Fisiologia CardiovascularDr. Jorge Horacio Bahena Cuevas

Introduccino Funcin del corazn: enviar sangre suficiente para cumplir las necesidades

metabolicas del organismo en un momento dadoo La sangre por la contraccin de los ventrculos fluye a travs de los pulmones y

el corazn y es bombeada a todo el cuerpo en forma continuao Los epidemilogos informan que para el 2020 las enfermedades

cardiovasculares sern responsables de 25 millones de muertes anualmente,36% de todas las muertes y la causa mas comn de mortalidad

o Avances en cardiologa: Desfibrilador implantable ICD

Anatomao Localizacin: mediastino anterior, en la parte central del torax, en continuidad

con los pulmones a travs de la pleura y el pericardio, descansa sobre eldiafragma, detrs de l la trquea y ms posteriormente el esfago

o Cavidades: 2 aurculas, 2 ventrculoso Aurcula derecha: vena cava inferior y superior, aqu desemboca el seno

coronarioo Ventrculos izquierdo y derecho divididos por el tabique interventricularo Pericardio: sostiene el corazn, y permite su libre movimiento, existe liquido

entre las dos capas del pericardio (visceral y parietal) 50 ml en condicionespatolgicos puede inflamarse y producir liquido de forma importante quelimita el movimiento del corazn y en casos extremos cuando el liquido seforma muy rpido o volmenes mayores de 500 ml, se produce un eventollamado taponamiento cardiaco

o Aurcula derecha: Orejuela de la auricula Vlvula tricspide Remanente de foramen ovale Desembecadura de vena cava inferior, superior y seno coronario Valvula de Eustaquio

o Ventrculo derecho: Valvula tricspide Cuerdas tendinosas Musculos papilares Desemboca hacia arteria pulmonar: infundbulo derecho Valvula pulmonar

o Ventrculo izquierdo Miocardio mas grueso (1cm) Desembocadura hacia la aorta: valvula sigmoidea o aortica Valvula mitral Cuerdas tendinosas de primero, segundo, y tercer grado

o Auricula izquierda

Remanente de foramen ovale Orejuela

o Ciclo cardiaco Diastole: los ventrculos se llenan; vlvulas auriculoventriculares estn

abiertas, aortica y pulmonar cerradas Sstole: el corazn se vacia; valvula aortica y pulmonar estn abiertas,

sangre pasa a circulacin pulmonar; cerradas valvula mitral ytricuspidea

84,000 veces al da ocurre este cicloo Sistema de Conduccin

Circuito para iniciar una contraccin sincronizada Inicia en el nodo sinusal (estructura de tejido especializado, de 2 mm

de longitud, que produce estimulos de forma automtica 60-100 vecespor minuto), y coordina toda la contraccin cardiaca, que inicia en lasaurculas, por fasciulos internodales (vasiculo de Vath), velocidad de 1metro por segundo

Luego llega a otra porcin de tejido especializado, nodoauriculoventricular (Frecuencia de 40 veces por minuto), entonces elnodo sinusal, al tener una frecuencia mas rpida de estimulacin tomael mando, pero en situaciones patolgicas que el sinusal no funciona,el nodo auriculoventricular puede tomar el mando; el impulso tiene unretardo de 20 centesimas de segundo, que permite que las aurculas secontraigan primero, los ventrculos sean despolarizados por medio delhaz de his (que se divide en 2 ramas y distribuyen la carga a losventrculos por las fibras de Purkinje), velocidad de 4 metros porsegundo a este nivel, ocasionando una contraccin vigorosa

Si falla el nodo auriculoventricular, los ventrculos aun puedenfuncionar con las fibras de Purkinje, pero a una frecuencia aun masbaja

o Electrocardiograma normal Despolarizacion de nodo sinusal: ONDA P

Quiere decir que hay actividad (contraccin) auricular Nodo auriculoventricular, pausa, retardo en la conduccin: INTERVALO

PR Se mide desde el inicio de la onda P, hasta el complejo QRS

Contraccion ventricular: COMPLEJO QRS Despolarizacion, a veces se ocula por el complejo QRS Repolarizacion: ONDA T

o Ondas normales y segmentos: Cuadricula: cada cuadrito mide 0.2 segundos Onda P

No mas de 2 mm de altura Intervalo PR

Mide entre 0.12-0.2 segundos Complejo QRS

Onda negativa: Q Una grande: R Otra negativa: S

Linea isoelctrica que debe estar al mismo nivel que segmento PR:SEGMENTO ST

En caso de isquemia o pericarditis puede elevarse esta lnea Onda T de repolarizacion En casos de hipokalemia puede ocurrir la ONDA U

o Electrocardiograma normal en las distintas derivacioneso Arterias coronarias

Nacen de prolongaciones saculares por arriba de la valvula aortica, enlos senos de valsalva

Izquierda En 2 cm se subdivide

o Circunfleja izquierda Rodea hacia la cara posterior del ventrculo

izquierdoo Descendente anterior

Cara anterior del ventrculo izquierdo Derecha

Irriga el ventrculo derecho y la parte posterior de ambosventrculos y la auricula derecha

Da la arteria descendente posterior (en el 90%; en el otro 10%esta la da la circunfleja)

o Forma mas exacta de evaluar las coronarias; de hecho enfermedad mas comnde cardiologa y la mas severa: ATEROESCLEROSIS (obstrucciones de algnsegmento de estas arterias coronarias); evaluada por la ANGIOGRAFIACORONARIA

o Por TAC de fase rpida se puede hacer ANGIOGRAFIA POR TOMOGRAFIA sinmeter catteres; pero para tomar decisiones teraputicas es necesaria laANGIOGRAFIA CORONARIA

o SNA: simptico y parasimptico Simptico:

Cadena cervical y torcica Contractilidad Conduccin (se traduce en TAQUICARDIA)

o Nodo SAo Nodo AV

Vasoconstriccion (POR ADRENALINA) Parasimptico:

Nervio vago Conduccin (BRADICARDIA)

o Nodo SAo Nodo AV

Hay que aprender todos los das como si fuera el primero de nuestra vida, y vivir cadadia como si fuera el ultimo Horacio

Fisiologa Cardiacao Ciclo cardiaco

Tiempo transcurrido entre el inicio de una contraccin cardiaca y elinicio de la siguiente

Se divide en sstole y distole Existen eventos mecnicos (contraccin y movimientos valvulares),

elctricos (conduccin elctrica) y hemodinmicos (flujos y presionesdentro del corazn) en cada una de las fases

o Normal Left Heart Pressures and the carotid pulse:BLAUFUSS/HSM/Sub/019_sub

Representa los eventos del ventrculo en sstole: Ascenso de la presin (Contraccin isovolumtrica) Periodo eyectivo (del ventrculo izquierdo a aorta) Relajacion isovolumetrica del ventriculo izquierdo

En distole: Vaciamiento pasiva Contraccin auricular

Presiones en el ventrculo izquierdo Presin de llenado o diastlica final 8-12 mmHg Aorta: 120/80

Localizacin de los ruidos 1ero: sstole 2ndo: inicio de distole Dados por los movimientos valvulares

o Otro esquema Hay diferentes presiones

Las del lado izquierdo son mayores que las del lado derecho La presin del ventrculo izquierdo alcanza 120 mmHg Presin de llenado o diastlica final 8-12 mmHg Aorta: 120/80 Presion normal del ventrculo derecho: 25 mmHg Presin diastlica del ventrculo derecho: 0-4 mmHg Arteria pulmonar: 25 mmHg en sstole; y en distole 10+/-2 Auricula derecha: 2-4 mmHg

Ruido S3 (patolgico): ventrculo izquierdo dilatado 4to ruido (patolgico): ventrculo rigido, se oye antes del 1er ruido 1er ruido cardiaco se oye mejor en el 4to espacio intercostal izquierdo 2ndo ruido: base del corazn: 2ndo espacio intercostal derecho o 3er

espacio intercostal izquierdo Otros ruidos patolgicos: chasquidos en casos de estenosis mitral,

entre otros

Actualmente con el ecocardiograma hay quien piensa que esto no esimportante, pero siempre hay que auscultar al paciente

o Factores determinantes de la funcin cardiaca Precarga Postcarga Inotropismo Frecuencia cardiaca

o Introduccin Gasto cardiaco: cantidad de sangre que bombea el corazn en cada

minuto GC = Volumen latido x FC Volumen latido: el volumen que expulsa el corazn en cada

latido (entre 60-70ml) ndice cardiaco = GC / superficie corporal El corazn cambia el gasto cardiaco por medio de la precarga,

postcarga, inotropismo y frecuencia cardiacao Definiciones

Gasto cardiaco (L/min) Indice cardiaco (L/min/m2) 2.6-4.2 Volumen latido: volumen sanguneo expulsado en cada latido 45-65

ml/m2 Fraccin de expulsin: fraccin del volumen diastlico final expulsado

en cada latido = 50-80% F. de E. = volumen diastlico volumen sistlico / volumen diastlico Biplane Cineangiogram with Left Heart Pressures:

BLAUFUSS/HSM/Sub/024_sub Ventriculograma

PRECARGA: volumen de llenado al final de la diastole. PDFVI = 8-12mmHg

Depende del volumen intravascular Ley de Frank-Starling: a mayor elongacin de la fibra miocrdica,

mayor es la contraccin El gasto cardiaco depende del retorno venoso; paciente con

sangrado agudo o deshidratado por vmito; su volumenintravascular va a estar reducido; por lo tanto el volumen dellenado va a estar bajo; GC bajo = paciente hipotenso

En sentido contrario; paciente retiene lquidos (insuficienciacardiaca o renal); aumenta la presin de llenado ventricular;mayor contraccin (pero tiene su lmite, hasta 15-16mmHg elcorazn responde de esta manera, pero si se sobrepasaempieza a haber congestin a nivel pulmonar primero y luegosistmico); a mayor precarga, mayor GC = Congestin

POSTCARGA: impedancia al vaciamiento del ventrculo izquierdo Depende de la presin aortica, la resistencia vascular sistmica

y del dimetro y grosor del ventrculo izquierdo

A mayor postcarga, menor gasto cardiaco Condiciones patolgicas: paciente con presin elevada o

normal, GC bajo, podemos incrementar este GC reduciendo lapresin de la aorta y la resistencia vascular sistmica por ende(factores influyendes: dimetro de los vasos sanguneos,viscosidad de la sangre, presin, entre otros)

INOTROPISMO: contractilidad Depende de la actividad adrenrgica, agentes inotrpicos

(glicosidos (digoxina), isopreterenol, dopamina, dobutamina,cagena, calcio)

Depresores fisiolgicos: hipoxia, isquemia, hipercapnia,acidosis

Depresores farmacolgicos: quinidina, beta-bloqueadores,alcohol, calcioantagonistas

FRECUENCIA CARDIACA: 60-100 l/min Determina el GC a cualquier volumen latido siempre y cuando

los otros 3 factores se mantengan GC = Frec. Card. X Vol. latido Afectado en bradiarritimias y taquiarritmias

o En el caso de taquiarritmia: frecuencias arriba de 120l/min

Se reduce el tiempo de llenado diastlico, noalcanza a llenarse el ventrculo izquierdo, y poreso se reduce el GC

En un atleta, el GC puede aumentar hasta 4-6 veces del estado enreposo; el ejercicio afecta los 4 factores

Presiones (mmHg) Arterial sistmica: 100-140 / 60-90 media 70-105 (presin de

perfusin)o Presin media 1/3 de presin diferencial (diferencia

entre sistlica y diastlica) + 60 Ventrculo izquierdo: 100-140 / 4-12 df Auricula izquierda: m. 4-12 Arteria pulmonar: 15-30 / 4-12 Ventrculo derecho: 15-30 / 2-6 Auricula derecha m. 2-8 Cua pulmonar (PCP): 4-12

o Presin en cua o presin capilar pulmonar, es lapresin de los capilares pulmonares, se obtienemetiendo un catter a la arteria pulmonar, como nohay vlvulas entre la auricula izquierda y los capilarespulmonares, es un reflejo de esta presin auricularizquierda, y de esta manera obtenemos una idea de lapresin de la auricula izquierda

