Aprendiendo de la experiencia. Lecciones aprendidas...

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  • APRENDIENDO DE LA EXPERIENCIA. Lecciones aprendidas para la preparacin y respuesta en el control vectorial ante brotes de dengue en el Per 1

    Aprendiendo de la experiencia.Lecciones aprendidas para la preparacin y respuesta en el control vectorial ante brotes de dengue en el Per

  • APRENDIENDO DE LA EXPERIENCIA. Lecciones aprendidas para la preparacin y respuesta en el control vectorial ante brotes de dengue en el Per2

    Catalogacin hecha por la Biblioteca Central del Ministerio de Salud

    Aprendiendo de la experiencia: Lecciones aprendidas para la preparacin y respuesta en el control vectorial ante brotes de dengue en el Per / Ministerio de Salud. Direccin General de Salud Ambiental -- Lima: Ministerio de Salud; 2011.42 p.; ilus.

    SALUD AMBIENTAL / DENGUE, prevencin & control / VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA, normas / AEDES / BROTES DE ENFERMEDADES / CONTROL VECTORIAL / APRENDIZAJE BASADO EN PROBLEMAS

    Hecho el Depsito Legal en la Biblioteca Nacional del Per N 2011-11849

    MINSA 2011Ministerio de SaludAv. Salaverry N 801 - Jess Mara - Lima - PerTelf.: (51-1) 315-6600http://[email protected]

    Fotografas: Ministerio de SaludDiseo e Impresin:Aurum Impress sac.Av. Marginal Mz B Lt. 8 Salamanca - AteTelf.: (51-1) 437-0064

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    ndice de contenidos Agradecimientos Presentacin 1. Marco general del sector salud para el control vectorial en el Per 2. Adaptndose a los cambios 3. El dengue en el Per 4. El control vectorial durante el brote de dengue de 2011: el caso de Iquitos

    en la Regin Loreto 5. Nuevos enfoques y estrategias para la vigilancia y el control de dengue 6. Aprendizajes para la preparacin y respuesta en la vigilancia y control

    vectorial ante brotes de dengue Bibliografa de referencia

    ndice de cuadros

    Cuadro 1. Base legal para la vigilancia y control de dengue en el Per Cuadro 2. El dengue y el Aedes aegypti en Amrica Latina y el Caribe Cuadro 3. Introduccin, colonizacin y dispersin del Aedes aegypti en el

    Per Cuadro 4. Algunas definiciones y conceptos bsicos Cuadro 5. Aprendiendo de la experiencia Cuadro 6. Algunos marcos legales complementarios para la vigilancia y control del

    dengue en el Per Cuadro 7. Fondos de Contingencia para actividades de emergencia

    ndice de notas de opinin

    Nota de opinin 1. Anlisis ecosistmico y perspectiva de innovacin tecnolgica y poltica para el control del dengue

    Nota de opinin 2. Lecciones aprendidas tras la epidemia de dengue de 2011 en Iquitos

    Nota de opinin 3. El impacto del brote de dengue severo de 2011 en otras Regiones del Per

    Nota de opinin 4. El enfoque ecosistmico en salud humana o ecosalud para el control de ETVs: aprendizajes cruzados entre dengue y malaria

    Nota de opinin 5. La gestin interinstitucional en salud como herramienta activa en la prevencin y control de las ETVs

    Nota de opinin 6. Participacin de agentes comunitarios en actividades de vigilancia y control focal del Aedes aegypti en la jurisdiccin de la DISA II Lima Sur

    Nota de opinin 7. Investigacin operativa, un gua para crear y mejorar la vigilancia y control del dengue

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    ndice de diagramasDiagrama 1. Sistema de organizacin y respuesta aplicado en 2011 para el control de dengue en Iquitos Diagrama 2. Vnculos ecosistmicos y salud humana Diagrama 3. Estrategia de gestin integrada para la vigilancia y control de dengue Diagrama 4. Enfoque de gestin del conocimiento orientado al aprendizaje

    Lista de siglasACS Agentes Comunitarios de SaludCOE Comit de Operaciones de EmergenciaCOER Centros de Operaciones de EmergenciasDESA Direccin Ejecutiva de SaludDIGESA Direccin General de Salud AmbientalDIRESA Direccin Regional de SaludDISA II LS Direccin de Salud II Lima SurDISAS Direccin de SaludEGI Estrategia de Gestin IntegradaETVs Enfermedades Transmitidas por VectoresIA ndice AdicoIDRC Centro Internacional de Investigaciones para el Desarrollo de CanadINDECI Instituto Nacional de Defensa CivilMINSA Ministerio de Salud del PerONG Organizacin No GubernamentalOPS/OMS Organizacin Panamericana de la Salud / Organizacin Mundial de la SaludPIP Proyectos de Inversin PblicaPOA Plan Operativo AnualPpR Presupuesto por ResultadosSIG Sistema de Informacin GeogrficaSNIP Sistema Nacional de Inversin PblicaTICs Tecnologas de la Informacin y la Comunicacin

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    AgradecimientosLa publicacin que usted tiene en sus manos ha sido posible gracias al esfuerzo colectivo de un amplio grupo de tcnicos y profesionales comprometidos con la vigilancia y el control del dengue en el Per, que trabajan duro y en condiciones adversas, con la conviccin de que es posible que las peruanas y los peruanos puedan vivir mejor.

    Muchas gracias por sus aportes y contribuciones para esta publicacin a Carmen Cruz, Responsable de Vigilancia y Control de Vectores (Ministerio de Salud),a Elena Ogusuku del equipo tcnico de Vigilancia y Control de Vectores (Ministerio de Salud); a Fanny Gil Franco, Responsable de Control de Vectores, Lima Sur (Lima); a Mario Troyes, Responsable de Control de Vectores, Jan (Regin Cajamarca); a Carlos Pacheco Pinedo, Responsable de Control de Vectores, Iquitos (Regin Loreto); a Freddy Alava, Responsable de Control de Vectores, San Juan (Regin Loreto) y a Carlos Castaeda Mondragn, Responsable de Control de Vectores, Piura (Regin Piura).

    Un agradecimiento especial a Edward Cruz, Director de DIGESA y a Celso Bambarn de OPS por su apoyo para rescatar los aprendizajes del olvido de la cotidianeidad. As como a Alain Santandreu, quien preparo la siguiente publicacin.

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    PresentacinEn el Per, el Ministerio de Salud (MINSA) es la Autoridad Nacional de Salud, responsable de dirigir y normar las acciones destinadas a evitar la propagacin y lograr el control de las enfermedades transmisibles en todo el territorio nacional. Asimismo, tiene la potestad de promover y coordinar con personas e instituciones pblicas o privadas la realizacin de actividades en el campo epidemiolgico y sanitario.

    La presente publicacin es un documento que sistematiza el aprendizaje de los equipos tcnicos de vigilancia y control de vectores, haciendo nfasis en las lecciones aprendidas al afrontar los brotes epidmicos de dengue presentados a lo largo de varios aos en las diferentes regiones; los mismos que han llevado a situaciones de emergencia con consecuencias fatales en el presente ao, marcado por el ingreso del serotipo Dengue 2 variedad asitica/americana y que puso en alerta al pas, generando a su vez, grandes esfuerzos y acciones conjuntas para su control.

    El abordaje de la prevencin y control de las Enfermedades Transmitidas por Vectores (ETV) implica un trabajo articulado de acciones sostenidas bajo sistemas estandarizados y establecidos en sus diferentes componentes. Trabajar en el control del dengue resulta ms complejo, pues requiere articular sus diferentes componentes como lo propone la Estrategia de Gestin Integrada (EGI), pero su sostenibilidad depende de un cambio de conducta del poblador, fundamentalmente un tema de aprendizaje social, requirindose un mayor esfuerzo en la utilizacin de estrategias comunicacionales que resulten eficaces y eficientes para lograr el cambio de comportamiento que se necesita en la poblacin.

    Es importante mencionar que la incidencia y prevalencia del dengue se est incrementando en los ltimos aos en las regiones tropicales y subtropicales, con un aumento significativo de casos en los ltimos 10 aos en los pases de Amrica Latina y el Caribe. El Per no est ajeno a ello debido a los factores de riesgo que an persisten, como es el insuficiente abastecimiento y almacenamiento inadecuado del recurso agua. En el Anlisis de Situacin de Salud del Per, en el 2010 se muestra con claridad la relacin que existen entre la disponibilidad del agua y la ocurrencia de casos de dengue, indicando que la falta de agua potable est asociada al 41.2% de los casos de dengue registrados en nuestro pas.

    La Direccin General de Salud Ambiental, dentro de sus competencias, se encarga de las acciones de coordinacin, supervisin y evaluacin de las acciones de vigilancia y control de vectores que ejecutan los niveles operativos en las diferentes regiones del pas. En estos escenarios regionales y locales se ha constatado que un brote epidmico, adems de ser resultado de las condicionantes y factores de riesgo, es producto de un trabajo no sostenido en cuanto a las acciones rutinarias de vigilancia entomolgica, control de vectores, y vigilancia epidemiolgica; que, sumado a los problemas logsticos, financieros y administrativos, se convierte en un evento de difcil abordaje y manejo complejo.

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    En el marco del proceso de descentralizacin, las acciones operativas de vigilancia y control vectorial a nivel regional y local son de competencia de los Gobiernos Regionales y Locales y se deberan realizar con el soporte tcnico y supervisin del nivel nacional; en este sentido, la experiencia nos dice que los equipos tcnicos necesitan apoyo tcnico y mecanismos logsticos ms giles para compras de los insumos para enfrentar los brotes epidmicos de dengue. Esta situacin, reiterada ao a ao, no es algo que se pueda seguir aceptando, por lo que se ha considerado conveniente realizar un anlisis profundo de los procesos de gestin y planificacin del control vectorial del dengue, reuniendo a los profesionales tcnicos responsables del control vectorial de las regiones ms afectadas y de mayor riesgo para compartir las experiencias adquiridas y que stas se transformen en conocimientos que puedan ser utilizados en situaciones similares en otras regiones; asimismo, proponer cambios en los enfoques con los que se ha venido trabajando, considerando que existen otras estrategias para mejorar las condiciones en las cuales se han venido enfrentando los brotes de dengue.

    Resultado de esta socializacin y acumulo de experiencias por los equipos tcnicos durante el transcurso de los aos, se ha podido elaborar el presente documento con el propsito de orientar el accionar de salud ante situaciones de brotes epidmicos, haciendo nfasis en aquellas acciones ms sostenibles, que permitan hacer frente o evitar nuevas contingencias. Posteriormente, se busc establecer o seleccionar estrategias que necesiten articularse a las acciones rutinarias establecidas por norma tcnica, y que a la vez logren un cambio de actitud en los equipos tcnicos regionales, haciendo que la toma de decisiones se realice en base a evidencias.

