X, XI, y XII. Y la irrigación
es dada por la arteria lingual, rama de la carótida externa.
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GENERALIDADES DE ARTROLOGÌA
La artrología es la rama de la medicina que se encarga del estudio de la anatomía,
fisiología, patología y rehabilitación de las articulaciones óseas o coyunturas.
Una articulación ósea es la unión de dos o más huesos.
CLASIFICACIÒN
La mejor manera de clasificar a las articulaciones es la que depende de su grado de
movimiento, ya que las contiene dependientes de sus formas y de los tejidos que las
unen. Así pues, se dividen en:
Sinartrosis.- Son aquellas articulaciones fijas en donde el movimiento solo está dado
por la flexibilidad de los huesos o del tejido cartilaginoso o fibroso que los une.
Anfiartrosis.- Son las que presentan poco movimiento y, generalmente, se unen
mediante un tejido fibroso o fibrocartilaginoso elástico.
Diartrosis.- Son articulaciones que caracterizan a las uniones de los huesos largos y se
unen entre sí mediante ligamentos y una cápsula articular con líquido sinovial.
Las sinartrosis pueden ser de dos tipos. Aquellas que se unen por medio de tejido
cartilaginoso y que son centros de crecimiento se denominan sincondrosis, por
ejemplo, la sincondrosis esfeno-occipital.
Las que se unen por medio de tejido fibroso (sinfibrosis) son de dos tipos, las llamadas
suturas, cuya unión tiene tan poco tejido que no permite ni el mínimo movimiento, y las
que se unen por medio de fibras colágenas.
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Sutura armónica.- Es la unión de dos estructuras óseas planas en uno de sus bordes
en una línea continua y generalmente recta. Ej. Sutura media palatina, la unión de los
huesos propios de la nariz.
Sutura dentada.- Es la unión de dos estructuras óseas planas en uno de sus borde por
medio de interdigitaciones. Ej. La sutura occípito-parietal.
Sutura escamosa.- Es la unión de dos estructuras óseas planas en uno de sus bordes
por medio de un bisel. Ej. La escama del temporal con la escama del parietal.
Esquindilesis.- Es la unión de una estructura laminar con otra en forma de libro abierto.
Ej. La esquindilesis esfenovomeriana, la cual conforma la parte posterior del tabique
nasal.
Gónfosis.- Se trata de una estructura piramidal que entra dentro de un alveolo. Ej. La
articulación alveolo-dentaria.
Las anfiartrosis son de dos tipos:
Anfiartrosis verdaderas.- Son aquellas que presentan poco movimiento pero éste es
constante durante toda la vida de la persona. Ej. Las intervertebrales.
Diartroanfiartrosis.- Son las que pueden moverse incluso más que una diartrosis, pero
su movimiento está limitado a muy escasas ocasiones en la vida, incluso pueden no
moverse jamás. Ej. La sínfisis del pubis, la cual solo se abre en el momento del
alumbramiento, para formar el canal del parto.
Las diartrosis son:
Enartrosis.- En donde una estructura esférica entra dentro de una cavidad semicircular.
Ej. La coxofemoral.
Condilartrosis.- En donde un cóndilo entra dentro de una cavidad glenoidea.
Trocleares.- Articulaciones en forma de polea. Ej. La rodilla
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Gínglimas.- Son aquellas que permiten rotaciones pequeñas de no más de 180
grados.. Ej. Interfalángicas.
Artroideas.- Permiten movimientos de rotación limitada de 60 grados. Ej.
Esternoclavicular.
Artrodias o Artroidales.- Son aquellas que permiten deslizamientos de superficie. Ej. La
radio-cubital.
Por encaje recíproco o en silla de montar.- Permiten desplazamientos.- Ej. Las
costales.
Articulación Temporomandibular
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ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR (ATM)
La ATM se considera una articulación bicondilea, está constituida por dos superficies
convexas recubiertas por fibrocartílago con movimiento libre de fricción con un
interpuesto entre ellos, cuenta con
un sistema de protección otorgada
por los ligamentos interarticulares y
extra capsulares. La ATM cumple con
una función de guía en los
movimientos mandibulares, es decir
que la ATM no es una articulación de
carga, ya que sus elementos no
están diseñados para ello. Por lo
tanto la ATM necesita de una protección cuando realiza los movimientos de apertura,
cierre y lateralidad, esta protección la establecen:
Los órganos dentarios.
Los ligamentos.
La ATM responde a las leyes naturales de cualquier otra articulación del cuerpo
humano, pero sobresale de las demás por su precisión que en conjunto con los dientes
obligan al sistema masticatorio a mantener una armonía total y una precisión absoluta
otorgada por los propioceptores.
Las presiones que son soportadas por la ATM son muy leves y solo se presentan
durante el cierre en la masticación existiendo alimento entre los dientes, es aquí
cuando la ATM trabaja como palanca de tercer genero cuyo apoyo se establece en las
ATM’s, y debemos considerar que el tiempo de la masticación es muy corto y por lo
tanto permite recuperar los espacios articulares durante la posición de descanso.
C.D. Jorge D. Betancourt Reyes 2009
La articulación temporomandibular (ATM), es una de las articulaciones más complejas
del organismo permite el movimiento de bisagra en un plano. Es una articulación
sinovial ginglimoide modificada, aunque también se clasifica como una articulación
compuesta por necesitar al
menos de tres huesos, a pesar
de que la ATM solo se
encuentra constituida por dos.
Se constituye de un cóndilo
mandibular que se encuentra
ajustado en la fosa mandibular
del hueso temporal, y estas
estructuras se encuentran
separadas por un disco articular
que evita el contacto óseo directo. Además la ATM permite movimientos de
deslizamiento, por lo tanto se clasifica como una articulación artroidal, que
conjuntamente con el movimiento de bisagra que realiza se considera técnicamente
como una articulación ginglimoartroidal. Por definición una articulación compuesta
requiere al menos de la presencia de tres huesos, en excepción a la ATM el tercer
hueso se refiere al disco articular, que actúa como un hueso sin osificar, permitiendo
los movimientos complejos de la articulación.
EMBRIOLOGÍA DE LA ATM
La articulación temporomandibular se diferencia a partir del branquial de cada lado de
la cabeza siendo que éste se divide en dos:
- Prominencia maxilar
- Prominencia mandibular
Sin embargo, en lo que respecta a la cavidad glenoidea, al igual que el resto del hueso
temporal se diferencia a partir de la prominencia frontonasal y su fusión con el
segundo arco faríngeo en su migración mesenquimatosa para formar el oído.
C.D. Jorge D. Betancourt Reyes 2009
La fosa glenoidea es la primera estructura en formarse a partir de la 7a u 8a semana.
Entre la semana 10a y 11a comienza su osificación,
además, el desarrollo de la cortical y de la trabécula
ósea se produce antes en la fosa que en el cóndilo.
La fosa se desarrolla como una protrusión en el
origen del arco cigomático y crece en dirección
interna anterior, al mismo tiempo comienza el
desarrollo de la eminencia.
El cóndilo cartilaginoso inicial se desarrolla entre las
semanas 10a y 11er, a partir del cartílago de Meckel.
A partir de la 20a semana la parte superficial del proceso condilar está constituida por
cartílago.
El disco articular se reconoce hasta la semana 7 ½ como una densificación del
mesénquima y es hasta la semana 19 o 20 cuando ya muestra su estructura
fibrocartilaginosa
La Cápsula articular aparece entre las semanas 9 y
11, se muestra como delgadas franjas alrededor de
la que será la región articular. Tras la semana 17 la
cápsula ya es reconocible. Después de 26 semanas
ya está completamente diferenciada con todas sus
porciones celulares y sinoviales
En la 10a semana se organizan los primeros vasos
sanguíneos alrededor de la articulación. El disco
muestra unos pequeños vasos en su periferia y en sus interior es avascular. Las ramas
del nervio trigémino y auriculotemporal son visibles en la semana 12.
Las abundantes inervaciones en el disco desaparecen, de manera que el disco
posnatal ya no está inervado.
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ELEMENTOS
A las articulaciones diartrósicas se les estudian cinco características:
• Superficies Articulares (Cóndilo mandibular y Cavidad glenoidea)
• Cartílago Articular
• Disco Articular o fibrocartílago
• Medios de Unión (Cápsula articular y ligamentos)
• Función
CAVIDAD GLENOIDEA
Esta superficie comprende por delante,
una eminencia transversal, fuertemente
convexa de delante a atrás, que es la
raíz transversa del cigomático, llamado
también cóndilo del temporal, por detrás
se encuentra una depresión profunda de
forma elipsoidal, la cavidad glenoidea.
La parte posterior de la cavidad
glenoidea forma la parte anterior del
conducto auditivo externo. Esta zona
articular se localiza por delante del hueso timpánico y de la fisura del tímpanoescamosa
de Glasser, y detrás de la raíz de la apófisis cigomática. También llamada fosa
mandibular, solo se articula por su parte anterior, su pared es muy delgada pues está
separada de la cavidad craneal por una delgada lámina ósea lo que indica que su papel
ha de ser bastante positivo; en golpes violentos o en caídas sobre la mandíbula puede
fracturarse ésta superficie ósea y el cóndilo puede penetrar en la cavidad craneal.
Sus límites son:
Anterior.- Cóndilo del temporal, raíz transversa de la apófisis cigomática, tubérculo
cigomático anterior o eminencia articular.
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Externo.- Raíz longitudinal de la apófisis cigomática.
Interno.- Base de la espina del esfenoides.
Posterior fisiológico.- Cisura de Glasser o timpanoescamosa.
Posterior anatómico.- Cisura petrotimpánica.
La superficie articular propiamente dicha, es la parte posterior de la eminencia o
tubérculo articular, tiene forma de un cuadrilátero imperfecto, en donde el diámetro es
de 10mm en sentido anteroposterior y 22mm en sentido transversal. Se dice que la
cavidad glenoidea, puede excluirse como parte funcional de la articulación
temporomandibular, ya que solamente sirve de receptáculo para el cóndilo cuando se
aproxima entre sí la mandíbula al maxilar.
Por otra parte tanto la superficie articular del
temporal como la superficie articular de la
mandíbula se hallan tapizadas por un tejido
fibroso con escasas células cartilaginosas,
apropiado para resistir los frotamientos y
desgarros mínimos que se producen en los
movimientos de lateralidad. Su misión consiste
en amortiguar las presiones y distribuirlas sobre
las superficies articulares. En lo referente a la
nutrición se realiza por los movimientos activos,
es decir que las presiones y fricciones son necesarias.
La forma, la inclinación y las dimensiones de la superficie articular temporal varían
mucho con la edad y el sexo, además de otros factores como la raza y hábitos.
En el recién nacido durante la lactancia, la cavidad glenoidea es plana o ligeramente
cóncava, encarada hacia abajo y afuera. Por otro lado en lo que respecta al cóndilo
temporal no está desarrollado, como conviene a los movimientos de succión y
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deglución del lactante. Tras la erupción de los dientes y el inicio de la masticación, se
desarrollan progresivamente la eminencia articular y la cavidad glenoidea. Hacia los
doce años la superficie articular temporal exhibe su forma definitiva, pero continúa los
procesos de remodelación y adaptación hasta completar su crecimiento y desarrollo
totales alrededor de los 24 años de edad.
CÓNDILO MANDIBULAR
Consta de dos eminencias elipsoides o en forma de barril, que se sitúan en el extremo
superior del borde parotídeo de la mandíbula mide alrededor de 20mm en dirección
transversal y 10mm en dirección anterosuperior. El cóndilo es perpendicular a la rama
ascendente de la mandíbula y está orientado con el eje longitudinal de 10º a 30º distal
al plano frontal. Es convexo en sentido transversal pero no tanto como en sentido
anterosuperior. La cabeza del cóndilo se apoya sobre una porción más estrecha
llamada cuello del cóndilo. En la parte antero-interna presenta la fosita pterigoidea que
da inserción al fascículo inferior del músculo pterigoideo externo. Toda la superficie
anterior, superior y posterior de la cabeza y el cuello del cóndilo está recubierta por
tejido fibroso adherente y lubricado por el líquido sinovial para facilitar los movimientos
mandibulares.
Frontal Sagital Coronal
Los polos mediales y lateral de cóndilo terminan en forma puntiaguda, sobresaliendo
más el medial que el lateral, extendiéndose más allá del cuello del cóndilo y ocupando
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una posición más posterior. Existe una cresta transversal la cual divide la superficie
articular en dos vértices: Una anterior, mayor recubierta de fibrocartílago de hasta 2mm
de espesor y otra dorsal más pequeña recubierta de un tejido fibroso avascular,
desprovisto de células
CARTÍLAGO ARTICULAR
Las superficies articulares funcionales,
están cubiertas por una capa
fibrocartilaginosa de grosor diferente
dichos componentes fibrocartilaginosos
de la ATM son dos: El primero, de
revestimiento cubriendo el cóndilo
mandibular y la superficie temporal, el
cual carece de innervación y tejido
vascular. Y el otro perteneciente al el
disco articular, constituido por tejido
fibroso que da la propiedad para resistir fuerzas de frotamiento o roce y algunas células
cartilaginosas de su constitución, cuya cualidad es soportar mayores presiones. En el
componente temporal es más gruesa en la vertiente posterior de la
eminencia y mínima en la vertiente anterior. Y en el cóndilo
mandibular, el grosor es máximo en la vertiente anterior y en la
cresta, mínimo o inexistente en la vertiente posterior.
Los procesos de remodelación pueden continuar en edades más
avanzadas. Durante la tercera década de la vida ya finalizado el
potencial adaptativo de la ATM, se inician una serie de
acontecimientos degenerativos, lo que conlleva a la atrofia palatina
de la articulación con pérdida de altura del tubérculo articular y aplanamiento de la
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cavidad glenoidea, por lo que no es raro encontrar en personas de la tercera edad una
morfología de la superficie articular temporal
semejante a la de los primeros años de vida.
Cabe mencionar que al paso de los años
cualquier proceso patológico puede
presentarse con mayor facilidad y
desafortunadamente sin muchas esperanzas
de una recuperación total.
La composición del cartílago articular es:
- 20-40% de matriz extracelular, en la que se incluyen: aproximadamente un 60% de
colágeno y un 40% de proteoglicanos, así como glucoproteínas, elastina y sales de
calcio.
- 2% de condrocitos (células del cartílago)
- 60-80% de agua
La matriz extracelular confiere al tejido sus especiales características biomecánicas.
Uno de sus principales componentes son los proteoglicanos que se unen al ácido
hialurónico formando grandes agregados que dan estabilidad a la estructura del
cartílago articular.
Los proteoglicanos, están formados por un núcleo central proteico unido a cadenas de
mucopolisacáridos o glicosaminoglicanos como son: el condrotín sulfato o keratan
sulfato.
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Por otro lado, los condrocitos son las células responsables de la formación (síntesis) de
los diferentes componentes de la matriz extracelular.
CARACTERÍSTICAS ANATOMOFUNCIONALES DEL CARTÍLAGO ARTICULAR
1. El cartílago articular está compuesto de una matriz cartilaginosa que contiene
proteoglicanos, glucosaminoglicanos fosfatados, ácido hialurónico y agua.
Además, contiene condrocitos que pueden diferenciarse en condroblastos y
condroclastos.
2. Recubre todas las partes óseas funcionales de la articulación diartrósica.
3. Tiene mayor grosor en donde
mayor demanda funcional exista.
4. Es factible de compresión, y
cuando ésta cede, vuelve a su
forma original.
5. Si la presión es excesiva,
degenera y se destruye.
6. Si recibe un trauma severo, se
fractura en forma de estrella de
tres picos.
7. En su parte más superficial es avascular y aneural, por lo que no sangra ni
duele.
8. En sus partes más profundas está altamente inervado y es vascularizado por la
circulación subcondral.
9. Está fuertemente adherido al hueso por medio de microceldillas por lo que se le
denomina cartílago de incrustación.
10. También se le conoce como cartílago hialino por contener ácido hialurónico.
11. También es conocido como cartílago de Cröuvalière, por ser el primer
anatomista que lo describió.
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DISCO ARTICULAR O FIBROCARTÍLAGO
Éste tiene diferentes características:
Adecúa las formas de las dos
superficies articulares en los distintos
movimientos mandibulares.
Impide el roce directo de las superficies
articulares.
Divide el espacio articular en una
cámara supra discal y otra infra discal.
Se conforma de tejido conjuntivo fibroso y denso desprovisto de vasos
sanguíneos o fibras nerviosas, aunque la zona más periférica de éste se
encuentra ligeramente inervada.
Al hacer un corte sobre el plano sagital puede dividirse en tres regiones según
su grosor: Gruesa banda anterior, zona
intermedia (que es la más delgada) y
gruesa banda posterior
En una articulación sin patologías, la
cresta transversal del cóndilo descansa,
en relación céntrica, en la cara inferior
de la gruesa banda posterior y la cara
superior de la gruesa banda posterior se
relaciona directamente con la sima de la
cavidad glenoidea.
Al protruirse el cóndilo, el disco lo acompaña hasta que su cresta transversa
queda relacionada con la cara inferior de la zona intermedia, y su cara superior
se relaciona con la eminencia articular.
Al verlo por delante el disco casi siempre tiene más grosor en la parte interna
que en la externa, así pues la forma exacta del disco se debe a la morfología del
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cóndilo y la fosa mandibular. En la etapa de movimiento el disco es flexible y
tiende a adaptarse a las exigencias funcionales de las superficies articulares. El
disco articular se encuentra unido por detrás a una parte de tejido conjuntivo
laxo muy vascularizado e inervado lo que se le conoce como tejido retrodiscal.
LÁMINA, TEJIDO RETRODISCAL, ALMOHADILLA RETRODISCAL O ZONA
BILAMINAR
Porción anatómica de tejido que se
encuentra constituida de dos porciones, en
la parte superior hay una lámina de tejido
conjuntivo que contiene muchas fibras
elásticas conocida como la lámina
retrodiscal superior, ésta se une al disco
articular por detrás de la lámina timpánica.
La porción inferior de los tejidos
retrodiscales se insertan en la región límite
inferior del extremo posterior del disco y al margen posterior de la superficie articular
del cóndilo. La lámina retrodiscal inferior primordialmente está estructurada por fibras
de colágena por lo que no son elásticas como las de la porción superior. El resto del
tejido retrodiscal se encuentra unido por detrás con un plexo venoso, el que se llena de
sangre cuando el cóndilo se traslada hacia delante.
Las inserciones superior e inferior de la región anterior del disco se realizan en el
ligamento capsular, que rodea la mayor parte de la articulación. La inserción superior
se lleva a cabo en el margen anterior de la superficie articular del cóndilo. Estas dos
inserciones están formadas por fibras de colágeno. Delante de las inserciones del
ligamento capsular, el disco también está unido por fibras tendinosas al músculo
pterigoideo lateral superior. El disco articular está unido al ligamento capsular no sólo
por delante y por detrás sino también por dentro y por fuera. Esto divide la articulación
en dos cavidades bien diferenciadas, la cavidad superior se encuentra limitada por la
fosa mandibular y la superficie superior del disco. La cavidad inferior está limitada por
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el cóndilo mandibular y la superficie inferior del disco. Las superficies internas de las
cavidades están rodeadas por células endoteliales especializadas que forman un
revestimiento sinovial.
La lasitud de la cápsula permite, sin lesionarse, una exagerada amplitud de los
movimientos anteriores del cóndilo mandibular, característica que persiste aún en los
casos de luxación. Así también admite un libre movimiento deslizante anterior al
compartimento temporo-discal, durante el cual el cóndilo se desplaza hasta la cresta
articular y en ciertos casos puede rebasarla, en los movimientos de rotación del cóndilo
la cápsula articular permite hacer pequeños movimientos de lateralidad.
LIGAMENTOS INTRACAPSULARES.
Los huesos se encuentran unidos en una
articulación, a la que suelen estar sujetos por
bandas de tejido conectivo, llamados ligamentos.
Son ligamentos formados por fibras de tejido
conjuntivo colágeno, por lo tanto no son
distensibles, están vascularizados e inervados, por
lo que proporcionan información relacionada a la
posición y al movimiento de la articulación. La
tensión en estos ligamentos produce dolor.
Éstos ejercen un papel importante en la protección de las estructuras. Los cuales están
compuestos por tejido conectivo colágeno, que no es distensible. Directamente no
intervienen en la función de la articulación, más bien, constituyen dispositivos de
limitación pasiva para restringir el movimiento articular.
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La función de los ligamentos es limitar, ya que el verdadero cierre de la articulación lo
ejercen los músculos que la rodean.
Fisiológicamente se consideran los siguientes
ligamentos de la ATM:
Ligamentos colaterales (discales)
Ligamento capsular (cápsula articular)
Ligamento temporomandibular
Ligamentos accesorios
o Ligamento esfenomandibular
o Ligamento estilomandibular
o Ligamento pterigomandibular
Fijación de la cápsula en la fosa
LIGAMENTO CAPSULAR
Las fibras de éste ligamento se insertan, por la parte superior, en el hueso temporal a lo
largo de los límites de la cavidad glenoidea.
Función: Actúa oponiendo resistencia ante cualquier fuerza intensa, externa o inferior
que tiendan a separar o luxar las superficies articulares.
Otra de sus funciones es envolver la articulación y retener el líquido sinovial y todos los
demás componentes articulares.
En conjunto, se puede decir que los ligamentos capsulares tienen la función de impedir
que el cóndilo haga movimientos excesivos de lateralidad, protrusión o que la
mandíbula se luxe. También hay que tener en cuenta que tanto los ligamentos como la
cápsula articular contienen órganos tendinosos de Golgy, así como numerosos
propioceptores, que tienen como misión la de controlar la coordinación nerviosa de los
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movimientos mandibulares. Constituyen así un mecanismo nervioso de control de la
articulación.
LIGAMENTOS COLATERALES (Discales)
Fijan los bordes interno y externo del
disco articular a los polos del cóndilo.
Habitualmente se les denomina
ligamentos discales, y son dos:
1. El ligamento discal interno fija el
borde interno del disco al polo interno del
cóndilo.
2. El ligamento discal externo fija el
borde externo del disco al polo externo del
cóndilo.
Las inserciones de los ligamentos discales permiten una rotación de disco en sentido
anterior y posterior sobre la superficie articular del cóndilo.
Función: Actúan limitando el movimiento de alejamiento del disco respecto al cóndilo,
es decir, permite que el disco se mueva pasivamente con el cóndilo, cuando este se
desliza hacia delante y hacia atrás.
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LIGAMENTO TEMPOROMANDIBULAR
Tiene forma de abanico, con su parte ancha en la zona del arco cigomático del
temporal, extendiéndose más allá del tubérculo articular, y su parte más estrecha es la
porción que se inserta en el cuello del cóndilo.
La parte lateral del ligamento capsular, está
reforzada por unas fibras tensas y resistentes
que forman el ligamento lateral. Consta de dos
partes: una porción oblicua externa y otra
horizontal interna. La primera se extiende desde
la apófisis cigomática en dirección posterior
inferior, hasta la superficie del cuello del cóndilo.
La segunda porción, horizontal interna, se
extiende desde la superficie del tubérculo
articular y la apófisis cigomática, en dirección posterior y horizontal, hasta el polo
externo del cóndilo, a la parte posterior del disco articular.
La función de la porción oblicua del ligamento temporomandibular, es sostener al
cóndilo y limita, por lo tanto, la amplitud de apertura de la boca. Esta porción del
ligamento también incluye en el movimiento e apertura normal de la mandíbula.
La porción horizontal interna del ligamento temporomandibular, limita el movimiento
atrás del cóndilo y el disco.
Este es el principal ligamento suspensorio de la mandíbula, durante los movimientos
moderados de apertura o “movimientos de bisagra”.
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LIGAMENTOS EXTRACAPSULARES
LIGAMENTO ESFENOMANDIBULAR
Tiene su origen en la espina angular del
esfenoides y en la fisura petrotimpánica,
que es una zona adyacente del hueso
temporal y termina ampliamente hasta una
pequeña prominencia ósea, situada en la
superficie medial de la rama de la
mandíbula; en la língula o espina de Spix.
En algunos casos la continuación de
algunas fibras pasa a través de la fisura
petrotimpánica, hacia el oído medio, donde se adhiere al martillo.
Función: Es también un ligamento suspensorio de la mandíbula y funciona cuando
ésta se abre con mayor amplitud. Cuando esto ocurre, el ligamento TM, se relaja y el
ligamento esfenoidal o esfenomaxilar se tensa.
En su zona craneal es similar a una cuerda y caudalmente es acintado. Se considera
como parte integrante de la aponeurosis interpterigoidea.
LIGAMENTO PTERIGOMANDIBULAR
Se origina en el ganchillo de la apófisis pterigoides y se dirige hacia abajo hasta
insertarse en el espacio retromolar inferior.
Función: Limita los movimientos de apertura mandibular.
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LIGAMENTO ESTILOMANDIBULAR
Es el residuo fibroso de un fascículo muscular. Va desde el vértice de la apófisis
estiloides en dirección oblicua, hacia abajo y adelante, hasta el borde posterior de la
rama ascendente y el ángulo de la mandíbula. Algunas de sus fibras llegan hasta el
hueso hioides.
Función: Se tensa cuando existe protrusión de la mandíbula pero, está relajado
cuando la boca se encuentra abierta. Por lo tanto el ligamento estilomandibular limita
los movimientos de protrusión excesiva
de la mandíbula.
La cápsula y los ligamentos sirven para
proteger la articulación encerrándola, y
limitar los movimientos.
El movimiento más simple de la
mandíbula es el de apertura simétrica,
pero. Al abrirse la mandíbula cada vez
más, son más las acciones musculares que entran en juego, y diferentes partes de la
articulación van tomando un papel dominante en esta acción.
Al abrirse la mandíbula más allá de la posición de reposo, dos factores adicionales se
tornan significativos. Las acciones de hamacado de los cóndilos angularmente
dispuestos desarticulan los polos exteriores, y los ligamentos tensos comienzan a llevar
los meniscos hacia delante con las cabezas de los cóndilos hacia la segunda etapa del
movimiento. Los limites del movimiento del espacio articular inferior son alcanzados al
exceder el movimiento de apertura, la posición de reposo y la acción deslizante del
espacio superior pasa a ser dominante.
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La apertura extrema lleva al menisco sobre la cresta de la eminencia y causa
alteraciones mayores en las relaciones entre cóndilo y menisco. El cóndilo continúa
rotando al abrirse cada vez más la boca, pero el menisco ya no puede seguir la
rotación al deslizarse sobre la cresta aplanante. Un menisco alojado por delante del
cóndilo puede volver a su relación normal en cualquier etapa del cierre, lo que depende
de la anatomía individual y la presión que sobre la articulación mantenga la
musculatura. El grosor del reborde del menisco, el estiramiento de los ligamentos y la
cantidad de desplazamiento por detrás del reborde afectan la facilidad del retorno a una
posición normal del menisco.
Por otra parte, el cóndilo puede girar alrededor de un punto fijo hasta que el ligamento
TM esté en tensión, debido al giro hacia atrás de su punto de inserción en el cuello del
cóndilo. Cuando el ligamento está tenso el cuello del cóndilo no puede girar más. Para
que la boca pudiera abrirse más, el cóndilo tendría que desplazarse hacia abajo y hacia
delante por la eminencia articular.
Este efecto puede evidenciarse en clínica al cerrar la boca y aplicar una leve fuerza
posterior sobre el mentón; con la aplicación de ésta fuerza empieza a abrirse la boca.
La mandíbula abre con facilidad hasta que los dientes tienen una separación de 20 a
25mm. En éste punto se aprecia una resistencia cuando se abre la mandíbula. Si se
aumenta aún más la apertura, se producirá un cambio claro en el movimiento de
apertura, el cual corresponde al cambio de la rotación del cóndilo sobre un punto fijo al
movimiento hacia delante y hacia debajo de la eminencia articular.
Este cambio en el movimiento de apertura es producido por la tensión del ligamento
Temporomandibular.
La porción horizontal interna del ligamento temporomandibular limita el movimiento
hacia atrás del cóndilo y el disco. Cuando una fuerza aplicada en la mandíbula
desplaza el cóndilo hacia atrás, esta porción del ligamento se pone en tensión e impide
su desplazamiento hacia la región posterior de la fosa mandibular. Es así como el
ligamento temporomandibular protege los tejidos retrodiscales de los traumatismos que
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produce el desplazamiento del cóndilo hacia atrás. La porción horizontal interna
también protege el músculo pterigoideo externo de una excesiva distensión.
Constituye un sistema de control permanente que informa al SNC de los cambios
articulares.
El aparato discal sustituye a las denominaciones de menisco o disco articular. Éste
divide la cavidad articular en dos compartimientos o cámaras:
1. La superior, temporodiscal o supradiscal.
2. La inferior, discomandibular o infradiscal.
3. De delante hacia atrás se reconocen en el aparato discal tres partes:
a. La lámina tendinosa prediscal.- Dotada de abundantes receptores
propioceptores y ricamente vascularizada, es un verdadero sistema
dinámico tensor del disco.
b. El disco propiamente dicho.- Que ya ha sido mencionado.
c. La zona bilaminar o zona de inserción posterior.- El disco se continúa
hacia atrás, sin solución de continuidad, con una lámina fibrosa
denominada lámina común, altamente vascularizada e inervada y que
forma una plétora venosa ocupando el espacio posterior articular en los
movimientos de protrusión condilar.
4. Medios de unión de las superficies articulares.
La articulación craneomandibular se mantiene unida por:
1. El manguito cápsulo-ligamentario. Constituido por la cápsula articular, y los
ligamentos intrínsecos.
2. Los ligamentos extrínsecos.
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CÁPSULA ARTICULAR
Es un ligamento de notable laxitud que se adhiere al disco en sus porciones anteriores
y laterales, mientras que su cara posterior es menos adherente y se confunde con una
esponja de tejido conectivo laxo retrodiscal, tiene gran inervación y vascularización. La
cápsula tiene gran importancia en la patogenia del dolor articular.
Inserciones: La circunferencia superior de la
cápsula se inserta en los límites del área
temporal, es decir: en la vertiente anterior del
cóndilo; en el labio anterior de la cisura de
Glasser; afuera, en el tubérculo cigomático y
adentro, en la base de la espina del esfenoides.
La circunferencia inferior es oblicua hacia abajo
y atrás, se fija en el contorno de la superficie
articular, exceptuando la parte de atrás.
Desciende hasta el cuello del cóndilo en una
extensión aproximada a 5mm. Al nivel de la cara anterointerna no existe la cápsula,
razón por la cual allí se verifica la fusión de las fibras tendinosas del pterigoideo externo
con las fibras del menisco articular. Las fibras tienen su inserción posterior más baja
que la anterior.
Funciones: La laxitud de la cápsula permite, sin lesionarse, una exagerada amplitud
de los movimientos anteriores del cóndilo mandibular, características que persisten aún
en los casos de luxación.
La cápsula articular admite un libre movimiento deslizante anterior al comportamiento
temporodiscal, durante el cual el cóndilo se desplaza hasta la cresta articular y en
ciertos casos puede rebasarla. También interviene en los movimientos de rotación del
cóndilo al hacer pequeños movimientos de lateralidad.
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CÁPSULA SINOVIAL
Es un cilindro, que por debajo se implanta en la
cara superior del menisco. Tapiza la cara interna
de la cápsula, siendo más extensa y laxa que la
inferior.
Existen dos sinoviales distintas para la ATM; la
supradiscal y la infradiscal, que pueden
comunicarse entre sí por un orificio que ocupa el
centro del fibrocartílago.
La infradiscal o mandibulodiscal se fija por arriba en el labio inferior del borde discal, y
por debajo en el cuello del cóndilo, cubriendo la cara profunda de la cápsula. En caso
de que el disco se perfore, entonces las cavidades articulares se comunican entre sí.
El compartimiento supradiscal tiene mayor capacidad de volumen que el infradiscal. En
la realización de artrografías tolera de 1.3 a 2cm3 de la sustancia radio opaca; en
cambio el infradiscal solo tolera 0.5 a 1cm3 de la sustancia.
Los compartimientos temporodiscal y
mandibulodiscal están bañados del líquido
sinovial que producen estos tejidos, lo que
atenúa la fricción de las superficies articulares
especialmente al comenzar y finalizar cada
movimiento.
La cavidad sinovial es una vasta laguna
conjuntiva que reacciona a todo edema
periférico y cuando la articulación se
inmoviliza el líquido sinovial se transforma en tejido fibroso.
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Funciones del Tejido Sinovial:
La función principal del tejido sinovial es la formación de un líquido con características
lubricantes extraordinarias, que facilita el deslizamiento de las superficies articulares.
El tejido sinovial cumple también una misión fagocítica, despliega una respuesta
inflamatoria a la irritación química y física, y absorbe cualquier resto o fragmento de
cartílago que penetre en la cavidad de la articulación.
El líquido sinovial se compone de:
Agua en un 95% y que sirve como solvente molecular y crea las características
hidroneumáticas.
Mucopolisacáridos, que le proporcionan sus características de lubricación y
detergencia.
Iones en solución, principalmente Na., K, Mn, Mg, Fl y Ca.
Fórmula blanca.
Glucoproteínas.
Membrana Sinovial
Ayuda a lubricar la articulación y reforzada en la superficie externa por el ligamento
temporomandibular, que proporciona cierta limitación al movimiento mandibular.
Tapiza el interior de la cápsula y, las superficies intracapsulares, (no articulares) hasta
los bordes del fibrocartílago. Consta principalmente de fibras colágenas y de una o dos
hileras de tres tipos de células, llamadas sinoviocitos o estrato nutritivo A, B y C. El
sonoviocito B junto, con la almohadilla vascular retrodiscal, son los productores del
líquido sinovial.
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IRRIGACIÓN DE LA ATM
Toma su irrigación principalmente de la arteria
maxilar y de la arteria temporal superficial.
El cóndilo esta irrigado por el entramado
arterial que le rodea y por la arteria alveolar
inferior.
El flujo venoso lo aporta la vena temporal
superficial y del plexo maxilar y pterigoideo
NEUROLOGÍA
GENERALIDADES
Sistema nervioso
El sistema nervioso tiene tres funciones básicas: la sensitiva, la integradora y la motora.
En primer lugar, siente determinados cambios, estímulos, tanto en el interior del
organismo (el medio interno), por ejemplo la distensión gástrica o el aumento de acidez
en la sangre, como fuera de él (el medio externo), por ejemplo una gota de lluvia que
cae en la mano o el perfume de una rosa; esta es la función sensitiva. En segundo
lugar la información sensitiva se analiza, se almacenan algunos aspectos de ésta y
toma decisiones con respecto a la conducta a seguir; esta es la función integradora.
Por último, puede responder a los estímulos iniciando contracciones musculares o
secreciones glandulares; es la función motora.
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Anatomía y función.
La célula nerviosa
Para su estudio dividimos al sistema nervioso en:
Sistema nervioso central
Encéfalo
Cerebro
Bulbo
Protuberancia
Pedúnculos cerebrales
Cerebelo
Sistema nervioso periférico ó vegetativo
o Simpático
o Parasimpático
Se denomina encéfalo, a la porción del sistema nervioso encerrado en la cavidad
craneal, comprendiendo todo el sistema
nervioso central, menos la médula
espinal, alojada en el conducto
raquídeo.
El neuroeje está formado por un tejido
constituido esencialmente por células
altamente diferenciadas, denominadas
neuronas.
Cada célula nerviosa consta de una
porción central o cuerpo celular, que
contiene el núcleo y una o más
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estructuras denominadas axones y dendritas. Estas últimas son unas extensiones
bastante cortas del cuerpo neuronal y están implicadas en la recepción de los
estímulos. Por contraste, el axón suele ser una prolongación única y alargada, muy
importante en la transmisión de los impulsos desde la región del cuerpo neuronal hasta
otras células.
La neurona está morfológicamente adaptada a las funciones de excitabilidad,
conductibilidad y trofismo. Para que ello sea posible, el cuerpo celular ejerce la función
trófica y manda hacia la periferia una serie de prolongaciones encargadas únicamente
de la conducción.
