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Apuntes de Médico Quirúrgica 26-09-97 José Antonio • Estudio de la atención enfermera, el conocimiento enfermera y lo que significa la asignatura dentro de todo el

currículum ⇒ La atención enfermera, que está condicionada según la tecnología sanitaria:

◊ Ultimamente se planteó que con la atención clásica de enfermería no se cubría la demanda de cuidados de la población, tendiendose actualmente a algunos cambios con el acortamiento de los tiempos de hospitalización para tratar más a nivel ambulatorio, domiciliario, etc, cambiándose sustancialmente el campo de trabajo de la enfermería, y es por ello que la enfermería M.Q. estudia los cuidados en los sitios donde se requieren estos servicios, no solo en el hospital, estudiando todas aquellas situaciones en que le son requeridos sus servicios, aunque sea en un tiempo corto de práctica para resultados a medio y largo plazo, por ejemplo el paciente con ACVA

⇒ El conocimiento enfermero ◊ La enfermería, a partir del siglo XIX evoluciona hacia la biomedicina, pero a partir del desarrollo del siglo

XX se pasa de ser la ayuda del médico y tener centrada la atención en el a ocupar el centro de atención la persona. Hoy el centro de atención es la comunidad, la persona, la familia, con sus recursos sociales, medios, etc, lo que hace que haya que darle una respuesta del entorno social, lo que obliga a plantear la M.Q. desde las ciencias humanísticas, no solo desde la biología. Su planteamiento es para comprender las situaciones de la persona y a la persona misma y para darle soluciones a las situaciones que se planteen. Se deben conocer ∗ desviaciones de la salud ∗ Respuesta de la persona a las desviaciones de la salud ∗ Articulación de la respuesta enfermera

◊ Todos los problemas prácticos no se solucionan desde la tecnología, debiendo plantearse si se tiene toda la información y si se tienen toda la tecnología necesaria para cada situación: un mismo problema enfermero puede tener varias soluciones, siendo lo importante a la hora de solucionarlo la metodología o el proceso de razonamiento

◊ Conceptos o paradigmas más importantes a usar en M.Q.: persona, salud, rol o cuidado enfermero y medio o entorno

⇒ En el currículum ◊ M.Q. II es el desarrollo de los sistemas enfermeros que requieren las desviaciones de salud . Es también el

desarrollo de conocimientos y habilidades para desarrollar sistemas de enfermera para cubrir los déficit en autocuidado, cuidado dependiente, cuidado terapeútico....

• Caso del examen ⇒ Presentación del caso: patrón de vida del paciente

◊ Datos personales: sexo, edad, residencia si es relevante con descripción, componentes de la familia, lugar que ocupa en ella y relaciones familiares , ocupación, formación y experiencias personales, sobre todo las significativas para el cuidado y situación socioeconómica

◊ Patrón de vida: actividades en la vida diaria: sedentario, sale de casa, se mueve,...Medidas de AC que viene realizando de forma habitual. Que tiempo pasa solo y cual acompañado. Si tiene limitaciones en su vida diaria previas por su estado de salud . Responsabilidades que tiene

⇒ Estado de salud antes y durante la relación de cuidado ◊ Centrado en el diagnóstico médico y datos médicos para poder aplicar el método de desarrollo enfermero ◊ Condiciones de enfermería identificables: limitaciones de la persona, capacidades de entendimiento,

limitaciones de la relación enfermera/paciente ◊ Descripción por la persona y familia del problema ◊ Relación con el sistema de salud: si la atención ha sido en domicilio, ambulatorio, UVI...

⇒ Estado de desarrollo ◊ Capacidad para autogobernarse o limitación en algún aspecto ◊ Factores necesarios especiales que requiere para autogobernarse ◊ Potencial de desarrollo: evidenciado por la perspectiva de futuro y objetivos fijados por la persona, estando

contrastado con una estimación objetiva 29-9-97 Tema 1 Introducción a la materia • Este tema da la estructura de como aplicar todos los conocimientos adquiridos en las distintas asignaturas de la

carrera al hacer enfermero en personas adultas que tienen una desviación de la salud, siempre y cuando estas personas no sean niños o ancianos y que esta desviación no sea con una causa psicosomática, teniendo que desarrollar el pensamiento crítico para planificar como realizar estas actividades. Hay 3 estructuras a rellenar para desarrollar una labor enfermera :

Función alterada

Comprender la situación

Comprender a la persona

Sistema de enfermería

Empezando por abajo, por lo que es el objetivo de la materia como tal, sería por el SISTEMA DE ENFERMERÍA, trantándose de ser capaces de desarrollar un sistema de enfermería para aquellas personas que necesitan cuidados, solo adultos, no a niños, adolescentes, 3ª edad o que el problema sea de comportamiento, dentro de esta materia. Para ello el planteamiento es qué sistema de enfermería es el que hay que desarrollar que sea el que la persona necesita, desea, que produce satisfacción al profesional y que justifica, en definitiva, que exista la enfermería como profesión.Lo primero hay que tener claro 3 aspectos:

1. Hay que COMPRENDER A LA PERSONA con desviación de la salud: su capacidad de adaptación, su

capacidad de reacción frente a lo que le está ocurriendo, su capacidad de dar respuesta... 2. Para comprender a la persona es a partir de COMPRENDER LA SITUACIÓN: por lo tanto es

comprender que es lo que le pasa a esta persona para saber como va a reaccionar 3. Para poder comprender lo anterior habrá que tener un conocimiento previo de la FUNCIÓN EN QUE SE

HA PRODUCIDO UNA ALTERACIÓN DE LA SALUD Con estos 3 elementos se está en condiciones de desarrollar una atención enfermera completa, deduciéndose que la

metodología de estudio de esta materia es desarrollándose cada uno de estos bloques. Referencia bibliográfica: ⇒ Ignatavicius:

1. Definición y comprensión del problema 2. Bases teóricas y bases anatomofisiológicas 3. Definición de las alteraciones en cada uno de los casos que se desarrollen 4. Influencias psicosociales 5. Tratamiento colaborativo ∗ Valoración: Historia de enfermería como recogida de datos, de exploración física, de aspectos

psicosociales, de pruebas de laboratorio y de elementos ambientales ∗ Análisis

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∗ Diagnósticos enfermeros − Diagnósticos comunes − Diagnósticos adicionales

∗ Planeación y realización por tipo de alteración ∗ Fijar objetivos ∗ Definir intervenciones

6. Evaluación de los resultados objetivos ⇒ De planes de cuidados: Holloway, esquema

◊ Definición siguiendo el concepto de GDR: grupos de diagnóstico relacionados, planteamiento que surge de las casas de seguros americanas para contabilizar los gastos que se producen en sus clientes, agrupando los diagnósticos y procesos médicos en grupos relacionadas entre si para darles una categoría económica y contabilazar el coste de cada proceso, siendo una terminología habitual y cotidiana

◊ Enuncia los GDR, diciendo etiologías y factores desencadenantes de esos procesos ◊ Pautas de valoración, a partir de los patrones funcionales de Gordon ◊ Hallazgos físicos, pruebas diagnósticas y complicaciones potenciales ◊ Definición del concepto de problemas interdependientes ◊ Diagnósticos enfermeros ◊ Articulación plan de cuidados a partir de los diagnósticos enfermeros ◊ Desarrollo de los diagnósticos de enfermería en 3 bloques

a) Actividades b) Razonamiento de porqué de esas actividades c) Criterio de resultado esperado con las actividades definidas

◊ Planificación al alta: aportación a la persona, en el alta enfermera, para la continuidad del plan de cuidados ⇒ Carpenito condiciona los cuidados al tiempo planificado para su aplicación, adaptándose el sistema de

enfermería a ese tiempo que se dispone ◊ Criterios al alta: que criterios se necesita para darle el alta de enfermería ◊ Diagnósticos de enfermería desde la taxonomía NANDA

• Primera parte: ⇒ En el desarrollo de la función se va a ser muy escueto, aunque cada tema se refiera a una función, se define la

función y hacer la reseña de que hay que recordar de fisiología, anatomía, farmacología... dado que es lo que se va a emplear, pero se da por sabido, definiendo y relacionando las materias básicas.

• Segunda parte: COMPRENDER LA SITUACIÓN o denominación de los procesos (en el examen) ⇒ Se empieza por definir los procesos principales más conocidos de esa función alterada, relacionando la

enfermería médica con la quirúrgica ⇒ Protocolos, tanto de enfermería como de otros profesionales, hablándose, en relación a la función que estemos

trabajando de protocolos diagnósticos o protocolos terapeúticos, usándose de una manera amplia el término protocolo refiriendose no solo a los escritos, sino a la práctica habitual o lo determinado en un momento concreto y cualquier lugar de atención, debiendo identificar la enfermera cual es el protocolo o pauta de diagnóstico a seguir según el equipo que le atienda, hablándose de toda la batería de esos protocolos. Con la terapeútica es igual con los protocolos de los medicamentos, enunciándose desde la perspectiva de la asignatura

Función alterada

Comprender la situación

Comprender la persona

Sistema de enfermería

Definición de la función alterada

Realciones con la materia básicaProcesos relacionando la enfermería médica y la enfermería quirúrgica

ProtocolosDiagnósticos

Terapéuticosa observarComprensión de la situaciónManifestaciones a observar

Valoración focalizada

Identificación demanda

Identificación Ag. de AC terapéutico

Identificación de Ag de AC dependiente

Define que es lo que hayque tener que hacer

Aportación de diagnósticos enfermeros

Desde la definición de DFT. de ACDesde la taxonomía de NANDA

⇒ Manifestaciones a observar: manifestaciones de la alteración de la salud, aquellos signos y síntomas que van a

indicar que esa persona va a tener complicaciones en el proceso que tiene y en muchos casos protocolizadas y en muchos casos en indicación de observación, problemas detectables en muchos casos no son enfermeros, pero dentro del rol de enfermería hay que observarlos, detectarlos y poner en marcha las primeras medidas de atención

⇒ Posibles preguntas de examen de este apartado ∗ Enunciar el proceso a que se refiere, por ejemplo: ACVA, Neumonia neumocócica, implantación de

prótesis de cadera.... ∗ Protocolos diagnósticos y/o terapeútico se desarrollaban en el caso que se presenta ∗ Indicar que manifestaciones del proceso había que observar, de forma gerarquizada:

1º) Los datos que comprometen la vida de la persona 2º) Ir subiendo en grados de la escala de necesidades

• Segunda parte: COMPRENDER LA PERSONA ⇒ Primero, en el proceso de comprensión, es una valoración focalizada, en la cual es el foco principal la función

que está alterada: oxigenación, alimentación, actividad/ reposo..., teniendo que identificar a partir de aquí: ∗ La demanda ∗ La agencia de autocuidado terapeútico ∗ La agencia de cuidado dependiente

Lo que hay que hacer es una valoración de la persona en esa situación, con esa alteración de la función, en ese proceso, con los protocolos diagnósticos/terapeúticos y con esas manifestaciones a observar, dándonos la posibilidad de valorar cual es su demanda, no teniendo que plantear tanto como requisito alterado sino que se le demanda a esa persona: Si nos ponemos en el lugar del paciente, con una insuficiencia respiratoria, por ejemplo, plantea una demanda a la que yo tengo que responder: Cuantificar esa demanda e identificar que es lo que se le está planteando a esa persona es el objetivo fundamental de la valoración de la demanda,

No se trata de decir que está alterado un requisito, si no el aporte de datos para saber que ayuda necesitará o en que consiste la demanda, que es lo que tiene que hacer. Para valorarla hay que ir repasando: ∗ Los requisitos de universales ∗ Los requisitos de desviación de la salud ∗ Los requisitos de desarrollo

Siendo los importantes, para esta materia, los segundos. 4

Por lo tanto la valoración focalizada se hace desde cual es la alteración de la función y a partir de aquí que situaciones se le presentan a la persona que tenga que darle solución: adaptación a un nuevo patrón o asumir un tratamiento complejo...En general la pregunta es: “¿qué es lo que va a tener que hacer la persona ?