    Creemos firmemente, que el abordaje para la prevencin y control de las ETV deben estar enmarcados en los enfoques ecosistmico, transdisciplinario y multisectorial con gestin de conocimiento para el aprendizaje, articulando a los diferentes sectores involucrados en el manejo de los factores asociados al dengue, estableciendo alianzas estratgicas con el sector privado, fortaleciendo la investigacin operativa en los diversos aspectos del dengue y que generen evidencias locales, para un control integrado y selectivo que incluyan el uso de mejores herramientas comunicacionales especficas para lograr el cambio de comportamiento de la comunidad.

    Esperamos que el presente documento sea un aporte para la planificacin, ejecucin y evaluacin de las acciones de control de brotes de dengue que se presentan en los mbitos internacionales, nacionales y locales, y que conlleven a una mejor comprensin de la realidad sanitaria, y por consiguiente a la implementacin oportuna y adecuada de acciones orientadas a la mejora de la salud de la poblacin y de su entorno.

    Edward CruzDirector General de Salud Ambiental (DIGESA)Ministerio de Salud (MINSA)

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    APRENDIENDO DE LA EXPERIENCIA.Lecciones aprendidas para la preparacin y respuesta en el control vectorial ante brotes de dengue en el Per

    1. Marco general del sector salud para el control vectorial en el Per

    El Ministerio de Salud (MINSA) es la Autoridad Nacional de Salud, responsable de dirigir y normar las acciones destinadas a evitar la propagacin y lograr el control de las enfermedades transmisibles en todo el territorio nacional. Asimismo tiene la potestad de promover y coordinar con personas e instituciones pblicas o privadas la realizacin de actividades en el campo epidemiolgico y sanitario.

    De acuerdo al Reglamento de Organizacin y Funciones del Ministerio de Salud (DS N 023-2005-SA), el Ministerio de Salud es el ente rector del Sector Salud que conduce, regula y promueve la intervencin del Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud con la finalidad de lograr el desarrollo de la persona humana, a travs de la promocin, proteccin, recuperacin y rehabilitacin de su salud y del desarrollo de un entorno saludable, con pleno respeto por los derechos fundamentales de la persona. En su Art. 48 se establece que la Direccin General de Salud Ambiental (DIGESA), como rgano de lnea del Ministerio de Salud tiene la responsabilidad de conducir la vigilancia de riesgos ambientales y la planificacin de medidas de prevencin y control, mientras que el Art. 51 le asigna la funcin de establecer las normas tcnicas sanitarias de la vigilancia y control de artrpodos vectores de enfermedades transmisibles y plagas de importancia en salud pblica.

    Atendiendo a las funciones asignadas en el Reglamento de Organizacin y Funciones del Ministerio de Salud, DIGESA tiene fundamentalmente un rol normativo, pero tambin coordina, supervisa y brinda asistencia tcnica a las Direcciones Regionales de Salud, en los temas referidos al control de artrpodos vectores de enfermedades transmisibles y plagas de importancia en salud pblica. Emite normas tcnicas para establecer un sistema estandarizado de vigilancia y control de vectores, evala el impacto de las estrategias de vigilancia y control de vectores que se ejecutan en las regiones y norma la implementacin de nuevas propuestas tcnicas para la vigilancia y control de los vectores y roedores de importancia en salud pblica, y monitorea y evala su cumplimiento e impacto.

    Segn el Art. 9 de la Ley N 27.867- Ley Orgnica de Gobiernos Regionales sobre Competencias constitucionales, los gobiernos regionales son competentes para promover y regular actividades y/o servicios en materia de agricultura, pesquera, industria, agroindustria, comercio, turismo, energa, minera, vialidad, comunicaciones, educacin, salud y medio ambiente, conforme a Ley, en este sentido y acorde con el proceso de descentralizacin, se han transferido funciones en materia de salud a los Gobiernos Regionales que incluyen las relacionados a la ejecucin de las actividades de prevencin y control de los insectos vectores y plagas de roedores de importancia en salud pblica, y la administracin de las polticas de salud de la regin en concordancia con las polticas nacionales y los planes sectoriales.

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    CUADRO 1 Base legal para la vigilancia y control de dengueen el Per

    La base legal para la vigilancia y control de dengue en el Per se basa en la siguiente normativa:- Ley N 26842 - Ley General de Salud.- Ley N 27657 - Ley del Ministerio de Salud.- Decreto Supremo N 013-2002-SA que aprueba el Reglamento de la Ley del

    Ministerio de Salud.- Ley N 27867 - Ley Orgnica de Gobiernos Regionales.- Decreto Supremo N 003-97-SA, que establece la Suspensin Temporal de la

    Importacin de Neumticos Usados. - Decreto Supremo N 023-2005-SA y sus modificatorias, que aprueba el Reglamento

    de Organizacin y Funciones del Ministerio de Salud.- Resolucin Ministerial N566-2005/MINSA, que aprueba los Lineamientos para la

    Adecuacin de la Organizacin de las Direcciones Regionales de Salud en el Marco del Proceso de Descentralizacin.

    - Resolucin Ministerial N 797-2010/MINSA, que aprueba la Norma Tcnica de Salud para la Implementacin de la Vigilancia y Control del Aedes aegypti, vector del Dengue en el Territorio Nacional.

    CUADRO 2 El dengue y el Aedes aegypti en Amrica Latina y el Caribe

    El dengue es una enfermedad viral aguda (aunque tambin puede ser grave), producida por el virus del dengue y transmitida por el mosquito Aedes aegypti que se cra en el agua acumulada en recipientes y objetos en desuso en reas tropicales y subtropicales, aunque recientemente se han comenzado a reportar casos de dengue en otras regiones del planeta. Para que el mosquito transmita la enfermedad debe estar infectado con el virus del dengue. La infeccin se produce cuando el mosquito pica a una persona enferma, captando el virus, y despus pica a otra sana (hospedador) y se lo trasmite. Existen cuatro serotipos de dengue, cada uno con comportamientos diferentes, el DEN-1, DEN-2, DEN-3 y DEN-4, que causan una fiebre sbita que dura entre 3 y 7 das, acompaada por fuertes dolores de cabeza, articulaciones y msculos conocida como fiebre quiebra huesos en diferentes pases del mundo. El dengue grave es una variedad que potencialmente puede causar la muerte debido a sangrados o daos graves en los rganos. La enfermedad se encuentra presente en las mismas zonas que la malaria, aunque, a diferencia de sta, se ubica predominantemente en zonas urbanas.

    Las primeras epidemias de dengue se registraron casi simultneamente en Asia, frica y Amrica del Norte hacia 1871 y desde esa poca no se han detenido. En los ltimos 10 aos, la intensidad y virulencia de las epidemias parecera ir en aumento.

    2. Adaptndose a los cambios

    La asociacin de cambios y factores de riesgo dificultan enormemente la vigilancia y control del Aedes aegypti, un vector astuto que presenta una forma de introduccin, colonizacin y dispersin fuertemente asociada a dinmicas difciles de controlar vinculados al cambio climtico, la degradacin de los ambientes naturales y urbanos, los procesos acelerados de urbanizacin, la persistencia de pobreza y pobreza extrema y las nuevas dinmicas poblacionales.

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    En efecto, los impactos del cambio climtico sobre los ecosistemas generan condiciones ideales de temperatura y humedad para el desarrollo del dengue que alteran su distribucin geogrfica tradicional incrementando la transmisin biolgica de la enfermedad a nuevos territorios con poblaciones no acostumbradas al vector. Ms all del debate sobre las evidencias del cambio climtico, la enorme dispersin del vector y la introduccin de serotipos cada vez ms virulentos, es una realidad alarmante que nos obliga a considerar estrategias integrales de vigilancia y control que incluyan los impactos derivados del cambio climtico como una constante.

    En el pas, la degradacin de los ambientes naturales producto de la desforestacin, asociada entre otros aspectos, el aumento de la frontera agrcola en zonas de selva, al desarrollo de nuevos emprendimientos productivos y a grandes obras de infraestructura han generado nuevas condiciones para la transmisin del vector facilitando su desplazamiento por grandes distancias y multiplicando el nmero de personas con riesgo potencial de contraer dengue. En los ambientes urbanos el manejo inadecuado de los residuos slidos genera un impacto adicional, al dejar expuestos miles de recipientes descartables y materiales en desuso o inservibles en los que el Aedes aegypti multiplica sus criaderos. Esto sumado a las inadecuadas condiciones en la que se encuentran muchos acueductos y alcantarillados y la falta de servicios adecuados de provisin de agua tratada que obligan a las familias a utilizar en forma permanente recipientes de almacenamiento que se transforman, rpidamente, en potenciales criaderos haciendo cada vez ms complejas y costosas las actividades de vigilancia y control.

    Una revisin sobre dengue publicada en 2010 (San Martin, 2010) seala que la incidencia y prevalencia del dengue se est incrementando en los ltimos aos en las regiones tropicales y subtropicales, con un aumento significativo de casos en los ltimos 10 aos en los pases de Amrica Latina y El Caribe. Se calcula que a nivel mundial, aproximadamente unos 50 millones de casos ocurren cada ao (TDR/WHO, 2009), y para nuestra regin, en alrededor de 30 pases afectados se han notificado, slo entre el 2001 y el 2007, un total de 4,332.731 de casos.

    Amrica Latina y El Caribe alberga 5 de las 30 ciudades ms pobladas del mundo y 51 ciudades tienen ms de un milln de habitantes, siendo considerada la regin ms urbanizada del planeta, con una marcada tendencia al crecimiento de sus ciudades intermedias (entre 50 y 500 ml habitantes y de 500 mil a 1 milln de habitantes). Al 2010, el 79% de la poblacin de Amrica Latina y El Caribe se consideraba urbana. El acelerado proceso de urbanizacin sin planificacin ha profundizado la segregacin espacial de la pobreza llevando a ms de 135 millones de personas a vivir en tugurios, reas de riesgo o degradadas, lo que ha agravado an ms las condiciones de transmisin del dengue (Un-HABITAT. 2010; PNUD. 2010; CEPAL. 2010). En Per, la tasa de urbanizacin contina en aumento alcanzando el 75,9% mientras que la tasa de crecimiento promedio anual de la poblacin del 1.3% presenta porcentajes mayores en la selva (de cerca de 3%) y en algunas regiones de la costa con presencia de dengue (INEI. 2007). En el Anlisis de la Situacin de Salud del Per (DGE-MINSA. 2010) se muestra con claridad la relacin que existen entre la disponibilidad del agua y la ocurrencia de casos de dengue, indicando que la falta de agua potable est asociada al 41.2% de los casos de dengue registrados en nuestro pas.

