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1 De la Unidad PET/CT del Hospital Ángeles de las Lomas, 2 De C. T. Scanner del Sur y dela 3Subdirección de Cirugía del Instituto Nacional de Cancerología. Vialidad de la Barrancas/n. Col. Valle de las Palmas, 52763, Huixquilucan, Edo. de México.Copias (copies): Dr. Javier Altamirano Ley E-mail: draltaley@yahoo.com

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continúa en la pág. 326

RESUMEN

Introducción: La Tomografíapor Emisión de Positrones sigueun proceso de implantación im-parable en todo el mundo por losobvios y claros beneficios queaporta al diagnóstico por ima-gen. Desde el punto de vista clí-nico, se adentra en un terrenoinalcanzable para otras técnicasde imagen, como es el aspectofuncional de enfermedadescomo las oncológicas, neuroló-gicas y cardiológicas.

Dr. Javier Altamirano-Ley,1

Dra. Gisela del Rocío Estrada-Sánchez,1,2

Dr. Francisco Javier Ochoa-Carrillo3

Conclusiones: Técnicamen-te podemos referir que la PETes una noble herramienta diag-nóstica, de fácil realización, cos-to-eficiente y que aplicando losprincipios básicos de la seguridadradiológica puede ser realizadacuantas veces lo considere ne-cesario el Médico tratante, pre-via valoración del riesgo-benefi-cio en conjunto con el MédicoNuclear.

La gran sensibilidad de lostomógrafos para detectar míni-mas cantidades de compuestos

gracias a la presencia de posi-trones en su composición, co-loca a la técnica PET en una po-sición de privilegio respecto aotras disciplinas diagnósticas.

Palabras clave: Tomografíapor Emisión de Positrones, PET,18FDG y Tomografía Computa-rizada.

IntroducciónLa Tomografía por Emisión de Positrones (PET) es

una técnica de imagen molecular que mediante el usode radiofármacos permite obtener imágenes de proce-sos biológicos in vivo. El dispositivo de detección quese encarga de ello es el tomógrafo PET, el cual registrala radiación del isótopo que ha sido ligado a una molé-cula de interés mediante una síntesis química, ofrecien-do su distribución fisiológica o patológica en el organis-mo. Esta nueva visión “metabólica” de la enfermedad yde los procesos biológicos viene a sumarse a aque-lla definida por sus características anatómicas re-presentadas por Tomografía Computarizada (TC) yla Resonancia Magnética (RM). A ello contribuye unaexcelente sensibilidad, asociada en general a todoslos equipos de Medicina Nuclear para detectar mí-nimas concentraciones de material radiactivo y quecobra, por razones de diseño y curiosidades de la físi-ca, una especial dimensión cuando nos referimos a lostomógrafos PET.

De esta forma ciertos procesos biológicos, como esel caso de los oncológicos, son sensibles a la técnicaPET en estadios asintomáticos de la enfermedad cuan-do todavía no existe evidencia de cambios anatómicospor TC o RM, pero su metabolismo es anormalmentesuperior al de las células sanas. En una única pruebase obtiene información de la totalidad del organismo, loque supone una importante ayuda para un correcto es-tadiaje de la enfermedad y la elección de una terapiaadecuada. Con frecuencia el descubrimiento de lesio-nes incipientes sin síntomas clínicos o difíciles de de-tectar con otros métodos de imagen supone un cambiode estadio del paciente y a veces también de la actitudterapéutica a seguir. La PET representa un eficaz pro-cedimiento de examen de la totalidad del organismo quepermite un diagnóstico preciso tanto de tumores comorecurrencias, determina exactamente la extensión dela enfermedad proporcionando así un mejor estadiajedel proceso tumoral y por tanto del tratamiento y porúltimo una eficaz y rápida predicción de la repuesta altratamiento elegido, sin esperar a lentos cambios ana-tómicos en los que se basan otras técnicas.

