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La crisis actual en sanidad y lanecesidad de reorientar su gestión

para hacer las organizaciones másdinámicas, competitivas y eficienteses un tema que ya han resuelto otrossectores (automoción, aeronáutica,…)desde hace décadas. Ahora más quenunca es el momento de su desarrolloen sanidad.

La Técnica del Kanban es totalmen-te aplicable en sanidad ya que contri-buye a reforzar los requerimientos delcliente interno y externo que deman-dan mayor flexibilidad, rapidez y efi-ciencia.

El ejemplo deFundación HospitalCalahorra

En el año 2004, Fundación HospitalCalahorra certificó sus procesos noasistenciales conforme a la norma ISO

9001 y fue a partir de ese momentocuando los procesos fueron definidosy estandarizados, cuando se inició laimplantación de la filosofía Lean en laUnidad de Logística buscando lamejora continua del rendimiento desus procesos a través de la eliminaciónde todo aquello que no aporta valorañadido (también denominado desper-dicio o muda): defectos, sobreproduc-ción, existencias innecesarias, movi-mientos de personal no necesarios,transporte de productos innecesarios yesperas de los trabajadores.

Las técnicas Lean que se hanimplantado en el hospital, entre otras,son:l Sistemas pull: Kanbanl Kaizenl Jidokal Poka-yokel Shojinkal 5sl Metodología 8Dl Hoshin Kanri

Vanesa Jiménez LacarraTécnico Ingeniería Logística

Fundación Hospital Calahorra(FHC)

vjimenez@riojasalud.es

Isabel Muñoz MachínCoordinadora Logística

Fundación Hospital Calahorra(FHC)

imunoz@riojasalud.es

Juan TorrubianoSocio Director

Grupo Galganojuan.torrubiano@galgano.es

Metodología LEAN en la Sanidad.Aplicación práctica

Aplicación y uso del SistemaKanban para lograr la eficiencia

en reposición de subalmacenes

Técnicas y herramientas Lean.Construyendo el pensamiento Lean

Sextaparte

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En este artículo nos centraremos enla implantación del Kanban en Fun-dación Hospital Calahorra siguiendola metodología A3. El resto de técni-cas Lean se detallarán en próximosartículos.

Identificar el problema

El sistema tradicional de reposiciónde los subalmacenes de las diferentesunidades asistenciales del hospital(urgencias, quirófano, plantas de hos-pitalización, consultas etc…) corres-pondía a un sistema “push” en el queera el cliente interno –en este caso elpersonal asistencial– quien tenía laresponsabilidad de mantener el nivelde producto necesario para cubrir elconsumo previsto, de manera que elrecuento físico de los productos, másuna previsión del consumo en funciónde la actividad prevista, permitía ase-gurar la disponibilidad del productoentre dos peticiones. La relación de

necesidades se enviaba al personal delalmacén que se encarga de la prepara-ción del pedido y del suministro a launidad peticionaria. Los encargadosde llevar a cabo el recuento físico y elpedido correspondían al personal deenfermería, con poco tiempo paraafectar un correcto control de las exis-tencias en los almacenes asignados.Esto originaba que el personal “securara en salud” y pidieran materialpara acumular, para intentar evitar lastemidas roturas de existencias.

Puesto que el dimensionamiento delos stocks en el almacén general deFHC se realizaba en función de losconsumos, cuando éstos se producíande forma sobredimensionada o se pro-ducían de forma muy irregular, obli-gaban a tomar decisiones conservado-ras y a sobredimensionar así mismo lamercancía almacenada en el almacéngeneral.

En este planteamiento “push” fue-ron fácilmente identificables los 7tipos de desperdicios o muda descritos

por Ohno: Defectos (riesgo de merma,deterioro o caducidad de productosalmacenados que no se consumen),Sobreproducción (stock excesivo) debienes no necesarios, Existencias deproductos esperando procesamiento,Procesamiento innecesario, Movi-mientos de personal no necesario(pedidos extras por “olvidos”), Trans-porte (de productos) innecesario,Espera del personal de almacén debi-do a que el pedido del personal deenfermería no había llegado en losplazos pactados.