    Pese a los esfuerzos realizados en la mayor parte de los pases de Amrica Latina y El Caribe, poco ms del 25% de sus habitantes an viven con menos de US$2 al da. En valores absolutos, ms de 47 millones de personas an viven en la extrema pobreza, el trabajo por cuenta propia y la informalidad afectan a ms de un cuarto de la poblacin y la desigualdad e inequidad continan siendo los principales problemas de la regin (PNUD. 2010; CEPAL. 2010). En el pas, y pese a los importantes

    Diversos pases de Amrica Latina y el Caribe han registrado epidemias de dengue, como la de Ro de Janeiro (Brasil) en el 2008, que caus ms de 30 muertos y 23 mil infectados; las de Santa Cruz de la Sierra (Bolivia), Salvador Mazza en Salta y Charata en Chaco (Argentina) en el 2009; y la epidemia en Honduras en el 2010, en la que se reportaron casi 40 mil casos de dengue clsico y ms de 100 de dengue hemorrgico. No existen medicamentos especficos para tratar la enfermedad, aunque, dependiendo del serotipo, OPS recomienda seguir diversos tratamientos teraputicos que han logrado disminuir significativamente la mortalidad derivada de dicha enfermedad.

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    esfuerzos realizados para su disminucin, la pobreza continan impactando a ms de un tercio de la poblacin (31,3%) y, en algunas regiones con fuerte presencia de dengue, supera a la mitad de sus habitantes (INEI. 2009).

    El cambio en las dinmicas poblacionales tambin contribuye a la diseminacin del dengue, tanto entre regiones del pas como entre pases. Una de cada 33 personas en el mundo es migrante. El nmero de migrantes internacionales ha aumentado en los ltimos 10 aos llegando a los 214 millones de personas mientras que los desplazados internos por diversos motivos superan los 27 millones (OIM.2011). En Per, hasta agosto de 2011, el flujo turstico va en aumento con ms de un milln y medio de visitantes, un 13% ms que el ao anterior (INEI. 2011). La dinmica poblacional interna muestra flujos permanentes entre las regiones, motivados por cambios en la estructura agraria, la colonizacin de la selva y el aumento de la frontera agrcola, al aumento de la actividad extractiva y la migracin del campo a la ciudad. Junto a Lima y El Callao, algunas regiones de la selva como Loreto, San Martin y Madre de Dios concentran buena parte de las migraciones internas de los ltimos 20 aos (INEI. 2009b). Y en algunas regiones fronterizas, el flujo migratorio conecta reas de pases en los que el dengue es endmico con departamentos peruanos en los que este problema an no presenta tal gravedad.

    Finalmente, los cambios originados en el proceso de descentralizacin, han llevado a que funciones bajo responsabilidad del Ministerio de Salud (MINSA) pasen a las Direcciones Regionales de Salud de los Gobiernos Regionales (RM 566-2005/MINSA). Especficamente en materia de vigilancia y control de vectores los Gobiernos Regionales han asumido como resultado del proceso de descentralizacin la responsabilidad de: i) difundir, adecuar y controlar la aplicacin de las normas; ii) identificar y fortalecer los recursos y las capacidades pblicas y privadas de respuesta para la prevencin y control de epidemias; iii) promover, desarrollar y evaluar convenios especficos para la prevencin y control de epidemias; iv) conducir, coordinar, ejecutar, organizar y evaluar planes estrategias y acciones para la prevencin y control de epidemias; y v) capacitar en forma constante a las unidades de la red regional de epidemiologa. Este proceso de transferencia de funciones iniciado en 2005 enfrenta hoy diversas dificultades polticas, administrativas y de gestin que han impactado en la eficiencia y calidad de las actividades de vigilancia y control de dengue.

    NOTA DEOPININ 1

    Anlisis ecosistmico y perspectiva de innovacin tecnolgica y poltica para el control del dengue

    En Jan, el xito de las actividades preventivas- promocionales y de control del dengue es el resultado del trabajo construido por el equipo tcnico con una visin innovadora en la solucin de problemas articulado a decisiones polticas, asumiendo retos y un compromiso social, tcnico y poltico para mejorar la calidad de vida de la poblacin.

    El asumir compromisos ms all de la influencia de los factores socio-econmico y las diferencias polticas partidarias, requiere de un cambio de actitud y comportamiento ms responsable en los decisores polticos, los trabajadores y los tcnicos especializados en el tema.

    Es necesario generar nuevas polticas pblicas nacionales y regionales, tomando como base las experiencias exitosas del nivel regional y local que permitan innovar acciones de control selectivo del vector y que no dependan del financiamiento permanente como nica alternativa en la prevencin y control de brotes epidmicos.

    La innovacin en la articulacin, involucramiento, establecimiento de alianzas estratgicas y empoderamiento deben ir acompaadas de herramientas tecnolgicas como el Sistema de Informacin Geogrfica (SIG) y del anlisis del impacto del cambio climtico en el surgimiento de enfermedades reemergentes trasmitidas por vectores a fin de tomar decisiones oportunas y eficaces en el control de los vectores.

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    3. El dengue en el Per

    Si bien el Aedes aegypti fue erradicado del Per en los aos 50, su reintroduccin fue detectada en el ao 1984 en Loreto. Rpidamente se dispers hacia regiones vecinas como San Martn y la selva central como Satipo y Chanchamayo reportndose casos en Tumbes y Piura en la costa norte. Entre 1999 y 2011 su dispersin ha sido notable registrndose 269 distritos infestados en 18 departamentos, esto incluye a 29 distritos en la ciudad de Lima y Callao, lo que implica una poblacin en riesgo de contraer dengue de aproximadamente 12 millones de habitantes. Hasta el ao 1999 se registraba la presencia del Aedes aegypti en 13 departamentos: Loreto, Ucayali, Madre de Dios, San Martn, Amazonas, Cajamarca, Tumbes, Piura, Lambayeque, La Libertad, Junn, Hunuco y Pasco. Hacia el ao 2000 se report en Ancash y Lima, en el 2007 en el Callao, en 2009 en Puno y en 2011 en Cusco mostrando una enorme capacidad de adaptacin climtica y movilidad territorial.

    La intervencin adecuada sobre los determinantes sociales y ambientales de la salud, conllevar a un manejo integral de la enfermedad, en la que los actores multisectoriales y la comunidad involucrada garantizarn la sostenibilidad de las acciones de vigilancia y control de los vectores con orientacin al desarrollo sostenible y conservacin del medio ambiente.

    El secreto del xito para la prevencin, promocin y control del dengue, pasa por la articulacin y participacin de los sectores involucrados como salud y educacin con los decisores polticos y las comunidades con base a la aplicacin de nuevos paradigmas en el proceso de saludenfermedad.

    Mario TroyesResponsable de Control de Vectores

    Direccin Ejecutiva de Salud AmbientalDireccin Sub Regional de Salud Jan, Regin Cajamarca

    [email protected]

    Distribucin geogrfica del Aedes aegypti por distritos en Per y Lima Metropolitana. Fuente: DIGESA, 2011

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    Una situacin especial se presenta en la ciudad de Lima, dnde el vector se registr por primera vez en el ao 2000 en 5 distritos: La Victoria (2 localidades), El Agustino (1 localidad), Rmac (3 localidades), San Juan de Lurigancho (1 localidad) y el Cercado de Lima (1 localidad). En los aos subsiguientes, gracias a la vigilancia entomolgica realizada por las Direcciones de Salud de Lima y Callao, se report la dispersin del vector a otras localidades y luego a los distritos vecinos. En el ao 2004, 13 distritos registraban localidades infestadas y en el 2005 se notific el primer brote de dengue en la capital del pas. En el 2007 se registr la primera localidad positiva en el Callao, y al ao 2011 se tienen registrados 26 distritos positivos en Lima y 3 en el Callao, lo que en trminos de poblacin significa aproximadamente, 6 millones y medio de habitantes en riesgo y ms de un milln de viviendas para inspeccionar y aplicar el control vectorial.

    El hecho es que la dispersin del Aedes aegypti se ha visto facilitado con la migracin de las personas desde zonas endmicas, transportando los huevos del vector en recipientes que despus han sido utilizados para almacenar agua, infestando nuevas localidades. En aos recientes, esto se ha observado claramente en Madre de Dios donde el vector estuvo circunscrito a Puerto Maldonado desde el 1999, sin embargo, a partir del 2007 con la construccin de la carretera interocenica sur y la mejora en el transporte tambin se increment la movilidad de las personas, comenzndose a reportar nuevas zonas de infestacin de Aedes aegypti en Laberinto, Mazuko y Huepetuhe. Finalmente en el 2009 se reportaron localidades positivas en el distrito de San Gabn en el departamento de Puno, a lo largo de donde se extiende un ramal de esta carretera, y en el ao 2011 en Quincemil, en Cusco, hacia donde se extiende otro ramal de la misma carretera.

    Este proceso de dispersin tambin es facilitado porque en todas las ciudades del pas existen deficiencias en el abastecimiento de agua potable. Alrededor del 39% de las familias en el Per no tienen agua potable o lo reciben solo por horas, lo que conlleva a que se instalen recipientes en condiciones inadecuadas para su almacenamiento, que se convierten en criaderos. Esto se complica ms en las regiones con lluvias frecuentes pues, usualmente, los objetos en desuso se convierten en criaderos adicionales multiplicando las tareas de control y eliminacin de criaderos que ejecuta el personal de salud.

    CUADRO 3 Introduccin, colonizacin y dispersin del Aedes aegypti en el Per

    La migracin desde zonas endmicas sumado a cambios climticos y al desconocimiento del riesgo por parte de las personas promueve la introduccin del vector.

    Una vez que ha llegado, la colonizacin se facilita debido a la falta de saneamiento bsico (en especial a la deficiente provisin de agua potable), a ciertas prcticas culturales inadecuadas de la poblacin (como el almacenamiento de agua en recipientes sin tapa en los que el vector pone sus huevos) y a los cambios en el ambiente que generan condiciones ecolgicas adecuadas en zonas en las que histricamente no se registraban casos (como zonas costeras y alto andinas).

    Las migraciones desde localidades positivas y el desconocimiento de la poblacin del riesgo que tienen por vivir en zonas infectadas, la presencia de recipientes que se transforman en criaderos debido a malos hbitos de la poblacin, la falta de saneamiento bsico y los problemas derivados de un mal sistema de abastecimiento de agua potable en muchas localidades, las caractersticas ecolgicas adecuadas agravadas debido a los impactos del cambio climtico y la presencia de puntos crticos con gran concentracin y afluencia de personas como mercados, cuarteles, aeropuertos, cementerios, etc. contribuyen a su dispersin.

