Dr. Jos Luis Criales Corts Profesor de Radiologa UNAM Jefe de Servicio Departamento de Radiologa e Imagen C.T. Scanner del Sur Mxico, D.F.

Aplicaciones del PET/CT en Neuroimagen

Objetivo

Describir e ilustrar la utilidad del PET/CT en neuroimagen. Introduccin

Los mtodos de imagen han evolucionado de manera vertiginosa desde los estudios radiolgicos simples y la TC que demuestran la morfologa de las lesiones pasando

por aquellos que proporcionan informacin de la ultraestructura como la resonancia magntica hasta los actuales mtodos de imagen basados en informacin funcional como el PET/CT.

En esta presentacin evaluaremos principalmente tres aplicaciones del PET/CT en

neuroimagen:

1. Demencias.

2. Epilepsia refractaria a tratamiento (potencialmente quirrgica). 3. Neoplasias.

Demencias

Si bien el diagnstico inicial de las demencias es esencialmente clnico la

confirmacin y caracterizacin de los procesos suele hacerse de manera complementaria con mtodos de neuroimagen.

PET/CT CON 18FDG. El cerebro utiliza glucosa como principal fuente de energa y no tiene capacidad

sustancial para acumular dicha energa.

El cerebro requiere soporte continuo de glucosa plasmtica para mantener su funcionamiento.

Si las neuronas presentan problemas funcionales est alteracin se detectar por cambios en el metabolismo de la glucosa.

La captacin de glucosa por el cerebro est determinada por la actividad neuronal y sinptica.

Las reas hipofuncionantes se presentan como zonas hipometablicas.

En un estudio PET/CT con 18FDG en el cerebro normal hay mayor captacin del radiotrazador en la sustancia gris cortical y subcortical, en el ncleo caudado,

putamen y tlamo; el metabolismo cerebeloso es menos intenso que la corteza cerebral.

La sustancia blanca tiene captacin baja no se distingue del sistema ventricular.

Para realizar la interpretacin de los estudios de PET/CT en pacientes con demencias no slo se deben tener en cuenta las zonas hiper o hipometablicas como en los pacientes oncolgicos sino se deben reconocer patrones de captacin

que suelen ser caractersticos para las diferentes formas de demencia.

En pacientes con demencia la interpretacin se basa en la distribucin relativa del radiotrazador en el cerebro.

El valor cuantitativo no se emplea habitualmente en las imgenes cerebrales.

La captacin del parnquima cerebral se debe comparar con estructuras normalmente no afectadas por demencias por ejemplo el tlamo y el cerebelo.

Una de las herramientas ms tiles que ha permitido el reconocimiento de los patrones en las demencias son los sistemas de mapeo estadstico diagnstico como

el 3D-SSP (proyeccin estereottica de superficie), con este sistema se procesan las imgenes de PET/CT en una escala de colores y se obtiene el valor normal de captacin y las desviaciones estndar que se acercan y alejan de lo normal.

PET/RM.

En nuestra institucin obtenemos por separado los estudios de PET/CT y RM y utilizamos un programa para ser un co-registro automtico que corrige las variaciones de posicin.

Recientemente se ha implementado el equipo hibrido de PET/RM que es lo ideal

para estudios de neuroimagen. Enfermedad de Alzheimer (AD)

El diagnstico de esta entidad se hace en base a criterios clnicos especficos y de acuerdo con el National Institute Neurological and Comunicative Disorders and

Stroke el diagnstico de Alzheimer incluye: Demencia establecida por diagnstico clnico con validacin neuropsicolgica

(MMSE), dficit en dos o ms reas cognitivas, dficit progresivo de memoria y otras funciones cognitivas, ocurrencia entre 40 a 90 aos y ausencia de alteraciones

sistmicas o cerebrales que por s puedan causar dficit progresivo de memoria o cognicin.

Se conocen tres subtipos clnicos

a) Trastorno cognitivo leve (MCI)

Es un dficit temprano, leve de la memoria sin otra alteracin en el mbito cognitivo.

b) Posible AD Datos de demencia en presencia de una segunda enfermedad que puede causar

dficit de memoria pero que no se considera sea la causa. c) Probable AD

Dficit de memoria en test neuropsicolgicos con empeoramiento progresivo de la memoria y dficit en dos o ms reas cognitivas.

Desde el punto de vista de imagen en resonancia magntica se observa atrofia en

el lbulo temporal en su porcin medial, esto puede determinarse en forma cualitativa o volumtrica que utiliza tambin la espectroscopia en la que se demuestra principalmente disminucin en los niveles de N-Acetil-Aspartato y

elevacin del Mioinositol.

Se puede demostrar tambin disminucin de la anisotropa en el lbulo temporal y cuando es posible realizar estudios funcionales se demuestra deterioro de la seal en los centros de la memoria en el sistema nervioso central.