Sirve para pacientes con datos de insuficienciacardiaca en los que es NECESARIO saber lapresin en cua CATETER DE SWAN-GANZ

Resistencias vasculares (dinas . Seg / Cm-5) Resistencia vascular sistmica = 700-1600

o RVS = 80 (PAM AD) Flujo sistmico Resistencia vascular pulmonar = 20-130

o RVP = 80 (PPM AI o PCP) Flujo pulmonar T.A. proporcional a (GC * Resistencia vascular sistmica)

o Predilatation Mean mitral gradient (mmHg) 15 Cardiac output (L/min) 3.0 Mitral valve area (cm2) 0.6

o Postdilatation Mean mitral gradient (mmHg) 3 Cardiac output (L/min) 3.8 Mitral valve area (cm2) ***

o Caso Ventrculo

Presin sistlica : 160 mmHg Presin diastlica: 50 mmHg (SUMAMENTE ALTA:

VENTRICULO ISUFICIENTE O MUY HIPERTROFIADO) Aorta

Sstole: 160 Distole: 60 mmHg (Baja; hay una presin diferencial muy

aumentada, de casi 100) Diagnstico: est afectado el cierre de la vlvula artica =

INSUFICIENCIA AORTICA VALVULARo A parte de las presiones, podemos medir la saturacin de oxigeno por

cateterismo Ventriculo izquierdo 95% Ventrculo derecho 75%

o Ejemplos: Tetraloga de fallot

VD y VI con presiones muy equiparables VD sangre al 70% Hay estenosis pulmonar y encabalgamiento de la aorta Disminuye saturacin aortica 80% Baja presin de arteria pulmonar 15/6

Estenosis mitral 22 mmHg de gradiente entre auricula izquierda (~30) y

ventrculo izquierdo 120/8 Presin pulmonar 70/30 aumentada

Estenosis aortica

Aumento de presin de ventrculo izquierdo 200/8 No hay alteraciones de saturacin

Y al final el amor que te llevas, es igual al amor que hiciste

Mtodos Diagnsticos en CardiologaDr. Mario A. Benavides G.

Fisiologiao Sistole

Sstole arterial Contraccin isovolumetrica Eyeccin rpida Eyeccin reducida

o Distole Relajacin isovolumetrica Llenado ventricular rpido Diastasis

o Effectmatrix.com?o Presiones importantes

Presin hidrosttica = 17 mmHg Presin coloidosmotica = 28 mmHg

Eje elctrico > eje mecnico > flujo sanguneo > elemento perfusin Energa

o Oxgenoo Nutrimentos

Mtodos diagnsticos en cardiologao Historia clnicao Exploracin fsica

Mtodos diagnosticos en cardiologao No invasivos

EKG Unica contraindicacin: alergia

Ecocardiograma nica contraindicacin: alergia

o No invasivos (parcialmente invasivos) EKG con paciente corriendo (de esfuerzo)

Que puede causar algn problema en el paciente,dependiendo de la condicin patolgica de ste

Ecocardiograma transesofagicoo Invasivos

Cateterismo cardiaco Puedo producir arritmia, trombo, sangrado

Electrocardiografiao EKG de 12 derivacioneso EKG de esfuerzoo EKG ambulatorio (Holter)

De 24 horaso EKG telefnico (YA NO SE USA)o EKG de mapeo corporal

o Estudio electrofisiologico Introduciendo electrodos por medio de catteres a las cavidades

o Potenciales tardoso Etc.

Electrocardiografiao Se basa en la despolarizacin iniciada por el nodo sinusal, que llegar al nodo

auriculoventricular, retraso fisiolgico, luego al has de his, etco 3 electrodos:

Positivo Negativo Indiferente

Electrocardiograma: registro de la actividad elctrica del corazn Electrocardigrafos:

o Reciben la seal, la amplifican, la grafican por medio de una variableo Si se acerca el estimulo elctrico al electrodo dan una seal positiva, y si se

alejan dan una seal negativao Medirn:

Intensidad Tiempo

o Pueden ser de 1, 3, 6, 12 canales Sistema de conduccin de impulsos

o Dan el ordeno Esta formado por nodo sinusal, haces internodales, nodo auriculoventricular,

has de his, rama izquierda y derecha que termina en el sistema de Purkinjeo Tiene que haber un orden, para que una estructura se repolariee necesita

estar despolarizada, y viceversa Teora vectorial

o En base a esto se mide este sistema de conduccino Plano frontal:

D1, D2 y D3 Derivaciones bipolares

o Requieren un electrodo positivo y uno negativo AVR, AVL, AVF

Derivaciones unipolareso Aumentado voltaje que necesitan un solo polo

o Plano transversal: V1-V6

o Los electrodos que se colocan, uno de ellos ser el electrodo exploradoro Vector: corriente derivada de una suma algebraicao Tenemos una estructura, un paciente, la primera estructura que se despolariza

son las aurculas, que te van a generar un vector (de arriba-abajo, atrs-adelante y derecha-izquierda), se activa el has de his, generara vector septal(arriba-abajo, atrs-adelante, izquierda-derecha), posteriormente el resto delventrculo, primero el izquierdo (vector que invariablemente ir a la izquierda),luego el derecho

o Cuando el paciente inspira el vector se va hacia abajoo Cuando el paciente espira el vector se va hacia arriba

Derivaciones EKGo V1: 4to espacio intercostal, borde derecho del esternno V2: 4to espacio intercostal, borde izquierdo del esternno V4: 5to espacio intercostal, lnea medioclavicular (cerca de la areola)o V3: Entre V2 y V4o V5: 5to espacio intercostal, lnea axilar anterioro V6: 5to espacio intercostal, lnea axilar media

EKG: Nomenclaturao Onda P: despolarizacin auricularo Segmento PR: retraso fisiolgico del nodo auriculoventricularo Complejo QRS: despolarizacin ventricularo Segmento ST: repolarizacion ventricularo Onda T: repolarizacion ventricularo *La repolarizacion auricular se enmascara en el complejo QRSo Sistole elctrica: final de la onda Q a final de la onda To Diastole elctrica: final de la onda T a final de la onda Qo Sistole mecnica: la distancia entre el primer ruido cardiaco y el segundo

EKG: le medimos:o Ritmo

Sinusal: complejo QRS precedido de onda P Nodal: sin onda P

o Eje elctrico +/- ventricular: 0-90

Revisarlo en Guyton: Ley de Eindoven Si D1 es positivo esta a la izquierda Si aVF es positivo esta hacia abajo Si los dos son positivos, el eje esta en el cuadrante inferior izquierdo

o Frecuencia Cada mm (cuadrito) = 0.1 mV 10 cuadritos = 1 mV De izquierda a derecha: 25mm/seg 1 minuto = cuentas los complejos, y sabes la frecuencia Hay 1500 cuadritos (mm)

Haces una divisin Una onda R cae en una lnea divisora, cuentas los cuadritos a la

prxima onda R 1500 / 5 = 300 1500 / 10 = 150 1500 / 15 = 100 1500 / 20 = 75 1500 / 25 = 60 1500 / 30 = 50 Debajo de esto ya no aplica

Necesitamos que el ritmo sea regular EKG: trazo normal

o Ritmo sinusalo Frecuencia de 75o El EKG mide electricidad no estructura

Es mentira que puedas decir por un EKG que el paciente tienehipertrofia ventricular (aumento del volumen de un rgano a expensasdel aumento del tamao celular)

o UN EKG NORMAL NO EXCLUYE PATOLOGIA CARDIACA BCRDHH

o Onda P = SI = RITMO SINUSALo Frecuencia = 53 / mino SE LLAMA BRADICARDIA SINUSALo Onda S ensanchada en V1

Ejemplificado por la rama derecha; bloqueo en la rama derecha delhas de his

BCRIHHo Onda P = RITMO SINUSALo Frecuencia = 74 / mino Onda R ensanchada en V1

Bloqueo completo de la rama izquierda del has de his EKG de esfuerzo

o Paciente corriendo en una bandao Sirve para ver el estado fsico desde el punto de vista de la condicin fsica, a

travs de un MET (una unidad energtica para valorar la funcin fsica)o Valorar cardiopata isqumica = INDICACION MAS COMUN DE ESTA PRUEBAo Cambio que indica positividad para cardiopata isqumica = infradesnivel del

segmento ST (ARRIBA DE 1 MM, O UN CUADRITO)o Prueba de esfuerzo en mujeres tiene sensibilidad y especificidad muy bajas,

por lo tanto en ellas no es conveniente usar esta prueba, hay 50%probabilidades de equivocarte, no es til para diagnosticar cardiopataisqumica en la mujer

EKG ambulatorio (Holter)o Grabadora de 3-12 canales, el paciente hace una bitcora de sus actividades

en el da si sinti palpitaciones, a qu hora si tuvo sncope, igual y todo secorrelaciona con los datos grabados en la grabadora

Estudio electrofisiologicoo Metiendo cattereso Fenmeno de reentrada = GENERA TAQUIARRITMIASo Por este estudio se puede usar la quimioablacin para quemar estmulos

elctricos o vas elctricas anmalas Anatoma radiolgica (Trax)

o Orden de atrs a adelante: Venas pulmonares Auricula izquierda

Ventrculo izquierdo Aorta Auticula derecha Ventrculo derecho Arterias pulmonares costillas

o El borde izquierdo del corazn Arriba-abajo

Botn artico Orejuela izquierda (en condiciones patolgicas) Ventrculo izquierdo (representa la mayora)

o Hemicardio derecho Vena cava superior Vena cava inferior Auricula derecha (representa la mayora)

o Silueta cardiaca Grados de cardiomegalia segn ndice cardiotoracico

1: > 50% 4: llega al reborde costal Normal: < 50%

o Caso Paciente con ndice cardiotorcico normal Pero que en la lateral se observan multiples calcificaciones en la

valvula aortica, TENIA UNA ESTENOSIS DE LA VALVULA AORTICA QUEPONIA EN PELIGRO SU VIDA siempre hacer buena HC y exploracin!

Metodos diagnosticos en cardiologa invasivoso Cateterismo cardiaco

Se introducen catteres para obtener informacion Mide presin

Aortica Ventrculo izquierdo Ventrculo derecho Etc.

Oximetra Si le metes medio de contraste ya es otro estudio

Coronariografiao En las coronarias

Ventriculogramao En el ventriculo

Arteriografas Etc.