  • APRENDIENDO DE LA EXPERIENCIA. Lecciones aprendidas para la preparacin y respuesta en el control vectorial ante brotes de dengue en el Per 15

    Actualmente el control vectorial se basa en el control qumico de los criaderos con el uso de un larvicida de aplicacin trimestral- y, adicionalmente, la eliminacin de los recipientes en desuso en las regiones lluviosas, a travs de campaas de recojo y eliminacin de los denominados inservibles que incluyen todo tipo de objetos en los que se pueda almacenar agua transformndose en criaderos del Aedes aegypti. Estas actividades se repiten todos los aos y muchas veces no se ha tenido disponibilidad oportuna del larvicida afectando las actividades de control que dependen del insecticida. Adicionalmente, su uso continuo est generando el desarrollo de algunas poblaciones de Aedes aegypti que muestran una disminucin de la susceptibilidad o resistencia a los insecticidas usualmente aplicados.

    Dinmica espacial deldengue

    Zonas endmicas

    Ingreso / Dispersinaedica

    Movimiento deinfectados

    Fuente: DIGESA, 2011

    Diversas actividades de vigilancia y control de dengue: recojo de inservibles en San Martn y vigilancia entomolgica en Lima, Loreto y Lambayeque.

    Fuente: DIRESAs, 2011

  • APRENDIENDO DE LA EXPERIENCIA. Lecciones aprendidas para la preparacin y respuesta en el control vectorial ante brotes de dengue en el Per16

    Bajo este contexto, es claro que las condiciones en las que se desarrollan las actividades de control vectorial del dengue por parte del sector salud no son suficientes y que hay otros sectores involucrados en el mantenimiento de las condiciones que favorecen la dispersin del Aedes aegypti, lo que hace necesario que esta labor trascienda del sector salud.

    Es necesario que el control de esta enfermedad, tenga un enfoque ms ecosistmico trabajando no slo en el control vectorial, sino en los factores condicionantes del entorno, con un rol ms importante de la comunidad en la prevencin, asociado a los Gobiernos Locales y Gobiernos Regionales que tienen la responsabilidad de brindar los servicios bsicos adecuados a su poblacin, y tambin tienen competencia en materia de salud segn la legislacin vigente, sin olvidar a otros sectores como los de Vivienda y Construccin, Transportes y Comunicaciones, empresas de abastecimiento de agua, de transporte, etc., que son las entidades con las que el sector salud debe trabajar para dar sostenibilidad a las acciones de prevencin y control vectorial del dengue.

    CUADRO 4 Algunas definiciones y conceptos bsicos

    A lo largo del texto pueden leerse diversas definiciones y conceptos que no suelen ser de uso frecuente para quienes no son profesionales de la salud por lo que, a continuacin y para facilitar su comprensin, incluimos los principales:

    Localidad: jurisdiccin de un establecimiento de salud sea Puesto de Salud, Centro de Salud u Hospital.

    Localidad en riesgo: aquella que presenta condiciones sanitarias propicias para la reproduccin del vector como: deficiente abastecimiento del agua, cercana a una localidad positiva, zonas receptivas de migraciones o productos/materiales de zonas endmicas, clima clido, lluvias, etc.

    Escenarios epidemiolgicos Escenario I: Sin vector. Escenario II: Con vector, sin casos de dengue. Escenario III: Con vector, con casos autctonos de dengue.

    Localidades segn tipo de escenario Localidad en Escenario I: Aquella en donde no existe la presencia del

    vector Aedes aegypti, pero se considera de riesgo. Localidad en Escenario II: Aquella en donde existe la presencia del

    vector Aedes aegypti, con ausencia de transmisin de dengue. Localidad en Escenario III: Aquella con presencia del vector Aedes aegypti

    y con transmisin de dengue.

    ndices Adico, de Recipientes y de Breteau ndice Adico (IA): Mide la dispersin del vector en la localidad. ndice de Recipientes (IR): Mide la proporcin de recipientes positivos

    al vector del total de recipientes inspeccionados. ndice de Breteau (IB): mide la dispersin del vector por viviendas

    inspeccionadas.

    Estratificacin de riesgo entomolgico

    Estratificacin ndice AdicoBajo riesgo 0 -

  • APRENDIENDO DE LA EXPERIENCIA. Lecciones aprendidas para la preparacin y respuesta en el control vectorial ante brotes de dengue en el Per 17

    4. El control vectorial durante el brote de dengue del 2011: el caso de Iquitos en la Regin Loreto

    Recin iniciado el ao 2011, a principios del mes de enero, se notific un brote de dengue en la ciudad de Iquitos con la presencia de una nueva variante del virus serotipo DEN2 denominada variante Asitica/Americana generando la ms grande epidemia de dengue en la regin y el pas que cobr la vida de 18 personas, solo en esta ciudad. Bajo estas condiciones y con el riesgo de dispersin de esta variante, se intensificaron las labores de control vectorial del brote en Iquitos y Yurimaguas y, posteriormente, en regiones cercanas y con condicionantes de riesgo como San Martn, Madre de Dios, Ucayali, Jan, Tumbes y Piura, entre otras.

    Pasada la contingencia, es oportuno analizar los principales aprendizajes derivados de las acciones de control vectorial realizadas, la forma de organizacin para hacer frente a la contingencia, la asistencia tcnica recibida, el impacto entomolgico de las acciones de control vectorial y las lecciones aprendidas que deben ser socializadas con otras regiones para optimizar la planificacin y organizacin de actividades de control vectorial en situaciones de brotes epidmicos.

    La Regin de Loreto ubicada en el nororiente del pas, en la frontera con Ecuador, Colombia y Brasil, es la de mayor extensin territorial del Per con una superficie de 368,851 km que corresponde al 28% del territorio nacional. Su clima es caluroso y con abundantes lluvias durante todo el ao (2.100 y 3.500 mm/ao) concentradas entre noviembre y abril, con temperaturas mximas de 31C y mnimas de 21C y un 95% de humedad relativa ambiente. Ubicada en la cuenca del ro Amazonas se caracteriza tener una gran diversidad bilgica, extensa vegetacin y, ms recientemente, una gran variabilidad en las precipitaciones derivada de los cambios en el clima lo que ha comenzado a modificar la estacionalidad del vector. Entre sus principales actividades econmicas se encuentra la explotacin de madera de la selva amaznica, la industria del aceite de sacha inchi, el ron, la cerveza, la produccin de camucamu y el turismo (Iquitos es la segunda ciudad ms visitada por turistas en el pas). La Regin presenta importantes niveles de pobreza y pobreza extrema que rondan el 56% y una cobertura de agua potable del 43% (INEI. 2009) que incluye tanto hogares con acceso a la red pblica dentro como fuera de la vivienda.

    Frecuencia de vigilancia Vigilancia en escenario I: Se aplica la inspeccin al 10% de viviendas de la localidad cada 3 meses. Vigilancia en escenario II: Se aplica la inspeccin al 10% de las viviendas de la localidad cada mes. Vigilancia con ovi/larvitrampas: en puntos crticos (puertos, mercados, aeropuertos, etc.), localidades con IA cero y localidades en escenario I.

    Estrategia entomolgica

    Control preventivo Primordialmente en escenario epidemiolgico II se aplica control larvario mediante:

    - Control de fuentes.- Aplicacin de larvicidas.- Eliminacin de inservibles.- Promocin sanitaria.

    Escenario Vector Casos EstrategiaI Vigilancia entomolgica trimestral al 10% (> 500).

    Encuesta entomolgica y control larvario y controldel vector adulto focalizado.

    Control larvario y control adulticida intensivos.

    1. Encuesta entomolgica mensual al 10% por localidad.2. Control larvario al 100%3. Evaluacin post-intervencin.

    (-) (-)

    (+) (-)

    (+) (+)*

    (+) (+)

    II

    III*: Cuando se detectan casos importados

  • APRENDIENDO DE LA EXPERIENCIA. Lecciones aprendidas para la preparacin y respuesta en el control vectorial ante brotes de dengue en el Per18

    Con una poblacin de aproximadamente 891.732 habitantes, la Regin cuenta con 7 provincias (Alto Amazonas, Datem del Maran, Maynas, Loreto, Ramn Castilla, Requena y Ucayali) y 51 distritos, siendo su capital la ciudad de Iquitos el ncleo urbano ms importante con una poblacin urbana de 431.336 habitantes que representan el 80% de la poblacin de la provincia de Maynas y el 45% del total de la poblacin de la Regin (INEI. 2009). Iquitos ha crecido en forma descontrolada y no planificada con una dinmica poblacional caracterizada por una fuerte migracin interna y la presencia masiva de turistas durante todo el ao. La ciudad tiene un dficit histrico en el abastecimiento de agua potable (con suministros menores a 5 horas diarias) que obligan a la poblacin a implementar estrategias de almacenamiento permanente en todo tipo de recipientes. Como en algunas zonas el agua se distribuye en horas de la noche, las llaves de los caos suelen quedar abiertas por horas ocasionando una importante prdida en la residualidad del larvicida adems del recurso agua.

    En la Regin Loreto, el dengue es la segunda enfermedad transmitida por vectores ms prevalente despus de la malaria con presencia del vector Aedes aegypti y casos confirmados en sus 7 provincias, habindose suscitado brotes muy significativos entre los aos 2008 y 2011. En Loreto se registran los cuatro serotipos que circulan en el pas, siendo que en el 2011 el VD2 ha desplazado a las variedades VD1 y VD4 como serotipo dominante. El impacto econmico y epidemiolgico que ocasionan los brotes en la regin es alto, convirtindose en un serio problema de salud pblica. Su capital mantiene siempre una situacin de alerta al concentrar el mayor nmero de casos confirmados por dengue, principalmente en las pocas de lluvia, estrechamente relacionado con el incremento de las densidades poblacionales del mosquito vector.

    Desde noviembre del 2010, los ndices de abundancia del Aedes aegypti en la ciudad de Iquitos (que rondaban el 13% de IA) eran lo suficientemente altos como para que se produjera un brote epidmico. Para enfrentar esta situacin, durante el 2010 la Direccin Regional de Salud de Loreto (DIRESA Loreto) implement una estrategia de bloqueo de transmisin focal tambin llamada cerco epidemiolgico. Sin embargo, un factor que increment el riesgo fue el desabastecimiento de larvicida durante el ao 2010 que slo permiti intervenir en 18,000 viviendas, quedando ms de 67.000 viviendas sin poder ser tratadas con larvicida. Sumado a esto, un incendio ocurrido la madrugada del 2 de enero del 2011 destruy el local de Maestranza-Itaya donde funcionaba el almacn de control vectorial, perdindose un importante parque antivectorial y el stock de plaguicidas disponible para enfrentar de manera inmediata un brote.