El patrn caracterstico en el PET/CT vara dependiendo el estado.

Cuando se trata de demencia leve hay hipometabolismo en el crtex de asociacin parietotemporal en el giro del cngulo posterior y en la precua, el metabolismo est

preservado en el corte sensorio-motor visual, tlamo, putamen, puente y cerebelo.

En casos de demencia avanzada hay hipometabolismo en el crtex de asociacin incluido el lbulo frontal.

Sin embargo el hipometabolismo biparietal no es especfico de AD, puede verse tambin en demencia tipo Parkinson, en demencia por Creutzfeldt-Jackob, en

trauma cerebral crnica, infarto parietal bilateral y en depresin atpica. El PET/CT con trazadores especficos de amiloide como el componente Pitsburg B

(PIB) y otros como el 18-DDNP (11 disiano 26 dimetilamino 2 naftalen propeno) permiten detectar cambios tempranos en etapa presintomtica en pacientes con

AD. Demencia de cuerpos de Lewy (LBD)

Se debe a la presencia de cuerpos de Lewy en los ncleos grises, estructuras

lmbicas y neocorteza, hay prdida de neuronas dopaminrgicas en la sustancia negra y prdida del transportador de dopamina en los ncleos caudado y putamen.

Desde el punto de vista clnico el dficit cognitivo es similar a AD, sin embargo en estos pacientes adems hay un compromiso severo de la funcin visual con un 80%

de alucinaciones visualizadas as como sntomas Parkinsonianos tardos temblor en

reposo y una gran sensibilidad a neurolpticos con efectos adversos serios.

En el PET/CT los pacientes con LBD tienen metabolismo temporoparietal semejante a AD, sin embargo adems tienen alteraciones posteriores incluido el cortex visual que habitualmente est preservado en AD.

Demencia frontotemporal

Es un grupo heterogneo de demencias que comprometen los lbulos frontales y temporales, se trata de una demencia progresiva de inicio ms temprano en pacientes menores de 65 aos con predominio en el sexo masculino, hay

alteraciones de personalidad con disturbios emocionales, deterioro en el compartimiento y en el juicio, es clnicamente diferente de AD excepto en la fase

precoz. La tercera causa de demencia, en el 45% de los casos es heredada en forma

autosmica dominante (cromosoma 17).

Tiene tres variantes que son la frontal, afasia progresiva fluente o semntica y afasia progresiva no fluente.

En el PET/CT el patrn metablico es de un hipometabolismo del corte exfrontal, temporal anterior y mesiotemporal, estas reas estn afectadas ms precozmente

y con mayor intensidad que el corte exparietal o temporal. Demencia Vascular

El trmino reemplaz a demencia multi-infarto, la asociacin de demencia vascular con AD es un hallazgo muy comn.

En los pacientes con demencia vascular es comn encontrar leucoaraiosis en la sustancia blanca periventricular y microinfartos o mltiples microangiopatas, los

factores de riesgos son la hipertensin arterial, edad avanzada y los niveles elevados de homocisteina, en la demencia vascular puede generarse despus de

un accidente vascular cerebral o secundaria a lesiones vasculares silentes. En pacientes con demencia vascular el trastorno cognitivo conductual depende del

tipo de vaso afectado y de la regin cerebral comprometida. El patrn metablico en el PET/CT es un hipometabolismo cerebral global con

compromiso de estructuras corticales, subcorticales y cerebelo con la presencia de mltiples reas de hipometabolismo.

En otro tipo de demencias como la asociada a enfermedad de Parkinson, se estn utilizando diversos trazadores, el que est disponible en nuestro medio es el 18F-

DTBZ que demuestra reduccin del trasportador de monoamina vesicular tipo II y correlaciona con la severidad de la demencia en estos pacientes. Epilepsia Refractaria a Tratamiento Potencialmente Quirrgica

Nos referiremos particularmente a las crisis complejas psicomotoras del lbulo

temporal.

En ellas existe prdida neuronal en el hipocampo. Afecta principalmente a capas de clulas piramidales del cuerno de Amn (CA) y

clulas granulares del giro dentado.

Tiene tres patrones: A. CA1 y C4 que son los ms vulnerables. B. CA4 solamente.

C. CA1 y CA4.

La atrofia mesial del lbulo temporal compromete el cuerpo del hipocampo en el 88%, la cola 61%, cabeza 51% y amgdala 12%.

Con los mtodos de imagen particularmente la resonancia es importante reconocer signos primarios que son atrofia del hipocampo e hiperintensidad en el T2 y en el

FLAIR. Los signos secundarios son atrofia del lbulo temporal ipsilateral, disminucin en el

grosor de la sustancia blanca colateral, fornix pequeo, atrofia del cuerpo mamilar, mayor amplitud del surco colateral, prdida del patrn normal y mayor amplitud del

cuerno temporal del ventrculo lateral del lado afectado.