Por la complejidad del sistema nervioso
central, la multiplicidad y longitud de las
vías que por él discurren, hacen necesaria
la articulación cabo a cabo y en series de
las diferentes neuronas.
La sustancia gris se caracteriza
precisamente, por ser el lugar en el que se
reúnen los cuerpos celulares y, también,
el sitio donde las neuronas se articulan entre sí. La sustancia blanca, formada por el
acoplamiento de las innumerables prolongaciones celulares, es sobre todo, desde el
punto de vista funcional, un aparato de transmisión, entre los diferentes centros grises
o entre éstos y el sistema nervioso periférico.
El influjo nervioso de una a otra neurona, o de ella al órgano inervado por ella, depende
de la sinapsis y los mediadores químicos.
La sinapsis ó articulación neuronal, es la zona de enlace y transmisión, donde se
fijan electivamente los mediadores químicos, permitiendo la descarga del influjo
nervioso, condicionando la actividad autónoma de la célula nerviosa.
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Los mediadores químicos son sustancias que actúan como factores en
transmisión del influjo nervioso; estos mediadores son la Adrenalina y la
Acetilcolina.
La constitución de los diferentes tejidos del
organismo es, en general, homogénea, mientras
que la del tejido nervioso es particularmente
heterogénea; cada parte del neuroeje posee no
solo su arquitectura propia, sino también su
estructura fina particular.
Esta noción es particularmente importante y nos
permite comprender por qué cada una de los dieciséis mil millones de neuronas que
forman el neuroeje tiene su función especial. La destrucción de una de estas células
entraña la pérdida definitiva de la función que le estaba encomendada. Es posible que
la lesión neuronal se compense,
se supla; pero jamás seria
completa la sustitución. No existe
en el tejido nervioso regeneración
real capaz de reemplazar la
neurona desaparecida, testimonio
de ello es la falta de órganos de
división en el cuerpo celular.
La respuesta específica de la
neurona se llama impulso
nervioso; ésta y su capacidad para
ser estimulada, hacen de esta
célula una unidad de recepción y
emisión capaz de transferir
información de una parte a otra del organismo.
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Sistemas simples
En los animales simples, como los celenterados, las células nerviosas forman una red
capaz de mediar respuestas estereotipadas. En los animales más complejos, como
crustáceos, insectos y arañas, el sistema nervioso es más complicado.
Los cuerpos celulares de las neuronas están organizados en grupos llamados ganglios,
que se interconectan entre sí formando las cadenas ganglionares. Estas cadenas están
presentes en todos los vertebrados, en los que representan una parte especial del
sistema nervioso relacionada en especial con la regulación de la actividad del corazón,
las glándulas y los músculos involuntarios.
Sistemas de los vertebrados
En los vertebrados el encéfalo está contenido en la bóveda craneana y se encuentra
dividido en dos grupos de elementos unidos entre sí por una porción más estrecha: los
pedúnculos cerebrales. El grupo inferior se sitúa en la fosa cerebelosa y está
conformado por el Bulbo, la Protuberancia, los Pedúnculos cerebrales y el Cerebelo. El
grupo superior, se sitúa en fosa superior (fronto-témporo-parieto-occipital), y se
denomina cerebro propiamente dicho.
El sistema nervioso alojado en la
bóveda craneana, se continua a través
de un agujero denominado foramen
ovale, con la médula espinal contenida
en el interior de la columna vertebral,
discurriendo en su interior y
emergiendo de él prolongaciones
nerviosas ó nervios.
La distinción entre sistema nervioso
central y periférico se basa en la diferente localización de las dos partes, íntimamente
relacionadas, que constituyen el primero. Algunas de las vías de los cuerpos
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neuronales conducen señales sensitivas y otras vías conducen respuestas musculares
o reflejos, como los causados por el dolor.
En la piel se encuentran unas células especializadas, llamadas receptores, de diversos
tipos, sensibles a diferentes estímulos; captan la información (como por ejemplo, la
temperatura, la presencia de un compuesto
químico, la presión sobre una zona del cuerpo),
y la transforman en una señal eléctrica que
utiliza el sistema nervioso. Las terminaciones
nerviosas libres también pueden recibir
estímulos: son sensibles al dolor y son
directamente activadas por éste. Estas
neuronas sensitivas, cuando son activadas
mandan los impulsos hacia el sistema nervioso central y transmiten la información a
otras neuronas, llamadas neuronas motoras, cuyos axones se extienden de nuevo
hacia la periferia. Por medio de estas últimas células, los impulsos se dirigen a las
terminaciones motoras de los músculos, los excitan y originan su contracción y el
movimiento adecuado. Así, el
impulso nervioso sigue una
trayectoria que empieza y acaba en
la parte periférica del cuerpo.
Muchas de las acciones del sistema
nervioso se pueden explicar
basándonos en estas cadenas de
células nerviosas interconectadas
que, al ser estimuladas en un
extremo, son capaces de ocasionar
un movimiento o secreción glandular en el otro.
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La red nerviosa
Los nervios craneales se extienden desde la cabeza y el cuello hasta el cerebro
pasando a través de las aberturas del cráneo; los nervios espinales o medulares están
asociados con la médula espinal y atraviesan las aberturas de la columna vertebral.
Ambos tipos de nervios se componen de un gran número de axones que transportan
los impulsos hacia el sistema nervioso central y llevan los mensajes hacia el exterior.
Las primeras vías se llaman aferentes y las últimas eferentes. En función de la parte
del cuerpo que alcanzan, a los impulsos nerviosos aferentes se les denomina
sensitivos y a los eferentes somáticos o motores viscerales. La mayoría de los nervios
son mixtos, es decir, están constituidos por elementos motores y sensitivos.
Los nervios craneales y
espinales aparecen por
parejas y, en la especie
humana, su número es 12 y
31 respectivamente. Los
pares de nervios craneales
se distribuyen por las
regiones de la cabeza y el
cuello, con una notable
excepción: el par X o nervio
vago, que además de inervar órganos situados en el cuello, alcanza otros del tórax y el
abdomen. La visión, la audición, el sentido del equilibrio y el gusto están mediados por
los pares de nervios craneales II, VIII y VII respectivamente. De los nervios craneales
también dependen las funciones motoras de la cabeza, los ojos, la cara, la lengua, la
laringe y los músculos que funcionan en la masticación y la deglución. Los nervios
espinales salen desde las vértebras y se distribuyen por las regiones del tronco y las
extremidades. Están interconectados, formando dos plexos: el braquial, que se dirige a
las extremidades superiores, y el lumbar que alcanza las inferiores.
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Sistema nervioso vegetativo o Sistema nervioso autónomo
Existen grupos de fibras motoras que
llevan los impulsos nerviosos a los
órganos que se encuentran en las
cavidades del cuerpo, como el estómago
y los intestinos (vísceras). Estas fibras
constituyen el sistema nervioso vegetativo
que se divide en dos secciones con una
función más o menos antagónica y con
unos puntos de origen diferentes en el
sistema nervioso central. Las fibras del
sistema nervioso vegetativo simpático se
originan en la región media de la médula
espinal, unen la cadena ganglionar
simpática y penetran en los nervios
espinales, desde donde se distribuyen de
forma amplia por todo el cuerpo.
Las fibras del sistema nervioso vegetativo parasimpático se originan por encima y por
debajo de las simpáticas, es decir, en el cerebro y en la parte inferior de la médula
espinal. Estas dos secciones controlan las funciones de los sistemas respiratorio,
circulatorio, digestivo y urogenital.
Constituye una de las principales divisiones del sistema nervioso. Envía impulsos al
corazón, músculos estriados, musculatura lisa y glándulas. El sistema vegetativo
controla la acción de las glándulas; las funciones de los sistemas respiratorio,
circulatorio, digestivo, y urogenital y los músculos involuntarios de dichos sistemas y de
la piel. Controlado por los centros nerviosos en la parte inferior del cerebro tiene
también un efecto recíproco sobre las secreciones internas; está controlado en cierto
grado por las hormonas y a su vez ejerce cierto control en la producción hormonal.
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El sistema nervioso vegetativo se compone de dos divisiones antagónicas:
El simpático (o toracolumbar) estimula el corazón, dilata los bronquios, contrae
las arterias, e inhibe el aparato digestivo, preparando el organismo para la
actividad física.
El parasimpático (o craneosacro) tiene los efectos opuestos y prepara el
organismo para la alimentación, la digestión y el reposo.
El simpático consiste en una cadena de ganglios (grupo de neuronas) interconectados
a cada lado de la columna vertebral, que envía fibras nerviosas a varios ganglios más
grandes, como el ganglio celíaco. Estos, a su vez, dan origen a nervios que se dirigen a
los órganos internos.
Los ganglios de las cadenas simpáticas conectan con el
sistema nervioso central a través de finas ramificaciones
que unen cada ganglio con la médula espinal. Las fibras
del parasimpático salen del cerebro y, junto con los
pares craneales, en especial los nervios espinal y vago,
pasan a los ganglios y plexos (red de nervios) situados
dentro de varios órganos. La parte inferior del cuerpo
está inervada por fibras que surgen del segmento
inferior (sacro) de la médula espinal y pasan al ganglio
pélvico, del cual parten los nervios hacia el recto, la
vejiga y los órganos genitales.
Alteraciones del sistema nervioso
La neurología se encarga del estudio y el tratamiento de las alteraciones del sistema
nervioso y la psiquiatría de las perturbaciones de la conducta de naturaleza funcional.
La división entre estas dos especialidades médicas no está definida con claridad
debido a que las alteraciones neurológicas muestran con frecuencia síntomas
orgánicos y mentales. Para la discusión de enfermedad mental funcional.
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Las alteraciones del sistema nervioso comprenden malformaciones genéticas,
intoxicaciones, defectos metabólicos, alteraciones vasculares, inflamaciones,
degeneración y tumores, y están relacionadas con las células nerviosas o sus
elementos de sostén. Entre las causas más comunes de la parálisis y de otras
complicaciones neurológicas se encuentran las alteraciones vasculares, tales como la
hemorragia cerebral y otras formas de apoplejía. Algunas enfermedades manifiestan
una distribución por edad y geográfica peculiar; por ejemplo, la esclerosis múltiple
degenerativa del sistema nervioso es común en las zonas templadas, pero rara en los
trópicos.
El sistema nervioso es susceptible a las infecciones provocadas por una gran variedad
de bacterias, parásitos y virus. Por ejemplo, la meningitis o la inflamación de las
meninges (las membranas que recubren el cerebro y la médula espinal) puede
originarse por numerosos agentes; sin embargo, la infección por un virus específico
causa la rabia. Algunos
virus que provocan
dolencias neurológicas
afectan sólo a ciertas
partes del sistema
nervioso; es el caso del
virus que origina la
poliomielitis que suele
atacar a la médula
espinal; el que causa la
encefalitis afecta al
cerebro.
Las inflamaciones del sistema nervioso se denominan en función de la parte a la que
afectan. Así, la mielitis es la inflamación de la médula espinal y la neuritis la de un
nervio. Estas alteraciones pueden producirse no sólo por infecciones, sino también por
intoxicación, alcoholismo o lesiones. Los tumores que se originan en el sistema
nervioso suelen componerse de tejido meníngeo o de células de la neuroglia (tejido de
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sostén), dependiendo de la parte específica que esté afectada. Sin embargo, otros
tipos de tumores pueden sufrir metástasis (propagarse) o invadir el sistema nervioso.
En ciertas alteraciones, como la neuralgia, la migraña y la epilepsia puede no existir
ninguna evidencia de daño orgánico. Otra alteración, la parálisis cerebral, está
asociada con una lesión cerebral producida antes, durante o después del nacimiento.
Nervio Trigémino
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APARATO FONOARTICULAR
ANATOMÍA DE APARATO FONOARTICULAR
La fonoarticulación es un proceso voluntario, consciente, adquirido y automático, en
que se expresan fonemas en forma inteligente, con el objeto de llevar a cabo una
comunicación. Para que pueda existir, es necesaria la acción conjunta de varias
estructuras del organismo, ya que no existe un aparato fonoarticular ex profeso.
Nariz
Está revestida por piel que posee abundantes glándulas sebáceas. Los músculos que
participan son los elevadores y dilatadores del ala de la nariz, mirtiforme y prócer. El
esqueleto está formado por los huesos nasales, proceso ascendente de la maxila,
proceso palatino de la maxila, cartílago del tabique, cartílago del ala de la nar iz y
cartílago lateral, cartílago accesorios, además existe un tejido membranoso entre los
cartílagos. Internamente está revestida de epitelio olfatorio igual que las fosas nasales
(cavidades nasales), sus aberturas se denominan narinas y están limitadas por las
vibrizas.
Fosas nasales
Son dos cavidades de la cara que están separadas una de otra por el tabique nasal.
Cada cavidad nasal posee una forma piramidal en la que se distinguen 4 caras y una
abertura anterior que comunica con nariz y una abertura posterior denominada coana
que comunica con nasofaringe.
La cara inferior estaría formada por la maxila y el palatino
La superior está formada por (etmoides, lámina cribosa, esfenoides).
La cara medial, formada por el etmoides vómer y cartílago.
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La cara lateral formada por varios huesos, como son el maxila, lacrimal, etmoides
(conchas nasales superior y media) y esfenoides, concha nasal inferior; estos se
introducen hacia el interior de las fosas nasales y dejan tres espacios que se
denominan meatos. Como
hay tres conductos (superior,
medio e inferior) también hay
tres meatos (superior medio
e inferior). En el meato
inferior desemboca el
conducto lácrimonasal, que
comunica las fosas nasales
con el sacro lacrimal situado
en la órbita.
La cavidad nasal y nariz
están revestidas de mucosa ciliada, al igual que el resto del aparato respiratorio hasta
los bronquiolos de menos calibre. El epitelio de la porción superior y lateral está
modificado (epitelio olfatorio), con células sensoriales que actúan como
quimiorreceptores para el olfato.
En la cavidad nasal desembocan los conductos provenientes de la cavidad de los
huesos de la cara, denominados senos paranasales. Cada seno paranasal está
revestido por epitelio respiratorio que se puede infectar e inflamar con lo que las
secreciones no se pueden evacuar hacia la cavidad nasal, dando la patología conocida
como sinusitis. La función de los senos es permitir menos peso en la cara y dan una
caja de resonancia en la fonación. En el meato medio desembocan los senos frontal,
maxilar y etmoidales, en el superior los etmoidales y en el espacio por sobre las
conchas nasales superiores desembocan los esfenoidales.
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Funciones de las Fosas Nasales
Las fosas nasales tienen una función olfativa que está centrada en la zona superior,
que está llena de terminaciones nerviosas, y la mucosa que recubre esa zona recibe el
nombre de pituitaria amarilla. El resto de la mucosa es de color rojo (pituitaria roja). En
la actualidad se sabe que el gusto es una combinación de los cuatro sabores de la
boca más el olfato.
Prepara el aire que penetra en el resto
del aparato respiratorio, para lo cual lo
calienta y lo carga de humedad, de esta
manera se evita que se resequen los
bronquios y se evitan enfermedades
(bronquitis), para hacer esto son
importantes las estructuras internas de
las fosas nasales, como los cornetes
que aumentan la superficie y al mismo
tiempo originan turbulencias, para que la
mucosa contacte con el aire y lo
prepare.
Limpieza de partículas que van en el aire, las más grandes quedan paralizadas por los
pelos que están en la entrada, las demás partículas se quedan adheridas al moco. Las
más pequeñas todavía pueden penetrar y suelen quedar retenidas en el resto de las
vías respiratorias.
ANATOMÍA GENERAL DE FARINGE
Es un tubo musculo membranoso de unos doce centímetros, común al aparato
respiratorio y digestivo, el extremo superior contacta con la base del cráneo y el
extremo inferior se continua con el esófago. Consiste en músculo estriado revestivo
internamente por epitelio respiratorio. Se divide en tres partes: naso o rinofaringe
(superior), que mira hacia las fosas nasales; orofaringe, intermedia que mira hacia la
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boca y laringofaringe, la inferior que contacta con la laringe. En la faringe se advierten
siete orificios.
Las tubas auditivas (Eustaquio) que se abren en la nasofaringe y que la comunican
oído medio, con la finalidad regular presiones.
Las coanas que comunican con cavidades nasales.
Istmo de las fauces que comunica con cavidad bucal
Ádito que comunica con laringe.
Abertura hacia el esófago.
En la nasofaringe se ubican las tonsila faríngeas que al inflamarse se denominan
adenoides. en la bucofaringe están las tonsilas palatinas situadas dorsal e inferior a los
pilares del paladar y las tonsilas linguales localizadas en la base de la lengua. Las
palatinas son las que se extirpan frecuentemente en la tonsilectomia.
Además de cumplir como vía conductora del aire, interviene en la fonación, ya que los
cambios de forma de la faringe permiten la emisión de distintos sonidos de los pliegues
vocales.
ANATOMIA DE LARINGE
Es la continuación de la faringe, está constituida por un conjunto de cartílagos y
músculos Se ubica entre C3 y C6.
Se destacan 9 cartílagos:
o Cricoides, impar, el más inferior de todos, tiene forma de anillo y sobre él
se apoyan todos los demás. Sirve de límite de laringofaringe y esófago.
o Tiroides, impar, tiene forma de libro abierto y la zona central es muy
prominente, especialmente en el varón. Recibe el nombre de tubérculo
laríngeo
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o Aritenoides, par, están situados a los lados y tienen forma de pirámide. El
movimiento de estos permite la fonación
o Epiglotis, impar, está arriba y tiene forma de raqueta, se mueve en la
deglución, de tal forma que cierra la laringe impidiendo que nos
atragantemos.
o Corniculados y cuneiformes, pares, acompañan y articulan con los
aritenoides.
Los cartílagos permiten mantener la forma de
laringe frente a los cambios de presiones y además
permiten la inserción de músculos que mueven las
articulaciones entre los cartílago permitiendo así la
fonación y ventilación.
Hay una mucosa que recubre a laringes y forman
dos pliegues que se vuelven hacia el exterior de su
cavidad. El par superior se denominan pliegues
vestibulares que no poseen función y el par inferior
se denominan pliegues vocales que contienen
ligamento y músculos que permiten la fonación. La
hendidura entre los pliegues vestibulares de un lado
y otro se denomina rima y la hendidura entre los pliegues vocales se denomina glotis,
forma la porción más estrecha de laringe. Entre un pliegue vestibular y uno vocal se
ubica el ventrículo. La abertura superior de laringe se denomina ádito y está limitada
por unos ligamentos laríngeos.
Los músculos de la laringe se pueden dividir en extrínsecos e intrínsecos. Los primeros
son los que mueven a laringe durante la deglución. Para ellos hay un hueso que se
ubica sobre la laringe, denominado hioides que permite la inserción de los músculos
suprahioideos e infrahioideos que suben y bajan laringe. Los músculos intrínsecos
desempeñan importantes funciones en ventilación, vocalización y deglución. Los
músculos ariepiglóticos cierran el ádito para evitar que ingrese el alimento, los
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cricoaritenoideos posteriores abren la glotis al abducir los pliegues vocales, los
cricoartienoideos laterales cierran la glotis al aducir los pliegues vocales, estos eventos
son cruciales para la ventilación y fonación. Otros músculos permiten aumentar o
disminuir la tensión de los pliegues vocales para los sonidos agudos o graves
ANATOMIA GENERAL DE TRÁQUEA
Es la continuación de la laringe y a su vez se
continúa con los bronquios. Comienza por la
parte anterior del cuello y después se
introduce en el tórax, en la línea media y a la
altura de la cuarta vértebra dorsal. Se divide
o finaliza y da lugar a los bronquios. Está
situada delante del esófago y mide
aproximadamente entre 10 y 12 centímetros.
Está formada por 15 ó 20 anillos
cartilaginosos que tienen forma de C ó
herradura, la parte abierta mira hacia atrás. Esto permite que el esófago se desplace
ventralmente para permitir la deglución y descenso del bolo alimenticio. Los anillosde
cartílago evitan el colapso por cambios de presiones.
Los cartílagos proporcionan una estructura dura que evita que se cierre la tráquea. El
aparato respiratorio y especialmente la tráquea tiene dos tipos de células; ciliadas y
caliciformes que segregan moco. Los gases irritantes alteran la proporción de células
(tabaco, humo de fábricas etc.), aumentando las caliciformes y disminuyendo las
ciliadas, se produce más moco que tiene dificultad para salir. Esto produce tos y puede
infectarse el moco produciendo bronquitis que pueden llegar a ser crónicas.
La tráquea es superficial y se puede palpar, es fácil de abordar para realizar un
traqueotomía en caso de obstrucción superior.
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ARBOL BRONCOPULMONAR
BRONQUIOS
La tráquea posee su ultimo cartílago en forma de quilla, denominado carina que se
bifurca originando los bronquios principales: El bronquio izquierdo es más largo y de
menor diámetro que el derecho. Esta característica anatómica producto de la ubicación
del corazón, explica que cuerpos extraños aspirados se depositen a menudo en el
bronquio derecho. La estructura de los bronquios es similar a la de la tráquea. Posee
anillos incompletos antes de ingresar al pulmón que después se hacen completos
dentro de él.
Los bronquios principales ingresan al pulmón por el hilio y se dividen en bronquios
lobulares según el número de lóbulos; superior e inferior para el pulmón izquierdo y
superior, medio e inferior para el pulmón derecho. Los bronquios lobares se dividen en
bronquios segmentarios.
DIFERENCIAS DE LOS BRONQUIOS INTRAPULMONARES CON LA TRÁQUEA
Presentan láminas irregulares de cartílago, en vez de anillos. El tejido de músculo liso
esta solo en la porción posterior de la tráquea y bronquios extrapulmonares, en los
intrapulmonares rodea la circunferencia entre las mucosa y el cartílago. La mucosa de
los bronquios intrapulmonares muestra pliegues longitudinales. A medida que
desaparece el cartílago en el árbol bronquial aparece músculo liso. Presenta células
caliciformes y glándulas submucosas. (Estas son serosas y mucosas y se observan
células mioepiteliales). Las glándulas submucosas van disminuyendo hasta
desaparecer en los bronquiolos. La altura del epitelio va disminuyendo hasta hacerse
cuboideo y escasamente ciliado.
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BRONQUIOLOS
El árbol bronquial se ramifica en un sistema
dicotómico. Se calculan de 10 a 32 órdenes de
ramificación. El epitelio que rodea a los
bronquiolos está constituido por células cilíndricas
ciliadas y células de Clara (altas no ciliadas). Las
Células Clara son activas en su metabolismo,
posee en su citoplasma numerosos gránulos
secretorios, que parecería desempeña esta
secreción un papel similar a la surfactante.
Existen tres órdenes de bronquiolos;
preterminales: Llevan el aire a cada lobulillo,
terminales: De tres a cinco por lobulillo, llevan el
aire a los acinos y respiratorios: Que se originan de la bifurcación de los terminales.
PORCION RESPIRATORIA
Aquí se produce el intercambio de gases. Los espacios aéreos son estructuras
intralobulillares en las que terminan los bronquiolos. Los bronquiolos se continúan con
los conductos alveolares. Después de dos o tres ramificaciones cada conducto alveolar
termina en un pequeño espacio, la parte terminal del conducto alveolar (atrio). Después
se abren grupos de cuatro o más alvéolos.
ALVEOLOS
La unidad estructural y funcional del intercambio respiratorio. Desemboca en un saco
alveolar. Se calculan de 300 millones de alvéolos por pulmón. Componen una
superficie de 140 m2. La pared alveolar está constituida por dos tipos celulares:
Pneumocitos tipo I que permiten fácil difusión de gases y pneumocitos tipo II que son
células secretoras. Donde el epitelio alveolar esta cerca de los espacios capilares, el
espacio intersticial se reduce a una fina capa situada entre la lámina basal del capilar y
la membrana basal del epitelio.
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La barrera de difusión; entre el aire alveolar y la sangre está por tanto constituida por:
a) Una capa de líquido surfactante.
b) El epitelio alveolar.
c) Su lámina basal.
d) Espacio intersticial muy delgado.
f) La lámina basal del capilar,
g) El endotelio capilar.
Macrófagos Alveolares: son células que se presentan
partículas fagocitadas, se unen al epitelio alveolar.
derivan de monocitos y cumplen la función de atrapar
todo tipo de partículas extrañas, y degraden la
sustancia tensoactiva.
En el parénquima pulmonar se observan acúmulos
linfoides que pertenecen al sistema inmunitario de las
mucosas.
ANATOMÍA DE PULMONES
Son dos órganos situados en el tórax (hemitórax) que se apoyan en el diafragma y que
están protegidos por las costillas. Tienen una forma triangular, siendo diferente si están
en inspiración o espiración. Cuando están en espiración el ángulo costal del pulmón es
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muy afilado y la silueta cardiaca es muy grande. El espacio que está entre los dos
pulmones recibe el nombre de mediastino, en el se encuentran el corazón y los
grandes vasos (aorta, arteria y venas pulmonares, venas cavas, tráquea bronquios,
esófago).
El pulmón derecho pesa unos 625 g y el izquierdo 562 g. Los pulmones posen forma de
cono con un ápice angosto orientado hacia arriba y una base que mira hacia el
diafragma. Las superficies costales están redondeadas para acomodarse a la cavidad
torácica y las superficies mediastínicas además del hilio poseen marcas que dejan las
estructuras con las que se relacionan. La mas notoria es la impresión cardíaca del
pulmón izquierdo que deja el corazón.
El pulmón izquierdo está dividido en dos
lobos por la cisura oblicua, mientras que
el izquierdo en tres lobos por las cisuras
oblicua y horizontal. En la cara medial
del pulmón se ubica el hilio pulmonar
que es la región por donde ingresan y
abandonan estructuras como venas,
arterias y bronquios
El pulmón se divide en segmentos broncopulmonares delimitados por tejido conectivo y
por la ramificación de los bronquios. Los segmentos broncopulmonares son unidades
anatómicas del pulmón que recibe aire por un bronquio segmentario. Cada bronquio
lobar se divide en bronquios segmentarios. El lóbulo superior derecho tiene tres
bronquios segmentarios; el apical (superior), el anterior y el posterior. El medio tiene
dos, lateral y medial. El inferior tiene cinco; superior, basal medial, basal anterior, basal
lateral y basal posterior.
En el pulmón izquierdo se tienen en el superior; apical, posterior y anterior, más abajo,
lingular superior y lingular inferior. En el lóbulo inferior; igual que en el pulmón derecho.
Estos segmentos broncopulmonares permiten dividir en compartimentos al pulmón y
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poseen importancia clínica en que posible extirpar uno o varios segmentos, en tumores,
evitando extrae todo el lóbulo.
PLEURA
Es una doble membrana de serosa que rodea los pulmones, la que esta reviste al
cavidad torácica es la pleura parietal y la que reviste a los pulmones esla visceral, ésta
se introduce en los pulmones formando los septos o cisuras, esto hace que los
pulmones se dividan en lobos. Ambas pleuras son continuas entre sí y se reflejan la
una sobre la otra sobre la raíz del pulmón. Cuando el pulmón está en su sitio y se
encuentra inflado, la cavidad pleural (espacio entre las pleuras parietal y visceral) se
reduce a un espacio virtual que contiene
una película de líquido. El líquido permite el
deslizamiento fácil entre el pulmón y la
cavidad torácica. La pleura parietal reciben
el nombre específico de acuerdo con la
superficie del tórax que recubren. La pleura
costal recubre la pared interna de las
costillas y de los músculos intercostales. La
pleura diafragmática se encuentra sobre el
diafragma y la cervical sube hasta el cuello.
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PERIODONTO
Es el componente fisiológico básico del sistema
estomatognático que comprende todos aquellos tejidos
que rodean al diente y se divide en:
Periodonto de protección.
Periodonto de inserción.
El periodonto de inserción, está constituido por tejidos
peridentarios que están destinados específicamente a la
sujeción del diente en su alveolo, proporcionándole un
sistema suspensor resilente que es capaz de resistir las
fuerzas funcionales normales derivadas del contacto
dental.
Definición: En un principio se llegó a pensar que la inclusión de la raíz en el alvéolo,
era como un lecho mecánico, como lo hace un clavo en una tabla. Fue así como nació
el nombre de gónfosis, que significa del griego por lo que la articulación
dentoalveolar es de tipo gonfoidea.
También contiene elementos que sirven como medio de fijación entre las dos
superficies, entre la raíz y el alveolo, pero esta unión, tiene cierta flexibilidad y por lo
tanto es tejido fibroso, por eso pertenece a las articulaciones sidesmóticas, y por sus
estructuras, es una articulación odontoalveolar.
Este tejido fibroso, de consistencia blanda, sirve como medio de fijación entre el
alveolo, y la raíz, originó a que se despertara gran interés y se hicieran estudios
minuciosos.
Actualmente, se estudian los elementos tisulares que rodean al diente o periodonto,
que está constituido por un plano de tejido fibroso denso que cubre la raíz del diente y
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actúa como ligamento entre el cemento y el hueso alveolar. Se fija firmemente al cuello
del diente y, forma el ligamento alveolodental, creando una articulación fibrosa.
El periodonto se desarrolla con la erupción del diente y, su integración se mantiene con
las fuerzas oclusales de los dientes.
COMPONENTES
El periodonto soporta las fuerzas de masticación y, proporciona la sensación para el
control del movimiento masticatorio (propiocepción).
Soporta los dientes para que estos, a su vez puedan llevar a cabo sus propias
funciones.
El periodonto está constituido por los siguientes tejidos duros y blandos que soportan al
diente:
1. Encía.
2. Hueso o pared alveolar.
3. Ligamento periodontal.
4. Cemento
Todos ellos, son la unidad funcional que ayudan a fijar el diente en su apófisis alveolar.
ENCÍA
Es el tejido blando que en la boca recubre al hueso alveolar y circunda los dientes.
En condiciones normales, es de color rosa coral o pálido, casi uniforme.
A pesar de ser un tejido blando, es de una gran resistencia, esta ricamente
vascularizada; contiene elementos figurados para reconstruir cualquier lesión o repeler
cualquier infección.
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El tejido gingival está dividido en:
1. Encía marginal- Es llamada también encía libre, es el
borde terminal de la encía.
2. Encía interdental- Consiste en dos papilas, una facial y
otra lingual y, el cuello que es una depresión a modo de
un valle que conecta las papilas facial y lingual, por
debajo de la zona de contacto.
El espacio dental interproximal, es una región triangular,
ocupada por tejido gingival, limitado por las dos caras
proximales de dientes contactantes y por el hueso alveolar que
entre éstos forma la base del triángulo.
La encía de ese espacio se llama papila gingival o interdental. Normalmente la encía
cubre parte del tercio cervical de la corona dental y llena los espacios interproximales.
La línea gingival sigue la curvatura pero no necesariamente el nivel de la línea cervical,
ésta es definida como “la unión amelocementaria entre la corona y raíz”. La línea
cervical es una demarcación anatómica, mientras que, la línea gingival representa el
nivel de la encía en el diente en cualquier periodo de la vida del individuo y, no
necesariamente tienen que coincidir ambas líneas.
Los espacios entre las raíces de un diente y el otro permiten que haya suficiente tejido
óseo para revestirlo y para la estructura de soporte, como para mantener el tejido
gingival a su nivel normal. Sin estos espacios sería imposible una circulación
sanguínea suficiente para esta región.
Encía insertada- Presenta una superficie punteada, como la textura de piel de naranja.
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HUESO ALVEOLAR
Es la parte del maxilar y la mandíbula que forma y soporta a los alvéolos de las piezas
dentarias. Como resultado de las adaptaciones funcionales del proceso alveolar, es
posible distinguirle dos partes:
Hueso alveolar propio o cortical alveolar.
Hueso de soporte.
El hueso alveolar propio, consiste en una delgada
lámina ósea que rodea la raíz y en la cual se insertan
las fibras del ligamento periodontal el hueso de
soporte rodea al hueso alveolar propio, actuando
como soporte en sus funciones y consiste en:
Corticales óseas compactadas sobre las superficies
vestibular y lingual del proceso alveolar.
El hueso esponjoso localizado entre estas corticales
óseas y el hueso alveolar propio.
El hueso alveolar propio está formado con el propósito de soportar e insertar al diente
en su alveolo. Tiene la capacidad de adaptarse en forma dinámica a los diferentes
requerimientos funcionales a los que está sometido el diente por medio de cambios en
su estructura y configuración principalmente en los que se refiere a su espesor. Estos
cambios en la estructura ósea son llevados a cabo por la actividad de los osteocitos y
osteoclastos. Bajo condiciones fisiológicas normales y debido a las fuerzas oclusales
normales el diente migra continuamente en una dirección mesial hacia la línea media,
este proceso se denomina migración mesial fisiológica dentaria, este desplazamiento
se produce por una reabsorción de la pared interna del alveolo en la cara mesial del
diente y la formación del hueso nuevo en la superficie distal. La reabsorción es el
resultado de la compresión del ligamento periodontal del diente que migra. En cambio
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el proceso de formación es provocado por la tensión de las fibras periodontales en la
superficie distal del diente. Esta migración se hace durante toda la vida y se hace más
lenta en la edad madura.
El hueso de soporte alveolar se adapta frente a las demandas funcionales dentarias. El
hueso se reabsorbe si los estímulos funcionales son reducidos y se forma hueso
adicional, si las influencias así lo demandan. La perdida de función oclusal lleva a una
atrofia por desuso del hueso de soporte. El hueso del proceso alveolar esta en un
continuo proceso de remodelación modificando constantemente su configuración y
estructura en relación a la intensidad, dirección y constancia de las fuerzas oclusales,
como su resistencia tisular local. También se puede ver comprometido a través de las
diferentes enfermedades que así lo modifiquen.
La pared interna del alvéolo óseo está formada por la delgada lámina de hueso que
rodea la raíz dental, y es lo que se conoce como hueso alveolar propiamente dicho. La
segunda parte del hueso es denominado hueso alveolar de soporte que envuelve al
hueso alveolar propiamente dicho y sustenta al alvéolo.
El hueso de soporte consta de:
1. La placa cortical de hueso compacto que forma las placas interna (lingual) y
externa (facial) del proceso alveolar y,
2. La base esponjosa, que rellena la zona entre las 0placas y el hueso alveolar
propiamente dicho.
El hueso está compuesto por un 65% de sustancia inorgánica (hidroxiapatita) y, la
sustancia orgánica es glicoproteínas, proteoglicanos y, fundamentalmente colágena.
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BIOMECÁNICA DEL PERIODONTO
El diente dentro de su cavidad alveolar queda sostenido por las fibras colágenas de la
membrana periodontal. Esto convierte en tensión a la presión ejercida por un diente
durante la masticación. El hueso alveolar y la membrana periodontal toleran la tensión,
pero no puede soportar un grado excesivo de compresión.
El espacio comprendido entre las superficies cemento y alveolo, es muy reducido, éste
varia de 0.15 a 0.35mm y, está ocupado por una membrana de constitución fibrosa
(fibras de Sharpey), llamado ligamento periodontal, que tiene la capacidad de producir
tejido óseo a manera de la función exclusiva del periostio y además de formar cemento.
El ligamento periodontal, está compuesto por dos conjuntos tisulares:
1. Uno es tejido fibroso y resistente.- las fibras no son rectas
sino onduladas, razón por la cual pueden flexionarse y
estirarse sin ser elásticas. Están distribuidas de manera
que, sujetan a la raíz, quedando la raíz suspendida en
medio y dentro de la cavidad alveolar. Al ser comprimida la
raíz hacia el interior del alvéolo en la acción masticatoria,
las fibras resisten esta presión poniéndose en tensión. La
fuerza que se produce tiene como resultante que tire hacia
adentro de las paredes del alvéolo.
