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Fecha de Registro: 722885812014181527 Código documento: 8/1/2014 18:18:38 Dirección (domicilio): Cantón (documentos extraviados): GUAYAS Cédula de Ciudadanía: 23/12/2013 Fecha (documentos extraviados): Provincia (domicilio): Nombres: BARROS MAZZINI MARIA AUXILIADORA DATOS DEL EXTRAVÍO GUAYAS GUAYAQUIL METROPOLIS II ETAPA G MZ. 2063 V.4 GUAYAQUIL UNIVERSIDAD ESTATAL DE GUAYAQUIL, EN TRAMITES ESTUDIANTILES. 0916661523 Provincia (documentos extraviados): Dirección o circunstancia(documentos extraviados): Apellidos: Cantón (domicilio): DATOS DEL SOLICITANTE TIPO DE DOCUMENTO CODIGO DOCUMENTO DESCRIPCION Cédula de Ciudadanía / Identidad 0916661523 MARIA AUXILIADORA BARROS MAZZINI DOCUMENTOS BANCARIOS EXTRAVIADOS DOCUMENTOS EXTRAVIADOS El presente formulario constituye una mera constancia de pérdida de documentos y no reemplaza la denuncia que debe presentarse en los juzgados de contravenciones y demás instituciones que así lo requieran. Este formulario no reemplaza al documento original y tiene una validez de 30 días a partir de la fecha de emisión. Yo, MARIA AUXILIADORA BARROS MAZZINI, declaro que toda la información constante en el presente formulario es verídica, y asumo cualquier tipo de responsabilidad por error o falsedad en la misma. Pag 1 de 1

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Fecha de Registro: 722885812014181527Código documento:8/1/2014 18:18:38

Dirección (domicilio):

Cantón (documentos extraviados):

GUAYAS

Cédula de Ciudadanía:

23/12/2013Fecha (documentos extraviados):

Provincia (domicilio):

Nombres:

BARROS MAZZINI

MARIA AUXILIADORA

DATOS DEL EXTRAVÍO

GUAYAS

GUAYAQUIL

METROPOLIS II ETAPA G MZ. 2063 V.4

GUAYAQUIL

UNIVERSIDAD ESTATAL DE GUAYAQUIL, EN TRAMITESESTUDIANTILES.

0916661523

Provincia (documentos extraviados):

Dirección o circunstancia(documentosextraviados):

Apellidos:

Cantón (domicilio):

DATOS DEL SOLICITANTE

TIPO DE DOCUMENTO CODIGO DOCUMENTO DESCRIPCION

Cédula de Ciudadanía / Identidad 0916661523 MARIA AUXILIADORA BARROS MAZZINI

DOCUMENTOS BANCARIOS EXTRAVIADOS

DOCUMENTOS EXTRAVIADOS

El presente formulario constituye una mera constancia de pérdida de documentos y no reemplaza la denuncia que debepresentarse en los juzgados de contravenciones y demás instituciones que así lo requieran. Este formulario no reemplaza aldocumento original y tiene una validez de 30 días a partir de la fecha de emisión.

Yo, MARIA AUXILIADORA BARROS MAZZINI, declaro que toda lainformación constante en el presente formulario es verídica, y asumocualquier tipo de responsabilidad por error o falsedad en la misma.

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