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APRENDIENDO DE LA EXPERIENCIA. Lecciones aprendidas para la preparación y respuesta en el control vectorial ante brotes de dengue en el Perú 1

Aprendiendo de la experiencia.Lecciones aprendidas para la preparación y respuesta en el control vectorial ante brotes de dengue en el Perú

APRENDIENDO DE LA EXPERIENCIA. Lecciones aprendidas para la preparación y respuesta en el control vectorial ante brotes de dengue en el Perú2

Catalogación hecha por la Biblioteca Central del Ministerio de Salud

Aprendiendo de la experiencia: Lecciones aprendidas para la preparación y respuesta en el control vectorial ante brotes de dengue en el Perú / Ministerio de Salud. Dirección General de Salud Ambiental -- Lima: Ministerio de Salud; 2011.42 p.; ilus.

SALUD AMBIENTAL / DENGUE, prevención & control / VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA, normas / AEDES / BROTES DE ENFERMEDADES / CONTROL VECTORIAL / APRENDIZAJE BASADO EN PROBLEMAS

Hecho el Depósito Legal en la Biblioteca Nacional del Perú N° 2011-11849

© MINSA 2011Ministerio de SaludAv. Salaverry Nº 801 - Jesús María - Lima - PerúTelf.: (51-1) 315-6600http://[email protected]

Fotografías: Ministerio de SaludDiseño e Impresión:Aurum Impress sac.Av. Marginal Mz B Lt. 8 Salamanca - AteTelf.: (51-1) 437-0064

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Índice de contenidos Agradecimientos Presentación 1. Marco general del sector salud para el control vectorial en el Perú 2. Adaptándose a los cambios 3. El dengue en el Perú 4. El control vectorial durante el brote de dengue de 2011: el caso de Iquitos

en la Región Loreto 5. Nuevos enfoques y estrategias para la vigilancia y el control de dengue 6. Aprendizajes para la preparación y respuesta en la vigilancia y control

vectorial ante brotes de dengue Bibliografía de referencia

Índice de cuadros

Cuadro 1. Base legal para la vigilancia y control de dengue en el Perú Cuadro 2. El dengue y el Aedes aegypti en América Latina y el Caribe Cuadro 3. Introducción, colonización y dispersión del Aedes aegypti en el

Perú Cuadro 4. Algunas definiciones y conceptos básicos Cuadro 5. Aprendiendo de la experiencia Cuadro 6. Algunos marcos legales complementarios para la vigilancia y control del

dengue en el Perú Cuadro 7. Fondos de Contingencia para actividades de emergencia

Índice de notas de opinión

Nota de opinión 1. Análisis ecosistémico y perspectiva de innovación tecnológica y política para el control del dengue

Nota de opinión 2. Lecciones aprendidas tras la epidemia de dengue de 2011 en Iquitos

Nota de opinión 3. El impacto del brote de dengue severo de 2011 en otras Regiones del Perú

Nota de opinión 4. El enfoque ecosistémico en salud humana o ecosalud para el control de ETVs: aprendizajes cruzados entre dengue y malaria

Nota de opinión 5. La gestión interinstitucional en salud como herramienta activa en la prevención y control de las ETVs

Nota de opinión 6. Participación de agentes comunitarios en actividades de vigilancia y control focal del Aedes aegypti en la jurisdicción de la DISA II Lima Sur

Nota de opinión 7. Investigación operativa, un guía para crear y mejorar la vigilancia y control del dengue

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Índice de diagramasDiagrama 1. Sistema de organización y respuesta aplicado en 2011 para el control de dengue en Iquitos Diagrama 2. Vínculos ecosistémicos y salud humana Diagrama 3. Estrategia de gestión integrada para la vigilancia y control de dengue Diagrama 4. Enfoque de gestión del conocimiento orientado al aprendizaje

Lista de siglasACS Agentes Comunitarios de SaludCOE Comité de Operaciones de EmergenciaCOER Centros de Operaciones de EmergenciasDESA Dirección Ejecutiva de SaludDIGESA Dirección General de Salud AmbientalDIRESA Dirección Regional de SaludDISA II LS Dirección de Salud II Lima SurDISAS Dirección de SaludEGI Estrategia de Gestión IntegradaETVs Enfermedades Transmitidas por VectoresIA Índice AédicoIDRC Centro Internacional de Investigaciones para el Desarrollo de CanadáINDECI Instituto Nacional de Defensa CivilMINSA Ministerio de Salud del PerúONG Organización No GubernamentalOPS/OMS Organización Panamericana de la Salud / Organización Mundial de la SaludPIP Proyectos de Inversión PúblicaPOA Plan Operativo AnualPpR Presupuesto por ResultadosSIG Sistema de Información GeográficaSNIP Sistema Nacional de Inversión PúblicaTICs Tecnologías de la Información y la Comunicación

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AgradecimientosLa publicación que usted tiene en sus manos ha sido posible gracias al esfuerzo colectivo de un amplio grupo de técnicos y profesionales comprometidos con la vigilancia y el control del dengue en el Perú, que trabajan duro y en condiciones adversas, con la convicción de que es posible que las peruanas y los peruanos puedan vivir mejor.

Muchas gracias por sus aportes y contribuciones para esta publicación a Carmen Cruz, Responsable de Vigilancia y Control de Vectores (Ministerio de Salud),a Elena Ogusuku del equipo técnico de Vigilancia y Control de Vectores (Ministerio de Salud); a Fanny Gil Franco, Responsable de Control de Vectores, Lima Sur (Lima); a Mario Troyes, Responsable de Control de Vectores, Jaén (Región Cajamarca); a Carlos Pacheco Pinedo, Responsable de Control de Vectores, Iquitos (Región Loreto); a Freddy Alava, Responsable de Control de Vectores, San Juan (Región Loreto) y a Carlos Castañeda Mondragón, Responsable de Control de Vectores, Piura (Región Piura).

Un agradecimiento especial a Edward Cruz, Director de DIGESA y a Celso Bambarén de OPS por su apoyo para rescatar los aprendizajes del olvido de la cotidianeidad. Así como a Alain Santandreu, quien preparo la siguiente publicación.

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PresentaciónEn el Perú, el Ministerio de Salud (MINSA) es la Autoridad Nacional de Salud, responsable de dirigir y normar las acciones destinadas a evitar la propagación y lograr el control de las enfermedades transmisibles en todo el territorio nacional. Asimismo, tiene la potestad de promover y coordinar con personas e instituciones públicas o privadas la realización de actividades en el campo epidemiológico y sanitario.

La presente publicación es un documento que sistematiza el aprendizaje de los equipos técnicos de vigilancia y control de vectores, haciendo énfasis en las lecciones aprendidas al afrontar los brotes epidémicos de dengue presentados a lo largo de varios años en las diferentes regiones; los mismos que han llevado a situaciones de emergencia con consecuencias fatales en el presente año, marcado por el ingreso del serotipo Dengue 2 variedad asiática/americana y que puso en alerta al país, generando a su vez, grandes esfuerzos y acciones conjuntas para su control.

El abordaje de la prevención y control de las Enfermedades Transmitidas por Vectores (ETV) implica un trabajo articulado de acciones sostenidas bajo sistemas estandarizados y establecidos en sus diferentes componentes. Trabajar en el control del dengue resulta más complejo, pues requiere articular sus diferentes componentes como lo propone la Estrategia de Gestión Integrada (EGI), pero su sostenibilidad depende de un cambio de conducta del poblador, fundamentalmente un tema de aprendizaje social, requiriéndose un mayor esfuerzo en la utilización de estrategias comunicacionales que resulten eficaces y eficientes para lograr el cambio de comportamiento que se necesita en la población.

Es importante mencionar que la incidencia y prevalencia del dengue se está incrementando en los últimos años en las regiones tropicales y subtropicales, con un aumento significativo de casos en los últimos 10 años en los países de América Latina y el Caribe. El Perú no está ajeno a ello debido a los factores de riesgo que aún persisten, como es el insuficiente abastecimiento y almacenamiento inadecuado del recurso agua. En el Análisis de Situación de Salud del Perú, en el 2010 se muestra con claridad la relación que existen entre la disponibilidad del agua y la ocurrencia de casos de dengue, indicando que la falta de agua potable está asociada al 41.2% de los casos de dengue registrados en nuestro país.

La Dirección General de Salud Ambiental, dentro de sus competencias, se encarga de las acciones de coordinación, supervisión y evaluación de las acciones de vigilancia y control de vectores que ejecutan los niveles operativos en las diferentes regiones del país. En estos escenarios regionales y locales se ha constatado que un brote epidémico, además de ser resultado de las condicionantes y factores de riesgo, es producto de un trabajo no sostenido en cuanto a las acciones rutinarias de vigilancia entomológica, control de vectores, y vigilancia epidemiológica; que, sumado a los problemas logísticos, financieros y administrativos, se convierte en un evento de difícil abordaje y manejo complejo.

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En el marco del proceso de descentralización, las acciones operativas de vigilancia y control vectorial a nivel regional y local son de competencia de los Gobiernos Regionales y Locales y se deberían realizar con el soporte técnico y supervisión del nivel nacional; en este sentido, la experiencia nos dice que los equipos técnicos necesitan apoyo técnico y mecanismos logísticos más ágiles para compras de los insumos para enfrentar los brotes epidémicos de dengue. Esta situación, reiterada año a año, no es algo que se pueda seguir aceptando, por lo que se ha considerado conveniente realizar un análisis profundo de los procesos de gestión y planificación del control vectorial del dengue, reuniendo a los profesionales técnicos responsables del control vectorial de las regiones más afectadas y de mayor riesgo para compartir las experiencias adquiridas y que éstas se transformen en conocimientos que puedan ser utilizados en situaciones similares en otras regiones; asimismo, proponer cambios en los enfoques con los que se ha venido trabajando, considerando que existen otras estrategias para mejorar las condiciones en las cuales se han venido enfrentando los brotes de dengue.

Resultado de esta socialización y acumulo de experiencias por los equipos técnicos durante el transcurso de los años, se ha podido elaborar el presente documento con el propósito de orientar el accionar de salud ante situaciones de brotes epidémicos, haciendo énfasis en aquellas acciones más sostenibles, que permitan hacer frente o evitar nuevas contingencias. Posteriormente, se buscó establecer o seleccionar estrategias que necesiten articularse a las acciones rutinarias establecidas por norma técnica, y que a la vez logren un cambio de actitud en los equipos técnicos regionales, haciendo que la toma de decisiones se realice en base a evidencias.

Creemos firmemente, que el abordaje para la prevención y control de las ETV deben estar enmarcados en los enfoques ecosistémico, transdisciplinario y multisectorial con gestión de conocimiento para el aprendizaje, articulando a los diferentes sectores involucrados en el manejo de los factores asociados al dengue, estableciendo alianzas estratégicas con el sector privado, fortaleciendo la investigación operativa en los diversos aspectos del dengue y que generen evidencias locales, para un control integrado y selectivo que incluyan el uso de mejores herramientas comunicacionales específicas para lograr el cambio de comportamiento de la comunidad.

Esperamos que el presente documento sea un aporte para la planificación, ejecución y evaluación de las acciones de control de brotes de dengue que se presentan en los ámbitos internacionales, nacionales y locales, y que conlleven a una mejor comprensión de la realidad sanitaria, y por consiguiente a la implementación oportuna y adecuada de acciones orientadas a la mejora de la salud de la población y de su entorno.

Edward CruzDirector General de Salud Ambiental (DIGESA)Ministerio de Salud (MINSA)

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1. Marco general del sector salud para el control vectorial en el Perú

El Ministerio de Salud (MINSA) es la Autoridad Nacional de Salud, responsable de dirigir y normar las acciones destinadas a evitar la propagación y lograr el control de las enfermedades transmisibles en todo el territorio nacional. Asimismo tiene la potestad de promover y coordinar con personas e instituciones públicas o privadas la realización de actividades en el campo epidemiológico y sanitario.

De acuerdo al Reglamento de Organización y Funciones del Ministerio de Salud (DS N° 023-2005-SA), el Ministerio de Salud es el ente rector del Sector Salud que conduce, regula y promueve la intervención del Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud con la finalidad de lograr el desarrollo de la persona humana, a través de la promoción, protección, recuperación y rehabilitación de su salud y del desarrollo de un entorno saludable, con pleno respeto por los derechos fundamentales de la persona. En su Art. 48 se establece que la Dirección General de Salud Ambiental (DIGESA), como órgano de línea del Ministerio de Salud tiene la responsabilidad de conducir la vigilancia de riesgos ambientales y la planificación de medidas de prevención y control, mientras que el Art. 51 le asigna la función de establecer las normas técnicas sanitarias de la vigilancia y control de artrópodos vectores de enfermedades transmisibles y plagas de importancia en salud pública.

Atendiendo a las funciones asignadas en el Reglamento de Organización y Funciones del Ministerio de Salud, DIGESA tiene fundamentalmente un rol normativo, pero también coordina, supervisa y brinda asistencia técnica a las Direcciones Regionales de Salud, en los temas referidos al control de artrópodos vectores de enfermedades transmisibles y plagas de importancia en salud pública. Emite normas técnicas para establecer un sistema estandarizado de vigilancia y control de vectores, evalúa el impacto de las estrategias de vigilancia y control de vectores que se ejecutan en las regiones y norma la implementación de nuevas propuestas técnicas para la vigilancia y control de los vectores y roedores de importancia en salud pública, y monitorea y evalúa su cumplimiento e impacto.

Según el Art. 9 de la Ley N° 27.867- Ley Orgánica de Gobiernos Regionales sobre Competencias constitucionales, los gobiernos regionales son competentes para “promover y regular actividades y/o servicios en materia de agricultura, pesquería, industria, agroindustria, comercio, turismo, energía, minería, vialidad, comunicaciones, educación, salud y medio ambiente, conforme a Ley”, en este sentido y acorde con el proceso de descentralización, se han transferido funciones en materia de salud a los Gobiernos Regionales que incluyen las relacionados a la ejecución de las actividades de prevención y control de los insectos vectores y plagas de roedores de importancia en salud pública, y la administración de las políticas de salud de la región en concordancia con las políticas nacionales y los planes sectoriales.