En esta valoración se plantea que es lo que debería ser capaz de hacer esa persona para responder a eso, esa persona o su agente de cuidado dependiente

⇒ Posible pregunta del examen de este apartado ∗ Definir la valoración focalizada de este caso ∗ Se puede desglosar en 2: pedir la agencia o la demanda, cuarto y quinto respectivamente

⇒ Para terminar de definir el problema de la persona se aportan algunos diagnósticos enfermeros, es decir la definición de los problemas enfermeros observados, no siendo objetivo de esta materia el ser riguroso en la construcción de los diagnósticos enfermero, pero si se define, con cierta libertad, el planteamiento de esos diagnósticos enfermeros, fundamentalmente desde la definición de déficit de AC y desde la taxonomía NANDA, pudiendo ser el 6º item a desarrollar en el examen

⇒ Posible pregunta del examen de este apartado ∗ Enunciar los principales diagnósticos enfermeros relacionados con el caso

• Todos estos procesos te lleva al último punto: el SISTEMA DE ENFERMERÍA que es un sistema de prestación de servicios personales, con una serie de elementos que interaccionan entre sí, siendo en este caso el resultado de una serie de relaciones entre personas, entre dos grupos. Que exista el sistema depende de la producción y mantenimiento de estas relaciones y se mantengan las acciones que ellas seleccionan, deciden y ejecutan, no existiendo si se interrumpe la relación o se pierde alguno de los anteriores requisitos, por ejemplo, con el AC que es la relación existente entre la demanda y la agencia, cuando aquí hay un desequilibrio se produce el déficit, en donde interviene el otro grupo de personas con la agencia enfermera, que va a seleccionar o decidir y a ejecutar acciones sobre la demanda o sobre la agencia para alterar o modificar intencionadamente la situación existente.

El sistema de enfermería se basa en las acciones a realizar para potenciar la agencia , interesándonos, en el estudio de las alteraciones de las funciones, el determinar el conglomerado de acciones que hay que desarrollar para responder a una persona que tiene que dar respuesta a su situación de desviación de la salud

F u n c ió n a lte r a d a

C o m p r e n d e rla s i tu a c ió n

C o m p r e n d e rla p e r s o n a

S is te m a d e e n fe r m e r ía

D e f in ic ió n d e la f u n c ió n a lt e r a d a

R e la c io n e s c o n la m a t e r ia b á s ic aP r o c e s o s re la c io n a n d o la e n fe rm e r ía m é d ic a y la e n fe r m e r ía q u irú r g ic a

P r o to c o lo sD ia g n ó s t ic o s

T e ra p é u tic o sa o b s e rv a rC o m p r e n s ió n d e la s itu a c ió nM a n ife s ta c io n e s a o b s e rv a r

V a lo r a c ió n fo c a liz a d a

Id e n t if ic a c ió n d e m a n d a

Id e n t if ic a c ió n A g . d e A C te ra p é u t ic o

Id e n t if ic a c ió n d e A g d e A C d e p e n d ie n te

D e f in e q u e e s lo q u e h a yq u e te n e r q u e h a c e r

A p o r ta c ió n d ed ia g n ó s t ic o s e n fe r m e r o s

D e s d e la d e f in ic ió n d e D F T . d e A C

D e s d e la ta x o n o m ía d e N A N D A

R o le s D e l p a c ie n te , fa m il ia , g ru p o s o c ia l o c o m u n id a dD e e n fe rm e r ía

O b je t iv o s P a ra e l p a c ie n te , f a m il ia , g r u p o o c o m u n id a d

P a ra la e n f e rm e ra y lo s c o lo b a ra d o r e sT e c n o lo g ía d e lo s c u id a d o s : P ro c e d im ie n to s y té c n ic a s d e e n fe rm e ra , m é to d o s a d e s a r ro l la r p a ra a lc a n z a r lo s o b je t iv o s

C r ite r io s d e e v a lu a c ió n , d e r e s u l ta d o o a l a lta

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30-9-97 • El sistema de enfermería, pasos

⇒ Los roles: persona adulta con alteración de salud que precisa cuidados enfermeros, en esa relación que se va a establecer dentro de la ayuda como profesionales de enfermería se va a ofrecer se van a establecer unos roles:

◊ Los roles a ocupar por el paciente, la familia, grupo social y/o comunidad ◊ Los roles de la enfermera

⇒ Relaciones y actividades que se desarrollan dentro del sistema de enfermería, a esas actividades vamos a planificar de forma que se van a establecer objetivos, de dos tipos

◊ Objetivos para el paciente, la familia, grupo social y/o comunidad ◊ Objetivos para la enfermería y sus colaboradores

Son los objetivos que han de cumplir para que esas actividades respondan a la situación o problemática que tiene planteada el paciente y a la que se trata de prestar ayuda

⇒ Métodos a desarrollar para alcanzar esos objetivos, conocidos como los procedimientos y técnicas de enfermería, que en conjunto se llama la “TECNOLOGÍA DE LOS CUIDADOS “, que son los métodos que dentro del sistema de enfermería van a dar forma a la actividad para procurar esos cuidados siendo la activación de la agencia enfermera.

⇒ CRITERIOS DE EVALUACIÓN o criterios de resultado o criterios al alta: que es lo que hay que tener que medir respecto de estos objetivos para saber si el sistema de enfermería está produciendo el efecto adecuado para lo que está: para resolver o ayudar a la persona en sus problemas.

• Queda planteado todo el procedimiento como sigue: 1. Enunciados de la alteraciones 2. Protocolos diagnósticos y protocolos terapeúticos 3. Manisfestaciones a observar 4. Valoración focalizada de la demanda 5. Valoración focalizada de la agencia 6. Problemas enfermeros 7. Roles del paciente, familia, grupo social y/o comunidad 8. Roles de la enfermería 9. Objetivos del paciente, familia, grupo social y/o comunidad 10.Objetivos de enfermería 11.Los métodos , procedimientos y técnicas 12.Criterios de valoración

En cada uno de los temas se va a ir viendo cuales son los objetivos del paciente y cuales son los de enfermería cuando se aplique el sistema en alteraciones concretas. Cuatro de estos elementos se pedirá en el examen que se desarrollen, además del primero, que es la presentación del caso.

2º tema Aplicación del tema anterior a la función de oxigenación o de intercambio de gases: O2 y Co2

• Definición de la función: el ser humano tiene la necesidad de intercambiar O2 y Co2 con el medio ambiente en que están, entre el parénquima pulmonar y la circulación sanguínea y entre la circulación sanguínea y las células del cuerpo, siendo los tres grandes bloques que componen la función de oxigenación o de intercambio de gases y son los elementos a tener en cuenta por que las alteraciones se van a producir en uno de esos 3 puntos

• Conocimientos básicos a aplicar de anatomía o fisiología 1. Planteamiento de la anatomofisiología de las vías respiratorias altas: fosas nasales, boca, laringe, bronquios... 2. Planteamiento de la anatomofisiología de las vías respiratorias bajas: alveolos y el parénquima pulmonar

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3. Sistemas a recordar o aplicar − El sistema respiratorio − El cardiovascular: corazón, circulación pulmonar y circulación orgánica y periférica − El sistema hematológico: los componentes de la sangre y sus valores funcionales: nº de corpúsculos,

composición.... 4. Como muy importante a recordar la respiración celular como elementos imprescindible en todo el

metabolismo de la célula, porque la falta de O2 o la incapacidad de excretar el CO2 resultante van a acarrear graves problemas a las células: en el caso de las neuronas, que no tienen renovación, son problemas muy importantes

Problemas que se puedan dar en personas que tengan alteraciones en esta función • Visión general de lo que son las principales alteraciones, enunciándolas desde los principales GDR, con el nº de

frecuencia dentro del territorio del INSALUD, (etiqueta de entrada por lo que se pide ayuda), factor básico condicionante importante 1. Respiratorias ∗ EPOC: 3º ∗ Trastornos respiratorios: 8º ∗ Bronquitis- asma: 12 y 46 ∗ Procedimientos quirúrgicos: oído, nariz y boca:

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∗ Neumonía simple: pleuritis: 24, 40, 58 ∗ Amigdelectomías y adenoidectomías: 29 ∗ Neoplasias pulmonares: 34

2. Otras alteraciones ∗ Insuficiencia respiratoria ∗ Abcesos ∗ Fibrosis ∗ Tromboembolismo pulmonar ∗ HT pulmonar ∗ Corpulmonales ∗ Bronquiectasias ∗ Broncolitiasis ∗ Síndrome de distress respiratorio del adulto ∗ Enfisema pulmonar

∗ Broncoaspiración ∗ Edema pulmonar ∗ Atelectasias ∗ Neumotórax ∗ Obstrucción nasal ∗ Epístaxis ∗ Infección vías respiratorias ∗ Trastornos respiratorios del sueño ∗ Edema de glotis ∗ Pólipos en cuerdas vucales

3. Principales GDR del sistema cardiovascular ∗ Insuficiencia cardiaca ∗ Angina de pecho ∗ Trastornos de pecho ∗ Trastornos circulatorios

∗ Ligadura de vena ∗ Dolor torácico ∗ Trastornos vasculares periféricos ∗ Arritmias

4. Otras alteraciones ∗ I.A.M. ∗ Marcapasos artificial ∗ Tromboflebitis ∗ HTA ∗ Enfermedad arterial periféricas ∗ Ulceras varicosas ∗ Cardiopatías congénitas

∗ Cardiovalvulopatía ∗ Cardioinfecciones, en el endocardio, miocardio

y pericardio ∗ Aneurisma ∗ Venas varicosas ∗ Shock hipovolémico

5. Alteraciones en el sistema hematológico ∗ Trastornos de los hematíes

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6. Otras alteraciones ∗ Anemia ∗ Leucemia ∗ Linfoma ∗ Síndrome mielodisplásico ∗ Leucopenia ∗ Policitenia

∗ Síndrome hemorrágico ∗ Discrasia ∗ Hemofilia ∗ Linfedemia ∗ Coagulación intravascular diseminada ∗ Transplante de médula ósea

Punto 2: PROTOCOLOS Protocolo es definible como las atenciones que le proporcionan al paciente los diferentes profesionales de la salud, sea cual sea su disciplina, lo que dan 2 tipos de protocolos: diagnósticos y terapeúticos • Protocolo diagnósticos, desde el punto de vista médico, se valoración a tener que establecer que tipo de

problema tiene la persona o alteración, para poderlo etiquetar desde la nomenclatura médica y como está evolucionando este diagnóstico, siendo uno de las cuestiones más habituales a encontrarse el análisis de fórmulas y recuento, con lo que se pretende establecer cual es la composición de la sangre en ese momento y a partir de ahí deducir situaciones de alteración:

a) Gases arteriales: elemento diagnóstico importante, para determinar cual es la composición de los gases en la sangre

b) Serología, análisis en el suero sanguíneo, para establecer las certificaciones a distintas enfermedades, con lo cual se valoración a determinar el tipo de infección si la hubiera

Otros estudios habitualmente utilizados en estas alteraciones c) Estudios radiológicos: tórax, tomografías,

fluoroscopias.... d) ECG e) Gammagrafía pulmonar f) Broncoscopia g) Examen de esputos: tinciones y cultivos h) Pruebas cutáneas: mantoux...

i) Espirometrías j) Toracocentesis k) Biopsias pleurales l) Angiografía m) Mediatinoscopia n) Biopsia pulmonar o) Punción transtraqueal

Estos son protocolos diagnóstico estándar, existiendo en equipos el tener protocolizado que cuando hay sospecha de una alteración determinada, para hacer el diagnóstico diferencial se sigue un protocolo en el que se hacen una batería de pruebas de este tipo y en otros casos el protocolo lo que dirige es lo que los médicos vayan prescribiendo para ese paciente. Es importante como factor condicionante del cuidado, ya que en muchas de estas pruebas el enfermo tiene que desarrollar una adaptación, necesitando un apoyo para adaptarse a lo que requiere esa situación, para jugar el papel que se le ha asignado en esa prueba o situación: necesita una información sobre que se le valoración a hacer y que es lo que el tiene que hacer.... todo esto son puntos incluidos dentro del cuidado enfermero

• Protocolos terapeúticos, si ven en 2 grandes bloques: la terapeútica más frecuente o con medicamentos y el otro de terapias alternativas 1. Protocolos medicamentosos en alteraciones de esta función: anticuagulantes orales, heparina y otros

inyectables y antiagregantes plaquetarios, antifibrinolíticos, Vit K, factores antihemofílicos, antídotos de heparina, hemostáticos tópicos o por vía general, antianémicos, sustitutivos del plasma (dextrano, albúminas...), fibrinolíticos, digitálicos, antiarrítmicos, analépticos, cardiorrespiratorios, vasodilatadores coronarios, antagonistas del Ca, nitratos, antihipertensivos, diuréticos, antivaricosos tópicos y sistémicos, agentes vasopresores, beta bloqueantes, antinfecciosos, citotóxicos, analgésicos, descongestionantes y antiinfecciosos nasales y faríngeos, broncodilatadores por inhalación o por vía general, otros inhaladores, antigripales, antitusígenos y antihistamínicos

Todos estos medicamentos o grupos terapeúticos medicamentosos son los más habituales en los protocolos de personas con alteraciones respiratorias y los efectos esperados y los indeseables de esos medicamentos es necesario actualizarlo desde el punto de vista de enfermería para su manejo y administración: saber manejar un Vademecum, manuales, prospectos...Hay que reconocerlos como factores condicionantes del cuidado que se va a prestar

2. Otros protocolos no medicamentosos en alteraciones de la función de intercambio de gases: oxigenoterapia, fluidoterapia, traqueostomía, drenaje torácico, fisioterapia respiratoria, higiene bronquial, indicaciones de

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actividad y reposo, indicaciones dietéticos, indicaciones en relación a pruebas invasivas o intervenciones quirúrgicas

• Comprensión de la situación: manifestaciones de la alteración de la función a observar: Dolor torácico, frecuencia respiratoria, Pulso, T.A., balance hidroeléctrico que puede afectar a la función cardiaca (Na, K) o edematosa, colapso cardiovascular (pérdida brusca del flujo sanguíneo eficaz por causa cardiaca, vascular o ambas que se pueden corregir de forma espontánea, como las lipotimias de origen vagal), tos, describiendo sus características , expectoración, hemoptisis ( de vías altas o alveolar, rojo brillante ), disnea, taquipnea, cianosis que puede ser la azul o verdadera o la roja que se producen en las policitemia, palpitaciones que pueden ser extrasístoles, taquicardias, arritmias, zonas de isquemia identificables por pérdida de temperatura comparativa con la parte simétrica del cuerpo o por el pulso, Shock como reducción profunda y generalizada del aporte eficaz de O2 , y la parada cardiorespiratoria

Todo esto son manifestaciones que son pedidas que la enfermería sea capaz de observar y de entrenar a la persona que tiene ese problema para saber identificar para hacerse cargo del cuidado.