Los indicadores logísticos en el 2004asociados a esta gestión proporcionabanun amplio margen de mejora: 431.000euros de material en stock en elalmacén general;3 por cien de albaranesincorrectamente registrados; 12,49 porcien productos con error en inventarios,lo que suponía un descuadre del 3,90por cien en euros, y 15 roturas de stockmensuales a pesar del sobredimensiona-miento de los almacenes de las unida-des y del almacén general.

Siguiendo la metodología A3 las primeras fases tendrían esta forma:

I. ANTECEDENTES / INTRODUCCIÓN METODOLOGÍA A3

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II. CONDICIONES ACTUALES METODOLOGÍA A3

CLIENTE

G Suprimir las tareas logísticas al personal asistencial (pedidos, ordenar material, control caducidades…)

LOGÍSTICA

G Stock en almacén general; reducir un 20%

G Roturas de stock mensuales; reducir un 50%

G Errores en albaranes; reducir un 50%

G Desajustes de inventarios; reducir un 50%

CALIDAD

G Aumentar satisfacción cliente interno

III. METAS / OBJETIVOS METODOLOGÍA A3

LOS INDICADORES DE GESTION PRESENTAN UN AMPLIO MARGEN DE MEJORA:

G Stock en almacén general: 431.000 €

G Roturas de stock mensuales: 15

G Errores en albaranes: 3%

G Desajustes de inventarios: 12,49% productos

G Suprimir las tareas logísticas al personal asistencial (pedidos, ordenar material, control caducidades…)

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IV. ANÁLISIS METODOLOGÍA A3

V. MEDIDAS PROPUESTAS METODOLOGÍA A3

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Implementación

El sistema Kanban desarrollado enFHC se basa en que cada productoalmacena en dos cajones y cada unocontiene la misma cantidad de mate-rial. El cajón anterior o delantero estámarcado con una tarjeta verde y cajóntrasero o posterior está marcado conuna tarjeta roja. Cuando se acaba elmaterial del primer cajón el personalsanitario extrae la tarjeta verde, depo-sitándola en el lugar habilitado paraello y continúa consumiendo delsegundo cajón. Si se agota el materialdel segundo cajón se extrae la tarjetaroja, depositándola igualmente en ellugar habilitado para ello. El personalde almacén realiza la lectura de lastarjetas mediante una pistola lectorade códigos de barras originando elpedido de material al almacén general,que es repuesto depositándolo en elcajón correspondiente junto con sutarjeta. La simplicidad del sistemahace que sea realmente operativo pro-porcionando las siguientes ventajas:a) Permite al personal sanitario liberar

tiempo para dedicarlo a la actividadsanitaria ya que no tiene que encar-garse de:

l Inventariar y transmitir informatica-mente los pedidos a almacén

l Reponer el material en las estanterías

l Revisar las caducidades y/o mermasde material

b) El material se encuentra claramenteidentificado y localizado, tanto física-mente como informáticamente (estono sucedía en el sistema push), por loque las roturas de stock de una unidadpodían ser resueltas automáticamenteal conocer de forma inmediata elstock y su localización exacta en cual-quier otro subalmacén del hospital.

c) La implantación de armarios estanda-rizados facilitó al personal asistencialla labor de localización del materialen cualquier departamento. De hecho,podría señalarse que la principalsistemática de 5S (seiri-organización,

seiton-orden, seiso-limpieza, seiketsu-control visual, shitsuke-disciplina yhábito) implantada en el hospital es elsistema Kanban.

d) Reduce drásticamente el stock enlas unidades y en el almacén gene-ral, ya que sólo se suministra cuan-do se ha consumido el material, esdecir, cuando hay tarjeta.

La Tabla 1 presenta una descripciónde las actividades que conlleva el sis-tema así como la asignación de activi-dades bajo un sistema de reposicióntradicional “push” frente al sistema“pull” gestionado bajo una filosofíaLean.