    A raz de la notificacin del brote de dengue en Iquitos, se coordinaron acciones con los Comits Tcnicos Mixtos Distritales de los Municipios Saludables para ampliar el control del dengue a los cuatro distritos de la ciudad (Punchana, San Juan, Iquitos y Beln) y con los pocos equipos de fumigacin que no se perdieron en el incendio. El 3 de enero se inici un plan de fumigacin espacial en cinco sectores priorizados a partir de criterios de presencia de casos, fallecidos e Indices adicos altos (Sectores 9, 27, 14, 2 y 20). En las siguientes dos semanas, y gracias el apoyo del Instituto Nacional de Defensa Civil (INDECI), DIGESA, Municipios, el Gobierno Regional y diversas instituciones privadas, se pudo intensificar el control vectorial al adquirirse ms de 100 motopulverizadoras que suplieron la prdida ocasionada por el siniestro. Adicionalmente se capacit a inspectores de vivienda y a voluntarios (en su mayora estudiantes universitarios) para el control focal y en el uso de equipos de fumigacin. De esta forma se implementaron tres ciclos con intervalos de cinco das entre cada ciclo, en los 34 sectores en los que se divide la ciudad.

    Ante la grave situacin epidemiolgica presentada en la ciudad de Iquitos, el 2 de febrero el Ministerio de Salud, declar la alerta roja en la Regin Loreto, alerta amarilla en 14 regiones y alerta verde en otras 9 (RM 088-2011/MINSA). Como resultado se estableci un Comit de Operaciones de Emergencia (COE) en la DIRESA Loreto que facilit la gestin presupuestal y logstica para la intervencin y permiti uniformizar los criterios de intervencin, elaborar un cronograma de trabajo y una frecuencia de actividades acorde con la gravedad de la situacin. La estrategia integral de combate a la epidemia articul cinco componentes: Epidemiologa, Control Vectorial, Comunicaciones, Salud de las Personas y Promocin de la Salud.

  • APRENDIENDO DE LA EXPERIENCIA. Lecciones aprendidas para la preparacin y respuesta en el control vectorial ante brotes de dengue en el Per 19

    DIAGRAMA 1 Sistema de organizacin y respuesta aplicado en 2011 para el control de dengue en Iquitos

    ORGANIZACIN Y RESPUESTA PARA EL CONTROL DE LA EPIDEMIA DE DENGUE EN IQUITOS

    Fuente: DIRESA Loreto, 2011

    COMPONENTEEPIDEMIOLGICO

    RESPONSABLE:DIRECCIN DEL CPCY EDIDEMIOLOGA

    MINSA GOBIERNO REGIONAL Y MUNICIPIOS

    RESPONSABLE:DIRECCIN DE

    SALUD INDIVIDUAL,DIREMID, DAIS;SERVICIOS, LSP

    RESPONSABLE:DIRECCIN DECPC Y SALUDAMBIENTAL

    RESPONSABLE:DIRECCIN DEPROMOCIN

    DE SALUD

    RESPONSABLE:DIRECCIN DE

    COMUNICACIONES

    NOTIFICACINSEMANAL

    A LARENACE

    NOTIFICACINDIARIA

    PRIMER NIVELDE ATENCIN

    II Y IIINIVEL DE

    ATENCIN

    VIGILANCIAENTOMOLOG

    CONTROLVECTORIAL

    TRABAJOMULTISEC.

    TRABAJOINTRASEC.

    COMUNIC.SOCIAL

    ELABORAC. DEMATERIALES Y

    PANELES

    COMPONENTEDE ATENCIN

    DE LAS PERSONAS

    VIGILANCIAENTOMOLGICA

    CONTROLVECTORIAL

    COMPONENTEPROMOCINDE LA SALUD

    EMPRESASMEDIOS DE

    COMUNICACINFFAA Y ONGs

    DIRECCIN GENERALCOE

    UNIVERSIDAD

    CAMARA DECOMERCIO

    ESSALUD

    COMPONENTEDE COMUNICACIN

    Mapa con la sectorizacin de la ciudad de Iquitos.Fuente: DIRESA Loreto, 2011

  • APRENDIENDO DE LA EXPERIENCIA. Lecciones aprendidas para la preparacin y respuesta en el control vectorial ante brotes de dengue en el Per20

    Uno de los problemas enfrentados fue la baja prioridad dada al control larvario, que recin se inici en febrero cuando ya se estaba terminando el tercer ciclo de nebulizacin. Esto repercuti en la efectividad inmediata que hubiese tenido de haberse iniciado el control larvario simultneamente o casi de inmediato al inicio de la nebulizacin. Por esta razn, y visto el impacto moderado de los tres primeros ciclos de fumigacin espacial, el COE-DIRESA plante una nueva estrategia de intervencin para un cuarto y ltimo ciclo, aplicndose un barrido centrpeto que cubri toda la ciudad desde la periferia hacia el centro. Esta accin fue complementada con nebulizaciones espaciales con un equipo pesado de fumigacin para espacios abiertos en los sectores donde se concentra el mayor nmero de comercios, que suelen presentar un alto porcentaje de renuencia o negativa a las actividades de control. Para reforzar las acciones del control focal larvario que se venan realizando con personal regular de la DIRESA y los municipios, se contrat a 198 inspectores de vivienda que pudieron cubrir toda la ciudad en aproximadamente 20 das. Para mejorar la colaboracin de la poblacin se intensificaron las acciones de comunicacin e informacin a travs de los diferentes medios disponibles. La prensa jug un papel de extrema importancia en el xito de esta campaa. Diversos apoyos fueron determinantes como el brindado por la DIGESA (MINSA) que incluy asistencia tcnica y mantenimiento de equipos de fumigacin, el apoyo de las brigadas de intervencin de otras regiones del pas como Lambayeque y Piura en la organizacin y ejecucin de las actividades de nebulizacin y la asistencia tcnica otorgada por profesionales internacionales facilitados por la OPS en Per.

    Adicionalmente se realizaron diversas pruebas de susceptibilidad y/o resistencia de larvas de Aedes aegypti a los insecticidas utilizados en las actividades de control del brote siguiendo los procedimientos estandarizados por el Instituto Nacional de Salud, segn los lineamientos de la OMS, con lo que se determin que la poblacin de Aedes aegypti de Iquitos es an susceptible al larvicida temefos y al insecticida piretroide que la regin ha utilizado en el control adulticida. Adems se evalu la eficacia de la nebulizacin espacial durante la campaa de fumigacin que arroj como resultado un 95.6% de efectividad.

    Fumigacin con motopulverizadoras y control adulticida con equipo pesado realizado en Iquitos durante el brote de dengue de 2011.

    Inspeccin de viviendas y control larvario: colocacin del larvicida con un flotador, vista de los huevos de Aedes aegypti y algunos tiposde criaderos existentes.Fuente: DIRESA Loreto, 2011

  • APRENDIENDO DE LA EXPERIENCIA. Lecciones aprendidas para la preparacin y respuesta en el control vectorial ante brotes de dengue en el Per 21

    Las operaciones de control vectorial durante la emergencia tuvieron como bases de instalaciones la DIRESA Loreto con sede en el Hospital Regional y el Centro de Salud San Juan, que con el apoyo de su municipalidad, asumi el 30% de los recursos econmicos y logsticos para el control en su distrito. Adicionalmente, se realiz el control larvario y la fumigacin en 17 localidades periurbanas y rurales.

    Si bien existe una Ordenanza emitida por la Municipalidad Provincial de Maynas en el 2008 (Ordenanza Municipal 010-2008-MPM) que contempla un conjunto amplio de medidas orientadas a las empresas, centros de trabajo y viviendas que generan criaderos activos o potenciales, slo el distrito de Punchana la aplica por lo que la efectividad de contar con un marco legal local ha sido relativamente baja.

    El 26 de febrero, y en coordinacin con el Gobierno Regional se organiz un pasacalle por las principales avenidas de la ciudad y el 27 se organiz una campaa de recojo de inservibles que permiti eliminar alrededor de 187 toneladas. Como resultado, los IA disminuyeron significativamente en los cuatro distritos que conforman la ciudad de Iquitos.

    Materiales de sensibilizacin y educacin masiva utilizados durante el brote de dengue de 2011.

    PUNCHANAIA NOVIEMBRE 2010

    Fuente: DIRESA Loreto, 2011

    IQUITOS BELEN SAN JUAN

    12.2

    15.2

    3.7 3.43.2

    3.5

    8.1

    14.3

    VARIACION DEL INDICE AEDICO POST CONTROL EN LOS DISTRITOSDE LA CIUDAD DE IQUITOS 2010 - 2011

    0.0

    5.0

    10.0

    15.0

    20.0

    25.0

    30.0

    35.0

    IA FEB - MAR, 2011

  • APRENDIENDO DE LA EXPERIENCIA. Lecciones aprendidas para la preparacin y respuesta en el control vectorial ante brotes de dengue en el Per22

    NOTA DEOPININ 2

    Lecciones aprendidas tras la epidemia de dengue de 2011 en Iquitos

    Son varias las lecciones aprendidas durante los meses de enero a abril de 2011 en los que se logr controlar la epidemia de dengue ms severa en la historia epidemiolgica de la ciudad de Iquitos, evento que recordara siempre la poblacin no solo por el elevado nmero de fallecidos sino tambin por el impacto social que ocasion en la salud pblica de la regin. Las acciones desarrolladas que lograron involucrar a diversas instituciones que brindaron importantes apoyos en logstica y recursos humanos, convirtieron a sta en una de las ms grandes campaas de control vectorial desde que el dengue hizo su aparicin en esta parte del pas.

    Un dantesco incendio ocurrido la madrugada del 2 de enero de 2011 destruy el parque antivectorial, dejndonos sin una pronta capacidad de respuesta ante la presencia de casos graves de dengue. Lo que inicialmente nos oblig a enfrentar la epidemia con las nicas 14 motopulverizadoras (distribuidas en algunos establecimientos de salud) que lograron salvarse de las llamas para atender 84.000 viviendas. En los siguientes das, nuestra situacin epidemiolgica se agrav por la presencia de fallecimientos y el incremento de casos graves de dengue, que afectaron a todos los estratos sociales de la ciudad. El brote fue de conocimiento nacional y mundial debido a la aparicin de un nuevo serotipo de Dengue 2 genotipo asitica/americana, cuya virulencia y complejidad origin un cambio radical en el protocolo de atencin de pacientes con dengue, declarndose a la ciudad en Alerta Roja.

    La Organizacin Panamericana de la Salud, la Direccin General de Salud Ambiental, el Gobierno Regional de Loreto, los Municipios y la Universidad Nacional de la Amazonia Peruana, entre otras instituciones pblicas y privadas acudieron al llamado de apoyo, logrndose reunir un nmero suficiente de moto pulverizadoras para hacer frente a la epidemia en el menor tiempo posible.