2. El otro conjunto tisular de constitución blanda, está compuesto principalmente
por tejido conjuntivo laxo, también de vasos sanguíneos y linfáticos, porciones
minúsculas de tejido epitelial, (llamados Nidos epiteliales de Malassez),
terminaciones nerviosas y líquido intercelular; éste conjunto sirve de relleno a los
intersticios que dejan los haces de tejido fibroso. Referente a la masticación
trabaja en sentido inverso al fibroso, al ser comprimido sirve como amortiguador
hidráulico, comunicando a las paredes del alvéolo la fuerza o presión producida
difundiéndola en toda la superficie articular.
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La tracción que sufre la pared alveolar por las fibras que soportan la raíz es
neutralizada por la compresión del conjunto de tejido blando que sirven de relleno. En
éste caso la raíz hace las veces de émbolo que comprime uniformemente los tejidos
blandos, por lo tanto, no solo se debe conceptuar suspendida por las fibras del
periodonto, sino que debe considerar que está flotando en un medio semilíquido que
yace en el fondo del alveolo. Es así como se explica la forma de que, se impide a la
raíz incluirse más adentro del alvéolo con la presión causada por los movimientos de
masticación y producir compresión en los vasos sanguíneos dificultando el flujo
nutricional.
El periodonto debe abarcar para su estudio todos los elementos que lo constituyen:
hueso, encía, ligamento y diente.
Su función es de retener el diente en posición adecuada para la masticación es muy
importante, y de ella depende su correcto desempeño.
1. La encía, que rodea al diente en el cuello, protege a la inserción del ligamento
periodontal de las agresiones provenientes de la acción mecánica de la
masticación.
2. El hueso que constituye el alvéolo o cavidad alveolar, soporta a la encía por el
lado externo y al ligamento por el otro lado, el que a su vez fija al diente.
3. El ligamento periodontal, fija al diente con una firmeza extraordinaria.
Proporciona a la articulación una adecuada flexibilidad, para que no sea
traumatizada con la dureza de las dos superficies rígidas como el diente y el
hueso al ser presionadas con la fuerza de masticación por sus impactos.
El diente, está cubierto por el cemento que es el más elástico de sus tejidos y, es
donde se insertan las fibras del ligamento periodontal.
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FIBRAS PERIODONTALES
Es el espacio comprendido entre las superficies cemento y alveolo, es muy reducido,
varía de 0.15 a 0.35mm y, está constituido por una membrana de constitución fibrosa
(fibras de Sharpey), llamado ligamento periodontal.
Fija al diente a su alveolo óseo y, también a disipar las fuerzas aplicadas al hueso.
Es un tejido conjuntivo fibroso que sujeta la raíz del diente en su alveolo óseo y,
permite un cierto movimiento durante la masticación. Las fibras colágenas que
constituyen el ligamento se atan al cemento del diente por un lado y, a la pared alveolar
correspondiente (fibras de Sharpey), así como a la lámina propia de la encía.
Estructura
Se compone de fibras, vasos sanguíneos y linfáticos, nervios y elementos celulares.
Las fibras del ligamento se insertan en el cemento y
vienen desde el hueso al cemento de otros dientes y,
de la encía. Estas fibras se clasifican en:
Fibras Gingivales:
o Van del cemento a la encía libre o
insertada.
Fibras tranceptales:
o Fibras que corren en sentido
mesiodistal sobre la cresta del alveolo y
conectan dientes adyacentes. También
pueden proyectarse alrededor del diente a modo de banda y brindan
sostén a la encía marginal.
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Fibras Alveolares
o Fibras que se dirigen de los dientes a la lámina dura. Se subdividen en:
Crestoalveolar.
Horizontales
Oblicuas Intrarradiculares
FUNCIONES DEL LIGAMENTO PERIODONTAL.
El ligamento periodontal cumple con las siguientes funciones:
De soporte.- Bajo las fuerzas de deglución y la masticación, las fibras periodontales
onduladas se enderezan en el instante en que se ejerce tensión sobre las mismas,
cuando los dientes son desplazados por la fuerza aplicada. Este enderezamiento
produce el efecto amortiguador o de absorción de choques e impactos.
Cuando se ejerce una fuerza y su torsión resultante sobre un diente; todas las fibras
entran en acción. Cuando el diente se desplaza axialmente, las fibras tienden a
enderezarse y extenderse hasta una longitud, en una acción compatible con el
movimiento del diente semejante a la torsión. La sangre y la linfa del ligamento son
desplazados para hacer lugar al movimiento del diente en dirección radicular.
Formativa.- La función es la de reemplazar tejido perdido debido a procesos naturales o
patológicos. Durante la función normal, el tejido es constantemente reemplazado por
tejido nuevo. Las células conectivas indiferenciadas del ligamento periodontal son la
fuente de osteoblasto, que forman hueso; de cementoblastos que forman cemento; de
fibroblastos que forman fibras; de osteoclastos que reabsorben hueso y células
fagocitarías que colaboran en la reparación.
Sensorial.- las terminaciones nerviosas del confieren la capacidad de localizar la
posición dentaria y su sensibilidad, es tan delicada que permiten percibir hasta el más
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delgado papel interpuesto entre los dientes. Es por medio de
los propioceptores que el paciente percibe los contactos
oclusales y debido a éste mecanismo la mandíbula adopta
una relación oclusal de conveniencia a fin de evitar el trauma
constante de los dientes antagonistas.
De nutrición.- La función de irrigación sanguínea es
establecer las necesidades funcionales de los procesos
metabólicos del ligamento periodontal, así como de
elementos plasmáticos que hacen a la resistencia de los
tejidos. Los vasos linfáticos ayudan al sistema venoso a eliminar productos metabólicos
de desecho y tejidos muertos de la zona.
CEMENTO.
Es tejido conectivo especializado y calcificado que cubre la superficie radicular de las
piezas dentarias. Su principal función es prestarle inserción a las fibras del ligamento
periodontal en la superficie del diente. El cemento puede ser clasificado en:
Primario.
Secundario.
El cemento primario es acelular y relativamente afibrilar a pesar de que contiene finas
fibras que se extienden radialmente de la dentina hasta la superficie del cemento. Los
depósitos cementogénicos subyacentes progresivos sobre la capa primaria, se
denomina cemento secundario y pueden formar uno o más estratos.
El cemento secundario puede ser acelular o celular, el tipo acelular se forma a nivel de
los dos tercios coronarios de la raíz, en cambio el celular se forma principalmente a
nivel del tercio apical radicular, que corresponde a la zona de mayor espesor del
cemento. El cemento secundario celular contiene cementocitos que están ubicados en
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formaciones lagunares semejantes a los osteocitos del hueso. Este cemento celular
serian los responsables en parte de formar los depósitos de cemento y que permiten
explicar las modificaciones en la posición dentaria.
ELEMENTOS DENTARIOS DE LA OCLUSIÓN
INTRODUCCIÓN
Ver el diente y describirlo puede resultar fácil pero, desde el punto de vista de forma, de
sus elementos nos abre un panorama a analizar del porque de sus formas. Y es que,
todo está diseñado para una determinada función, hay una ley biológica que dice la
"función hace al órgano", y por lo tanto, donde hay función hay una forma que permite
que esa función se cumpla. Los dientes están diseñados de tal forma que en los actos
de masticación cumplan su función, que es la de triturar, cortar e incidir y
respectivamente son los molares y premolares, caninos e incisivos, sirven además para
proteger otras áreas del sistema durante estados especiales como las parafunciones.
La forma del diente tiene que ver con los huesos, músculos y articulaciones. Y así se
demuestra que forma, función, y parafunción son términos que están relacionados
entre sí. Por otra parte, si en Ortodoncia, Prótesis u Operatoria Dental se hacen
modificaciones de las formas de los dientes, no solo se produce un cambio en la cara
oclusal e incisal, sino involucra también al sistema masticatorio y poco a poco se ven
involucradas las áreas circundantes a éste sistema. Y a éste nuevo cambio del
organismo que se le crea una nueva situación a la cual tiene que adaptarse a él.
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ELEMENTOS ANATÓMICOS DE LA OCLUSIÓN
La dentadura humana está formada por 32 dientes, a su vez cada uno de ellos se
dividen en dos partes básicas a saber: La corona, es aquella que se observa por
encima del tejido gingival, y la raíz, que se encuentra inmersa en el hueso alveolar y
que está rodeada por el mismo. Los órganos dentarios se insertan y se mantienen en el
alveolo por medio del ligamento periodontal, el cual se inserta en el cemento del diente
al hueso alveolar.
Los 32 dientes están distribuidos
por igual en el hueso alveolar de los
arcos maxilar y mandibular. El arco
maxilar es más grande que el arco
mandibular, lo que favorece la
superposición de los dientes
maxilares contra los dientes
mandibulares tanto en sentido
vertical como horizontalmente. Lo
que nos obliga a pensar que los
dientes maxilares son mucho más
anchos que los dientes
mandibulares por ello es que el arco
maxilar es más grande que el arco dentario mandibular, y que los dientes
anterosuperiores tienen una angulación mayor que los dientes anteriores mandibulares
favoreciendo así la superposición vertical y horizontal de estos.
Sabemos que cada uno de los dientes está diseñado así para cumplir una función
específica, con el único fin de participar activamente en las funciones del sistema
masticatorio. Desde luego debemos pensar lo importante que es además de su diseño
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anatómico, el rol que desempeña en conjunto todo el grupo dentario, para otorgar una
mejor calidad en cada una de las funciones en las que participa activamente.
La morfología de cada diente tiene una gran importancia, sin embargo se debe
considerar que un solo diente no puede por sí solo realizar las funciones masticatorias,
sino que deberá existir una relación armoniosa entre la anatomía y fisiología correcta
para funcionar efectivamente en las funciones del sistema masticatorio. Entendiéndose
a éste, como una unidad funcional integrada por los dientes, periodonto, maxilar,
mandíbula, la articulación temporomandibular, los músculos, la saliva, el sistema
neuromuscular y nutritivo que participan en una correcta función.
Las piezas dentarias son los ejecutores de la masticación, que es la función principal
del sistema y se les clasifica de acuerdo con la forma que tienen y con la función que
realizan en la masticación, en:
Cortantes, desgarrantes, intermedios y posteriores.
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GLOSARIO
Área de contacto: Región de la cara mesial o distal de un diente que toca al diente
adyacente en el mismo sitio.
Cíngulo: Convexidad sobre el tercio cervical de la cara lingual de un diente anterior.
Cresta marginal: Cresta elevada que forman los bordes mesial y distal de las
superficies oclusales de los dientes posteriores y las caras linguales de los dientes
anteriores.
Cresta triangular: Elevaciones prominentes, triangulares en sección transversal, que
se extiende desde el puente de una cúspide hasta la parte central de la cara oclusal de
un diente.
Reborde Cuspídeo: Elevaciones que se extienden en dirección mesial y distal desde
las puntas de la cúspide, formando los bordes bucal y lingual de las superficies
oclusales de los dientes posteriores.
Cúspide: Elevación marcada sobre la superficie oclusal de un diente, que termina en
una superficie cónica, redondeada o plana.
Fisura: Hendidura o grieta en la superficie del diente debida a la fusión imperfecta del
esmalte de las cúspides o lóbulos contiguos.
Fosa: Depresión redondeada o angular en la superficie del diente. Se consideran tres a
saber.
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Fosa central: Surco angular profundo y ancho en la porción central.
Fosa lingual: Depresión superficial ancha sobre la cara
lingual del incisivo o canino.
Fosa triangular: Depresión de forma piramidal, superior
facial ubicada sobre las caras oclusales de los dientes
posteriores, exactamente dentro de los límites de las crestas
marginales mesial y distal o de ambas.
Fóvea: Depresión generalmente ubicada en el sitio de intersección de dos o más
surcos de desarrollo único.
Surco: Depresión lineal poco profunda sobre la
superficie de un diente.
Ranura alargada, formada por las vertientes de las
cúspides o crestas adyacentes, que se cortan
formando un ángulo.
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Se dividen en:
Surco principal de desarrollo: Señala los límites entre cúspides contiguas y otras
partes divisionales principales de un diente.
Surcos suplementarios: Depresión lineal imprecisa de dirección y extensión
principales de un diente.
A continuación se enlistan las partes que arquitectónicamente constituyen la cara
oclusal de la corona.
Depresiones: Surco, fosa, foseta, fisura,
agujero.
Otros detalles morfológicos: punto, punta,
perfil, vertiente, faceta y diámetro máximo.
Las cúspides linguales de los dientes
superiores y las cúspides vestibulares de los
dientes inferiores tienen contactos en todos sus lados (cúspides de soporte), mientras
que las cúspides vestibulares superiores y las cúspides linguales inferiores presentan
puntos de contacto sólo en sus lados oclusales (cúspides guía).
Eminencia (elevaciones): Puede llamarse toda elevación que se encuentran en la
constitución de la corona, inclusive las que no tienen forma definida. Clásicamente se
hace la definición de tres formas de eminencias, tales como cúspide, tubérculos y
crestas.
Cúspide: Pico o punta en la superficie masticatoria de los premolares y molares y en el
borde de los caninos. Las inclinaciones cuspídeas son superficies o rebordes inclinados
que forman un ángulo en la punta de la cúspide cuando se observan desde las caras
vestibulares. Las pendientes de las cúspides reciben también el nombre de rebordes o
brazos cuspídeos.
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Eminencia de forma piramidal o conoide: Pueden considerarse de base circular o de
tres o cuatro caras, que terminan en un vértice o cima, en cierta forma agudo.
Corresponden a uno o varios lóbulos de crecimiento.
Cúspide piramidal de base triangular: Está representada por la cúspide mesiolingual
del primer molar superior o la cúspide lingual del segundo premolar superior. Tienen
dos declives o vertientes, están dentro de la zona de trabajo masticatorio. Debe
entenderse que las tres hacen contacto con las de la arcada opuesta en los
movimientos de lateralidad, durante la masticación.
Cúspide piramidal de base cuadrangular: Formada por cuatro planos inclinados, dos
de los cuales son vertientes lisas, normalmente no están en la superficie de trabajo.
Las otras dos vertientes son armadas o ranuradas por surquillos que están en la cara
oclusal dentro de la zona de trabajo. Por ejemplo: las cúspides vestibulares del primer
molar superior.
Cúspide conoide de base circular: Debe advertirse que las comparaciones son
simbólicas. Esta eminencia está representada por la cúspide lingual del primer
premolar superior.
Las cúspides se dividen funcionalmente en: cúspides de trabajo y cúspides de balance.
Cúspides de trabajo: Las cúspides de trabajo, corresponden a las cúspides palatinas
de los molares y premolares de los dientes maxilares y las cúspides vestibulares de los
premolares y molares de los dientes mandibulares. Estas cúspides son las encargadas
de mantener la dimensión vertical en posición intercuspídea y así son las encargadas
de realizar la molienda del alimento.
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Cúspides de balance: Las cúspides de balance,
corresponden a las cúspides vestibulares de los
premolares y molares del maxilar y las cúspides
linguales de los premolares y molares de los dientes
mandibulares. Estas cúspides son las encargadas
del corte de alimento algunos autores las
denominaban cúspides de tijera.
Volúmenes cuspídeos: Las cúspides de soporte, respecto al diámetro total de la
corona corresponde al 60% y las cúspides de balance representan el 40% de este
diámetro.
Tubérculos: Son igualmente eminencias, pero más pequeñas y un poco redondeadas,
como casquetes esféricos, también puede llamárseles eminencias lobulosas. Se
identifican en el cíngulo o talón de los incisivos superiores. En el primer molar superior
el tubérculo distolingual tiene forma redondeada por la parte linguodistal y una pequeña
parte de superficie armada en la cara oclusal.
Crestas Marginales: Se localizan también en la cara oclusal de los premolares o
molares, hacia los lados proximales, mesial y distal; son poderosos rebordes que
marcan el final de dichas caras. También sirven como cinchos de crecimiento a estas
caras triturantes.
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Cresta Suplementaria: Es el rodete adamantino que señala con énfasis el límite de
una región en un diente y sirve para dar mayor fuerza a la arquitectura de la corona,
hace las veces de un tirante de resistencia, delimita toda la cara lingual de los dientes
antero superiores, alrededor de la fosa central o lingual. A esta cresta se le llama cresta
marginal.
Oclusión fisiológica: Es aquella que no presenta signos de patología en la oclusión,
que conlleva un margen de variabilidad morfológica en la oclusión dental y comodidad
psicológica y física. En la oclusión fisiológica existe una respuesta de adaptación
controlada, caracterizada por una hiperactividad muscular mínima, así como fuerzas
limitadas al sistema.
Oclusión traumática: Oclusión juzgada como factor etiológico en la formación de
lesiones traumáticas o trastornos en las estructuras de sostén, dientes, músculos y
articulaciones temporomandibulares.
Oclusión terapéutica: Es aquella oclusión de tratamiento que se emplea para
contrarrestar los problemas relacionados con la oclusión traumática. también es usado
para describir un esquema oclusal empleado para restaurar o
reemplazar superficies oclusales.
FOSAS
Se dividen en:
Fosas funcionales: Encargadas de recibir a las cúspides de
soporte.
Fosas suplementarias: Las que colaboran en la masticación.
Son depresiones de forma irregular, circular que ocupan una superficie extensa de la
cara de un diente, como la fosa central o lingual del incisivo central superior. También
se llama de este modo al sitio de concurrencia de dos o más surcos.
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SURCOS.
Los surcos son amplias depresiones o valles en
las superficies oclusales de los premolares y
molares, cuyas pendientes se encuentran en
un surco de desarrollo y se extienden hacia el
exterior en dirección de las cúspides.
Son hendiduras largas y estrechas que se
encuentran entre dos cúspides o tubérculos;
separando dos vertientes o planos inclinados.
Corresponden a líneas de unión entre lóbulos de desarrollo y señalan el límite de éstos.
Existe un surco principal llamado surco mesiodistal, fundamental o primario. Existen
otros más pequeños que se llaman surcos secundarios o suplementarios. Estos son
menos profundos y de menor longitud que los fundamentales, están entre vertientes
secundarias y nos señalan el tamaño de un lóbulo de desarrollo.
SURCO DE TRABAJO
Es una depresión definida y lineal, larga o corta, formada durante el desarrollo del
diente y que normalmente separa los lóbulos o
proporciones importantes de éste. Los surcos
principales se nombran según su localización. Los
surcos son vías de escape para las cúspides
durante los movimientos mandibulares laterales y
de protrusión, y para el alimento en la
masticación.
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Tienden a localizarse en una dirección transversa tanto en los dientes superiores como
en los inferiores al realizar el movimiento de lateralidad, asumiendo una orientación
perpendicular en relación con el surco central de desarrollo. Se localizan en los dientes
superiores hacia vestibular y hacia lingual en los dientes inferiores y se encuentran
entre las cúspides cortadoras.
SURCO DE BALANCE
Los surcos de balance siempre conservan una dirección oblicua, opuesta al surco de
trabajo, se orienta hacia mesiopalatino en los dientes superiores y hacia distovestibular
en los dientes inferiores y se encuentran entre las cúspides estampadoras.
PROTRUSIVO
Los surcos de balance se localizan durante el movimiento de protusión trazando desde
disto-mesial en los dientes superiores y mesiodistal en los dientes inferiores y coinciden
con el surco principal de desarrollo.
SURCO SUPLEMENTARIO
Son depresiones pequeñas y están situados de forma irregular en la superficie oclusal.
Estos surcos pueden nombrarse según la zona del diente en la que se encuentran.
(Mesiovestibular, distolingual).
Aristas: La unión de dos facetas o vertientes en una eminencia, forman un ángulo
diedro arista: corre en la línea más o menos recta desde el vértice o cima de la cúspide
hasta terminar en el surco. Es la parte más elevada de una
eminencia alargada.
Depresiones: Puede llamarse de esta manera a los pequeños
hundimientos en la superficie de un diente, como son: surcos,
fosas, fisuras, foseta y agujeros.
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Fosetas: Depresiones más pequeñas, están colocadas al extremo de un surco
primario, determinan el final del mismo, tal como sucede en premolares y molares.
Debido a que afectan forma triangular, reciben el nombre de fosetas triangulares; están
delimitadas por las vertientes concurrentes de dos cúspides y una del borde o cresta
marginal.
Fisuras: Es un canal o grieta estrecha, poco profunda o profunda, formada en el fondo
de un surco de desarrollo del diente y que se extiende hacia dentro en dirección a la
pulpa desde el surco.
Rotura del esmalte, la cual puede ocurrir en el fondo de un surco o en el centro de una
fosa. En ambos casos puede considerarse como falla del esmalte, debido a defectos en
su constitución.
VERTIENTES
Son pequeñas superficies que afectan la forma de planos inclinados, se encuentran a
los lados de una eminencia, desde la cima o vértice de una cúspide, hasta la
profundidad de un surco donde se pierden. Puede haber vertiente mesial o vertiente
distal en una cresta marginal.
ENCERADO FUNCIONAL
El encerado funcional es una reconstrucción de los
elementos dentarios que se realiza con cera, con el objeto
de valorar las posibilidades del tratamiento en un paciente
que ha perdido algunos factores de la oclusión.
Se establece, primariamente, la dimensión vertical del
paciente cuando la ha perdido y se procede a rehabilitar la
guía anterior, la cual debe estar de acuerdo con la estética,
la fonética y las trayectorias condilares en los distintos movimientos mandibulares.
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Se restauran los dientes anteriores inferiores por medio de la estética y el sonido S.
Nótese que hay ausencia de central inferior izquierdo.
Se restablece la relación canina que dará por resultado las desoclusiones de los
dientes posteriores el los movimientos de lateralidad mandibular.
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Se restablecen las relaciones de los incisivos superiores en base a los sonidos F y V, a
la angulación y curvatura de las trayectorias condilares en el plano sagital y a los
factores estéticos
El siguiente paso es ya la reconstrucción de
las caras oclusales basados en el respeto
de la morfología de la tabla oclusal de cada
uno de ellos.
Los principales elementos y en orden de
colocación son: Cúspides estampadoras,
cúspides cortadoras, crestas marginales,
crestas triangulares, crestas suplementarias
Surco principal de desarrollo, surco de
balance, surco de trabajo y surcos
suplementarios.
C.D. Jorge D. Betancourt Reyes 2009
Al colocar las cúspides se debe asegurar una altura y posición correctas ocluyendo y
haciendo lateralidades y protrusión.
Al colocar las cúspides se deben
orientar correctamente dentro del
contorno del diente y de la armonía de
la arcada, dejando un espacio correcto
para que puedan correr por los surcos
de la arcada opuesta.
C.D. Jorge D. Betancourt Reyes 2009
Se colocan las crestas marginales
empezando por las mesiales de los
dientes superiores y las distales de los
dientes inferiores, pues es ahí en donde
se logra el primer punto de contacto de
Tripodismo cúspide - fosa, llamado
“Stopper”.
Se procede a colocar las crestas
triangulares teniendo cuidado de conseguir
los otros dos puntos de contacto del
Tripodismo, los cuales, por estar ubicados
en forma linguo - oclusal, se les conoce
como “Equalizers” (equilibradores).
C.D. Jorge D. Betancourt Reyes 2009
Se terminan de colocar las crestas triangulares cerrando constantemente el articulador
en relación céntrica y haciendo los movimientos de lateralidades y protrusión para
asegurarse que no existan interferencias oclusales.
Y se procede a colocar las crestas suplementarias. Posteriormente se remarcan los
surcos, empezando por el surco principal de desarrollo y siguiendo con los
suplementarios sin olvidar que estos últimos están entre las crestas triangulares y
crestas suplementarias.
C.D. Jorge D. Betancourt Reyes 2009
C.D. Jorge D. Betancourt Reyes 2009
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C.D. Jorge D. Betancourt Reyes 2009
Unidad IV
FISIOLOGÍA NEUROMUSCULAR
NEUROLOGÍA
GENERALIDADES
La sensibilidad bucal está a cargo de
una gran diversificación de
receptores, junto con sus vías
sensitivas de conducción. Los
receptores son estructuras
especializadas del sistema nervioso
ubicadas en diferentes zonas del
cuerpo, que son capaces de captar o
recibir estímulos del medio ambiente
externo o interno para transformarlos
en potenciales de tipo bioeléctrico.
Esta capacidad de transformar un
cambio energético ambiental llamado
estímulo (mecánico, térmico, químico
o eléctrico), en energía de tipo nervioso se denomina transducción. Una vez generados
los potenciales de acción por transducción, éstos
son transmitidos a través de vías aferentes o
sensitivas hacia el sistema nervioso central,
pudiendo evocar por sus conexiones corticales
una sensopercepción, que consiste en la
apreciación de un cambio en el ambiente y
C.D. Jorge D. Betancourt Reyes 2009
depende de la estimulación de terminaciones nerviosas.
Todo receptor tiene un umbral de excitación, que
representa un cierto nivel de sensibilidad frente a un
estímulo. Si la intensidad del estímulo no alcanza este
nivel, el receptor no se activa, y a su vez existe un
determinado tipo de receptor para cada tipo de
estímulo haciéndolos a estos muy diversos y
complejos pero que sin duda son los encargados de
transmitir cualquier cambio que suceda en la cavidad
bucal.
La Neurona
La neurona es la unidad celular del Sistema Nervioso Central. Fue descubierta por
Santiago Ramón y Cajal en 1888. Posee particularidades que la hacen una unidad
funcional muy especial.
Una característica fundamental y exclusiva de estas células es la muy escasa
posibilidad de renovación que tienen cuando el organismo las pierde por alguna razón.
Estructural y funcionalmente, las neuronas son “unidades celulares” (entidades
completas y autónomas) que tienen la característica de ser capaces de conectarse con
otras, ya sea para inhibirlas, excitarlas o simplemente para re-transmitirles el impulso
nervioso, es decir, la señal electroquímica que viene desde el cerebro, y cuyo destino
son las “unidades motoras”
Las neuronas poseen dos grandes propiedades:
1. La irritabilidad, que le da a ésta la capacidad de dar respuesta a agentes físicos y
químicos con la iniciación de un impulso y
2. La conductibilidad que le da la propiedad de transmitir los impulsos de un lado a otro.
C.D. Jorge D. Betancourt Reyes 2009
El término neurona se refiere a la célula nerviosa completa incluyendo su núcleo, el
citoplasma que lo rodea (pericarion) y una o más prolongaciones protoplásmicas que
pueden ser los axones y las dendritas.
La Neurona es la célula fundamental y básica del sistema nervioso, y se divide en las
siguientes partes fundamentales:
1) El Soma o Cuerpo Celular. Se refiere al cuerpo de la
célula.
2) El Núcleo. Contiene la información que dirige a la neurona
en su función general. Por lo común se encuentra en el centro
del cuerpo celular. Es grande, redondeado pálido y contiene
finos gránulos de cromatina muy dispersos. Generalmente,
las neuronas poseen un único núcleo que está relacionado
con la síntesis de ácido ribononucleico (RNA). Su gran
tamaño probablemente se deba a la alta tasa de síntesis
proteica, necesario para mantener el nivel de proteínas en el
gran volumen citoplasmático presente en las largas neuritas y el cuerpo celular.
3) El Citoplasma. Donde se encuentran estructuras que son importantes para el
funcionamiento de la neurona.
4) Sustancia de Nissl. Consiste en gránulos que se distribuyen en todo el citoplasma
del cuerpo celular excepto en la región del axón. Las microfotografías muestran que la
sustancia de Nissl está compuesta por retículo endoplasmático rugoso dispuesto en
forma de cisternas anchas apiladas unas sobre otras. Dado que los ribosomas
contienen RNA, la sustancia de Nissl es basofílica y puede verse muy bien con tinción
azul de toluidina u otras anilinas básicas y microscopio óptico. Es responsable de la
síntesis de proteínas, las cuales fluyen a lo largo de las dendritas y el axón y
reemplazan a las proteínas que se destruyen durante la actividad celular. La fatiga o
lesión neuronal ocasiona que la sustancia de Nissl se movilice y concentre en la
periferia del citoplasma. Esto se conoce con el nombre de cromatólisis.
C.D. Jorge D. Betancourt Reyes 2009
5) Aparato de Golgi. Cuando se ve con microscopio óptico, después de una tinción de
plata y osmio, aparece como una red de hebras ondulantes irregulares alrededor del
núcleo. En micrografías electrónicas aparece como racimos de cisternas aplanadas y
vesículas pequeñas formadas por retículos endoplasmáticos lisos. Las proteínas
producidas por la sustancia de Nissl son transferidas al aparato de Golgi donde se
almacenan transitoriamente y se le pueden agregar hidratos de carbono. Las
macromoléculas pueden ser empaquetadas para su transporte hasta las terminaciones
nerviosas. También se le cree activo en la producción de lisosomas y en la síntesis de
las membranas celulares.
6) Mitocondrias. Dispersas en todo el cuerpo celular, las dendritas y el axón. Tienen
forma de esfera o de bastón. En las micrografías electrónicas las paredes muestran
doble membrana. La membrana interna exhibe pliegues o crestas que se proyectan
hacia adentro de la mitocondria. Poseen muchas enzimas que toman parte en el ciclo
de Krebbs, por lo tanto son importantes para producir energía.
7) Neurofibrillas. Con microscopio óptico se observan numerosas fibrillas que corren
paralelas entre sí a través del cuerpo celular hacia las neuritas (tinción de plata). Con
microscopio electrónico se ven como haces de microfilamentos de aproximadamente 7
mm de diámetro. Contienen actina y miosina y es probable que ayuden al transporte
celular.
8) Microtúbulos. Se ven con microscopio electrónico y son similares a aquellos
observados en otro tipo de células. Tienen unos 20 a 30nm de diámetro y se hallan
entremezclados con los microfilamentos. Se extienden por todo el cuerpo celular y sus
prolongaciones. Se cree que la función de los microtúbulos es el transporte de
sustancias desde el cuerpo celular hacia los extremos dístales de las prolongaciones
celulares.
9) Lisosomas: Son vesículas limitadas por una membrana de alrededor de 8nm de
diámetro. Sirven a la célula actuando como limpiadores intracelulares y contienen
enzimas hidrolíticas.
C.D. Jorge D. Betancourt Reyes 2009
10) Centriolos: Son pequeñas estructuras pares que se hallan en las células
inmaduras en proceso de división. También se hallan centriolos en las células maduras,
en las cuáles se cree que intervienen en el mantenimiento de los microtúbulos.
11) Lipofusina: Se presenta como gránulos pardo amarillentos dentro del citoplasma.
Se estima que se forman como resultado de la actividad lisosomal y representan un
subproducto metabólico. Se acumula con la edad.
12) Melanina: Los gránulos de melanina se encuentran en el citoplasma de las células
en ciertas partes del encéfalo, como por ejemplo la sustancia negra del encéfalo. Su
presencia está relacionada con la capacidad para sintetizar catecolaminas por parte de
aquellas neuronas cuyo neurotransmisor es la dopamina.
13) Las Dendritas. Son prolongaciones cortas que se originan en el soma o cuerpo
celular, cuya función es recibir los impulsos de otras neuronas y enviarlas al soma de la
neurona.
14) Axón. Es una prolongación única y larga que puede medir hasta un metro de
longitud y cuya función es sacar el impulso desde el soma neuronal y conducirlo hasta
otro lugar del sistema o hasta un órgano receptor, por ejemplo un músculo.
15) Membrana Plasmática. Ésta limita la neurona y tiene especial importancia por su
papel en la recepción y transmisión de los impulsos nerviosos.
La membrana plasmática forma el límite externo continuo del cuerpo celular y sus
prolongaciones y en la neurona es el sitio de iniciación y conducción del impulso
nervioso. Su espesor es de aproximadamente 8nm lo cuál la hace demasiado delgada
para poder ser observada por un microscopio óptico. Con microscopio electrónico se
observa una capa interna y otra externa de moléculas dispuestas muy laxamente (cada
capa aproximadamente de 2.5nm.) y separadas por una capa intermedia de lípidos.
Moléculas de hidrato de carbono se encuentran adheridas al exterior de la capa
plasmática y se unen con proteínas o lípidos formando lo que se conoce como cubierta
celular o glucocálix.
C.D. Jorge D. Betancourt Reyes 2009
La membrana plasmática y la cubierta celular juntas forman una membrana
semipermeable que permite la difusión de ciertos iones a través de ella pero limita
otras. En estado de reposo los iones de K+ difunden a través de la membrana
plasmática desde el citoplasma celular hacia el líquido tisular. La permeabilidad de la
membrana a los iones de K+ es mucho mayor que el influjo de Na+. Esto da como
resultado una diferencia de potencial estable de alrededor de -80mv que pueden
medirse a través de la membrana ya que el interior es negativo en relación al exterior.
Este potencial se conoce como potencial de reposo.
Cuando una célula nerviosa es excitada (estimulada) por
un medio eléctrico, mecánico o químico, ocurre un
rápido cambio de permeabilidad de la membrana a los
iones de Na+, estos iones se difunden desde el líquido
tisular a través de la membrana plasmática hacia el
citoplasma celular. Todo esto induce a que la membrana
se despolarice progresivamente. La súbita entrada de
iones Na+ seguida por la polaridad alterada produce
determinado potencial de acción que es de
aproximadamente +40mv. Este potencial es muy breve (5nseg) ya que muy pronto la
mayor permeabilidad de la membrana a los iones de Na+ cesa y aumenta la
permeabilidad de los iones K+, de modo que estos comienzan a fluir desde el
citoplasma celular y así el área localizada de la célula retorna al estado de reposo.
Una vez generado el potencial de acción se propaga por la membrana plasmática,
alejándose del sitio de iniciación y es conducido a lo largo de las neuritas como el
impulso nervioso. Una vez que el impulso nervioso se ha difundido por una región dad
la membrana plasmática, no puede provocarse otro potencial en forma inmediata. La
duración de este estado no excitable se denomina período refractario.
A veces, el axón de la neurona está rodeado de una vaina de mielina que empieza
prácticamente en el mismo punto donde comienza el axón mismo y finaliza en sus
ramas terminales. Esta vaina de mielina tiene algunas interrupciones llamadas Nódulos
C.D. Jorge D. Betancourt Reyes 2009
de Ranvier. La envoltura de mielina aísla al axón entre los nodos y produce una
conducción casi instantánea de los impulsos nerviosos. Los axones mielinizados son
mucho más rápidos en su conductibilidad que los axones no mielinizados.
Las dendritas salen del cuerpo de la neurona y se ramifican en forma profusa e
intrincada, tienen un gran número de diminutas salientes llamadas espinas dendríticas
que participan en la sinapsis (unión de dos neuronas o de una neurona con un Órgano
Receptor o Transmisor). En las neuronas motoras de la médula espinal, gran número
de terminales axónicas hace sinapsis con el soma y las dendritas de otras neuronas.
CLASIFICACIÓN DE LAS NEURONAS
Aunque el tamaño del cuerpo celular puede variar desde 5 mm hasta 135 mm de
diámetro, las dendritas pueden extenderse hasta más de un metro (por ejemplo los
axones de las neuritas que van desde la región lumbar de la médula hasta los dedos
del pie). El número, la longitud y la forma de la ramificación de las neuritas brindan un
método morfológico para clasificar a las neuronas.
Las neuronas unipolares tiene un cuerpo celular que tiene una sola neurita que se
divide a corta distancia del cuerpo celular en dos ramas, una se dirige hacia alguna
estructura periférica y otra ingresa al SNC. Las dos ramas de esta neurita tienen las
características estructurales y funcionales de un axón. En este tipo de neuronas, las
finas ramas terminales halladas en el extremo periférico del axón en el sitio receptor se
denominan a menudo dendritas. Ejemplos de neuronas unipolares se hallan en el
ganglio de la raíz posterior.
Las neuronas bipolares poseen un cuerpo celular alargado y de cada uno de sus
extremos parte una neurita única. Ejemplos de neuronas bipolares se hallan en los
ganglios sensitivos coclear y vestibular.
Las neuronas multipolares tienen algunas neuritas que nacen del cuerpo celular. Con
excepción de la prolongación larga, el axón, el resto de las neuritas son dendritas. La
mayoría de las neuronas del encéfalo y de la médula espinal son de este tipo.