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CUADRO 1 Base legal para la vigilancia y control de dengueen el Perú

La base legal para la vigilancia y control de dengue en el Perú se basa en la siguiente normativa:- Ley N° 26842 - Ley General de Salud.- Ley N° 27657 - Ley del Ministerio de Salud.- Decreto Supremo N° 013-2002-SA que aprueba el Reglamento de la Ley del

Ministerio de Salud.- Ley N° 27867 - Ley Orgánica de Gobiernos Regionales.- Decreto Supremo Nº 003-97-SA, que establece la Suspensión Temporal de la

Importación de Neumáticos Usados. - Decreto Supremo N° 023-2005-SA y sus modificatorias, que aprueba el Reglamento

de Organización y Funciones del Ministerio de Salud.- Resolución Ministerial N°566-2005/MINSA, que aprueba los Lineamientos para la

Adecuación de la Organización de las Direcciones Regionales de Salud en el Marco del Proceso de Descentralización.

- Resolución Ministerial N° 797-2010/MINSA, que aprueba la Norma Técnica de Salud para la Implementación de la Vigilancia y Control del Aedes aegypti, vector del Dengue en el Territorio Nacional.

CUADRO 2 El dengue y el Aedes aegypti en América Latina y el Caribe

El dengue es una enfermedad viral aguda (aunque también puede ser grave), producida por el virus del dengue y transmitida por el mosquito Aedes aegypti que se cría en el agua acumulada en recipientes y objetos en desuso en áreas tropicales y subtropicales, aunque recientemente se han comenzado a reportar casos de dengue en otras regiones del planeta. Para que el mosquito transmita la enfermedad debe estar infectado con el virus del dengue. La infección se produce cuando el mosquito pica a una persona enferma, captando el virus, y después pica a otra sana (hospedador) y se lo trasmite. Existen cuatro serotipos de dengue, cada uno con comportamientos diferentes, el DEN-1, DEN-2, DEN-3 y DEN-4, que causan una fiebre súbita que dura entre 3 y 7 días, acompañada por fuertes dolores de cabeza, articulaciones y músculos conocida como “fiebre quiebra huesos” en diferentes países del mundo. El dengue grave es una variedad que potencialmente puede causar la muerte debido a sangrados o daños graves en los órganos. La enfermedad se encuentra presente en las mismas zonas que la malaria, aunque, a diferencia de ésta, se ubica predominantemente en zonas urbanas.

Las primeras epidemias de dengue se registraron casi simultáneamente en Asia, África y América del Norte hacia 1871 y desde esa época no se han detenido. En los últimos 10 años, la intensidad y virulencia de las epidemias parecería ir en aumento.

2. Adaptándose a los cambios

La asociación de cambios y factores de riesgo dificultan enormemente la vigilancia y control del Aedes aegypti, un vector astuto que presenta una forma de introducción, colonización y dispersión fuertemente asociada a dinámicas difíciles de controlar vinculados al cambio climático, la degradación de los ambientes naturales y urbanos, los procesos acelerados de urbanización, la persistencia de pobreza y pobreza extrema y las nuevas dinámicas poblacionales.

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En efecto, los impactos del cambio climático sobre los ecosistemas generan condiciones ideales de temperatura y humedad para el desarrollo del dengue que alteran su distribución geográfica tradicional incrementando la transmisión biológica de la enfermedad a nuevos territorios con poblaciones no acostumbradas al vector. Más allá del debate sobre las evidencias del cambio climático, la enorme dispersión del vector y la introducción de serotipos cada vez más virulentos, es una realidad alarmante que nos obliga a considerar estrategias integrales de vigilancia y control que incluyan los impactos derivados del cambio climático como una constante.

En el país, la degradación de los ambientes naturales producto de la desforestación, asociada entre otros aspectos, el aumento de la frontera agrícola en zonas de selva, al desarrollo de nuevos emprendimientos productivos y a grandes obras de infraestructura han generado nuevas condiciones para la transmisión del vector facilitando su desplazamiento por grandes distancias y multiplicando el número de personas con riesgo potencial de contraer dengue. En los ambientes urbanos el manejo inadecuado de los residuos sólidos genera un impacto adicional, al dejar expuestos miles de recipientes descartables y materiales en desuso o inservibles en los que el Aedes aegypti multiplica sus criaderos. Esto sumado a las inadecuadas condiciones en la que se encuentran muchos acueductos y alcantarillados y la falta de servicios adecuados de provisión de agua tratada que obligan a las familias a utilizar en forma permanente recipientes de almacenamiento que se transforman, rápidamente, en potenciales criaderos haciendo cada vez más complejas y costosas las actividades de vigilancia y control.

Una revisión sobre dengue publicada en 2010 (San Martin, 2010) señala que la incidencia y prevalencia del dengue se está incrementando en los últimos años en las regiones tropicales y subtropicales, con un aumento significativo de casos en los últimos 10 años en los países de América Latina y El Caribe. Se calcula que a nivel mundial, aproximadamente unos 50 millones de casos ocurren cada año (TDR/WHO, 2009), y para nuestra región, en alrededor de 30 países afectados se han notificado, sólo entre el 2001 y el 2007, un total de 4,332.731 de casos.

América Latina y El Caribe alberga 5 de las 30 ciudades más pobladas del mundo y 51 ciudades tienen más de un millón de habitantes, siendo considerada la región más urbanizada del planeta, con una marcada tendencia al crecimiento de sus ciudades intermedias (entre 50 y 500 ml habitantes y de 500 mil a 1 millón de habitantes). Al 2010, el 79% de la población de América Latina y El Caribe se consideraba urbana. El acelerado proceso de urbanización sin planificación ha profundizado la segregación espacial de la pobreza llevando a más de 135 millones de personas a vivir en tugurios, áreas de riesgo o degradadas, lo que ha agravado aún más las condiciones de transmisión del dengue (Un-HABITAT. 2010; PNUD. 2010; CEPAL. 2010). En Perú, la tasa de urbanización continúa en aumento alcanzando el 75,9% mientras que la tasa de crecimiento promedio anual de la población del 1.3% presenta porcentajes mayores en la selva (de cerca de 3%) y en algunas regiones de la costa con presencia de dengue (INEI. 2007). En el Análisis de la Situación de Salud del Perú (DGE-MINSA. 2010) se muestra con claridad la relación que existen entre la disponibilidad del agua y la ocurrencia de casos de dengue, indicando que la falta de agua potable está asociada al 41.2% de los casos de dengue registrados en nuestro país.

Pese a los esfuerzos realizados en la mayor parte de los países de América Latina y El Caribe, poco más del 25% de sus habitantes aún viven con menos de US$2 al día. En valores absolutos, más de 47 millones de personas aún viven en la extrema pobreza, el trabajo por cuenta propia y la informalidad afectan a más de un cuarto de la población y la desigualdad e inequidad continúan siendo los principales problemas de la región (PNUD. 2010; CEPAL. 2010). En el país, y pese a los importantes

Diversos países de América Latina y el Caribe han registrado epidemias de dengue, como la de Río de Janeiro (Brasil) en el 2008, que causó más de 30 muertos y 23 mil infectados; las de Santa Cruz de la Sierra (Bolivia), Salvador Mazza en Salta y Charata en Chaco (Argentina) en el 2009; y la epidemia en Honduras en el 2010, en la que se reportaron casi 40 mil casos de dengue clásico y más de 100 de dengue hemorrágico. No existen medicamentos específicos para tratar la enfermedad, aunque, dependiendo del serotipo, OPS recomienda seguir diversos tratamientos terapéuticos que han logrado disminuir significativamente la mortalidad derivada de dicha enfermedad.

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esfuerzos realizados para su disminución, la pobreza continúan impactando a más de un tercio de la población (31,3%) y, en algunas regiones con fuerte presencia de dengue, supera a la mitad de sus habitantes (INEI. 2009).

El cambio en las dinámicas poblacionales también contribuye a la diseminación del dengue, tanto entre regiones del país como entre países. Una de cada 33 personas en el mundo es migrante. El número de migrantes internacionales ha aumentado en los últimos 10 años llegando a los 214 millones de personas mientras que los desplazados internos por diversos motivos superan los 27 millones (OIM.2011). En Perú, hasta agosto de 2011, el flujo turístico va en aumento con más de un millón y medio de visitantes, un 13% más que el año anterior (INEI. 2011). La dinámica poblacional interna muestra flujos permanentes entre las regiones, motivados por cambios en la estructura agraria, la colonización de la selva y el aumento de la frontera agrícola, al aumento de la actividad extractiva y la migración del campo a la ciudad. Junto a Lima y El Callao, algunas regiones de la selva como Loreto, San Martin y Madre de Dios concentran buena parte de las migraciones internas de los últimos 20 años (INEI. 2009b). Y en algunas regiones fronterizas, el flujo migratorio conecta áreas de países en los que el dengue es endémico con departamentos peruanos en los que este problema aún no presenta tal gravedad.

Finalmente, los cambios originados en el proceso de descentralización, han llevado a que funciones bajo responsabilidad del Ministerio de Salud (MINSA) pasen a las Direcciones Regionales de Salud de los Gobiernos Regionales (RM 566-2005/MINSA). Específicamente en materia de vigilancia y control de vectores los Gobiernos Regionales han asumido como resultado del proceso de descentralización la responsabilidad de: i) difundir, adecuar y controlar la aplicación de las normas; ii) identificar y fortalecer los recursos y las capacidades públicas y privadas de respuesta para la prevención y control de epidemias; iii) promover, desarrollar y evaluar convenios específicos para la prevención y control de epidemias; iv) conducir, coordinar, ejecutar, organizar y evaluar planes estrategias y acciones para la prevención y control de epidemias; y v) capacitar en forma constante a las unidades de la red regional de epidemiología. Este proceso de transferencia de funciones iniciado en 2005 enfrenta hoy diversas dificultades políticas, administrativas y de gestión que han impactado en la eficiencia y calidad de las actividades de vigilancia y control de dengue.

NOTA DEOPINIÓN 1

Análisis ecosistémico y perspectiva de innovación tecnológica y política para el control del dengue

En Jaén, el éxito de las actividades preventivas- promocionales y de control del dengue es el resultado del trabajo construido por el equipo técnico con una visión innovadora en la solución de problemas articulado a decisiones políticas, asumiendo retos y un compromiso social, técnico y político para mejorar la calidad de vida de la población.

El asumir compromisos más allá de la influencia de los factores socio-económico y las diferencias políticas partidarias, requiere de un cambio de actitud y comportamiento más responsable en los decisores políticos, los trabajadores y los técnicos especializados en el tema.

Es necesario generar nuevas políticas públicas nacionales y regionales, tomando como base las experiencias exitosas del nivel regional y local que permitan innovar acciones de control selectivo del vector y que no dependan del financiamiento permanente como única alternativa en la prevención y control de brotes epidémicos.

La innovación en la articulación, involucramiento, establecimiento de alianzas estratégicas y empoderamiento deben ir acompañadas de herramientas tecnológicas como el Sistema de Información Geográfica (SIG) y del análisis del impacto del cambio climático en el surgimiento de enfermedades reemergentes trasmitidas por vectores a fin de tomar decisiones oportunas y eficaces en el control de los vectores.

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3. El dengue en el Perú

Si bien el Aedes aegypti fue erradicado del Perú en los años 50, su reintroducción fue detectada en el año 1984 en Loreto. Rápidamente se dispersó hacia regiones vecinas como San Martín y la selva central como Satipo y Chanchamayo reportándose casos en Tumbes y Piura en la costa norte. Entre 1999 y 2011 su dispersión ha sido notable registrándose 269 distritos infestados en 18 departamentos, esto incluye a 29 distritos en la ciudad de Lima y Callao, lo que implica una población en riesgo de contraer dengue de aproximadamente 12 millones de habitantes. Hasta el año 1999 se registraba la presencia del Aedes aegypti en 13 departamentos: Loreto, Ucayali, Madre de Dios, San Martín, Amazonas, Cajamarca, Tumbes, Piura, Lambayeque, La Libertad, Junín, Huánuco y Pasco. Hacia el año 2000 se reportó en Ancash y Lima, en el 2007 en el Callao, en 2009 en Puno y en 2011 en Cusco mostrando una enorme capacidad de adaptación climática y movilidad territorial.

La intervención adecuada sobre los determinantes sociales y ambientales de la salud, conllevará a un manejo integral de la enfermedad, en la que los actores multisectoriales y la comunidad involucrada garantizarán la sostenibilidad de las acciones de vigilancia y control de los vectores con orientación al desarrollo sostenible y conservación del medio ambiente.

El secreto del éxito para la prevención, promoción y control del dengue, pasa por la articulación y participación de los sectores involucrados como salud y educación con los decisores políticos y las comunidades con base a la aplicación de nuevos paradigmas en el proceso de salud–enfermedad.

Mario TroyesResponsable de Control de Vectores

Dirección Ejecutiva de Salud AmbientalDirección Sub Regional de Salud Jaén, Región Cajamarca

[email protected]

Distribución geográfica del Aedes aegypti por distritos en Perú y Lima Metropolitana. Fuente: DIGESA, 2011

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Una situación especial se presenta en la ciudad de Lima, dónde el vector se registró por primera vez en el año 2000 en 5 distritos: La Victoria (2 localidades), El Agustino (1 localidad), Rímac (3 localidades), San Juan de Lurigancho (1 localidad) y el Cercado de Lima (1 localidad). En los años subsiguientes, gracias a la vigilancia entomológica realizada por las Direcciones de Salud de Lima y Callao, se reportó la dispersión del vector a otras localidades y luego a los distritos vecinos. En el año 2004, 13 distritos registraban localidades infestadas y en el 2005 se notificó el primer brote de dengue en la capital del país. En el 2007 se registró la primera localidad positiva en el Callao, y al año 2011 se tienen registrados 26 distritos positivos en Lima y 3 en el Callao, lo que en términos de población significa aproximadamente, 6 millones y medio de habitantes en riesgo y más de un millón de viviendas para inspeccionar y aplicar el control vectorial.

El hecho es que la dispersión del Aedes aegypti se ha visto facilitado con la migración de las personas desde zonas endémicas, transportando los huevos del vector en recipientes que después han sido utilizados para almacenar agua, infestando nuevas localidades. En años recientes, esto se ha observado claramente en Madre de Dios donde el vector estuvo circunscrito a Puerto Maldonado desde el 1999, sin embargo, a partir del 2007 con la construcción de la carretera interoceánica sur y la mejora en el transporte también se incrementó la movilidad de las personas, comenzándose a reportar nuevas zonas de infestación de Aedes aegypti en Laberinto, Mazuko y Huepetuhe. Finalmente en el 2009 se reportaron localidades positivas en el distrito de San Gabán en el departamento de Puno, a lo largo de donde se extiende un ramal de esta carretera, y en el año 2011 en Quincemil, en Cusco, hacia donde se extiende otro ramal de la misma carretera.