    Adicionalmente, se mejoraron los procedimientos incorporando nuevas tcnicas, corrigiendo errores y mejorando nuestra experiencia en el control de dengue. El control larvario fue intensificado con la contratacin de ms recursos humanos, que han llevado a que en la actualidad se cuente con 130 inspectores de vivienda lo que permite lograr una cobertura del 100% de las viviendas en 45 das hbiles. Para el control de la epidemia se realizaron cuatro ciclos de fumigacin con equipo liviano. En los tres primeros ciclos se emple la estrategia de estratificacin de sectores segn riesgo, pero en el cuarto ciclo se emple la estrategia de barrido centrpeto partiendo desde ambos extremos de la ciudad, lo que permiti una mayor aceptacin por parte de la poblacin y concluir con xito el control adulticida, a lo que hay que sumar la aplicacin con equipo pesado en sectores con mayor renuencia. Adicionalmente se estableci como estrategia complementaria el control adulticida en 10 km a la redonda de la ciudad y en lugares de alta concentracin de personas como cines, cementerios, mercados, escuelas, instituciones y parques, entre otros. Con respecto a los recipientes ms infestados durante la intervencin se pudo observar que los elegidos por el vector son los Barriles o Cilindros (35.5%), seguido de los Inservibles (20.6%), Galoneras (19.3%), Llantas (18.1%) y otros como Tanque Bajo, Ollas, Tanque Elevado, etc.

    Finalmente, entre los innumerables aprendizajes y lecciones que nos dej este evento, se destacan los siguientes:

    Haber logrado la unificacin de todos los sectores claves de la ciudad, incluyendo las organizaciones comunales.

  • APRENDIENDO DE LA EXPERIENCIA. Lecciones aprendidas para la preparacin y respuesta en el control vectorial ante brotes de dengue en el Per 23

    Mantener una estrecha coordinacin con las Municipalidades para tratar temas de saneamiento bsico y en conjunto proponer actividades de contribuyan a mejorar las condiciones de acceso a agua buscando evitar el desarrollo del vector, a la vez que realizar el recojo de inservibles en forma trimestral o semestral en la cuidad.

    Estar siempre preparados y con capacidad de anticiparnos a este tipo de epidemias.

    Por la estacionalidad del dengue en Iquitos (Octubre-Diciembre), las acciones de control vectorial deben iniciarse desde el mes de setiembre con la finalidad de disminuir la poblacin del mosquito vector.

    Destinar ms recursos en promocin de la salud asumiendo que el control de dengue es una actividad multisectorial que debera necesariamente involucrar a los diversos sectores polticos y sociales de la ciudad, a los que debemos sensibilizados en forma permanente.

    Carlos PachecoResponsable de Control de Vectores

    Direccin Ejecutiva de Salud AmbientalDIRESA Loreto

    [email protected]

    NOTA DEOPININ 3

    El impacto del brote de dengue severo del 2011 en otras Regiones del Per

    La identificacin de una nueva variedad del DEN2, denominada Amrica/Asia, detectada en la ciudad de Iquitos en Diciembre del 2010 (Mamani, 2011) que provoc los casos de dengue severo y fallecidos por dengue, hizo que se tomara especial importancia a este brote y que se reforzaran e intensificaran las actividades de control vectorial en todas las otras regiones del pas incluidas en la declaratoria de la alerta amarilla y alerta verde, incluyendo a Lima Metropolitana y el Callao, con especial nfasis en las regiones de la Amazona como San Martn, Ucayali y Madre de Dios.

    En este lapso, se notificaron brotes de dengue en Bagua (Amazonas) y Jan (Cajamarca) que fueron controlados eficientemente y en corto tiempo, a diferencia de Madre de Dios que vena enfrentado el brote desde octubre del 2010. El brote de dengue en Madre de Dios, afect principalmente a Puerto Maldonado que tiene aproximadamente 12.500 viviendas y unos 90.000 habitantes (INEI. 2009). Los IA de sus 10 sectores, reportados al mes de marzo, eran de muy alto riesgo (desde 9.2% al 20%) y sus coberturas de control focal llegaron aproximadamente al 70% de las viviendas, lo que es bastante bajo. Esto fue debido a que tenan muy poco personal para el control vectorial y a que muchas viviendas se encontraban cerradas al momento de la inspeccin con lo que siempre se dej sin controlar un nmero importante de viviendas. Los principales criaderos positivos son del tipo baldes / bateas y otro material de desecho, por lo que han sido importantes las campaas de recojo de inservibles que se ejecutaron en coordinacin con la Municipalidad Provincial de Tambopata y los recojos focalizados que se organizaron en los sectores donde este tipo de inservibles son ms frecuentes. Cabe mencionar que durante las evaluaciones del control vectorial se encontr que la poblacin de Aedes aegypti de Puerto Maldonado es resistente al insecticida que se estaba utilizando para el control adulticida, lo que nos demuestra la importancia de realizar evaluaciones anuales de susceptibilidad y resistencia de los vectores a los insecticidas que se utilizan en el control vectorial.

  • APRENDIENDO DE LA EXPERIENCIA. Lecciones aprendidas para la preparacin y respuesta en el control vectorial ante brotes de dengue en el Per24

    Es importante sealar que actualmente, en Madre de Dios, hay un importante movimiento migratorio y crecimiento urbano, debido a la apertura de la carretera interocenica sur que est impulsando el intercambio comercial de la zona con las regiones vecinas de Cusco y Puno con el consiguiente crecimiento de la ciudad, que no est preparada y no ofrece los servicios bsicos necesarios. La influencia de esta carretera en la dispersin el vector se demuestra en el hecho que de tres localidades infestadas con Aedes aegypti reportadas hasta el 2005, pas a 15 localidades infestadas en el 2011. Adems, durante el brote de dengue en Puerto Maldonado, se notific tambin un brote de dengue en la localidad de Quincemil del distrito de Camanti en la Regin Cusco y otro en Loromayo del distrito de San Gabn en Puno, ambas localidades ubicadas en ramales de la carretera interocenica que comunican Madre de Dios con Cusco y Puno respectivamente. Estos brotes en Puno y Cusco, muestran claramente la importancia y necesidad de incluir estudios de impactos en salud de las enfermedades transmitidas por vectores, como parte de los estudios de impacto ambiental para los proyectos de desarrollo que implican modificacin del medio ambiente.

    Elena OgusukuVigilancia de artrpodos y reservorios, ordenamiento del medio,

    Direccin General de Salud Ambiental / Ministerio de [email protected]

    Nm

    ero

    de c

    asos

    Muerte de caso de dengue

    Semanas epidermiolgicas2010 2011

    CASOS PROBABLES Y CONFIRMADOS DE DENGUE, MADRE DE DIOS 2010 - 2011 (A la SE 14)

    0

    50

    100

    150

    200

    250

    300

    350

    Fuente: DGE-MINSA, 2011

    Recojo de inservibles y control focal en Puerto Maldonado.Fuente: DIRESA Madre de Dios, 2011

  • APRENDIENDO DE LA EXPERIENCIA. Lecciones aprendidas para la preparacin y respuesta en el control vectorial ante brotes de dengue en el Per 25

    5. Nuevos enfoques y estrategias para la vigilancia y el control de dengue

    En este contexto de complejidad y cambio parece necesario apelar a nuevos enfoques y estrategias que permitan mejorar la vigilancia y el control de dengue. La articulacin del enfoque ecosistmico en salud humana o Ecosalud, con la estrategia de gestin integrada y el enfoque de gestin del conocimiento orientado al aprendizaje podran aportar un marco terico y metodolgico que contribuya a mejorar la capacidad de respuesta para la vigilancia y control del dengue.

    Algunos enfoques como el Enfoque Ecosistmico en Salud Humana o Ecosalud pueden ayudarnos a comprender mejor las complejidades del cada vez ms cambiante mundo en el que vivimos. Desarrollado desde la segunda mitad del siglo XX y expresado magistralmente por el investigador canadiense Jean Lebel en su libro Salud: un enfoque Ecosistmico (2005), El enfoque de Ecosalud, es nada ms y nada menos, que la ubicacin de la humanidad en el medio ambiente. Nos propone un anlisis sistmico de las interacciones que existen entre el ambiente natural y social y las condiciones de vida y salud de las personas para mejorar la apreciacin de las relaciones que existen entre las actividades humanas, las condiciones de los ecosistemas, la salud humana y las polticas pblicas.

    Parte del supuesto que una mejor comprensin de cmo trabaja un ecosistema nos permitir comprender mejor las interacciones entre la salud, el ambiente y el desarrollo, ayudndonos a identificar los puntos crticos que nos permitan hacer ms efectivas nuestras intervenciones en salud considerando los cambios sociales y econmicos que influyen positivamente en la salud humana y en el desarrollo sustentable y con equidad de las comunidades.

    Al decir de Lebel (2005) La economa, el ambiente y las necesidades de la comunidad afectan la salud del ecosistema. Enfocndose en uno solo de esos factores en detrimento de los otros se compromete la posibilidad de un ecosistema sostenible. El enfoque de Ecosalud es entonces parte del proceso de desarrollo sostenible. Promueve la accin positiva en el ambiente y mejora la salud y el bienestar de la comunidad.

    Por tanto, al ser un enfoque metodolgico y terico Ecosalud promueve: La transdisciplinariedad: que implica una visin de amplio alcance de los problemas de

    salud relacionados con el ecosistema; que compromete diversas disciplinas y requiere la participacin de investigadores, comunidades y tomadores de decisin.

    La participacin: porque pretende lograr consenso y cooperacin, no slo dentro de la comunidad, de los cientficos y de quienes toman las decisiones, sino tambin entre ellos

    DIAGRAMA 2 Vnculos ecosistmicos y salud humana

    Ecosalud vincula en un anlisis sistmico los vnculos biolgicos, sociales, fsicos y econmicos con una visin holstica de la salud humana y la sustentabilidad ambiental.

    BiosferaEcosistemas remotos

    Cuencas hdricasEcosistemas regionales

    ComunidadHogar

    Enfermedad

    Elmedio

    ambiente

    Vnculossociales

    Vnculosbiolgicos

    Vnculoseconmicos

    Vnculosfsicos

    Tomado de Nielsen, 2002 (En Feola y Bazzani, Editores).

  • APRENDIENDO DE LA EXPERIENCIA. Lecciones aprendidas para la preparacin y respuesta en el control vectorial ante brotes de dengue en el Per26

    mejorando la comprensin y el conocimiento de la comunidad local con respecto a la gestin en salud y de los ecosistemas.

    La equidad social y de gnero: ya que busca analizar y comprender los diferentes papeles que tienen hombres y mujeres y los diferentes grupos sociales cuando se trata de lograr y preservar la salud.

    La investigacin para la accin: al producir informacin y promover espacios que garanticen que la informacin producida pueda llegar a los tomadores de decisin para que sea utilizada en programas y polticas.