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VI. PLAN METODOLOGÍA A3

Informes Kanban Realización anual de informes que permitan mejorar el proceso controlando todas las métricas,

especialmente costes y logística

VII. SEGUIMIENTO METODOLOGÍA A3

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Durante los años 2005 y 2006 seproduce la implantación del sistemaKanban en los 27 subalmacenes delhospital. Para ello fue necesario unplan de formación que garantizaseque tanto el personal de logísticacomo el personal sanitario conocie-ran el funcionamiento del sistemakanban y entendieran su nuevo rol.La formación inicial se comple-mentó con otras acciones: informa-ción en los puntos kanban, docu-mentación en el servidor informáti-co accesible a todos los trabajadoresy sesiones periódicas para las nue-vas incorporaciones de personal. Laimplantación del sistema pull,exceptuando la fase inicial de pues-ta en marcha, no llevó asociado unincremento de personal en la Uni-dad de Logística, ya que una de lasprincipales ventajas de este sistemaviene asociada, precisamente, a quese eliminan los tiempos muertosderivados de la espera de los pedi-dos por parte de las unidades asis-tenciales, así como el sobretrabajoasociado a la preparación de pedi-dos que no se corresponden con lasdemandas reales. Aunque el sistemapull no requiere un sistema informáti-co especial, sí es cierto que algunasmejoras potenciaron el rendimientodel kanban. Por ejemplo, la utilizaciónde pistolas para la lectura de las tarje-tas o la parametrización de la aplica-ción informática para la trazabilidadde las ubicaciones kanban.

Paralelamente a la implantación delsistema kanban se desarrolló un siste-ma de control y seguimiento del mismomediante el cual se emite un informesemestral en el que se detalla la evolu-ción del stock kanban en importe y ennúmero de productos. Este análisis sedesglosa, además, considerando elstock operativo (artículos con 2 ó másentregas al mes, teniendo en cuenta queel reaprovisionamiento estándar essemanal) frente al stock no operativo(artículos con 1 entrega ó menos al mes

–bajo consumo– o artículos que no hansido suministrados en tres meses –sinrotación–). Esta discriminación permitetener claramente identificado este stockno operativo, considerado como crítico,ya que es el más susceptible de cadu-car, deteriorarse o quedarse obsoleto.Las reuniones de revisión anuales conlos responsables de los departamentosestán destinadas a optimizar los stocks,especialmente el no operativo.

Durante el 2007 la gestión kanban seestandarizó, creando un procedimientodentro del sistema de gestión de laCalidad ISO 9001 que regula la revi-sión y mantenimiento de dicho sistema(emisión de informes, actualización detarjetas, gestión de caducidades, mer-mas y obsoletos, análisis de incidenciasde funcionamiento, etc…). Así mismose realiza un análisis de los stocks conmayor rotación para verificar que sulocalización física es, desde el punto de

vista ergonómico, la más apropiada.Las figuras de las páginas 56 y 57

muestran –continuando con la meto-dología A3– cómo se realizaron lasfases de planificación y seguimientode la implantación Kanban.

Resultados

Para medir la mejora en la implan-tación del sistema “pull” se utilizócomo principal indicador el stock enlos subalmacenes antes y después deaplicar Lean. La Tabla 2 muestracómo ha evolucionado el stock kan-ban en los tres principales subalma-cenes del hospital, los cuales suponenel 65 por cien del stock del hospital.

Además, existen otros indicadoresque reflejan cómo la implantación deun sistema pull ha permitido reducirno sólo el stock del material almacena-do en los diferentes departamentos delhospital, sino también mejorar la ges-tión del almacén general como semuestra en la Tabla 3, en la que secomparan los indicadores más relevan-

tes para la gestión logística antes y des-pués de la implantación del sistema pull.

Como se desprende de esta Tabla 3,las mejoras son claramente significati-vas y exceden ampliamente las metasestablecidas al inicio del proyecto.Además de una reducción de un 32,34por cien en el stock del almacén gene-ral, se aprecia una mejora muy impor-tante en el resto de los indicadores,máxime teniendo en cuenta que laactividad del hospital y la cartera deservicios –y por tanto el consumo dematerial y el número de productos agestionar en kanban– se ha incremen-tado de forma generalizada. Comoindicadores de actividad asistencialpueden citarse, entre otros, un 41,35%más de consultas de 2004 a 2008, un28,13% más de nacimientos, un8,30% en intervenciones quirúrgicas,un 13,25% más de urgencias y un36,28% de hospitalizaciones.

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Conclusiones

El caso desarrollado demuestra cómola filosofía Lean es coherente con losplanes estratégicos desarrollados por lasgerencias de los hospitales y su actualnecesidad de garantizar el uso eficientede los recursos. Se ha comprobado quees posible aplicar técnicas Lean deforma transversal, de tal forma queinvolucre a todos los departamentos delhospital y pueda ser considerada máscomo una filosofía de gestión que comoun mero cúmulo de técnicas a aplicar.