La estructura y dimensión de un centro dedicado aPET son radicalmente diferentes en función de que dis-

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viene de la pág. 325

ABSTRACT

Introduction: The PositronEmission Tomography (PET)follows a continuous implemen-tation process world wide for theobvious and clear benefits it sup-plies to the imaging diagnosis.From the clinical point of view,we may attain into an unreacha-

ponga o no de su propio departamento de producciónde radiofármacos. En caso de optar por ello contarácon un ciclotrón para fabricar los isótopos emisores depositrones y con una Unidad de Radiofarmacia dondesintetizar químicamente los radiofármacos PET. El De-partamento de Imagen estará constituido básicamentepor el tomógrafo PET dedicado y/o el equipo PET/CT,una sala de control donde se encuentran las estacio-nes de trabajo encargadas de adquirir y procesar losestudios y salas individuales de administración de do-sis a los pacientes. Las labores de Protección Radioló-gica y Control de Calidad de los equipos de detecciónen los centros de Medicina Nuclear pueden ser contra-tadas externamente o ser desarrolladas por un Servi-cio Interno de Protección Radiológica en caso de queel centro disponga de él.

La función de un ciclotrón es dotar a las partículasde suficiente energía como para desencadenar unatransformación nuclear en un elemento estable queactúa como blanco (target) convirtiéndose en otro ele-mento distinto e inestable energéticamente. Ningún ele-mento puede mantener esta situación indefinidamentey una forma eficaz de buscar la estabilidad es mediantela emisión de partículas o radiación electromagnética.

El tipo de reacción nuclear que tendrá lugar depen-de principalmente del tipo de partícula acelerada, de suenergía y del elemento bombardeado o blanco. Con unciclotrón dedicado a producir isótopos para PET, se pre-tende que el elemento blanco excitado alcance la esta-bilidad emitiendo positrones. El equilibrio entre proto-nes y neutrones en el núcleo de cualquier elementoestable, en especial para elementos ligeros, es muydelicado. Los núcleos que se desintegran mediante laemisión de positrones son aquellos en los que se haalterado este equilibrio y existe un defecto de neutro-nes o lo que es igual, presenta un exceso de protones.Una forma de conseguir esta situación es por ejemplo

bombardear un elemento con un haz de protones. Lareacción que tiene lugar en un núcleo excitado es en laque un protón da lugar a un neutrón y un positrón (β+).Esta reacción es energéticamente desfavorable (la ener-gía o masa del primer miembro es menor que la delsegundo), es decir, no puede ocurrir de forma espontá-nea sin una aportación energética externa al núcleo.

Para poder alterar la cantidad de nucleones (proto-nes o neutrones) de un núcleo se necesita una energíaque debe ser del orden de la que los mantiene unidosdentro de él. La energía media de enlace por nucleónen un núcleo atómico es aproximadamente de unos 8MeV y representa el umbral energético mínimo para quese produzcan dichas transiciones con una eficienciarazonable. La mayor parte de los ciclotrones comercia-les para PET proporcionan energías para las partículasaceleradas por encima de los 10 MeV suficiente paraproducir todos los emisores de positrones de uso médi-co. Otros alcanzan incluso los 18 MeV mejorando sen-siblemente la eficiencia de producción, pero adentrán-dose en energías para las que comienzan a aparecerotras reacciones nucleares que compiten con las de-seadas.

Los ciclotrones llamados “baby” proporcionan rendi-mientos más que suficientes como para satisfacer lasmás exigentes necesidades comerciales de cualquierlaboratorio de radiofarmacia. Por su parte son los ace-leradores más compactos, baratos, y con menores exi-gencias de mantenimiento. Estos ciclotrones tienen unmanejo sencillo y amigable, ha permitido que dispositi-vos electrónicos que siempre han estado limitados auniversidades y centros de investigación puedan serinstalados con relativa facilidad en instalaciones médi-cas sin faraónicas obras de ingeniería y sean manipu-lados por personal adecuadamente adiestrado.

El manejo de estos ciclotrones no está libre de ries-gos ni es una tarea rutinaria más. Las tasas de dosis

ble field for other imaging tech-niques, such as the functionalaspect of illnesses like oncolo-gical, neurological and cardio.

Conclusion: Technically, wemay note that PET is a noblediagnostic tool, easy to use,cost-efficient and that using thebasic principles of radiologicalsafety, it may be carried outwhatever times considered ne-cessary by the treating doctor,previous valuation of risk-benefit

together with the Nuclear Doc-tor. The great senstivenes of to-mographers to detect minimumamounts of compounds thanksto the positrons presence in itscomposition, places the techni-cal PET in a privilege positionregarding other diagnostic disci-plines.

Key words: The Positron Emis-sion Tomography (PET), 18FDGand computerized Tomography.