C.D. Jorge D. Betancourt Reyes 2009
También pueden clasificarse de acuerdo al tamaño. Las neuronas de Golgi tipo I
tienen un axón largo que puede llegar a un metro o más de longitud, por ejemplo largos
trayectos de fibras del encéfalo y médula espinal y las fibras nerviosas de los nervios
periféricas. Las células piramidales de la corteza cerebral, las células de Purkinje de la
corteza cerebelosa y las células motoras de la célula espinal son ejemplos.
Las neuronas de Golgi tipo II tienen un axón corto que termina en la vecindad del
cuerpo celular o que falta por completo. Superan en número ampliamente a las de tipo
I. Las dendritas cortas que nacen de estas neuronas les dan aspecto estrellado.
Ejemplos de este tipo de neuronas se hallan en la corteza cerebral y cerebelosa a
menuda tienen una función de tipo inhibidora.
CONDUCCIÓN PASIVA
Así como en un cable se elige el mejor conductor, el cobre, análogamente el axón que
está lleno de axoplasma, es un fluido conductor por sus iones positivos de potasio y
moléculas de proteínas cargadas negativamente. La conducción pasiva ocurre en
cualquier neurona piramidal del cerebro, cuando las dendritas hacen contacto con otra
neurona. Las dendritas a diferencia del axón, no transmiten el potencial de acción, son
simples membranas pasivas que pueden modelarse como redes RC.
Si bien la propagación es instantánea, la señal se atenúa rápidamente, aún en tramos
cortos.
CONDUCCIÓN ACTIVA
La conducción activa (modelo todo o nada) ocurre en un axón cualquiera, en donde un
tramo de membrana se despolariza, activa los canales y genera un evento imparable.
Lo mejor de este modo de conducción es que la amplitud no decae nunca, aunque es
más lenta que la conducción pasiva.
C.D. Jorge D. Betancourt Reyes 2009
Sinapsis
El sistema nervioso consiste en un gran número de neuronas vinculadas entre sí para
formar vías de conducción funcionales. Donde dos neuronas entran en proximidad y
ocurre una comunicación interneuronal funcional ese sitio se llama sinapsis.
Hay varios tipos de sinapsis entre neuronas.
1) Axosomáticas.- El axón se inserta en el cuerpo
neuronal
2) Axodendríticas.- Axón con Dendritas y
3) Axoaxónicas.- Axón en axón.
Funcionalmente: Hay tres tipos de neuronas:
Sensoriales
Motoras
Interneuronas
Las neuronas sensoriales conducen impulsos de los receptores (por ejemplo la piel)
hacia el cerebro y la médula espinal, estos impulsos son informativos (visión, sonido,
tacto, dolor, etc.) sus somas o cuerpos celulares forman gran parte de la raíz posterior
de la médula espinal y los ganglios craneales. Son bipolares.
Las neuronas motoras conducen los impulsos del cerebro y la médula espinal hasta
los receptores (ejemplo, los músculos y glándulas exocrinas) o sea, en sentido
contrario a las sensitivas. Es el componente motor de los nervios espinales y craneales.
Estas células nerviosas son multipolares
Las interneuronas, son células nerviosas multipolares cuyo cuerpo y procesos, se
ubican exclusivamente en el sistema nervioso central, específicamente en el cerebro, y
no tienen contacto directo con estructuras periféricas (receptores y transmisores). Hay
C.D. Jorge D. Betancourt Reyes 2009
un grupo importante de interneuronas cuyos axones terminan en las motoneuronas, en
el tronco encefálico y en la médula espinal, se les llama motoneuronas altas, éstas
son las responsables de la modificación, coordinación, integración, facilitación e
inhibición que debe ocurrir entre la entrada sensorial y la salida motora.
Existe otro tipo de interneuronas que generalmente conectan con neuronas bipolares o
multipolares y se llama neuronas unipolares.
NEUROGLIA
Las neuronas del sistema nervioso central están sostenidas por algunas variedades de
células no excitables que en conjunto se denominan neuroglia (= nervio; =
pegamento). Las células en general son más pequeñas que las neuronas y las superan
en 5 a 10 veces en número (50% del volumen del encéfalo y la médula espinal).
Hay cuatro tipos principales de células neurogliales, los astrocitos, los oligodendrocitos,
la microglia y el epéndimo.
Astrocitos: Tienen cuerpos celulares pequeños con prolongaciones que se ramifican y
extienden en todas direcciones. Existen dos tipos de astrocitos, los fibrosos y los
protoplasmáticos. Los astrocitos fibrosos se encuentran principalmente en la sustancia
blanca. Sus prolongaciones pasan entre las fibras nerviosas. Tienen prolongaciones
largas, delgadas, lisas y no muy ramificadas. Contienen muchos filamentos en su
citoplasma. Los astrocitos protoplasmáticos se encuentran en la substancia gris, sus
prolongaciones pasan también entre los cuerpos de las células nerviosas. Tienen
prolongaciones más cortas, más gruesas y ramificadas. El citoplasma contiene menos
filamentos. Ambos, los fibrosos y los protoplasmáticos, proporcionan un marco de
sostén, son aislantes eléctricos, limitan la diseminación de los neurotransmisores,
captan iones de K+, almacenan glucógeno y tienen función fagocítica, ocupando el
lugar de las neuronas muertas (gliosis de reemplazo).
Oligodendrocitos: Tienen cuerpos celulares pequeños y algunas prolongaciones
delicadas, no hay filamentos en sus citoplasma. Se encuentran con frecuencia en
C.D. Jorge D. Betancourt Reyes 2009
hileras a lo largo de las fibras nerviosas o circundando los cuerpos de las células
nerviosas. Las micrografías muestran que prolongaciones de un solo oligodendrocito se
unen a las vainas de mielina de varias fibras. Sin embargo, sólo una prolongación se
une a la mielina entre dos nodos de Ranvier adyacentes. Los oligodendrocitos son los
responsables de la formación de la vaina de mielina de las fibras nerviosas del SNC.
Se cree que influyen en el medio bioquímico de las neuronas.
Microglia: Son las células más pequeñas y se hallan dispersas en todo el SNC. En sus
pequeños cuerpos celulares se originan prolongaciones ondulantes ramificadas que
tienen numerosas proyecciones como espinas. Son inactivas en el SNC normal,
proliferan en la enfermedad y son activamente fagocíticas (su citoplasma se llena con
lípidos y restos celulares). Son acompañados por los monocitos de los vasos
sanguíneos vecinos.
Epéndimo: Las células ependimales revisten las cavidades del encéfalo y el conducto
central de la médula espinal. Forman una capa única de células cúbicas o cilíndricas
que poseen microvellosidades y cilios. Las cilios son móviles y contribuyen al flujo de
líquido cefalorraquídeo.
Para la neurotransmisión de los impulsos que vienen desde el cerebro, con destino a
las placas motoras, que son las uniones entre el nervio y el músculo estriado, y hacen
posible la contracción de los diferentes músculos y la estimulación de las glándulas
exocrinas, las neuronas motoras se valen de la acetilcolina (Ach) como
neurotransmisor.
La palabra sinapsis viene de sinapteína,
que Sir Charles Scott Sherrington y
colaboradores formaron con las palabras
griegas -, que significa "juntos", y
, que significa "con firmeza".La
sinapsis es el proceso esencial en la
comunicación neuronal y constituye el
C.D. Jorge D. Betancourt Reyes 2009
lenguaje básico del sistema nervioso. Afortunadamente, las semejanzas de los
mecanismos sinápticos son mucho más amplias que las diferencias, asociadas éstas a
la existencia de distintos neurotransmisores con características particulares.
Elliot en 1904 fue el primero que sugirió la posibilidad de que la información era
transferida de una neurona a otra por la liberación de una sustancia química desde las
fibras nerviosas; Loewi es, sin embargo, el primero que mostró la existencia de una
sustancia química en el líquido perfundido con la estimulación del nervio vago y fue su
colaborador Navratil quien más tarde demostró que esta sustancia era la acetilcolina.
La sinapsis es un hecho comunicativo entre dos neuronas, una presináptica y otra
postsináptica. Es imprescindible la conducción previa del impulso nervioso en la
neurona presináptica y particularmente, en los denominados botones terminales, que
son las últimas estructuras de la ramificación y diversificación axónica de la neurona
presináptica. Esta circunstancia es el primer punto de acción para los fármacos y
drogas que afectan a la sinapsis, pues en concreto, la modificación de la
conductibilidad, aun no siendo un fenómeno tan asequible como otras etapas de la
sinapsis, es uno de los caminos para la intervención de anestésicos que infiltrados a
distintas concentraciones bloquean o modifican la conductibilidad.
Algunos neurotransmisores como acetilcolina (ACh),
glicina, glutamato, aspartato y ácido gamma-amino butírico
(GABA), tienen una actividad biológica directa aumentando
la conductancia a ciertos iones por adherencia a canales
iónicos activados en la membrana postsináptica. Otros
neurotransmisores, como la noradrenalina (NA), dopamina
(DA) y serotonina (5-HT), no tienen actividad directa pero
actúan indirectamente vía sistemas de segundo mensajero
para causar la respuesta postsináptica. Estos sistemas
implican adenosín-monofosfato-cíclico (AMPc), guanidín-monofosfato-cíclico (GMPc),
inositol trifosfato (ITP), diacil glicerol (DAG), prostaglandinas (Pgs), leucotrienos,
epóxidos y Ca++.
C.D. Jorge D. Betancourt Reyes 2009
Como dato general el tiempo total requerido con la sinapsis varía de 0.5 a 3.5
milisegundos (msg).
Otra característica importante y
diferencial en la neurotransmisión es que
su efecto depende de los receptores
postsinápticos que lo reciben y éstos al
poder ser distintos dentro de la misma
neurona hacen que no sea fácil la
predicción de sus consecuencias.
Por ejemplo, Ascher y colaboradores,
describen tres tipos de receptores
farmacológicamente diferentes en la acción de los neurotransmisores típicamente
excitatorios de nuestra corteza cerebral como el aspartato y el glutamato y son
receptores N-metil D-aspartato (NMDA) y receptores tipo no NMDA a su vez
caracterizados como receptores quiscualicos y receptores caínicos. Cuando los
receptores NMDA son activados, contribuyen mínimamente a la excitación
postsináptica ya que los canales abiertos de NMDA son rápidamente bloqueados por la
entrada de magnesio (Mg++) que inhibe el flujo de sodio (Na+) y calcio (Ca++), si son
activados los receptores no NMDA se produce una significativa disminución del
bloqueo en los receptores NMDA al mitigar la entrada de Mg++ y permitir por tanto la
entrada de Ca++.
La acetilcolina fue el primer neurotransmisor en ser identificado en el sistema nervioso
central (SNC). Básico para estos estudios fue el principio de Sir Henry Dale, cuando
una neurona colinérgica o adrenérgica experimenta regeneración, el transmisor original
es siempre restablecido y es inalterable. Un corolario del principio de Dale se aplica en
la misma neurona a las terminaciones periféricas y centrales. Eccles, extendió este
concepto a las motoneuronas espinales, el axón motor libera ACh en la unión
neuromuscular o un axón motor colateral que se ramifica desde el axón principal en la
médula espinal y se proyecta en las interneuronas que sucesivamente hacen sinapsis
C.D. Jorge D. Betancourt Reyes 2009
en el axón motor y otras motoneuronas, el neurotransmisor liberado del axón motor
colateral era ACh.
No obstante, el principio de Dale, aunque esencial para la identificación final del
sistema nervioso, no se mantiene actualmente, ya que cada vez son más las
sustancias que coexisten con el neurotransmisor clásico ACh, NA, DA y 5-HT como
aminas primarias, histamina, octopamina, feniletilamina, feniletanolamina y poliaminas
como putrescina, espermina y espermidina. También aminoácidos, ácido glutámico y
aspártico, glicina, b-alanina, GABA, taurina y prolina. Otras moléculas relativamente
pequeñas son sugeridas como neurotransmisores; estas incluyen, Ca++, adenosina,
adenosín trifosfato (ATP), AMPc, guanidín trifosfato (GTP), GMPc, citidín trifosfato
(CTP), estrógeno, testosterona, corticosterona y varias prostaglandinas.
El número de sustancias consideradas neurotransmisores en este momento es, al
menos de 50 y está creciendo rápidamente. El gran número de sustancias reconocidas
por su actividad neurotransmisora y la diversidad funcional de las mismas hace que
hablemos de dos tipos de neurotransmisión:
1. El sistema rápido que hace referencia a la acción inmediata y breve de los
neurotransmisores clásicos.
2. El sistema lento que hace referencia a la acción aparentemente de larga duración y
la acción moduladora de los neurotransmisores clásicos.
Una de las características más universales de la placa neuromuscular es la presencia
de Ca++, los iones de calcio son necesarios para la transmisión a las uniones
sinápticas. Katz y Mideli usaron la preparación de la unión neuromuscular del músculo,
perfundida por un medio deficiente en Ca++ pero con Mg++, la estimulación del nervio
motor falló para provocar potenciales postsinápticos excitados (EPPs) en la placa con
registros de potenciales de acción al terminal de cloruro nervioso, sin embargo,
aplicando un voltaje menor perfundiendo 0.5 de calcio (CaC l2), antes del estímulo hubo
EPPs, lo que demuestra que para que se dé la liberación del transmisor, el Ca++ debe
C.D. Jorge D. Betancourt Reyes 2009
estar presente externamente en el terminal al tiempo que la despolarización llega al
terminal.
El llamado canal de Ca++ que es irreversiblemente bloqueado por w-cronotoxina es
responsable de la liberación activada por voltaje de neurotransmisores en los
terminales de algunas neuronas. El calcio, una vez que entra en el terminal, tiene
efectos numerosos, incluida la activación de las kinasas. Así, el Ca++ movilizado con la
despolarización eléctrica facilita la liberación y difusión en la hendidura sináptica del
propio neurotransmisor.
Los neurotransmisores pueden alterar la excitabilidad de una célula postsináptica
cambiando el potencial de membrana y resistencia. La adherencia de un
neurotransmisor a receptores específicos, provoca un cambio en la permeabilidad
transmembrana para uno o más iones. El efecto en el potencial postsináptico depende
de qué permeabilidades iónicas se cambien. Puesto que los iones en un tejido no están
presentes en igual concentración a ambos lados de la membrana celular. Las
concentraciones iónicas asimétricas se mantienen por la relativa impermeabilidad de la
membrana a algunos iones, y la actividad de la bomba Na+-K+.
Seguramente, la mejor manera de entender lo que ocurre en un botón terminal es la
referencia al sinaptosoma, que no es otra cosa que el modelo in vitro de una sinapsis.
El sinaptosoma presenta una estructura cerrada de membrana plasmática intacta que
mantiene una bomba de sodio activa, con el aporte energético de glucosa, igual que en
un botón terminal; es decir, la salida de sodio (Na+) conlleva una acumulación de
potasio (K+). También mantiene los orgánulos celulares, sobre todo vesículas
sinápticas y mitocondrias. El fenómeno más significativo quizá sea la liberación del
neurotransmisor dependiente de calcio; de ahí que en la actualidad las investigaciones
dirigidas hacia el conocimiento de los mecanismos de acción de los distintos
antagonistas del calcio constituyan uno de los grupos más importantes en la
terapéutica y prevención de los trastornos cerebrovasculares y cardiovasculares.
C.D. Jorge D. Betancourt Reyes 2009
Un botón terminal en equilibrio mantiene una polarización de su membrana y una
regulación de su capacidad de síntesis del neurotransmisor o de las proteínas
asociadas a la consolidación de las vesículas sinápticas, de acuerdo con las exigencias
funcionales de la neurona y de su propio control metabólico sobre la disponibilidad de
neurotransmisor.
Asumiendo esta condición, la conducción de un impulso nervioso, que rompe el
esfuerzo fisiológico para el mantenimiento de la polarización, produce una significativa
movilización de las vesículas sinápticas que almacenan neurotransmisores, los cuales
llegan a unirse a la propia membrana plasmática; y la entrada de Ca++, como
consecuencia de la despolarización, que abre los canales de Ca++, rompe la
anastomosis vesícula-membrana y libera al espacio sináptico el neurotransmisor. El
aumento de la superficie de membrana que supone la ruptura de las vesículas
sinápticas, es posteriormente restaurado por la pinocitosis interna, es decir, el
desprendimiento interno de estas membranas que van a ser, desde luego, precursoras
para la formación de nuevas vesículas sinápticas. Asimismo, el Ca++ que ha intervenido
en el proceso es transportado extracelularmente por las proteínas transportadoras de
Ca++ similares a la bomba de sodio-potasio, con lo que se vuelve al equilibrio en la
neurona presináptica.
Una vez que el neurotransmisor ha sido
liberado al espacio sináptico, se difunde
por el mismo y puede seguir las
siguientes rutas:
Fijación en los lugares específicos de
membrana tanto presináptica como
postsináptica, que son los receptores.
Dispersión en el espacio sináptico y actuación fuera de la sinapsis como un
neuromodulador.
Recaptación presináptica del neurotransmisor.
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Catabolización enzimática del neurotransmisor y por tanto degradación de la estructura.
Las estructuras de unión del neurotransmisor en la membrana postsináptica son
proteínas específicas de membrana que constituyen los receptores postsinápticos y
que son la clave del reconocimiento de la liberación de neurotransmisores
presinápticos. Es decir, los receptores postsinápticos son la estructura básica para
interpretar la comunicación interneuronal, constituyen, por tanto, auténticas estructuras
de diferenciación neuronal a la vez que son un claro
exponente de la diversidad específica.
La afinidad del neurotransmisor como ligando por el
receptor postsináptico es una característica inherente
a la diferenciación y especialización de las propias
neuronas, hasta tal punto que un neurotransmisor
determinado no produce efectos, por muy constante
e intensa que sea su liberación, si la membrana postsináptica no contiene en su
diferenciación los receptores específicos para ese neurotransmisor concreto..
Una vez cumplido el objetivo sináptico, es decir la comunicación a la neurona
postsináptica, se produce la inactivación del neurotransmisor. El mecanismo de
inactivación más importante es la recaptación presináptica, que se produce no por la
utilización de receptores específicos para su fijación, sino por auténticos
transportadores de membrana que vuelven a incorporarlos al espacio presináptico.
Estos transportadores de membrana actúan bien sobre el neurotransmisor
íntegramente liberado y reconocido por sus receptores o bien sobre metabolitos
intermediarios fruto de la acción catabólica de sistemas enzimáticos postsinápticos.
Indudablemente, la recaptación o la degradación catabólica del neurotransmisor
termina con la activación de los receptores de membrana y desde luego termina con la
actividad de los neurotransmisores.
La última etapa que podemos definir en la sinapsis es la difusión del neurotransmisor.
Esto nos permite incluir el concepto de neuromodulador, que produce sus efectos a
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grandes distancias del lugar de secreción, y que afecta a grupos neuronales y otras
áreas de intervención. Este concepto es fundamental en la secreción de neuropéptidos
más que de neurotransmisores clásicos, y aunque los propios neuropéptidos de
secreción sináptica pueden actuar como auténticos neurotransmisores, la propia
estructura de la molécula favorece su difusión y alejamiento de su actuación local, por
lo que pueden ser considerados como neuromoduladores.
La naturaleza de la materia transmisora no es en realidad quien define el efecto
postsináptico de la neurotransmisión, sino que es la naturaleza de los canales iónicos
controlados por los receptores de membrana postsinápticos la que define el efecto
excitatorio o inhibitorio; de ahí que podamos encontrarnos con efectos claramente
inhibitorios de un determinado neurotransmisor que en su generalidad es excitatorio.
RECEPTORES NERVIOSOS
Existe una gran diversidad de receptores ubicados en las diferentes estructuras que
componen al sistema estomatognático.
La clasificación de los receptores nerviosos es la siguiente:
Exteroceptores: Se encuentran ubicados en la piel, tejido conectivo y subcutáneo, en
las mucosas ectodérmicas y dientes, están adaptados para captar o recibir estímulos
del exterior, entre estos se encuentran:
Barorreceptores.- (tacto y presión).
Termorreceptores.- (calor y frío).
Nocirreceptores.- receptores del dolor).
Nota: Los receptores dentarios pueden ser intradentarios, extradentarios y
periodontales.
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Propioceptores.- Los cuales se encargan de proporcionar información relativa a las
posiciones y movimiento del cuerpo en el espacio y se encuentran localizados en
músculos, tendones y articulaciones, dentro de los cuales
están:
Los husos neuromusculares.
Los órganos tendinosos de Golgi.
Los receptores articulares.
También son aquellos que nos permiten interactuar con el medio ambiente y se
encuentran en nuestros órganos de los sentidos:
Vista.- Fisiorreceptores que son sensibles a los fotones que inciden en los conos y
bastones que se encuentran en la retina del ojo.
Oído.- Receptores susceptibles a los cambios de presión que se produce en la
endolinfa del laberinto membranoso.
Gusto.- Quimiorreceptores presentes en las papilas gustativas de la cavidad oral.
Olfato.- También quimiorreceptores que se estimulan interactuando con las moléculas
de aire que llegan a la parte superior de la cavidad nasal y son parte de los nervios
prominentes del bulbo olfatorio.
Tacto.- Fisiorreceptores que se encuentran en los tegumentos y reciben sensaciones
de tacto fino, tacto profundo, presión, calor, frío y dolor.
Interoceptores: Se encuentran en las vísceras y se encargan de recibir información
relacionada con la actividad digestiva, excreción, respiración y circulación, etc. Como
representantes de ellos están los barorreceptores que están en el seno aórtico y nos
regula la volemia mediante el ritmo cardiaco.
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PROPIOCEPTORES
Los Propioceptores son receptores sensoriales localizados en tejidos profundos, donde
registran las consecuencias de la actividad motora interna. Estos órganos sensibles
incluyen los husos musculares, tendones, receptores de la
articulación temporomandibular y, por definición, también
mecano receptores periodontales.
Cuando un músculo sufre una distensión pasiva, los husos
musculares informan al sistema nervioso central de esta
actividad. La contracción muscular activa está controlada
por los órganos tendinosos de Golgi y los husos musculares. El movimiento de las
articulaciones y los tendones estimula los corpúsculos de Pacini. Los husos musculares
son abundantes en el masetero, temporal y pterigoideo medial, están ausentes en el
digástrico y son raros o no existe el pterigoideo lateral. Todos los receptores
sensoriales están enviando información constantemente al sistema nervioso central. El
tronco del encéfalo y el tálamo se encargan de controlar y regular constantemente las
actividades corporales. La habilidad cinemática mandibular depende de la información
sensorial de los propioceptores tanto musculares como de la articulación
temporomandibular.
1.- Los órganos tendinosos de Golgi son mecanorreceptores sensitivos y de
contracción, estos receptores son sensitivos para la tensión
muscular, mientras que los husos musculares lo son para la longitud
muscular. Estos órganos se encuentran en cantidad razonable en
los músculos de cierre mandibular.
2.- Los mecanorreceptores periodontales se definen como aquellos
receptores que responden a las fuerzas que se aplican a los
dientes; se considera que su campo receptivo puede ser un diente, aunque se han
reportado excepciones, son sensibles a los cambios de dirección y pueden proveer un
control útil de la fuerza masticatoria bajo condiciones naturales, aunque no tienen una
Corpúsculo de Pacini
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función importante en la producción de cambios reflejos en los músculos elevadores
después del contacto dental durante la masticación. Los aferentes mecanosensitivos se
encuentran a través de la cavidad bucal y los labios. Se sabe que los receptores
situados en la encía, periostio y sitios más distantes son excitados por estímulos
mecánicos aplicados a los dientes, pero puede ser difícil separar los aferentes de los
receptores periodontales de otros receptores adyacentes. Se han identificado
proyecciones directas y retransmitidas de nociceptores periodontales aferentes.
3.- Los corpúsculos de Pacini son unos órganos ovalados grandes que están formados
por láminas concéntricas de tejido conjuntivo. Estos órganos tienen una amplia
distribución, y dada su frecuente localización en las estructuras articulares, se
considera que fundamentalmente tienen una función de
percepción del movimiento y de la presión intensa (no del
tacto leve). Se encuentran en los tendones en las
articulaciones, el periostio, las inserciones tendinosas la
aponeurosis y el tejido subcutáneo. La presión que se
aplica en estos tejidos deforma el órgano y estimula la
fibra nerviosa.
Se reportó que los receptores con cuerpo celular en el núcleo del
mesencéfalo descansan sobre el ligamento periodontal en un área
discreta que está entre el fulcro y el ápice del diente; aquellos con
cuerpos celulares
En el ganglio de Gasser se han encontrado en toda el área entre el fulcro y el ápice del
diente.
Se asume que la sensibilidad táctil del periodonto es importante en la regulación de las
fuerzas oclusales y en el reflejo de apertura de la mandíbula; esta sensibilidad tiene
una relación potencial con bruxismo, oclusión traumática y trastornos funcionales del
sistema masticatorio donde la oclusión es un factor. Además de la determinación del
umbral de percepción en una situación estática (colocando una hoja de diversas
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dimensiones entre los dientes que ocluyen) o en estado funcional como la masticación
(colocando cuerpos extraños de diferentes tamaños en el alimento), se considera
importante la discriminación de dimensión interdental para detectar cambios
dimensionales en las partículas de alimento y en la detección de la eficiencia a partir
del grado de molido del alimento.
Las fuerzas interoclusales durante la masticación varían de un individuo a otro, así
como de un momento a otro y se incrementan hacia el final de la secuencia de
masticación. Diversos estudios sugieren que la naturaleza del alimento controla las
fuerzas oclusales en alguna medida y que tales fuerzas son mayores cuando se
acercan a la posición intercuspídea que en la lateral.
Un objeto extraño, inflexible, insospechado en el alimento provoca el reflejo de apertura
mandibular; sin embargo cuando se come un dulce duro hay una tendencia a estarlo
moviendo alrededor de la boca hasta que se puede masticar sin una fuerza excesiva.
Una fuerza puede considerarse excesiva cuando actúa como estímulo doloroso o
produce daño. A la luz de los de los movimientos de desoclusión, y la menor fuerza de
la que podría esperarse de restauraciones altas, parece lógico asumir que las
interferencias oclusales constituyen el potencial para fuerzas excesivas, especialmente
si sobrepasan los mecanismos protectores.
La fuerza al morder es mayor para los bruxistas
que para aquellos que no lo son; es mayor para
hombres que para mujeres. La fuerza máxima al
morder está relacionada con la morfología facial.
La mayor fuerza se ha registrado en casos con
inclinación anterior de la mandíbula, altura facial
anterior menor que la posterior, menor ángulo goniaco, paralelismo entre la línea
oclusal mandibular y el borde inferior de la mandíbula y maxilar amplio. Se considera
que la forma de la cara está influida por la fuerza de los músculos de la masticación, la
fuerza máxima al morder se reduce con disfunción y dolor en el sistema masticatorio,
pero puede regenerarse después del tratamiento.
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Al parecer la fuerza al morder está relacionada con la dieta y la manera como se usan
los dientes. Se podrían esperar fuerzas mucho mayores que el promedio en individuos
que tienen dietas que requieran la masticación de alimentos duros; de cualquier
manera, tales fuerzas deben estar dentro de la capacidad de tolerancia de las
estructuras de soporte. Por lo tanto es racional asumir que la sensibilidad de la
membrana periodontal ayuda a manejar las fuerzas oclusales de modo que no se
exceda el nivel de tolerancia de las estructuras de soporte.
Las fuerzas verticales tienen menos tendencia a crear movilidad excesiva de los
dientes que las fuerzas laterales; y menor tendencia que las fuerzas desbalancedas
dirigidas lateralmente a mover los dientes hacia nuevas interferencias. Para dirigir las
fuerzas oclusales sobre los ejes axiales de los dientes es importante conocer la
localización de los ejes de los dientes antagonistas. Estos ejes varían con la
localización de los dientes; y la angulación de los ejes sobre las direcciones mesiodistal
y bucolingual, rara vez coincide.
REFLEJO PROTECTOR (miotático)
Una acción refleja es la acción que resulta de un estímulo transmitido en forma de
impulso desde una neurona aferente hasta una raíz nerviosa dorsal, o su equivalente
craneal, donde se transmite a una neurona aferente que lo devuelve al músculo
esquelético. La respuesta es independiente de la voluntad y normalmente se produce
sin que en ella influya la corteza ni el tronco
encefálico.
Hay dos acciones reflejas generales que son
importantes en el sistema masticatorio:
El reflejo miotático
El reflejo nociceptivo
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Reflejo Protector (de distensión)
Es el único reflejo mandibular monosináptico. Cuando un
músculo esquelético sufre una distensión rápida se
desencadena este reflejo de protección que causa una
contracción de un músculo distendido. El reflejo miotático se
produce sin una respuesta específica de la corteza y es muy
importante para determinar la posición de reposo de la
mandíbula. Si existiera una relajación completa de todos los
músculos que soportan la mandíbula, la fuerza de gravedad haría que esta se
desplazara hacia abajo y separaría las superficies articulares de la ATM. Para impedir
esta luxación, los músculos elevadores (y otros músculos) se mantienen en un estado
de leve contracción denominada tono muscular. Cuando la gravedad empuja a la
mandíbula hacia abajo, los músculos elevadores sufren una distensión pasiva, que
también origina una distensión de los husos musculares. Esta información se transmite
de manera refleja de las neuronas aferentes procedentes de los husos a las neuronas
motoras alfa que vuelven a las fibras extrafusales de los músculos elevadores. En
consecuencia la distensión pasiva causa una contracción reactiva que reduce la
distensión del huso muscular.
El tono muscular también puede verse influido por los estímulos aferentes procedentes
de otros receptores sensitivos como los de la piel o mucosa bucal. El reflejo nociceptivo
o flexor es un reflejo polisináptico que aparece como respuesta a estímulos nocivos y
se le considera, por lo tanto, protector.
En el sistema masticatorio se activa cuando durante la masticación uno se encuentra
bruscamente con un objeto duro. Cuando el diente muerde el objeto duro, se genera un
estímulo nocivo y brusco por la sobrecarga de las estructuras periodontales. Las fibras
aferentes primarias transportan la información al núcleo trigeminal del haz espinal, en
donde hacen sinapsis con las interneuronas. Estas interneuronas van a parar al núcleo
motor del trigémino. La respuesta motora que se produce durante este reflejo es más
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complicada que el reflejo miotático, por cuanto debe coordinarse la actividad de varios
grupos musculares para llevar a cabo la respuesta motora que se desea.
No solo deben inhibirse los músculos
elevadores para impedir un mayor cierre
mandibular sobre el objeto duro, sino que
deben activarse los músculos de
apertura mandibular para alejar a los
dientes de una posible lesión. Cuando la
información aferente de los receptores
sensitivos llega a las interneuronas, se
producen dos acciones diferentes. Se
estimulan las interneuronas excitadoras que conducen a las neuronas eferentes del
núcleo motor del trigémino que corresponde a los músculos de apertura mandibular;
con esta acción se consigue que estos músculos se contraigan al mismo tiempo, las
fibras aferentes estimulan interneuronas inhibidoras, que tienen un efecto de relajación
en los músculos elevadores de la mandíbula. El resultado global es el rápido descenso
de la mandíbula y la separación de los dientes del objeto que causa el estímulo nocivo.
Este proceso se denomina inhibición antagonista y se produce en muchas acciones
reflejas nociceptivas de todo el cuerpo.
El reflejo miotático protege al sistema masticatorio de una distensión muscular brusca.
El reflejo nociceptivo protege los dientes y las estructuras de soporte de la lesión
causada por unas fuerzas funcionales bruscas e inusualmente intensas.
Sistemas motores de inicio y la realización de cualquier movimiento, están a cargo de
los centros motores del sistema nervioso central. Su función es la excitación dosificada
de las motoneuronas de la musculatura, de manera que las contracciones musculares
resultantes lleven exactamente a los movimientos deseados.
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Fenomenología de los actos motores.
El movimiento reflejo.
El concepto de reflejo se introdujo en fisiología en l771 por Unzer para estas
respuestas automáticas, repetibles y dirigidas del organismo. Existe un gran número de
ejemplos de estos reflejos innatos o adquiridos en la vida cotidiana (reflejos corneales,
de la tos, de deglución, flexores, etc.). Sin embargo la mayoría de los reflejos tienen
lugar sin que nosotros nos demos cuenta de forma consciente.
Movimiento programado (automático)
La respiración es un proceso rítmico, que sigue
funcionando, controlado centralmente, después de
la desconexión de todos los estímulos externos.
Esta serie de movimientos, que son mantenidos
por el sistema nervioso central sin ayuda de
estímulos externos, se denominan “programados”
o “automáticos”.
El descubrimiento de actividades del SNC
independientes de los estímulos hizo ganar
terreno a la hipótesis de que los movimientos son
controlados esencialmente por programas y no por reflejos, es decir, que el sistema
nervioso central está organizado predominantemente por programas.
La teoría refleja de los movimientos desemboca en el terreno psicológico en las
diversas formas de teorías estímulo-respuesta de la conducta, mientras que la teoría de
los programas apoya a aquellos que subrayan la actividad del hombre independiente
de los estímulos (espontánea, voluntaria).
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Movimientos voluntarios e involuntarios.
Sobre todo en la clínica se habla a menudo de movimientos “voluntarios” y movimientos
“involuntarios”. Según la interpretación del observador y la declaración de los
pacientes, se realizan “queriéndolos” o “no queriéndolos”.
Movimientos de sostén y movimientos telecinéticos.
Otro aspecto importante de nuestra actividad motora es que una gran parte de la
actividad muscular no se dirige en primera línea como movimiento hacia el exterior,
hacia el entorno, sino que sirve para garantizar y mantener la postura y la posición del
cuerpo en el espacio. A esta parte de la motricidad la denominamos movimientos de
sostén.
Tenemos los movimientos telecinéticos que representan todas las funciones motoras
que se expresan como movimientos dirigidos al entorno.
Control cortical de los movimientos voluntarios.
Los tractos corticoespinal y corticobulbar
son las vías más importantes en relación
con el inicio de los movimientos
voluntarios. El tracto corticoespinal lateral
y la parte correspondiente del tracto
corticobulbar controlan los movimientos
finos producidos por los músculos de las
extremidades dístales contralaterales, así
como las de la cara y la lengua. El tracto
corticoespinal anterior parte del tracto
corticobulbar y otras vías más indirectas.
Tales como los tractos corticorrubrospinal y corticorreticuloespinal, proporcional apoyo
postural a los movimientos voluntarios.
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La corteza motora recibe proyecciones del núcleo ventrolateral del tálamo, la
circunvolución posrolándica, el córtex parietal posterior, el córtex motor suplementario y
de la corteza pre motora.
Los movimientos voluntarios requieren contracciones y relajaciones musculares en la
debida secuencia, no solo de los músculos directamente implicados en los
movimientos, sino también de los músculos posturales apropiados. Entre las áreas
corticales que se piensa que están encargadas de la elaboración cortical de los
programas motores se cuentan el óvulo parietal posterior, la corteza motora
suplementaria y la corteza premotora.
La corteza premotora recibe información de la parte del núcleo ventrolateral del tálamo
controlada por el cerebelo, así como del lóbulo parietal posterior y de la corteza motora
accesoria. A su vez proyecta sobre la corteza motora, la médula espinal y el tallo
cerebral.
Corteza motora
La corteza motora puede identificarse al microscopio por la presencia de células
piramidales gigantes de Betz; no obstante se originan más proyecciones de esta región
de células piramidales de pequeño y mediano tamaño que en células de Betz.
La corteza motora controla tanto la musculatura distal como
la proximal. Sin embargo las proyecciones corticoespinal y
corticobulbar del sistema lateral son especialmente
importantes en relación con la activación de los músculos
distales de las extremidades contralaterales superior e
inferior, así como las porciones contralaterales de la lengua
y parte inferior de la cara.
Las neuronas de la corteza motora reciben aferencias de receptores somatosensoriales
de la piel músculos y articulaciones. El campo receptor de una determinada neurona
cortical guarda relación con los músculos activados desde la misma zona de la corteza.