Estudio hemodinmico Hablar de que la coronaria derecha es dominante (90% de las veces) implica que irriga

el nodo auriculoventricular

Intervencionismoo Eco intravascular

Por medio de un catter Conclusiones

o Angioplastia primaria Si el trafico lo permite

Mtodos de diagnostico paraclnicos en cardiologa II (Ecocardiografia)Dr. Alfredo Nacoud Askar

Antecedenteso Las tcnicas de imagen cardiovascular han facilitado notablemente la practica

de la cardiologa en las ultimas dcadas Metodos de diagnostico no invasivos

o Ecocardiografiao Cardiologa nuclearo Cardiorresonanciao Angio-tac

Metodos de diagnostico invasivoso Angiografa coronariao Aortogramao Ventriculografao Cateterismo cardiaco izquierdoo Cateterismo cardiaco derecho

Ecocardiogramao Utiliza las ondas de ultrasonido para obtener imgenes de las estructuras

cardiovasculares que nos permiten evaluar su anatoma y su funcin Ecocardiograma

o Bidimensional Convencional, se ve el corazn en movimiento

o Modo mo Doppler coloro Doppler pulsadoo Transesofagicoo Ecocardiograma estrs

Ecocardiograma bidimensionalo La ecocardiografia bidimensional se basa en la reflexin de los ultrasonidos

sobre las estructuras cardiacaso Casi toda la informacin se obtiene a partir del anlisis visual que se adquiere

en tiempo real de todo el corazn y de los grandes vasoso Utiliza las llamadas ventanas acsticas

VENTANAS ecocardiograficaso Bsicamente son 2

El transductor hace un escaneo en forma de abanico, colocan unaserie de pequeos elementos de material isoelctrico a lo largo deltransductor y luego hace el barrido electrnicamente, 150Hz/segundobarridos es de los mejores que hay

VENTANA paraesternal Eje largo (primer corte)

o Pasa por las aurculas y parte del ventrculo Eje corto

o Giro de 90

A nivel de grandes vasos Aorta Arteria pulmonar (rodeando la aorta) Auricula derecha (rodeando la aorta) Una parte de la tricspide (rodeando

la aorta) Auricula derecha (debajo de la aorta) Arteria pulmonar

A nivel del ventrculo izquierdo (rotando eltransductor ms cercano al pice cardiaco)

Ventrculo izquierdo Parte del ventrculo derecho Banda moderadora

o Tejido fibroso que distingue elventrculo izquierdo

VENTANA apical En el pex cardiaco El corazn se ve al revs Ves las 4 cavidades cardiacas A veces es difcil de adquirir esta vista por las caractersticas

del paciente Revisar su pagina de facebook para ver los videos Ecocardiografia Modo M

o Tambin llamada unidimensional, nos permite estableces con precisin lasdimensiones de las cavidades cardiacas en los distintos periodos del ciclocardiaco

o EL CICLO CARDIACO ES LO QUE INTERESA AQU Tanto en sstole como en distole se quiere observar el corazn

o Es como un corte Efecto doppler

o Llamado asi por el fsico austriaco Christian Andreas Doppler No es medico El sonido o las ondas sonoras, no son mas que una compresin en el

aire o parte solida, y conforme se acercan va aumentando lafrecuencia del sonido, y conforme se aleja va disminuyendo esafrecuencia

o Es el aparente cambio de frecuencia de una onda producido por el movimientorelativo entre la fuente, el emisor y/o el medio

Ecocardiograma doppler coloro Utiliza un sector de muestras de ultrasonido que se reflejan en la sangre

posteriormente codifica en colores permitiendonos de esta manera conocer ladireccin de los flujos intravasculares

o Usualmente el color rojo codifica un flujo que se acerca al transductor y elcolor azul un flujo que se aleja

o Si esta el color rojo se esta acercando el flujo al transductor, si esta en colorazul se esta alejando; SOLO REFLEJA LA DIRECCION DE FLUJO (ELTRANSDUCTOR); NO SI ES ARTERIAL O VENOSA

Ecocardiograma doppler pulsado y continuoo Permite obtener una imagen espectral con la que se puede establecer la

direccion y la velocidad de los flujos y las caractersticas del flujo (SI ESLAMINAR O TURBULENTO)

Doppler continuoo Nos permite tomar la sumatoria de todos los flujos, no distingue un punto en

particular, y nos permite medir velocidades altas (El doppler pulsado no lopermite)

Ecocardiograma de estrso Se utiliza principalmente para el diagnostico de cardiopata isqumica

intentando elevar la frecuencia cardiaca hasta el 85% o mas de la mximaesperada

o Un territorio inadecuadamente irrigado presentara alteraciones de lacontractilidad ventricular

o Puede hacerse farmacolgico (dobutamina, adenosina, dipiridamol?) o conesfuerzo

o SU PRINCIPAL INDICACION ES LA SOSPECHA DE CARDIOPATIA ISQUEMICA (queen el EKG se refleja en el segmento ST)

o 90% de la cardiopata isqumica ocurre en el ventrculo izquierdo, que es elque nos interesa observar

Ecocardiograma transesofagicoo Utiliza una sonda que en la punta lleva un transductoro Aprovecha las relaciones del esfago, el cual pasa inmediatamente detrs de

la auricula izquierdao Es el mtodo de leeccion para encontrar fuentes embolicas de origen cardiacoo Valora adecuadamente las prtesis valvulares

Sondas transesofagicaso Son las que se pasan para hacer el ecocardiograma transesofagicoo Incluso pueden llegar a hacer cortes transgastricos

A PARTIR DE AQU, ESTO ES EXTRA, NO TAN NECESARIO DE QUE LO SEPAS A NIVELPREGRADO

Cardiologia nuclearo Todos los estudios de cardiologa nuclear se basan en la inyeccin de un

radionclido que produce fotoneso Por lo general, las radiaciones gamma son generadas durante la desintegracin

radioactiva, cuando el nucleo de dicho isotopo pasa de un nivel energticosuperior a otro inferior

o Los dos isotopos mas utilizados son el TC 99m (sestamibi, se puede pedir comomibi simplemente) y el talio (TI201)

o En general su principal utilidad radica en el estudio de la perfusin miocardicay en el estudio de la funcin ventricular

o Se puede utilizar el ejercicio o el reto farmacolgico para valorar resultados

Cardiorresonanciao Permite evaluar las estructuras cardiovasculares con gran nitidezo Es capaz de detectar alteraciones de la funcin cardiacao En conjunto con medio de contraste (Gadolinio) permite clarificar diagnosticos

y estratificar a los pacienteso NO es tan comn encontrarlo en hospitales, nosotros SI lo tenemos

Cardiorresonancia con contrate tardioo Permite definir con precisin las areas de necrosis miocardicas aportando, de

esta manera, informacin con la cual se puede definir las regiones que sonviables, es decir, susceptibles de ser rescatadas mediante procedimientos derevascularizacin

o Se usa el gadolinio, para ver si el miocardio est vivo o no, si es viable o noo Si hay cicatrices el gadolinio se retiene, sino normalmente se va

Angio-TACo Permite de una manera rpida y precisa obtener la imagen de la anatoma

coronaria, determinar la presencia de lesiones obstructivas, asi como lacantidad proporcional de calcio en el lecho vascular coronario

o Permite, adems, evaluar la anatoma de los vasos grandes y medianos intra yextra torcicos

o Angio-TAC coronaria derechao Angio-TAC puentes coronarioso Angio-TAC aorta torcicao Angio-TAC arterias pulmonareso Angio-TAC stents

Reconstruccin coronaria Navegacin intracoronaria Conclusiones

o Los mtodos de imagen cardiovascular se han constituido en una poderosaherramienta que permite ayudar al clnico a establecer el diagnostico

o Los avances en los ltimos aos han sido sobresalientes Lecturas adicionales

o Facebook.com: Clases de Cardio

Insuficiencia cardiaca aguda y crnicaDr. Bahena

Introduccino Consultar la presentacin en la pgina web: www.medicina-interna.org

Seccin: pre-grado Especialidad: cardiologa Tema: insuficiencia cardiaca

o Es el estadio final de todas las patologas cardiovasculares ms importanteso Causa ms frecuente de administracin al servicio de Medicina Interna (en

pacientes > 65 aos)o Causa muy importante de mortalidad y morbilidado Cuando un paciente llega a IC., no noms implica disnea, implica tambin que

su corazn ya no tiene suficiente energa (ya se le est agotando), y el final casisiempre es el mismo

o Reconocemos los sintomas y lo clasificamos de acuerdo a fases funcionales yen base a eso se trata al paciente

Definicin: insuficiencia cardiacao Es el estado nosolgico en el cual el corazn es incapaz de satisfacer las

demandas metablicas debido a una alteracin intrnseca, muscular, valvular,obstruccin coronaria

o Entre las causas ms comunes se encuentran las hipertensin arterialsistmica, la aterosclerosis coronaria, cardiomiopatas, valvulopatas

o ATEROSCLEROSIS E HIPERTENSION ARTERIAL SON LAS CAUSAS MAS COMUNESHOY EN DA

Estadsticaso 4.6 (5 el da de hoy) millones de pacientes reciben tratamiento para

insuficiencia cardiaca. 550,000 casos nuevos son diagnosticados anualmente Sobrevida a 1 ao 76% Sobrevida a 5 aos 35%

o En 1998: 260,000 muertes debido a la insuficiencia cardiaca Clasificacin

o De alto gasto cardiaco La disfuncin cardiaca no abastece las necesidades/demandas

metablicas del resto del organismo, y esto desencadena muchosmecanismos compensadores que mantienen la funcin por unmomento pero a la larga afecta al corazn

Es muy poco comn pero muy interesante, el corazn produce 8-10-12litros, porque el organismo anmico le pide ms sangre,hipertiroidismo, fistulas arteriovenosas, deficiencias vitamnicas, todasestn dentro de las causas ms comunes de insuficiencia cardiaca dealto gasto

El tratamiento no va contra el corazn sino contra las causas de baseo De bajo gasto cardiaco

La que padece el del infarto, de la angina de pecho, de valvulopata,cardiomiopata

Hay una lesin intrnseca en el corazno Insuficiencia cardiaca izquierda (con este cuadro empieza a manifestarse el

deterioro del corazn inicialmente: fatiga, congestin pulmonar (presinsistlica pulmonar > 40), etc.)

o Insuficiencia cardiaca derecha (es un cuadro ms tardo: hepatomegalia,ascitis, edema en miembros inferiores, etc.)

o Global (izquierda y derecha) Expectativa de vida a 2 aos es menor a 50% Estar conscientes de esta realidad y pronstico

o POR DISFUNCION SISTOLICA Y POR DISFUNCION DIASTOLICA (ES LO QUE ESTAEN BOGA).

Sistlica: prdida de contractilidad del ventrculo izquierdo Presin final diastlica es de 16 y sta se transmite a la

aurcula izquierda, luego a los vasos pulmonares, luego a lospulmones, luego al ventrculo derecho (antes se le llamabaretrgrada)

La fraccin de expulsin nunca es al 100%, entre ms lejanosea del 40% ms sano es el corazn; 100ml pasan de laaurcula izquierda al ventrculo izquierdo normalmente, y estose espera que sea expulsado a la aorta, pero no es as si esmenor de 40% esta fraccin es disfuncin sistlica

Es la disfuncin ms frecuente: 60-70% Responde bien a diurticos e inotrpicos

Diastlica: prdida de elasticidad del ventrculo izquierdo Sustitucin de fibras musculares por tejido fibroso El corazn no se distiende Al perder funcin diastlica, la presin del corazn se eleva No responde bien a diurticos, puede empeorar el cuadro Usar vasodilatadores, IECAs, reposo (responden bien a esto)

o Gasto cardiaco: la cantidad de sangre que el corazn expulsa en un minuto: 4-6 litros por minuto.

o ndice cardiaco: cantidad de sangre que el corazn expulsa en un minuto/m2de superficie corporal 2.6-4.2 litros/minuto/m2 de superficie corporal.

o Presin en cua (alveolocapilar) 10-12 mm de Hg Estuvo muy de moda Es lo mismo que la presin final del ventrculo izquierdo, se requera

pasar un catter por arteria humeral por ejemplo y medirla, (lo cualno es lo habitual porque implica puncionar arteria)

Sabemos que era igual a la presin pulmonar, entonces mejor sepuncionaba una vena, catter a auricula derecha, inflaba un globito,llegabas a arteria pulmonar etc

Edema agudo pulmonar (vence la presin hidrosttica, que es arribade 25) en urgencias era indicacin para medir la presin en cua

Si llegaba con 30, le medias gasto cardiaco, cuando empezaba abajarse le bajabas tambin los diurticos

Esto se haca a los 80s, ahora ya no, por los riesgos y costos, cuandono es necesario porque se conoce este mecanismo fisiolgico

Presiones iguales a la presin en cua: Presin media pulmonar 10-12 mm de Hg Presin pulmonar diastlica 10-12 mm de Hg

Como existen estas presiones alternativas, NO SE PUNCIONA ELVENTRICULO IZQUIERDO, puedes irte a pulmn, u otra parte delcorazn

TODOS LOS PACIENTES CON INSUFICIENCIA CARDIACA DEBEN TENERESTAS PRESIONES MAYORES A 12!