1-10-97 José Antonio • Comprender a la persona que vive la alteración de intercambio de gases, y para ello lo que hay que realizar es la

valoración de la agencia y la demanda de la persona. Proceso: ⇒ Requisitos de desviación de la salud, dada la alteración que sufre hay que plantearse la demanda que tiene con

respecto a estos requisitos que esta persona va a tener que cubrir para plantearse la demanda. ∗ La persona tiene que ser cosciente de que tiene esa alteración, dándole información desde el punto de vista

funcional, sin meterse en el terreno médico ∗ Comprender y poder desarrollar cual es la ayuda que necesita en cada momento, siendo diferente si se está

en el proceso diagnóstico que en el terapeútico ∗ De todo el protocolo diagnóstico, pruebas analíticas, radiológicas...., saber que es lo que tiene que hacer,

como se tiene que preparar, como colaborar...y los datos que debe informar de su situación o sensaciones ∗ Igualmente con los protocolos terapeúticos, el conocimiento enfermero es para enseñarle a la persona

como debe administrar los medicamentos, incompatibilidades, horarios y flexibilidad, efectos secundarios indeseables,: ayudar a responder el requisito de que debe hacer y que debe evitar y saber cuanto efecto indeseable tiene que asumir y cuanto no

∗ Modificaciones de la propia imagen o de sus patrones de vida para poder minimizar las alteraciones de salud que tenga

Es ayudarle a asumir su nueva situación y a adaptar su situación. Con todo esto se trata de analizar la situación de la persona y ver que demanda tiene que le ha provocado esa

desviación de la salud y a que es a lo que tiene que dar respuesta (valoración de la demanda a partir de los requisitos de desviación de la salud )

⇒ Valoración focalizada, Demanda: ∗ Modificación del mecanismo de respirar, aprendiendo a hacerlo de otra manera: diafragmática, tos eficaz,

postural...Adaptarse a elementos auxiliares: O2. aspiración bronquial... Aumento de la dificultad para el mantenimiento de las vías respiratorias permeables. Acúmulo de secreciones en los alveolos, fundamentalmente en las bases pulmonares, que no será capaz de drenar esas secreciones, generandose problemas de intercambio de aire y otros. Requeriendo aire del ambiente, en algunos casos, humidificado. Manejo de la hidratación como mucolítico, cuidando los excesos para evitar edemas, con control de la eliminación. Modificaciones en la dieta, como el Na, K, Ca, lípidos... siendo una nueva situación dentro de lo que eran sus requisitos universales para el mantenimiento del auto cuidado. Restricción mecánica en la alimentación por la insuficiencia respiratoria. Control sobre líquidos eliminados y sobre posible eliminación de sangre, especialmente en personas anticoaguladas. Dificultades para el movimiento, en unos casos por el reposo que se le impone y en otros por consecuencia de su insuficiencia respiratoria. Restricciones para la comunicación

⇒ Valoración focalizada de la agencia: se busca que cosas son las que va a tener que hacer en función a las demandas anteriores, de estas, cuales puede hacer y cuales está motivado para realizarlas, ya que esto da la pauta de que es lo que hay que aportarle para poder desarrollar su auto cuidado en cuanto a enseñanza, apoyo, entrenamiento, supervisión... y si no tiene capacidad personal que cuidador de apoyo requiere

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• Diagnóstico enfermeros posibles, que es buscar la definición de a que problemas hay que enfrentarse para dar respuesta ⇒ Orem

∗ Déficit de auto cuidado para adaptarse a nuevas situaciones respiratorias.... ∗ Déficit de autocuidado para el mantenimiento de las vías aéreas permeables ∗ Déficit de autocuidado para el mantenimiento de la higiene bucal saludable ∗ Déficit de autocuidado para llevar actividad física y reposo ∗ Déficit de autocuidado para el mantenimiento de la propia integridad ∗ Déficit de autocuidado para el mantenimiento del propio auto concepto positivo ∗ Déficit de autocuidado para identificar o atender las desviaciones de la normalidad

⇒ NANDA ∗ Deterioro del intercambio de gases ∗ Limpieza ineficaz de la vía aérea ∗ Patrón respiratorio ineficaz ∗ Incapacidad para el mantenimiento de una respiración espontánea ∗ Riesgo de asfixia ∗ Riesgo de aspiración ∗ Aumento del riesgo de alteración de la función respiratoria ∗ Disminución del gasto cardiaco ∗ Complicaciones potenciales del tratamiento con anticoagulantes ∗ Complicaciones potenciales del tratamiento con antiarrítmicos ∗ Complicaciones potenciales del tratamiento con antihipertensivos

• Sistema de enfermería: sería el siguiente paso. El planteamiento que se puede hacer es a partir de ir incluyendo diagnósticos enfermeros relacionados con procesos concretos:

1. Objetivos: de la persona, de la familia o del grupo que va a colaborar en los cuidados de la persona 2. Actividades enfermeras para ayudar a la persona para alcanzar sus objetivos 3. Métodos o procedimientos y técnicas de enfermería debemos emplear y debemos transferirle a la persona,

familia... para que sea capaz de desarrollar su objetivo 4. Criterios de evaluación, como la medida donde se va a ponderar el objetivo

Esto es común a toda la bibliografía como pasos comunes a cada diagnóstico • Bibliografía: Ignatavicius los capítulos 60 al 67

1-10-97 Luis Continuación del año pasado del RCP Fotocopias La RCP se compone de 2 partes: el soporte científico y la práctica. Como entidades reguladoras más importantes están la Sociedad Americana de cardiología y el Consejo de Europa. En España está el Plan Nacional y actualmente el SEME, de la que sale como subdivisión el SEME de Madrid, que sigue e investiga las normativas, no hablándose en España de protocolos sino de recomendaciones o algoritmos • Definición de RCP: sustitución de las funciones vitales del individuo para que las vuelva a tener de forma

espontánea, con la avanzada • Muerte: cese de toda actividad biológica, generalmente irreversible • Paro cardiaco: Interrupción brusca de la bomba cardiaca, pudiendo ser reversible mediante rápida intervención,

pero causante de muerte si no se realiza • Colapso cardiovascular:: pérdida brusca del flujo sanguíneo, coronario o vascular periférico, que si se corrige

espontáneamente se le llama síncope o si requiere intervención paro cardiaco • Muerte súbita: muerte natural producida por causas cardiacas precedida por la pérdida brusca de conciencia en el

plazo de una hora, tras el comienzo del problema cardiaco VER FOTOCOPIAS

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2-10-97 Carmen Mojarrieta Tratamientos de la eliminación VER FOTOCOPIAS 3-10-97 Carmen Mojarrieta Urostomías VER FOTOCOPIAS 10-10-97 Tema 5 Carmen Mojarrieta Planes de cuidados como respuesta a problemas relacionados con la eliminación VER FOTOCOPIAS

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13-10-97 José Antonio • Diseño del sistema de enfermería, que es el objeto fundamental de la enfermería médico quirúrgica II, y esto de

todas las enfermedades estudiadas se va a aplicar al EPOC, o neumonía obstructiva crónica que, como etiqueta engloba un conjunto de problemas desde el punto de vista respiratorio en las personas que lo padecen: ∗ Bronquitis ∗ Bronqiectasias ∗ Enfisema ∗ Asma

Es un problema bastante importante desde el punto de vista epidemiológico, ocupando el 3º puesto de la clasificación de los GDR del INSALUD en nº de pacientes y en USA el 25% de los adultos lo padecen.

• Recordatorio y planteamiento general, aplicando la metodología general al encontrarse con una persona que precisa ayuda enfermera y que está diagnosticada de EPOC: recordatorio fisiológico, de en que consiste la alteración, cuales son los protocolos de actuación médica, tanto en el proceso diagnóstico como en el proceso terapeútica, y a partir de ahí se plantea el sistema enfermero de ayuda a esa persona

⇒ Etiología: Tiene un origen genético y ambiental ⇒ Fisiopatología ∗ Inflamación y contracción de los bronquios a distintos niveles y con distinta extensión ∗ Hipersecreción mucosa que hace una gran concentración de secreciones, tanto en el árbol bronquial como en

los alveolos pulmonares, produciendo una ocupación de ambos, impidiendo el intercambio de gases ∗ Disnea, con componentes objetivos y subjetivos con un conjunto de sensaciones de angustia, por lo tanto una

disnea reactiva a la sensación de angustia ⇒ Diagnóstico inicial y en el diagnóstico de seguimiento de la evolución:

∗ Por control de la concentración y saturación de CO2 y O2, a través de los gases arteriales ∗ Por espirometría, para poder evaluar la capacidad de intercambio, del volumen capaz de realizar ∗ Por broncoscopia para descartar otros problemas añadidos ∗ Por Rx

⇒ Tratamiento ∗ Oxigenoterapia, para compensar la falta de capacidad de intercambio de gases ∗ Broncodilatadores para dar una mayor capacidad o mayor luz bronquial ∗ Nebulizadores, bien por presión del medicamento o por aplicarle una cantidad de O2 a alta presión dentro del

árbol bronquial ∗ Mucolíticos, tanto medicamentos como agua ∗ Corticoides para reducir la inflamación alveolar o bronquial ∗ Antibióticos para evitar las infecciones como consecuencia del caldo de cultivo del éxtasis de las

mucosidades Dado que es un problema con múltiples posibles soluciones dependiendo del razonamiento usado. Siguiendo el planteamiento del profesor, el razonamiento de cuales serían los problemas de esa persona serían unos 20 posibles problemas enfermeros, de los cuales se analizarían 4, siguiendo en primer lugar los requisitos de desviación de la salud y después los universales:

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Problema: Déficit de autocuidado para adaptarse a la situación derivada de su EPOC

Condicionado por el estadio en que se encuentre la enfermedad, hábitos, medio ambiente, por ser una situación crónica que afecta a sus expectativas de vida

Objetivo: 1) Comprender y 2) asumir su situación condicionante del EPOC para poder normalizar y poder, a partir de ahí, plantearse si sabe, quiere o puede... dependiendo del rol de la persona se acopla el rol enfermero Acciones: 1) Enseñarle en que consiste la fisiopatología del EPOC, los riesgos que le pueda plantear de compromiso vital, de calidad de vida... a detectar y manejar las manifestaciones y evaluar su situación con su riesgo de infección: A comprender en que consiste su enfermedad 2) Hacer una valoración de lo que supone el EPOC y las limitaciones que le impone a su vida, para ver cuales son las posibilidades de asumir esa situación. Valoración de los apoyo con los que cuenta Valoración del medio y de los recursos que puede disponer para modificarlo Valoración del apoyo familiares, sociales y el que se le puede ofrecer desde la enfermería Método (técnicas y procedimientos): Educación de adultos (palabras, escrito o imágenes) con su retroalimentación (valoración de la captación del mensaje que se le quiere transmitir). Entrevista para reunir información sobre su situación, apoyos... para establecer una relación terapeútica Criterios de resultados: Es capaz de explicar en que consiste el EPOC y en que le afecta a su vida, de verbalizar los problemas que tiene y lo que siente y toma conciencia que tiene una enfermedad que le condiciona su vida Problema: Buscar y asegurarse ayuda médica, fisioterapeútica, psicológica