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Cuando los tractos corticoespinal y corticobulbar se interrumpen completamente, se
paralizan los músculos distales de las extremidades contralaterales superior e inferior,
así como los de la parte inferior contralateral de la cara y la parte contralateral de la
lengua (hemiplejia).
Regulación cerebelosa de la postura y el movimiento.
El cerebelo interviene en la realización de los movimientos coordinados, recibiendo
información sensorial relativa al estado del movimiento y ajustando la actividad de las
diversas vías motoras descendentes para optimizar la ejecución. Estas funciones
mejoran con la práctica, por lo que el cerebelo está implicado en el aprendizaje de la
destreza motora.
Sistemas funcionales del cerebelo
El cerebelo puede considerarse formado, desde un punto de vista filogenético y
funcional, por tres componentes principales: el arquicerebelo, el paleocerebelo y el
neocerebelo.
El arquicerebelo es la porción cerebelosa más
antigua y su función guarda relación,
principalmente, con el sistema vestibular. En el
ser humano corresponde al lóbulo floculonodular
y partes del vermis, además del nódulo.
El arquicerebelo contribuye al control de la
musculatura axial, equilibrando y también
coordinando los movimientos oculares y de la
cabeza.
El paleocerebelo recibe información organizada
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somatotrópicamente procedente de la médula espinal, por lo que con frecuencia se
llama también espinocerebelo. El paleocerebelo regula tanto los movimientos como el
tono muscular.
El neocerebelo es el componente dominante del cerebelo del ser humano y comprende
ambos hemisferios cerebelosos. El neocerebelo modula la salida del córtex motor, cada
uno de los hemisferios del cerebelo regula la actividad motora de su mismo lado del
cuerpo.
Regulación de la postura y el movimiento por los ganglios basales
Al igual que en el caso del neocerebelo, los ganglios basales contribuyen a regular la
actividad de la corteza motora. Los ganglios basales sólo ejercen una influencia de
menor cuantía sobre las vías motoras descendentes diferentes de los tractos
corticoespinal y corticobulbar.
Organización de los ganglios basales
Los ganglios basales son los núcleos profundos del telencéfalo; incluye el núcleo
caudado y el putámen (que forman el neostriado) y el globo pálido. El papel de los
núcleos basales en la relación con el control motor se ha deducido más a partir de los
defectos causados por sus alteraciones que basándose en datos experimentales.
LOCALIZACIÓN FUNCIONAL DE LA CORTEZA CEREBRAL
Un estudio que combina los registros neurofisiológicos (microelectrodos) con la
histología de la corteza cerebral, sugiere que la corteza está organizada en unidades
verticales de actividad funcional.
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1. Area Frontal
2. Área Motora Primaria: se extiende sobre el límite superior del lobulillo
paracentral. Si se estimula produce movimientos aislados en el lado opuesto del
cuerpo y contracción de grupos musculares relacionados con la ejecución de un
movimiento específico. Las áreas del cuerpo están representadas en forma
invertida en la circunvolución precentral. Comenzando desde abajo hacia arriba:
deglución, lengua, maxilares, labios, laringe, párpado y cejas, dedos, manos,
muñeca, codo, hombro y tronco etc.
La función del área motora primaria consiste en llevar a cabo los movimientos
individuales de diferentes partes del cuerpo. Como ayuda para esta función recibe
numerosas fibras aferentes desde el área premotora, la corteza sensitiva, el tálamo, el
cerebelo y los ganglios basales. La corteza motora primaria no es responsable del
diseño del patrón de movimiento sino la estación final para la conversión del diseño en
la ejecución del movimiento.
2. Área Pre-motora: no tiene células gigantes de Betz. La estimulación eléctrica
de esta zona produce movimientos similares a los del área motora primaria pero
se necesita estimulación más intensa para producir el mismo grado de
movimiento. Recibe numerosas aferencias de la corteza sensitiva, tálamo y
ganglios basales. La función de ésta área es almacenar programas de actividad
motora reunidos como resultado de la experiencia pasada; es decir programa la
actividad motora primaria.
3. Área Motora Suplementaria: se ubica en la circunvolución frontal medial y por
delante del lobulillo paracentral. La estimulación de esta área da como resultado
movimientos de las extremidades contralaterales pero es necesario un estímulo
más fuerte que el necesario en la zona primaria. La eliminación de ésta área no
produce una pérdida permanente de movimiento.
4. Campo Ocular Frontal: se extiende hacia delante desde el área facial de la
circunvolución precentral hasta la circunvolución frontal media. La estimulación
de esta área produce movimientos conjuntos de los ojos en especial en el lado
opuesto. Controla los movimientos de seguimiento voluntario de los ojos y es
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independiente de los estímulos visuales. El seguimiento involuntario ocular de
los objetos en movimiento comprende el área visual en la corteza occipital que
está conectada al campo visual en la corteza occipital que está conectada al
campo ocular frontal por fibras de asociación.
5. Área Motora del Lenguaje de Broca: está ubicada en la circunvolución frontal
inferior entre las ramas anterior y ascendente y las ramas ascendente y posterior
de la cisura lateral. En la mayoría de los individuos esta área es importante en el
hemisferio izquierdo o dominante y su ablación da como resultado parálisis del
lenguaje. La ablación de la región en el hemisferio no dominante no tiene efectos
sobre el lenguaje. Produce la formación de palabras por sus conexiones con las
áreas motoras adyacentes, músculos de la laringe, boca, lengua etc.
6. Corteza Pre-frontal: ocupa la mayor parte de las circunvoluciones frontal
superior, media e inferior. Está vinculada con la constitución de la personalidad
del individuo. Regula la profundidad de los sentimientos y está relacionada con
la determinación de la iniciativa y el juicio del individuo.
Area Parietal
7. Área Somatoestésica Primaria: ocupa la circunvolución postcentral sobre la
superficie lateral del hemisferio y la parte posterior del lobulillo paracentral sobre
la superficie medial. Histológicamente es un área de tipo granuloso con capa
externa de Ballinger muy ancha y obvia. La mitad opuesta del cuerpo está
representada de forma invertida: faringe, lengua, cara, dedos, mano, brazo,
tronco, muslo, pierna, pie. La porción de una parte del cuerpo en particular se
relaciona con su importancia funcional y no con su tamaño. Por ejemplo
superficies grandes ocupan la mano, la cara, labios y el pulgar.
Aunque la mayoría de las sensaciones llegan a la corteza desde el lado contralateral
del cuerpo, algunas provenientes de la región oral van en el mismo sentido.
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8. Área Somatoestésica de Asociación: ocupa el lobulillo parietal superior que se
extiende hacia la superficie medial del hemisferio. Tiene muchas conexiones con
otras áreas sensitivas de la corteza. Se cree que su principal función consiste en
recibir e integrar diferentes modalidades sensitivas. Por ejemplo reconocer
objetos colocados en las manos sin ayuda de la vista, es decir maneja
información de forma y tamaño relacionándola con experiencias pasadas.
Area Occipital
9. Área Visual Primaria: ubicada en las paredes de la parte posterior del surco
calcarino ocasionalmente alrededor del polo occipital. Histológicamente es un
área de corteza delgada, del tipo granuloso con sólo algunas células
piramidales. Recibe fibras que vienen de la retina. La mácula lútea, área central
de la retina (área de la visión más perfecta) está representada en la corteza en
la parte posterior. Las partes periféricas de la retina están representadas por el
área anterior.
10. Área Visual Secundaria: rodea el área visual primaria. Recibe fibras aferentes
del área visual primaria y otras áreas corticales y el tálamo. La función consiste
en relacionar la información visual recibida por el área visual primaria con
experiencias visuales pasadas, lo que permite reconocer y apreciar lo que se
está viendo.
Se cree que existe un campo ocular occipital en el área visual secundaria cuya
estimulación produce la desviación conjugada de los ojos cuando está siguiendo a un
objeto, movimientos involuntarios que dependen de los estímulos visuales.
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Área Temporal
11. Área Auditiva Primaria: está ubicada en la pared inferior del surco lateral.
Histológicamente de tipo granuloso, es un área de asociación auditiva. La parte
anterior del área auditiva primaria está vinculada con la recepción de sonidos de
baja frecuencia mientras que la parte posterior con los de alta frecuencia. Una
lesión unilateral produce sordera parcial en ambos oídos con mayor pérdida del
lado contralateral.
12. Área Auditiva Secundaria: ubicada detrás del área auditiva primaria. Se cree
que esta área es necesaria para la interpretación de los sonidos.
13. Área Sensitiva del Lenguaje de Wernicke: está ubicada en el hemisferio
dominante izquierdo, principalmente, principalmente en la circunvolución
temporal superior. Está conectado con el área de Broca por el haz de fibras
llamado fascículo arcuato. Recibe fibras de la corteza visual (occipital) y de la
corteza auditiva (temporal superior). Permite la compresión del lenguaje hablado
y de la escritura, es decir que uno pueda leer una frase, comprenderla y leerla
en voz alta.
Otras:
14. Área del gusto: está ubicada en el extremo inferior de la circunvolución
postcentral de la pared superior del surco lateral en el área adyacente de la
ínsula.
15. Área vestibular: está situada cerca de la parte de la circunvolución postcentral
vinculada con las sensaciones de la cara. Su localización opuesta al área
auditiva.
16. Ínsula: está enterrada dentro del surco lateral y forma su piso. Histológicamente
es granulosa. Sus conexiones se conocen en forma incompleta se cree que se
asocian con las funciones viscerales.
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Todas las áreas restantes, tienen seis capas celulares y se conocen como áreas de
asociación. Antes se suponía que recibían información provenientes de áreas
sensitivas primarias, la integraban ya la analizaban, esto no ha sido comprobado.
Actualmente se cree que tienen relación con la conducta, la discriminación y la
interpretación de experiencias sensitivas.
El área asociativa frontal desempeña un papel que tiene que ver con las experiencias
sensitivas pasadas, por ejemplo recordar una música escuchada en el pasado.
En el área asociativa parietal posterior, se integran aferencias sensitivas de tacto y
presión, es decir tamaño, forma, textura. Esta capacidad se conoce como esterognosia.
También se forma la apreciación de la imagen corporal.
17. Dominancia cerebral: si bien las circunvoluciones y las cisuras corticales son
casi idénticas y es más, las vías que se proyectan también, ciertas actividades
nerviosas son realizadas predominantemente por uno de los dos hemisferios
cerebrales. La destreza manual, la percepción del lenguaje y el habla están
controlados por el hemisferio dominante (en 90% de la población el izquierdo).
Por el contrario la percepción espacial, el reconocimiento de las caras y la
música por el no-dominante.
Se cree que en el neonato los dos hemisferios tienen capacidades equipotenciales.
Durante la primer infancia en hemisferio domina al otro y sólo después de la primera
década de vida la dominancia queda establecida.
FISIOLOGÍA NEUROMUSCULAR
Placa motora
La membrana plasmática de la célula muscular está eléctricamente polarizada. Un
estímulo apropiado depolariza la membrana y produce la contracción. Normalmente, la
depolarización es producida por un estímulo nervioso. El músculo está inervado por
terminales nerviosas de neuronas motoras de la médula espinal. En el punto de
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inervación, el nervio pierde su vaina de mielina, y se asocia a una región especializada
de la superficie de la fibra muscular, para formar la placa motora. En una fibra muscular
esquelética, cada terminal axónico motor forma sólo una placa motora.
En la zona de contacto, la terminal axónica forma una dilatación que se aloja en una
depresión poco profunda de la superficie de la fibra llamada hendidura sináptica
primaria.
El sarcolema que reviste la hendidura sináptica primaria muestra numerosos pliegues
que constituyen las hendiduras sinápticas secundarias. En la zona de unión, la lámina
basal de la célula de Schwann se fusiona con la lámina basal de la célula muscular.
Esta cubierta celular
fusionada se extiende hacia
la hendidura sináptica
primaria, separando la fibra
nerviosa de la fibra
muscular, y penetra al
interior de cada hendidura
sináptica secundaria.
Cuando el potencial de acción alcanza a la placa motora, el neurotransmisor
acetilcolina, contenido en las vesículas sinápticas, se libera y difunde a través de la
hendidura. Este mediador se une a receptores de acetilcolina presentes en la
membrana postsináptica, concentrados principalmente en la entrada de los pliegues
sinápticos secundarios, e induce la depolarización del sarcolema que es transmitida a
los tubos T.
Unidad Motora
Se entiende por unidad motora al conjunto de fibras musculares esqueléticas inervadas
por ramificaciones del axón de una misma neurona motora y que, en consecuencia,
son estimuladas simultáneamente a contraerse.
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Ramas de una misma motoneurona pueden llegar a inervar hasta 500 fibras
musculares. Sin embargo, mientras más fino el movimiento que debe efectuar el
músculo, menor es el tamaño de la unidad motora, existiendo situaciones en que cada
fibra nerviosa inerva sólo una fibra muscular.
Todas las fibras musculares de una unidad motora se contraen y relajan al mismo
tiempo. Los músculos que controlan movimientos precisos como el músculo ocular
extrínseco, tiene menos de 10 fibras musculares para cada unidad motora. Los
músculos del organismo responsable de movimientos potentes y poco precisos, como
el bíceps braquial en el brazo o
el gastrocnemio en la pierna,
pueden llegar a tener 2,000
fibras musculares por unidad
motora. La estimulación de una
neurona motora produce la
contracción de todas las fibras
musculares de una determinada
unidad motora. Por tanto, la
fuerza total de una contracción
se establece en parte ajustando
él número de unidades motoras que son activas. Las diversas neuronas motoras para
un músculo determinado se activan de manera asincrónica (es decir cuando unas se
activan otras se inhiben)
Para que la fibra de músculo esquelético se contraiga, debe aplicársele un estimulo.
Los estímulos son liberados por células nerviosa s o neuronas. La neurona tiene un
proceso filiforme o axón y puede haber una distancia de más de 90 cm. a un músculo.
Un haz de fibras de muchas diferentes neuronas compone un nervio. Una neurona que
estimula el tejido muscular se denomina neurona motora, al entrar al músculo el axón
de una neurona motora se ramifica en axones terminales o telodendrita
La región de la membrana de la fibra muscular adyacente a las terminales axonales
tiene características especiales y recibe el nombre de placa motora terminal. Él termino
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unión neuromuscular o unión mioneural s refiere al axón terminal de una neurona
motora junto con la placa motora terminal.
El extremo distal de una terminal axonal contiene muchas vesículas rodeadas de
membrana llamadas vesículas sinápticas.
En el interior de cada vesícula sináptica se encuentran miles de moléculas de
neurotransmisores. Aunque existen muchos neurotransmisores distintos, el único
presente en las vesículas sinápticas de las neuronas motoras y que se libera en las
UNM es la acetilcolina (ACh).
Cuando un impulso nervioso (potencial de acción) llega a la terminal, desencadena una
exocitosis de las vesículas sinápticas. En este proceso, las vesículas se unen a la
membrana plasmática y liberan ACh, que difunde hacia la hendidura sináptica entre la
neurona motora y la placa motora terminal.
En el lado muscular de la hendidura sináptica, la placa motora terminal tiene receptores
para la acetilcolina, que son proteínas integrantes de la membrana que reconocen y
captan específicamente de ACh. En una unión neuromuscular típica existen de 30 a 40
receptores de ACh. La unión de la ACh con sus receptores abre un canal por el que
pasan pequeños cationes, de los que él más importante es el Na +.
Los cambios resultantes en el potencial de reposos de la membrana desencadenan un
potencial de acción muscular que viaja a lo largo de la membrana de la célula muscular
(sarcolema) y que inicia los acontecimientos que llevan a la contracción muscular.
En la mayoría de las fibras musculares esqueléticas solo excite una unión
neuromuscular para cada fibra muscular, situada cerca del punto medio de la misma. El
potencial de acción muscular se propaga desde el centro de la fibra hacia ambos
extremos. Esta disposición permite la contracción simultánea de toda la fibra.
C.D. Jorge D. Betancourt Reyes 2009
FIBRA MUSCULAR
Las fibras musculares se disponen paralelas. El sarcolema (=carne;
=vaina) es la membrana plasmática de la fibra muscular que rodea al citoplasma
o sarcoplasma. Las fibras musculares esqueléticas surgen de la fusión de muchas
células más pequeñas durante el desarrollo embrionario, cada fibra tiene muchos
núcleos para dirigir la síntesis de las nuevas proteína.
Las mitocondrias se disponen en filas por toda la fibra muscular que utilizan ATP para
llevar a cabo el proceso de la contracción.
El sarcoplasma aparece repleto de pequeños hilos. Estas pequeñas estructuras son las
miofibrillas. Aunque las miofibrillas se extienden por toda la longitud de fibra muscular,
sus prominentes bandas claras y oscuras alternantes son las denominadas estriaciones
transversales. son los elementos contráctiles del músculo esquelético.
Contienen tres tipos de estructuras aún
más pequeñas, llamadas filamentos
(miofilamentos). Formadas por filamentos
finos, filamentos gruesos y filamentos
elásticos.
Los filamentos del interior de la miofibrilla
están dispuestos en compartimentos
llamadas sarcómeras.
Estrechas regiones en forma de placa de material denso, llamadas discos (líneas) Z
separan una sarcómera de la siguiente.
La zona oscura llamada banda A (anisotrópica), se extiende desde un extremo a otro
los filamentos gruesos incluyendo porciones de los filamentos finos en los lugares en
que se superponen a los gruesos.
C.D. Jorge D. Betancourt Reyes 2009
Una zona clara menos densa, llamada banda I (isotropica), contiene el resto de los
filamentos finos, pero no filamentos gruesos.
En el centro de cada banda A existe una estrecha zona H que contiene filamentos
gruesos pero no filamentos finos. Dividiendo a la zona H se encuentra la línea M,
formada por moléculas proteicas que conectan filamentos gruesos adyacentes.
Las dos proteínas contráctiles del músculo son la miosina y la actina. Alrededor de 200
moléculas de miosina forman un único filamento grueso.
Las cabezas de miosina que se proyectan, llamadas puentes transversales, se
extienden hacia fuera en dirección a los filamentos finos. Las colas de las moléculas de
miosina se disponen en forma paralela entre ellas, formando el tallo del filamento
grueso. Las cabezas se proyectan espiralmente a todo alrededor del tallo.
Los filamentos finos se extienden desde puntos de anclaje en el interior de los discos Z.
Su componente principal es la actina. En ellos también existen cantidades menores de
dos proteínas reguladoras, la tropomiosina y la troponina. Cada molécula individual de
actina tiene una forma parecida a la de una alubia arriñonada.
En cada molécula de actina existe un lugar de unión con la miosina, en el que puede
unirse un puente transversal. En el músculo relajado, tropomiosina cubre los lugares de
unión de la miosina existentes la actina, bloqueando de esta forma la unión de los
puentes transversales a la molécula de actina.
MIOFIBRILLAS
Las miofibrillas son los elementos contráctiles del músculo esquelético. Contienen tres
tipos de estructuras aun más pequeñas, llamadas filamentos (miofilamentos).
Filamentos finos
Filamentos gruesos
C.D. Jorge D. Betancourt Reyes 2009
Filamentos elásticos.
Los filamentos del interior de la miofibrilla están dispuestos en compartimientos
llamados sarcómeras.
Estas regiones en forma
de placa de material
denso llamados discos
Z, separan una
sarcómera de la
siguiente. En cada
sarcómera, la zona
oscura, llamada banda A
(anisotrópica) se
extiende desde un
extremo a otro de los
filamentos gruesos,
incluyendo porciones de
los filamentos finos en
los lugares en que se superponen a los gruesos.
Una zona más clara, menos densa, llamada banda I (isotropica), contiene el resto de
los filamentos finos, pero no filamentos gruesos. Los discos Z pasan por el centro de
cada I. La alternancia de bandas A, oscuras y bandas I claras es lo que da al músculo
su aspecto estriado.
En el centro de cada banda A existe una estrecha zona H que contienen filamentos
gruesos pero no filamentos finos. Dividiendo a la zona H se encuentra la línea M,
formada por moléculas proteicas que conectan filamentos gruesos adyacentes.
Las dos proteínas contráctiles del músculo son la miosina y la actina.
Alrededor de 200 moléculas de miosina forman un único filamento grueso.
C.D. Jorge D. Betancourt Reyes 2009
Las cabezas de miosina se proyectan, llamadas puentes transversales se extienden
hacia fuera en dirección a los filamentos finos. Las colas de las moléculas de miosina
se disponen en forma paralela entre ellas, formando el tallo de filamento grueso . las
cabezas se proyectan espiralmente a todo alrededor del tallo.
Los filamentos finos se extienden desde puntos de anclaje en el interior de los discos Z.
su componente principal es la actina.
Existen también cantidades menores de dos proteínas reguladoras, la tropomiosina y la
troponina.
Cada molécula individual de actina tiene una forma parecida a la de una alubia
arriñonada. Se unen para formar filamentos de actina que se enrollan en espiral.
En cada molécula de actina existe un
lugar de unión con la miosina, en el que
puede unirse un puente transversal. En
el músculo relajado, la tropomiosina
cubre los lugares de unión de los
puentes transversales.
En el músculo relajado, la tropomiosina
cubre los lugares de unión. La
tropomiosina en el músculo relajado
cubre los lugares de unión de la miosina
existentes en la actina.
RETICULO SARCOPLASMICO.
Cada miofibrilla está rodeada de un conjunto de cisternas llenas de retículo
sarcoplásmico (RS). En la fibra relajada el retículo sarcoplásmico almacena Ca2+. La
liberación de Ca 2+ desde el retículo sarcoplásmico al sarcoplasma que rodea a los
filamentos gruesos y finos desencadena la contracción muscular. Los iones de calcio
C.D. Jorge D. Betancourt Reyes 2009
pasan a través de poros especiales del retículo sarcoplásmico llamados canales de
liberación del calcio.
CONTRACCION MUSCULAR
Durante la contracción muscular los puentes transversales de la miosina tiran de los
filamentos finos, haciendo que se deslicen hacia dentro en dirección a la zona H.
Cuando los puentes transversales tiran de los filamentos finos (aplicando fuerza sobre
ellos), estos acaban por encontrarse en el centro de la sarcómera. Los puentes
transversales de la miosina pueden tirar aun de los filamentos finos de cada sarcómera,
haciendo que sus extremos se superpongan. A medida que los filamentos finos van
deslizándose hacia dentro, los discos Z van aproximándose entre ellos y la sarcómera
se acorta, pero la longitud de los filamentos finos y gruesos no cambia. El
deslizamiento de los filamentos y el acortamiento de las sarcómeras determina el
acortamiento de la totalidad de la fibra muscular y, en último término, de todo el
musculo.
MISION DEL CALCIO Y DE LAS PROTEINAS REGULADORAS.
El inicio del deslizamiento se debe a un aumento en la concentración de Ca2+ en el
sarcoplasma, mientras que un descenso de dicha concentración interrumpe el proceso
de deslizamiento.
Cuando una fibra muscular está relajada la concentración de Ca2+ es baja. Ello se
debe a que la membrana del retículo sarcoplásmico (RS) contiene bombas para el
transporte activo del Ca2+ que eliminan el calcio del sarcoplasma. Este es almacenado
en el interior del retículo sarcoplásmico. Cuando un potencial de acción discurre a lo
largo del sarcolema y por el interior de sistema de los túbulos transversos se abren los
canales de liberación del Ca2+ de la membrana del RS. El resultado es una inundación
del sarcoplasma situado alrededor de los filamentos finos y gruesos por el Ca2+
procedente del interior del retículo sarcoplásmico. Los iones de calcio liberados del
retículo sarcoplásmico se combinan con la troponina, haciendo que cambie de forma, lo
C.D. Jorge D. Betancourt Reyes 2009
que hace que el complejo troponina-tropomiosina se separe de los lugares de unión a
la miosina que posee la actina.
Golpes de potencia y misión del ATP
La contracción muscular requiere de la presencia de CA2+, pero también necesita
energía en forma de ATP.
Una porción de la cabeza de miosina actúa como una ATPasa, enzima que divide el
ATP en ADP + p mediante una reacción de hidrólisis. Esta reacción transfiere energía
desde el ATP a la cabeza de miosina, incluso antes de que se inicie la contracción. Los
puentes transversales de la miosina se encuentran, pues, en un estado actividad.
Cuando el nivel de Ca2+ se eleva y la tropomiosina se desliza y abandona su posición
de bloqueo, estas cabezas de miosina activadas se unen espontáneamente a los
lugares de unión de la miosina existentes en la actina. El cambio de forma que se
produce cuando la miosina se une a la actina genera el golpe de potencia de la
contracción. Durante el golpe de potencia los puentes transversales de la miosina giran
hacia el centro de la sarcómera como los remos de un bote. Esta acción arrastra a los
filamentos finos sobre los filamentos gruesos hacia la zona H. Las cabezas de miosina
giran a medida que van liberando ADP.
Una vez completado el golpe de potencia, el ATP se combina de nuevo con los lugares
de unión a ATP que poseen los puentes transversales de la miosina. Cuando esta
unión se produce, las cabezas de miosina se separan de la actina. Se produce una
degradación del ATP, lo que proporciona energía a la cabeza de miosina, que recupera
su posición original recta, momento en el que vuelve a estar dispuesta para combinarse
con otro lugar de unión de la miosina del filamento fino que se encuentre en una
posición más alejada.
Los golpes de potencia que se repiten mientras exista ATP disponible y el nivel de
Ca2+ cerca del filamento fino se mantenga alto.
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RELAJACIÓN
Después de la contracción, dos cambios permiten que la fibra muscular vuelva a
relajarse. La acetilcolina es rápidamente degradada por una enzima llamada
acetilcolinesterasa (AchE) la AchE se encuentra en la hendidura sináptica. Cuando los
potenciales de acción cesan en la neurona motora, no se libera mas Ach, y la AchE
degrada con rapidez la Ach ya existente en la hendidura sináptica.
Las bombas de transporte activo de Ca2+ elimina con rapidez el Ca2+ existente en el
sarcoplasma pasándolo al interior del retículo sarcoplásmico. Además las moléculas de
una proteína captadora de Ca2+, llamada calsecuestrina, captan los iones de Ca2+
hacia el interior del RS.
Cuando el nivel de Ca2+ cae en el sarcoplasma, el complejo tropomiosina-troponina
vuelve a deslizarse sobre los lugares de unión de la miosina existentes en la actina, lo
que impide que los puentes transversales de la miosina se unan a la actina, de forma
que los filamentos finos recuperan su posición relajada.
Contractilidad muscular
El músculo posee dos propiedades físicas importantes para su actividad cinética. Estas
son: elasticidad y contractilidad; cientos de miles de unidades motoras, junto con vasos
sanguíneos y nervios están unidas en un haz por el tejido conjuntivo y la fascia,
formando un músculo.
Elasticidad. Normalmente la elasticidad inerte de un cuerpo está relacionada con su
longitud, su sección transversal, la fuerza que se ejerce y con cierto coeficiente
constante, que es determinado por la naturaleza del cuerpo.
Contractilidad. Es la capacidad del músculo para acortar su longitud después de recibir
un impulso nervioso.
La fuerza de contracción de un músculo en particular depende del número de fibras
activadas en un momento determinado. Aún durante el descanso, cierto número de
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fibras periféricas se encuentran en estado de contracción para el mantenimiento de la
postura. La máxima contractilidad de un músculo incluye todas las fibras musculares
existentes.
El grado en que un músculo se acortará durante una contracción depende también de
un número de factores por ejemplo si es músculo liso o estriado, número de fibras,
corte seccional, frecuencia de la descarga, longitud de la fibra muscular, etc.
El músculo temporal, debido a sus fibras largas, posee una longitud de contracción
mayor que la del músculo masetero.
En realidad los músculos son utilizados la mayor parte del tiempo para estabilizar o
equilibrar, en lugar de realizar movimientos visibles. Se debe distinguir, sin embargo, la
contracción isométrica e isotónica; la contracción isométrica ocurre cuando un músculo
simplemente resiste una fuerza externa sin acortamiento real; y en una contracción
isotónica, tal como la flexión de bíceps, existe un acortamiento real.
La mayor fuerza de contracción se produce cuando el músculo se acerca a la longitud
que posee durante el descanso, la fuerza disminuye al acortarse o alargarse más allá
de la longitud óptima, o de descanso.
Un músculo desarrolla su máxima fuerza cuando todas sus fibras son estimuladas
repetidamente para “disparar”. La suma de todas las contracciones de las fibras
musculares produce tetania y desarrolla cuatro veces más fuerza muscular que la que
se desarrolla en la contracción sencilla normal.
Función muscular
La unidad motora tan solo puede efectuar una acción: la contracción o el acortamiento.
Sin embargo el músculo en su conjunto tiene cuatro posibles funciones.
1. Contracción isotónica
2. Contracción isométrica
3. Relajación controlada
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4. Contracción excéntrica
Estructuras contráctiles
La contracción muscular comprende acortamiento de los elementos contráctiles por el
mecanismo de deslizamiento de los miofilamentos gruesos y delgados, y que se refiere
al proceso activo por el cual se genera fuerza en un músculo. La fuerza que un
músculo en actividad contráctil ejerce sobre una unidad de área en un objeto, se
denomina tensión muscular, y la fuerza que ejerce un peso de un objeto sobre un
músculo se denomina carga.
El tipo de contracción en que hay un cambio de longitud del músculo bajo tensión
constante, se llama isotónica. Ejemplo: La contracción isotónica de los músculos
elevadores de la mandíbula, provoca el ascenso de la mandíbula.
La contracción isométrica es aquella que no se
aprecia un cambio en la longitud de músculo, y se
debe a los elementos elásticos ubicados en serie
con respecto a los elementos contráctiles
propiamente del músculo. Ejemplo: La contracción
de los músculos elevadores musculares durante el
apretamiento dentario.
La contracción tetánica, ocurre por una rápida y
repetida estimulación del músculo. La activación del
mecanismo contráctil sucede repetidamente antes
de que se produzca la relajación.
Los músculos son estructuras adaptadas
especialmente a la producción de los movimientos.
Son el resultado de la evolución y de la elaboración
de la aptitud básica del protoplasma de contraerse.
Todas las células musculares se alargan según sus líneas de contracción, y se
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reconocen tres principales tipos de fibras. El músculo cardiaco, el músculo visceral
(liso) y el esquelético (estriado).
El músculo estriado o voluntario es responsable del movimiento del movimiento
esquelético. Cada músculo es un sistema muy organizado, sus fibras son células
complejas que están enormemente alargadas, alcanzando longitudes de 30cm y
anchuras de 60 micras.
El músculo esquelético es inervado por el sistema nervioso central, sus fibras se
contraen y se relajan rápidamente; por lo tanto su función primaria es efectuar
movimientos amplios, rápidos y precisos, a al vez que mantiene el sistema esquelético
en la posición correcta.
Se han definido dos tipos de músculo esquelético.
Tipo 1: Fibras oxidativas pequeñas de activación lenta y relativamente resistentes a la
fatiga.
Tipo 2: Fibras grandes de activación rápida fatigables.
El músculo está constituido por haces o fascículos musculares largos, compuestos de
células musculares alargadas o fibras. A su vez, cada fibra esta rellena de miofibrillas
longitudinales, y cada miofibrilla consta de una cadena de delicados segmentos
cilíndricos que activan la contracción.
El músculo esquelético es una estructura constituida
por elementos en forma de cordón de tamaño cada
vez menor, unidos entre sí y orientados según una
línea de movimiento. La inserción de los músculos
varía según la situación y función. Las inserciones
carnosas poseen células musculares que terminan
cerca del periostio; las inserciones tendinosas son
concentraciones a modo de cable, tenaz y flexible, de
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las fibras colágenas del arnés, y las aponeurosis y septos son prolongaciones planas
de esta concentración.
Los músculos estriados pueden tener forma de banda (planos), fusiforme (con vientre),
en abanico (triangulares), o peniforme. Los músculos en banda poseen fascículos
paralelos de extremo a extremo (esternohioideo). Los músculos fusiformes poseen
fascículos casi paralelos que convergen en un tendón, en uno o varios extremos
(digástrico). Los músculos en abanico son relativamente planos, con una amplia
inserción que converge sobre la inserción en un vértice (temporal en visión lateral). Los
músculos peniformes poseen fascículos orientados oblicuamente a las líneas de
tracción, y se insertan a tendones, que se asemejan al eje o tallo de una pluma. Se dice
que estos músculos son unipeniformes cuando circulan oblicuamente desde una
inserción lineal hasta un lado del tendón; bipeniformes cuando convergen desde
inserciones opuestas en ambos lados de un tendón (temporal en la sección coronal) y
multipeniformes cuando los fascículos se angulan en numerosas láminas tendinosas
alternas.
Los músculos mueven partes del organismo simplemente traccionándolas. En
consecuencia el aparato musculo-esquelético está diseñado en forma de sistemas
opuestos. Los antagonistas actúan conjuntamente para traccionar en una dirección
determinada; los antagonistas traccionan en la dirección opuesta para llevar de nuevo
estas partes a su posición original.
La tensión o fuerza desarrollada por el músculo cambia según su longitud. La tensión
óptima se produce con la superposición óptima sin deformaciones. La longitud óptima
de todo el músculo parece estar en el rango de los movimientos funcionales normales
del organismo. La longitud muscular depende de las relaciones espaciales entre el
maxilar y la mandíbula.
BIOMECÁNICA DE A.T.M.
Funcionalmente hablando la articulación temporomandibular, resulta ser un sistema
meramente complejo. El hecho de que las dos articulaciones están ligadas al cráneo
C.D. Jorge D. Betancourt Reyes 2009
por la misma estructura anatómica, hace aun más complicado determinar cómo
funciona el sistema de la masticación, o cómo es que la mandíbula realiza los
movimientos que son necesarios para llevar a cabo una vida cotidiana, que al fin de
cuentas son movimientos de lateralidad, apertura y cierre.
Cada articulación puede actuar simultáneamente, pero no sin la ayuda de la otra. Las
dos están unidas por un hueso solamente, no es posible que ocurra el movimiento en
una de ellas sin una coordinación similar o movimientos reactivos diferentes de la otra.
Abertura, cierre, protrusión y retracción, son movimientos simétricos bilaterales, las
excursiones laterales, son movimientos asimétricos bilaterales.
A pesar de que las dos articulaciones tienen la misma forma anatómica, no tienen la
misma dirección ni orientación de sus estructuras. Por ello es conveniente estudiarlas
por separado, para posteriormente considerarlas como una sola unidad funcional.
Las superficies articulares de la ATM, no tienen un medio de fijación ni unión
estructural, pero es preciso, que se mantenga el contacto para que no se pierda la
estabilidad de la articulación. Que solo se mantiene con la constante actividad de los
músculos. Incluso, estando en reposo, estos músculos se encuentran en un estado de
leve contracción. En un estado de tono. Por el contrario cuando aumenta la actividad
muscular, el cóndilo es impulsado progresivamente contra el disco articular y, éste a su
vez contra la fosa, lo cual ocasiona un aumento de la presión interarticular de estas
estructuras. Esto nos lleva a pensar que, si no existiese el disco articular, no habría una
presión interarticular, esto originaría técnicamente una luxación.
Dependiendo de la posición que guarden ambas superficies articulares, será la
amplitud del espacio del disco articular.
Estando en una posición de reposo. El espacio discal es mayor, porque la presión es
baja. Cuando la presión interarticular aumenta, por ejemplo al apretar los dientes, el
espacio discal entre una articulación y la otra, es menor. Al aumentar la presión de
ambas superficies articulares de la ATM, el cóndilo se sitúa en la zona intermedia y,
más delgada del disco. Cuando hay un espacio mayor, porque la presión interarticular
C.D. Jorge D. Betancourt Reyes 2009
se reduce, el disco rota, con la finalidad de rellenar este espacio. A sabiendas que, la
banda anterior y posterior del disco articular son más anchas, no así en la zona
intermedia; por lo técnicamente se podría decir que, el disco articular podrá girar hacia
atrás y hacia delante, para cumplir con ésta función.