Mas de 25 est en edema agudo pulmonaro Fraccin de expulsin normal, del ventrculo izquierdo del 40-70%

Estadio final de la insuficiencia cardiacao Cardiomegalia MUY IMPORTANTEo Congestin pulmonaro Disneao Ortopneao Respiracin cheyne-stokeo ICC derecha: cianosis, ingurgitacin de las venas yugulares, dilatacin del

hgado, ascitis, edema, presin venosa elevada; signos tardos importantes,atrofia de los msculos, miopata genuina, signos de inflamacin (A ESTAETAPA NO QUEREMOS LLEGAR, HABLA DE INSUFICIENCIA GLOBAL)

Dficit permanente de energa en la insuficiencia cardiacao Aunque aumentan las mitocondrias para intentar abastecer estas necesidades

energticas, las miofibrillas aumentan mucho ms sus demandas, y existe estedficit

Mecanismos compensadoreso Angiotensina II, norepinefrina, vasopresina

DAN VASOCONSTRICCION, RETENCION DE SODIO Y AGUAo Prostaglandinas, pptido atrial natriuretico, dopamina

DAN VASODILATACION Y EXCRESION DE SODIOo A final de cuentas, en esta balanza, se causar dao al corazn

Insuficiencia cardiacao Sistlica

Fraccin de expulsin: < 40%; contractilidad disminuida Cardiomegalia II-III, flujo pulmonar aumentado (pulmones

congestionados) Responde bien a dosis de diurticos, inotrpicos positivos y

vasodilatadores Presin de pulso 100/70 Responde a diurticos, digoxina, vasodilatadores 60-80% de todos los casos EVOLUCION TORPIDA: de meses a aos, ya t

o Diastlica Fraccin de expulsin normal; contractilidad normal Corazn normal o grado I, flujo pulmonar aumentado (pulmones

congestionados, caracterstica compartida) Sexo femenino, estatura corta, delgada, hipertensin, diabetes; es lo

caracterstico; se dice que hay fragilidad Presin del pulso amplia (ejemplo: 150/90) Puede empeorar con diurticos y digoxina; mejora con inhibidores del

influjo del calcio 20-40% de los casos FLASH; FLASE; o algo asi: presenta las manifestaciones rpidamente,

no hay edema de miembros inferiores, no hay congestino LAS CAUSAS DE AMBAS SON LAS MISMAS

Congestion SI (sistlica)o Ingurgitacin yugular, hepatomegalia, ascitis, edema de miembros inferioreso Evolucin lenta, meses o aos con sintomatologao Al tratarlo, en das mejora

Congestion NO (diastlica)o Evolucin rpida, de semanas a meseso Sufre ms hipertensin arterial, alguna descompensacin metabolica por

diabetes, o isquemia, de las 1000 fibras, bajan su funcin metabolica, hayaturdimiento en 40-60% de stas, e inmediatamente cae en insuficienciacardiaca

Determinacin de Pptido Natriurtico B:o Se produce cuando la fibra miocrdica est sufriendo (insuficiencia cardiaca,

infarto, etc.)o Muchas veces la insuficiencia cardiaca se produce en pacientes que fuman

mucho, al ver la radiografa no sabes si son secreciones retenidas o si escongestin, y aqu ayuda mucho este examen de pptido natriurtico B, y teahorra el ecocardiograma, entre otras pruebas

o > 500 picogramos Signos radiolgicos

o Tumor fantasmao Angulo costofrenico borroso en lado derecho, y claro en el izquierdo

Diagnostico de insuficiencia cardiaca: criterios de framingham (vienen en cecil deacuerdo a sensibilidad y especificidad)

o Criterios mayores Corazn:

Cardiomegalia Galope ventricular (R3)

Pulmones: Disnea paroxstica nocturna Edema agudo pulmonar Crepitantes finos a la inspiracin en las bases pulmonares

Sistema venoso:

Reflujo hepatoyugular positivoo Paciente en decbito dorsal, cabecera elevada, por

arriba de clavcula se observan 2 cm de ingurgitacinyugular, inflas el manguito del esfigmomanmetro y loapachurras encima del hgado a 30mmHg, si en lossiguientes 10-15 minutos sube un cm tiene reflujohepatoyugular positivo

Ingurgitacin yugular P.V.C mayor de 16 cms de H20

o Criterios menores Cardiaco:

Frecuencia cardiaca mayor de 125 por minuto Pulmonares:

Tos nocturna Disnea de esfuerzo Derrame pleural derecho o bilateral Capacidad vital disminuida en 1/3

Otros: Edema de miembros inferiores Hepatomegalia (dolorosa)

o SE REQUIERE DE 1 CRITERIO MAYOR Y 2 MENORES Utilidad de mtodos paradiagnsticos

o Electrocardiograma nunca es normalo Ecocardiograma tiene mayor utilidad clnica

Causas precipitanteso 20% de los pacientes se agravan porque alteran el tratamientoo Excesiva actividad fsicao Consumo excesivo de salo Aumento de pesoo DE LO MAS IMPORTANTE

CONSUMO DE AINES Infecciones pulmonares Infecciones del tracto urinario Anemia Embolismo pulmonar Tirotoxicosis Fibrilacin auricular

Cardiopatias congnitas acianogenasDr. Joaquin Moxica del Angel

4 principaleso Comunicacin interauricularo Comunicacin interventricularo Persistencia del conducto arteriosoo Coartacin de aorta

Otraso Defecto del canal auriculoventricularo

Comunicacin interauricularo Introduccion

Contribuye del 30-40% de las cardiopatas congnitas vistas en eladulto

Mas en mujer 2:1 Ostium secundum localizacin mas frecuente 75% (es la porcin

media) Ostium primum 15% (porcin mas anterior e inferior del tabique???) Seno venoso 10% En la adultez se puede resolver siendo de izquierda-derecha, a

derecha-izquierdao Lesiones asociadas

Prolapso mitral 10-20% Valva mitral anterior hendida Drenaje anmalo parcial de venas pulmonares

Cuando hay involucro de la parte mas posterior del tabique Es importante porque de existir, el cirujano debe estar

consciente que tiene que reconectar las venas donde debende ir, pueden estar drenando en la auricula o en la cava (en laparte mas posterior de la auricula izquierda)

Insuficiencia mitral Prolapso mitral Valva anterior hendida

Sndrome de Holt-Oram Alteraciones en las extremidades superiores (focomelia, entre

otras) Comunicacin interauricular

o Manifestaciones clnicas Asintomtico y se descubre por estudios anormales (ECG,

ecocardiograma, tele de torax) Disnea de esfuerzo (de lo mas frecuente)

Taquiarritmias, insuficiencia cardiaca derecha, embolismo paradjico oinfecciones pulmonares y recurrentes

o Exploracin fsica Pulsacin de la arteria pulmonar (4to espacio intercostal borde

esternal, 2ndo espacio intercostal) Primer ruido normal Desdoblamiento amplio y persistente del 2ndo ruido Soplo sistlico en diamante de baja intensidad en foco pulmonar

o Radiografia Desde normal hasta la presencia de cardiomegalia

o EKG Desde normal hasta eje elctrico desviado a la derecha, alteraciones

en la repolarizacion ventricular, flutter, fibrilacin auricular, etco Diagnostico

Lo mas importante, nadie puede hacer el diagnostico SINecocardiograma

o Cateterismo cardiaco Resistencias pulmonares Presion en la arteria pulmonar (cardiopata congnita mas

hipertensin pulmonar fija YA NO SE OPERA, es un escape; por eso esimportante hacer este cateterismo cardiaco en estos pacientes)

QP/QS (flujo pulmonar/flujo sistmico; se incrementa en lascardiopatas congnitas)

Angiografa coronaria Ventriculograma RVPT > 15 woods aumento mortalidad RVPT < 7 woods mejor sobrevida QP: VO2/PVO2(cont)MVO2(cont) PS: VO2/PSAO2(cont)-MVO2(cont) QE: VO2/PVO2(cont)-MVO2(cont)

o Pronostico Expectativa de vida es alrededor de la 3-4ta dcada Sobrevida despus de los 40 aos < 50% La ciruga antes de los 25 aos mejora la sobrevida a casi igual que un

paciente sin cardiopata congnitao A quien tratar?

CIA asintomtico pero con corto circuito significativo ***

o Tratamiento AMPLATZER? Los discos que tapan el hueco de ambos lados de las

aurculaso Pronstico

Mortalidad anual 10% > 60 aos Hipertensin pulmonar 50% > 40 aos Sindrome de Eisenmenger

Comunicacin interventricularo Cortocircuito de izquierda-derechao Defecto en el tabique interventricularo Porcin superior es lo mas comn

Tambin conocida como perimembranosao Tambin hay localizacin vascular (Sub-pulmonar; 5-10%) y muscular (20%)o Introduccion

Defecto cardiaco congnito mas comn al nacimiento Incidencia de 1.5-2,5 por 1000 nacidos vivos Responsable de 25% de todas las cardiopatas congnitas Restrictiva (si hay diferentes presiones) y no restrictiva (son muy

grandes y prcticamente los ventrculos tienen la misma presin) Primeras semanas del nacimiento al descubrir un soplo La gran mayora de los defectos cierran en los primeros 2 aos de vida,

hay migracin de tejido de los cojinetes endocardicos o tejido devalvula tricspide

o Exploracin fsica CIV pequeas: soplo sistlico en borde esternal izquierdo CIV moderadas: soplo sistlico con thrill, choque de la punta

desplazadoo Tele torax

Normal Cardiomegalia Crecimiento de la arteria pulmonar Incremento en el flujo pulmonar

o Diagnostico Puede hacerse tambin con una ventriculografa

o Tratamiento Quirrgico en gran medida y de forma standard Parche

Persistencia del conducto arteriosoo Sobreflujo pulmonaro Introduccin

Deriva del 6to arco arortico Contribuye al 10% de los casos de cardiopatas congnitas Mas frecuentes en prematuros

o Forma de presentacin Pre-termino: Adulto:

o Signos: Presin de pulso amplio Pulso salton Soplo continuo (fistula auriculoventricular, etc) Soplos sistlicos

Datos de sndrome de Eisenmengero LA CAVIDAD QUE SE DILATA ES EL VENTRICULO IZQUIERDOo Tratamiento

Operarlo o por medio de dispositivo de cierre tanto venoso comoarterial (actualmente se hace con mucha frecuencia), causantrombosis en el conducto

AMPLATZER para CIA, CIV y para CONDUCTO (los dos discos) Debe operarse aun con conductos pequeos, condicionan a

crecimiento del ventrculo izquierdo o endocarditis bacteriana Coartacin de aorta

o Falta de continuidad del arco artico generalmente despus de la subclaviao Se desarrolla circulacion colateral por torcicas o mamariaso Cuando el paciente tiene mucha evolucin, no vamos a encontrar diferencia

de pulsos ni gradiente de presin en extremidades superiores e inferiores portantas colaterales

o Introduccion Sitio de unin del ligamento arterioso es la localizacin mas frecuente Lesiones mas asociadas

Aorta bicudpide (70%) Aneurisma del polgono de willis

o Datos clnicos Sndrome de insuficiencia cardiaca Retardo del crecimiento Hipertensin arterial. Soplo en hueco supraesternal. Soplo sistlico en

regin de espalda

o Diagnostico Cardiomegalia Ensanchamiento de mediastino Erosiones en las costillas

o Tratamiento Operarlos, quitar el pedazo coartado, y hacer una anastomosis O tcnica percutnea: stent

o Sobrevida De acuerdo a la edad de la ciruga; antes de los 20 (80%) En general, todas las cardiopatas congnitas, entre antes se resuelva

mejor EXAMEN: DEL LIBRO, vienen como 3 preguntas de esto pensar en paciente adulto

Cardiopatas congnitas ciangenas

Deteccin del nio cardipatao Cardiopatas cianogenas

TGA (trasposicin de grandes arterias o discordancia ventrculoarterial)

Si hay tabicacin adecuada de tronco cono pero no hay unarotacin adecuada

A las 8 semanas el corazn y la gran mayora de susestructuras ya estn formadas

Muy frecuente Tetralogia de Fallot

Mas frecuente del preescolar y escolar Atresia pulmonar con septum integro

Tambin frecuente Falta de arteria pulmonar (est tapada) Cmo est vivo?