    NOTA DEOPININ 4

    El enfoque ecosistmico en salud humana o ecosalud para elcontrol de ETVs: aprendizajes cruzados entre dengue y malaria

    Estar frente a un brote ya sea de dengue, malaria, peste u otros problemas como el clera genera situaciones de emergencia sanitaria comunes. Un brote epidmico desgasta enormemente al personal por las mismas actividades contingenciales que se desarrollan y por el stress propio de la gravedad y urgencia de las decisiones y acciones que se deben tomar, incrementado por la presin poltica que el problema ejerce. Aqu se fumiga si o si, aqu mando yo, es una orden de arriba son algunas de las frases ms comunes que solemos escuchar en momentos de brote y mucho ms cuando existen fallecidos. En estas circunstancias la opinin del tcnico no siempre suele ser tomada en cuenta y la toma de decisiones se hace con base a otros criterios y opiniones lo que puede llevar a que las intervenciones sean poco eficientes, desordenadas y mucho ms largas en el tiempo, originando un mayor gasto, ms desgaste humano y ms casos, que hasta puede causar la prdida de un cargo o de sus puestos de trabajo a los responsables. Se busca al culpable del brote en el responsable de control de vectores, pero poco se reflexiona sobre que hice yo para evitarlo, cul fue mi contribucin. Esto debe llamarnos a la reflexin cuando decimos que la vigilancia y control de vectores es un trabajo en equipo, aunque muchas veces, las acciones tomadas solo reflejen decisiones personales o institucionales sin considerar el potencial que tiene el trabajo inter institucional.

    La iniciativa de Riego con secas intermitentes en el cultivo de arroz para el control vectorial de la malaria desarrollada por la DIGESA en alianza con diferentes sectores nacionales y regionales muestra que la modificacin del medio hace ms sostenible laeliminacin del vector de la malaria, estrategia que cumple asumiendo una de las competencias del rea: el ordenamiento ambiental. Un pozo de arroz con agua inundada se transforma en un excelente hbitat para el vector de la malaria Anopheles albimanus. Vale la pena recordar que estamos hablando de un aproximado de 300,000 has. de cultivo de arroz a nivel nacional. Un trabajo concertado, multisectorial, transdisciplinario y con enfoque ecosistmico ha permitido validar esta tcnica de riego en proyectos piloto en 5 regiones del pas, demostrando con esta experiencia que es posible trabajar bajo este enfoque si la participacin de la comunidad con sus autoridades es activa y comprometida. El ser humano se convence ms rpido si usa un ejemplo, si lo ve o se lo cuenta un par (en esta iniciativa un agricultor de otro agricultor) y sobre todo si aporta a su economa, mejora su calidad de vida y contribuye a utilizar mejor los recursos naturales, principalmente el agua, que por efectos del cambio climtico amenaza cada vez con mayor escasez a algunas zonas de la costa norte del pas en las que se planta arroz.

    Uno de los mayores logros del proyecto de secas intermitentes para el control de la malaria fue el alto y sostenido involucramiento de la comunidad ya que ellos participaron por cuenta propia y no porque se les dijo tienes que hacerlo sintiendo que su trabajo fue de gran utilidad en tanto pudieron aportar al cuidado de su ambiente, a su economa y a su salud, motivndolos a tomar iniciativas por cuenta propia para resolver problemas similares que los afectan.

  • APRENDIENDO DE LA EXPERIENCIA. Lecciones aprendidas para la preparacin y respuesta en el control vectorial ante brotes de dengue en el Per 27

    Desde una perspectiva similar, la Estrategia de Gestin Integrada (EGI) para la prevencin y control de vectores promovida por OPS parte de reconocer la incidencia que tienen los factores ambientales, socio econmicos, de ordenamiento territorial y las dinmicas poblacionales en la reemergencia del dengue en la regin. En su 44 Consejo Directivo realizado en 2003, OPS/OMS inst a los pases miembros a considerar al dengue como un problema de prioridad nacional reconociendo el impresionante incremento en el nmero de casos registrados desde mediados de la dcada de 1990 y afirmando que no es Salud el nico sector responsable de su prevencin y control por lo que, para limitar el dao, parece necesario articular una mirada integral que permita conjugar los esfuerzos del sector pblico, privado y las comunidades.

    En trminos generales, la estrategia de gestin integrada para la prevencin y control de vectores articula: Lacomunicacinsocial buscando fortalecer la efectividad y sostenibilidad de las estrategias

    nacionales a travs de la comunicacin social y la participacin comunitaria. Lavigilanciaepidemiolgica buscando establecer vigilancia y notificacin oportuna de los

    casos a travs de las redes de salud. La vigilancia entomolgica buscando establecer un sistema adecuado para el manejo

    integrado de vectores (involucrando los sectores de educacin, ambiente, obras pblicas, gobiernos regionales y locales, acadmicos, ONG y empresa privada).

    Laatencinalpaciente buscando que el personal de salud est capacitado en el diagnstico y tratamiento de la enfermedad, la red de instituciones est preparada para recibir a los enfermos y la comunidad informada sobre los signos de alarma.

    Loslaboratorios buscando que el sistema de vigilancia cuente con laboratorios o redes de laboratorios integradas, con capacidad de generar informacin confiable y oportuna para el diagnstico clnico y para el diseo de intervenciones.

    Las acciones, de ordenamiento ambiental permitieron desplazar el uso de plaguicidas (qumicos) en la agricultura y la salud. Unido al trabajo multisectorial y transdisciplinario y a la confirmacin de las evidencias mediante la investigacin operativa con base a los determinantes sociales y ambientales, contribuimos a evitar nuevos brotes o situaciones de emergencia que tanto desgastan a nuestra economa e impactan negativamente en nuestra calidad de vida.

    Carmen Elizabeth Cruz GamboaResponsable de la vigilancia de artrpodos y reservorios, ordenamiento del medio,

    Direccin General de Salud Ambiental / Ministerio de [email protected]; [email protected]

    DIAGRAMA 3 Estrategia de gestin integrada para la vigilancia y control de dengue

    La estrategia de gestin integrada interrelaciona diversos campos de accin para la vigilancia y control de vectores.

    Elaboracin propia

    Vigilanciaepidemiolgica

    Estrategiade gestinintegrada

    Atencinal pacienteLaboratorio

    Comunicacinsocial

    Entomologa

  • APRENDIENDO DE LA EXPERIENCIA. Lecciones aprendidas para la preparacin y respuesta en el control vectorial ante brotes de dengue en el Per28

    Complementariamente, el enfoque de Gestin del Conocimiento Orientado al Aprendizaje contribuye a transformar el conocimiento particular (individual) en un patrimonio intelectual de uso colectivo a partir de un proceso participativo, continuo y sistemtico de recopilacin, procesamiento y anlisis crtico de la informacin y el conocimiento socialmente construidos, que permita transferir a un pblico amplio, los aprendizajes significativos y las lecciones aprendidas.

    Se basa en una metodologa sencilla que promueve la creacin de Alianzas y Comunidades de Aprendizaje que permitan acercar los resultados de la investigacin, vigilancia y control a los tomadores de decisin promoviendo espacios permanentes de encuentro, intercambio y reflexin orientados a la accin. El enfoque promueve la construccin y manejo de sistemas de informacin, la sistematizacin y capitalizacin de los aprendizajes significativos, el monitoreo y evaluacin de los cambios y la diseminacin del conocimiento y la informacin socialmente construidos utilizando una diversidad de instrumentos que incluyen las Tecnologas de la Informacin y la Comunicacin (TICs), los medios masivos, la educacin popular, el teatro callejero, entre otros.

    DIAGRAMA 4 Enfoque de Gestin del conocimiento orientado al aprendizaje

    La gestin del conocimiento orientado al aprendizaje promueve un crculo virtuoso de aprendizajes sucesivos.Elaboracin propia

    Gestin del Conocimiento orientadoal aprendizaje

    LeccionesAprendizajes

    Procesamiento

    Recopilacin Anlisiscrtico

    Nuevoconocimiento

    CUADRO 5 Aprendiendo de la experiencia

    Entre el 11 y 13 de julio de 2011, se llev a cabo el Taller de aprendizaje: Sistematizacin de los aprendizajes y lecciones aprendidas del control vectorial de los brotes de dengue y dengue severo en Per en 2011, organizado por la DIGESA, que permiti a 44 integrantes de las DIRESAs y DISAs de 10 regiones y diversas direcciones del MINSA intercambiar experiencias, construir aprendizajes significativos y formular lecciones en relacin a las acciones implementadas para el control vectorial del brote de dengue ocurrido en 2011. Esta actividad se desarroll como parte del proyecto Respuesta de emergencias al brote de dengue en Per financiado por la Comisin Europea y la Organizacin Panamericana de la Salud-OPS.

    A partir de la presentacin de las experiencias de las regiones de Loreto, San Martin y Madre de Dios y de los comentarios de un panel de tcnicos se identificaron las innovaciones, dificultades y resultados alcanzados en las actividades de vigilancia y control de dengue, con especial nfasis en el brote de dengue severo de 2011. Una feria de innovaciones mostr a los participantes materiales educativos, de sensibilizacin e informacin (videos, spots de TV, cuas radiales, afiches, diapogramas, teatro callejero, materiales y equipos) elaborados por diversas DIRESAs. Como resultado de un debate moderado, los participantes pudieron reflexionar sobre su utilidad y los resultados alcanzados con su aplicacin.

    Una rpida mirada sobre el enfoque Ecosalud permiti reflexionar sobre los desafos de incorporar las determinantes sociales y ambientales a las actividades de vigilancia y control

  • APRENDIENDO DE LA EXPERIENCIA. Lecciones aprendidas para la preparacin y respuesta en el control vectorial ante brotes de dengue en el Per 29

    Grupos de trabajo durante el taller de aprendizajes Feria de innovaciones en la que los equipos mostraron los materiales prducidos en las regiones

    Fuente: DIGESA, 2011

    de dengue, mientras que el debate sobre el enfoque de gestin del conocimiento orientado al aprendizaje alert sobre la necesidad de sistematizar los intercambios de experiencia entre regiones y analizar ms crticamente las experiencias vividas identificando aprendizajes y formulando lecciones como forma de mejorar la calidad de las intervenciones.

    Luego de un trabajo en grupo que permiti identificar los principales factores que potencian y limitan el desarrollo de acciones exitosas de vigilancia y control, los participantes reflexionaron crticamente sobre su proceso vivido y construyeron los aprendizajes ms significativos en torno a seis ejes de anlisis que incluyen: i) las estrategias de gestin, ii) la sostenibilidad de las acciones de trabajo con la comunidad; iii) la movilizacin de recursos para el financiamiento de las actividades; vi) la investigacin operativa; v) la incidencia en polticas y la mejora de la gestin administrativa; y vi) la diseminacin del conocimiento y la informacin.