Condicionado por: la identificación de “SU” normalidad (subjetivo)

Objetivo: Acciones: Método: Criterios de resultados Problema: Seguimiento del proceso diagnóstico: La persona tiene que conocer la importancia que tiene el saber: su concentración de O2 y CO2,( difícilmente de forma autónoma), Características de coloración de piel, mucosa. Cantidad, tipo y origen de secreciones. Evaluar la fatiga según escala de la vida diaria o bien por la distribución horaria de su vida

Condicionado por: Su capacidad de observación y/o análisis

Objetivo: Acciones: Estracción periódica de sangre arterial para gasometría y la colaboración del paciente, aguantando el pinchazo, llevando Método Criterios de resultados

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Problema: Déficit de autocuidado para el seguimiento o uso eficaz de la terapeútica: Oxigenoterapia, aerosolterapia, broncodilatadores, mucolíticos, antibióticos, corticoides, fluidoterapia, mejora ambiental y hábitos personales

Condicionado por recursos que esa persona posea

Objetivo: Acciones: Método Criterios de resultados Problema: Adaptarse a los efectos secundarios del tratamiento: intoxicación por O2, somnolencia producto de los broncodilatadores y mucolíticos, alergia a los antibióticos

Condicionado por Condiciones personales, antecedentes y su patrón de vida que lleva que le ubica en una situación determinada para adaptarse, mejor o peor, a los efectos secundarios

Objetivo: Acciones: Método Criterios de resultados Problema: Adaptarse a un cambio de imagen para adaptarlo a la cronicidad y dependencia de los elementos que le van a hacer subsistir

Condicionado por la limitación de la actividad, por la cantidad de dependencia del O2, y la dependencia de otras personas

Objetivo: Acciones: Método Criterios de resultados Problema: Asumir las secuelas de la cronicidad, modificación de su patrón de vida

Condicionado por: Situación personal previa, recursos posibles y apoyos

Objetivo: Acciones: Método Criterios de resultados Problema: Adaptarse a un patrón respiratorio saludable: respirar eficazmente y suficiente

Condicionado por: Desigualdad de ventilación riego. Fatiga de los músculos respiratorios, producción de mocos

Objetivo: Acciones: Método Criterios de resultados

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14-10-97 Problema: Adaptarse a un patrón respiratorio saludable: respirar eficazmente y suficiente

Condicionado por: Desigualdad de ventilación riego. Fatiga de los músculos respiratorios, producción de mocos

Objetivo: Conseguir adaptarse al nuevo patrón respiratorio Acciones: 1)Aplicación de broncodilatadores, con una selección de la vía, conocimiento de los efectos secundarios, saber la utilidad y como usarlo. 2) Enseñarle a respirar: aspirar por la nariz y expirar con labios fruncidos. Respiración diafragmática y tos eficaz. 3) Valoración del tratamiento con nebulizadores. 4) Oxigenoterapia: hacerle comprender la utilidad, valorar su eficacia, control objetivo con gasometría Método: 1)procedimientos de administración de medicamentos. 2) procedimiento enfermero de fisioterapia respiratoria. 3) Observación, reconocimiento y entrevista. 4) Oxigenoterapia, observación, reconocimiento y entrevista. Gasometría basal Criterios de resultados: 1)El paciente manifiesta los usos y criterios de uso de los medicamentos. 2) Es capaz de producir la tos eficiente y de realizar la respiración respiratoria. Conoce y valora la utilidad. 3) Movilización de las secreciones, mayor flujo respiratorio, reconocimiento y entrevista. 4) Enfermo manifiesta comprender la utilidad de la oxigenoterapia y los mecanismos de la oxigenoterapia. Observación de que los gases arteriales se mantienen la PO2 por encima de 80 y de la no producción de efectos indeseables Problema: Mantenimiento de las vías respiratorias permeables

Condicionado por: limpieza ineficaz, tos ineficaz, condensación de mocos, broncoconstricción e infección

Objetivo: Que las vías respiratorias permitan un paso de aire suficiente Acciones: 1)Tos eficiente, respiración diafragmática 2) Uso de nebulizadores 3) Drenaje postural de secreciones, según la distribución de esas secreciones en el árbol bronquial 4) Fisioterapia respiratoria: vibración, cláping y estímulo de la tos para movilización de las secreciones 5) incremento de líquidos excepto contraindicaciones, con 2 litros como mínimo de agua al día Método: 3) y 4) Fisioterapia respiratoria 5) Procedimientos de control hidroelectrolítico Criterios de resultados: 1) Es capaz de practicar la tos eficiente y la respiración diafragmática 3) El paciente manifiesta la importancia del drenaje postural y lo practica 4) Movilización y expulsión de secreciones por el paciente. 5) Disminución de la densidad de las secreciones del paciente y el balance hidroelectrolítico se mantiene muy ligeramente por positivo Problema: Adaptarse a un nuevo patrón hídrico como mucolítico

Condicionado por: Equilibrio hidroelectrolítico, hábitos, gustos y recursos

Objetivo: Acciones: Método: Criterios de resultados: Problema: Adaptarse a adoptar posturas adecuadas en drenaje postura, compensatoria de la disnea y/o la fatiga

Condicionado por: las características morfológicas previas, la cantidad y la zona de secreciones y el compromiso circulatorio que tiene

Objetivo: Acciones: Método: Criterios de resultados: Problema: Adaptarse a nuevas situaciones respiratorias

Condicionado por: Cantidad de moco, broncocostricción, irritantes ambientales de las vías respiratorias

Objetivo: Acciones: Método: Criterios de resultados:

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Problema: Mantenimiento de la actividad de la vida cotidiana

Condicionado por: la fatiga, los esfuerzos que tienen que hacer para respirar, la ventilación ineficaz, O2 insuficiente

Objetivo: Tratar de llegar al nivel de actividad posible según características propias de este paciente Acciones: Planificación de su vida con periodos intercalados de actividad reposo y así llegue a todas sus actividades Método: Criterios de resultados: Problema: Mantenimiento del reposo y sueño eficiente

Condicionado por: Tos, administración de O2, posturas en la cama, factores ambientales

Objetivo: Conseguir un mínimo de fase profunda del sueño durante 2 horas mínimo Acciones: Crear situación ambiental, apoyar a la persona, enseñando a relajarse, aprovechando a que duerma cuando está bajo el efecto de los broncodilatadores o similares. Método: Criterios de resultados: Problema: Déficit para el mantenimiento de relaciones satisfactorias

Condicionado por: reducción de la interacción social al reducirse su capacidad de movilidad. por la angustia, por la depresión, por su menor actividad , por la incapacidad laboral, por su alteración del patrón sexual por su propias situaciones de fatiga o posturales

Objetivo: Acciones: Método: Criterios de resultados: Problema: Mantenimiento del autoconcepto positivo (síndrome del crónico)

Condicionado por: angustia, depresión, menor nivel de actividad e incapacidad laboral

Objetivo: Acciones: Método: Criterios de resultados: Problema: Déficit para el mantenimiento de la propia integridad

Condicionado por: Nivel de formación e información previa a esta situación

Objetivo: Que llegue a tener todo el dominio de la información que pueda prever las situaciones que le pueden sobrevenir, que tenga identificados los riesgos de contagios y demás Acciones: Método: Criterios de resultados: Problema: Identificar y/o atender las desviaciones de la normalidad

Condicionado por: Nivel de formación e información previa a esta situación

Objetivo: Acciones: Método: Criterios de resultados:

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Problema: Déficit para el mantenimiento de un entorno saludable

Condicionado por: Estímulos negativos, elementos irritantes de las vías respiratorias

Objetivo: Acostumbrarse al mantenimiento de un nivel de humedad en su entorno, y eliminación de elementos irritantes, y las cosas asequibles Acciones: Método: Criterios de resultados: Problema: Déficit para el mantenimiento de un aporte alimentario saludable

Condicionado por: Dificultad respiratoria, sensación de asfixia propia del individuo o como efecto de la medicación o de las secreciones que le provocan náuseas

Objetivo: Acciones: Método: Criterios de resultados: Bibliografía: Ignatavicius página 2149 Con esto queda como se plantea un diseño de un sistema de enfermería para ayuda a los pacientes con EPOC • Función de la nutrición y metabolismo, desde el punto de vista funcional es el aporte de nutrientes a nivel

celular, para lo cual la persona necesita disponer de alimentos, seleccionarlos, ingerirlos, digerirlos, metabolizarlos y ponerlo a disposición de las células.

• Posibles alteraciones: ∗ No accede a los alimentos necesarios ∗ Los alimentos que toma no tienen todos los nutrientes ∗ El proceso de ingestión ∗ Cualquier alteración en el proceso de ingestión, desde los dientes a las enzimas, al de digestión que le impida

el desdoblamiento de nutrientes ∗ Problemas en el intestino delgado como la alergia al gluten ∗ Síndrome de la mala absorción

− Problemas metabólicos: Hormonales, enzimáticos... − Problemas de selección, ingesta, digestión o metabolización de los alimentos

15-10-97 Planteamiento del sistema enfermero en pacientes con diabetes mélitus o sacarina • Definición de la diabetes: proceso con base genética, todavía sin descifrar o identificar, pero con posibilidad de

previsión de padecer la enfermedad, dependiendo lo que en las 3 generaciones anteriores hayan padecido la enfermedad. Existen 2 grandes grupos: Tipo 1: Es cuando el páncreas tiene incapacidad para producir insulina, no pudiendo cumplir de forma independiente la función metabólica de meter la glucosa a través de la membrana celular: Insulinodependientes Tipo 2: El páncreas tiene una producción insuficiente de insulina: No insulinodependientes ⇒ Otros tipos de diabetes, pero que son estables o mantenidas como crónicas ∗ Diabetes secundarias a otros procesos patológicos o medicaciones: corticoides, pancreatitis... ∗ Diabetes gestacional, que aparece durante el embarazo y desaparece al finalizar este

Las que son motivo de estudio son las 2 primeras, que se van a poder desarrollar el sistema de enfermería de forma más amplia, aunque las otras 2 son importantes por los requerimientos que se puedan hacer desde la profesión enfermera . En las dos primeras todavía no está muy claro cual es el % de población que la padece, considerándose cifras de un 6% en condiciones de diagnóstico general, pero si al diagnóstico se le añade la tolerancia de 75 grs de glucosa por vía oral, midiéndole los resultados a las 2 horas, la cifra de los que no la toleran puede subir al 11%, pero sin haber consenso si calificarles como diabéticos: prediabéticos o personas con alto riesgo de padecer diabetes. Desde el punto de vista de la fisiopatología está centrado en la falta total o parcial de producción de insulina por el páncreas, imprescindible para que la glucosa que la glucosa que, a través del metabolismo de los alimentos en el

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intestino, y posteriormente en el hígado, que lo convierte en glucógeno, sea capaz de pasar de la corriente sanguínea al interior de las células. Por eso es básico la medición de la concentración de glucosa en sangre, que es toda la glucosa, que habiendo sido metabolizada de los alimentos, no es capaz de salir del torrente sanguíneo y entrar en las células, como es su objetivo fisilológico y natural, siendo es la esencia del problema que debe controlar el paciente o que la enfermería debe ayudar a controlar. Las cantidades que dan el diagnóstico, según la OMS, son:

∗ En una glucemia al azar, si es mayor de 200 mlgrs decilitro es señal de la existencia de diabetes ∗ Si se realiza en ayunas de más de 8 horas y está por encima de 140 mgrs ∗ Si a las 2 horas de la ingesta de 75 grs de glucosa por vía oral está por encima de 200 mgrs ∗ Test de la hemoglobina glicosilada ∗ Test del glucagón intravenoso

Los problemas más habituales que se le presentan al diabético son divisibles en 2 tipos: ∗ Los agudos, como son la cetoacidosis, la hiperosmolaridad (deshidratación) o la hiperglucemia ∗ Los crónicos, como problemas macrovasculares (coronarios, neurológicos, ulcerosos), microvasculares

(retinopatías y nefropatías), cardiovasculares, renales, oculares, nefropatías (abolición de terminaciones nerviosas: parestesias) en el sistema nervioso autónomo..