Asplenia-polisplenia Falta el bazo o hay pequeos lobulos en lugar de un bazo

completo, hay alteracin del situs (qu es?) Atresia tricuspidea

No es rara Cianosis importante y EKG con ausencia de fuerzas derechas y

eje hipervolteado al lado izquierdo? Ventrculo nico Canal AV

Tpico en Sd. Down, hay una sola valvula AV comn CATVP-DVSVD

Coneccin anmala total de venas pulmonares, en lugar deestar conectadas a la auricula izquierda estn conectadas alcircuito derecho

Aorta y pulmonar emergen del ventrculo derecho Tronco arterioso

No se formo el tabique adecuadamente, sale un solo vaso convalvula sigmoidea (aortica y pulmonar, es la valvula troncal)

CIV obligada Atresia pulmonar con septum integro

o Defecto congnitoo Debido al desarrollo anormal del corazn del feto durante las primeras 8

semanaso 1% de enfermedades congnitas del corazno No muy frecuenteo En los recin nacidos el flujo pulmonar depende de la permeabilidad del

conducto arterioso

o Cuando se empieza a tapar hay cianosis graveo Raramente sobreviven a la tercera dcada de vida, incluso el primer ao =So Existe conexin ventrculoarterial concordanteo Existe completa obstruccion en el sitio de implantacin de las sigmoideas

pulmonares impidiendo la comunicacin directa entre la cmara ventricular yla arteria pulmonar

o En 90% la obstruccion es exclusivamente valvularo Generalmente el tamao del VD es normal o con cierto grado de hipoplasiao La presin del ventrculo derecho esta suprasistemica (muy aumentada), las

paredes estn sumamente engrosadas, la sangre regresa a la auricula derechao se infiltra a las paredes del ventrculo derecho y se va a las coronarias (lo cuales de MUY MAL PRONOSTICO)

o El anillo pulmonar esta hipoplasico y la valvula pulmonar presente con suscomisuras fusionadas o con una membrana imperforada

Importante al momento de plantear la cirugao Fisiopatologia

Durante la sstole ventricular la sangre regresa a la AD o escapa por lossinusoides intramiocardicos

Hipertensin atrial derecha por cortocircuitos de derecha a izquierda(foramen oval permeable o CIA)

La perfusin pulmonar es a travs del conducto arterioso Hay instauracin perifrica Saturacin normal en RN es >95%; un feto puede estar 45% (maneja

esas saturaciones La insuficiencia tricuspidea agrava el cuadro de insuficiencia cardiaca

o Diagnostico Sospechar en caso de

Cianosis Insuficiencia cardiaca en casos graves Silueta cardiaca normal con oligohemia pulmonar Soplo continuo Datos de sobrecarga ventricular izquierda o biventricular

El 50% de los pacientes no tratados mueren en los tres primerosmeses de vida

Taquicardia Soplo holosistolico por insuficiencia tricuspidea En EU muchos de estos casos pasan directamente a trasplante

cardiacoo Rx

Corazn ligeramente dilatado Pulmonar totalmente sin flujo

MUY CARACTERISTICOo Dx

Se sospecha desde la tele de torax Ecocardiograma (DX DEFINITIVO)

Tamao del VD Grado de disfuncin de la valvula tricspide Sitio de obstruccion vavlular o arterial

S son candidatos para cateterismo cardiaco No hay flujo hacia pulmones Al tomar presin, sumamente elevada Pueden verse las infiltraciones a las coronarias

o A la hora de descomprimir el ventrculo derecho bajala presin de manera brusca y habr isquemia agudadel miocardio, no son raros los infartos agudos enciruga, por eso es CONTRAINDICACION DE CIRUGIA

o Tratamiento Objetivos:

Descomprimir el VD Incrementar al gasto pulmonar Mejorar la saturacin perifrica

Cuando no es posible, se hacen cirugas paliativas de tipocomunicaciones o puentes entre subclavia y pulmonar

Fistula Blakokc-Taussing (nombre de la ciruga) Ahora se hace modificada sin cortar la subclavia

completamente, nomas se conecta con la pulmonar con unpuente

VD y la valvule tricspide de buen tamao Se pone un parche para comunicar VD con pulmonar

Con VD hipoplasico: Derivacin cavo-pulmonar total tipo Fontan (ciruga de

ventrculo nico)o Conectar la circulacin derecha o retorno derecho

(venas cavas) directamente a la pulmonar(brincndonos el corazn)

o En el periodo neonatal una fistula entre la arteriasubclavia y la arteria pulmonar que hara el papel quehacia el ducto

o A los 2-4 meses de vida se hara un Glenn?o

Tetraloga de Falloto CIVo Cabalgamiento Ao.o Hipertrofia VD (puede llevar a isquemia con displasia al VD y fibrosis)o Estenosis SUB pulmonaro Preescolar y escolaro Poco frecuente que se manifieste en etapa neonatalo Implica obstruccion severa

o Cianosis progresiva (incluso hasta la atresia pulmonar, pacientitos muymorados mayorsitos que nunca fueron detectados en lugares donde no hayatencin a la salud)

o Nacen bieno NO insuficiencia cardiacao Soplo cardiaco presente (entre mas severa la obstruccion, menos intenso el

soplo)o Crisis de hipoxia*o La causa mas comn de cianosis en el pre escolaro El soplo es inversamente proporcional a la severidad del cuadroo La posicin en cuclillas es tpica de la enfermedado Arco Ao. Der., Estenosis de ramas pulmonares y anomalas coronarias se

pueden asociaro Rx

Muy orientadora Corazn con la punta levantada (caracterstica) debido a la hipertrofia

del VD Hipoflujo pulmonar No se ve convexidad de la arteria pulmonar (muy comn)

o Mientras la pulmonar esta pequea en su salida, la aorta esta muy dilatada,por eso la cianosis, toda la sangre se va para la aorta

o Tratamiento Cianosis temprana: fistula de B-T modificada Ciruga definitiva al ao y medio aprox. Si el paciente est estable podemos esperarnos al ao, ao y medio,

para la ciruga definitiva Hay lugares en Boston donde se opera a los nios a los 3 meses de

edad o antes, es la tendenciao Fistula de Blacock Taussig

Aumenta el flujo pulmonar Reduce la cianosis Puede inicialmente causar IC Puede deformar arterias pulmonares Se debe tratar de evitar

o Ciruga definitiva Cierre del defecto Ampliacin de TSVD Anomala coronaria? Estenosis de ramas pulmonares? Otros defectos?

o Complicaciones Endocarditis bacteriana (A veces es antes de la operacin) Policitemia (por la hipoxemia crnica) Absceso cerebral (cuando lo ves y encaja con el cuadro de cianosis,

casi siempre es Fallot)

Disfuncin ventricular derecha Arritmias graves Atresia pulmonar Crisis de hipoxia

o Crisis de hipoxia Situacin critica, inicia con llanto incontrolable en lactante, dificultad

respiratoria, incremento de la cianosis, irritabilidad creciente,diaforesis, alteracin de la conciencia y que puede terminar en muertedel paciente

Siempre que van a tomarle muestras de sangre, que la mam estcerca tranquilizndolo y con oxigeno continuo

Cuando ocurre esto la ciruga es NECESARIA Sedacion, ventilacin, carga de liquidos, posicin rodilla-torax,

manejo de acidosis, morfina (dilata el ventrculo derecho),propanolol, ciruga definitiva

o El pronostico es bueno en la actualidad Transposicin de Grandes vasos

o Discordancia A-Vo Concordancia Atrio ventricularo Son circulaciones paralelas incompatibles con la vida (VD-Aorta, VI-

A.pulmonar)o La causa mas frecuente de cianosis RNo Mas frecuente en varones 3:1o No defectos extracardiacos asociadoso Fisiolgicamente son 2 circuitos separadoso Requieren de corto circuitoo TGA

Cianosis severa (Sat. Oxigeno

o Cateterismo Con el fin de ampliar el foramen oval, no es con fines diagnosticos Para estabilizarlo para la ciruga

o Manejo Oxigeno a bajas concentraciones (30%, luego se cierra el conducto

arterioso si esta muy elevado) Prostaglandinas (importantes) Manejo de insuficiencia cardiaca Ecocardiograma doppler color Cateterismo cardiaco y septostomia Ciruga temprana (reparacin temprana) *Factor tiempo

o Septostomia Disminuye la presin en AI Aumenta el flujo bidireccional Se reduce el edema pulmonar Mejora la oxigenacin tisular

o Manejo quirrgico Reparacin anatomica

Antes de las 2 semanas de vida Antes de que disminuyan las RP (resistencias pulmonares; en

el neonato son altas) Antes de que disminuya la PVI (presin de ventrculo

izquierdo, permite que al conectar la aorta el ventrculoizquierdo pueda sacarlo adelante; cuando ya disminuy hayque hacer un bandaje de la pulmonar para preparar alventrculo izquierdo, pero no es lo ideal)

Hay que devolver los vasos a su lugar, el problema mas importante ysevero es que hay que tambin cambiar o trasplantar las coronarias =S(si alguna queda doblada o estirada, el paciente no sale adelante)

o Complicaciones Falla cardiaca aguda Isquemia-infarto miocardico Arritmias graves Estenosis aortica o pulmonar

o Reparacin fisiolgica No es lo ideal, cuando no se puede la quirrgica

Las venas pulmonares se conectan al atrio derecho Las venas cavas al izquierdo (cirugas de Senning-Mustard) A la larga el VD va a fallar

Complicaciones Arritmias Obstruccion al retorno venoso Disfuncin ventricular derecha

Valvulopatas mitrales y tricuspdeasDr. Alfredo Nacoud Askar

Valvulopatas tricuspdeas son muy raras en la prctica diaria, por eso veremos msque nada mitrales

Patologa mitral:o Estenosis mitralo Insuficiencia mitral

Insuficiencia mitral aguda Insuficiencia mitral crnica

Estenosis mitralo Definicin

El area valvular mitral en el adulto promedio se encuentra en el rangode 4-6 cm2

El area valvular es menor de 2 cm2 se establece el diagnstico Areas valvulares menores de 1 cm2 se consideran estenosis mitrales

severas 1.5-2 cm2 es leve 1-1.5 cm2 es moderada

El orificio que debe estar suficientemente grande, se va cerrando, seforma una especie de embudo, por el cual tiene que pasar unacantidad de volumen determinado que se ve restringido

Se compensa con dilatacin de la aurcula izquierda Tambin aumento de presin que se pasa a la circulacin pulmonar En una estenosis valvular mitral pura no se dilata el ventrculo, s la

aurculao Presiones intracardiacas

Al irse acumulando el volumen, las presiones van aumentandotambin

Gradiente es la diferencia de presin entre una cavidad y otra Cuando se abre la vlvula mitral el gradiente normalmente es 0 10-20mmHg es el gradiente cuando es severo

o Patologa Aproximadamente el 25% de los pacientes con enfermedad valvular

reumtica tienen estenosis mitral pura y un 40% adicional padeceninsuficiencia y estenosis mitral en forma combinada (se le llamarenfermedad mixta de la vlvula mitral)