    Alain SantandreuFacilitador y Asesor en Gestin del Conocimiento orientado al aprendizaje

    [email protected]

    6. Aprendizajes para la preparacin y respuesta en la vigilancia y control vectorial ante brotes de dengue

    La respuesta brindada durante el brote de dengue y dengue severo de 2011 dej, tanto a quienes participaron como al pas todo, importantes aprendizajes. La posibilidad de analizarlos con mayor detenimiento podra marcar la diferencia frente a un nuevo brote, por lo que a continuacin incluimos 5 grandes grupos de aprendizajes:

    i) Las estrategias de gestin.ii) El establecimiento de alianzas y la incidencia en polticas pblicas.iii) La movilizacin de recursos para el financiamiento de las actividades.iv) La sostenibilidad de las acciones de trabajo con la comunidad.v) La necesidad de promover investigacin operativa.

    i) Un primer grupo de aprendizajes refiere a la necesidad de fortalecer las estrategias de gestin a partir de una mejor articulacin tcnico-poltica, un anlisis ms minucioso de los cambios en el contexto (ambiental, social, econmico y cultural) y la implementacin efectiva de estrategias de gestin integrada en escenarios complejos.

    Si bien se cuenta con una Norma Tcnica orientadora (RM N 797-2010/MINSA) y la descentralizacin es clara en las funciones asignadas a los distintos niveles de gobierno (Sector Salud, Gobiernos Regionales y Municipios) la priorizacin de criterios polticos por sobre los tcnicos al momento de planificar, coordinar y dirigir las acciones de vigilancia y control puede

  • APRENDIENDO DE LA EXPERIENCIA. Lecciones aprendidas para la preparacin y respuesta en el control vectorial ante brotes de dengue en el Per30

    generar tensiones que impacten negativamente en la efectividad de las acciones, en especial en momentos de brote.

    En este sentido, la planificacin de las actividades debera ser estratgica y estar anclada en un convencimiento poltico y social de la gravedad del problema. Las estrategias integradas de gestin (EGI) son un instrumento clave que debe ir de la mano de la asignacin de recursos humanos y materiales suficientes que garanticen su implementacin, contribuyendo a superar la fragmentacin con la que se elaboran tradicionalmente los planes y estrategias del sector. Por tanto, parece imprescindible mejorar la coordinacin entre las diferentes direcciones del sector salud motivando a Epidemiologa y Promocin de la Salud a ser parte activa del proceso de planificacin como forma de elaborar estrategias de gestin integrada ms efectivas.

    Muchos indicios sugieren la necesidad de analizar con mayor detenimiento los impactos que pueden tener en la dinmica tradicional del vector el cambio climtico, ya que la variabilidad de las lluvias podra estar modificando los perodos de riesgo crtico en los que surgen los brotes. Por esto, las estrategias integradas de gestin deberan disearse considerando escenarios complejos y analizando el impacto que tienen otros factores como las condiciones de pobreza, la urbanizacin acelerada, la inadecuada gestin ambiental urbana, el abastecimiento insuficiente de agua, los comportamientos sociales de las comunidades y las dinmicas poblacionales en la introduccin, colonizacin y diseminacin del vector. En definitiva, parece necesario asumir que debemos lidiar con escenarios complejos caracterizados por el cambio y la incertidumbre como forma de planificacin de la gestin.

    Algunos aprendizajes operativos podran contribuir a mejorar la eficacia y eficiencia de las acciones de vigilancia y el control:

    - Como el surgimiento de brotes an se encuentra asociado a una fuerte estacionalidad del vector (pese a algunos indicios de modificacin asociados al cambio climtico) parece necesario iniciar las acciones de control vectorial antes del comienzo de las lluvias (setiembre - octubre) buscando disminuir la poblacin de mosquitos para evitar, o al menos disminuir, la magnitud del brote.

    - La experiencia de Loreto muestra que la efectividad en el control en poca de brote podra aumentar incluyendo una cuarta fumigacin centrpeta que permita barrer el rea desde afuera hacia adentro, aplicando tanto el tratamiento focal o control larvario como el uso de estrategias de fumigacin con equipo pesado en determinados lugares, como las zonas comerciales usualmente reacias a dejar ingresar a los inspectores de vivienda.

    - Por otra parte, la realizacin de medidas complementarias como la fumigacin en locales de gran afluencia de pblico (como aeropuertos, terminales terrestres y fluviales, cementerios, iglesias, estadios deportivos, entre otros) y la ampliacin de las actividades de control a un radio mayor al urbano pareceran haber contribuido a disminuir significativamente los ndices aedicos en los casos en los que se aplicaron.

    - Adicionalmente, la estratificacin del riesgo ayuda a focalizar las intervenciones, economizando esfuerzos y recursos.

    - Tambin parece necesario mejorar la sostenibilidad de las campaas peridicas de recojo de material en desuso o inservibles promoviendo que los municipios incluyan esta actividad en su planificacin anual logrando que aporten recursos humanos y materiales durante todo el ao y no solo cuando hay un brote.

    - Un problema importante es que muchas veces no se cuenta con informacin oportuna de los casos diagnosticados, lo cual ayudara a lograr un control ms oportuno de la enfermedad al cruzar informacin con la densidad del vector, por lo que parece necesario mejorar la investigacin epidemiolgica, capacitando y sensibilizando al personal de salud que realiza el diagnstico clnico.

    - Una herramienta que a veces no se utiliza en todo su potencial son las salas de situacin de salud en las DIRESAs. Estas deben servir para orientar la toma de decisiones y priorizar las acciones de prevencin y control, para hacer el seguimiento de las intervenciones de control vectorial, identificar problemas que requieren respuesta inmediata y puntos crticos que necesitan ser vigilados o supervisados. Sin embargo en muchas ocasiones, la informacin entomolgica registrada no se cruza con los datos de notificacin epidemiolgica porque los indicadores entomolgicos se reportan a nivel de localidades e inclusive, a nivel de sectores de localidades, mientras que los datos epidemiolgicos se notifican acumulados a nivel de distritos.

  • APRENDIENDO DE LA EXPERIENCIA. Lecciones aprendidas para la preparacin y respuesta en el control vectorial ante brotes de dengue en el Per 31

    En este sentido, resulta clave mejorar la informacin disponible en especial la que refiere a la estratificacin de las viviendas, a la caracterizacin y estratificacin del riesgo, a la sistematizacin y disponibilidad de informacin entomolgica e informacin epidemiolgica construida con base a una misma unidad territorial, entre otros temas. Contar con un sistema nico de informacin que incluya aspectos epidemiolgicos, entomolgicos y de participacin comunitaria -entre otros aspectos clave- podra facilitar la toma de decisiones, en especial durante los brotes. Las TICs basadas en el internet nos brindan un soporte econmico, de acceso generalizado y uso relativamente sencillo para el manejo de datos en tiempo real por lo que se debera analizar la posibilidad de contar con este tipo de instrumentos como parte de la poltica sectorial.

    Otro aspecto clave refiere a la importancia de mantener en la institucin al personal capacitado y comprometido con la tarea, ya que la falta de un marco legal adecuado que promueva la carrera administrativa con ascensos en base a capacidades contribuye a generar una alta rotacin del personal que puede retrasar el desarrollo sostenido de las actividades programadas, en especial en momentos de brote. No olvidemos que cuidar los aspectos administrativos y de personal es tan importante como cuidar los aspectos operativos.

    Las experiencias exitosas muestran que la vigilancia y el control de dengue fue ms efectivo en donde se lograron articular mejor las acciones tanto al interior del sector salud como entre ste y otros actores y sectores gubernamentales. Sin embargo, la capacidad de aprender de las innovaciones se ve limitada debido a la falta de sistematizacin e intercambio permanente de experiencias y aprendizajes entre las regiones lo que obliga a estar inventando el agua tibia a cada momento.

    ii) Un segundo grupo de aprendizajes, directamente vinculado a los anteriores refieren a la necesidad de establecer alianzas estratgicas que mejoren la gestin e incidan en las polticas regionales a travs del establecimiento de espacios permanente de coordinacin interinstitucional, la promocin de nuevos marcos legales regionales y locales y el fortalecimiento de capacidades de la poblacin y de los propios servicios de salud.

    La efectividad de las intervenciones mejorara significativamente si tuviesen mayor capacidad de integrar diversos actores en espacios permanentes de seguimiento, planificacin, monitoreo y evaluacin de las acciones de vigilancia y control como los equipos tcnicos de las Gerencias Ambientales y de Servicios Pblicos de las Municipalidades y las Gerencias de Desarrollo Social de los Gobiernos Regionales.

    Si bien las autoridades regionales y la poblacin muestran una mejor comprensin sobre la importancia de la vigilancia y el control, no debemos olvidar que an el dengue contina siendo una enfermedad olvidada que necesita de una actividad permanente de sensibilizacin y concientizacin a todo nivel por lo que, adems de promover espacios de aprendizaje, es clave promover espacios permanentes de encuentro entre actores comprometidos con su vigilancia y control.

    Contar con Foros de Aprendizaje, Mesas de Concertacin u otro tipo de espacios multiactorales e interinstitucionales permanentes que aborden temas estratgicos para la vigilancia y control de vectores (como los impactos derivados de las deficiencias en los sistemas de abastecimiento de agua, del desarrollo de nuevas obras de infraestructura como carreteras o de nuevos emprendimientos productivos extractivo o agrcolas) debera ser una prioridad. La experiencia de la Microred Mazuko muestra cmo es posible gestionar efectivamente los recursos a partir del establecimiento de alianzas intra e inter institucionales efectivas en donde el municipio financia la contingencia y aporta logstica, el sector salud a travs de DIRESA aporta asistencia tcnica y lidera la campaa y el sector educacin sensibiliza y educa en forma permanente a la poblacin.

    Un anlisis sistemtico de actores que alimente una base de datos operativa ayudara a identificar nuevas organizaciones e instituciones interesadas en la prevencin y control del dengue, en especial aquellas pertenecientes a la sociedad civil como ONG o universidades, muchas de las cuales desarrollan actividades en forma descoordinada e incluso desvinculadas de las actividades que realiza el sector salud. Mejorar las alianzas con las Universidades ayudara mucho a fortalecer el sistema con evidencias surgidas de la investigacin de los problemas

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    locales y regionales considerando que nuestro pas presenta muchos microclimas, ya que una estrategia implementada en un distrito puede no ser efectiva con condicionantes diferentes.

    Las experiencias exitosas deberan conocerse y alimentar la reflexin de los sectores involucrados la vigilancia y control de vectores para la formulacin de las Polticas Nacionales y Regionales. Por ejemplo, el conocimiento de marcos legales regionales o municipales que han sido efectivos y su promocin en donde no existen contribuira a mejorar la efectividad de las acciones en tanto otros actores como los municipios podran asumir diversas actividades que den sostenibilidad a las campaas de recojo d