Los tejidos retrodiscales, se encuentran adheridos al borde posterior del disco. El
efecto de retraer el disco sobre el cóndilo se debe a que la lámina retro-discal superior
está formada por cantidades variables de tejido conjuntivo elástico. Cuando hay
contacto de los dientes inferiores sobre los superiores el cóndilo se encuentra en la
posición articular de cierre, la tracción elástica sobre el disco es mínima. Por el
contrario, durante la apertura mandibular, cuando el cóndilo es traccionado en
dirección, a la eminencia articular, la lámina retrodiscal superior se distiende cada vez
más y crea fuerzas de retracción sobre el disco, a la vez que se crea la tensión de la
lámina retrodiscal superior distendiéndose al máximo. La presión interarticular y la
morfología del disco impiden una retracción excesiva de éste.
Cuando se realiza la máxima apertura y durante el retorno de la mandíbula, la fuerza
de retracción de la lámina retrodiscal superior, mantiene el disco atrás sobre el cóndilo
a medida que lo permita la anchura del espacio discal.
La forma del disco es tal que, durante el movimiento es flexible y puede adaptarse a las
exigencias funcionales de las superficies articulares; a pesar de ello, la flexibilidad y la
adaptabilidad no implican que la morfología del disco se altere de forma irreversible
durante la función, a menos que se produzcan en él fuerzas destructoras o cambios
estructurales, en el que pueda alterarse de manera irreversible y producir cambios
biomecánicos durante su función.
El músculo pterigoideo externo superior se encuentra unido al borde anterior del disco
articular; las fibras que se insertan en el disco tiran de él hacia delante y adentro
cuando el músculo está activo, de este modo el músculo pterogoideo externo superior
técnicamente es un protector del disco articular. El músculo se activa solo junto con la
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actividad de los músculos elevadores durante el cierre mandibular al morder con
fuerza.
El mecanismo por el que el disco se mantienen junto al cóndilo en traslación depende
de la morfología del disco y de la presión interarticular en presencia de un disco
articular de forma normal, la superficie articular del cóndilo se sitúa en la zona
intermedia, entre las dos porciones más gruesas.
Cuando hay una oclusión céntrica, o sea, el máximo contacto oclusal, los cóndilos
hacen contacto con los discos y éstos con las pendientes posteriores de los tubérculos
articulares y, la cavidad glenoidea. Esta relación se mantiene durante los movimientos
libres de contacto oclusal.
Los movimientos en el compartimiento cóndilo-disco, son de tipo bisagra, en el que solo
hay una variación de deslizamiento.
En el compartimiento cavidad glenoidea-cóndilo, éste de desliza con el cóndilo durante
el ciclo de abertura y en apariencia sigue a la cabeza del cóndilo anteriormente en
movimiento de apertura amplia. En la apertura máxima, el contacto funcional articular
se da sobre la parte distal del cóndilo y la parte posterior del masetero.
La cabeza del cóndilo en el lado de trabajo puede perder su contacto con la pendiente
anterior de la cavidad glenoidea, al masticar un alimento duro, pero como está
relacionado con el sistema neuromuscular, se conduce de nuevo hacia el contacto con
el disco y el hueso temporal.
Los dos movimientos del cóndilo, durante la función mandibular son rotación y
traslación. El espacio articular superior se relaciona con los movimientos deslizantes
anteriores de traslación, en tanto que el inferior se relaciona con movimientos de
rotación del cóndilo.
C.D. Jorge D. Betancourt Reyes 2009
Sólo cuando la morfología discal se ha alterado en gran manera, las inserciones
ligamentosas del disco influyen en la función articular. Cuando ello ocurre, la
biomecánica de la articulación se altera y aparecen signos disfuncionales.
C.D. Jorge D. Betancourt Reyes 2009
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C.D. Jorge D. Betancourt Reyes 2009
UNIDAD V
FISIOLOGÍA DE LA OCLUSIÓN
PLANIMETRÍA
Vivimos en un mundo en el que todas las cosas (a no ser que sean dibujadas),
contienen tres dimensiones. De esta forma, siempre que se requiere estudiar la
estructura de un cuerpo en el espacio, se hace necesario hacerlo en tres planos
distintos, los cuales, en ocasiones, cortan el objeto de estudio para su mejor
comprensión.
Tenemos entonces los siguientes planos como ayuda en el estudio anatómico y
cinético del sistema Gnático:
C.D. Jorge D. Betancourt Reyes 2009
1. Plano Frontal.- Que nos divide delante de detrás.
2. Plano Horizontal.- Que divide arriba de abajo.
3. Plano Sagital.- Que divide derechos de izquierdos.
Lo mismo sucede cuando estudiamos los movimientos de un cuerpo en el espacio.
Solo existen dos movimientos posibles en la naturaleza, que son rotación, y traslación.
Los de traslación se estudian en los planos anteriormente descritos, los de rotación se
estudian desde el plano en que giran, por lo que en cada plano, la rotación se realiza
alrededor de un punto, denominado eje:
1. El Eje Vertical del cóndilo, se estudia desde el plano horizontal.
2. El Eje Sagital del cóndilo, se estudia desde el plano frontal.
3. El Eje Intercondilar (Horizontal), se estudia en el plano sagital.
Eje Vertical Eje Sagital
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La mandíbula al rotar describe distintos arcos de cierre. Sólo el punto que esté ubicado
en el centro de rotación permanecerá inmóvil ante un movimiento de rotación puro.
En la articulación temporomandibular pueden realizarse los dos tipos de movimiento,
uno de rotación, en el cual el cóndilo rota contra la superficie inferior del disco, y otro de
traslación, que se realiza entre el disco y la fosa mandibular.
Los movimientos rotatorios pueden ser producidos tanto si el disco permanece quieto
en ambos lados, como si se mueve en el eje intercondilar. Si la traslación del disco y la
rotación condilar se producen al mismo tiempo, da lugar a un movimiento de rotación
combinado con uno de traslación.
Eje de rotación horizontal
Eje de Bisagra.- Línea imaginaria que pasa por
los dos cóndilos alrededor de la cual la
mandíbula puede rotar sin realizar un movimiento
de traslación. (Sinónimos: eje transversal; eje
condíleo; eje del cóndilo; eje mandibular).
Eje de Bisagra Terminal.- Eje alrededor del cual
se produce el movimiento.
El movimiento mandibular alrededor del eje horizontal es un movimiento de apertura y
cierre. Se le denomina movimiento de bisagra y el eje horizontal alrededor del que se
realiza recibe el nombre de eje de bisagra. El eje alrededor del cual se produce el
movimiento se denomina eje de bisagra terminal.
Eje Intercondilar
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Eje de rotación vertical
El movimiento mandibular alrededor del eje frontal se lleva a cabo cuando un cóndilo se
desplaza de atrás adelante y sale de la posición de bisagra terminal mientras el eje
vertical del cóndilo opuesto se mantiene en la posición de bisagra terminal. Dada la
inclinación de la eminencia articular, por la cual el eje frontal de inclina al desplazarse
de atrás adelante el cóndilo en movimiento.
Eje de rotación sagital
El movimiento mandibular alrededor del eje sagital se realiza cuando un cóndilo se
desplaza de arriba abajo mientras el otro se mantiene en la posición de bisagra
terminal.
Palancas
Todas las
articulaciones
diartrósicas del cuerpo,
se mueven en un
sistema rotatorio en
base a una palanca.
En el caso de la
mandíbula, su
movimiento es el de
una palanca de clase
3, en donde el cóndilo
es el fulcro, los
músculos son la fuerza y la comida es la resistencia.
Clase 3
C.D. Jorge D. Betancourt Reyes 2009
Cuando existe un punto de
contacto prematuro, la palanca
se transforma en clase 1, por lo
que el fulcro migra hacia el
punto de contacto.
Esto hace que la articulación
temporo-mandibular sufra
fuerzas innecesarias, los
ligamentos se estiren al máximo
y el músculo pterigoideo externo
sufra una contractura.
MOVIMIENTOS MANDIBULARES.
INTRODUCCIÓN
Los movimientos mandibulares básicos difieren en varios aspectos de los modelos de
movimientos funcionales. Sin embargo, en una descripción sistemática es fácil de
definir cada movimiento separadamente. Los movimientos simétricos, es decir,
movimientos que comprenden la traslación condilar, son iguales en amplitud y en
dirección, pueden ser descritos completamente proyectándolos sobre los planos medio
o sagital.
Geometría de los movimientos mandibulares
Por medio de registros gráficos se puede hacer un trazado de los movimientos de uno,
dos o tres puntos pertenecientes a la mandíbula o en conexión fija con ella. La
trayectoria del movimiento está representada habitualmente por el punto infradentario o
por el punto incisal inferior.
Clase 1
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Cuando se habla acerca de la trayectoria del movimiento de la mandíbula, o más
concretamente movimiento mandibular, se significa el camino de este punto durante
sus movimientos a menos que se indique expresamente que otras partes de la
mandíbula, por ejemplo los cóndilos. Las trayectorias de un punto de la mandíbula se
describen dos, mediante su proyección sobre ciertos planos: el sagital, el frontal o el
horizontal.
CLASIFICACIÓN DE LOS MOVIMIENTOS MANDIBULARES.
Desde los primeros estudios realizados, lo movimientos de la mandíbula se clasificaron
de acuerdo con la dirección principal del movimiento del punto incisal. Comenzando
desde la posición de máxima intercuspidación en una dentición natural, la mandíbula
puede moverse hacia adelante, a los lados y en muchas ocasiones también hacia atrás
en una pequeña extensión.
Estos movimientos son llamados movimientos básicos. Las combinaciones de dos o
más movimientos básicos se llaman movimientos intermedios.
Los movimientos mandibulares básicos comprenden:
1. Movimientos de apertura y cierre
2. Movimientos hacia delante con contacto dentario, protrusión, deslizamiento
hacia atrás hasta la posición intercuspídea.
3. Movimiento deslizante hacia atrás, retrusión desde la posición intercuspídea.
4. Movimiento deslizante lateral desde la posición intercuspídea.
Los movimientos mandibulares pueden ser clasificados considerando la ausencia o
presencia de contacto dental. Los movimientos que se producen en los límites del
campo del movimiento son llamados movimientos bordeantes. Los que están dentro de
dichos límites pueden ser llamados movimientos intrabordeantes.
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Los movimientos mandibulares bordeantes son reproducibles, parecen estar limitados
en una cierta dirección por la tensión de los ligamentos capsulares de la articulación
temporomandibular. Los movimientos bordeantes constituyen el marco dentro del cual
tienen lugar los movimientos funcionales. Los tipos del movimiento funcional varían de
un individuo a otro.
MOVIMIENTO DE APERTURA.
Los movimientos de apertura y cierre pueden dividirse en:
1. Posterior (movimiento bordeante)
2. Anterior (movimiento bordeante)
3. Habitual ( movimiento intrabordeante)
MOVIMIENTO DE APERTURA BORDEANTE ANTERIOR.
Se realiza mientras la mandíbula está en una protrusión máxima, durante todo el
transcurso del movimiento. Sin embargo, en la posición de contacto protrusiva, los
cóndilos no están tan adelante como en la apertura máxima. Durante el movimiento
bordeante anterior, la mandíbula se mece alrededor de la inserción de los ligamentos
temporomandibulares. Este movimiento no tiene interés clínico y es de poco valor
práctico.
MOVIMIENTO DE APERTURA Y CIERRE HABITUAL.
A estas trayectorias se realizan dentro del espacio del movimiento en el plano medio,
respectivamente. Es evidente que un gran número de trayectorias diferentes son
posibles ya que cada movimiento puede empezar y terminar en cualquier posición de
contacto en la trayectoria protrusiva.
Aunque los movimientos habituales de apertura y cierre repetidos no coinciden
exactamente, tienen un curso principal bastante característico siendo la posición
intercuspídea su punto de partida y su punto final.
C.D. Jorge D. Betancourt Reyes 2009
MOVIMIENTOS LATERALES.
El movimiento lateral de la mandíbula comienza desde las posiciones contactantes
intercuspídea o retrusiva y constituye principalmente un giro u oscilación hacia un lado;
es un movimiento asimétrico de rotación combinado con una ligera traslación de la
mandíbula, más bien lateral.
El movimiento se produce hacia el lado de trabajo, es decir, hacia el lado de la
masticación o del bolo. El lado opuesto se llama lado de balance o, de no trabajo,
inactivo o sin bolo. Los términos de balanceo o no trabajo son los que describen
realmente lo esencial de este lado, el cual no hace más que desplazarse hacia
adelante, hacia abajo medialmente. A pesar del hecho de que no hay siempre contacto
entre los dientes superiores e interiores del lado de no trabajo en una dentadura normal
armoniosa.
Una característica del movimiento lateral es el hecho que el cóndilo que se encuentra
en el lado de no trabajo es el que más se desplaza. Por ejemplo, en un movimiento
hacia la derecha, el cóndilo de la izquierda se mueve considerablemente, mientras que
el cóndilo del lado derecho se desvía escasamente. Por tanto, el registro y la
descripción de los movimientos son bastante complicados. Se comprenden más
fácilmente con la ayuda de una descripción de la acción en cada plano.
Si el registro se hace en el plano horizontal, el gráfico de los movimientos laterales
bordeantes posteriores resultará ser un trazado angular llamado arco gótico o punta de
flecha.
La mandíbula puede moverse hacia la derecha y hacia la izquierda hasta obtener las
posiciones laterales extremas. Si protruimos la mandíbula al máximo y realizamos
movimientos laterales desde esta posición, se obtienen las mismas posiciones laterales
bordeantes. El movimiento puede continuar hacia adelante desde las posiciones
laterales, de modo que sobre un trazado se obtiene una figura romboidal, que está
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formada por los movimientos bordeantes. Estas áreas de movimientos horizontales
pueden registrarse a diferentes grados de apertura vertical. Los movimientos que se
producen por una dimensión vertical determinada dentro de la figura romboidal son
denominados movimientos intrabordeantes.
Es evidente que con la localización de los ejes de los movimientos laterales, por
ejemplo, a la izquierda, el cóndilo lado de trabajo se desviará ligeramente hacia la
lateral en la dirección del movimiento y a veces ligeramente hacia abajo. Este
desplazamiento lateral de la mandíbula es llamado movimiento de Bennett, cuanto mas
posterior esté situado el eje del cóndilo tanto mayor será la traslación de Bennett. En
una persona normal, el promedio del movimiento de Bennett es alrededor de 1.5mm
hacia la posición de contacto lateral de las cúspides, que corresponde a una relación
cúspide a cúspide en el lado de trabajo. La descripción del movimiento de Bennett
debería basarse en el desplazamiento del cóndilo del lado de trabajo, no del lado de no
trabajo. El ángulo trazado por el cóndilo de balance en relación del plano sagital se le
llama ángulo de Bennett.
Resumiendo se puede decir que el movimiento
lateral hacia la derecha el cóndilo izquierdo se
moverá hacia abajo, adelante y algo medialmente,
mientras que el cóndilo derecho se moverá mucho
menos. Por consiguiente, se deslizará hacia afuera
y al mismo tiempo ligeramente hacia delante o
atrás. Por lo tanto los ejes de los movimientos
laterales hacia la izquierda y derecha se encuentran
hacia atrás de cada cóndilo que trabaja.
Los movimientos principales de la mandíbula son efectuados por los músculos antes
descritos. Estos músculos no actúan separadamente sino en coordinación entre varios.
Por ejemplo: en un movimiento de lateralidad, el cóndilo del lado de no trabajo es
echado hacia delante por el pterigoideo externo, mientras que el cóndilo del lado de
trabajo es estabilizado por las fibras horizontales del músculo temporal.
C.D. Jorge D. Betancourt Reyes 2009
Los movimientos de la mandíbula están limitados por los ligamentos de las
articulaciones temporomandibulares y por los contactos dentarios. (Posselt)
El movimiento de rotación de la mandíbula puede producirse en los tres planos de
referencia: horizontal, frontal y sagital.
MOVIMIENTO BORDEANTE POSTERIOR.
El movimiento de apertura posterior comienza con una rotación del eje intercondilar y
es seguido luego por traslación y rotación de los cóndilos. Como durante la primera
parte del movimiento el eje de bisagra está en su posición más posterior, el movimiento
se llama movimiento terminal de bisagra.
Teóricamente se puede llevar a cabo un movimiento de bisagra puro en todos los
casos de protrusión, suponiendo que ambos cóndilos pueden ser estabilizados en una
relación protrusiva específica. Pero solo cuando ambos están retruídos, se define la
relación de bisagra.
El movimiento terminal de bisagra se pude
realizar sobre una amplitud que separa los
incisivos superiores e inferiores de 20 a
25mm. El punto de partida y el punto final del
movimiento es la posición de contacto en
retrusión.
El movimiento terminal de bisagra se establece por la contracción de las fibras medias
y posteriores del músculo temporal, mientras que al mismo tiempo la contracción
compensatoria del músculo pterigoideo lateral se mantiene bajo control.
Cuando el movimiento bordeante posterior excede la extensión de la apertura terminal
de bisagra, los cóndilos se desplazan hacia abajo y hacia adelante. La trayectoria del
punto incisal, por lo tanto cambia su dirección. La apertura máxima en los adultos es
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generalmente entre los 50 y 60mm., medida verticalmente entre los bordes incisales de
los incisivos superiores e inferiores (Silverman).
La transición del movimiento terminal de bisagra a una apertura mayor posterior se
produce por la tensión de los ligamentos temporomandibulares. Otras explicaciones
son: la comprensión de los tejidos blandos detrás del ángulo de la mandíbula o el
estiramiento del músculo masetero. (Brekke)
MOVIMIENTOS FUNCIONALES Y BORDEANTES FRONTALES. (VERTICALES)
Cuando se observa el movimiento mandibular en el plano frontal, puede apreciarse un
patrón en forma de escudo el cual tiene cuatro componentes de movimiento distintos
además del componente funcional:
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MOVIMIENTO BORDEANTE SUPERIOR LATERAL IZQUIERDO.
Con la mandíbula en posición de intercuspidación máxima, se efectúa un movimiento
lateral de derecha a izquierda. Con un dispositivo de registro mostrará que se genera
un trayecto cóncavo de arriba abajo. La naturaleza exacta de este trayecto la da, la
morfología y las relaciones interdentarias que están en contacto durante este
movimiento. Tiene una influencia secundaria las relaciones cóndilo-disco-fosa y la
morfología de la ATM del lado de trabajo. La amplitud lateral máxima de este
movimiento la determinan los ligamentos de la articulación de trabajo.
MOVIMIENTO BORDEANTE DE APERTURA LATERAL IZQUIERDO.
Desde la posición límite superior lateral izquierda máxima, un movimiento de apertura
de la mandíbula realiza un trayecto convexo hacia afuera, al aproximarse a la apertura
máxima, los ligamentos se tensan y generan un movimiento de dirección medial que
consigue que la línea media de la mandíbula de desplace de nuevo hasta coincidir con
la línea media de la cara.
MOVIMIENTO BORDEANTE SUPERIOR LATERAL DERECHO.
Registrado el movimiento frontal izquierdo, la mandíbula vuelve a la posición de
intercuspidación máxima. Desde esta posición se realiza un movimiento lateral hacia el
lado derecho que es similar al movimiento bordeante superior lateral izquierdo.
MOVIMIENTO BORDEANTE DE APERTURA LATERAL DERECHO.
Desde la posición bordeante lateral derecha máxima, un movimiento de apertura de la
mandíbula realiza un trayecto convexo de dentro afuera similar al movimiento de
apertura izquierdo. Al aproximarse a la apertura máxima, los ligamentos se tensan y
generan un movimiento de dirección medial que consigue que la línea media
mandibular se desplace hacia atrás hasta coincidir de nuevo con la línea media de la
cara y que finalice este movimiento de apertura izquierda.
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REGISTROS GRÁFICOS O ESQUEMÁTICOS DE LOS MOVIMIENTOS
MANDIBULARES.
FRONTAL: GOTA DE GLICKMAN
Esquema explicativo del ciclo masticatorio visto desde el
plano frontal, conocido también por su forma como
lagrima o gota, y representa el comportamiento del ciclo
masticatorio a partir del primer golpe en relación
céntrica.
Este se registra en una vista frontal y se orientan en la
porción anterior de la cara y es paralelo a las superficies
vestibulares de los dientes anteriores. Es perpendicular
al plano horizontal y sagital.
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SAGITAL: DIAGRAMA DE POSSELT
Conocido como Gnatograma de Posselt quién obtiene este diagrama con la proyección
de los movimientos mandibulares proyectados desde la boca con un puntero hacía una
pantalla obteniendo así esta figura aplicada a la apertura mandibular en una posición
de apertura mandibular normal, para pasar a la apertura máxima, regresando en una
posición mandibular en protrusión hasta llegar nuevamente a la posición de contacto
marcando el resalte de los dientes anteriores.
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RELACIÓN CÉNTRICA (RC)
La revisión de un gran número de estudios y conceptos clínicos actuales acerca de la
naturaleza de la Relación Céntrica, así como de las técnicas empleadas para la
obtención de esa posición mandibular, bajo la propuesta de diversos autores que
consideran la Relación Céntrica, como real, funcional, fija y reproducible. El concepto
de la Relación Céntrica se remonta históricamente a los primeros intentos de prótesis
totales a fin de obtener mordidas reproducibles, el método original, ideado para
relacionar a la mandíbula con el maxilar en el paciente desdentado, fue acepado más
tarde, como entidad fisiológica tanto para pacientes desdentados, como para pacientes
dentados. Finalmente la Relación Céntrica condujo a sistemas complejos de
reproducibilidad incluyendo todos movimientos mandibulares que trataban de
armonizar los contactos oclusales con un envolvente de movimiento condilar fijo.
Cada uno de ellos posee una posición céntrica hecha a la medida, que normalmente
sufre modificaciones durante toda la vida y que puede cambiar radicalmente si se le da
el impulso adecuado.
Definición
La asociación Nacional de Prótesis Completa la define así: "La mandíbula está en
relación céntrica cuando las cabezas de los cóndilos están en su posición más retruída
a partir de la cual pueden efectuar movimientos laterales libres.
Situación de la mandíbula cuando rota alrededor de su eje de bisagra terminal. El
contacto dentario inicia en relación céntrica se llama posición de contacto retruído
(PCR) o contacto retruído (CR).
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Características:
Más que una definición, para ser entendida, la relación céntrica puede ser explicada en
base a sus características.
En primer lugar, cuando hablamos de relación céntrica nos podemos referir a dos
situaciones distintas. Podemos ver a la RC desde el punto de vista fisiológico, o sea,
referirnos a la que tiene cada paciente en particular en su sistema Gnático. La segunda
forma en la que la podemos percibir es como un registro interoclusal. Generalmente
decimos, “vamos a tomar una céntrica”, en vez de decir, “vamos a tomar un registro de
relación céntrica”.
Características desde el punto de vista fisiológico:
1. Es de consideración Bilateral. No puede estar un solo cóndilo en relación
céntrica y el otro no.
2. La RC, no es solamente una posición anatómica entre un hueso y otro.
Intervienen todos los componentes funcionales de la articulación en completa
armonía, de tal manera que es de consideración ósea, articular, (refiriéndose
al cartílago articular, sinovias, líquido sinovial, fibrocartílago y zona bilaminar),
ligamentosa y neuromuscular.
3. Es dinámica, pues existe sin alteración en
todo el recorrido condilar de apertura
mínima en el eje de bisagra terminal,
siendo independiente de la dimensión
vertical de oclusión.
4. Es producto de un reflejo
neuromuscular fisiológico, por lo que
está presente en algunas etapas de la
fonación, en las últimas de la masticación y siempre durante la deglución.
C.D. Jorge D. Betancourt Reyes 2009
5. Según Naylor, la RC existe por
primera vez en el nacimiento, cuando
el bebé tiene que deglutir para poder
despejar sus vías aéreas y así llorar.
Sin embargo, el producto ya deglutía
desde su vida intrauterina. Entonces,
es lógico pensar que desde su
formación, en el momento mismo de la
primer acción de la mandíbula, (puesto
que la RC es fisiológica), es cuando existe la RC por primera vez. Y esto se lleva
a cabo entre la 12a y la 14a semana de vida intrauterina.
6. La RC, al igual que todas las funciones normales del organismo, no es forzada.
Características de la RC como un registro interoclusal:
1. Es estática.
2. Sirve para diagnosticar, reconstruir y
rehabilitar el sistema Gnático.
3. Tiene su validez, en que es la única
relación mandibular 100% factible de
repetición, y de la cual, parten todos los
movimientos mandibulares.
4. No es forzada. Es simplemente,
manipulada.
APLICACIONES DE RELACIÓN CÉNTRICA
La principal utilidad es en la Odontología común, prácticamente abarca todas las
especialidades ya que aporta la ventaja de ser una posición reproducible, lo cual
permite que aún en la ausencia parcial o total de las piezas dentales existe la
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posibilidad de rehabilitación funcional del paciente para la correcta estabilización de la
articulación temporomandibular en armonía con ambos cóndilos.
En Prostodoncia total, garantiza al paciente que su articulación trabajará
adecuadamente. En ortodoncia y en cirugía, al moverse los órganos dentarios
adquieren diferentes calidades de oclusión que deben ser corregidas u orientadas
hacia la estabilidad. Y ni hablar de especialidades rehabilitadoras como la operatoria
dental, la periodoncia y la prótesis parcial.
Son múltiples las aplicaciones que tiene, pero son más las consecuencias que se
pueden observar si no se tiene la precaución necesaria en su determinación. La
relación céntrica afecta a toda la gama de movimientos mandibulares en su relación de
bisagra terminal, incluyendo el punto del contacto dentario inicial.
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Oclusión Céntrica
Se conoce como oclusión céntrica a la máxima intercuspidación entre los dientes
posteriores maxilares con los mandibulares. Independientemente de la escuela de
oclusión a que se pertenezca, todas coinciden en que deben existir cúspides que se
relacionan con las fosas de los dientes antagonistas al mismo tiempo al cerrar las dos
arcadas. A estas cúspides se les denomina “Cúspides estampadoras y son todas las
Vestibulares de los dientes inferiores y las palatinas de los superiores.
La apreciación de la forma como deban de relacionarse estas cúspides con su fosa,
dependerá de la filosofía de oclusión a la que se adapte el observador, (desde
tripodismo, hasta libertad en céntrica). En lo que todas están de acuerdo es que deben
de coincidir la relación céntrica con la oclusión céntrica. Esto mantiene al Sistema
Gnático en un estado de salud fisiológica y anatómica.
Dimensión Vertical
Según el Dr. Pedro Sáizar, la dimensión vertical es cualquier medida que exista desde
cualquier punto de la mandíbula con otro en cualquier lugar de la cara o cráneo. En
vista de que la mandíbula tiene muchas posiciones, la que interesa realmente es la
dimensión vertical de oclusión, y se define como “la distancia existente entre el maxilar
y la mandíbula cuando el paciente se encuentra en oclusión céntrica.
Oclusión Céntrica
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Encontrar la dimensión vertical de oclusión de un paciente, cuando se le está
rehabilitando, es factible si se siguen algunas reglas simples.
Al igual que toda rehabilitación, se debe seguir la fisiología más que la estética.
Cuando el paciente presenta pérdida de la dimensión vertical por bruxismo o simple
desgaste, las variaciones del grosor del guarda oclusal, así como la relajación
neuromuscular, pueden ser nuestra guía aunque no tengamos la posibilidad de
manejar la reflexometría o un fisiógrafo.
Si el paciente es desdentado total o casi total, la primer guía puede ser tomar la
relación facial dividiendo la cara en tres tercios, para después corroborarla con la
fonación de la “S” corta, y finalmente, afinarla con los movimientos de deglución.
En cuanto al método ortodóntico y protésico, no hay problema pues se usa la
cefalometría sagital y frontal para medir con exactitud la altura facial inferior.
Posición postural de reposo
Desde el punto de vista neuromuscular, ninguna posición de descanso del cuerpo
humano tiene una relajación total. Existen músculos que crean una acción, y otros que
producen una acción contraria a los cuales se les llama antagonistas. Cuando cualquier
parte del cuerpo se encuentra en descanso, es decir, sin funcionar, es porque existe un
equilibrio de una contracción mínima entre los músculos antagonistas entre sí.
Por ejemplo, cuando nuestras manos no están ejerciendo ninguna acción, no se
encuentran ni totalmente cerradas ni totalmente abiertas, sino en un equilibrio
neuromuscular.
Lo mismo sucede con la mandíbula. En el momento en que no se encuentra realizando
alguna función (y sobre todo que no tenemos ningún estrés), la mandíbula no está en
oclusión céntrica, sino colgando ligeramente por este equilibrio. A este estado se le
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conoce como posición postural de reposo, el cual puede variar por posición, estrés o
contractura muscular.
Espacio libre interoclusal
Se llama espacio libre interoclusal, a la distancia que existe entre los dientes de la
arcada superior, con los dientes de la arcada inferior en posición postural de descanso.
Según muchos autores, puede variar entre 9 y 13mm a nivel de los incisivos.
FUNCIONES DEL SISTEMA GNÁTICO
Masticación
Es un reflejo de tipo automático, aprendido, consciente y voluntario.
La masticación es coordinada por la propiocepción
oral. La mayor parte de los receptores nerviosos que
la gobiernan, se encuentran en el periodonto, por lo
que sin dientes tenemos una masticación defectuosa.
Es por esto por lo que un paciente con restos
radiculares en su boca, puede manejar mejor sus
prótesis totales
Así mismo, la masticación en la dentición mixta se ve
alterada por la resorción radicular de los dientes deciduos, la falta de algunos dientes
durante el intercambio dentario y la falta de maduración y estructura de las raíces, (y
por lo tanto del periodonto), de los dientes permanentes.
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Definición
Es el acto biomecánico, enzimático y bacteriológico, en el que se prepara al alimento
para su correcta deglución, y la primera fase en que se le adecúa para la posterior
absorción de sus nutrientes.
Acción biomecánica.
Se refiere a la trituración que realizan los dientes directamente
sobre los alimentos, y se puede dividir en incisión,
desgarramiento, corte y trituración.
Esto se lleva a cabo mediante movimientos clásicos en “gota
de agua”, que comienzan en relación
céntrica, se crea una ligera apertura
limitada por la acción de la propiocepción,
se realiza una lateralidad o protrusión,
dependiendo del lugar en donde se
encuentre el alimento, y empieza el aplastamiento del alimento
para que sea cortado por la acción de las cúspides cortadoras. La
fuerza que se crea en la masticación puede ser coordinada
mediante la propiocepción o de forma voluntaria.
Este trazo en forma de gota o “ciclo masticatorio”, se repite
constantemente reduciéndose paulatinamente hasta la deglución del bolo alimenticio.
Cabe mencionar que son las cúspides cortadoras (Vestibulares superiores y linguales),
las que se encargan de cortar el alimento, que este corte se crea gracias a un
movimiento de “Cizalla” en el que no se tocan las estructuras dentarias, y que a la
última parte del ciclo masticatorio se le llama “golpe masticatorio”.
Plano Frontal
Puede
observarse la
gota de
Glickman
Plano Frontal
Dientes anteriores
Dientes posteriores
Plano Frontal
Puede
observarse la
gota de
Glickman
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Se calcula que se realizan de 1 a 2 golpes masticatorios por segundo dependiendo el
tipo de alimento.
También es posible medir la magnitud de la fuerza masticatoria en base a un alimento
determinado, pero que en promedio la fuerza masticatoria habitual es de 10kgs en
promedio y la fuerza masticatoria máxima es de 60 a 70kgs en promedio medidas en
un gnatodinamómetro, durante la función masticatoria se emplea del 15 al 20% de la
máxima fuerza masticatoria que pueden tolerar los tejidos periodontales o de soporte
dentario.
Presión masticatoria, es la presión que ejerce sobre un alimento efectuada en el área
oclusal funcional, que está determinada por el contacto entre las piezas antagonistas
durante la oclusión.
La masticación ideal desde el punto de vista fisiológico es la masticación bilateral, que
además estimula las estructuras de sostén dentario, favorece la estabilidad oclusal, etc.
Cúspide en
céntrica Lateralidad
derecha
Lateralidad
Izquierda
Ciclo masticatorio
Plano Frontal
Golpe Masticatorio
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Si existe la masticación unilateral se estimulan únicamente las estructuras del lado de
masticación, impidiendo el desgaste fisiológico de las cúspides dentarias, causando
interferencias oclusales y favoreciendo la formación de placa bacteriana, caries y
enfermedad periodontal. Este tipo de masticación se debe en la mayor parte a caries,
dolor articular, muscular, edentulismo, interferencias o contactos prematuros, que
obliga al paciente masticar del lado opuesto quedando por costumbre realizar así la
masticación.
La fuerza máxima masticatoria está condicionada por:
Sexo y edad: Es mayor en hombres que en mujeres; y por edad, entre los 15 y 20 años
de edad cuando se es mayor la fuerza máxima masticatoria.
Tipo de alimentación: Es mayor en aquellos grupos étnicos que su tipo de alimentación
es fibrosa.
Grupo dentario: La función máxima masticatoria, varía de una parte a otra del grupo
dentario, pero en términos generales en el primer molar el mayor valor y en los
incisivos el menor valor.
Estado de la dentición: Favorece la fuerza de la masticación la mayor integridad de la
morfología oclusal y por el contorno de la condición patológica dentaria, como puede
ser caries, pulpitis, periodontitis, etc.
Aparatos protéticos dentales ya sean fijos o removibles. Éstos muestran una fuerza
masticatoria disminuida comprada a una dentición sana.
Eficiencia y rendimiento masticatorio.
Son los encargados de medir la capacidad funcional de trituración mecánica del
sistema gnático durante la masticación del alimento.
La eficiencia masticatoria, se define como el número de golpes masticatorios que se
requieren para lograr un nivel óptimo de pulverización de un determinado alimento.
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Rendimiento masticatorio, implica el grado de trituración a que puede ser sometido un
alimento con un mínimo de golpes masticatorios.
Los factores que reducen el rendimiento y eficacia masticatoria son:
Ausencia de piezas dentarias.
Maloclusión.
Prótesis.
Hábitos masticatorios.
Umbral de deglución.
Movimientos mandibulares anormales (ataxias)..
Dolor (odontalgias, artralgias, etc.)
Inflamación de tejidos duros y blandos.
Consideración Bacteriológica
Todos sabemos que en la cavidad oral viven una gran cantidad de gérmenes. En la
placa dentobacteriana, en los pliegues de la mucosa, en el espacio crevicular, entre las
papilas gustativas, en los labios e incluso en la saliva, la cual proviene de glándulas de
secreción externa.
Las bacterias comen y metabolizan la misma comida que nosotros. Hay bacterias
proteolíticas y otras que comen carbohidratos. Éstas, al mezclarse con el bolo
alimenticio, ayudan a metabolizar o a crear cadenas más cortas de proteínas y de
azúcares facilitándonos la digestión. (Siempre y cuando no tengan un número muy
elevado pues podríamos caer enfermos).
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Consideración enzimática.
Dentro de la composición de la saliva, existen algunas enzimas, siendo la principal, la
amilasa salival o Ptialina. Ésta se encarga de partir los almidones creando azúcares
más pequeños y digeribles.
La saliva también contiene:
1. Agua.- Que es la encargada de servir como solvente molecular, acrecentando el
sabor de los alimentos, además de ablandar los alimentos.
2. Mucina.- Que le da protección a las mucosas y ayuda a conjuntar el bolo
alimenticio para poder ser deglutido.
3. Iones y sales en solución.- Sales de sodio, de potasio, de calcio y de magnesio,
las cuales bañan a los dientes brindándoles protección.
4. Lisozima.- Antibiótico natural que ejerce, en la boca, una provechosa acción
antibacteriana.
5. Inmunoglobulinas.- Que protegen la cavidad oral de las infecciones y agentes
patógenos.
6. Virus, bacterias, hongos etc.- Compitiendo por la comida.
Las glándulas salivales son las
encargadas de producirla, clasificándose
como principales (dos Parótidas, dos
submaxilares y dos sublinguales) y
accesorias, las cuales están regadas en
toda la mucosa oral.