Este proceso de dispersión también es facilitado porque en todas las ciudades del país existen deficiencias en el abastecimiento de agua potable. Alrededor del 39% de las familias en el Perú no tienen agua potable o lo reciben solo por horas, lo que conlleva a que se instalen recipientes en condiciones inadecuadas para su almacenamiento, que se convierten en criaderos. Esto se complica más en las regiones con lluvias frecuentes pues, usualmente, los objetos en desuso se convierten en criaderos adicionales multiplicando las tareas de control y eliminación de criaderos que ejecuta el personal de salud.

CUADRO 3 Introducción, colonización y dispersión del Aedes aegypti en el Perú

La migración desde zonas endémicas sumado a cambios climáticos y al desconocimiento del riesgo por parte de las personas promueve la introducción del vector.

Una vez que ha llegado, la colonización se facilita debido a la falta de saneamiento básico (en especial a la deficiente provisión de agua potable), a ciertas prácticas culturales inadecuadas de la población (como el almacenamiento de agua en recipientes sin tapa en los que el vector pone sus huevos) y a los cambios en el ambiente que generan condiciones ecológicas adecuadas en zonas en las que históricamente no se registraban casos (como zonas costeras y alto andinas).

Las migraciones desde localidades positivas y el desconocimiento de la población del riesgo que tienen por vivir en zonas infectadas, la presencia de recipientes que se transforman en criaderos debido a malos hábitos de la población, la falta de saneamiento básico y los problemas derivados de un mal sistema de abastecimiento de agua potable en muchas localidades, las características ecológicas adecuadas agravadas debido a los impactos del cambio climático y la presencia de puntos críticos con gran concentración y afluencia de personas como mercados, cuarteles, aeropuertos, cementerios, etc. contribuyen a su dispersión.

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Actualmente el control vectorial se basa en el control químico de los criaderos con el uso de un larvicida de aplicación trimestral- y, adicionalmente, la eliminación de los recipientes en desuso en las regiones lluviosas, a través de campañas de recojo y eliminación de los denominados “inservibles” que incluyen todo tipo de objetos en los que se pueda almacenar agua transformándose en criaderos del Aedes aegypti. Estas actividades se repiten todos los años y muchas veces no se ha tenido disponibilidad oportuna del larvicida afectando las actividades de control que dependen del insecticida. Adicionalmente, su uso continuo está generando el desarrollo de algunas poblaciones de Aedes aegypti que muestran una disminución de la susceptibilidad o resistencia a los insecticidas usualmente aplicados.

Dinámica espacial deldengue

Zonas endémicas

Ingreso / Dispersiónaedica

Movimiento deinfectados

Fuente: DIGESA, 2011

Diversas actividades de vigilancia y control de dengue: recojo de inservibles en San Martín y vigilancia entomológica en Lima, Loreto y Lambayeque.

Fuente: DIRESAs, 2011

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Bajo este contexto, es claro que las condiciones en las que se desarrollan las actividades de control vectorial del dengue por parte del sector salud no son suficientes y que hay otros sectores involucrados en el mantenimiento de las condiciones que favorecen la dispersión del Aedes aegypti, lo que hace necesario que esta labor trascienda del sector salud.

Es necesario que el control de esta enfermedad, tenga un enfoque más ecosistémico trabajando no sólo en el control vectorial, sino en los factores condicionantes del entorno, con un rol más importante de la comunidad en la prevención, asociado a los Gobiernos Locales y Gobiernos Regionales que tienen la responsabilidad de brindar los servicios básicos adecuados a su población, y también tienen competencia en materia de salud según la legislación vigente, sin olvidar a otros sectores como los de Vivienda y Construcción, Transportes y Comunicaciones, empresas de abastecimiento de agua, de transporte, etc., que son las entidades con las que el sector salud debe trabajar para dar sostenibilidad a las acciones de prevención y control vectorial del dengue.

CUADRO 4 Algunas definiciones y conceptos básicos

A lo largo del texto pueden leerse diversas definiciones y conceptos que no suelen ser de uso frecuente para quienes no son profesionales de la salud por lo que, a continuación y para facilitar su comprensión, incluimos los principales:

Localidad: jurisdicción de un establecimiento de salud sea Puesto de Salud, Centro de Salud u Hospital.

Localidad en riesgo: aquella que presenta condiciones sanitarias propicias para la reproducción del vector como: deficiente abastecimiento del agua, cercanía a una localidad positiva, zonas receptivas de migraciones o productos/materiales de zonas endémicas, clima cálido, lluvias, etc.

Escenarios epidemiológicos Escenario I: Sin vector. Escenario II: Con vector, sin casos de dengue. Escenario III: Con vector, con casos autóctonos de dengue.

Localidades según tipo de escenario Localidad en Escenario I: Aquella en donde no existe la presencia del

vector Aedes aegypti, pero se considera de riesgo. Localidad en Escenario II: Aquella en donde existe la presencia del

vector Aedes aegypti, con ausencia de transmisión de dengue. Localidad en Escenario III: Aquella con presencia del vector Aedes aegypti

y con transmisión de dengue.

Índices Aédico, de Recipientes y de Breteau Índice Aédico (IA): Mide la dispersión del vector en la localidad. Índice de Recipientes (IR): Mide la proporción de recipientes positivos

al vector del total de recipientes inspeccionados. Índice de Breteau (IB): mide la dispersión del vector por viviendas

inspeccionadas.

Estratificación de riesgo entomológico

Estratificación Índice AédicoBajo riesgo 0 - <1%Mediano riesgo 1 - < 2%Alto riesgo ≥ 2 %

APRENDIENDO DE LA EXPERIENCIA. Lecciones aprendidas para la preparación y respuesta en el control vectorial ante brotes de dengue en el Perú 17

4. El control vectorial durante el brote de dengue del 2011: el caso de Iquitos en la Región Loreto

Recién iniciado el año 2011, a principios del mes de enero, se notificó un brote de dengue en la ciudad de Iquitos con la presencia de una nueva variante del virus serotipo DEN2 denominada variante Asiática/Americana generando la más grande epidemia de dengue en la región y el país que cobró la vida de 18 personas, solo en esta ciudad. Bajo estas condiciones y con el riesgo de dispersión de esta variante, se intensificaron las labores de control vectorial del brote en Iquitos y Yurimaguas y, posteriormente, en regiones cercanas y con condicionantes de riesgo como San Martín, Madre de Dios, Ucayali, Jaén, Tumbes y Piura, entre otras.

Pasada la contingencia, es oportuno analizar los principales aprendizajes derivados de las acciones de control vectorial realizadas, la forma de organización para hacer frente a la contingencia, la asistencia técnica recibida, el impacto entomológico de las acciones de control vectorial y las lecciones aprendidas que deben ser socializadas con otras regiones para optimizar la planificación y organización de actividades de control vectorial en situaciones de brotes epidémicos.

La Región de Loreto ubicada en el nororiente del país, en la frontera con Ecuador, Colombia y Brasil, es la de mayor extensión territorial del Perú con una superficie de 368,851 km² que corresponde al 28% del territorio nacional. Su clima es caluroso y con abundantes lluvias durante todo el año (2.100 y 3.500 mm/año) concentradas entre noviembre y abril, con temperaturas máximas de 31°C y mínimas de 21°C y un 95% de humedad relativa ambiente. Ubicada en la cuenca del río Amazonas se caracteriza tener una gran diversidad bilógica, extensa vegetación y, más recientemente, una gran variabilidad en las precipitaciones derivada de los cambios en el clima lo que ha comenzado a modificar la estacionalidad del vector. Entre sus principales actividades económicas se encuentra la explotación de madera de la selva amazónica, la industria del aceite de sacha inchi, el ron, la cerveza, la producción de camucamu y el turismo (Iquitos es la segunda ciudad más visitada por turistas en el país). La Región presenta importantes niveles de pobreza y pobreza extrema que rondan el 56% y una cobertura de agua potable del 43% (INEI. 2009) que incluye tanto hogares con acceso a la red pública dentro como fuera de la vivienda.

Frecuencia de vigilancia Vigilancia en escenario I: Se aplica la inspección al 10% de viviendas de la localidad cada 3 meses. Vigilancia en escenario II: Se aplica la inspección al 10% de las viviendas de la localidad cada mes. Vigilancia con ovi/larvitrampas: en puntos críticos (puertos, mercados, aeropuertos, etc.), localidades con IA cero y localidades en escenario I.

Estrategia entomológica

Control preventivo Primordialmente en escenario epidemiológico II se aplica control larvario mediante:

- Control de fuentes.- Aplicación de larvicidas.- Eliminación de inservibles.- Promoción sanitaria.

Escenario Vector Casos EstrategiaI Vigilancia entomológica trimestral al 10% (> 500).

Encuesta entomológica y control larvario y controldel vector adulto focalizado.

Control larvario y control adulticida intensivos.

1. Encuesta entomológica mensual al 10% por localidad.2. Control larvario al 100%3. Evaluación post-intervención.

(-) (-)

(+) (-)

(+) (+)*

(+) (+)

II

III*: Cuando se detectan casos importados

APRENDIENDO DE LA EXPERIENCIA. Lecciones aprendidas para la preparación y respuesta en el control vectorial ante brotes de dengue en el Perú18

Con una población de aproximadamente 891.732 habitantes, la Región cuenta con 7 provincias (Alto Amazonas, Datem del Marañón, Maynas, Loreto, Ramón Castilla, Requena y Ucayali) y 51 distritos, siendo su capital la ciudad de Iquitos el núcleo urbano más importante con una población urbana de 431.336 habitantes que representan el 80% de la población de la provincia de Maynas y el 45% del total de la población de la Región (INEI. 2009). Iquitos ha crecido en forma descontrolada y no planificada con una dinámica poblacional caracterizada por una fuerte migración interna y la presencia masiva de turistas durante todo el año. La ciudad tiene un déficit histórico en el abastecimiento de agua potable (con suministros menores a 5 horas diarias) que obligan a la población a implementar estrategias de almacenamiento permanente en todo tipo de recipientes. Como en algunas zonas el agua se distribuye en horas de la noche, las llaves de los caños suelen quedar abiertas por horas ocasionando una importante pérdida en la residualidad del larvicida además del recurso agua.

En la Región Loreto, el dengue es la segunda enfermedad transmitida por vectores más prevalente después de la malaria con presencia del vector Aedes aegypti y casos confirmados en sus 7 provincias, habiéndose suscitado brotes muy significativos entre los años 2008 y 2011. En Loreto se registran los cuatro serotipos que circulan en el país, siendo que en el 2011 el VD2 ha desplazado a las variedades VD1 y VD4 como serotipo dominante. El impacto económico y epidemiológico que ocasionan los brotes en la región es alto, convirtiéndose en un serio problema de salud pública. Su capital mantiene siempre una situación de alerta al concentrar el mayor número de casos confirmados por dengue, principalmente en las épocas de lluvia, estrechamente relacionado con el incremento de las densidades poblacionales del mosquito vector.

Desde noviembre del 2010, los índices de abundancia del Aedes aegypti en la ciudad de Iquitos (que rondaban el 13% de IA) eran lo suficientemente altos como para que se produjera un brote epidémico. Para enfrentar esta situación, durante el 2010 la Dirección Regional de Salud de Loreto (DIRESA Loreto) implementó una estrategia de bloqueo de transmisión focal también llamada “cerco epidemiológico”. Sin embargo, un factor que incrementó el riesgo fue el desabastecimiento de larvicida durante el año 2010 que sólo permitió intervenir en 18,000 viviendas, quedando más de 67.000 viviendas sin poder ser tratadas con larvicida. Sumado a esto, un incendio ocurrido la madrugada del 2 de enero del 2011 destruyó el local de Maestranza-Itaya donde funcionaba el almacén de control vectorial, perdiéndose un importante parque antivectorial y el stock de plaguicidas disponible para enfrentar de manera inmediata un brote.

A raíz de la notificación del brote de dengue en Iquitos, se coordinaron acciones con los Comités Técnicos Mixtos Distritales de los Municipios Saludables para ampliar el control del dengue a los cuatro distritos de la ciudad (Punchana, San Juan, Iquitos y Belén) y con los pocos equipos de fumigación que no se perdieron en el incendio. El 3 de enero se inició un plan de fumigación espacial en cinco sectores priorizados a partir de criterios de presencia de casos, fallecidos e Indices aédicos altos (Sectores 9, 27, 14, 2 y 20). En las siguientes dos semanas, y gracias el apoyo del Instituto Nacional de Defensa Civil (INDECI), DIGESA, Municipios, el Gobierno Regional y diversas instituciones privadas, se pudo intensificar el control vectorial al adquirirse más de 100 motopulverizadoras que suplieron la pérdida ocasionada por el siniestro. Adicionalmente se capacitó a inspectores de vivienda y a voluntarios (en su mayoría estudiantes universitarios) para el control focal y en el uso de equipos de fumigación. De esta forma se implementaron tres ciclos con intervalos de cinco días entre cada ciclo, en los 34 sectores en los que se divide la ciudad.

Ante la grave situación epidemiológica presentada en la ciudad de Iquitos, el 2 de febrero el Ministerio de Salud, declaró la alerta roja en la Región Loreto, alerta amarilla en 14 regiones y alerta verde en otras 9 (RM 088-2011/MINSA). Como resultado se estableció un Comité de Operaciones de Emergencia (COE) en la DIRESA Loreto que facilitó la gestión presupuestal y logística para la intervención y permitió uniformizar los criterios de intervención, elaborar un cronograma de trabajo y una frecuencia de actividades acorde con la gravedad de la situación. La estrategia integral de combate a la epidemia articuló cinco componentes: Epidemiología, Control Vectorial, Comunicaciones, Salud de las Personas y Promoción de la Salud.