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implicadas en los procesos de producción de radiofár-macos PET pueden llegar a ser extraordinariamentealtas y exceder fácilmente los límites anuales de dosisestablecidos para el personal ocupacionalmente ex-puesto. Sólo de esta manera se entiende el más queriguroso seguimiento al que están sometidas las insta-laciones radiactivas que cuentan con ciclotrones porparte de la Comisión Nacional de Seguridad Nuclear ySalvaguardas, tanto en su construcción como poste-riormente durante su utilización.

Consideraciones sobre las unidades PETUn centro PET sin ciclotrón no plantea diferencias

significativas de construcción, medidas de seguridadradiológica o cambios en los procedimientos de trabajorespecto a otras técnicas de Medicina Nuclear.

A las elevadas cifras que requieren las inversionesen equipamiento se unen otras como la necesidad decontar con un número elevado de especialistas en dife-rentes disciplinas como la radiofarmacia, física médicao la medicina nuclear, costos fijos importantes en man-tenimiento y calibración de equipos y por si fuera pocose asume una responsabilidad legal en el terreno delos materiales radiactivos.

Por otra parte el uso de emisores beta o radiacióngamma de “alta energía” han sido históricamente ca-racterísticas indeseables para su uso diagnóstico enmedicina nuclear tanto por la exposición que sufre elpaciente, como el personal ocupacionalmente expues-to especialmente inapropiadas para conseguir imáge-nes de calidad. Por último y no menos importante elprecio medio por dosis de un radiofármaco PET, quepuede superar en diez veces a las empleadas rutinaria-mente en un servicio de medicina nuclear.

Protección radiológica en PETSi la presencia de un ciclotrón marca la dimensión

de un centro de PET, en la misma proporción define lasmedidas de protección radiológica a tomar. Tales medi-das vienen condicionadas por aspectos fundamentalescomo el diseño de la instalación, la construcción y ad-quisición de elementos de blindaje o la definición de losprocedimientos de trabajo.

Diseño de la instalaciónEl diseño de una instalación dedicada a PET debe

cumplir ciertos requisitos básicos: ser segura, funcio-nal y cumplir con la normatividad vigente en materiade seguridad radiológica y fabricación de medica-mentos.

Mientras las necesidades de producción proponenmáxima precaución en la línea de producción para evi-tar contaminación en la fabricación del radiofármaco,las radiológicas son exactamente las contrarias paraevitar posibles dispersiones de un ambiente contami-

nado por material radiactivo. Desde el punto de vistaestructural es importante aprovechar si las condicionesy el espacio lo permiten instalar tanto el ciclotrón comoel área de radiofarmacia por debajo del nivel del suelo.Si esto no es posible se buscarán aquellas zonas con-tiguas con menores factores de ocupación como gara-jes, pasillos, jardines o patios no accesibles. En el pro-ceso de diseño deben también planearse sistemas deconducción internas bajo el suelo mediante canaletasdebidamente blindadas para el paso de las líneas detransferencia del material radiactivo desde el ciclotrónhasta el Laboratorio. De la misma manera el sistemade ventilación debe estar concebido para mantener ais-ladas zonas potencialmente contaminables de aquellasde acceso al público, además de contar con las medi-das necesarias para confinar en caso de ser necesarioescapes de gases contaminados antes de ser expulsa-dos al exterior de la instalación.

Blindajes estructurales y sistemas de confinamien-to de la radiación

El más representativo es el búnker que aloja el ciclo-trón. Sus dimensiones internas y espesores varían con-siderablemente en función del ciclotrón instalado. Porel tipo de reacción empleada en la fabricación de emi-sores de positrones y más concretamente por la ener-gía mínima necesaria para generar tales transiciones,los ciclotrones dedicados a PET podrían catalogarsede pequeños si se comparan con aquellos destinadosa investigación. Esta característica permite que la ma-yoría de ellos cuenten con su propio autoblindaje. Elnivel de eficacia de este blindaje es tal que las tasas deradiación en su entorno son compatibles con la presen-cia de personal ocupacionalmente expuesto durante elproceso de bombardeo. Pueden ser instalados en sa-las de poco más de 35 m2 y pueden ser aislados dezonas del público con espesores de concreto baritadode poco más de 20 cm. Por el contrario los ciclotronessin autoblindaje requieren espesores de concreto bari-tado cercanos a los 2 metros, lo que requiere en suinstalación una obra civil de considerable importancia;por lo que prácticamente ya no se instalan sin autoblin-daje.