Problemas o diagnósticos enfermeros que se pueden producir (16) Problema: Adaptación a la situación de salud con diabetes

Condicionado por: Tipo de diabetes que padece, cronicidad, yatrogénica., edad del paciente, posibilidades de autocuidado

Objetivo: Acciones: Método: Criterios de resultados: Problema: Tener conciencia de los efectos de la enfermedad, teniendo en cuenta los 2 tipos de complicaciones o problemas que puede tener

Condicionado por: Fisiopatología

Objetivo: Acciones: Método: Criterios de resultados: Problema: Buscar y asegurarse ayuda médica: diagnóstico fiable de la diabetes y del tipo, si es a consecuencia de otro proceso o medicamento o si es gestacional

Condicionado por: posibles urgencias, control de la evolución, situaciones especiales como intervenciones quirúrgicas, otros problemas metabólicos añadidos, seguir un tratamiento con algún medicamento que interfiere en la acción de la insulina o hipoglucemiantes, estres, procesos gerontológicos....

Objetivo: Acciones: Método: Criterios de resultados:

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Problema: Déficit para llevar a cabo medidas diagnósticas (permanentes)

Condicionado por: Glucosurias, glucemias, analítica general (2 veces al año), evolución de las potenciales neuropatías, fondo de ojo, aclaramiento de creatinina (búsqueda de nefropatías)...

Objetivo: Acciones: Método: Criterios de resultados: Problema: Adaptarse a los requerimientos terapeúticos

Condicionado por: La dieta ajustada como terapia. Ejercicio. Medicación: identificación del tipo de insulina, aspectos, adquisición, almacenamiento y transporte, instrumental de administración , preparación y administración adecuada y acción de la insulina y su relación con la vida diaria y su relación con la alimentación y ejercicio. Control de sus niveles de glucemia: perfil completo. Incorporarse a la P.I.A.: prueba, inyección y alimentación, con los cálculos de la dosis, con identificar la hipo e hiperglucemia y mantenimiento de los horarios y relacionarlo con los ejercicios

Objetivo: Acciones: Método: Criterios de resultados: Problema: Adaptación a los efectos secundarios del tratamiento

Condicionado por: Efectos de la insulina, dieta, ejercicio y estress

Objetivo: Acciones: Método: Criterios de resultados: Requisitos universales Problema: Adaptarse al nuevo patrón hídrico Condicionado por: Riesgo de déficit volumétrico por poliuria

y/o deshidratación Objetivo: Acciones: Método: Criterios de resultados: Problema: Adopción de un nuevo patrón alimentario Condicionado por: Restricción de los H de C, equilibrios de

la dieta: alimentación, insulina, estress, ejercicio.., equilibrios de nutrientes, horarios estables

Objetivo: Acciones: Método: Criterios de resultados:

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Problema: Mantenimiento de un aporte alimentario saludable

Condicionado por: Cronicidad y dependencia

Objetivo: Acciones: Método: Criterios de resultados: Problema: Manipulación de los productos de desecho

Condicionado por: Uso de jeringuillas y la necesidad de autoexamen de sangre y orina

Objetivo: Acciones: Método: Criterios de resultados: Problema: Llevar a cabo actividades físicas saludables

Condicionado por: Necesidad de ejercicios para el control de peso, mejora de la glucosa y del proceso macrovascular

Objetivo: Acciones: Método: Criterios de resultados: Problema: Condicionado por: Objetivo: Acciones: Método: Criterios de resultados: Bibliografía: Ignatavicius: páginas 1709 a 1750 20-10-97 Luis Continuación sistema musculoesclético Para el examen:”¿Cuantas descargas hay que dar con el desfibrilador?” VER FOTOCOPIAS Importante las medidas para conservar un correcto alineamiento corporal 21-10-97 Ángel Accidentes cerebro vasculares VER FOTOCOPIAS Es la pérdida repentina de la funcion cerebral por interrupción del aporte sanguíneo al encéfalo • Etiologías

⇒ Trombosis cerebral: coagulo de sangre dentro de un vaso cerebral ◊ Patologías asociadas: Arterioesclerosis cerebral ◊ Signos y síntomas ∗ Mareos ∗ Perturbaciones psíquicas ∗ Convulsiones ∗ Pérdida transitoria del habla ∗ Parestesias ∗ Frencuentemente sin cefaleas, aunque pueden desarrollarse días antes.

⇒ Embolia: coagulo de sangre o de otro material que llega al cerebro desde otra zona del cuerpo por el torrente sanguíneo

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◊ Patologías asociadas: ∗ Tromboflebitis ∗ Endocarditis ∗ Valvulopatías ∗ IAM ∗ Infecciones pulmonares. ◊ Signos y síntomas: Hemiparesia repentina con o sin afasia o inconsciencia

⇒ Isquemia: disminución del flujo sanguíneo a una zona del encéfalo ◊ Patologías asociadas: Ateroesclerosis cerebral ◊ Signos y síntomas ∗ Ataques isquémicos transitorios que se resuelven espontaneamente ∗ Lipotimias ∗ Vértigos ∗ Entumecimiento de la cara ∗ Alteraciones del habla o de la visión.

⇒ Hemorragia cerebral: rotura de un vaso en el encéfalo. ◊ Patologías asociadas: ∗ Aneurisma arterial ∗ HTA. ◊ Signos y síntomas: ∗ Cefalea intensa ∗ Disminución del nivel de conciencia ∗ Anormalidades en signos vitales ∗ Comienzo repentino

• Resultados: lesión cerebral por hipoxia que produce pérdida temporal o permanente de: ⇒ Movimientos: flacidez, espasticidad, hemiparesia, en el lado opuesto al de la lesión cerebral ⇒ Ideación: confusión, alteración del nivel de conciencia... ⇒ Memoria: deterioro de la memoria, agnosia, apraxia ⇒ Habla: afasia, disatria ⇒ Sensación en el lado opuesto a la lesión: hemianopsia, hemianestesia, disfagia

• Factores predisponentes ⇒ Hta ⇒ Arterioesclerosis ⇒ Cardiopatias ⇒ Infecciones pulmonares ⇒ Tumores cerebrales ⇒ Tabaquismo ⇒ Obesidad ⇒ ACO.

• Posibles complicaciones ⇒ Aumento presión intracraneal ⇒ Neuminias o atelectasias.

• Objetivos de enfermería ⇒ Controlar y reducir complicaciones ACVA

• Intervenciones de enfermería ⇒ Buscar s/s de aumento de la P:I.C. ∗ Valorar nivel conciencia (escala coma glasgow)

1. Apertura de ojos − Espontánea: 4 − Al hablar: 3 − Al sentir dolor: 2

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− Ante nada: 1. 2. Calidad de respuesta motriz − Obedece a las órdenes: 5 − Localiza el dolor: 4 − Reacciona frente al dolor: 2 − Nada:1 3. Calidad de respuesta verbal − Orientado: 5 − Confuso: 4 − Palabras incoherentes: 3 − Incomprensible: 2

Sin afectación neurológica: 14 Coma: <7. ∗ Valorar cambios constantes vitales ∗ Pulso <60 ó >100 ∗ T.A. ⇒ elevar la cabecera de la cama para facilitar el drenaje, salvo contraindicación ⇒ Acciones a evitar ∗ Flexión o rotación excesiva del cuello ∗ Maniobras de vasalva ∗ Cambios bruscos de postura ∗ No usar enemas. ⇒ Consultar uso ablandadores fecales ⇒ Mantenimiento de ambiente silencioso y tranquilo ⇒ Planificación adecuada de actividades evitando fatiga para evitar el aumento de P.I.C.: ∗ Aspitación de secreciones ∗ Cambios posturales ∗ Flexión cuello. ⇒ Buscar signos de neumonías y atelectasias. ∗ Evaluar respuesta pupilar, mirada conjugada y movimientos oculares: presión en nervios oculares ∗ Ver posible presencia de vómitos y cefaleas: vomitos en escopeta o cefaleas por aumento presión tejido

cerebral ∗ Taquipnea ∗ Fiebre y escalofríos ∗ Tos productiva ∗ Disminución o ausencia de ruidos respiratorios ∗ Dolor pleurítico ∗ Ruidos sordos a la percusión: acumulación de líquidos ∗ Taquicardias como mecanismo compensador de la hipoxia ∗ Disnea intensa, que indica hipoxia ∗ Cianosis: vasoconstricción como respuesta a la hipoxia. ⇒ Controlar el equilibrio en la hidratación: realizar balance hídrico ⇒ Ayudar a expulsión de secreciones ∗ Tos eficaz ∗ Aspiración traqueobronquial.

• Intervenciones prescritas por el médico ◊ Medicación: antihipertensivos, vasodilatadores periféricos, anticoagulantes, ablandadores fecales, corticoides.. ◊ Terapia I.V. para reposición electrolítica ◊ Otras terapias como fisioterapia y logoterapia ◊ Estudios de laboratorio: Hemograma, bioquímica, protrombina, orina ◊ Estudios diagnósticos.

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⇒ TAC ⇒ Angiogrfia ⇒ Ganmagrafía ⇒ Eeg ⇒ Resonancia. ⇒ Punción lumbar: procedimiento mediante el que se introduce una aguja o cateter en el canal espinal ∗ Objetivos − Medir presión del LCR − Obtención de muestras de LCR

∗ Procedimientos − Medidas generales de asepsia − Sentado: flexión de cabeza − Tumbado: espalda al borde, en decubito lateral con flexión cuello y cabeza. − Pintar zona con povidona − Tras la extracción del cateter volver a pintar y colocar el apósito

∗ Preparación del paciente − No ayunas − Durante la punción debe permanecer inmovil, evitar latos y respiración lenta y profunda por la boca − Tras la punción: permanecer acostado en decubito supino de 8 a 10 horas sin almohada y beber abundantes

líquidos. • Diagnóstico de enfermería:

⇒ Deterioro de la comunicación verbal, r/c la disartria o afasia. Valoración ∗ Capacidad de comprensión de órdenes sencillas e ideas complejas ∗ Capacidad de hablar, claro, borroso, tartamudeo o uso adecuado de palabras ∗ Capacidad de leer y escribir ∗ Capacidad sensutiva y de visión. ⇒ Objetivos del paciente o criterios de resultados ∗ Que sea capaz de comunicar sus necesidades básicas ∗ Que demuestre mayor capacidad para expresarse y comprender ∗ Que exprese reducción en el sufrimiento experimentado durante la comunicación. ⇒ Acciones ∗ Proporcionar ambiente de intimidad ∗ No meter prisa ∗ Hablar despacio en tono normal ∗ Reducir ruidos y distracciones durante la comunicación ∗ Ratificar con expresiones no verbales ∗ Fomentar la toma de decisiones sobre sus cuidados ∗ Esforzarse al máximo con lo que quiere decir ∗ Feed back ∗ No corregir errores ∗ No fingir comprensión, solicitar repetición ∗ Enseñar al paciente y familia técnicas de hablar ∗ Uso de tecnicas para mejora de su comprensión, como captar su atención, hablar despacio usando palabras

sencillas, repetir.... ⇒ Deterioro de la movilidad física r/c uso límitado de los miembros: estado en que experimenta o está en riesgo

de experimentar una limitación del movimiento físico ⇒ Valoración: ∗ Mano dominante ∗ Función motora ∗ Capacisdad de movilida: girar, sentarse, .. ⇒ Criterio de resultados

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∗ Demostrar conocer medidads que aumenten la movilidad ⇒ Acciones de enfermería ∗ Enseñar a hacer E.A.M. ∗ Enseñar a hacer E.pasivos de A.M. ∗ Conservar un correcto alineamiento corporal ∗ Comenzar con movilización progresiva ∗ Pasar gradualmente de EAM a actividades funcionales. ⇒ .Deterioro de la deglución r/c paresia muscular ⇒ Abandono de un lado del cuerpo r/c déficit sensorial, de la percepción o motores ⇒ Riesgo de alteración en el mantenimiento de la salud r/c falta de conocimientos ⇒ Riesgo de síndrome por desuso r/c efectos de la inmovilida sobre los sistemas orgánicos ⇒ Déficit de AC en alimentarse, b¡vestirse, evacuar... r/c inmovilidad ⇒ Riesgo de deterioro de la integridad de la piel r/c la inmovilidad.

• Criterios de alta de enfermería: que seam capaces de: ⇒ Describir las medidas encaminadas a reducir o eliminar factores de riesgo ⇒ Identificación de métodos de control sobre algunas alteraciones ⇒ Demostrar técnicas para aumentar la movilidad ⇒ Identificar s/s que han de notificar a los profesionales de la salud .

23-10-97 Ángel Epilepsia VER FOTOCOPIAS Importante la actuación enfermera después de la crisis Es una condición crónica del cerebro caracterizada por la susceptibilidad a crisis recurrentes, las cuales son una súbita descarga de actividad eléctrica anormal en el cerebro que produce movimientos erráticos y alteraciones del comportamiento • Factores desencadenates de una crisis.