Se produce aproximadamente de 1.5 a 2
litros de saliva al día, aumentándose la
cantidad en contacto con las superficies
lisas. Las glándulas salivales tienen
inervación tanto simpática como
parasimpática.
C.D. Jorge D. Betancourt Reyes 2009
Durante la masticación, los labios, la mandíbula, los carrillos y la lengua trabajan con
una notable coordinación de movimientos. Los músculos bucinadores, los periorales y,
sobre todo, de la lengua llevan continuamente los trozos más grandes bajo los molares
al carril masticatorio (espacio que se forma entre los dientes posteriores, los carrillos y
la lengua durante la masticación), recogiendo, al mismo tiempo, la saliva que brota de
los conductos de las glándulas y humedece el alimento triturado, compactándolo,
hasta formar el bolo alimenticio, para que sea deglutido más fácilmente.
Deglución
Es un reflejo de tipo consciente, automático, innato y solo la primera etapa es
voluntaria.
Definición
Es el paso del bolo alimenticio de la cavidad oral al estómago. Deriva de las palabras
latinas deglutitio y deglutre que significa tragar.
La deglución es un proceso bastante complicado. La comida, en efecto, para pasar de
la boca al esófago, debe atravesar la faringe; en ésta convergen otras vías: las
cavidades nasales, laríngea, esofágica y la oral. La faringe constituye, pues, el cruce de
dos importantes líneas de paso: la primera transporta el aire, y va desde la parte más
interna de las cavidades nasales hasta la laringe y, de aquí, hasta los pulmones; la
otra, por la que pasa la comida, va desde la cavidad oral hasta el esófago. Es evidente
que, durante la deglución, no sólo quedará contenida por breve tiempo la respiración,
sino que habrá que tomar todas las precauciones para que la comida no se desvíe por
una vía equivocada, es decir, no pase a la laringe para evitar un ahogamiento.
Deglución infantil o visceral
En el recién nacido la deglución se denomina deglución “infantil o visceral”, y es un
ejemplo de reflejo incondicionado. Que se desarrolla en el feto a las doce semanas de
vida, inclusive mucho antes de que aparezcan los movimientos de succión y
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respiración. Durante el transcurso de la deglución infantil, la lengua está interpuesta
entre las almohadillas o rodetes gingivales y esta ubicada cercanamente a la superficie
lingual de los labios. La deglución infantil cumple con las siguientes características:
1. El maxilar y la mandíbula están separados, con la lengua interpuesta entre
ambas almohadillas o rodetes gingivales.
2. La mandíbula es estabilizada por la contracción de los músculos inervados por el
VII par craneal (facial) y también por la posición lingual entre los rodetes
gingivales.
3. La deglución se inicia por el intercambio sensorial entre los labios y la lengua.
Durante la deglución infantil, las almohadillas o rodetes gingivales no están usualmente
en contacto. La actividad orofacial y lingual son de tipo peristáltico, llevando el líquido o
bolo alimenticio desde la cavidad bucal hacia la faringe. El alimento es, luego
propulsado a través de la faringe, por los músculos constrictores faríngeos hacia el
esófago.
Durante la segunda mitad del primer año de vida el reflejo deglutorio infantil es
modificado, por el cambio de alimentación líquida a semisólida o sólida, como por la
erupción dentaria. La erupción de los incisivos permite movimientos de apertura y cierre
más precisos lo que obliga a una postura lingual más retraída e inicia el aprendizaje de
la masticación. Tan pronto como se establece la oclusión posterior se inician
verdaderos movimientos de masticación y se inicia el aprendizaje de la deglución
madura o somática.
El cambio al patrón deglutorio adulto ocurre en el período de transición establecido
entre los 6-12 meses de edad y está condicionado por la maduración neuromuscular, el
cambio en la postura de la cabeza y el efecto antigravitacional de la mandíbula.
LAS FASES DE LA DEGLUCIÓN
1.- La primera fase de la deglución es la oral, durante la cual la comida pasa desde el
dorso de la lengua hasta el istmo de las fauces, es controlada por la voluntad; las fases
sucesivas, durante las cuales la comida atraviesa la faringe, tienen lugar
automáticamente. Su seguimiento es el siguiente:
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1. Colocación del bolo alimenticio en la parte media de la cavidad oral.
2. Oclusión de relación céntrica (Cierre de las arcadas en RC).
3. Colocación de la punta de la lengua en la parte más anterior del paladar
(ligeramente por arriba del margen gingival palatino de los dientes anteriores
superiores)
4. Elevación del piso de la boca por medio de la contracción de los músculos
masticadores (menos el pterigoideo externo), y suprahioideos, principalmente el
milohioideo.
5. El bolo es empujado hacia atrás por la elevación de la lengua,
6. El paladar blando, al elevarse, cierra el orificio que pone en comunicación las
cavidades nasales con la faringe, impidiendo, de esta forma, que el aire pueda
entrar y arrastrar la comida hacia la laringe o que la comida se desvíe hacia la
nariz.
7. Paso del bolo alimenticio por el istmo de las fauces.
2.- Etapa Faríngea (involuntaria):
1. Paso del bolo alimenticio por el istmo de las fauces.
2. La cara ventral y posterior de la lengua sigue empujando al bolo hacia la parte
inferior en donde la laringe se cierra, oportunamente, por el simultáneo descenso
de la epiglotis y la elevación de ésta, de modo que al bolo alimenticio no le
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queda otra posibilidad que elegir la única vía que permanece abierta, o sea, la
que conduce al esófago. Si una pequeña porción de bolo entra en la laringe,
queda bloqueada por el repliegue ventricular.
3. Paso del bolo alimenticio al esfínter esofágico superior.
3.- Etapa esofágica (involuntaria):
1. Una vez que entra en contacto con las
paredes musculares del canal esofágico,
el bolo provoca una onda peristáltica de
contracción que recorre el tubo en toda su
longitud, haciendo avanzar la comida
hasta la válvula que cierra la entrada
superior del estómago, llamada cardias o
esfínter esofágico inferior. El peristaltismo
está controlado por la propiocepción del
esófago, en donde se mide la velocidad en que pasa el alimento a través de él.
Si la velocidad disminuye, el peristaltismo empieza a funcionar automáticamente.
Por eso, cuando tomamos agua, el peristaltismo es casi nulo.
2. Este esfínter, normalmente contraído para impedir que la comida refluya del
estómago, se relaja en este momento y permite al bolo alimenticio entrar en el
estómago. Se inicia así la digestión gástrica.
Cualquier anomalía que se presente durante la fase oral en la deglución es llamada
Deglución Atípica.
Si el problema se presenta durante las etapas faríngea y esofágica, se le denomina
Disfagia.
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Fonación
Realmente no existe un aparato o sistema específico fonoarticular en el ser humano.
La fonoarticulación es característica única del ser humano y no debe ser confundida
con la sola fonación.
Se entiende por fonación a la emisión de
sonidos, ya sea por motivos informativos, o
meramente casuales.
Cuando se habla de fonoarticulación, queda
implícita una fonación congruente e inteligente
con el propósito de crear una comunicación. Para
esto, además de las estructuras fonatorias,
entran en juego zonas de estimulación,
integración y respuesta específicas de la corteza
cerebral que solo se ha visto en el ser humano.
Al referirse a la comunicación, se sobreentiende
que hay retroalimentación. Es decir, que no
solamente hay un emisor y un receptor de un concepto, sino que existen momentos en
que el emisor se vuelve en receptor y el receptor a su vez se transforma en emisor en
cualquier momento y las veces que sea necesario como para que incluso el concepto
primario pueda evolucionar en la aportación y valorización de las ideas expresadas.
Obviamente, sin fonación no puede haber fonoarticulación.
Características de la voz.
Intensidad.
Tono o altura tonal.
Timbre.
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Intensidad.- Depende de la fuerza de la corriente del aspirado, de la tensión de las
cuerdas vocales y su aducción. Acústicamente depende de la mayor o menor amplitud
de la vibración de las cuerdas vocales. Se acrecienta por las vibraciones de las
paredes de las cavidades de resonancia y de la masa de aire acumulado en ellos.
Tono.- Depende de la presión de la corriente subglótica y de la frecuencia de
vibraciones de las cuerdas vocales.
Timbre.- Es la característica individual de la voz que de la voz que permite restringirse
entre otras. Depende del sistema de resonancia, cualquier alteración temporal o
permanente de los elementos que intervienen en éste, harán que se modifique el timbre
(ejemplo, fisuras platinas, pólipos, hipertrofia de amígdalas) la formación del timbre
depende de las condiciones anatómicas y fisiológicas, sexo, edad y estado de salud
general de cada individuo.
Estructuras que intervienen en la fonoarticulación:
1. Órgano productor del sonido.
2. Estructuras de resonancia.
3. Estructuras de modulación.
4. Locus respiratorios del tallo cerebral.
5. Centros específicos del habla en la corteza cerebral.
6. Expresión facial y corporal.
1.- Órgano productor del sonido:
El sonido es vibración. Cualquier objeto que sea capaz de crear una onda vibratoria
producirá sonido.
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El sonido necesita de un medio de propagación y
puede hacerlo mediante medios sólidos, líquidos o
gaseosos, es por esto por lo que el sonido no puede
transmitirse en el vacío o en el espacio
extraterrestre.
Nosotros usamos para propagar nuestra
fonoarticulación, el aire que es expelido por los
pulmones el cual, al pasar por las cuerdas vocales, las hace vibrar con mayor o menor
fuerza.
Las cuerdas vocales se encuentran en la laringe, inmediatamente por detrás y debajo
del cartílago tiroides y por delante de los cartílagos cricoides y aritenoides. Si
realizamos una endoscopía oro-laríngea, podemos visualizar dos pares de cuerdas
vocales: las más mediales son las verdaderas. Las que se encuentran periféricamente
a estas últimas se les denomina falsas, pues
no son cuerdas sino músculos.
Son los músculos tiro-aritenoideos anteriores
o posteriores, crico-aritenoideos y
aritenoideos posteriores, los que se encargan
de tensar, destensar y juntar las cuerdas
vocales con objeto de variar el tono y la
intensidad del sonido
2.- Estructuras de resonancia:
El solo hecho de tensar una cuerda y hacerla vibrar produce un sonido, pero para que
realmente sea escuchado, es necesario amplificarlo. Al igual que todos los
instrumentos musicales, nuestro aparato fonoarticular contiene varias cajas o bóvedas
de resonancia, las cuales son, de adentro hacia afuera:
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Caja torácica.
Cavidades supraglóticas (Orofaringe y nasofaringe )
Bóveda del paladar.
Cavidad nasal.
Senos paranasales.
3.- Estructuras de modulación:
Son aquellas que nos permiten transformar el sonido de las cuerdas vocales en los
fonemas característicos de cada lenguaje y anteponerlos unos con otros para su
correcta estructuración. También de adentro hacia afuera son:
Fosas nasales.
Velo del paladar blando.
Lengua.
Carrillos.
Dientes.
Labios.
4.- Locus respiratorios del tallo cerebral:
Cuando hablamos y hacemos pasar el aire por las cuerdas vocales, modulamos la
presión que se ejerce sobre ellas constantemente, creando las variaciones necesarias
para la producción de cada fonema. Si no lo hiciéramos así y solo nos basáramos en el
aire espirado, al principio de la espiración las palabras sonarían muy fuerte y se irían
apagando poco a poco mientras el aire de nuestros pulmones se agota. Esto es, se
mantiene una presión constante del aire, dentro de ciertos parámetros, dentro de los
cuales logramos la perfección del lenguaje.
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5.- Centros específicos del habla en la corteza cerebral
Para que pueda existir un lenguaje comunicativo congruente, entran en juego varias
estructuras neurológicas complejas.
Lo primero es una adecuada recepción del
estímulo que pueda crear la necesidad de
desencadenar el habla, el cual puede provenir
de la vista, el olfato, el oído, el tacto o incluso
de un estímulo parasimpático y/o propioceptivo.
Cada uno de estos, llega a un lugar específico
de la corteza cerebral en donde la información
es procesada y enviada a los lóbulos frontales.
Es en ese lugar en donde se hace consciente.
A partir de ese instante, y solo si se hace necesaria la
comunicación, empiezan a interactuar los lóbulos
frontales con los locus específicos parietales del habla (en
donde se encuentran las palabras y su significado), y los
locus específicos motores del habla (en donde se integra
una respuesta motora).
Todo este sistema es tan complejo que cualquier falla
anatómica o fisiológica (incluso psicológica), puede
afectar el lenguaje de manera significativa.
6.- Expresión facial y corporal.
Las personas son una unidad compleja de consideración psicológica, anatómica,
fisiológica, biológica y social, tienden a expresarse fácilmente con poses y ademanes
que la humanidad ha aceptado de forma universal, (un extranjero que no conoce el
idioma del país al que visita, se puede dar a entender con ademanes). Este método de
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expresión siempre va combinado al hablar, inclusive, las mismas palabras dichas con
otra expresión o variando el tono, pueden significar cosas distintas.
FONEMAS
La unidad funcional de la fonoarticulación, es el fonema, y, en el caso del idioma
castellano que se habla en México, podría decirse que cada fonema equivale cada una
de las letras del alfabeto con algunas excepciones. Es decir cada letra, generalmente,
tiene una forma de pronunciarse (fonema), menos algunas letras como: x, g, c, h, y.
También la región en donde uno aprende su lengua madre puede alterar el tipo de
fonema dentro de un mismo lenguaje (no hablan igual un sonorense que un yucateco).
Con todo y esto, la siguiente clasificación está pensada para la mayor parte de los
mexicanos:
Guturales.- Son aquellos que se producen en una forma limpia desde la garganta:
A, E, I, G, K, Q.
Palatolinguales.- Que se producen pegando una o repetidas veces en el paladar.
L, R, N, T.
Dentolinguales.- En donde la lengua se relaciona con los dientes.
S, C, H.
Dentolabiales.- Producidos por el contacto del labio inferior con los dientes anteriores
superiores.
F, V.
Labiales.- Se llevan a cabo cuando se modulan los labios de distintas formas.
M, B, P, O, U.
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Complejos.- Necesitan de varias estructuras para poder pronunciarse.
CH, J, LL, Ñ, W, X, Y, Z.
Desarrollo y aprendizaje:
Las primeras manifestaciones sonoras del niño pertenecen a la expresión. El grito del
recién nacido es un reflejo por reacción de la entrada de aire a los pulmones, su
subsecuentemente el grito se convierte en una expresión, el periodo del grito dura
aproximadamente dos meses. Aparece después el periodo de balbuceo en el cual el
niño exterioriza sus sensaciones. En el periodo de grito se producen solo sonidos
vocales y el periodo balbuceo ya existen consonantes.
Consecutivamente el niño entra en un segundo estado de desarrollo con los sonidos
que emite. Produciéndose asociaciones entre los movimientos fonatorios y la formación
de los sonidos. La asociación sensitiva motora entre el sonido hablado y el escuchado
favorece el desarrollo del lenguaje. La incitación de los fonemas y ruidos percibidos
sensorialmente se conoce con el nombre de lenguaje eco.
A la edad de 15 meses aparecen los comienzos de la comprensión que al unirse la
comprensión y la exteriorización, nace el lenguaje; que al principio solo consta de
palabras aisladas y dura hasta los dos años de vida, y que va aumentando en cantidad
y calidad con el transcurso del tiempo, es por demás aclara que el oído tiene una
inherencia muy importante en este proceso de aprendizaje.
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UNIDAD VI
FORMACIÓN DE LA OCLUSIÓN
FORMACIÓN OCLUSAL DE LA DENTICIÓN
Los dientes temporales, comienzan a erupcionar entre los 6 y 7 meses de edad, he
aquí su secuencia eruptiva: Incisivo central inferior, incisivo central superior, incisivo
lateral superior, incisivo lateral inferior, primer molar inferior, primer molar superior,
canino inferior, canino superior, segundo molar inferior y segundo molar superior.
Como podemos observar, en general, los
dientes de la arcada inferior preceden a los
de la superior y solamente los incisivos
laterales superiores suelen preceder a los
inferiores.
Pueden considerarse totalmente normales
pequeñas variaciones individuales a las que
frecuentemente se les atribuye una
influencia de tipo genético y hereditario. De
todas formas entre los 24 y 36 meses de
edad ya han hecho su aparición los 20
dientes de la dentición temporal,
encontrándose a los 3 años de edad totalmente formados y en oclusión.
Desde el punto de vista embriológico, los dientes, tanto temporales como definitivos, se
desarrollan a partir del primer arco faríngeo, al igual que todas las estructuras que son
inervadas por el nervio trigémino.
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El ectodermo bucal y el mesénquima de origen mesodérmico y de la cresta neural,
participan en la formación de los dientes. El diente cursa por varias etapas:
Primero, aparece una prolongación del epitelio bucal o ectodermo, el cual invade el
mesénquima de lo que será la encía a la cual se le llama lámina dental.
Posteriormente, este esbozo dentario comienza a tener un crecimiento parecido al de
un pequeño globo al cual se le denomina yema dentaria.
Mientras la parte inferior de la yema dentaria comienza a presentar una concavidad
inferior que cada vez crea un hueco mas grande, en la parte medial del istmo que
conecta esta porción con el epitelio bucal (la parte más mesial de la lámina dental) se
empieza a formar otra pequeña yema, la cual será precursora del diente permanente.
Es esta la etapa en la cual, por sus
características morfológicas se llama fase
de caperuza.
Luego, la bolsa invertida que se formó
empieza a tener una aproximación en sus
bordes además de una diferenciación del
epitelio interno del diente y también por sus
características morfológicas se le
denomina fase de campana.
La diferenciación del epitelio interno,
conlleva a la formación del esmalte por lo
que se le conoce como órgano del esmalte. Ausencia de formación del 1er. arco
Ésta diferenciación de los odontoblastos a partir de la cresta neural producen la
dentina.
Después, la formación de la raíz del diente comienza por una predentina radicular que
envuelve el mesénquima dentario inferior en una vaina radicular. Es en este momento
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cuando se produce la diferenciación de los cementoblastos, los cuales, producen el
cemento envolviendo a los odontoblastos formadores de la pulpa dentaria.
CRONOLOGÍA DE ERUPCIÓN DE LA DENTICIÓN PRIMARIA
MAXILAR ERUPCIÓN MANDÍBULA ERUPCIÓN
INCISIVO
CENTRAL
7 1/2
MESES
INCISIVO 6 MESES
INCISIVO
LATERAL
9 MESES INCISIVO
LATERAL
7 MESES
CANINO 19 MESES CANINO 16 MESES
PRIMER MOLAR 14 MESES PRIMER MOLAR 12 MESES
SEGUNDO
MOLAR
24 MESES SEGUNDO
MOLAR
20 MESES
RESORCIÓN RADICULAR FISIOLÓGICA DE LA DENTICIÓN TEMPORAL
La exfoliación y caída espontánea de los dientes primarios es precedida de un largo y
lento proceso de reabsorción radicular que comienza por la parte más próxima al
sucesor permanente y es realizada por la
actividad de células polinucleares que destruyen
el cemento y dentina empezando por la parte
periférica y avanzando de fuera hacía adentro,
siendo éste un proceso intermitente en el que se
alteran fases activas de reabsorción hística con
períodos de reposo, más prolongados, en los que
cesa la actividad odontodestructiva. En las fases
de reparación se deposita sobre la raíz nuevo
cemento y se reinsertan las fibras periodontales, por lo que el diente se afianza y
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estabiliza en su posición en ciclos que alternan la movilidad con la nueva fijación del
diente.
La reabsorción radicular es promovida y estimulada por la erupción de la pieza
permanente que empuja a la primaria. No obstante la reabsorción radicular se lleva a
cabo también sin estar el sucesor permanente: Esto se ha podido comprobar en casos
de agenesia de los dientes permanentes, donde el diente primario sufre igualmente un
proceso de lenta reabsorción y termina por exfoliarse.
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DENTICIÓN MIXTA
La comprensión de la oclusión normal así como de las desarmonías oclusales debe
estar basada en el conocimiento de cómo se
desarrollan las piezas dentales primarias pre y
postnatalmente y cuál es la situación de
normalidad oclusal en los primeros años de vida.
La manera con
que el estudiante
de Odontología
afronta a veces ciertas situaciones en la dentición
primaria y mixta parte del desconocimiento de ciertos
fundamentos básicos en la evolución fisiológica inicial de
la dentición. Lo que es normal a esta edad no es
aceptado como tal en la dentición permanente y lo que a
veces se considera anormal en el niño pequeño se
resuelve espontáneamente en el curso del desarrollo.
Por lo tanto es importante que el estudiante de
Odontología conozca el desarrollo de la oclusión
durante los períodos de dentición primaria y mixta y así
poder detectar cualquier desarmonía oclusal que pueda
presentarse en el paciente infantil y llevar a cabo un
tratamiento de guía oclusal pasiva o activa según el
caso lo requiera.
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DENTICIÓN PERMANENTE
La edad de erupción de los dientes permanentes es en
general más variable que la observada en los
temporales, existen ciertas diferencias relacionadas con
el sexo, siendo las niñas
las que se adelantan en
un promedio de 3 a 7
meses con respecto a
los niños.
Varios autores han
llegado a concluir y
aceptar que el primer
diente permanente que
erupciona es el primer
molar, este erupciona a
los 6 años de edad por
distal del segundo molar temporal, de los 6 y medio a
los 7 años erupciona el incisivo central inferior, seguido del incisivo central superior,
enseguida erupcionan los incisivos laterales inferiores y los laterales superiores que lo
hacen a los 8 años. En esta etapa de recambio nos encontramos en la primera fase
de la dentición mixta; Posteriormente tiene lugar el recambio de los sectores laterales y
desde ese momento hasta el final del recambio nos encontramos en el período de
dentición mixta segunda fase.
Alcanzada esta situación, hay que hacer una diferenciación entre la arcada superior e
inferior, puesto que la secuencia es diferente en ambas. .En la arcada inferior aparece
en primer lugar el canino, seguido del primer y segundos premolares. En la arcada
superior el orden de erupción es, primer premolar, canino y segundo premolar.
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CRONOLOGÍA DE LA ERUPCIÓN DE LA DENTICIÓN PERMANENTE
MAXILAR ERUPCIÓN MANDÍBULA ERUPCIÓN
INCISIVO CENTRAL 7-8 AÑOS INCISIVO CENTRAL 6-7 AÑOS
INCISIVO LATERAL 8-9 AÑOS INCISIVO LATERAL 7-8 AÑOS
CANINO 11-12 AÑOS CANINO 9-10 AÑOS
PRIMER PREMOLAR 10-12 PRIMER PREMOLAR 10-12 AÑOS
SEGUNDO PREMOLAR
12-14 AÑOS SEGUNDO PREMOLAR 11-12 AÑOS
PRIMER MOLAR 6- AÑOS PRIMER MOLAR 6-7 AÑOS
SEGUNDO MOLAR 12-13 AÑOS SEGUNDO MOLAR 13 AÑOS
TERCER MOLAR 17-21 AÑOS TERCER MOLAR 17-21 AÑOS
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DISTINTAS FILOSOFÍAS DE LA OCLUSIÓN
Es importante conocer la oclusión imperante de la dentición natural, para poder así
aplicar una normatividad rehabilitadora al restaurar el sistema masticatorio. La Oclusión
ideal se puede definir; como una oclusión compatible con el sistema Estomatognático,
proporcionando una masticación eficaz y estética sin crear anormalidades fisiológicas.
Las Filosofías de la oclusión son el resultado de años del estudio e investigación sobre
este tema aportados por grandes personajes que se preocuparon por resolver la
problemática de la fisiología estomatognática, sus conclusiones nos permiten aplicar y
reconocer cada condición de oclusión en los pacientes.
OCLUSIÓN BALANCEADA
Tiene el contacto de todos los dientes
en oclusión máxima, durante los
movimientos mandibulares
(excéntricos). Se hace referencia a este
término también como oclusión
completamente balanceada u oclusión
balanceada bilateral. Este concepto se
dice que es el ideal para la
rehabilitación con prótesis completas.
La oclusión balanceada se refiere a
contactos dentales simultáneos durante los movimientos excéntricos; donde las fuerzas
oclusales laterales generadas durante los movimientos son repartidas por todos los
dientes y articulaciones temporomandibulares.
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La oclusión balanceada se basa en tres teorías:
1. Los tres puntos de equilibrio oclusal de Bonwill.
2. La curva de Spee.
3. La teoría esférica de Monson.
A principios de siglo, este tipo de
oclusión se utilizó en pacientes
dentados como desdentados, como
ejemplo de ello tenemos a McCollum la
describió; como la oclusión ideal para la
rehabilitación bucal Lucia utilizó esta
oclusión por algunos años, dándoles el
seguimiento posterior observado
algunos cambios en algunos de sus
pacientes, por lo que el describió los
fallos de la oclusión balanceada que a continuación se mencionan:
1. La relación cúspide-fosa existe únicamente en parte de los contactos de los
dientes posteriores.
2. Existen grandes áreas de contacto dental y amplias superficies oclusales.
3. Es una oclusión tan cerrada, que ligeros cambios producen una diferencia
fácilmente observable.
4. Los errores en el equilibrio de toda la boca son errores de elaboración no de
omisión.
5. La incisión es frecuentemente difícil de realizar cundo se encuentran en una
oclusión equilibrada.
6. Es necesario el aumento de la dimensión vertical, que no siempre es beneficioso
al paciente.
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Una oclusión balanceada en una
dentición natural es difícil de encontrar,
cuando se observa, es normalmente el
resultado de una atrición avanzada.
“A partir del establecimiento de la
escuela gnatológica, destacó el
concepto de oclusión balanceada, en la
que, durante las excursiones
funcionales los dientes podrían reducir
múltiples contactos simultáneos, tanto del lado activo como del lado de balanceo. La
relación céntrica podría coincidir con la oclusión céntrica en casos reconstructivos. La
principal razón para este concepto fue la obtención de mayor espacio entre dientes
para reducir la necesidad de aumentar la dimensión vertical de la oclusión.
Los seguidores de esta escuela sostenían que la oclusión céntrica no era el final del
movimiento masticatorio sino meramente el punto en que el movimiento masticatorio
cambia su dirección vertical y lateral. La disposición de los dientes en la oclusión
balanceada sería tal que evitará la desoclusión en excursiones funcionales.
Más adelante el principio de la oclusión balanceada fue abandonado porque tenía más
que ver con la confección de dentaduras completas y que actualmente se sigue
utilizando.
OCLUSIÓN MUTUALMENTE PROTEGIDA
La oclusión mutualmente protegida se produce donde los dientes posteriores protegen
a los dientes anteriores en una posición céntrica. Los contactos de los dientes
posteriores ayudan a prevenir las cargas transferidas a las articulaciones
temporomandibulares. Los dientes incisivos protegen a los dientes caninos y
posteriores, durante el movimiento de protrusión y los caninos protegen a los dientes
incisivos y los posteriores durante los movimientos laterales, se dice que este tipo de
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oclusión ideal para la dentición natural. Teniendo en cuenta que los dientes posteriores
son los encargados de mantener la dimensión vertical.
Lucia menciona las ventajas de la oclusión mutualmente protegida:
1. Por implicar una mínima cantidad de contactos dentales consiguiendo una mejor
penetración de alimento.
2. La relación cúspide-fosa produce un mejor engranaje de los dientes maxilares y
mandibulares, proporcionando así un mejor soporte en relación céntrica en todas
direcciones.
3. La fuerza se encuentra más cerca del eje del diente.
4. La disposición de los rebordes marginales, transversos y oblicuos de tal forma
que tienen una acción cortante, produciendo un sistema masticatorio más eficaz.
GUÍA CANINA
Propuesta por D'Amico quien llevó a cabo un estudio en animales y seres humanos,
descubriendo que dicha guía situaba a la mandíbula en máxima intercuspidación de los
dientes antagonistas, y que ningún diente entra en contacto hasta alcanzar la posición
final. Los movimientos excéntricos mandibulares eran guiados por los caninos excepto
en los de protrusión, mencionando que el canino es un elemento clave en la oclusión.
La evidencia para apoyar esta aseveración se basa en un concepto anatómico que
relaciona la proporción corona-raíz, la cantidad de hueso que rodea al diente y su
localización lejana de las articulaciones temporomandibulares. Además el canino posee
una gran cantidad de receptores en el ligamento periodontal, para controlar las
presiones laterales dirigiendo los movimientos masticatorios verticales.
Dawson estableció que cuando no pueden usarse los caninos, los movimientos
laterales tienen una desoclusión posterior guiada por los anteriores sobre el lado de
trabajo, denominó a esto como función de grupo anterior.
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Schuyler estableció que cuando el movimiento mandibular no puede ser guiado por los
dientes anteriores, deberían utilizarse todos los dientes del lado de trabajo como guía
durante los movimientos laterales.
Stuart y Stallard establecieron que evitando las interferencias cuspídeas durante los
movimientos excéntricos, se crea una cantidad mínima de desoclusión para mejorar la
función masticatoria.
El término de oclusión mutualmente protegida fue cambiado por el de oclusión orgánica
por Stallard y Stuart y después descrito por Thomas. En la oclusión orgánica la oclusión
céntrica y relación céntrica coinciden, y los dientes posteriores se encuentran en una
relación cúspide-fosa, con un contacto de diente a diente. Cada cúspide funcional está
en contacto con la fosa en tres puntos, mientras que los dientes anteriores desocluyen
por 25 micras (espacio virtual). En el movimiento de protrusión, lo dientes incisivos
maxilares guían la mandíbula y desocluyen los dientes posteriores. En el movimiento
lateral la superficie palatina del canino maxilar se guía a lo largo de la pendiente distal
del canino mandibular y del reborde mesial de la cúspide bucal de primer premolar.
Oclusión Orgánica.
La Gnatología es la ciencia que se ocupa de la biología del sistema masticatorio; que
incluye la morfología, anatomía, histología, fisiología y patología y las terapéuticas
aplicadas al sistema bucal, sobre todo al maxilar y mandíbula, dientes, y la vital relación
con el resto del organismo.
Las aportaciones concernientes sobre este tema se refieren en el libro The history of
gnathology de C.E. Stuart e I.B. Golden. Quienes mencionaron que se reconoce al Dr.
B.B. McCollum como el padre de la Gnatología. En 1924 desarrolló el primer método
confiable para la localización del eje de bisagra, en 1926 fundó la Gnathological
Society. En este mismo año se dedico al estudio de los movimientos mandibulares,
concluyendo en el año 1937, construyó un instrumento que imitaba exactamente los
movimientos mandibulares, así como un dispositivo para su registro. Uno de los
compañeros del Dr. B.B. McCollum fue el Dr. Harvey Stallard considerado como el
C.D. Jorge D. Betancourt Reyes 2009
fundador del lenguaje gnatológico quien fue alumno del Dr. Angle. El otro miembro
destacado de esta sociedad fue el Dr. Charles E. Stuart que pone en práctica las ideas
que trabajaban el grupo. Fue el primero que encero los diente a diente logrando dar
una oclusión orgánica.El Dr. E Payne traslado este método de reproducir la forma del
diente a la oclusión balanceada, el Dr. C.E. Stuart realizo algunos cambios a este
método, con lo que el punto central de esta modificación se centra en la relación
cúspide-fosa. Aduciendo que la finalidad de la oclusión orgánica es la de proporcionar
la intercuspidación máxima de los dientes mediante el máximo desplazamiento del eje
de bisagra hacia atrás y arriba, sin que con ello se vean desplazados los cóndilos
lateralmente, con lo que cualquier contacto excéntrico entre los dientes superiores e
inferiores queda a cargo de los dientes del grupo anterior. Este tipo de contacto no se
establece durante los ciclos de masticación ni con los movimientos mandibulares
normales que se dan en relación con el habla o la expresión.
Algunos años más tarde su propio conductor descubrió que se podría encarar un
método más positivo de localizar el eje transverso de rotación mandibular. Estas
localizaciones se basaban en la preocupación de efectuar tratamientos gnatológicos,
donde los dientes artificiales pudieran ser relacionados convenientemente entre arcos
antagonistas. De este modo la relación entre ambos arcos estaría recibiendo
colaboración directa del movimiento entre los arcos superior e inferior. Comprendieron
que para obtener estos parámetros había necesidad de hacer un diagnóstico exacto y
preciso, junto con la utilización de instrumentos de precisión capaces de reproducir en
modelos la relación exacta entre arcos antagonistas, similar a la existente en boca “.
Al referirse a los dientes, Mc Collum comentó que los factores biológicos de la
masticación están no solo en la dentición sino también en otras áreas y que la
articulación entre los arcos antagonistas es un factor fundamental en la comprensión de
la fisiología bucal”.
En 1955 el doctor P. K. Thomas dio a conocer como embajador de la gnatología, esta
ciencia por todo el mundo. La gnatología se dio a conocer de la siguiente manera: "La
gnatología es la ciencia que se ocupa de la biología del sistema masticatorio; esto
C.D. Jorge D. Betancourt Reyes 2009
incluye la morfología, anatomía, histología, fisiología y patología y las terapéuticas
aplicadas al sistema oral, sobre todo a los maxilares y a los dientes, y la vital relación
que esto establece con el resto del organismo". La finalidad que tiene el concepto de
gnatología también incluye los más altos principios de la ética humana y profesional; la
gnatología implica practicar la odontología aplicando lo mejor posible los conceptos
adquiridos en esta arte y ciencia. No incluye, la incompetencia, excusas, carencias de
talento y falta de habilidad manual al tratar el sistema masticatorio. Los gnatólogos se
han guiado para conseguir la mejor oclusión terapéutica posible, por los siguientes
cinco objetivos de la oclusión:
1. Seccionar y mantener los alimentos. Las herramientas cortantes de las
superficies oclusales opuestas están situadas de tal manera que se pueden
deslizar muy próximas las unas de las otras sin interferir mutuamente al hacerlo
hasta acabarse juntando las piezas opuestas en posición de oclusión. El tipo de
relación cúspide-fosa debería ser correcto, tanto en los movimientos excursivos
diagnósticos como en los distintos movimientos cíclicos de la masticación.
2. Mordida cerrada en la oclusión central. Significa que los dientes posteriores
realizan sus correspondientes contactos oclusales, al cerrarse ambas arcadas
en la oclusión centrada, al mismo tiempo.
3. Carga de los dientes posteriores en su eje longitudinal. El plano oclusal del
diente debería estar rodeado de crestas claramente delimitadas, pero no
afiladas. La excavación de la fosa central de una restauración molar debería
situarse lo más cerca posible del eje longitudinal del diente para mantener así
las fuerzas en dirección al eje longitudinal del diente.
4. Sensación de comodidad del paciente. Una oclusión correcta no impedirá los
movimientos de las mejillas y de la lengua en ningún sentido. La oclusión
debería adaptarse de tal manera a los movimientos cíclicos de la mandíbula que
se pudiera producir una adaptación automática de los movimientos musculo
condilares.
C.D. Jorge D. Betancourt Reyes 2009
5. Las cúspides no son las superficies guía del proceso de cierre, sino su tope. Una
oclusión cómoda no lleva a la mandíbula a su posición oclusal sino que detiene
el proceso de cierre.
Características de la Oclusión Orgánica
Pueden dividirse en estáticas, que son simplemente las relaciones dentarias entre las
dos arcadas en oclusión céntrica. Y dinámicas, que son las relaciones dntales en
movimiento mandibular.
Características estáticas:
1. Oclusión de Relación Céntrica.- Todas los dientes contactan en
intercuspidización en RC.
2. Oclusión Cúspide – Fosa.- Las cúspides estampadoras caen dentro de su fosa
en relación céntrica.
3. Tripodismo.- Cada cúspide
contacta dentro de su fosa por
medio de tres puntos de contacto,
más o menos equidistantes unos
de otros y no sobre áreas de
contacto. Esto permite dirigir las
fuerzas oclusales al eje
longitudinal del diente, lo que
permite resistir mejor las fuerzas
de la masticación. También permite tener un mínimo de contacto, lo que crea un
mínimo de desgaste y un máximo de equilibrio.