El concreto baritado constituye en este caso un ma-terial de blindaje perfecto al proporcionar niveles de ate-nuación aceptables tanto para radiación gamma de altaenergía como para los neutrones.

La presencia de partículas como protones o neu-trones en el proceso de fabricación genera la acti-vación de ciertas piezas y elementos metálicos quecomponen los blancos o targets donde se producela reacción nuclear. Para evitar este proceso y conello la aparición de isótopos de difícil manejo se em-plean materiales de construcción muy nobles y extre-madamente puros de forma que sean poco sensibles a

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procesos de activación o si lo hacen se transformen enisótopos de vida corta.

En el interior del laboratorio de radiofarmacia se en-cuentran instaladas las celdas que albergan los módu-los de síntesis y el dispositivo de dispensación automá-tico de viales.

Consisten en recintos de plomo de espesores entre5 a 7 cm que aíslan la radiación emitida por el isótopogenerado en el ciclotrón una vez que llega al módulo desíntesis, instantes antes de comenzar el proceso quí-mico que ligará al elemento radiactivo con la moléculade interés para dar lugar al radiofármaco. Puesto queen su interior se sintetiza la molécula, el aire de su inte-rior está clasificado desde el punto de vista de su cali-dad (generalmente clase B). Finalizada la síntesis queha sido controlada automáticamente por un sistemade cómputo, la producción pasa a la celda de dispen-sación, de características similares, donde si se cuen-ta con el dispositivo, también será fraccionada auto-máticamente en viales para su comercialización.

Procedimiento de trabajoEn una actividad laboral donde el trabajo de cada

individuo compromete radiológicamente a sus compa-ñeros y pacientes y económica y socialmente a la em-presa, casi no hace falta explicar la importancia quecobra el realizar todos y cada uno de los trabajos nece-sarios en estas instalaciones con un número cero deerrores gracias al desarrollo y seguimiento de riguro-sos procedimientos de trabajo, en un marco laboraldonde cada proceso implicado debe ser perfecto porconcepción y diseño.

Una forma de minimizar riesgos laborales y de fabri-cación, es automatizar la mayor parte del proceso defabricación, aunque ciertos pasos requieren la decisióndel operador.

Tanto el proceso y control de funcionamiento delciclotrón, como el de síntesis de los radiofármacos,se hace a través de un sistema informático que evitacualquier manipulación y exposición del personal deRadiofarmacia. Estas medidas se ven incluso refor-zadas por las normatividad que obliga a mantenermedidas de esterilidad y pirogenicidad del material,a la vez que limita las opciones de manipular el pro-ducto manualmente.

Incluso pensando en posibles errores humanos oaccesos indebidos a zonas restringidas es habitual lainstalación de sistemas de bloqueo lógico (interlocks)que actúan automáticamente ante la detección de se-ñales de anomalía durante periodos de funcionamientocríticos. Es normal controlar durante la fase de bom-bardeo del ciclotrón la tasa de radiación gamma y deneutrones, la temperatura de la sala, los sistemas devacío y refrigeración o incluso el suministro eléctrico alsistema de extracción forzada del búnker. Ante la su-

peración de valores umbrales determinados, el siste-ma actúa automáticamente deteniendo el proceso debombardeo y confinando posibles escapes de gases.También suele contarse con retardos temporales enla apertura del búnker, después de finalizada la fasede bombardeo, para evitar el acceso accidental depersonas durante periodos de tiempo en los que ciertoscomponentes de los blancos permanecen activos.

Durante ciertas fases del proceso de síntesis se pro-duce la evaporación de solventes volátiles radiactivos.Estos gases son retenidos temporalmente mediantedispositivos más o menos complejos según el módulode síntesis en cuestión. Si por alguna razón estos ga-ses pasan al ambiente existen sistemas automáticosque bloquean el sistema de ventilación mediante com-puertas ante la superación de ciertas tasas de dosis delos monitores de radiación ambiental.