APRENDIENDO DE LA EXPERIENCIA. Lecciones aprendidas para la preparación y respuesta en el control vectorial ante brotes de dengue en el Perú 19

DIAGRAMA 1 Sistema de organización y respuesta aplicado en 2011 para el control de dengue en Iquitos

ORGANIZACIÓN Y RESPUESTA PARA EL CONTROL DE LA EPIDEMIA DE DENGUE EN IQUITOS

Fuente: DIRESA Loreto, 2011

COMPONENTEEPIDEMIOLÓGICO

RESPONSABLE:DIRECCIÓN DEL CPCY EDIDEMIOLOGÍA

MINSA GOBIERNO REGIONAL Y MUNICIPIOS

RESPONSABLE:DIRECCIÓN DE

SALUD INDIVIDUAL,DIREMID, DAIS;SERVICIOS, LSP

RESPONSABLE:DIRECCIÓN DECPC Y SALUDAMBIENTAL

RESPONSABLE:DIRECCIÓN DEPROMOCIÓN

DE SALUD

RESPONSABLE:DIRECCIÓN DE

COMUNICACIONES

NOTIFICACIÓNSEMANAL

A LARENACE

NOTIFICACIÓNDIARIA

PRIMER NIVELDE ATENCIÓN

II Y IIINIVEL DE

ATENCIÓN

VIGILANCIAENTOMOLOG

CONTROLVECTORIAL

TRABAJOMULTISEC.

TRABAJOINTRASEC.

COMUNIC.SOCIAL

ELABORAC. DEMATERIALES Y

PANELES

COMPONENTEDE ATENCIÓN

DE LAS PERSONAS

VIGILANCIAENTOMOLÓGICA

CONTROLVECTORIAL

COMPONENTEPROMOCIÓNDE LA SALUD

EMPRESASMEDIOS DE

COMUNICACIÓNFFAA Y ONGs

DIRECCIÓN GENERALCOE

UNIVERSIDAD

CAMARA DECOMERCIO

ESSALUD

COMPONENTEDE COMUNICACIÓN

Mapa con la sectorización de la ciudad de Iquitos.Fuente: DIRESA Loreto, 2011

APRENDIENDO DE LA EXPERIENCIA. Lecciones aprendidas para la preparación y respuesta en el control vectorial ante brotes de dengue en el Perú20

Uno de los problemas enfrentados fue la baja prioridad dada al control larvario, que recién se inició en febrero cuando ya se estaba terminando el tercer ciclo de nebulización. Esto repercutió en la efectividad inmediata que hubiese tenido de haberse iniciado el control larvario simultáneamente o casi de inmediato al inicio de la nebulización. Por esta razón, y visto el impacto moderado de los tres primeros ciclos de fumigación espacial, el COE-DIRESA planteó una nueva estrategia de intervención para un cuarto y último ciclo, aplicándose un “barrido centrípeto” que cubrió toda la ciudad desde la periferia hacia el centro. Esta acción fue complementada con nebulizaciones espaciales con un equipo pesado de fumigación para espacios abiertos en los sectores donde se concentra el mayor número de comercios, que suelen presentar un alto porcentaje de renuencia o negativa a las actividades de control. Para reforzar las acciones del control focal larvario que se venían realizando con personal regular de la DIRESA y los municipios, se contrató a 198 inspectores de vivienda que pudieron cubrir toda la ciudad en aproximadamente 20 días. Para mejorar la colaboración de la población se intensificaron las acciones de comunicación e información a través de los diferentes medios disponibles. La prensa jugó un papel de extrema importancia en el éxito de esta campaña. Diversos apoyos fueron determinantes como el brindado por la DIGESA (MINSA) que incluyó asistencia técnica y mantenimiento de equipos de fumigación, el apoyo de las brigadas de intervención de otras regiones del país como Lambayeque y Piura en la organización y ejecución de las actividades de nebulización y la asistencia técnica otorgada por profesionales internacionales facilitados por la OPS en Perú.

Adicionalmente se realizaron diversas pruebas de susceptibilidad y/o resistencia de larvas de Aedes aegypti a los insecticidas utilizados en las actividades de control del brote siguiendo los procedimientos estandarizados por el Instituto Nacional de Salud, según los lineamientos de la OMS, con lo que se determinó que la población de Aedes aegypti de Iquitos es aún susceptible al larvicida temefos y al insecticida piretroide que la región ha utilizado en el control adulticida. Además se evaluó la eficacia de la nebulización espacial durante la campaña de fumigación que arrojó como resultado un 95.6% de efectividad.

Fumigación con motopulverizadoras y control adulticida con equipo pesado realizado en Iquitos durante el brote de dengue de 2011.

Inspección de viviendas y control larvario: colocación del larvicida con un “flotador”, vista de los huevos de Aedes aegypti y algunos tiposde criaderos existentes.Fuente: DIRESA Loreto, 2011

APRENDIENDO DE LA EXPERIENCIA. Lecciones aprendidas para la preparación y respuesta en el control vectorial ante brotes de dengue en el Perú 21

Las operaciones de control vectorial durante la emergencia tuvieron como bases de instalaciones la DIRESA Loreto con sede en el Hospital Regional y el Centro de Salud San Juan, que con el apoyo de su municipalidad, asumió el 30% de los recursos económicos y logísticos para el control en su distrito. Adicionalmente, se realizó el control larvario y la fumigación en 17 localidades periurbanas y rurales.

Si bien existe una Ordenanza emitida por la Municipalidad Provincial de Maynas en el 2008 (Ordenanza Municipal 010-2008-MPM) que contempla un conjunto amplio de medidas orientadas a las empresas, centros de trabajo y viviendas que generan criaderos activos o potenciales, sólo el distrito de Punchana la aplica por lo que la efectividad de contar con un marco legal local ha sido relativamente baja.

El 26 de febrero, y en coordinación con el Gobierno Regional se organizó un pasacalle por las principales avenidas de la ciudad y el 27 se organizó una campaña de recojo de inservibles que permitió eliminar alrededor de 187 toneladas. Como resultado, los IA disminuyeron significativamente en los cuatro distritos que conforman la ciudad de Iquitos.

Materiales de sensibilización y educación masiva utilizados durante el brote de dengue de 2011.

PUNCHANAIA NOVIEMBRE 2010

Fuente: DIRESA Loreto, 2011

IQUITOS BELEN SAN JUAN

12.2

15.2

3.7 3.43.2

3.5

8.1

14.3

VARIACION DEL INDICE AEDICO POST CONTROL EN LOS DISTRITOSDE LA CIUDAD DE IQUITOS 2010 - 2011

0.0

5.0

10.0

15.0

20.0

25.0

30.0

35.0

IA FEB - MAR, 2011

APRENDIENDO DE LA EXPERIENCIA. Lecciones aprendidas para la preparación y respuesta en el control vectorial ante brotes de dengue en el Perú22

NOTA DEOPINIÓN 2

Lecciones aprendidas tras la epidemia de dengue de 2011 en Iquitos

Son varias las lecciones aprendidas durante los meses de enero a abril de 2011 en los que se logró controlar la epidemia de dengue más severa en la historia epidemiológica de la ciudad de Iquitos, evento que recordara siempre la población no solo por el elevado número de fallecidos sino también por el impacto social que ocasionó en la salud pública de la región. Las acciones desarrolladas que lograron involucrar a diversas instituciones que brindaron importantes apoyos en logística y recursos humanos, convirtieron a ésta en una de las más grandes campañas de control vectorial desde que el dengue hizo su aparición en esta parte del país.

Un dantesco incendio ocurrido la madrugada del 2 de enero de 2011 destruyó el parque antivectorial, dejándonos sin una pronta capacidad de respuesta ante la presencia de casos graves de dengue. Lo que inicialmente nos obligó a enfrentar la epidemia con las únicas 14 motopulverizadoras (distribuidas en algunos establecimientos de salud) que lograron salvarse de las llamas para atender 84.000 viviendas. En los siguientes días, nuestra situación epidemiológica se agravó por la presencia de fallecimientos y el incremento de casos graves de dengue, que afectaron a todos los estratos sociales de la ciudad. El brote fue de conocimiento nacional y mundial debido a la aparición de un nuevo serotipo de Dengue 2 genotipo asiática/americana, cuya virulencia y complejidad originó un cambio radical en el protocolo de atención de pacientes con dengue, declarándose a la ciudad en Alerta Roja.

La Organización Panamericana de la Salud, la Dirección General de Salud Ambiental, el Gobierno Regional de Loreto, los Municipios y la Universidad Nacional de la Amazonia Peruana, entre otras instituciones públicas y privadas acudieron al llamado de apoyo, lográndose reunir un número suficiente de moto pulverizadoras para hacer frente a la epidemia en el menor tiempo posible.

Adicionalmente, se mejoraron los procedimientos incorporando nuevas técnicas, corrigiendo errores y mejorando nuestra experiencia en el control de dengue. El control larvario fue intensificado con la contratación de más recursos humanos, que han llevado a que en la actualidad se cuente con 130 inspectores de vivienda lo que permite lograr una cobertura del 100% de las viviendas en 45 días hábiles. Para el control de la epidemia se realizaron cuatro ciclos de fumigación con equipo liviano. En los tres primeros ciclos se empleó la estrategia de “estratificación de sectores según riesgo”, pero en el cuarto ciclo se empleó la estrategia de “barrido centrípeto” partiendo desde ambos extremos de la ciudad, lo que permitió una mayor aceptación por parte de la población y concluir con éxito el control adulticida, a lo que hay que sumar la aplicación con equipo pesado en sectores con mayor renuencia. Adicionalmente se estableció como estrategia complementaria el control adulticida en 10 km a la redonda de la ciudad y en lugares de alta concentración de personas como cines, cementerios, mercados, escuelas, instituciones y parques, entre otros. Con respecto a los recipientes más infestados durante la intervención se pudo observar que los elegidos por el vector son los Barriles o Cilindros (35.5%), seguido de los Inservibles (20.6%), Galoneras (19.3%), Llantas (18.1%) y otros como Tanque Bajo, Ollas, Tanque Elevado, etc.

Finalmente, entre los innumerables aprendizajes y lecciones que nos dejó este evento, se destacan los siguientes:

• Haber logrado la unificación de todos los sectores claves de la ciudad, incluyendo las organizaciones comunales.

APRENDIENDO DE LA EXPERIENCIA. Lecciones aprendidas para la preparación y respuesta en el control vectorial ante brotes de dengue en el Perú 23

• Mantener una estrecha coordinación con las Municipalidades para tratar temas de saneamiento básico y en conjunto proponer actividades de contribuyan a mejorar las condiciones de acceso a agua buscando evitar el desarrollo del vector, a la vez que realizar el recojo de inservibles en forma trimestral o semestral en la cuidad.

• Estar siempre preparados y con capacidad de anticiparnos a este tipo de epidemias.

• Por la estacionalidad del dengue en Iquitos (Octubre-Diciembre), las acciones de control vectorial deben iniciarse desde el mes de setiembre con la finalidad de disminuir la población del mosquito vector.

• Destinar más recursos en promoción de la salud asumiendo que el control de dengue es una actividad multisectorial que debería necesariamente involucrar a los diversos sectores políticos y sociales de la ciudad, a los que debemos sensibilizados en forma permanente.

Carlos PachecoResponsable de Control de Vectores

Dirección Ejecutiva de Salud AmbientalDIRESA Loreto

[email protected]

NOTA DEOPINIÓN 3

El impacto del brote de dengue severo del 2011 en otras Regiones del Perú

La identificación de una nueva variedad del DEN2, denominada América/Asia, detectada en la ciudad de Iquitos en Diciembre del 2010 (Mamani, 2011) que provocó los casos de dengue severo y fallecidos por dengue, hizo que se tomara especial importancia a este brote y que se reforzaran e intensificaran las actividades de control vectorial en todas las otras regiones del país incluidas en la declaratoria de la alerta amarilla y alerta verde, incluyendo a Lima Metropolitana y el Callao, con especial énfasis en las regiones de la Amazonía como San Martín, Ucayali y Madre de Dios.

En este lapso, se notificaron brotes de dengue en Bagua (Amazonas) y Jaén (Cajamarca) que fueron controlados eficientemente y en corto tiempo, a diferencia de Madre de Dios que venía enfrentado el brote desde octubre del 2010. El brote de dengue en Madre de Dios, afectó principalmente a Puerto Maldonado que tiene aproximadamente 12.500 viviendas y unos 90.000 habitantes (INEI. 2009). Los IA de sus 10 sectores, reportados al mes de marzo, eran de muy alto riesgo (desde 9.2% al 20%) y sus coberturas de control focal llegaron aproximadamente al 70% de las viviendas, lo que es bastante bajo. Esto fue debido a que tenían muy poco personal para el control vectorial y a que muchas viviendas se encontraban cerradas al momento de la inspección con lo que siempre se dejó sin controlar un número importante de viviendas. Los principales criaderos positivos son del tipo baldes / bateas y otro material de desecho, por lo que han sido importantes las campañas de recojo de inservibles que se ejecutaron en coordinación con la Municipalidad Provincial de Tambopata y los recojos focalizados que se organizaron en los sectores donde este tipo de inservibles son más frecuentes. Cabe mencionar que durante las evaluaciones del control vectorial se encontró que la población de Aedes aegypti de Puerto Maldonado es resistente al insecticida que se estaba utilizando para el control adulticida, lo que nos demuestra la importancia de realizar evaluaciones anuales de susceptibilidad y resistencia de los vectores a los insecticidas que se utilizan en el control vectorial.

APRENDIENDO DE LA EXPERIENCIA. Lecciones aprendidas para la preparación y respuesta en el control vectorial ante brotes de dengue en el Perú24

Es importante señalar que actualmente, en Madre de Dios, hay un importante movimiento migratorio y crecimiento urbano, debido a la apertura de la carretera interoceánica sur que está impulsando el intercambio comercial de la zona con las regiones vecinas de Cusco y Puno con el consiguiente crecimiento de la ciudad, que no está preparada y no ofrece los servicios básicos necesarios. La influencia de esta carretera en la dispersión el vector se demuestra en el hecho que de tres localidades infestadas con Aedes aegypti reportadas hasta el 2005, pasó a 15 localidades infestadas en el 2011. Además, durante el brote de dengue en Puerto Maldonado, se notificó también un brote de dengue en la localidad de Quincemil del distrito de Camanti en la Región Cusco y otro en Loromayo del distrito de San Gabán en Puno, ambas localidades ubicadas en ramales de la carretera interoceánica que comunican Madre de Dios con Cusco y Puno respectivamente. Estos brotes en Puno y Cusco, muestran claramente la importancia y necesidad de incluir estudios de impactos en salud de las enfermedades transmitidas por vectores, como parte de los estudios de impacto ambiental para los proyectos de desarrollo que implican modificación del medio ambiente.