Pueda estar calcificada y rgida la vlvula, no se abre ni se cierracompletamente

Probablemente toma un mnimo de 2 aos despus del inicio de lafiebre reumtica aguda para que se desarrolle estenosis mitral severay la mayora de los pacientes en climas templados permanecesasintomticos por lo menos una dcada ms

o Fisiopatologa En la estenosis mitral severa se eleva considerablemente el gradiente

de presin auriculoventricular y la presin media de la auriculaizquierda transimitiendose en forma retrograda al hecho vascularpulmonar

o Hipertensin pulmonar: causas en estenosis mitral Transmisin retrograda pasiva de la presin auricular izquierda

incrementada Constriccin arterial pulmonar (hipertensin pulmonar reactiva) HASTA AQU AUN ES REVERSIBLE Cambios orgnicos obliterativos (aqu ya no)

o Efectos de la estenosis mitral en la circulacin pulmonar Ventrculos sin diferencia Valvula en forma de embudo y engrosada en estensois Aurcula aumentada de tamao Vasos pulmonares aumentados de tama Presin aumentada Cuando hay cambios orgnicos obliterativos pueden haber signos y

sntomas de hipertensin pulmonar y falla cardiaca derecha (ya estoscasos no son comunes)

o Presiones intracardiacas

La presin ventricular diastlica es normal en pacientes con estenosismitral pura, sin embargo la coexistencia de insuficiencia mitral,lesiones valvulares aorticas, hipertensin sistmica o cardiopataisqumica puede originar elevaciones importantes en dicha presin

o Sintomas Disnea (consecuencia en Hemoptisis (es importante considerarlo, ya que las principales causas

son respiratorias y no se considera lo cardiaco) Dolor precordial (raramente el paciente lo tiene) Embolismo (obvio)

En el momento que la auricula se dilata, las fibras quetransmiten la conduccin elctrica se trastornacompletamente, hay focos autnomos, y llega a haberfibrilacin auricular, que es una arritmia trombognica, habrestasis sangunea

A veces pacientes de neurologa que llegan con embolismo,tienen una patologa cardiaca de fondo

Es comn encontrar estenosis mitral con FA, y viceversa HACER ECO en cualquier caso

Endocarditis infecciosa Insuficiencia cardiaca derecha

o Exploracin fsica S1 acentuado y en ocasiones palpable Componente pulmonar del segundo ruido en ocasiones acentuado y

ampliamente transmitido Chasquido de apertura Soplo rudo diastlico (ES LO MAS COMUN DE OIR) apical que se

ausculta mejor con la campana por ser de baja frecuencia El chasquido de apertura y el soplo diastlico frecuentemente se

reducen con la inspiracin profunda o con la maniobra de Valsalva Los ruidos en la vida real VARIAN!

o Electrocardiograma Crecimiento de auricula izquierda (Duracion de la onda P en DII > 0.12

seg. Con onda terminal en V1 > 0.003 mV/seg) En general, los hallazgos EKG son poco sensibles y poco especficos

para el diagnostico de estenosis mitral DII: doble curva V1: se prolonga la onda P

o Ecocardiograma Es la forma mas conveniente de evaluar la patologa valvular pudiendo

determinar su presencia, severidad y la coexistencia de complicaciones La ecografa transesofagica es el mtodo de eleccin cuando se

sospecha la presencia de trombos intracavitarios Es muy evidente la forma de embudo y el aumento de tamao de

auricula inclusive mayor que el ventrculo izquierdo

o Ecocardiograma doppler Flujo turbulento de alta densidad, que llega a ser retrgrado

o Complicaciones trombticas Pueden llegar a formarse de buen tamao Contraste espontneo? Es una nube de humito

o Trombo auricular giganteo Cateterismo cardiaco

Permite evaluar las presiones intracavitarias y la funcin ventricular Es la forma mas confiable de evaluar la presin arterial pulmonar

cuando se sospecha hipertensin Y si tiene hipertensin pulmonar ver si es reversible o no

o Tratamiento medico Restriccin de sodio Direticos Digoxina cuando se ha complicado con FA Los betabloqueadores pueden ser de utilidad al disminuir la frecuencia

cardiaca aun en pacientes con ritmo sinusal En pacientes con FA e insuficencia cardiaca o antecedente de

embolismo esta indicada la anticoagulacion LO QUE SE PRETENDE ES PROLONGAR EL TIEMPO DE LA DIASTOLE

PARA PERMITIR EL LLENADO DEL VENTRICULO: ESTO DISMINUYENDOLA FRECUENCIA CARDIACA

Los sintomas vienen al esfuerzo, cuando por taquicardia el llenado ygasto cardiaco disminuyen, la sangre se acumula y aumenta la presinpulmonar

o Tratamiento quirrgico Esta indicado en pacientes con estenosis mitral severa o embolismo

recurrentes Puede utilizarse el reemplazo valvular Prtesis valvulares

Mecanicaso Unidiscaleso Bidiscales (Ms comn)

Biolgicaso Para pacientes con anticoagulacion contraindicada (ya

que no requiere anticoagulacin) Comisurotomia mitral cerrada o abierta

o Valvuloplastia con baln Esta indicada en los pacientes con estenosis valvular pura y sin

afectacin significativa del aparato subvalvular mitral y sin trombosintracavitarios (con consensado)

xito cuando se duplica el area de la valvula Insuficienca mitral

Aguda Crnica

Prolapso valvula mitralo Etiologa de la IMA

Lo ms comn: Endocarditis infecciosa (Formacion de absceso) Traumatica (ciruga valvular)

Ruptura de musculo papilar Hay prolapso y genera un chorro de insuficiencia valvular Es una causa aguda

o Etiologa de la IMC Inflamatoria

Reumatismo cardiaco es lo mas comno Presentacin clnica

Insuficiencia mitral aguda Clnica de congestion pulmonar (disnea, ortopnea, DPN) Shock cardiogenico

Insuficiencia mitral crnica Sd de Insuficiencia Cardiaca de carcter progresivo Hipertensin pulmonar insuficiencia cardiaca derecha palpitaciones

o hallazgos fsicos impulso apical desplazado e hiperdinamico Trill sistlico apical S1 disminuido Soplo HOLOSISTLICO de alta frecuencia en el pex, con irradiacin

hacia la axila (se oye mejor con el diafragma) Desdoblamiento amplio del S2 P2 intenso > hipertensin pulmonar Signos de ICD AUMENTA DE TAMAO EL VENTRICULO

o EKG FA en 60-70% Datos de HVI (Hipertrofia ventricular izquierda) con anormalidades en

el ST-T La HVD (derecha) es mucho menos comn Pacientes con IMA puede el EKG ser completamente normal

o Hallazgos radiolgicos IMC

Crecimiento de cavidades izquierdas Crecimiento de cavidades derechas, en casos de insuficiencias

mitrales severas! NO TE CLAVES SI NO ESTN DILATADAS, ELPACIENTE NO HA ALCANZADO LA HIPERTENSION PULMONAR,SOLO TIENE LA INSUFICIENCIA CARDIACA!

Signos de hipertensin pulmonar Derrame pleural

IMA Signos de congestion pulmonar sin crecimiento de cavidades

o Tratamiento medico IMC

El papel del tratamiento medico en la IMC asintomtica no seencuentra plenamente establecido

No ha demostrado que pueda prefenir la disfuncinventricular ni retrasar la aparicin de sintomas

Parecido al resto del tratamiento de valvulopatias Diurticos

o Tratamiento quirrgico Reemplazo valvular O valvuloplasta

Prolapso de vlvula mitralo Definicin

Desplazamiento superior de las valvas mitrales de mas de 2 cmo Epidemiologia

Alteracin comn con prevalencia aproximada de 5% (ES LAANOMALIA CARDIACA MAS FRECUENTE DE TODAS), QUE NO QUIEREDECIR QUE SEA SINTOMTICA

Se le ha asociado a complicaciones serias que incluyen embolismos,FA, insuficiencia cardiaca e insuficiencia mitral que requiere ciruga

o Auscultacin Click meso o tele sistlico y soplo tele sistlico en el pex cardiaco Primer ruido cardiaco intenso con un soplo sistlico apical

o Sntomas Suelen ser atpicos: Fatiga hasta palpitaciones y dolor precordial

o Diagnostico Como en toda patologia valvular, EL ECOCARDIOGRAMA

o Tratamiento Seguimientos cada 2-4 aos Cuando sintomas, manejar betabloqueadores Valvuloplastas tambin

Estenosis valvular tricuspideao Origen casi siempre reumticoo Semejan una insuficienciao Casi nunca ocurre como lesin aislada, acompaa otras enfermedades

causadas por la fiebre reumtica (enfermedad valvular mitral)o Fisiopatologa

Presin diastlica entre AD y VD se encuentra aumentada, dilatacinde AI

o Manifestaciones clnicas Historia crnica y progresiva de fatiga, edema, anorexia

o Tratamiento Medico: Restriccin de sodio y diurticos

Quirurgico: reemplazo valvular, valvulotoma abierta, comisurotoma(se prefiere al reemplazo valvular)

Insuficiencia tricuspdeao La causa mas comn es un involucro no intrnseco de la valvula por si misma,

sino por dilatacin del ventrculo derecho y del anillo tricuspideo comoresultado de insuficiencia ventricular derecha de cualquier causa

LAS VALVULAS NO SON PERFECTAS: la ms imperfecta es la tricuspdea (se le puedever hasta al 80% de los pacientes)

o Etiologa y patologia La regurgitacin tricuspidea se ha observado asociada con

hipertensin ventricular derechao Manifestaciones clnicas

Es bien tolerada, cuando coexiste con hipertensin pulmonar es peoro Tratamiento

En general no requiere tratamiento Cuando lo requiere es quirrgico

Ponerle un anillo que coapte la valva, NO REEMPLAZARLA!

Factores de riesgo coronarioDr. Azpiri

42% de la poblacin regia muere por enfermedades cardiovasculares 12 personas por hora Las enfermedades cardiovasculares son un problema de salud publica en Mexico

o Hipertension arterialo Tabaquismoo Sedentarismoo Obesidado DMo Sindrome metabolicoo Dislipidemiaso Proteinuria

Principales causas de mortalidad general en Mxicoo Diabetes Mellitus 12%

CUIDADO: Las personas diabticas no mueren tanto por la diabetes,mueren por causas cardiovasculares, insuficiencia renal,complicaciones de las amputaciones, etc

o Le sigue Enfermedades cardiovasculares Definiciones

o Cardiopata isqumica Enfermedad del corazn producida por una disminucin del aporte

sanguneo al miocardio en relacin a la demanda Tipos:

Isquemia miocrdica silenciosa Angina de pecho

o Estable: es predecibleo Inestable: se pierde la predictibilidad de las

manifestaciones. Una angina que acaba de empezares, per se, inestable

Progresiva En reposo Post-infarto

Infarto agudo del miocardio (sintomtico o silencioso) Muerte cardiaco sbita

Factores independientes o Mayores de riesgo coronarioo Tabaquismo (cualquier cantidad)o Hipertensin arterial sistmicao Elevacin del colesterol totalo Elevacin del colesterol de baja densidad (LDL-colesterol)o Disminucin del colesterol de alta densidad (HDL-colesterol)o Diabetes mellituso Edad avanzada

Anlisis de regresin multivariada: frmula matemtica para evaluar los riesgosindependientes. EL CAF NO CAUSA ATEROESCLEROSIS

Factores de riesgo coronario tipo 2 (menores)o Condicionales:

Elevacin de triglicridos sericos Particular LDL pequeas Elevacin de homocisteina serica Elevacin de lipoprotena (a) srica Factores protrombticos (protrombina) Factores inflamatorios (PCR)

o Predisponentes: Obesidad Obesidad abdominal Inactividad fsica Historia familiar de cardiopata isqumica temprana (Padres y

hermanos antes de 55, sexo femenino antes de los 65) Caractersticas tnicas Factores psicosociales