Desde el punto de vista económico,se constatan reducciones en el stockde los subalmacenes departamentalesde hasta un 36 por cien y en elalmacén general del 32,34 por cien,además de mejoras en otros indicado-res como roturas de stock y porcentajede errores en inventario.

No obstante, la principal mejora dela Calidad asistencial es, sin duda, ladedicación adicional que el personalpuede hacer a los pacientes como con-secuencia de no tener que gestionar lalogística de los subalmacenes y poder-se dedicar a lo que es realmente surazón de ser, la actividad asistencial.

Algunas reflexionessobre Kanban y su implantación

En la actualidad, si una organiza-ción no es lo suficientemente flexiblecomo para adaptarse a los cambios delmercado, se podría decir que esaempresa estará fuera de competenciaen muy poco tiempo.

¿Qué es ser flexible? De acuerdo asu definición literal es “Que se puede

doblar fácilmente, que se acomoda a

la dirección de otro”. Lo que aplicadoa nuestros procesos se traduciríacomo: “que se acomoda a las necesi-

dades y demanda del cliente”, dediseño, de Calidad y de entrega.

La necesidad de producir eficiente-mente sin causar trastornos ni retrasosen la entrega de un producto o serviciodeterminado es un factor de sumaimportancia para las organizacionesque desean permanecer activas en unmercado como el actual, que exige res-puestas rápidas y cumplimientos enCalidad, cantidad y tiempos de entrega.

Por lo tanto, la implementación desistemas más eficientes ha llegado aser un factor que se debe marcar comoprimordial por implementar en cual-quier tipo de organización.

El sistema Kanban, conocido comosistema de “pull”, tiene sus propiascaracterísticas a la hora de funcionar,pues las máquinas o los procesos no seponen en marcha hasta que se les soli-cita que lo hagan, de manera que no segeneran inventarios innecesarios quepuedan quedar como excedentes.

El sistema de producción “pull” estásoportado por el kanban, una metodo-logía de origen japonés que significa“tarjeta”. Esta técnica sirve para cum-plir los requerimientos de material enun patrón basado en las necesidadesde producto terminado, que son losgeneradores de la tarjeta de kanban, yque se enviarían directamente a losprocesos para que gestionen única-mente la cantidad requerida.

El sistema Kanban funciona bajociertos principios, que son los que acontinuación se enumeran:1.Eliminación de desperdicios.2.Mejora continua 3.Participación plena del personal 4.Flexibilidad de la mano de obra5.Organización y visibilidad

Kanban debe ser utilizado como unaherramienta para lograr una ventajacompetitiva ya que su fin último esentregar productos a tiempo, con la Cali-dad que requiere y a un mejor precio.

Hoy en día la mayoría de las empre-sas buscan aumentar la eficiencia desus procesos y ser más efectivos. Aquíes donde entra Kanban como unaayuda muy útil y efectiva.

Básicamente Kanban nos servirápara lo siguiente:l Poder empezar cualquier operación

estándar en cualquier momento. l Dar instrucciones basados en las

condiciones actuales del área detrabajo.

l Prevenir que se agregue trabajoinnecesario a aquellas órdenes yaempezadas y prevenir el exceso depapeleo innecesario.

Es importante que el todo el perso-nal comprenda cómo un sistema Kan-ban facilitará su trabajo y mejorará sueficiencia.

Se considera que son cuatro lasfases principales para una buenaimplantación del sistema Kanban:l Fase 1. Formar a todo el personal en

los principios de kanban, y losbeneficios de utilizarlo.

l Fase 2. Implementar kanban enaquellos procesos con más proble-mas y en los que sea necesario evi-denciar o sacar a la luz los proble-mas ocultos.

l Fase 3. Implementar kanban en elresto de los procesos.

l Fase 4. Realimentación. Esta faseconsiste en la revisión del sistemakanban, los puntos de suministro ylos niveles de stock de las tarjetaskanban.

En próximos artículos seguiremospresentando casos tanto asistencialescomo no asistenciales basados en dife-rentes herramientas. q

Bibliografía

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Lean Hospitals.Marck Garban.2008Técnicas japonesas de fabricación. Richard J.

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de vista de la Ingeniería. Shigeo Shingo 2ª. ed.A new look at the Kanban production control

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