Elena OgusukuVigilancia de artrópodos y reservorios, ordenamiento del medio,

Dirección General de Salud Ambiental / Ministerio de [email protected]

Núm

ero

de c

asos

Muerte de caso de dengue

Semanas epidermiológicas2010 2011

CASOS PROBABLES Y CONFIRMADOS DE DENGUE, MADRE DE DIOS 2010 - 2011 (A la SE 14)

0

50

100

150

200

250

300

350

Fuente: DGE-MINSA, 2011

Recojo de inservibles y control focal en Puerto Maldonado.Fuente: DIRESA Madre de Dios, 2011

APRENDIENDO DE LA EXPERIENCIA. Lecciones aprendidas para la preparación y respuesta en el control vectorial ante brotes de dengue en el Perú 25

5. Nuevos enfoques y estrategias para la vigilancia y el control de dengue

En este contexto de complejidad y cambio parece necesario apelar a nuevos enfoques y estrategias que permitan mejorar la vigilancia y el control de dengue. La articulación del enfoque ecosistémico en salud humana o Ecosalud, con la estrategia de gestión integrada y el enfoque de gestión del conocimiento orientado al aprendizaje podrían aportar un marco teórico y metodológico que contribuya a mejorar la capacidad de respuesta para la vigilancia y control del dengue.

Algunos enfoques como el Enfoque Ecosistémico en Salud Humana o Ecosalud pueden ayudarnos a comprender mejor las complejidades del cada vez más cambiante mundo en el que vivimos. Desarrollado desde la segunda mitad del siglo XX y expresado magistralmente por el investigador canadiense Jean Lebel en su libro Salud: un enfoque Ecosistémico (2005), “El enfoque de Ecosalud, es nada más y nada menos, que la ubicación de la humanidad en el medio ambiente”. Nos propone un análisis sistémico de las interacciones que existen entre el ambiente natural y social y las condiciones de vida y salud de las personas para mejorar la apreciación de las relaciones que existen entre las actividades humanas, las condiciones de los ecosistemas, la salud humana y las políticas públicas.

Parte del supuesto que una mejor comprensión de cómo trabaja un ecosistema nos permitirá comprender mejor las interacciones entre la salud, el ambiente y el desarrollo, ayudándonos a identificar los puntos críticos que nos permitan hacer más efectivas nuestras intervenciones en salud considerando los cambios sociales y económicos que influyen positivamente en la salud humana y en el desarrollo sustentable y con equidad de las comunidades.

Al decir de Lebel (2005) “La economía, el ambiente y las necesidades de la comunidad afectan la salud del ecosistema. Enfocándose en uno solo de esos factores en detrimento de los otros se compromete la posibilidad de un ecosistema sostenible. El enfoque de Ecosalud es entonces parte del proceso de desarrollo sostenible. Promueve la acción positiva en el ambiente y mejora la salud y el bienestar de la comunidad.”

Por tanto, al ser un enfoque metodológico y teórico Ecosalud promueve: • La transdisciplinariedad: que implica una visión de amplio alcance de los problemas de

salud relacionados con el ecosistema; que compromete diversas disciplinas y requiere la participación de investigadores, comunidades y tomadores de decisión.

• La participación: porque pretende lograr consenso y cooperación, no sólo dentro de la comunidad, de los científicos y de quienes toman las decisiones, sino también entre ellos

DIAGRAMA 2 Vínculos ecosistémicos y salud humana

Ecosalud vincula en un análisis sistémico los vínculos biológicos, sociales, físicos y económicos con una visión holística de la salud humana y la sustentabilidad ambiental.

BiosferaEcosistemas remotos

Cuencas hídricasEcosistemas regionales

ComunidadHogar

Enfermedad

Elmedio

ambiente

Vínculossociales

Vínculosbiológicos

Vínculoseconómicos

Vínculosfísicos

Tomado de Nielsen, 2002 (En Feola y Bazzani, Editores).

APRENDIENDO DE LA EXPERIENCIA. Lecciones aprendidas para la preparación y respuesta en el control vectorial ante brotes de dengue en el Perú26

mejorando la comprensión y el conocimiento de la comunidad local con respecto a la gestión en salud y de los ecosistemas.

• La equidad social y de género: ya que busca analizar y comprender los diferentes papeles que tienen hombres y mujeres y los diferentes grupos sociales cuando se trata de lograr y preservar la salud.

• La investigación para la acción: al producir información y promover espacios que garanticen que la información producida pueda llegar a los tomadores de decisión para que sea utilizada en programas y políticas.

NOTA DEOPINIÓN 4

El enfoque ecosistémico en salud humana o ecosalud para elcontrol de ETVs: aprendizajes cruzados entre dengue y malaria

Estar frente a un brote ya sea de dengue, malaria, peste u otros problemas como el cólera genera situaciones de emergencia sanitaria comunes. Un brote epidémico desgasta enormemente al personal por las mismas actividades contingenciales que se desarrollan y por el stress propio de la gravedad y urgencia de las decisiones y acciones que se deben tomar, incrementado por la presión política que el problema ejerce. “Aquí se fumiga si o si”, “aquí mando yo”, “es una orden de arriba” son algunas de las frases más comunes que solemos escuchar en momentos de brote y mucho más cuando existen fallecidos. En estas circunstancias la opinión del técnico no siempre suele ser tomada en cuenta y la toma de decisiones se hace con base a otros criterios y opiniones lo que puede llevar a que las intervenciones sean poco eficientes, desordenadas y mucho más largas en el tiempo, originando un mayor gasto, más desgaste humano y más casos, que hasta puede causar la pérdida de un cargo o de sus puestos de trabajo a los responsables. Se “busca al culpable del brote” en el responsable de control de vectores, pero poco se reflexiona sobre “que hice yo para evitarlo, cuál fue mi contribución”. Esto debe llamarnos a la reflexión cuando decimos que la vigilancia y control de vectores es “un trabajo en equipo”, aunque muchas veces, las acciones tomadas solo reflejen decisiones personales o institucionales sin considerar el potencial que tiene el trabajo inter institucional.

La iniciativa de Riego con secas intermitentes en el cultivo de arroz para el control vectorial de la malaria desarrollada por la DIGESA en alianza con diferentes sectores nacionales y regionales muestra que la modificación del medio hace más sostenible laeliminación del vector de la malaria, estrategia que cumple asumiendo una de las competencias del área: el ordenamiento ambiental. Un pozo de arroz con agua inundada se transforma en un excelente hábitat para el vector de la malaria Anopheles albimanus. Vale la pena recordar que estamos hablando de un aproximado de 300,000 has. de cultivo de arroz a nivel nacional. Un trabajo concertado, multisectorial, transdisciplinario y con enfoque ecosistémico ha permitido validar esta técnica de riego en proyectos piloto en 5 regiones del país, demostrando con esta experiencia que es posible trabajar bajo este enfoque si la participación de la comunidad con sus autoridades es activa y comprometida. El ser humano se convence más rápido si usa un ejemplo, si lo ve o se lo cuenta un par (en esta iniciativa un agricultor de otro agricultor) y sobre todo si aporta a su economía, mejora su calidad de vida y contribuye a utilizar mejor los recursos naturales, principalmente el agua, que por efectos del cambio climático amenaza cada vez con mayor escasez a algunas zonas de la costa norte del país en las que se planta arroz.

Uno de los mayores logros del proyecto de secas intermitentes para el control de la malaria fue el alto y sostenido involucramiento de la comunidad ya que ellos participaron por cuenta propia y no porque se les dijo “tienes que hacerlo” sintiendo que su trabajo fue de gran utilidad en tanto pudieron aportar al cuidado de su ambiente, a su economía y a su salud, motivándolos a tomar iniciativas por cuenta propia para resolver problemas similares que los afectan.

APRENDIENDO DE LA EXPERIENCIA. Lecciones aprendidas para la preparación y respuesta en el control vectorial ante brotes de dengue en el Perú 27

Desde una perspectiva similar, la Estrategia de Gestión Integrada (EGI) para la prevención y control de vectores promovida por OPS parte de reconocer la incidencia que tienen los factores ambientales, socio económicos, de ordenamiento territorial y las dinámicas poblacionales en la reemergencia del dengue en la región. En su 44° Consejo Directivo realizado en 2003, OPS/OMS instó a los países miembros a considerar al dengue como un problema de prioridad nacional reconociendo el impresionante incremento en el número de casos registrados desde mediados de la década de 1990 y afirmando que no es Salud el único sector responsable de su prevención y control por lo que, para limitar el daño, parece necesario articular una mirada integral que permita conjugar los esfuerzos del sector público, privado y las comunidades.

En términos generales, la estrategia de gestión integrada para la prevención y control de vectores articula: • Lacomunicaciónsocial buscando fortalecer la efectividad y sostenibilidad de las estrategias

nacionales a través de la comunicación social y la participación comunitaria.• Lavigilanciaepidemiológica buscando establecer vigilancia y notificación oportuna de los

casos a través de las redes de salud.• La vigilancia entomológica buscando establecer un sistema adecuado para el manejo

integrado de vectores (involucrando los sectores de educación, ambiente, obras públicas, gobiernos regionales y locales, académicos, ONG y empresa privada).

• Laatenciónalpaciente buscando que el personal de salud esté capacitado en el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad, la red de instituciones esté preparada para recibir a los enfermos y la comunidad informada sobre los signos de alarma.

• Loslaboratorios buscando que el sistema de vigilancia cuente con laboratorios o redes de laboratorios integradas, con capacidad de generar información confiable y oportuna para el diagnóstico clínico y para el diseño de intervenciones.

Las acciones, de ordenamiento ambiental permitieron desplazar el uso de plaguicidas (químicos) en la agricultura y la salud. Unido al trabajo multisectorial y transdisciplinario y a la confirmación de las evidencias mediante la investigación operativa con base a los determinantes sociales y ambientales, contribuimos a evitar nuevos brotes o situaciones de emergencia que tanto desgastan a nuestra economía e impactan negativamente en nuestra calidad de vida.

Carmen Elizabeth Cruz GamboaResponsable de la vigilancia de artrópodos y reservorios, ordenamiento del medio,

Dirección General de Salud Ambiental / Ministerio de [email protected]; [email protected]

DIAGRAMA 3 Estrategia de gestión integrada para la vigilancia y control de dengue

La estrategia de gestión integrada interrelaciona diversos campos de acción para la vigilancia y control de vectores.

Elaboración propia

Vigilanciaepidemiológica

Estrategiade gestiónintegrada

Atenciónal pacienteLaboratorio

Comunicaciónsocial

Entomología

APRENDIENDO DE LA EXPERIENCIA. Lecciones aprendidas para la preparación y respuesta en el control vectorial ante brotes de dengue en el Perú28

Complementariamente, el enfoque de Gestión del Conocimiento Orientado al Aprendizaje contribuye a transformar el conocimiento particular (individual) en un patrimonio intelectual de uso colectivo a partir de un proceso participativo, continuo y sistemático de recopilación, procesamiento y análisis crítico de la información y el conocimiento socialmente construidos, que permita transferir a un público amplio, los aprendizajes significativos y las lecciones aprendidas.

Se basa en una metodología sencilla que promueve la creación de Alianzas y Comunidades de Aprendizaje que permitan acercar los resultados de la investigación, vigilancia y control a los tomadores de decisión promoviendo espacios permanentes de encuentro, intercambio y reflexión orientados a la acción. El enfoque promueve la construcción y manejo de sistemas de información, la sistematización y capitalización de los aprendizajes significativos, el monitoreo y evaluación de los cambios y la diseminación del conocimiento y la información socialmente construidos utilizando una diversidad de instrumentos que incluyen las Tecnologías de la Información y la Comunicación (TICs), los medios masivos, la educación popular, el teatro callejero, entre otros.

DIAGRAMA 4 Enfoque de Gestión del conocimiento orientado al aprendizaje

La gestión del conocimiento orientado al aprendizaje promueve un círculo virtuoso de aprendizajes sucesivos.Elaboración propia

Gestión del Conocimiento orientadoal aprendizaje

LeccionesAprendizajes

Procesamiento

Recopilación Análisiscrítico

Nuevoconocimiento

CUADRO 5 Aprendiendo de la experiencia

Entre el 11 y 13 de julio de 2011, se llevó a cabo el Taller de aprendizaje: Sistematización de los aprendizajes y lecciones aprendidas del control vectorial de los brotes de dengue y dengue severo en Perú en 2011, organizado por la DIGESA, que permitió a 44 integrantes de las DIRESAs y DISAs de 10 regiones y diversas direcciones del MINSA intercambiar experiencias, construir aprendizajes significativos y formular lecciones en relación a las acciones implementadas para el control vectorial del brote de dengue ocurrido en 2011. Esta actividad se desarrolló como parte del proyecto Respuesta de emergencias al brote de dengue en Perú financiado por la Comisión Europea y la Organización Panamericana de la Salud-OPS.

A partir de la presentación de las experiencias de las regiones de Loreto, San Martin y Madre de Dios y de los comentarios de un panel de técnicos se identificaron las innovaciones, dificultades y resultados alcanzados en las actividades de vigilancia y control de dengue, con especial énfasis en el brote de dengue severo de 2011. Una feria de innovaciones mostró a los participantes materiales educativos, de sensibilización e información (videos, spots de TV, cuñas radiales, afiches, diapogramas, teatro callejero, materiales y equipos) elaborados por diversas DIRESAs. Como resultado de un debate moderado, los participantes pudieron reflexionar sobre su utilidad y los resultados alcanzados con su aplicación.

Una rápida mirada sobre el enfoque Ecosalud permitió reflexionar sobre los desafíos de incorporar las determinantes sociales y ambientales a las actividades de vigilancia y control

APRENDIENDO DE LA EXPERIENCIA. Lecciones aprendidas para la preparación y respuesta en el control vectorial ante brotes de dengue en el Perú 29

Grupos de trabajo durante el taller de aprendizajes Feria de innovaciones en la que los equipos mostraron los materiales prducidos en las regiones

Fuente: DIGESA, 2011

de dengue, mientras que el debate sobre el enfoque de gestión del conocimiento orientado al aprendizaje alertó sobre la necesidad de sistematizar los intercambios de experiencia entre regiones y analizar más críticamente las experiencias vividas identificando aprendizajes y formulando lecciones como forma de mejorar la calidad de las intervenciones.

Luego de un trabajo en grupo que permitió identificar los principales factores que potencian y limitan el desarrollo de acciones exitosas de vigilancia y control, los participantes reflexionaron críticamente sobre su proceso vivido y construyeron los aprendizajes más significativos en torno a seis ejes de análisis que incluyen: i) las estrategias de gestión, ii) la sostenibilidad de las acciones de trabajo con la comunidad; iii) la movilización de recursos para el financiamiento de las actividades; vi) la investigación operativa; v) la incidencia en políticas y la mejora de la gestión administrativa; y vi) la diseminación del conocimiento y la información.