Prevalencia de HTAo Encuesta ENSA

Arriba de 50 aos, 50% de la poblacin mexicana tiene HTA La prevalencia general es de 30.4 2/3 partes el diagnostico se hizo al momento de la encuesta, 1/3 el

paciente ya se conoca, y de este tercio la mitad la tena controladanada ms

La realidad de la HTAo 15.2 millones tienen HTao 1 de cada 2 mexicanos > 50 aos = HTAo 61% De personas con HTA lo ignorano

Efectos nocivos de HTAo Cardiopata hipertensiva ICCo ECV hemorrgico e isqumicoo Retinopata hipertensiva (Ceguera)o Cardiopata isqumica aguda y crnicao Aneurisma y diseccin de aortao Nefropata hipertensiva IRCo Enf. Arterial oclusiva de miembros inferiores

Bajar la presin arterial aunque sea poquito tiene gran impacto en enfermedadesimportantes

El tabaquismoo 25% de poblacin fumao 400,000 muertes anuales en EUAo Relacionado con las muertes de 20-25% de las personas de 35 a 64 aos de

edad

o 100,000 muertes anuales por cardiopata isqumicao Fumar 1-4 cigarros es suficiente para causar enfermedado En Mxico

40,000 muertes anuales atribuibles directamente al tabaquismo El que fuma tiene 2 veces ms probabilidades de tener enfermedad

coronaria Efectos del tabaquismo

o La buena noticia

o Dejar de fumar disminuye 41 % el riesgoo

DMo Es una enfermedad cardiovascular por s mismao Cuando a alguien le da un infarto, es muy probable que se repite en

comparacin con la poblacin general y si tienes diabetes es an mayor lafrecuencia de participacin

Sindrome metabolicoo Obseidado Resistencia a la insulinao Hipertensino Intolerancia a la glucosao Hiperinsulinemiao Hipertrigliceridemao HDL bajo

Colesterolo Hace 10 aos aproximadamente lo normal es 200, entre menos tengas mejor

es para que no tengas enfermedad coronaria Causas de HDL-C bajo

o Elevacin de triglicridoso Sobrepeso y obesidado Inactividad fsicao Tabaquismoo Ingesta de CHO altao DM IIo Factores genticoso Etc

Efecto del ejercicio sobre la mortalidado Una mala condicin fsica esta asociada a mayor mortalidad

Sedentarismoo Hacer ejercicio durante 20 minutos 3 das a la semana, el que hace menos que

eso es sedentarioo La prevalencia en Mxico es 65-80%

Somos lderes en el mundo en obesidad infantil Top ten de consumo de refresco Efectos adversos de la obesidad

o IMC y su clasificacino Considerar permetro abdominal (

Cardiopata isqumica consideraciones diagnosticasDr. Alfredo Nacoud Askar

Generalidadeso Causa ms importante de IAM es enfermedad aterosclertica coronaria, que

contribuye a un estrechamiento hemodinmicamente significativo de la luzarterial, a un descontrol del tono vasomotor y a un riesgo de ruptura con laformacin de un trombo

o IAM = Trombo intravascular!o Todo el tratamiento en la etapa aguda y el intervencionismo va dirigido contra

este tromboo La isquemia o el infarto subsecuente que siguen a la oclusin total de

cualquiera de las arterias coronarias o de sus ramos, usualmente empieza enel endocardio y se continua hacia el epicardio (los infartos ocurren de adentrohacia afuera)

Fisiopatologao Clasicos

Colesterol LDL Diabetes Hipertensin Tabaquismo

o Otros Infeccin / inflamacin Homocisteina Estrs Retiro de estrgenos

o Cambios endoteliales LDL transportada a la capa media intima de la pared arterial Se oxida y lo convierte en factor quimiotactico potente Monocitos migran y empiezan a fagocitar el LDL oxidado, volvindose

macrfagos, y finalmente clulas espumosas Se producen factores de crecimiento que hacen que haya mayor

musculo liso, divisin celular, contenido inflamatorio Se forma la placa ateromatosa Puede ser una placa estable o una vulnerable Solo se puede saber esto por un medio invasivo y es solo para fines

acadmicos Placa estable: da oportunidad a la neovascularizacion

Ramas colaterales que aportan oxigeno a areas isqumicas delcorazn

Tienen mayor contenido de material fibroso Menor contenido de lpidos Manifestaciones: angina crnica

Vulnerable Alto contenido de lpidos

Aumento en el numero de macrfagos Capa fibrosa frgil Este contenido lipdico tiene mucha capacidad trombtica

Espectro clnicoo Angina estableo Angina inestableo Infarto sin onda Q (Ahora infarto coronario agudo sin elevacin del ST)o Infarto con onda Q (Ahora infarto coronario agudo con elevacin del ST)o Probabilidad de Trombo angiogrfico se dispara arriba de 75% de ser angina a

infartoo Actividad plaquetaria >70%o Oclusin 10-25 en infarto sin elevacin ST y >90% en infarto con elevacin STo Mortalidad de infarto con elevacin ST es 6-15%, sin elevacin ST 3-8%o Mortalidad en el HU: 4-5% de 43-44 pacientes con infartos trombolizados (en

el estudio) Ulceracin de la placa

o Manifestaciones elctricas (EKG til)o Manifestaciones mecnicas: menor contractilidad del miocardio por falta de

circulacin (observable por otros mtodos de imagen)o El tapon ser de plaquetas, habr activacin de staso Habra ruptura de la placa y formara finalmente un trombo

Te va a cargar el payaso Anatoma de la lesin

o Los vasos coronarios van por el epicardio y penetran el miocardio hasta elendocardio

o Debido a esta disposicin, la zona de necrosis ser en el endocardioinicialmente

o 90% de infartos agudos de miocardio ocurren en ventrculo izquierdo IAM generalidades

o El dao cardiaco irreversible ocurre si la oclusin arterial es completa por unmnimo de 15-20 minutos

o La mayor parte del dao ocurre en las primeras 2-3 horas y alcanza su mximode cuatro a seis horas

o Inicio de infarto = inicio del doloro Tiempo ventana es de 6 horas PARA LA REVASCULARIZACIONo Una determinante mayor de la mortalidad y la morbilidad es la extensin del

dao miocrdico (tamao del infarto): es bien difcil de medirlo, sobre todo enla fase aguda, en la tarda s se puede valorar

o El inicio de los infartos miocardicos con onda Q usualmente es en las primerashoras de la maana, un periodo de actividad adrenrgica incrementada, altosniveles de fibringeno plasmtico y adhesividad plaquetaria aumentada

IAM historia clnicao El dolor caracterstico es opresivo, intenso, retroesternal, tpicamente se

desencadena por actividad fsica y se acompaa de una sensacin inminentede muerte

o Nusea, vmito, palidez y diaforesis son sntomas y signos tpicosacompaantes (estado hiperadrenrgico)

o Es importante identificar los factores de riesgo cardiovascular Diagnostico diferencial del dolor torcico

o Cardiacoo Vascular (aneurisma artico)o Pulmonar (neumona o embolia pulmonar)o Gastrointestinal (espasmo esofgico)o Musculoesqueleticoo Infeccioso (neumonas)o Psicolgico (la intensidad del dolor no es tanta)

Exploracin fsicao Apariencia general del pacienteo Signos vitales (TAQUICARDIA IMPORTANTE porque extiende el rea de

necrosis por eso dar betabloqueadores, Hipertenso, hipotensin en casos deshock cardiognico)

o Auscultacin S3 S4 Crepitantes pulmonares Soplos Frote pericrdico

Exmenes de laboratorio y gabineteo ELECTROCARDIOGRAMAo Marcadores de necrosis miocrdica (enzimas cardiacas, troponina no es

enzima, por eso no pueden llamarse enzimas cardiacas)o Cateterismo cardiaco (coronariografa)

Secuencia de cambios electrocardiograficoso Durante los primeros minutos a horas (2-3) se eleva el segmento STo Despus de un da, hay ondas Q (necrosis transmural) y la elevacin del

segmento ST va bajandoo Despus de algunos meses lo nico que queda de evidencia de que hubo un

infarto es la onda Q Cuando queremos localizar el infarto

o Pared anterior: segmento ST elevado en V1, V2, V3 y hasta V4o Pared inferior: D2, D3, AVF

En estos es ms comn que haya extensin en ventrculo derecho En Ecocardiograma se aprecia que no hay contractilidad Infarto subendocardico (sndrome coronario agudo sin elevacin de segmento ST)

o Infradesnivel de segmento STo Incluso puede no dejar ninguna huellao Enzimas cardiacas elevadas

Marcadores de necrosis miocrdicao Perfil cardiaco agudo

Troponinas

CPK-Mb Mioglobina

o La primera que se eleva es la mioglobina pero es menos especificao Troponina y CPK-MB son muy tiles entonceso A una hora de evolucin las enzimas son normaleso Cuadro clnico y EKG es lo nico que harn el diagnosticoo Troponinas se reportan como valor absoluto (positivo o negativo) o

cuantitativo (lo normal es 0, por encima es anormal) Tiempos de respuesta

o Metas ideales Paciente identifica problema a los 5 minutos Transporte al hospital a los 30 En hospital de 30-90 min Reperfusin a la hora y media Flujo restaurado en una hora

o Fibrinlisiso Angioplastia primariao CONCEPTO: NO BASTA HACER EL DIAGNOSTICO, SINO HACERLO A TIEMPOo Aspirina en el ranchoo A medida que transcurre el tiempo rpidamente disminuye el porcentaje de

reduccin de mortalidad, ya a las 4 horas es 20%

Angina de pechoDiagnstico y TratamientoDr. Miguel Esteban Estrella

Clasificacin segn la sociedad de cardiologa de NYClase funcional Aparicion de

sintomasTolerancia alejercicio (METS)

Alteracionfuncional

I Con actividadinusual

7-8 o ms Mnima o ninguna

II Conaumentoligero oprolongado de laactividad usual

5-6 Leve

III Con actividadusual de la vidadiaria

3-4 Moderada

IV En reposo 1-2 Severaincapacitante

Clasificacion segn la sociedad canadiense de cardiologaClase funcional Actividad LimitacinI Ejercicio prolongadoi NingunaII Caminando mas de dos

cuadrasLeve

III Caminando menos dedos cuadras

Moderada

IV Actividad minima o enreposo

Severa

Metodos diagnosticoso Cuadro clnicoo EKGo Prueba de esfuerzoo Gammagrama cardiacoo AngioTACo AngioResonanciao Angiografa coronaria

Examen fsicoo Signos de dislipidemia (xantomas)o Bsqueda de hipertensino Presencia de S4 (Galope auricular, implica rigidez ventricular secundaria a

isquemia)o Bsqueda de soplos de insuficiencia mitral (transitoria) por isquemia de

msculos papilares Electrocardiograma

o Depresin del segmento ST (Lesion subendocardica)o Elevacion del segmento ST (Lesion subepicardica)o Onda T invertida (isquemia subepicardica)o Onda T picuda o de carcter primario (Con ramas simetricas)

Prueba de esfuerzoo Induce la angina o busca los cambios EKG cuando est isqumico el miocardicoo Al poner al paciente a caminar aumenta frecuencia cardiaca y determinantes

mayores del consumo de oxigeno del miocardio (FC, contractilidad de la pared,precarga)

o FC mxima = 220 edad. 85% Criterios de positividad de la prueba de esfuerzo

o Depresin del segmento ST de 1 mm o mayoro Presencia de dolor tipo anginosoo Hipotensin durante el ejercicioo Arritmias ventriculares