4. Estando los dientes en oclusión de relación céntrica y las cúspides dentro de
sus fosas, existe un pequeño espacio virtual entre los dientes anteriores o
“Contacto de saliva”.
C.D. Jorge D. Betancourt Reyes 2009
Características Dinámicas:
1. A cualquier movimiento
mandibular, deberá existir
inmediata desoclusión de los
dientes posteriores.
2. A cualquier movimiento
mandibular, el contacto dentario
está relegado a los dientes
anteriores; de cuatro a catorce
en protrusión, y solo caninos del
lado de trabajo en lateralidades.
3. Los dientes no deben guiar el movimiento mandibular. El sistema neuromuscular
realiza el movimiento, las articulaciones temporomandibulares guían el
movimiento y los ligamentos lo limitan.
4. Estando las cúspides dentro de sus fosas en oclusión de relación céntrica y
tripodismo, éstas tienen tres vías posibles de desalojo, una hacia balance, otra
hacia trabajo y otra hacia protrusión, las cuales se realizan sin contactos
oclusales, creando, así, una mayor eficiencia masticatoria con el mínimo de
desgaste.
OCLUSIÓN DE FUNCIÓN DE GRUPO
Schuyler introdujo los fundamentos de la oclusión de función de grupo, partiendo de la
pregunta de que si el canino debería recibir todas las cargas oclusales durante los
movimientos laterales. Este tipo de oclusión se produce cuando todos los rebordes
bucales de los dientes del lado de trabajo contactan con sus antagonistas mientras que
los dientes del lado de balance no lo hacen. Este concepto fue apoyado fuertemente
por Mann, Pankey, Ramfjord, Ash, Posselt y Lauritzen entre otros.
Desoclusión en protrusión
C.D. Jorge D. Betancourt Reyes 2009
Beyron enumeró las características de esta filosofía en:
1. Los dientes deben recibir la carga a lo largo del eje del diente.
2. La presión total deberá distribuirse entre todo el segmento dental del lado de
trabajo en un movimiento lateral.
3. No debe producirse ninguna interferencia en el cierre en la posición de oclusión
céntrica con los dientes antagonistas.
4. mantener una distancia interoclusal adecuado.
5. Los dientes contactan en un movimiento lateral sin interferencias.
Las características de la función de grupo incluyen:
1. La teoría de céntrica larga.
2. Todos los dientes del lado de trabajo comparten presiones laterales durante los
movimientos laterales.
3. Que los dientes del lado de balance estén libres de contactos durante los
movimientos laterales. La céntrica larga es un espacio de 0.5 a 0.75 mm entre la
oclusión céntrica y la relación céntrica sin cambiar la dimensión vertical de la
oclusión. Schuyler menciono que la oclusión ideal tiene una oclusión céntrica y
relación céntrica coincidentes, pero sin embargo no se encuentran clínicamente
o solo se encuentran ocasionalmente.
En la función de grupo, las presiones laterales se distribuyen en todos los dientes del
lado de trabajo, en contraste con la oclusión mutualmente protegida, donde las
presiones solo se dirigen al canino del lado de trabajo. Schuyler observó el movimiento
masticatorio y se percato que cuando la mandíbula se encuentra en oclusión, las
cúspides bucales mandibulares contactan con los rebordes bucales del las cúspides
palatinas del maxilar y que las cúspides no se mantienen en una posición estable.
La función de grupo no tiene los efectos dañinos que provoca la oclusión balanceada y
no es tan difícil de elaborar como la oclusión mutualmente protegida. Se dedujo
entonces que la función de grupo es el principal objetivo al realizar el ajuste oclusal y
es la indicada en la elaboración de prótesis cortas.
C.D. Jorge D. Betancourt Reyes 2009
El concepto de Pankey-Mann-Schuyler (P.M.S) se basa en la función de grupo. La idea
científica sobre esta función de grupo es que una cierta cantidad de fuerza lateral
ejercida sobre los dientes posteriores ejercería, durante la función y dentro de una
tolerancia fisiológica, el necesario estímulo periodontal y hasta podría repartir la carga
oclusal entre un determinado número de dientes. Siguiendo los principios
fundamentales de este concepto, algunas características del patrón oclusal se define
como:
1. Contactos estables y estáticos en el mayor número posible de dientes en
relación céntrica.
2. La “céntrica larga” o “libertad en céntrica” es definida como la armonía oclusal
con un deslizamiento anterior entre relación céntrica y oclusión céntrica (1 mm) y
una pequeña libertad lateral para acomodar el movimiento de Bennett en el
plano horizontal. Es importante que esta zona y tanto la relación céntrica como
la relación céntrica estén en armonía con las articulaciones
temporomandibulares y sus respectivos movimientos. Esta justificación fue
usada para explicar la libertad de movimiento en céntrica.
3. Este grupo opinaba que durante los movimientos activos era necesario que
hubiera armonía de contacto en todas las vertientes involucradas en dientes
anteriores y posteriores, según lo determinado por la guía incisiva. Se da por
sentado que la distancia cubierta por las cúspides vestibulares inferiores contra
las vertientes guías activas superiores disminuye en el segmento más posterior
de los arcos.
4. En el lado de balanceo no debe haber contacto; si no, habrá lesiones
importantes en la articulación temporomandibular.
5. Durante los movimientos protrusivos debe haber una desoclusión inmediata de
los dientes posteriores.
6. Entre todos los factores que regulan la morfología de los dientes posteriores
(esto es, altura cuspídea, angulación de las vertientes cuspídeas y profundidad
de las fosas), los más notables son:
a. La articulación temporomandibular.
C.D. Jorge D. Betancourt Reyes 2009
b. La guía incisiva, en la que la correspondiente inclinación de la guía
incisiva permitirá la determinación de vertientes oclusales más
empinadas.
c. El movimiento de Bennett, donde el contacto entre los dientes anteriores
antagonistas sería necesario, en la posición central y excéntrica de la
mandíbula, para distribuir mejor las fuerzas desde los dientes posteriores
hacia los inferiores.
Desde un punto de vista práctico la oclusión funcional se refiere al estado de función
armónica que puede lograrse, ya sea mediante el ajuste oclusal o el diseño correcto de
restauraciones múltiples o individuales, o bien por medio de ambos, ajuste y
restauraciones. Una oclusión, puede ser funcional sin ser cien por ciento estética.
También es posible crear una oclusión funcional únicamente para partes de la interfase
oclusal recurriendo al ajuste oclusal y a restauraciones enceradas o de manera
correcta. Sin embargo, siempre será necesario cierto grado de adaptación porque el
tratamiento total para lograr una oclusión ideal no puede ser o no ha sido realizado.
La creación de una oclusión funcional para restauraciones parciales o múltiples a
menudo requiere que la elaboración de éstas se haga fuera de la boca del paciente, lo
cual explica la necesidad de un dispositivo que simule al maxilar o a la mandíbula,
dientes y movimientos mandibulares del paciente.
DAWSON
“Peter Dawson basó muchos de sus trabajos de restauración sobre las ideas de
Pankey-Mann-Schuyler y sobre los conceptos de oclusión que aprendió de Ramfjord y
Ash. Afirmó que muchos autores contribuyeron a la maduración gradual de estas
técnicas simplificadas especialmente las basadas en las de Pankey-Mann. A su vez él
introdujo nuevos procedimientos para la manipulación del maxilar inferior en relación
céntrica (técnica bimanual) y para el registro de los movimientos bordeantes de la
mandíbula según una modificación de la técnica funcionalmente generada. Perfecciono
técnicas para hacer la guía anterior individual y medir la cantidad precisa de “céntrica
C.D. Jorge D. Betancourt Reyes 2009
larga” para ajustar la oclusión. Desde un comienzo fue un seguidor de la escuela de
Pankey-Mann-Schuyler moviéndose hacia atrás los conceptos gnatológicos al aceptar
los articuladores totalmente adaptables y usar pantógrafos para obtener una mínima
corrección de reconstrucciones clínicas.”
“Sus conceptos siempre estuvieron relacionados con el ejercicio general de la
odontología. Su objetivo final fue el que todo tratamiento odontológico brindara óptima
salud y simplifico las técnicas utilizadas con miras a ese objetivo. Considero la ATM la
guía incisiva y los movimientos bordeantes como elementos básicos que han de ser
totalmente entendidos antes de tratar de aplicar las técnicas de reconstrucción oclusal
en rehabilitación oclusal”.
Sus pautas para una oclusión ideal pueden ser enumeradas como sigue:
1. Contactos estables en todos los dientes en relación céntrica, en función directa
con una ubicación de los cóndilos en la posición más superior y posterior en las
superficies articulares.
2. Guía anterior que debe estar en armonía con los movimientos bordeantes del
esquema de Posselt.
3. Desoclusión de todos los dientes posteriores durante los movimientos
protrusivos.
4. Desoclusión de los dientes posteriores en el lado de balanceo.
5. No-interferencia de dientes en el lado activo, debido a la guía lateral anterior y
movimientos bordeantes de los cóndilos. El lado activo a nivel de los dientes
posteriores debe hacer contacto en función de grupo si ha de haber armonía
precisa con la guía anterior y los movimientos bordeantes de los cóndilos, de
otro modo, los dientes podrían desocluír siguiendo la guía anterior y los
movimientos bordeantes de los cóndilos, de otro modo, los dientes podrían
desocluír siguiendo la guía anterior. La determinación de la magnitud de la
función de grupo comprende varios requisitos concernientes a la distribución de
fuerzas laterales.
C.D. Jorge D. Betancourt Reyes 2009
CONCEPTOS LIBERTAD EN CÉNTRICA
Es un concepto de la oclusión en el cual existe libertad para cerrar la mandíbula sin
interferencia de contacto en relación céntrica, oclusión céntrica o entre ambas y
también ligeramente anterior y lateral a la relación céntrica y oclusión céntrica.
La libertad en céntrica o céntrica amplia como también se llama a veces, se obtiene por
medio de ajuste oclusal o haciendo odontología restauradora en los dientes de la
mandíbula para que pueda ocluir en céntrica sin que se presenten reacciones
neuromusculares importantes a las interferencias oclusales. Esta céntrica se establece
para colocar las fuerzas oclusales en el eje largo de los dientes.
Hay por lo menos dos variantes del concepto de libertad en céntrica:
1. Contacto céntrico en el cual la dimensión vertical en la relación céntrica es la
misma que en la oclusión céntrica y no hay alteración de la relación
anteroposterior de la oclusión céntrica a la relación céntrica.
2. Alteración de la distancia desde relación céntrica hasta oclusión céntrica en una
reconstrucción de boca completa mediante la oclusión de la relación céntrica
más cerca (5 mm) a la relación céntrica. La libertad en céntrica no se presenta
en la dentición natural.
La libertad en céntrica se obtiene mediante ajuste oclusal, restauraciones aisladas o
múltiples, o bien por medio de ambos procedimientos.
CÉNTRICA LARGA
Las cúspides de soporte hacen contacto con áreas planas preparadas en los dientes
restaurados, no solo cuando los cóndilos están en relación céntrica sino también
cuando están ligeramente anteriores a la relación céntrica; sin embargo, en el concepto
de punto céntrico, las cúspides de soporte deben hacer contacto oclusal en un punto
cuando los cóndilos están solamente y precisamente, en relación céntrica; a diferencia
de la céntrica larga, la cual tiene alguna dimensión anterior, el punto céntrico tiene
C.D. Jorge D. Betancourt Reyes 2009
dimensión anterior cero; si se lleva a cabo la analogía en un punto, es necesario lo
siguiente para darse cuenta del concepto de "centricidad" mandibular: la máxima
intercuspidación debe ocurrir en la posición de contacto oclusal de relación céntrica; el
contacto simultáneo de todos los dientes debe ocurrir en relación céntrica al cierre
mandibular; y todos los movimientos de cierre y apertura mandibular deben ocurrir
dentro o fuera de la posición oclusal intercuspídea con la mandíbula en la posición de
relación céntrica.
El concepto de punto céntrico tomó los criterios de diagnóstico y las metas de
tratamiento construyéndolo alrededor de la posición límite de la posición céntrica.
C.D. Jorge D. Betancourt Reyes 2009
Resumen de opiniones de los contactos oclusales de las diferentes formas de
oclusión
Posición Céntrica Posición de Protrusión
Posición Lateral
Condición de contacto oclusal
Relación entre los arcos
Activa No Activa
Punto Céntrico.
Contacto de los dientes
anteriores y posteriores.
De cada diente con otros dos.
Relación de la
cúspide con el reborde.
Contacto de todos los dientes
maxilares y todos los
mandibulares.
La pendientes linguales de los
dientes
anteriores y las cúspides bucales y linguales de los
posteriores hacen contacto.
Equilibrio de
entrecruzamiento dentario
Las cúspides linguales de los
dientes
maxilares y las bucales de los mandibulares
hacen contacto.
Equilibrio de entrecruzamiento
de arcada
OCLUSIÓN BALANCEADA
C.D. Jorge D. Betancourt Reyes 2009
Posición céntrica Posición de protrución
Posición lateral
Condición de contacto oclusal
Relación entre los arcos
Activa No Activa
Punto céntrico.
Unicamente los dientes
posteriores
hacen contacto.
los dientes anteriores
tienen un espacio de 30
micras.
De un diente
con un diente.
Relación de la cúspide con la
fosa.
Tripodismo
Los incisivos maxilares guían la mandíbula.
Los caninos y los dientes posteriores disocluyen.
Las pendientes mesiales de las
cúspides
bucales del primer premolar
mandibular
pueden establecer contacto
los caninos maxilares guían la mandíbula.
Es posible tener otro contacto de
los dientes
anteriores.
Los dientes posteriores.
Ningún contacto
dental.
OCLUSIÓN MUTUAMENTE PROTEGIDA
C.D. Jorge D. Betancourt Reyes 2009
Posición céntrica Posición de protrución
Posición lateral
Condición de contacto oclusal
Relación entre los arcos
Activa No Activa
Céntrico largo.
Los dientes
anteriores pueden o no establecer
contacto.
De cada diente a
otros dos.
Relación de la cúspide con el
reborde.
Los incisivos maxilares guían
la mandíbula.
Los caninos y los dientes posteriores
disocluyen.
Las pendientes linguales
maxilares de las
cúspides bucales
anteriores y
posteriores guían la
mandíbula.
Ningún contacto lingual
OCLUSIÓN DE FUNCIÓN DE GRUPO
C.D. Jorge D. Betancourt Reyes 2009
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C.D. Jorge D. Betancourt Reyes 2009
UNIDAD VII
FACTORES Y LEYES DE LA OCLUSIÓN
INTRODUCCIÓN
Existen hoy en día, muchos libros que hablan acerca de las leyes y factores de la
oclusión, los cuales, generalmente presentan textos obscuros y difíciles de entender
para el estudioso de la rehabilitación. La teoría de las leyes puede llegar a parecer un
poco enredosa, sin embargo no lo es en realidad si lo vamos comparando poco a poco
con los pasos que, en práctica, se realizan para llegar a rehabilitar a un paciente.
Primeramente esclarezcamos. ¿Porqué existen factores alterables y porqué existen
inalterables?
Todos los seres humanos somos el resultado de una amplísima mezcla genética y, a
su vez, nuestro crecimiento y desarrollo también involucra factores ambientales,
psicológicos, alimenticios, parafuncionales, disfuncionales, traumatismos, etc., que nos
hace muy distintos unos de otros. Algunos somos braquicefálicos, otros dolicocefálicos,
otros estamos predispuestos a ciertas enfermedades o, simplemente, somos muy
distintos anatómicamente hablando. Toda esta diversidad hace necesario que la
rehabilitación fisiológica del paciente sea distinta para cada uno. Es decir, debe ser
individualizada
Cuando rehabilitamos, el Sistema Gnático, tenemos que tener presente el axioma
gnatológico que dice: “La neuromusculatura crea el movimiento mandibular, las
articulaciones temporomandibulares guían el movimiento, los ligamentos lo limitan”.
Siguiendo este concepto, los dientes deben poseer el tamaño, forma y posición que la
fisiología del resto del sistema le dicte.
Es por esto por lo que cuando hablamos de factores fijos, nos referimos a la forma, y
función que desempeñan, la neuromusculatura y las articulaciones
C.D. Jorge D. Betancourt Reyes 2009
temporomandibulares (cómo son, y cómo se mueven) y se consideran fijos
simplemente porque solo los podríamos alterar por métodos quirúrgicos. En cambio, los
factores alterables se refieren precisamente a la forma, tamaño y posición de los
dientes, a los cuales vamos a modificar, de tal manera, que funcionen perfectamente
de acuerdo y en armonía con el resto del sistema, al masticar, al deglutir y al fonar
(entre otras funciones).
FACTORES FIJOS O INALTERABLES.- (Osteomioarticulares)
Es necesario que conozcamos las características que presentan los factores fijos de
cada paciente en particular, para que, en base a estos, hagamos coincidir los dientes
fisiológicamente, (factores alterables).
A los factores fijos los usamos precisamente para ajustar el articulador, (ajustable o
semiajustable) y, de acuerdo a estos factores, reconstruir los dientes y rehabilitar al
paciente. Éstos son:
1. Armonía de las arcadas.-
2. Eje Intercondilar.-
3. Relación Céntrica.-
4. Trayectorias condilares.-
Armonía de las arcadas.- Se refiere al tamaño,
forma y relación de las arcadas. Aquí entran en
juego, el tamaño de los dientes, el tamaño de la
arcada y su relación entre sí, la clasificación de
Angle del paciente, la colocación de los dientes
dentro de la arcada, la persistencia de dientes
Paciente claseIII
C.D. Jorge D. Betancourt Reyes 2009
desiduos, la falta de dientes o su malformación, la forma ovoide, cuadrada o triangular
de la arcada y su relación con su antagonista, su colapso o expansión, etc.
Para fines prácticos, la armonía de las arcadas la encontramos simplemente, tomando
las impresiones del paciente y obteniendo sus modelos.
Eje intercondilar.- Es el eje que pasa por los dos
cóndilos y se estudia en el plano sagital, también es
conocido como eje terminal de bisagra y la medida que
se encuentra a nivel de donde es cortado por los dos ejes
verticales de cada uno de los cóndilos se llama distancia
intercondilar.
También para fines prácticos, en un articulador ajustable,
se puede
encontrar con el localizador de eje,
mientras que con un articulador
semiajustable, lo podemos obtener
con el arco facial. Con la toma de este
arco facial, podemos montar el modelo
superior del paciente en el articulador.
Realmente el arco facial también nos
va a facilitar encontrar el plano eje –
orbitario, la anchura facial, además de
ubicarnos al maxilar superior tridimensionalmente en el espacio, relacionándolo con el
resto del cráneo.
Toma de arco
facial
Distancia Intercondilar
C.D. Jorge D. Betancourt Reyes 2009
Relación Céntrica.- Ya estudiada
anteriormente, la relación céntrica es única
en cada paciente y, al ser la única relación
100% factible de repetición y de la cual
parten todos los movimientos mandibulares,
se hace obligatorio su uso en rehabilitación.
Podemos encontrarla fácilmente mediante un
registro de relación céntrica, con el cual,
montamos el modelo inferior al articulador.
Trayectorias condilares.- En algunos libros lo encontramos también como “Inclinación
y curvatura de las trayectorias condilares”, guía condilar o, símplemente, ángulo de la
eminencia.
Es la guía que siguen los ejes transversales de rotación
durante la apertura de la mandíbula. Cuando el cóndilo
sale de la posición de relación céntrica y desciende a lo
largo de la eminencia articular de la fosa mandibular. El
grado de desplazamiento de arriba abajo con la
protrusión de la mandíbula depende de la inclinación de
la eminencia articular.
Pero no solamente esa guía tienen los cóndilos, además del
plano sagital, pueden moverse en los otros dos planos.
Entonces, también tenemos una guía condilar lateral, y otra
horizontal.
Mientras la guía condilar sagital dicta el tamaño de las cúspides
estampadoras y las sobremordidas vertical y horizontal de los incisivos, la guía condilar
lateral lo hace sobre los caninos y la guía horizontal sobre la dirección de los surcos.
30° a
40°
Registro de
Céntrica
C.D. Jorge D. Betancourt Reyes 2009
GUÍA CONDILAR LATERAL
Esta realiza movimientos laterales y son, en el
momento en que uno de los cóndilos se
proyecta hacia la parte externa de la cavidad
glenoidea dirigiendo la mandíbula hacia un
lado.
El ángulo de la guía condílea es generado por
el cóndilo orbitante, cuando la mandíbula se desplaza lateralmente es mayor que el que
existe cuando la mandíbula se desplaza en una protrusión recta de atrás hacia
adelante. Esto se debe a que la pared medial de la fosa mandibular suele ser más
inclinada que la eminencia articular de la fosa justo por delante del cóndilo.
GUIA CONDILAR HORIZONTAL
Está presente durante los movimientos protrusivos y retrusivos que llega a presentar la
mandíbula.
Cuando el movimiento es protrusivo la
mandíbula se proyecta hacia delante y este
movimiento está limitado por la eminencia
articular. Cuando es retrusivo la mandíbula se
proyecta hacia atrás y este movimiento está
limitado por la porción posterior de la cavidad
glenoidea.
El componente horizontal es la función del
movimiento anteroposterior. Si un cóndilo se desplaza 2 unidades de arriba abajo y al
mismo tiempo dos unidades de atrás adelante, se separa del plano de referencia
horizontal en un ángulo de 45°.
C.D. Jorge D. Betancourt Reyes 2009
Se obtienen fácilmente mediante el uso del pantógrafo (si es que estamos utilizando un
articulador ajustable), o mediante la toma de los registros de lateralidad (Check Bites),
con los cuales podemos ajustar las cajas condilares.
Resumiendo, la guía condilar es la guía que siguen los ejes transcraneales de rotación de los
cóndilos durante la abertura mandibular o bien se refiere al camino que recorre el eje de rotación
horizontal de los cóndilos durante la abertura mandibular, y que generalmente es curva
observada desde el plano sagital. Durante los movimientos funcionales su curvatura tiene
influencia en los contactos oclusales de relación céntrica y los movimientos excéntricos, esta
guía puede medirse en grados desde el plano de Frankfort.
Lateralidad
Izquierda
Lateralidad
Derecha
Pared
Interna
Techo
C.D. Jorge D. Betancourt Reyes 2009
FACTORES ALTERABLES. (Dentarios)
Basados en las características que tiene cada paciente de sus factores fijos, ya
podemos modificar a los alterables con el objeto de dejarlos funcionales con el resto del
sistema. Esto se realiza con las leyes de la oclusión, las cuales, se desglosarán a
continuación.
Los factores alterables son, según los libros:
1. Guía anterior.-
2. Curva de compensación (Spee).-
3. Características de las cúspides.-
4. Dirección de los surcos.-
Sin embargo, estos factores se quedan cortos con las necesidades fisiológicas de los
pacientes. Así entonces, agregando lo necesario, quedaría así:
1. Características de los dientes anteriores.
a. Altura dentaria anterior.
b. Inclinación y curvatura de las concavidades palatinas de los dientes
anteriores superiores
c. Sobremordida Vertical.
d. Sobremordida Horizontal.
2. Plano de oclusión.
a. Angulación
b. Curvatura (curva de Spee)
3. Topografía oclusal.
a. Altura de las cúspides.
b. Dirección de los surcos
c. Profundidad de las fosas.
d. Ángulo de las vertientes.
C.D. Jorge D. Betancourt Reyes 2009
Antes de empezar cualquier reconstrucción que nos lleve a la rehabilitación del sistema
Gnático, se deberán seguir las siguientes recomendaciones:
En caso de haber habido desgaste de las caras oclusales, se deberá restituir
primero la dimensión vertical correcta.
Antes de rehabilitar a un paciente, deberá relajarse su neuromusculatura.
Se deberá llevar a cabo el reposicionamiento neuromuscular mandibular
(empezar con el paciente acostumbrado a estar en su relación céntrica).
Guías.
Durante el contacto dental, las superficies oclusales limitan el cierre, y dirigen el movimiento
dental a las posiciones céntricas que pueden adoptar, gracias a la morfología oclusal que son las
que permiten guiar este movimiento dental. Así la guía proporcionada por el canino suele
llamarse guía canina; la proporcionada por los incisivos, guía incisiva; la proporcionada por los
dientes anteriores, guía anterior, y la proporcionada por las articulaciones temporomandibulares,
guía condilar.
Características de los dientes anteriores.
Altura dentaria anterior.
Este término se refiere a la cantidad de tejido dentario superior que se observa en el
paciente sobresaliendo del labio, es decir, la altura a la que debe ser colocado el borde
incisal de los dientes anteriores superiores en el
plano frontal y está supeditada a factores tales
como el crecimiento y desarrollo vertical u horizontal
de la cara, el grosor del labio superior, el frenillo
labial, la estética y la fonética.
Desde el punto de vista meramente estético es
sumamente difícil ubicarla, en lugar de eso, podemos guiarnos por los sonidos “F” y
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“V”, hasta que estos sonidos sean producidos en forma clara cuando el borde incisal de
los dientes anteriores superiores se coloque en la llamada “wet line”, que es el lugar del
labio inferior en donde termina lo húmedo y empieza lo seco.
Guía incisal.- Se refiere a la influencia que ejercen las superficies palatinas de los dientes
antero-superiores sobre los movimientos de la mandíbula.
La guía incisal se puede expresar en grados en relación con el plano horizontal, el grado de
inclinación de la guía incisal no es importante para la concordancia neuromuscular, la inclinación
real debe ajustarse a la oclusión existente. La inclinación de la guía incisal puede establecerse
con un valor arbitrario o promedio , que a menudo corresponde con el de la guía condilar.
La guía anterior se determina por la superposición vertical y horizontal de los dientes
anteriores, y controla la cantidad de disoclusión durante los movimientos excéntricos.
Durante el movimiento lateral, la mandíbula es guiada a lo largo de la superficie lingual
del canino maxilar, denominada guía canina.
La distancia horizontal en la cual sobresalen los dientes anteriores
maxilares de los dientes anteriores mandibulares se denomina
sobremordida horizontal o resalte, es la distancia existente entre el borde
incisivo labial del incisivo maxilar y la superficie labial del incisivo
mandibular en la posición de intercuspidación.
La guía anterior también puede examinarse en el plano vertical, en lo que se denomina
sobremordida vertical o entrecruzamiento, la sobremordida vertical es la distancia
existente entre los bordes incisivos de los dientes anteriores antagonistas.
La sobremordida horizontal y vertical determina la parte funcional del segmento
anterior. Se entiende por sobremordida al traslape de los dientes anteriores superiores
sobre los inferiores. Ocurre en 2 dimensiones; horizontal y vertical. La sobremordida
vertical es la medida vertical determinada por el entrecruzamiento de los dientes antero
C.D. Jorge D. Betancourt Reyes 2009
inferiores con sus homólogos superiores. La sobremordida horizontal es la medida
horizontal entre el borde incisal de los dientes supero anteriores al de la cara bucal de
los dientes antero inferiores.
Existe un contacto del borde incisal de los dientes mandibulares contra la cera palatina
de los dientes maxilares, el contacto debe ser de puntilleo, a pesar de que se encuentra
un espacio de aproximadamente 0.002 pulgadas (espacio virtual) entre el borde incisal
y la cara palatina. El contacto deberá estar ubicado en la distancia media entre el borde
gingival y el borde incisal.
La relación entre los incisivos dispone de un ángulo entre ejes axiales de 150°.
El eje axial de los dientes inferiores debe ser perpendicular al radio que hace el arco
de cierre del eje intercondilar. Haciendo que el cierre oclusal a nivel anterior se aplique
la fuerza a los ejes mayores de los dientes y se haga más eficiente la función.
Inclinación y curvatura de las concavidades palatinas de los dientes anteriores
superiores
Se refiere a la forma de las concavidades palatinas que son en las
que se van a deslizar los bordes incisales de los dientes anteriores
inferiores para crear la desoclusión de los posteriores. Esta situación
es crítica, porque si la angulación y curvatura es muy pronunciada,
se pueden producir atrapamientos mandibulares, desgastes
dentarios o diastemas y problemas periodontales. En caso contrario,
los desgastes podrían ser de los dientes posteriores y tal vez se
produciría un problema disfuncional o parafuncional del sistema.
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Sobremordida Vertical y Sobremordida Horizontal.
También llamados Over bite y Over jet o traslape
vertical y traslape horizontal, respectivamente, se
refiere a la cantidad de tejido dentario de los
dientes anteriores inferiores, que se esconde por
detrás de los anteriores superiores y su distancia.
Están íntimamente ligadas con la inclinación y
curvatura de las concavidades palatinas de los
anteriores superiores en cuanto a efecto y hasta
son regidas por las mismas leyes.
A los dientes incisivos los afecta el plano sagital, mientras que a los caninos los afecta
el plano frontal.
Leyes: A mayor inclinación (angulación) de las
trayectorias condilares en el plano sagital (guía
condilar sagital), mayor será la inclinación y
curvatura de las concavidades palatinas de los
dientes anteriores, y mayor será la sobremordida
vertical con respecto de la horizontal.
A menor inclinación (angulación) de las
trayectorias condilares en el plano sagital (guía
condilar sagital), menor será la inclinación y
curvatura de las concavidades palatinas de los
dientes anteriores superiores y mayor será la
sobremordida horizontal con respecto de la
vertical.
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Con los caninos sucede lo mismo pero en el plano
frontal:
A mayor inclinación (angulación) de las trayectorias
condilares en el plano frontal (guía condilar lateral),
mayor será la inclinación y curvatura de las
concavidades palatinas de los caninos y mayor será
la sobremordida vertical con respecto de la horizontal
en caninos.
Y al contrario, a menor inclinación (angulación) de las trayectorias condilares en el
plano frontal (guía condilar lateral), menor será la inclinación y curvatura de las
concavidades palatinas de los caninos y mayor será la sobremordida horizontal con
respecto de la vertical en caninos.
Plano de oclusión.
a. Angulación
b. Curvatura (curva de Spee o de compensación)
Frontal Sagital
El plano de oclusión es una línea
imaginaria que pasa por las caras
oclusales y bordes incisales de los
dientes. Obviamente, no es plano,
más bien se forma una espiral a la
cual se le denomina espiral
dinámica:
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Leyes para su angulación:
A menor distancia entre los centros de rotación y el plano de oclusión, éste será más
paralelo a las trayectorias condilares en el plano sagital (más angulado con respecto al
plano eje – orbitario).
A mayor distancia entre los centros de rotación y el plano de oclusión, éste será más
divergente a las trayectorias condilares en el plano sagital (menos angulado con
respecto al plano eje – orbitario).
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La curvatura de compensación es la curva que se crea en el plano de oclusión, a partir
de distal de la cara distal del segundo premolar superior, hacia atrás en el plano sagital.
En la arcada inferior, la curvatura de compensación nace desde la cúspide del canino y
sirve para compensar los últimos arcos de cierre (para que al cierre mandibular no
choquen primero los dientes posteriores). Esta curva siempre va dirigida hacia los
centros de rotación.
Sus leyes son:
A mayor paralelismo entre las trayectorias condilares en el plano sagital y el plano de
oclusión, menor curvatura de Spee.
A mayor divergencia entre las trayectorias condilares en el plano sagital y el plano de
oclusión, mayor curvatura de Spee.
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Topografía oclusal.
a. Altura de las cúspides.
b. Dirección de los surcos
c. Profundidad de las fosas.
d. Ángulo de las vertientes.
La altura de las cúspides estampadoras depende tan solo de la dimensión vertical de
oclusión, pues es durante los movimientos mandibulares que estas cúspides, se
mueven a través de sus surcos sin contacto oclusal. En este sentido, y para evitar un
contacto prematuro, lo que debe ajustarse es la angulación de las vertientes.
La altura de las cúspides cortadoras depende de los movimientos mandibulares en
dos de los planos. En el plano sagital influyen, la angulación de la eminencia articular
en el plano sagital, la angulación del plano de oclusión y la inclinación de las
concavidades palatinas de los dientes anteriores superiores.
Las leyes son:
A mayor inclinación y curvatura de las trayectorias condilares en el plano sagital, más
altas pueden ser las cúspides cortadoras.
A mayor divergencia entre las trayectorias condilares en el plano sagital y el plano de
oclusión, las cúspides cortadoras pueden ser más altas.
A mayor inclinación de las concavidades palatinas de los dientes anteriores superiores,
más altas pueden ser las cúspides cortadoras en un movimiento de protrusión.
Por el contrario:
A menor inclinación de las trayectorias condilares en el plano sagital, más bajas deben
ser las cúspides cortadoras.
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A mayor paralelismo entre las trayectorias condilares en el plano sagital y el plano de
oclusión, las cúspides cortadoras deben ser más cortas.
A menor inclinación de las concavidades palatinas de los dientes anteriores superiores,
más cortas deben ser las cúspides cortadoras en un movimiento de protrusión.
La altura de las cúspides cortadoras en el plano frontal, está influida por la
angulación de la concavidad palatina de los caninos y por la angulación de las
trayectorias condilares en el plano frontal (en el lado de trabajo, la laterosurtrusión y la
laterodetrusión, mientras que en el lado de balance, el Side Shift, en caso de ser
progresivo o inmediato).
Sus leyes son:
A mayor laterodetrusión, las cúspides cortadoras pueden ser más largas en una
transtrusión.
A Side Shift progresivo, las cúspides cortadoras pueden ser más altas en una
transtrusión.
A mayor inclinación de las concavidades palatinas de los caninos, las cúspides
cortadoras pueden ser más altas en un movimiento de transtrusión.
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Side Shift Inmediato Side Shift Progresivo
Por el contrario:
A mayor laterosurtrusión, las cúspides cortadoras deben ser más cortas en una
transtrusión.
A Side Shift inmediato, las cúspides cortadoras deben ser más bajas en una
transtrusión.
A menor inclinación de las concavidades palatinas de los caninos, las cúspides
cortadoras deben ser más cortas en un movimiento de transtrusión.
Laterosurtrusión Laterodetrusión
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Dirección de los surcos
La dirección de los surcos, está influenciada por la guía condilar horizontal. En ella
confluyen las características de la mediotrusión (inclinación de las trayectorias
condilares en el plano horizontal), laterotrusión (lateroprotrusión y lateroretrusión), y la
distancia intercondilar
Son sus leyes:
A mayor inclinación de las trayectorias condilares en el plano horizontal, más distal
debe ser la ubicación de los surcos de balance en los dientes mandibulares y más
mesial debe ser su ubicación en los dientes maxilares.
A mayor lateroprotrusión, más distal debe ser la ubicación de los surcos de balance en
los dientes mandibulares y más mesial debe ser su ubicación en los dientes maxilares.
A mayor distancia intercondilar, más distal debe ser la ubicación de los surcos de
balance en los dientes mandibulares y más mesial debe ser su ubicación en los dientes
maxilares.
Por el contrario:
A menor inclinación de las trayectorias condilares en el plano horizontal, menos distal
debe ser la ubicación de los surcos de balance en los dientes mandibulares y menos
mesial debe ser su ubicación en los dientes maxilares.
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A mayor lateroretrusión, menos distal debe ser la ubicación de los surcos de balance
en los dientes mandibulares y menos mesial debe ser su ubicación en los dientes
maxilares.
A menor distancia intercondilar, menos distal debe ser la ubicación de los surcos de
balance en los dientes mandibulares y menos mesial debe ser su ubicación en los
dientes maxilares.
Profundidad de las fosas.
La profundidad de las fosas está dada simplemente por la altura de la cúspide
estampadora antagonista, es decir, por la dimensión vertical de oclusión.
Ángulo de las vertientes.
Es simplemente la resultante entre la altura cuspídea y la dirección de los surcos.
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C.D. Jorge D. Betancourt Reyes 2009
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Kavo EWL PROTAR Sistem.
Perfect Transfer of Patients Data, via the complete PROTAR. Sistem.