Alain SantandreuFacilitador y Asesor en Gestión del Conocimiento orientado al aprendizaje

[email protected]

6. Aprendizajes para la preparación y respuesta en la vigilancia y control vectorial ante brotes de dengue

La respuesta brindada durante el brote de dengue y dengue severo de 2011 dejó, tanto a quienes participaron como al país todo, importantes aprendizajes. La posibilidad de analizarlos con mayor detenimiento podría marcar la diferencia frente a un nuevo brote, por lo que a continuación incluimos 5 grandes grupos de aprendizajes:

i) Las estrategias de gestión.ii) El establecimiento de alianzas y la incidencia en políticas públicas.iii) La movilización de recursos para el financiamiento de las actividades.iv) La sostenibilidad de las acciones de trabajo con la comunidad.v) La necesidad de promover investigación operativa.

i) Un primer grupo de aprendizajes refiere a la necesidad de fortalecer las estrategias de gestión a partir de una mejor articulación técnico-política, un análisis más minucioso de los cambios en el contexto (ambiental, social, económico y cultural) y la implementación efectiva de estrategias de gestión integrada en escenarios complejos.

Si bien se cuenta con una Norma Técnica orientadora (RM N° 797-2010/MINSA) y la descentralización es clara en las funciones asignadas a los distintos niveles de gobierno (Sector Salud, Gobiernos Regionales y Municipios) la priorización de criterios políticos por sobre los técnicos al momento de planificar, coordinar y dirigir las acciones de vigilancia y control puede

APRENDIENDO DE LA EXPERIENCIA. Lecciones aprendidas para la preparación y respuesta en el control vectorial ante brotes de dengue en el Perú30

generar tensiones que impacten negativamente en la efectividad de las acciones, en especial en momentos de brote.

En este sentido, la planificación de las actividades debería ser estratégica y estar anclada en un convencimiento político y social de la gravedad del problema. Las estrategias integradas de gestión (EGI) son un instrumento clave que debe ir de la mano de la asignación de recursos humanos y materiales suficientes que garanticen su implementación, contribuyendo a superar la fragmentación con la que se elaboran tradicionalmente los planes y estrategias del sector. Por tanto, parece imprescindible mejorar la coordinación entre las diferentes direcciones del sector salud motivando a Epidemiología y Promoción de la Salud a ser parte activa del proceso de planificación como forma de elaborar estrategias de gestión integrada más efectivas.

Muchos indicios sugieren la necesidad de analizar con mayor detenimiento los impactos que pueden tener en la dinámica tradicional del vector el cambio climático, ya que la variabilidad de las lluvias podría estar modificando los períodos de riesgo crítico en los que surgen los brotes. Por esto, las estrategias integradas de gestión deberían diseñarse considerando escenarios complejos y analizando el impacto que tienen otros factores como las condiciones de pobreza, la urbanización acelerada, la inadecuada gestión ambiental urbana, el abastecimiento insuficiente de agua, los comportamientos sociales de las comunidades y las dinámicas poblacionales en la introducción, colonización y diseminación del vector. En definitiva, parece necesario asumir que debemos lidiar con escenarios complejos caracterizados por el cambio y la incertidumbre como forma de planificación de la gestión.

Algunos aprendizajes operativos podrían contribuir a mejorar la eficacia y eficiencia de las acciones de vigilancia y el control:

- Como el surgimiento de brotes aún se encuentra asociado a una fuerte estacionalidad del vector (pese a algunos indicios de modificación asociados al cambio climático) parece necesario iniciar las acciones de control vectorial antes del comienzo de las lluvias (setiembre - octubre) buscando disminuir la población de mosquitos para evitar, o al menos disminuir, la magnitud del brote.

- La experiencia de Loreto muestra que la efectividad en el control en época de brote podría aumentar incluyendo una cuarta fumigación centrípeta que permita barrer el área desde afuera hacia adentro, aplicando tanto el tratamiento focal o control larvario como el uso de estrategias de fumigación con equipo pesado en determinados lugares, como las zonas comerciales usualmente reacias a dejar ingresar a los inspectores de vivienda.

- Por otra parte, la realización de medidas complementarias como la fumigación en locales de gran afluencia de público (como aeropuertos, terminales terrestres y fluviales, cementerios, iglesias, estadios deportivos, entre otros) y la ampliación de las actividades de control a un radio mayor al urbano parecerían haber contribuido a disminuir significativamente los índices aedicos en los casos en los que se aplicaron.

- Adicionalmente, la estratificación del riesgo ayuda a focalizar las intervenciones, economizando esfuerzos y recursos.

- También parece necesario mejorar la sostenibilidad de las campañas periódicas de recojo de material en desuso o inservibles promoviendo que los municipios incluyan esta actividad en su planificación anual logrando que aporten recursos humanos y materiales durante todo el año y no solo cuando hay un brote.

- Un problema importante es que muchas veces no se cuenta con información oportuna de los casos diagnosticados, lo cual ayudaría a lograr un control más oportuno de la enfermedad al cruzar información con la densidad del vector, por lo que parece necesario mejorar la investigación epidemiológica, capacitando y sensibilizando al personal de salud que realiza el diagnóstico clínico.

- Una herramienta que a veces no se utiliza en todo su potencial son las salas de situación de salud en las DIRESAs. Estas deben servir para orientar la toma de decisiones y priorizar las acciones de prevención y control, para hacer el seguimiento de las intervenciones de control vectorial, identificar problemas que requieren respuesta inmediata y puntos críticos que necesitan ser vigilados o supervisados. Sin embargo en muchas ocasiones, la información entomológica registrada no se cruza con los datos de notificación epidemiológica porque los indicadores entomológicos se reportan a nivel de localidades e inclusive, a nivel de sectores de localidades, mientras que los datos epidemiológicos se notifican acumulados a nivel de distritos.

APRENDIENDO DE LA EXPERIENCIA. Lecciones aprendidas para la preparación y respuesta en el control vectorial ante brotes de dengue en el Perú 31

En este sentido, resulta clave mejorar la información disponible en especial la que refiere a la estratificación de las viviendas, a la caracterización y estratificación del riesgo, a la sistematización y disponibilidad de información entomológica e información epidemiológica construida con base a una misma unidad territorial, entre otros temas. Contar con un sistema único de información que incluya aspectos epidemiológicos, entomológicos y de participación comunitaria -entre otros aspectos clave- podría facilitar la toma de decisiones, en especial durante los brotes. Las TICs basadas en el internet nos brindan un soporte económico, de acceso generalizado y uso relativamente sencillo para el manejo de datos en tiempo real por lo que se debería analizar la posibilidad de contar con este tipo de instrumentos como parte de la política sectorial.

Otro aspecto clave refiere a la importancia de mantener en la institución al personal capacitado y comprometido con la tarea, ya que la falta de un marco legal adecuado que promueva la carrera administrativa con ascensos en base a capacidades contribuye a generar una alta rotación del personal que puede retrasar el desarrollo sostenido de las actividades programadas, en especial en momentos de brote. No olvidemos que cuidar los aspectos administrativos y de personal es tan importante como cuidar los aspectos operativos.

Las experiencias exitosas muestran que la vigilancia y el control de dengue fue más efectivo en donde se lograron articular mejor las acciones tanto al interior del sector salud como entre éste y otros actores y sectores gubernamentales. Sin embargo, la capacidad de aprender de las innovaciones se ve limitada debido a la falta de sistematización e intercambio permanente de experiencias y aprendizajes entre las regiones lo que obliga a estar “inventando el agua tibia” a cada momento.

ii) Un segundo grupo de aprendizajes, directamente vinculado a los anteriores refieren a la necesidad de establecer alianzas estratégicas que mejoren la gestión e incidan en las políticas regionales a través del establecimiento de espacios permanente de coordinación interinstitucional, la promoción de nuevos marcos legales regionales y locales y el fortalecimiento de capacidades de la población y de los propios servicios de salud.

La efectividad de las intervenciones mejoraría significativamente si tuviesen mayor capacidad de integrar diversos actores en espacios permanentes de seguimiento, planificación, monitoreo y evaluación de las acciones de vigilancia y control como los equipos técnicos de las Gerencias Ambientales y de Servicios Públicos de las Municipalidades y las Gerencias de Desarrollo Social de los Gobiernos Regionales.

Si bien las autoridades regionales y la población muestran una mejor comprensión sobre la importancia de la vigilancia y el control, no debemos olvidar que aún el dengue continúa siendo una enfermedad olvidada que necesita de una actividad permanente de sensibilización y concientización a todo nivel por lo que, además de promover espacios de aprendizaje, es clave promover espacios permanentes de encuentro entre actores comprometidos con su vigilancia y control.

Contar con Foros de Aprendizaje, Mesas de Concertación u otro tipo de espacios multiactorales e interinstitucionales permanentes que aborden temas estratégicos para la vigilancia y control de vectores (como los impactos derivados de las deficiencias en los sistemas de abastecimiento de agua, del desarrollo de nuevas obras de infraestructura como carreteras o de nuevos emprendimientos productivos extractivo o agrícolas) debería ser una prioridad. La experiencia de la Microred Mazuko muestra cómo es posible gestionar efectivamente los recursos a partir del establecimiento de alianzas intra e inter institucionales efectivas en donde el municipio financia la contingencia y aporta logística, el sector salud a través de DIRESA aporta asistencia técnica y lidera la campaña y el sector educación sensibiliza y educa en forma permanente a la población.

Un análisis sistemático de actores que alimente una base de datos operativa ayudaría a identificar nuevas organizaciones e instituciones interesadas en la prevención y control del dengue, en especial aquellas pertenecientes a la sociedad civil como ONG o universidades, muchas de las cuales desarrollan actividades en forma descoordinada e incluso desvinculadas de las actividades que realiza el sector salud. Mejorar las alianzas con las Universidades ayudaría mucho a fortalecer el sistema con evidencias surgidas de la investigación de los problemas

APRENDIENDO DE LA EXPERIENCIA. Lecciones aprendidas para la preparación y respuesta en el control vectorial ante brotes de dengue en el Perú32

locales y regionales considerando que nuestro país presenta muchos microclimas, ya que una estrategia implementada en un distrito puede no ser efectiva con condicionantes diferentes.

Las experiencias exitosas deberían conocerse y alimentar la reflexión de los sectores involucrados la vigilancia y control de vectores para la formulación de las Políticas Nacionales y Regionales. Por ejemplo, el conocimiento de marcos legales regionales o municipales que han sido efectivos y su promoción en donde no existen contribuiría a mejorar la efectividad de las acciones en tanto otros actores como los municipios podrían asumir diversas actividades que den sostenibilidad a las campañas de recojo de inservibles, a la realización de campañas permanentes de información y educación ambiental y sanitaria, a la fiscalización y cobro de multas y sanciones a los locales reincidentes, entre otras acciones. Una recopilación analítica de estos marcos legales y su diseminación en red sería de mucha utilidad.

CUADRO 6 Algunos marcos legales complementarios para la vigilancia y control del dengue en el Perú

En tanto la vigilancia y control del dengue es una actividad que trasciende al sector salud, es necesario identificar y utilizar los marcos legales pertenecientes a los diversos sectores y esferas de gobierno que puedan contribuir a hacer más efectivas las acciones.

Existen marcos legales vinculados al sector ambiente como la Ley General del Ambiente (Ley N° 28.611) que promueve una mejor calidad de vida de las personas garantizando la coexistencia de ecosistemas saludables, viables y en funcionamiento así como el desarrollo sostenible del país.

Por su parte, Ley General de Residuos Sólidos (Ley N° 27.314 y su Reglamento DS 057-2004/PCM) establece los derechos, obligaciones, atribuciones y responsabilidades de la sociedad en su conjunto para asegurar una gestión y manejo sanitario y ambientalmente adecuado de los residuos sólidos en el país. Mientras que la Ley del Reciclador (Ley N° 29.419 y su Reglamento RM 056-2010/MINAM) obliga a los municipios a implementar planes de recolección de residuos sólidos con participación de los recicladores.

En el campo de la educación existen resoluciones que establecen la organización y ejecución de actividades permanentes de movilización social de escuelas seguras, limpias y saludables (RV N° 017-2001/ED).

También es clave mejorar el conocimiento de las estrategias, funciones y responsabilidades por niveles, como por ejemplo las Ordenanzas Municipales que incluyen actividades de vigilancia y control, sancionan y multan a locales reincidentes, etc. En Puerto Maldonado, la Ordenanza Municipal N° 029-2008 emitida por la Municipalidad Provincial de Tambopata, institucionaliza la realización de una campaña de recojo y eliminación de inservibles 2 veces al año, coordinando acciones de la municipalidad con la Dirección de Promoción de la Salud de la DIRESA Madre de Dios. Y en Loreto una Ordenanza emitida por la Municipalidad Provincial de Maynas en 2008 (Ordenanza Municipal N° 010-2008-MPM) contempla un conjunto amplio de medidas orientadas a las empresas, centros de trabajo y viviendas que generan criaderos activos o potenciales. En la región de la Libertad el trabajo de gestión territorial ha motivado y comprometido a las autoridades a establecer ordenanzas distritales para la lucha contra las enfermedades como el dengue y la peste, además de las transmisibles como la tuberculosis que aún prevalece en el país anclada en los estratos de pobreza y extrema pobreza, que son los más afectados con las ETVs.

Estos y otros marcos legales complementarios deberían ser parte de un análisis estratégico que permita mejorar la efectividad de las acciones que involucran a la comunidad y a diversos sectores sociales y económicos del país como los recicladores, los responsables de talleres mecánicos, las comunidades educativas, entre otros.

APRENDIENDO DE LA EXPERIENCIA. Lecciones aprendidas para la preparación y respuesta en el control vectorial ante brotes de dengue en el Perú 33

NOTA DEOPINIÓN 5

La gestión interinstitucional en salud como herramienta activa en la prevención y control de las ETVs

Durante mucho tiempo las enfermedades metaxénicas han sido causantes de innumerables daños en la población económicamente activa. Sin embargo, su prevención y control siempre han sido asumidos por el sector salud, actualmente con un presupuesto muy venido a menos, como único responsable de velar por la salud de la población que continúa sin asumir un rol activo en este tema. Lo cierto es que también los equipos de salud hemos desconocido muchos aspectos que tienen que ver con la población, y que desde siempre han estado a la mano, sin que podamos darnos cuenta hasta hoy de lo útiles que son.