Signos de severidad en la prueba de esfuerzoo Depresin del segmento ST a partir de la primera o segunda etapao Desarrollo de hipotensino Persistencia de los cambios electrocardiogrficos por ms de 5 minutos de

reposo (en 1 o 2 minutos de reposo ya debera mostrarse la recuperacin en elEKG)

o Desarrollo de depresin del ST de ms de 5 mmo 85% de certeza

Gammagrama cardiacoo Para pacientes con angina de pecho es necesario provocar la isquemiao Se induce isquemia con ejercicio, con dobutamina (Estimulante beta-

adrenergico) o con dipiridamol (vasodilatador, debera de mejorar el paciente,pero no es as porque el dipiridamol dilata los vasos sanos, los enfermos sequedan igual y as se induce la isquemia por el sndrome de robo coronario)

o Se utiliza radioistopos como el Talio 201 o el Tecnesio 99o Se utiliza la tcnica SPECT para procesar las imgeneso Para pacientes que por alguna razn no se puede realizar la prueba de

esfuerzoo 92-95% de certeza

Ecocardiograma de stresso El principio bsico es que el area isqumica muestra alteraciones en la

contractilidado Se induce isquemia mediante ejercicio, dobutamina o adenosinao Se requiere un software que capte imgenes digitalizadaso La infusin de dobutamina es lo mas frecuente de usar si el paciente no puede

hacer ejercicio TAC

o Se ve muy bonita la imagen pero no siempre da toda la informacin necesaria Tratamiento de la angina

o Evaluar Expectativas y objetivos Control de sintomas Prevencin de consecuencias

Plan teraputico de la angina

o Evaluacin y actitud tranquilizadorao Identificacin y tratamiento de factores agravanteso Adaptacin de la actividado Tratamiento farmacolgicoo Revascularizacin coronaria

Tratamiento farmacolgicoo Antiagregantes plaquetarios (aspirina, sobretodo si es de reciente inicio)o NITRATOS (Nitroglicerina, nitrato de isorbide, etc.) (Son dilatadores venosos,

solo vasodilatan las arterias si se tan intravenosos; Son la piedra angular; bajanla precarga)

o Beta-bloqueadores (bajan la presin arterial, la contractilidad, y la frecuenciacardiaca)

o Calcioantagonistas (Vasodilatadores; grupo verapamil es adecuado, diltiacemes el ms adecuado)

Frmacos frecuentemente utilizados en la angina de pechoo NTG; rubor, cefalea; 0.3-06 mgo Dinitrato de isosorbide de LL; rubor, cefalea, tolerancia despus de 24 horas;

80-120 mgo NTG transdermica; rubor, cefalea, tolerancia despus de 24 horas; 0.4-1.2

mg/h durante 12-14 horaso 5-mononitrato de isosorbide; rubor, cefalea, tolerancia despus de 24 horaso Beta-bloqueadores

Propranolol; 20-80 mg, 4 veces al da Metoprolol Atenolol

o Bloqueantes de calcio Nifedipino XL (liberacin prolongada); 30-90 mg, 1 vez al da;

hipotensin, rubor, edema, empeoramiento de la angina Diltiazem LL; 60-120 mg, 2 veces al da; estreimiento, bloqueo de la

conduccin AV, empeoramiento de la insuficiencia cardiaca Verapamilo LL; 180-240 mg, 1 vez al da; estreimiento, bloqueo de la

conduccin AV, empeoramiento de la insuficiencia cardiaca Amlodipino; 5-10 mg, 1 vez al da; edema

Revascularizacin coronariao Angioplastiao Angioplastia y STENTo Ciruga de derivacin coronaria Bypasso Braquiterapia

Cattereso Pig tail: infiltracin ventricular

Problemas con la angioplastia coronariao Alto ndice de reestenosis (hasta 50%) en el territorio de la D.A.o Con los Stent coronarios se tenia la posibilidad de reducir la reestenosiso Los primeros Stent producan un alto porcentaje de trombosiso Complicaciones:

Fistula arteriovenosa que se resuelve con ciruga local Oclusin aguda (menos del 0.1%) Dependen de si es un centro que tiene ms o menos de 100

angioplastas al ao Uso del ultrasonido intravascular (IVUS)

o Se detecto que los stent requeran mayor expansino Se determina las caractersticas de la placao Se optimiza la aplicacin del stent

Otras utilidades del IVUSo Se detectan lesiones que con angiografa no aparentan severidado Tambin se determina la verdadera longitud de la lesin y el dimetro

Ciruga de By Passo Es la aplicacin quirrgica de injertos de arteria o vena desde la aorta hasta un

sitio distal a las obstruccioneso Requiere la aplicacin de By-Pass cardiopulmonar (bomba de circulacin

extracorprea)o Est indicada en enfermedad del tronco y en enfermedad de mltiples vasoso Cardioplejia: se da para inducir la inmovilidad cardiaca y que se pueda operaro Complicaciones

Alto costo Recuperacin en 5-10 das Recuperacin de reintegracin a vida diaria en 1 mes Posibilidad de complicaciones: Atelectasias, infeccin en foco de

herida (poco frecuente), insuficiencia renal, neumonaintrahospitalaria

Infarto del miocardioDr. Estrella

IAMo Es la necrosis de las clulas miocardicas, mayormente producida por una

oclusin completa de una arteria coronaria Aspectos epidemiolgicos

o La cardiopata isqumica permanece como la principal causa demuerte en elmundo occidental

o Cerca del 50% de als muertes porIAM ocurren en la primera hora del evento yson causadas por arritmias, mas frecuentemente fibrilacin ventricular

o Con el advenimiento de nuevas tcnicas y tecnologas la mortalidad hadisminuido

Mecanismos determinantes de la isquemiao Tromboo Espasmo coronarioo Progresin de placao Desequilibrio de oxgeno

Factores de riesgo cardiacoo >40 aos hombreso >50 aos mujereso Sexo masculinoo Antecedentes familiares de infartoo DMo HTAo Dislipidemiao Tabaquismoo Etc.

Fisiopatologa: IAMo Placa de esclerosis, puede haber trombosis, taponamiento u oclusin

coronaria, isquemia, necrosis en 6 horas ms tardar Alteracin histolgica irreversible necrosis celular

o No genera potencial de accino No produce vectoreso No se despolariza ni se repolarizao No se contrae, apenas conduce un estimuloo Promueve reacciones residuales con liberacin de mediadores de doloro Libera protenas celulares (marcadores)

Diagnostico de infarto del miocardioo Historia clnicao EKGo Ecocardiogramao Gammagramao Elevacin de enzimas cardiacas

Cuadro clnico

o Dolor precordial de reposoo Irradiacin a mandbula o a brazo izquierdoo De gran intensidado Acompaado de disnea, diaforesis o palpitacioneso Puede ocurrir con taquicardia o con bradicardiao Infartos de pared inferior: causan reflejo vagal y bradicardia

Presentaciones menos comuneso Diaforesis y fatiga intensa posterior a ejercicioo Hipo persistenteo Dolor epigstrico urente, semejante a un sndrome ulcerosoo Odontalgiao 10% de diabticos no sentirn dolor en infarto

Diagnostico diferencialo Tromboembolismo pulmonaro Espasmo esofgico (con anticidos puede quitarse y el infarto no)o Diseccion de aorta (duele hacia la espalda, historia de hipertensin severa)o Problemas musculareso Sndrome de Tietze (costocondritis)o Radiculitis cervicalo Pancreatitis

Areas afectadas y alteraciones electrocardiogrficas del IAMo Area de necrosis: ondas Qo Area perifrica de lesin: elevacin de STo Area perifrica de isquemia: ondas T invertidas

EKG en infartoo til para el diagnosticoo Para valorar el tiempo de evolucino Para determinar la regin y la arteria obstruidao Para valorar la severidad del infartoo Para detectar arritmias

Problemas con el EKGo En ocasiones en fase muy temprana, los cambios son mnimoso No se puede diagnosticar en presencia de bloqueo de rama izquierda (cuando

es de derecha si se puede diagnosticar)o El sndrome de Wolf-Parkinson-White puede confundir y parecer infarto sin

existiro La pericarditis y la angina de prinzmetal producen elevaciones del ST

Alteraciones EKG en IAMo Fases del IAM

Hiperagudo: ondas T aumentadas, simulando hipercalemia Aguda: elevacin del ST, disminucin de T y aparicin de Q

Localizacin del infarto por las derivacioneso Anterior: V1-4o Anterior extenso: V1-V6 (D1, AVL)

o Inferior: D2, D3, AVFo Posterior: V8-8 e infra de ST en pared anterioro

Evaluar los hallazgos en el EKG de 12 derivaciones inicialo Clasifique a los pacientes con dolor torcico isqumico agudo en 1 de los 3

grupos siguientes dentro de los 10 minutos de su llegada Elevacin del ST o BRI nuevo o presuntamente nuevo: fuerte sospecha

de lesin IAM con elevacin del ST

Angina inestable de alto riesgo Angina inestable de bajo riesgo

Reconocimiento del IAMo Sepa qu buscar:

Elevacin del ST >= 1mm 3 derivaciones contiguas Ondas T invertidas Presencia de ondas Q

Como medir la desviacino Punto J inicia la elevacin del ST

Variaciones del EKG de 12 derivaciones en el IAM y la anginao Lnea isoelectica: o Isquemia: onda T alta o invertida (infarto)o Lesin: segmento ST elevado, la onda T se puede invertiro Infarto (agudo): onda Q anormal, el segmento ST puede estar elevado y la

onda T invertidao Infarto (edad desconocida): onda Q anormal, el segmento St y la onda T se

normalizaron Localizacin del IAM

o Marcadores bioqumicos de IAM

o Mioglobina; inicio: 2-3 horas (la ms temprana pero inespecfica)o Troponina; inicio: 3-12 horas (la ms temprana y ms especfica)o CK-MB; inicio: 3-12 horas pero un poquito despus de troponina

Gammagrama cardiacoo Utiliza un radioistopo que tiene afinidad por tejido cardiacoo Talio 201 o Tecnesio 99 (sestamibi es el nombre comercial)o Se detecta el radioistopo con una gammacamarao Se procesacon la tcnica SPECT

Ecocardiogramao Muestra areas de hipoquinesia o aquinesiao Inicialmente muestra engrosamiento del miocardio afectado por edema y

hemorragiao En fase crnica muestra adelgazamiento del segmento afectadoo Si hay engrosamiento del lado derecho sera tromboembolismo pulmonar

Consecuencias del infarto

o Arritmias cardiacaso Muerte sbitao Insuficiencia cardiacao Ruptura de

Musculos papilares Septum Pared libre

o Pericarditiso 50% de pacientes se mueren en las primeras 2 horas si no se atiende

Arritmias en infartoo Extrasstoles ventriculareso Taquicardia ventricularo Fibrilacin ventricular (muy frecuentes cuando 5/min; multiformes; muy

prematuras R/T)o Fibrilacin auricular (cuando hay insuficiencia cardiaca)o Bloqueo AVo Asistolia

Cardioversin elctricao Es necesaria en fibrilaciones ventriculares que de ser gruesas se volvern finas

y conducirn a la muerte Insuficiencia cardiaca

o Cuando la afeccion del miocardio involucra el 25% del musculo ventricularizquierdo

o Cuando esta afectado el 40% de la masa del ventrculo izquierdo, se produceshock cardiogenico

Clasificacin de Killipo I: infarto sin evidencia clnica de insuficiencia cardiacao II: infarto con estertores crepitantes en menos del 50% de los campos

pulmonareso III: infarto con estertores crepitantes diseminados en ambos pulmones (edema

pulmonar)o IV: lo anterior + hipotensin

Opciones teraputicaso Trombolisis o fibrinlisiso Angioplastia primariao Angioplastia de rescateo Angioplastia retardadao Antiplaquetarioso Nitroglicerinao Analgsicos narcoticos

Opciones teraputicaso Heparina sdica o de bajo peso molecularo Estatinao Betabloqueadoro Inhibidor de la ECA

o Uso de marcapasos

Tratamiento y complicaciones de los SICA (sindromes coronarios agudos)Dr. Jos Ramn Azpiri Lpez

SICAo Sin elevacin de ST

La mayora evoluciona a angina inestable o infarto sin elevacin delsegmento ST (antiguamente sin onda Q)

o Con elevacin de ST En su gran mayora evolucionarn a infarto del miocardio, la mayora

de las veces con ondas Q, la minora sin ondas Qo Es i