⇒ Niveles de medicamentos no terapeúticos ∗ Supresión del fármaco

∗ Mala adhesión al tratamiento ⇒ Circunstancias irritantes ∗ Fatiga ∗ Estress ∗ sueño ∗ Hipoglucemia ∗ Cafeina y alcohol ∗ Estreñimiento.... ⇒ Estres emocional.

• Medidas preventivas ∗ Cumplimiento estricto del tratamiento ∗ Evitar irritantes previo conocimiento ∗ Nutrición adecuada ∗ Evitar estress ∗ Evitar fatiga, ejercicio moderado.

• Actuación durante y después de una crisis ∗ Mantener la calma y tranquilizar al paciente si se encuentra consciente ∗ No abandonar al paciente por riesgo de caidas o obstrucción respiratoria ∗ Si esta fuera de la cama tenderlo en el suelo ∗ Si está en la cama usar barandillas ∗ No utilizar almohadas ∗ Si las mandíbulas están abiertas colocar objeto blando y retirar prótesis

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∗ Aflojar ropa que pueda oprimir ∗ Coloca al paciente en posición de seguridad ∗ No moverle salvo necesidad y retirar objetos peligrosos ∗ Procurarle intimidad si están en público ∗ Durante la fase posticial tranquilizarle y reorientarle ∗ Si repite crisis sin recuperar la conciencia evacuar al hospital, es una urgencia médica.

• Principales diagnósticos de enfermería ∗ Vía aérea no permeable, r/c la relajación de la lengua ∗ Riesgo de aislamiento social r/c temor o turbación ∗ riesgo de alteración en el mantenimiento de la salud por falta de conocimiento y riesgos ambientales en las

crisis • Criterios de alta de enfermería:

∗ Expresen intención de usar identificación médica ∗ Conozca y exprese las actividades que debe evitar ∗ La importancia del seguimiento estricto del tratamiento ∗ Efectos secundarios de la medicación ∗ Situaciones que aumentan la posibilidad de crisis ∗ S/s que han de notificar a los profesionales ∗ Sentimientos producidos por la enfermedad y elaborar plan de relaciones sociales.

Parkinson Enfermedad crónica del sistema nervioso caracterizada por la degeneración progresiva de las estructuras cerebrales que coordinan las funciones motoras y una pérdida gradual de dopamina (usada para coordinar las habilidades motoras finas) por causa idiopática, • Manifestaciones

∗ Bradicinesia, pudiendo afectar al habla ∗ Pérdida de reflejos posturales ∗ Temblor en reposo ∗ Movimiento de pildoreo ∗ Rigidez de cara de poker ∗ Rigidez de rueda dentada ∗ Rigidez de tubo de plomo ∗ Depresión, cambios de personalida, psicosis....

• Diagnósticos de enfermería ⇒ Riesgo de alteración de la nutrición por defecto r/ enlentecimiento, disfagia, fatiga ⇒ .Riesgo de estreñimiento r/c disminución de la motilidad intestinal y limitación de la movilidad ⇒ Deterioro de la comunicación verbal r/c disartria ∗ Valoración: Habla (volumen, entonación, claridad y ritmo), articulación, audición ∗ Criterios: tecnicas de mejora y fortalecimiento del habla y una mejor capacidad de expresión ∗ Intervenciones de enfermería

− Explicar efectos enfermedad sobre el habla − Las ventajas del ejercicio diario − Enseñar programas de ejercicios − Practicar el cambio de expresión facial frente al espejo − Leer en voz alta acabando sonido en sílaba final.

⇒ .Deterioro de la movilidad física r/c rigidez muscular, temblores, enlentencimiento y marcha inestable ∗ Valoración

− Modo de caminar, equilibrio − Grado de movilidad − Temblores, bradicinesia − Rigidez muscular.

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∗ Intervenciones − Explicar motivo síntomas − Enseñar la mejor manera de andar − Enseñar la mejor manera de sentarse o acostarse − Enseñar programa de EAM

∗ Criterios de resultados − Demuestra ejercicios de mejora − Forma de caminar de base amplia y con balanceo de brazos − Identifica maneras de aumentar su indepenmdencia − Expresa la intención de realizar ejercicios.

⇒ Riesgo de lesión r/c deterioro de la movilidad física. • Criterios generales de enfermería

∗ Expresión de compartir sus preocupaciones ∗ Identificar modos de aumento de su independencia ∗ Describir medidas de prevenir complicaciones ∗ Identificar s/s que deben comunicar.

• Normas generales sobre nutrición y alimentación ∗ Precisan aporte suplementario de proteinas ∗ Alimentos preferiblemente semisólidos, ya que ayudan a superar la disfagia, pudiendo ser broncoaspiradores

silenciosos ∗ Gran lentitud a la hora de comer ∗ Dieta rica en fibras y más liquido: 3l/día ∗ Preveer posible urgencia urinaria.

24-10-97 Ángel SIDA VER FOTOCOPIAS Se caracteriza por la presencia de infecciones, parásitos oportunistas y/o neoplasias tras el fracaso del sistema inmunitario por infección del virusde la inmunodeficiencia humana • Objetivo de enfermería: control y reducción de complicaciones • Intervenciones de enfermería

⇒ Búsqueda de infecciones oportunistas ∗ Neumonia por el N.C: tos seca, fiebre y disnea ∗ Diarrea por C.: acuosa, malestar, retortijones ∗ Abceso perigenitales por herpes simpl ∗ Renitis, colitis, neumonitis o encefalitis ∗ Leucoencefalopatía multifical progresiva ∗ Varicela zoster diseminada ∗ Estomatitis y esofagitis por candida ∗ Meningitis ∗ Tubercolosis pulmonar ∗ Neumonia po M. Avium. ⇒ .Razonar la necesidad de avisar con los primeros síntomas ⇒ Extremar medidas para impedir infeccion nosocomial y cruzadas ⇒ Equilibrio entre actividad y reposo, aporte de buena dieta y realizar técnicas de alivio de estres ⇒ Buscar signos de tumores malignos ⇒ Buscar s/s de septicemia.

• Posibles diagnósticos de enfermería ⇒ Alteración de los procesos familiares r/c con modificaciones del rol familiar y futuro incierto ⇒ Riesgo de trasmisión de la infección .r/c falta de conocimientos

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⇒ Aislamiento social r/c temor al rechazo o rechazo real ⇒ Impotencia r/c con futuro incierto y afecto al estilo de cida ⇒ Riesgo de alteración en el mantenimiento de la salud r/c falta de conocimientos sobre la enfermedad,

tratamiento, control de la infección o falta de motivación. • Acciones de enfermería

⇒ Ayudar a fijar objetivos realistas a corto y largo plazo, para reforzar la sensación de control sobre su vida ⇒ Explicar el riesgo de infección y los medios para reducirlos ⇒ Enseñar técnicas de ahorro de energía física ⇒ Enseñar técnicas de reducción de estress ⇒ Analisis con paciente y pareja de las circunstancias que pueden interferir su sexo, ofreciendo alternativas.

• Niveles de ansiedad ⇒ Leve: percepción y atención incrementadas, siendo capaz de abordar el problema, curiosidad, repite

preguntas, insomnio ⇒ moderada:Percepción algo disminuida y alterada, dificultad para concentrarse, apreciando experiencias

presentes como del pasado. Cambios en el tono de voz. Taquicardia, taquipnea, temblores, estremecimientos ⇒ Grave: ⇒ Pánico.

• Patrones de adaptación ⇒ Acting-out ⇒ Parálisis o retirada ⇒ Somatización ⇒ Acción constructiva.

• 27-10-97 Ángel SIDA VER FOTOCOPIAS 29-10-97 Ángel SIDA VER FOTOCOPIAS 30-10-97 Carmen Mojarrieta Seminario del sexo VER FOTOCOPIAS

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31-10-97 José Antonio 2ª unidad de la asignatura Esta unidad se divide en 3 temas:

1.El sistema de enfermería en urgencias ⇒ Conceptualización general del sistema de enfermería ⇒ Aplicación más práctica en procedimientos y técnicas no estudiados en MQ I

∗ Concepto de urgencia y emergencia ∗ Identificación de situaciones de urgencia ∗ Cuales son los principios del desarrollo de un sistema de enfermería en urgencias

2.El sistema de enfermería en cuidados intensivos o UVIS 3.El sistema de enfermería en enfermos terminales: cuidados paliativos

• Conceptos de urgencia y emergencia ⇒ Se pueden definir 3 términos: urgencia, urgente y urgir

◊ Urgir: instar o precisar de una cosa a su pronta ejecución o remedio. Necesidad o falta apremiante de lo que es menester o de lo que se requiere

◊ Emergencia: ocurrencia o accidente que sobreviene. Emergente es algo que sale y que tiene principio en otra cosa

◊ Emergencia desde el punto de vista de la salud: es algo repentino, que se presenta sin más ⇒ Tipos de urgencias

◊ Urgencia autopercibida: es cuando la persona necesita una respuesta más clara o más rápida que la que tiene o dispone: percibe como urgencia la necesidad de consumo de tecnología sanitaria.

La urgencia percibida es según las disfunciones que sienta la persona, dependiendo del rol de esa persona, estando condicionado por los factores condicionantes

◊ Urgencia funcional: funciones de la persona alteradas de forma brusca que requieren o necesitan una intervención del equipo rápida e instantánea, impostergable, por lo menos hasta tener la decisión de la gravedad, o si se puede diferir... es el tipo de urgencia que se va a estudiar

⇒ Atención protocolizada: en todos los servicios de urgencia existen protocolos de actuación frente a determinadas personas que llegan a urgencias con determinadas manifestaciones para llevar una pauta de baterías de diagnósticos, teniendo en este servicio una especial significación, ya que constituye la base legal de atención o desatención que se hace en una persona de urgencias

⇒ Aspectos éticos y legales, faceta importante a tener en cuenta a la hora de entender la urgencia y la emergencia: el extremo de los aspectos legales es la medicina defensiva: el médico está más preocupado por cubrir su responsabilidad que por una buena actuación

⇒ Por la actuación y por la no actuación se asumen responsabilidades legales: penales (individuales) y civiles, que pueden ser a nivel institucional (por hecho o por omisión)

• Definición de situaciones de urgencia en los que se puede ver involucrada la enfermera: pare ello primero es la definición de sitios de actuación:

⇒ Donde se produzca la situación: tráfico, accidentes laborales, ámbito doméstico, piscinas, vía pública... ◊ Qué se pretende en esos momentos: ∗ Eliminar riesgos mayores ∗ No aumentar el daño producido por el accidente ∗ Minimizar el riesgo para (trilogía básica de la urgencia ) − Vida − Miembro − Funcionalidad de los miembros

∗ Mantenimiento de la persona y su entorno ∗ Primera cura si no es necesario la derivación a otro centro, que seria preparación para el traslado

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⇒ En el traslado, en el que se pueden producir muchas lesiones, siendo sus objetivos, también: ◊ El no aumentar el daño ◊ No añadir nuevos daños ◊ Mantenimiento de las funciones básicas ◊ Mantenimiento de la persona y su entorno, durante el traslado, hasta que le atiendan en el centro donde vaya

a ser trasladado ⇒ En el centro sanitario, como tercer escenario de contemplar la urgencia, del que se espera como centro sanitario

◊ Valoración inicial de la situación general del paciente para clasificar la necesidad de intervención inmediata planteada

◊ Ubicación a la persona, según su necesidad, en el lugar más idóneo ◊ Planteamiento de la intervención inmediata requrida ◊ Establecimiento prematura de una relación positiva y terapeútica con la persona, familia o su grupo

• Principios del sistema de enfermería de urgencias ⇒ Objetivos de la enfermería de urgencias

4. Mantenimiento de las funciones básicas de la persona en situación de emergencia, o a veces, garantizar una muerte digna: que no muera solo, abandonado, ahogado en sus propias secreciones o líquidos corporales y morirse con las condiciones de su entorno personal garantizadas hasta el máximo extremo

5. Colaborar en el proceso diagnóstico y terapeútico 6. Garantizar unas condiciones básicas al paciente, familia y grupo para que puedan cubrir las necesidades

mientras estén en urgencias, en cualquiera de los 3 escenarios antes dichos 7. Ayuda al paciente y familia a participar y dirigir, en la medida de lo posible, el proceso de atención: la

enfermera debe ayudar e influir en el equipo asistencial para que al paciente no se le deje al margen de su propia situación