Por muchos esfuerzos que se realicen en adquirirmedios de protección radiológica nunca serán suficien-tes si no van acompañados de una correcta formación yadiestramiento específico del personal y de forma muy es-pecial si no se siguen con escrupulosa rigurosidad losprocedimientos de trabajo establecidos. Muchos de estosprocedimientos de trabajo rutinario exigen una importan-te manipulación y preparación de equipos de laborato-rio antes de comenzar cada síntesis, lo que supone unaimportante fuente de potenciales errores humanos deconsecuencias radiológicas o económicas graves.

Dosimetría en PETLos aspectos dosimétricos relacionados con la PET

vienen condicionados fundamentalmente por el tipo deisótopos empleados. La emisión beta y la energía de losfotones de aniquilación hacen prever niveles dosimétri-cos bastante más elevados que los obtenidos porexposición a otros isótopos convencionales utiliza-dos en Medicina Nuclear. Especialmente la energíade 511 KeV procedente de la aniquilación de los po-sitrones hace poco eficaz o funcional emplear blin-dajes de protección personal como chalecos. Paraalgunas de estas situaciones la disminución de ladosis recibida por el personal ocurre al reducir el tiem-po de exposición mediante la optimización de los pro-cedimientos y el adiestramiento mediante ensayos enfrío.

El personal ocupacionalmente expuesto que traba-ja en una Unidad PET deben contar con dosimetríapersonal de cuerpo completo y localizada para ma-nos, y la instalación debe contar con dosimetría am-biental de los puntos más críticos o difíciles de prote-ger. Por su parte, toda salida de gases al exterior deledificio procedente de salas potencialmente contami-nables debe estar continuamente controlada por son-das de radiación conectadas automáticamente a com-puertas de bloqueo.

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Personal ocupacionalmente expuestoLos periodos de exposición del personal de las uni-

dades PET a fuentes de radiación ya sean las monodo-sis o el mismo paciente inyectado, son especialmentecortos, no más de unos 2 o 3 minutos por paciente en-tre la administración y la colocación en el tomógrafo. Apesar de ello, las tasas de dosis durante estas situacio-nes son muy elevadas y con pocas posibilidades deinterponer blindajes. La consecuencia de ello son valo-res dosimétricos significativamente mayores que enMedicina Nuclear convencional. No es de extrañar, a lavista de los periodos de exposición, que mínimas opti-mizaciones en los procedimientos de trabajo se veanrecompensados con reducciones importantes de dosisentre el personal expuesto.

Entre las tareas dosimétricamente más significativasse encuentran el fraccionamiento de la producción enmonodosis individuales para la administración a pacien-tes. De la misma forma que existen equipos capacesde fraccionar la producción en viales para su comercia-lización, no ocurre lo mismo para proporcionar dosis enjeringas con la precisión establecida en la ley. Aunqueexisten dispositivos blindados que solucionan parcial-mente el problema al proteger la producción total, lamedida de las monodosis en el calibrador suele sermanual y por supuesto sin blindaje alguno. Solucionescaseras como hojas de cálculo que estimen el volumena extraer en función de una medida inicial de la activi-dad recibida, conocido el volumen inicial y corregido eldecaimiento, permite ajustar bastante bien el volumena extraer en función del tiempo transcurrido, evitandosucesivos intentos para conseguir la dosis necesariapara cada paciente.

La administración de las dosis a los pacientes tam-bién es un proceso crítico. No es común inyectar lasdosis directamente. Lo más habitual es tomar una víaal paciente mediante un catéter y un conector, compro-bar que está bien canalizado con solución fisiológica einyectar el radiofármaco, sacando la jeringa de su pro-tector de tungsteno del contenedor individual de trans-porte interno del centro.

Aunque los valores medios de la dosimetría del per-sonal expuesto en PET puede variar considerablemen-te en función de la carga de trabajo, del número de per-sonas a compartir tareas, de la dosis empleada en cadatipo de tomógrafo o de si se comercializa o no dosisexternamente, unos valores razonables de dosis men-suales podrían oscilar entre los 5 a 15 mSv en manos yde 0.2 a 0.8 mSv a cuerpo completo.

PacientesA pesar de los inconvenientes dosimétricos del uso

de emisores de positrones para el diagnóstico, sus cor-tos periodos de semidesintegración compensan tal des-ventaja hasta el punto que la dosis efectiva recibida por

los pacientes en las exploraciones son sensiblementeinferiores a pruebas convencionales de Medicina Nu-clear con 99mTc. Estas diferencias son aún menores sise emplean tomógrafos capaces de trabajar en modode adquisición 3D y cristales de oxi-ortosilicato de lute-cio (LSO) que requieren la administración de menos dela dosis convencional empleada hasta ahora.

