Aportación del Diagnóstico por la

Imagen en el Screening del

Cáncer de Pulmón

J.Bechini

España : Primera causa de muerte por cáncer en varones y la

tercera en mujeres.

Etiología conocida : Tabaco (90%).

Baja supervivencia global a 5 años.

Pronóstico ligado al estadio : IA > 70%

IV < 5 %

Enfermedad prevalente y curable en fases precoces.

Necesidad de encontrar programas de cribado eficaces para

reducir la morbi-mortalidad y modificar la rápida evolución

natural del cáncer pulmonar

Cáncer de pulmón . Introducción

Diseño programa de screening

Tipos de pruebas : Imagen y/o biológicas.

Selección población diana : Edad , sexo, fumadores, ex-

fumadores...

Intervalo entre rondas.

Duración del programa.

Balance riesgo/beneficio y coste/beneficio.

Sistemas de análisis de la información : indicadores, procesos

de mejora...

Radiografía de tórax

Ningún beneficio objetivo de la radiología simple en ensayo PLCO

(1993-2001) con 154.901 participantes.

Representación 2D de un volumen: superposición

Baja definición de contraste.

Limitaciones en la detección de imágenes subcentimétricas.

PET – TC

Bajo VPP. Alta sensibilidad con baja especificidad.

Falsos negativos:

Tamaño inferior a 8 mm.

Tipos histológicos: ADK de bajo grado.

Falsos positivos : Infección – inflamación.

Altas dosis de radiación: 14mSv.

TCMD

Screening mediante TCBD

Ensayo de cribado pulmonar realizado por el National Lung

Screening Trial (NLST):

Reducción mortalidad específica del 20%.

Disminución de la mortalidad general: 6,7 %.

Estudio multicéntrico con 53.454 participantes.

Aleatorizado: Rx tórax o TCBD. 3 rondas anuales.

Aumento del porcentaje de casos estadio I.

Falsos positivos : 96,4 %.

Mortalidad relacionada con el diagnóstico: 1%.

Radiación media : 1,5 a 8 mSV.

SEMIOLOGIA

RADIOLOGICA

TASA DE CRECIMIENTO

TDV

BENIGNO vs MALIGNO

NODULOS INDETERMINADOS?

LESIONES

ENDOBRONQUIALES?

Semiología TC

Tiempo Duplicación del Volumen

Variaciones intra e interobservador.

Medición manual mediante un cursor.

Proceso tridimensional que requiere de un cálculo volumétrico

preciso y automático (NELSON- BTS)

CRITERIOS NELSON TRIAL

Negativo: < 50 mm³.

Intermedio: 50 - 500 mm³.

Positivo: > 500 mm³

Crecimiento volumétrico +: > 25 %

• NSLT: Crecimiento +: > 10% Ø

TDV : > 600 días : 0,8%

400-600 días : 4%

< 400 días : 9,6%

Sistemas CAD

Detección y cálculo automático del volumen de los nódulos

pulmonares.

Análisis multi-examen del TDV.

ACR : Parámetros técnicos TCBD

TCMD: mínimo 16 detectores.

No administrar contraste endovenoso.

Grosor de corte < 2,5 mm. Preferible < 1 mm.

Cobertura anatómica: Desde ápex a senos costofrénicos.

Rotación gantry: > 500 mseg/ rotación.

Límite máximo de radiación: 3 mSv.

Radiografía de tórax: 0,02 mSv.

Post-procesado de las imágenes

MIP: Detección de las imágenes nodulares.

Caracterización de las imágenes.

Hallazgos incidentales.

Mediciones: Ventana de parénquima pulmonar

Estudio volumétrico con CAD.

Archivos de imágenes (PACS) compatibles.

Estrategias de seguimiento

Lung-RADS™ Version 1.0 Assessment Categories Release date: April 28, 2014

Category Descriptor Category DescriptorPrimary

CategoryManagement

Incomplete - 0

Additional lung cancer screening CT images

and/or comparison to prior chest CT

examinations is needed

Negative

No nodules and

definitely benign

nodules

1

Benign Appearance

or Behavior

Nodules with a very

low likelihood of

becoming a clinically

active cancer due to

size or lack of growth

2

Probably benign

Probably benign

finding(s) - short term

follow up suggested;

includes nodules with

a low likelihood of

becoming a clinically

active cancer

3 6 month LDCT

4A3 month LDCT; PET/CT may be used when

there is a ≥ 8 mm solid component

4B

chest CT with or without contrast, PET/CT

and/or tissue sampling depending on the

*probability of malignancy and

comorbidities. PET/CT may be used when

there is a ≥ 8 mm solid component.

Significant - other S

Prior Lung Cancer C

Findings for which

additional diagnostic

testing and/or tissue

sampling is

recommended

Suspicious

Continue annual screening with LDCT

in 12 months

VPP :

2,5 a 17,3%

No falsos (-)

Aspectos de mejora

SOBREDIAGNOSTICO

FALSOS POSITIVOS

COMPLICACIONES

BALANCE COSTE-BENEFICIO

DOSIS DE RADIACION

Sobrediagnóstico y falsos positivos

Sesgo inherente al propio cribado y al avance tecnológico.

Lesiones de crecimiento muy lento.

Detección de procesos sin riesgo potencial.

Pacientes con una expectativa de vida corta.

Lesiones benignas que simulan malignidad que requieren

control por TC o confirmación histológica.

Las guías BTS y Lung-RADS con una tendencia más

conservadora de los algoritmos de decisión unidos a la

valoración volumétrica mediante sistemas CAD pueden

reducir en un futuro el sobrediagnóstico.

Riesgo de radiación excesiva

El TC a dosis bajas expone a los pacientes a dosis altas de

radiación.

Dosis media de paciente en programa de cribado con 3 rondas

y/o seguimiento : 8 mSV. (Riesgo de cáncer radioinducido de

una muerte cada 2.500 personas cribadas en los siguientes

10-20 años.

Parámetros técnicos individualizados según peso y talla.

Reconstrucción iterativa.

Protocolos de Ultra Baja Dosis (ULD)…. 0,11 mSv.

Equipos con tecnología avanzada.

Costes del screening

Un programa de cribado ha de ser sostenible.

Su puesta en práctica necesita de un estudio riguroso del

impacto económico que puede representar sobre los sistemas

de salud.

Imprescindible equipos multidisciplinares en centros

acreditados con un soporte tecnológico avanzado.

Sistemas específicos de gestión : Oficina Técnica de Cribado,

sistemas de lectura, etc.

Algunos autores piensan que el cribado sólo será rentable si

se acompaña de un programa de abandono del tabaquismo.

Conclusiones

No existe un claro consenso debido a la variabilidad de las

características y resultados de los estudios de screening del

cáncer de pulmón.

El uso de la TCBD en el screening del cáncer de pulmón ha

demostrado una reducción de la mortalidad en un grupo de

pacientes en EEUU (NLST) y probablemente en Europa

(NELSON).

Deberían realizarse programas piloto en nuestro entorno para

contextualizar los resultados publicados.

Nuestro esfuerzo debe ir dirigido a disminuir los aspectos

negativos sobre los pacientes sanos cribados.

Coste asumible por la sociedad.