Por otra parte, las instituciones representativas de nuestras regiones o departamentos cuentan con los medios, principalmente económicos, para lograr los objetivos trazados año tras año en la aplicación de estrategias que eviten el surgimiento de brotes y epidemias, haciendo cada vez más sostenibles nuestras acciones dirigidas especialmente a la prevención y control integrado de las mismas (Malaria, Dengue, Leishmaniosis, Bartonelosis y otras enfermedades transmitidas por vectores). Sin embargo, no siempre los colocan a disposición en tiempo y forma.

A nivel de la Dirección Regional de Salud de Piura se han desarrollado experiencias interesantes de gestión para lograr que los gobiernos locales y regionales tengan una participación más activa en los temas relacionados al control del dengue y la malaria. A raíz de los constantes brotes presentados en la Región, desde el año 2008, tanto en Piura como en Sullana se despertó la necesidad de formular pequeños proyectos de inversión que nos permitieran contar en un primer momento con insumos y equipos de control vectorial para poder responder satisfactoriamente ante el incremento de vectores en las diferentes zonas con riesgo de infestación.

Todo esto pasaba por llenar los formularios SNIP, apoyados por la dirección de planificación y presupuesto de la Dirección Regional de Salud (DIRESA) más el aporte técnico de nuestra parte permitiendo la aprobación del proyecto por montos menores a N/S. 100,000 individualizados para cada unidad ejecutora con la finalidad de lograr una distribución equitativa de los recursos.

Un problema que debimos superar al inicio, y que frustraba nuestros intentos, fue el desconocimiento que tenían los formuladores de los Proyectos de Inversión Pública (PIPs)bde los temas de salud y que llevaba a que los mismos se encarpetaran sin continuar con el trámite correspondiente. Sin embargo, con el paso del tiempo se han ido mejorando, especialmente a partir de la insistencia del comité técnico de la DIRESA, usando estrategias disuasivas y muchas veces aprovechando las diversas coyunturas políticas y, por qué no decirlo, usando los recursos mediáticos como una manera de agilizar el trámite en la ejecución de los proyectos presentados que poco a poco se han formulado con presupuestos más elevados al incorporar a las diferentes direcciones involucradas en el tema sin descuidar las Redes de Salud de nuestro ámbito.

Estos avances nos permitieron proyectar un presupuesto anual de aproximadamente S/.4’000,000 con el Gobierno Regional anterior, y con posibilidades de retomarlo con

Un debate sobre aprendizajes cruzados entre programas de control de ETV a nivel nacional y la implementación de espacios permanentes de intercambio de experiencias, recursos educativos y de comunicación podría contribuir a mejorar los aprendizajes sobre vigilancia y control de ETVs. Existen metodologías probadas con muchos años de aplicación desarrolladas por otros programas de vigilancia y control como los de malaria, que bien podrían servir de inspiración y ejemplo para dengue (registro y trazabilidad de casas para tener una historia clínica/mapeo de casos).

APRENDIENDO DE LA EXPERIENCIA. Lecciones aprendidas para la preparación y respuesta en el control vectorial ante brotes de dengue en el Perú34

la actual administración surgida luego de las elecciones del 2010, lo que nos permitiría cumplir en forma efectiva con nuestro plan de trabajo. El hecho de mantener una relación más cercana con los gobiernos locales (Municipalidades Provinciales y Distritales) también ha permitido tenerlos como aliados en el abastecimiento de larvicida en forma periódica y materiales para vigilancia entomológica para los establecimientos que se encuentran en su jurisdicción.

Es así como se ha logrado mantener equipado nuestro parque anti vectorial (con termo nebulizadoras, atomizadoras, aspersores neumáticos y generadores de niebla en frio, equipos de bioseguridad, uniformes, entre otros equipos y materiales) en cantidad suficiente para afrontar con efectividad eventuales brotes; mantener un adecuado stock de larvicidas y plaguicidas (evitando eventuales desabastecimientos); y mejorar nuestra relación de trabajo y colaboración con otras direcciones como Comunicaciones, Promoción de la Salud y el Laboratorio Regional. Todo ello ha permitido desempolvar un proyecto de fortalecimiento de capacidades para el control de Leishmaniosis y Bartonelosis en el Alto Piura con enfoque preventivo, que estuvo encarpetado por varios años y que está a la espera de obtener la segunda parte del presupuesto que se asignó para su ejecución.

Estos aprendizajes y lecciones surgidos a través del tiempo, nos indican que el conocimiento de las herramientas de gestión es lo que realmente permite obtener buenos resultados en el acceso a recursos. Por tanto, el fortalecer las capacidades que nos permitan salir del empirismo con el que iniciamos nuestros proyectos, puede hacer que las necesidades que tienen otras DIRESAs como la nuestra -que se han mantenido con los techos presupuestales anuales y últimamente con el Presupuesto por Resultados (PpR)- sean cubiertas en gran parte con presupuestos adicionales y lo más importante, lograr que formen parte de la programación anual de nuestras instituciones y de otras que estén comprometidas directa e indirectamente con el tema de las metaxenicas en sus diferentes rubros.

Carlos E. Castañeda MondragónResponsable Vigilancia y Control de Vectores

Dirección Ejecutiva de Salud AmbientalDIRESA Piura

[email protected]

iii) Un tercer grupo de aprendizajes refieren a la movilizaciónderecursosparaelfinanciamientosostenible de las actividades que puedan acceder a las diferentes fuentes de financiamiento propias del sector público y que tengan capacidad de captar nuevos financiamientos del sector privado y la cooperación internacional.

La existencia de gerencias regionales y municipales con competencias directas en salud y con capacidad presupuestal es uno de los principales resultados de la descentralización. Sin embargo, el desconocimiento de los marcos legales que delegan funciones a los gobiernos en el tema presupuestal, la falta de priorización política del tema dengue y la falta de capacitación del personal de salud para elaborar proyectos de inversión (PIP) limitan el acceso adecuado a los recursos disponibles. Una mejor capacitación y el establecimiento de alianzas entre el personal de salud y las áreas de planificación de las direcciones regionales contribuirían a superar esta situación.

Los Proyectos de Inversión Pública (PIP), permiten financiar la compra de insumos, equipos y recursos necesarios para sostener las actividades de vigilancia y control de dengue por parte de los gobiernos Locales (Gerencia de Población y Salud y Medio Ambiente), Regionales (Gerencia de Desarrollo Social) e INDECI (COER Regionales). Sin embargo se requiere fortalecer las capacidades del personal responsable del área para la formulación de Proyectos de Inversión Pública (PIP), por lo que sería un aporte significativo el contar con actividades de capacitación

APRENDIENDO DE LA EXPERIENCIA. Lecciones aprendidas para la preparación y respuesta en el control vectorial ante brotes de dengue en el Perú 35

CUADRO 7 Fondos de Contingencia para actividades de emergencia

El sector público dispone de reservas de contingencia para la realización de acciones para mitigar los efectos dañinos por el inminente impacto de un fenómeno natural o antrópico, capaz de producir un desastre de gran magnitud, declarado por el organismo público técnico científico competente; así como rehabilitar la infraestructura pública dañada, recuperando los niveles del servicio básico interrumpido, con ejecución de acciones de corto plazo y de carácter temporal.

Los fondos para actividades de emergencia pueden ser solicitadas por los tres niveles de gobierno, según lo dispuesto en la Tercera Disposición Complementaria Final de la Ley Nº 29.628, y están destinados a la atención de desastres de gran magnitud y a realizar acciones para mitigar los efectos dañinos por el inminente impacto de un fenómeno natural o antrópico cuando la Entidad, habiendo realizado la reprogramación presupuestal, no disponga de recursos presupuestarios para la atención de la emergencia siendo necesario el apoyo nacional.

Estos recursos no pueden destinarse al financiamiento de gastos por concepto de capacitación, asistencia técnica, seguimiento y control, adquisición de vehículos, maquinarias y equipos, remuneraciones o retribuciones, salvo, en este último caso, cuando se trate de consultorías especializadas vinculadas directamente con la atención de la emergencia.

Las Actividades de Emergencia y los PIP de emergencia, deben acreditar que tienen un nexo de causalidad directo con el desastre ocurrido o por ocurrir y que son una solución técnica y económicamente adecuada al problema y consideran lo estrictamente necesario para atender la emergencia en el corto plazo. Estas actividades deben ejecutarse y culminarse física y financieramente en un plazo máximo de seis (06) meses, contado desde la fecha de la transferencia financiera de los recursos por parte de INDECI.

Las Actividades de Emergencia y PIP de emergencia deben ser ejecutados en las zonas afectadas por ocurrencia de desastres de gran magnitud o peligro inminente declarados oficialmente por el organismo público técnico-científico competente, ó declarados previamente en Estado de Emergencia por el Gobierno Nacional por ocurrencia de fenómenos naturales o antrópicos o en zonas afectadas por desastres de gran magnitud declaradas previamente por el organismo público-técnico competente.

organizados a nivel regional o nacional financiados con recursos públicos (talleres, simposios, seminarios, diplomados). No olvidemos que realizar un buen análisis de costos unitarios es clave para la formulación de los proyectos.

El Presupuesto por Resultados (PpR) es una importante fuente de generación de recursos económicos que puede garantizar la compra de insumos, equipos y la contratación de recursos necesarios para la sostenibilidad de las actividades de vigilancia y control de dengue y otras enfermedades transmitidas por vectores. Sin embargo, para poder acceder a este tipo de recursos es necesario contar con una planificación adecuada de estas actividades (Plan Operativo Anual o POA) por lo que se requiere fortalecer las capacidades del personal responsable del área para la formulación del PpR financiando la realización de cursos, talleres de capacitación desde los niveles regionales (Oficina de Planificación y Presupuesto de DIRESA y/o Gobierno Regional). El soporte técnico de nivel central aportado por DIGESA es clave para mejorar las capacidades de gestión de los diversos fondos disponibles para las DIRESAs y DISAs.

APRENDIENDO DE LA EXPERIENCIA. Lecciones aprendidas para la preparación y respuesta en el control vectorial ante brotes de dengue en el Perú36

Adicionalmente, es necesario identificar otras fuentes de financiamiento o cooperación provenientes de ONG, empresas privadas, iglesia, ministerios como el sector vivienda y saneamiento o el sector educación, etc. como aliados estratégicos, que puedan integrar sus recursos económicos y/o logísticos para hacer efectivas las intervenciones de control integrado, además de permitir la inserción de planes preventivos en las entidades que cuentan con un componente de responsabilidad social. Hoy en dia, existen acuerdos internacionales para hacer frente a los efectos del Calentamiento Global, lo cual lleva a que muchas instituciones financieras hayan priorizados en sus líneas de trabajo la mitigación de dichos efectos, siendo esto una oportunidad para las acciones que nos proponemos.

iv) Un cuarto grupo de aprendizajes refiere a la sostenibilidad del trabajo con la comunidad a partir del convencimiento que la participación activa de la sociedad civil es clave para la vigilancia y control no sólo debido a su capacidad de movilización y respuesta, sino también a que buena parte de las medidas de prevención dependen de cambios en las prácticas y comportamientos sociales y culturales de la población.

Si bien existe una rica experiencia de trabajo comunitario altamente efectivo entre la que destacan la Red de Lima Sur, la Microred de Mazuko y la experiencia de Sullana, parece necesario diseñar una estrategia única de participación comunitaria que defina con claridad diversos aspectos clave para la participación como es el carácter voluntario o rentado de los promotores, los tipos de actividades que están en condiciones de realizar, los incentivos que deben recibir por el servicio comunitario que brindan, los criterios de selección, el perfil más adecuado y la capacitación que deben tener para poder cumplir adecuadamente con la tarea, entre otros aspectos.

Mientras esto sucede, es necesario estandarizar los criterios para la selección de promotores considerando los aprendizajes derivados de las experiencias más exitosas que incluyen criterios como: que sepa leer y escribir, su edad, con facilidad de comprensión y de palabra y que sea del lugar en el que va a trabajar. Es clave contar con programas permanentes de capacitación con evaluaciones teórico-prácticas para los agentes comunitarios, como forma de calificar su labor, evitar su rotación y consolidar equipos estables y experimentados de promotores. En este sentido, también se deberían considerar estímulos e incentivos no materiales que contribuyan a valorar el aporte de los promotores a la salud de sus comunidades brindándoles equipos adecuados, certificados por su participación en diverso tipo de actividades, exámenes médicos gratuitos, entre otros.

La incorporación de los temas de vigilancia y control vectorial al plan de desarrollo comunal, podría contribuir a mejorar la articulación de las acciones que realiza salud a otros temas de desarrollo local promovidos por los municipios, como el mejoramiento de la vivienda, la promoción de prácticas saludables, la educación sanitaria y ambiental, entre otros.

Un aspecto central, y que ya ha sido identificado como un aprendizaje, es la necesidad de mejorar la articulación al interior del propio MINSA entre quienes promueven la salud comunitaria y quienes trabajan en vigilancia y control de dengue, sin olvidar que los servicios de salud tampoco se encuentran organizados para la participación comunitaria. Hacer disponibles estrategias comunicacionales, recursos educativos y de organización, elaboradas por el propio MINSA, es una medida sencilla y efectiva que podría implementarse con cierta rapidez. La riqueza de materiales de diseminación del conocimiento y la información disponibles en el país para apoyar las acciones de vigilancia y control de dengue es enorme. Sin embargo, la circulación de dichos materiales parecería ser insuficiente por lo que sería de gran ayuda contar con un repositorio virtual que centralice y disemine materiales validados. Un aspecto clave es la evaluación de la calidad y efectividad de los materiales y las acciones que se recomiendan. En este sentido, el uso de medios no convencionales de comunicación, como mensajes en carros recolectores de residuos o títeres callejeros para sensibilizar a los niños debería ser parte de los materiales a ser diseminados.

APRENDIENDO DE LA EXPERIENCIA. Lecciones aprendidas para la preparación y respuesta en el control vectorial ante brotes de dengue en el Perú 37

NOTA DEOPINIÓN 6

Participación de agentes comunitarios en actividades de vigilancia y control focal del Aedes aegypti en la jurisdicción de la DISA II Lima Sur

En el año 2000, con la presencia del vector del Dengue Aedes aegypti en el distrito del Rímac, la jurisdicción de la Dirección de Salud II Lima Sur (DISA II LS), como acción preventiva, inició las actividades de Vigilancia Entomológica del vector en otras zonas que no tienen agua de la red pública y que son abastecidas de agua por camiones cisternas, no detectándose al vector del dengue.