Se debe asegurar el correcto funcionamiento delcalibrador de dosis asegurando precisión y exactitud,cumplir con los procedimientos de Control de Calidadestablecidos para el tomógrafo de la unidad (sensibili-dad, uniformidad, resolución, etc.) y administrar la do-sis correcta en función al peso del paciente, el tipo deestudio o el modo de adquisición.

Un valor de referencia para un estudio de cuerpo com-pleto con una dosis de 15 mCi de 18-FDG supone unadosis efectiva al paciente cercana a los 15 mSv, y quepuede reducirse para estudios adquiridos en modo 3D.

En un estudio de cuerpo entero utilizando 68Ge parala transmisión, la dosis de radiación efectiva depende-rá del tiempo total empleado, así como de la actividadde las fuentes de transmisión; determinándose en 1.0 x10-5 mSv/MBq minuto, suponiendo unos 0.20 a 0.26 mSv(para una duración de 30 minutos), dosis mínima frentea la recibida por la 18F-FDG. La dosis efectiva debida ala TC cuando se utiliza como fuente de transmisión enun equipo PET/CT se reporta de acuerdo con el modoen que se utiliza el estudio: 18.9 mSv para el modo dealta resolución y de 8.8 mSv para el modo de alta velo-cidad, utilizando en ambos casos el mismo kilovoltaje

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(140 KV) e idéntica corriente del tubo (80 mA), dosisque son significativamente mayores que las debidasal 68Ge cuando se utiliza éste como fuente de trans-misión. La literatura reporta que para procedimientosestándar de un equipo de TC de cortes múltiples, lasdosis efectivas para estudios de tórax son de 7.2 a12.9 mSv, mientras que para el abdomen son de 12.4a 16.1 mSv.

Público en generalEl corto periodo de semidesintegración y la farmacoci-

nética de radiofármacos como la 18FDG supone un ries-go mínimo para el público. El mejor método para evitarla exposición por causa de pacientes inyectados es unacorrecta información sobre las indicaciones básicas aseguir después de finalizado el estudio. Estas van dirigi-das a evitar o limitar el contacto durante unas horas despuésde terminada la exploración, en especial si se trata de gru-pos sensibles como niños o mujeres embarazadas.

Las estimaciones de exposición en adultos (pesomedio de 70 kg), para los diferentes órganos y segúnlos datos proporcionados por la MIRD Commission,después de la inyección de 185 MBq de 18FDG se refie-ren en el cuadro I.

1. Altamirano LJ, Estrada SG, CarrerasDJL. PET y PET/CT en Oncología. 1ª.

ReferenciasEd. México: Editorial Intersistemas; 2005,p. 1-18 y 179-205.

2. Carreras DJL, Lapeña GL, Asencio DBC.PET en Oncología. 1ª. Ed. Madrid: Edito-rial Nova Sidonia Oncología-Hematología;2002, p. 9-31.

Según datos de la publicación 53 de ICRP “Radia-tion dose to patients from radiopharmaceuticals”, sereportan los siguientes datos de dosis absorbida porunidad de actividad inyectada (mGy/MBq) (Cuadro II).

ConclusionesPor todo lo anteriormente expuesto, la PET sigue un

proceso de implantación imparable en todo el mundopor los obvios y claros beneficios que aporta al diag-nóstico por imagen. Desde el punto de vista clínico, seadentra en un terreno inalcanzable para otras técnicas deimagen, como es el aspecto funcional de enfermedadescomo las oncológicas, neurológicas y cardiológicas. Téc-nicamente podemos referir que la PET es una noble he-rramienta diagnóstica, de fácil realización, costo-eficientey que aplicando los principios básicos de la seguridad ra-diológica puede ser realizada cuantas veces lo considerenecesario el Médico tratante, previa valoración del riesgo-beneficio en conjunto con el Médico Nuclear.

La gran sensibilidad de los tomógrafos para detectarmínimas cantidades de compuestos gracias a la pre-sencia de positrones en su composición, coloca a latécnica PET en una posición de privilegio respecto aotras disciplinas diagnósticas.

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