⇒ Relaciones terapeúticas o de ayuda que hay que tener en cuenta 3 cuestiones básicas: ◊ Rol del paciente: hay que comprender que ha sufrido una perturbación de su homeostasia física y psíquica y

en su entorno social, que puede condicionarle su trato con las enfermeras ◊ Rol de la familia: miedo, a veces insuperable, asociado a sentimientos de culpa. Sentimiento de carencia de

información, produciéndose un deseo de protección o hiperprotección al herido y una exacerbación de la emotividad y de la relación de dependencia del herido con la familia, produciéndose el síndrome de pérdida. No situación no está muy equilibrada

◊ Rol enfermera: Se espera que haga valoración, tome decisiones y actúe de forma muy rápida: situación muy delicada. Se le pide que tenga una colaboración muy estrecha con el equipo interdisciplinar en un entorno muy estrecho, donde la enfermera tiene un dominio muy limitado de la información que se maneja y de la que se le permite utilizar. Es la que actúa de cara al paciente, familia y equipo interdisciplinar como comunicador verbal y no verbal

Además se le pide que actúe o represente su papel, ofreciendo seguridad, estabilidad y confianza 3-11-97 Luis Torres Continuación de urgencias VER FOTOCOPIAS ⇒ Importante el triage o clasificación de casos enfermeros en urgencias: Rojo, amarillo, verde, gris y negro

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4-11-97 José Antonio Tema 11 Alteraciones en las personas adultas que requieren cuidados intensivos y/o vigilancia intensiva Atención de enfermería en UCI/UVI

• Objetivos de aprendizaje del tema ⇒ Describir el concepto de UCI/UVI: no refiriéndose a una zona del hospital si no las características de los

cuidados que necesita esa persona ⇒ Comprender lo que es el sistema completo de cuidados en UCI/UVI ⇒ Comprender el sistema de enfermería, dentro del sistema general, en UCI/UVI ⇒ Definición de la actuación enfermera, que se va a centrar en:

◊ Estado general de la persona que necesita esos cuidados ◊ Subsistema respiratorio ◊ Subsistema circulatorio ◊ Subsistema de líquidos corporales

En función de estos objetivos es como se plantearan las preguntas de evaluación • Definición del concepto UCI/UVI ⇒ Es el sistema de asistencia clínica que se desarrolla para la atención de aquellas personas que tienen alto riesgo

de forma inmediata, o lo tienen ya, de un compromiso severo en sus funciones vitales, necesitando vigilancia intensiva o vigilancia y cuidados intensivos

⇒ Las personas candidatas a estas situaciones de UCI/UVI son, y por lo tanto las que más frecuentemente se encuentran en estas situaciones: ◊ Personas en estado de shock o con alto riesgo de

entrar en ese estado ◊ Personas en insuficiencia respiratoria, sea cual

sea la causa ◊ En insuficiencia cardiaca ◊ Postoperatorio, en especial los de alta

complejidad ◊ Que hayan estado mucho tiempo de sedación en

cirugía ◊ La actuación de la R.E.A. post-quirúrgica y/o

post-anestesia, que son vigilancia intensiva breves, hasta que se comprueba que los efectos de la anestesia ya no pone en compromiso vital a

la persona y puede defender sus funciones vitales de forma continuada

◊ Cuando no sea capaz del mantenimiento de sus funciones vitales más de 8 horas pasaría de REA a UCI/UVI

◊ En paradas cardiorrespiratoria, ya que están en alto riesgo, y así comprobar si ha recuperado la estabilidad

◊ En todos los estados comatosos o graves alteraciones del metabolismo

◊ En alteraciones neurológicas severas

⇒ Características que definen las UCI/UVI ◊ Existen muchas situaciones variadas ◊ Requieren mucho dinamismo: decisiones rápidas sobre lo que de la situación del paciente está cambiando ◊ Valor crítico de las actuaciones constantemente, con un alto nivel de estres ◊ Existe el riesgo de que la persona deje de ser el centro de atención y lo sea el instrumental y la tecnología,

por los otros tres puntos anteriores, situación que hay que tener constantemente presente desde el modelo enfermero

⇒ Principios básicos de las UCI/UVI ◊ Los UCI/UVI funcionan como un sistema : elementos interrelacionados entre sí, que son los que al final dan

los resultados de lo que esa persona va recibir como asistencia de la unidad ◊ Continuidad e intensidad de los cuidados: es donde el papel enfermero es insustituible, ya que las

enfermeras son las que le dan una continuidad a los cuidados. Definidos por su intensidad ya que la administración de cuidados es masiva, siendo más frecuentes

• En qué consiste el sistema de UCI/UVI ⇒ Elementos que la componen: personales, materiales y lógicos

◊ Personales:

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a) Paciente: al que se le considera que tiene alteraciones graves de salud, pero también tienen capacidad de adaptarse y responder, en función de una escala. Tienen necesidad de ayuda en 3 cuestiones fundamentales: ∗ Entender la situación que están viviendo ∗ Responder a lo que vive: saber lo que tienen

que hacer (también la familia) ∗ Aprender a como poder crecer como persona

en esa situación límite Este subsistema tiene aspectos físicos, de la

alteración de la persona, psíquicos y sociales. Los psíquicos están caracterizados por una presión tal que da como resultado un síndrome característico, con un nivel de dependencia absoluto.

Los usuarios de este sistema tienen sus creencias y valores personales que no deben ser ignorados ni violentados, planteándose los cuidados enfermeros desde sus valores y creencias.

a) La familia, a la que no se le debe marginar, siendo un elemento importante. Se le debe considerar como:

∗ Fuente de información, en valores, creencias... la cual hay que analizar para después orientar los cuidados

∗ Elemento de relación terapeútica para ayudar en situaciones terapeúticas, de estres psicológico, de colaboración

∗ Elemento condicionante, positivo o negativo, del paciente, que debe ser conocido por la enfermería

b) Equipo médico: formado por: ∗ Intensivista o reanimador, dependiendo de la

unidad ∗ Médico o cirujano que decide el ingreso del

paciente, siendo el último responsable ∗ Médicos consultores de otras especialidades

c) Equipo de enfermería: son los responsables de garantizar la continuidad de los cuidados, y suele estar formado por enfermera, auxiliar y, a veces, por celadores. Suelen tener unos 3 pacientes de media por enfermera y una auxiliar por cada 2 enfermeras

d) Otros colaboradores: psicólogos, fisios

◊ Elementos materiales A) Local: están montados con alta tecnología,

existiendo áreas de cuidados intensivos y áreas de aislados de intensivos, bien para protección de los otros enfermos, bien para protección propia (ojo con el lavado de manos). El ambiente de estos locales es muy técnico, poco humano y poco confortable, siendo hostil al paciente si la enfermería no ayuda de forma consciente y exprofeso. Existe, siempre latente un riesgo producido por los aparatos eléctricos y las concentraciones altas de gases, especialmente O2, que requiere que se extreme la prudencia

B) Material clínico: ∗ Las camas que, generalmente, son especiales,

ya que tienen que permitir el acceso a la

cabecera del paciente de forma inmediata para cualquier intervención

∗ Las tomas de vacíos, gases y eléctricas deben estar accesibles pero seguras

∗ Los materiales desechables deben tener procesos para su eliminación de forma segura

∗ Instrumental y aparataje específico de UCI/UVI: como son los respiradores, muy frecuentes, aspiradores de secreciones y de contenido gástrico, humidificadores, Rx portátil, que exigen medidas de protección de todas las personas de la UCI/UVI, monitores de constantes, equipos de RCP, con desfibriladores, marcapasos...

◊ Elementos lógicos: a) Trilogía lógica de actuación general en los

cuidados intensivos: vigilancia, juicio clínico y actuación

b) El esquema de funcionamiento claro: debe estar basado en el esquema global de las personas, para saber, de forma inmediata funcionamiento, requisitos y necesidades de las personas dependiendo de sus necesidades

c) Debe ser flexible en los protocolos y normas d) Es fundamental la fluidez en la comunicación,

incorporándose al argot propio de esa unidad para así ser buenos receptores y emisores

e) Individualización de los cuidados por paciente, ya que cada paciente es diferente al resto en su situación y sus condiciones

• Representación y funcionamiento de la UCI/UVI

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RespiraciónLíquidos corporales

Circulación

Persona

Estado general

En el centro es la persona. El estado general se puede focalizar en un subsistema, como puede ser el respiratorio, subsistema circulación o subsistema de líquidos corporales, que comportan la mayor parte de la situación de la persona, pero existen espacios no ocupados por estos subsistemas que es todo lo que sería el estado general lo individualizan al paciente.

Quizás hay que focalizar en un subsistema, jerarquizando la actuación enfermera, por que haya un subsistema

que genere situaciones de alarma, pero hay que tener en cuenta a los otros subsistemas, ya que siguen existiendo y estando activos. Cualquiera es importante, pero los demás también, obligando a tener en cabeza todos los sistemas para los cuidados enfermeros.

• Comprensión del sistema de enfermería dentro del sistema de cuidados intensivos ⇒ Hay 3 elementos fundamentales que definen el sistema de enfermería : objetivos a alcanzar, relaciones de

ayuda y acciones de enfermería ◊ Objetivos a alcanzar

1º) Vigilar los subsistemas de las personas que necesitan cuidados intensivos

2º) Aplicar los cuidados dependientes, sin considerar que por estar en UCI/UVI se pasa a ser dependiente totalmente, y como objetivo fomentar la independencia

3º) Garantizar las condiciones ambientales y de protección dentro de la unidad: referencia del biorritmo: tiempo, día y noche, del turno, de los horarios de comida.....

4º) Fomentar su participación en la decisión de los cuidados o todo ello del autocuidado en que el paciente o familia puedan participar

5-11-97

◊ Relaciones de ayuda dentro del sistema de enfermería: lo primero en este planteamiento de las relaciones de ayuda hay que cuestionarse los 3 tipos de roles por los que se van a tener que desarrollar el sistema de ayuda

1º) Cual es el rol del paciente: entendiendo que un paciente en vigilancia intensiva sufre una situación de estres físico, desde el punto de vista de sus funciones llevadas al límite y estres psíquico derivado de la situación física y del entorno que está padeciendo en la situación de cuidados intensivos. Esta situación de estres le puede llevar a actitudes extremas de rebelión (estar contra todo porque no soporta la situación) o al otro extremo, de absoluta sumisión, pasivo, aguantando lo que sea.....

Puede haber una situación de resistencia, resistiéndose a todo lo que le rodea, al respirador o la medicación, o entra en una profunda pasividad, haciendo muy difícil desconectarle poºsteriormente del respirador y hacerle que vuelva a recuperar sus funciones, teniendo capacidad física para hacerlo.

A partir de aquí puede entrar en el rol de enfermo bueno o enfermo malo, aunque más que adoptarlo él, es la etiqueta que le ponen los trabajadores sanitarios, pudiendo condicionar en extremo las relaciones. En ese momento se empiezan a desarrollar por el paciente conductas compensatorias, pudiendo ser fisiológicas y que le ayuden a crecer como persona a pesar de la situación extrema o pueden ser patológicas que le degraden o retrase su crecimiento y desarrollo personal, pudiendo llegar a extremos de tener que necesitar posteriormente ayuda psicológico para superarlas: fisiológico o positivo y patológico o negativo

2º) Roles en que está la familia: es muy similar a como se encuentran en urgencias, pero mantenido durante más tiempo. Primera sensación es el miedo, común a toda persona que tiene un familiar en esa situación. La angustia de la incertidumbre de que va a pasar porque tiene conciencia de que están en una situación grave y extrema. Viven una sensación de impotencia, al sentir que no pueden colaborar en salvar esta situación, de ahí la importancia para la enfermería de tratar de adjudicarles un papel, por pequeño que sea, dentro de lo que es el cuidado de la persona. Necesitan información y necesitan participación.