El 8 de Marzo del 2005 se detecta por primera vez al Aedes aegypti en la Jurisdicción del HMI. Villa María del Distrito de Villa María del Triunfo y en abril del mismo año en la Jurisdicción del CS. San Martín de Porres del Distrito de Villa El Salvador, llevándose a cabo reuniones con el Director General y personal responsable de las diferentes Direcciones de la DISA II LS en coordinación con los Directores Ejecutivos y el personal comprometido en actividades de Vigilancia Epidemiológica, Entomológica y Control Vectorial y el Área de Promoción de la Salud de las Redes de: San Juan de Miraflores – Villa María del Triunfo (SJM-VMT), Villa El Salvador -Lurín- Pachacamac-Pucusana (VES-LPP) y Barranco- Chorrillos- Surco (BCO-CHO-SCO).

La coordinación oportuna de las actividades permitió tomar medidas inmediatas de control del Aedes aegypti, con la participación del personal de salud.

Alertados sobre la presencia del vector y la existencia de factores de riesgo favorables para el desarrollo de un brote de dengue, resultaba necesario realizar actividades de vigilancia entomológica y epidemiológica que permitiesen fortalecer, reforzar y ampliar las actividades de Educación Sanitaria.

La incorporación de la población a través de los Agentes Comunitarios de Salud ha sido un aspecto clave que ha permitido que las acciones sean sostenidas en el tiempo, continuas, permanentes y estrictamente supervisadas para evitar la dispersión del vector e infestación de nuevas áreas.

Para esto, el Área de Vigilancia y Control Vectorial de la Dirección Ejecutiva de Salud Ambiental de la Dirección de Salud II Lima Sur (DESA- DISA II LS) en coordinación con los responsables de enfermedades Metaxénicas, Salud Ambiental y Promoción de la Salud de cada una de las Redes de Salud involucradas, convocaron a reuniones a los Líderes Comunales de las Organizaciones de Base, comedores populares, Vaso de Leche, etc. de la zona, en los horarios en los que ellos estaban disponibles (sábados y domingos a partir de las 6:00 pm.) para sensibilizarlos sobre la presencia del Aedes aegypti, la enfermedad que transmiten al estar infestados y la manera de prevenir y evitar el dengue. Los líderes Comunales, fueron nuestros aliados para la incorporación y captación de los Agentes Comunitarios de Salud (ACS) para lo cual se implementó un plan de vigilancia, prevención y control del dengue en la jurisdicción de la DISA II LS.

La capacitación a los ACS en Biología, Ecología, Vigilancia y Control Focal del Aedes aegypti fue clave y luego de varias capacitaciones se aplicaron criterios de selección entre los que se incluyeron el ser de la zona, el aprobar un examen de Pre-Pos Test, la edad y la evaluación en campo de su trabajo (inspección minuciosa y adecuada de los recipientes con agua, facilidad de palabra, llenado correcto de la ficha domiciliaria), lográndose incorporar a 700 promotoras capacitadas y activas a nivel de toda la Jurisdicción de la DISA II LS. De esta manera se han descentralizado las actividades a nivel de Micro Redes, Centros de Salud y Puestos de Salud de toda la Jurisdicción Sanitaria, tomando como base las Directivas Nº1 y Nº2 emitidas por la DESA –DISA II LS.

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Actualmente la activa participación de los ACS no ha decaído, siendo una gran fortaleza para el Área de Vigilancia y Control de Vectores en la DISA II LS, en tanto contribuyen significativamente a la sostenibilidad de las actividades en vigilancia entomológica. Hoy se trabaja con el 10% del total de viviendas en Escenario Epidemiológico I en forma Trimestral, Vigilancia Entomológica al 10% en Escenario Epidemiológico II todos los meses y Control Focal al 100% en Escenario Epidemiológico II cada tres meses, vigilando así las 115 localidades de nuestra Jurisdicción para lo cual existe un cronograma establecido por la DESA-DISA II LS emitido cada año a las Redes Ejecutoras. Los ACS cuentan con identificación personal (fotocheck, chaleco, gorro, mandil, mochila, rotafolio de vigilancia y control del Aedes aegypti, kit de vigilancia y control focal) y un incentivo de s/10 por día de trabajo que está incorporados dentro del Plan Operativo Anual (POA) de cada una de las Redes Ejecutoras.

Todo este esfuerzo conjunto entre el sector salud y la comunidad nos ha permitido mantener los Índices Aédicos menores al 1% en todas las localidades en Escenario Epidemiológico II evitando así la aparición de casos autóctonos de dengue.

Miriam Fanny Gil FrancoResponsable del Área de Vigilancia y Control Vectorial

Dirección Ejecutiva de Salud AmbientalDISA II Lima Sur

[email protected]

Agentes comunitarios de salud de Villa El Salvador, Lima (Perú).Fuente: DISA II Lima Sur, 2011

v) Un quinto y último grupo de aprendizaje refiere a la necesidad de promover investigación operativa a partir de la elaboración de una estrategia nacional y una agenda de investigación que permita establecer alianzas estratégicas con universidades, centros de investigación y ONG nacionales e internacionales.

Nadie duda el papel clave de la investigación dirigida a la acción en la mejora de las actividades de vigilancia y control. Y pese a la rica y variada experiencia existente, se carece de una estrategia de investigación operativa y evidencias científicas locales que articulen acciones a nivel central y regional con otros actores claves como universidades y ONGs permitiendo mejorar las capacidades de investigaciones operativas del personal de salud. La implementación de convenios con Universidades e Institutos ubicados en las regiones y de fuera de ellas, para facilitar el trabajo con tesistas, sería de gran ayuda. Asimismo, el establecimiento de acuerdos con ONGs, entidades privadas y otras instituciones relacionadas a la investigación, podría contribuir a garantizar parte del presupuesto requerido para la investigación más útil en cada región. Es una gran oportunidad que nuestro país atraviese por una reestructuración del sector educación, que incluye a las Universidades que se encuentran en un proceso de acreditación para poder formar profesionales más capaces y acordes a las necesidades y demandas locales y nacionales. Esta restructuración va de la mano con el proceso de acreditación de los colegios Profesionales

APRENDIENDO DE LA EXPERIENCIA. Lecciones aprendidas para la preparación y respuesta en el control vectorial ante brotes de dengue en el Perú 39

quienes han iniciado el proceso de certificación profesional del trabajador en el sector salud, siendo clave el de los profesionales Biólogos que son los más indicados y competentes para las acciones de vigilancia y control de vectores. Finalmente, el establecimiento de contactos con agencias de cooperación interesadas ayudaría significativamente a promover la investigación operativa a nivel regional.

En este sentido parece oportuno contar con una agenda nacional de investigación (que no confunda investigación con la realización de pruebas o la validación de procedimientos o productos) elaborada con base a los temas de interés de quienes trabajan en vigilancia y control y quienes investigan, incluidos los cientistas sociales, que permita, entre otros temas priorizados:

• Determinar la correlación del índice aédico y el número de casos.• Determinar la correlación del índice pupal y el número de casos.• Comparar la relación de ovitrampas con vigilancia al 10%.• Determinar la permanencia de los larvicidas en el depósito tratado en función de las

diferentes prácticas de la población.• Determinar la residualidad de los larvicidas en campo.• Identificar los cambios de hábitos del vector y su incidencia en las estrategias de vigilancia y control.• Estandarizar los indicadores de riesgo considerando las particularidades de cada región,

entre otros temas.

Resulta indispensable sensibilizar y concientizar a los equipos de gestión de las DIRESAs, autoridades locales y regionales sobre la importancia de los proyectos de investigación para proponer nuevas estrategias de vigilancia y control. Su financiamiento y priorización debería ser parte de las estrategias de gestión integrada elaboradas con un enfoque más estratégico y sostenible.

Aquí también el uso de TICs parecería ser clave en tanto buena parte de la información debería estar disponible en línea y, de ser posible, en tiempo real como forma de contribuir a una toma de decisiones informada. Esto supone dotar al personal con equipos y programas adecuados para la tarea. Promover la conformación de una comunidad de aprendizaje bajo la forma de una Red de profesionales encargados de las áreas de vigilancia y control con actividad de investigación operativa sería una iniciativa de gran utilidad.

NOTA DEOPINIÓN 7

Investigación operativa, un guía para crear y mejorar la vigilancia y control del dengue

La investigación operativa representa una alternativa importante para plantear nuevas estrategias de vigilancia y control así como mejorar las que se vienen ejecutando, de tal forma que se logre un impacto positivo, optimizando los escasos recursos humanos y logísticos con lo que cuenta la administración pública. Existen muchos factores por los que las investigaciones operativas no se realizan o quedan inconclusas, siendo la falta de una estrategia nacional normada una de las principales, sumándose a ésta el desinterés por fomentar estas iniciativas por lo que no se cuenta con equipos y personal suficiente.

Durante los últimos diez años, la ciudad de Iquitos prácticamente ha duplicado el número de sus viviendas y su población, lo que obligó a que se divida en cuatro distritos: Iquitos, Punchana, San Juan y Belén. Como es obvio, este incremento exige una mayor inversión para la vigilancia y control de vectores, por lo tanto, la necesidad de buscar estrategias sostenibles es uno de nuestros objetivos principales.

En busca de este objetivo, en San Juan se evaluó la preferencia del Aedes aegypti por las fuentes de agua subterránea (como los pozos), ya que el 60% del total de Temephos 1% utilizado en San Juan eran en Pozos, determinándose que la infestación de los pozos por el vector del dengue no era mayor del 5%, por lo cual se definió que antes de tratar los pozos deberán ser tipificados como positivo al Aedes aegypti. Esto modificó la práctica habitual, disminuyendo significativamente la cantidad de larvicida utilizado en el distrito de San Juan.

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Cambiar el enfoque incorporando los determinantes sociales y ambientales de la salud, priorizando la elaboración de planes estratégicos e integrados de gestión, mejorando la gestión del conocimiento y la articulación interinstitucional y fortaleciendo las capacidades del personal de salud, parecerían ser los principales aprendizajes identificados a partir del control del brote de dengue ocurrido en Perú en 2011.

La construcción de una agenda técnica y política que considere los aprendizajes aquí analizados podría ser el siguiente paso que contribuya a mejorar la capacidad nacional de preparación y respuesta frente a nuevos brotes de dengue.

Otro de los obstáculos para el control del dengue era la eliminación de las cargas de Temephos 1% por parte de los pobladores, por lo que se evaluó la permanencia de las cargas en los recipientes con agua identificándose que en el 45.8% de las viviendas, las cargas son eliminadas a los 28 días. Esto hizo que se implementara una estrategia de difusión y promoción sobre la permanencia de las cargas en los depósitos con agua.

Estos ejemplos muestran como las investigaciones operativas son de una gran utilidad en la lucha contra las enfermedades transmisibles y no trasmisibles, permitiendo identificar indicadores de riesgo así como dirigir, mejorar y crear nuevas estrategias de control. Estas investigaciones deberían contar con el respaldo del sector, de Universidades locales y de instituciones vinculadas a este tema, para que estas actividades puedan ser, finalmente, parte de una estrategia nacional de investigación científica y operativa en temas de salud.

Freddy AlavaMicro Red de Salud Iquitos Sur

Centro de Salud de San Juan de MirafloresDIRESA Loreto

[email protected]

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Marcos legales de referenciaLeyesLey N° 26.842 - Ley General de Salud.Ley N° 27.314 - Ley General de Residuos Sólidos y su Reglamento DS 057-2004/PCM.Ley N° 27.657 - Ley del Ministerio de Salud.Ley N° 27.867 - Ley Orgánica de Gobiernos Regionales.Ley N° 28.611 - Ley General del Ambiente.Ley N° 29.419 - Ley del Reciclador y su Reglamento RM 056-2010/MINAM.Ley N° 29.628 - Ley de Equilibrio Financiero del Presupuesto del Sector Público para el año fiscal 2011

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Decretos SupremosDS Nº 003-97-SA, Suspensión Temporal de la Importación de Neumáticos Usados. DS N° 013-2002-SA Reglamento de la Ley del Ministerio de Salud.DS N° 023-2005-SA y sus modificatorias, Reglamento de Organización y Funciones del Ministerio de Salud.

Resoluciones Ministeriales y ViceministerialesRM N° 088-2011/MINSARM N°566-2005/MINSA, Lineamientos para la Adecuación de la Organización de las Direcciones Regionales de Salud en el Marco del Proceso de Descentralización.RM N° 797-2010/MINSA, Norma Técnica de Salud para la Implementación de la Vigilancia y Control del Ae. aegypti, vector del Dengue en el Territorio Nacional.RV N° 017-2001/ED, Movilización social de escuelas seguras, limpia y saludables

Mayor informaciónDirección General de Salud Ambiental – DIGESAhttp://www.digesa.minsa.gob.pe/

Dirección General de Promoción de la Saludhttp://www.minsa.gob.pe/dgps/

Instituto Nacional de Salud http://www.ins.gob.pe

OPS/OMS cuentan con diversos documentos clave para la vigilancia y control de denguehttp://www.paho.org/home_spa.htm

Centro Internacional de Investigaciones para el Desarrollo de Canadá (IDRC) cuenta con información específica sobre Ecosalud y ETVshttp://web.idrc.ca/es/ev-27266-201-1-DO_TOPIC.html

Iniciativa de Liderazgo en Ecosalud para las ETVs en América Latina y El Caribehttp://cursos.insp.mx/ECOETV/

DIRESASCajamarca htpp:/www.diresacajamarca.gob.peCallao http://www.diresacallao.gob.peLa Libertad htpp://www.diresalalibertad.gob.peLambayeque http://www.diresalambayeque.gob.pe Lima http://www.regionlima.gob.pe/direcciones/diresaLima Ciudad htpp://www.disavlc.gob.peLima Este htpp://wwww.limaeste.gob.peLima Sur htpp://www.disalimasur.gob.peLoreto http://www.diresaloreto.gob.pe/portal/Madre de Dios http://www.minsa.gob.pe/saludmadrededios/site/disa_home.htmPiura http://www.diresapiura.org/drsp/php/fram2.phpSan Martin http://www.minsa-sm.gob.pe/web/Tumbes htpp://www.diresatumbes.gob.peUcayali htpp://www.diresaucayali.gob.pe