Por lo tato la relación hay que establecerla teniendo en cuenta que lo están viviendo desde esa perspectiva

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3º) Rol enfermero, es un rol en que la relación mantenida es muy estrecha, con un espacio físico muy reducida, por necesidades del tipo de servicio, haciendo que sea estresante para la persona. El nivel de exitus que se producen es otro factor productor de estres en la enfermera, la cual debe encontrarse en condiciones de drenar y metabolizar la experiencia de la muerte reiterada, se pueden producir 2 conductas de compensación, positivas o negativas: ? Una conducta que ayude a crecer y poder mantener una posición cercana a esas personas,

independientemente de los que hayan muertos ? O conducta de protección y endurecimiento, distanciándose e incapacitándose como profesionales para

estar cerca de las personas que, en la mayoría de los casos están allí por primera vez, perdiendo la posibilidad de tener alguien que les ayude, que por su protección personal, o por no haber sabido crecer en esas situaciones desarrolla actitudes compensatorias negativas

Esto obliga a representar un papel, incluso en situaciones límite, para saber trasmitir serenidad, seguridad, estabilidad... La necesidad de la persona no es solo que se le apliquen una serie de técnicas, sino que le ayuden a vivir esa situación en que está inmersa

◊ Acciones del sistema de enfermería se van a desarrollar por subsistemas, dentro del estado general como sistema, siendo el proceso vigilar, identificar problemas, hacer los juicios clínicos (tomar decisiones de que es lo que hay que hacer), comunicar todo lo que se observe o se haga y registrar (generar documentación en que se pueda ver un perfil de lo que se está vigilando o realizando)

∗ Actuaciones sobre el estado general 1º) Comprender la situación, comprendiendo a la persona como un todo individual. Para comprender la

situación, una herramienta a utilizar es :La valoración, y dentro de la valorización está: ∗ Reconocer el motivo del ingreso en UCI/UVI: porque ha ingresado en la UCI/UVI, los protocolos

diagnósticos y terapeúticos que se van a seguir ∗ Comprender la situación de salud en ese momento: cual es el proceso base: problemas en anestesia,

en cirugía, de vigilancia intensiva, sin ningún problema, ... ∗ Identificación del los problemas de salud, mediante la valoración focalizada enfermera:

Y dentro de la valoración enfermera (observación, reconocimiento y entrevista), específicamente ∗ Situación de salud. En los que se contempla tanto los protocolos profesionales diagnóstico como

terapeúticos ∗ Necesidades básicas de la persona, focalizando, ya que hay que priorizar: cuestiones elementales

como la higiene, su funcionamiento más elemental como per... ∗ Su situación para manejar el estres y adaptarse, y dentro de eso que nivel de motivación tiene para

adaptarse a la situación extrema que está viviendo ∗ Recogida de datos sobre su actividad y reposo: que cantidad y calidad de las mismas, que

prescripciones tiene sobre la actividad y reposo, que necesidades tiene, que soporta o no...Sobre el reposo se debe considerar el sueño, garantizando un mínimo de 2 horas de sueño a la persona al día

∗ Relación soledad , interacción, comunicación: dada que en las UCI/UVI las personas siente que no disponen de ningún momento de intimidad, produciéndoles estres y secuelas posteriores, debiendo valorarlo para suministrárselo en el momento adecuado. Con la interacción, afectándole sobre todo la información sobre los turnos de personal, y las relaciones filtradas de familiares y amigos. Con la comunicación existen muchas dificultades para una comunicación estandar, debiéndose crear códigos para facilitarle este proceso

∗ Sobre los valores y creencias ∗ Sobre la emotividad y la afectividad de esa persona, dado que su emotividad y afectividad estará

exacerbada 1º) Diagnóstico enfermeros, posteriormente a la comprensión, debiendo ser capaces de definir cual es el

problema de la persona y cual es el objetivo marcado: ∗ Problemas en autoalimentarse ∗ Problemas al adaptarse a las nuevas posturas de eliminación ∗ Adoptar posturas incomodas o desagradables ∗ Problemas para desarrollar actividades ∗ Para descansar ∗ Para seguir manteniendo relaciones satisfactorias

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∗ Problemas de soledad ∗ Mantenimiento de la integridad, condicionada, por ejemplo, por riesgos para la piel, inmovilidad,

deformaciones articulares, musculares... ∗ Mantenimiento de un autoconcepto positivo ∗ Intolerancia a la actividad ∗ Disrreflexia

2º) Acciones de enfermería respecto al estado general 0 De vigilancia ∗ Constantes ∗ Equilibrios ∗ Balance ∗ Nivel de conciencia (escala de Glasgow) ∗ Situaciones específicas, como monitorización de la presión intracraneal, por ejemplo ∗ Actitud subjetiva del paciente, utilizando las extrapolaciones entre extremos, como tranquilidad y

agitación, miedo y confianza, ansiedad y seguridad, indiferencia o colaboración... poniéndole una escala de manejo fácil, como la del 1 al 10, por ejemplo, estableciéndose un canal de información para que el paciente nos manifieste cosas y además como regla para comunicarnos y garantizar esa continuidad de los cuidados que la enfermería debe garantizar

∗ Vigilar el dolor, caracterizándolo: localización (fundamental) y sus irradiaciones, intensidad, tipo, duración, que lo aumenta o lo disminuye ....

∗ Vigilar el aspecto externo del paciente: ojos hundidos, nariz afilada... ∗ Coloración ∗ Temperatura ∗ Sudoración ∗ Signos neurológicos (escala de glasgow)

• Bibliografía ⇒ Ignatavicius páginas:

◊ 92 a 166 ◊ 212 a 242 ◊ 243 a 362 ◊ 435 a 450

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6-11-97 0 Acciones de cuidados a garantizar

∗ Posición del paciente, de los miembros, de la cabeza.. que le eviten posibles situaciones patológicas

∗ Movilizaciones: cambios posturales para evitar atelectasias, éstasis.... protección de la piel y confort, estableciendo un calendario de ellas

∗ Higiene y confort en boca, ojos, etc, convirtiéndolo en algo agradable al paciente

∗ Administración de la medicación: son complejos y requieren una relación muy exacta en dosis, hora, efectos deseables e indeseables...

∗ Tratamientos no medicamentosos, en su aplicación y seguimiento

∗ Realizar una relación lo más personalizada posible, ayudándole en el trato con el exterior y familia

∗ Ambiente, tratando de evitarle la desorientación témporo espacial, dándole momentos de referencia

∗ Cuidados personales: cuidando su emotividad, afecto, necesidades personales e íntimas. Se debe actuar dándole una importancia como persona

∗ Registro, tanto de la vigilancia como de las acciones, con una serie de códigos para la transmisión de información. Sus misiones son: 2 De fuente de información 2 Garantizar la continuidad de los cuidados

enfermeros 2 Función jurídico legal, ya que son documentos

que se utilizan siempre si hay consecuencias civiles o penales

2 Evaluación del aporte de enfermería ∗ Acciones sobre el subsistema respiratorio,

1º) Comprender la situación, como ya se ha visto en temas anteriores, siendo la más frecuente la insuficiencia respiratoria, estando desarrolladas por

∗ Disminución de la ventilación: el aire intercambiado no llega a todos los pulmones

∗ Intercambio inadecuado, bien interno o bien externo, con el ambiente

∗ Neumotórax y derrame pleural

∗ Edema pulmonar ∗ En la mayor parte de los casos, y común a los

anteriores, infecciones respiratorias

2º) Diagnóstico enfermeros, posteriormente a la comprensión, que se apuntarían: 0 Patrón respiratorio, dificultad en la adaptación ∗ Por la propia insuficiencia ∗ Por las medidas de asistencia para cubrir esa

insuficiencia 0 Problemas a nivel de las vías respiratorias ∗ Permeabilidad ∗ Higiene

∗ Condicionadas por elementos extraños, proporcionándole un riesgo específico

0 Problemas relacionados con la fatiga A todos estos problemas hay que hacerle un

diagnóstico personalizado de que es lo que sabe, que es lo que puede hacer, y cual es la motivación para responder a esta situación

1º) Acciones de enfermería

0 Vigilancia ∗ Signos generales de intercambio de gases:

cianosis, distres respiratorio, tiraje, frecuencia.. ∗ Ventilación pulmonar: cantidad de aire capaz de

introducir y expulsar de los pulmones y hasta donde llega el aire intercambiado

∗ Perfusión pulmonar: intercambio de gases a nivel sanguíneo y cantidad de gases en la sangre

∗ Intercambio gaseoso ∗ Alteraciones estructurales 0 Cuidados, dirigidos a: las vías respiratorias, la

respiración asistida y a los cuidados generales (fisioterapia respiratoria, posiciones de drenaje, cláping, vibración...)

∗ Vías artificiales usadas más frecuentemente, ordenados de menos a más tiempo usado

1º) Tubo de guedel, que se usa en periodos breves, en situaciones emergentes

2º) Tubo nasofaríngeo, usado a través de las fosas nasales hasta el principio de la laringe, siendo más cómodo que el guedel sin preocuparse de la caída de la lengua, pero puede causar necrosis por presión y se acoda con bastante facilidad

3º) Tubo transtraqueal orofaríngeo, que va desde la boca a la faringe, garantiza la respiración completa, siendo fácil de implantar. Tiene el riesgo de que en la intubación puede producir lesión faríngea o con la presión del tubo crear una úlcera

4º) Tubo nasotraqueal

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5º) Traqueostomías en casos de larga duración, ya que las anteriores no son recomendables en ningún caso mas de 4 ó 5 días. Para su buena cicatrización es fundamental los cuidados de calidad

∗ Problemas a tener presentes respecto a las vías a) Cualquiera de estas vías, por movimiento de

rotación, puede quedar presionando en la tráquea, dando lugar a una fístula tráqueo esofágica

b) Si el balón tiene poco aire puede salirse, o salirse el aire insuflado en la tráquea

c) Posibilidad de balón pinchado d) Balón poco hinchado, que se prolapsa, tapando

el propio tubo e) Se mueve la vía artificial, tapándose con la

pared f) Taponamiento mucosos del tubo (uso de

mucolíticos) g) Acodamiento del tubo que disminuye o elimina

la entrada del aire h) Tubo introducido en exceso, metiéndose en los

árboles bronquiales

7-11-97 • Los 3 subsistemas a plantear para las UCI/UVI ⇒ Sistema circulatorios

◊ Comprender la situación: ∗ Todo lo referido al tema cardiaco y su funcionamiento eléctrico: funcionamiento cardiaco y sus patologías:

insuficiencias cardiacas, por llenado del corazón o por vaciado del corazón y su funcionamiento eléctrico ∗ Diagnóstico de enfermería, se refieren a esos aspectos anteriores: Adaptarse a la situación cardiaca ( dentro

del requisito de comprender la situación) ∗ Procurarle confianza en todo el equipo asistencial ∗ Comprender los efectos de la lesión y situación que vive ∗ Colaboración diagnóstica y terapeútica ∗ Adaptación a la imagen que va a tener que vivir ∗ Disminución del gasto cardiaco ∗ Complicaciones de la medicación, como la digital, diuréticos y antihipertensivos

◊ Acciones de vigilancia, muy importante por las posibles variaciones rápidas cardiacas,diridas a: ∗ Gasto cardiaco ∗ Pulso arterial ∗ Presión arterial, tanto por el método tradicional, como por el método de canalización de arterias ∗ P.V.C por el métod tradicional o por la introducción de un cateter de Swuan-Ganz ∗ Arritmias ∗ Bloqueos cardiacos (ver ECG)

◊ Acciones de vigilancia ∗ Sobre la monitorización: lecturas periódicas ∗ Desfibrilación, siempre previsto por la gran posibilidad de tener que recurrir a ella, no solo por parada

cardiaca ∗ Registros: Siendo importante registrar todas las modificaciones en el sistema de cuidados y en el estado y

equilibrio electrolítico, en especial en el Na y la K ∗ Registros: Siendo importante registrar todas las modificaciones en el sistema

⇒ Sistema de los líquidos corporales ◊ Comprender la situación ∗ Equilibrio hidroelectrolítico

◊ Diagnósticos enfermeros ∗ Adaptarse a un nuevo patrón hídrico ∗ Adopción de un patrón hídrico saludable, pudiendo ser totalmente sustitutorio ∗ Adoptar patrones nuevos en la eliminación para su control exhaustivo ∗ Alteraciones en la función urinaria ∗ Alteración de la perfusión tisular ∗ Problemas de exceso o déficit de volumen de líquidos

Tratando de identificar lo que sabe, lo que quiere y lo que puede el paciente sobre las alteraciones que le han llevado a esa situación de UCI/UVI

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◊ Acciones de vigilancia: ∗ Balance sanguíneo ∗ Balance hidroelectrolítico ∗ Balance ácido base: análisis de gases arteriales y los análisis de iones ∗ Balance calórico

◊ Acciones de cuis: ∗ Realización de balances ∗ Transfusiones de sangre u otros elementos ∗ Fluidoterapia y su relación con el balance ∗ Medicación ∗ Diálisis: sustitución extracorpórea del riñón ∗ Sobre la monitorización: lecturas periódicas ∗ Desfibrilación, siempre previsto por la gran posibilidad de tener que recurrir a ella, no solo por parada

cardiaca ∗ Registros: Siendo importante registrar todas las modificaciones en el sistema de cuidados y en el estado y

equilibrio electrolítico, en especial en el Na y la K

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