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En 1952 la Dra Virginia Apgar, mdico anestesista, propuso evaluar la vitalidad delos recin nacidos (RN) en el momento inmediato al nacer, a travs de cinco signosclnicos o!"etivos # $%ciles de descri!ir #, relacionar el resultado con algunaspr%cticas anestsicas # o!sttricas1& 'os signos clnicos ue se esta!lecieron $ueron$recuencia cardaca, (*+) considerado el m%s importante en trminos de diagnstico

# de pronstico& A una *+ de 1-- a 1.- por minuto se le otorg un punta"e de dos,si se encontra!a la *+ !a"o 1-- o!tena punta"e de uno # si no e/ista latidocardaco un punta"e de cero& Es$uer0o respiratorio (E*) un nio en apnea o conrespiraciones d!iles tipo "adeo al minuto de nacer o!tena un punta"e de cero,mientras ue uno con respiracin o llanto vigoroso se otorga!a dos& n E* mu#irregular o d!il reci!a punta"e de uno& 'a irrita!ilidad re$le"a, se re$era a larespuesta a estmulos& El mtodo usual era o!servar la respuesta al aspirar laregin !uco$arngea o narinas con una sonda de goma, si el nio responda conestornudos o tos, o!tena punta"e dos, si slo 3aca muecas $aciales era uno # sinrespuesta se le otorga!a cero& El tono muscular, era un signo $%cil de evaluar4completa $laccide0 reci!a punta"e cero # un !uen tono con $le/in de e/tremidadestena punta"e dos& El color era el signo m%s insatis$actorio en su evaluacin #

causa!a muc3as discusiones entre los o!servadores& odos los nios erano!viamente cianticos al nacer& 'a desaparicin de la cianosis dependadirectamente de dos signos anteriores, de la $recuencia cardaca # del es$uer0orespiratorio& +omparativamente a pocos nios se le otorga!a punta"e dos en color #varios reci!an cero& 6uc3os nios por ra0ones misteriosas en esa poca persistancon cianosis de manos # pies a pesar de una e/celente ventilacin # estarreci!iendo o/geno& +ientos de nios al ser evaluados a los 5 # 1- min no logra!anpunta"e de die0 por persistir con cianosis distal&

El estudio de la Dra Apgar consisti en estandari0ar la evaluacin de los RN a travsde los signos descritos, se 3i0o adem%s un an%lisis del e$ecto de algunos tipos deanestesia # se relacion el resultado o!tenido # las muertes neonatales& 7ngresaron

2&-98 neonatos& Entre los RN de trmino (n1&-19) 3u!o 85 nios con punta"eentre - a 2, de ellos $allecieron 1.: (9;85) #, entre los nios con punta"e < a 1-,$allecieron -,1=: (1;>>2)& 'a Dra Apgar conclu# ue el pronstico del RN era!ueno si o!tena punta"e so!re tres # era mu# po!re si este punta"e era menor&Este tra!a"o $ue pu!licado en la revistaAnesthesia and Analgesiaen 195=1& Estesistema de evaluacin propuesto por ella signi$ic, tener una persona ue atendieraa los neonatos en las sala de partos # $ue r%pidamente adoptado en todos loscentros de EE # posteriormente en todo el mundo& ?e 3a llegado a decir uecada nio ue nace en cualuier parte del mundo es mirado a travs de los o"os deVirginia Apgar& El est de Apgar 3a sido mu# controvertido, porue se 3a usadopara diagnosticar as$i/ia al nacer& Es as como elInternational Classification ofDiseasede$ine as$i/ia moderada como Apgar al minuto de 8 o menos # severa

como Apgar al minuto de = o menor2

& 'a utilidad de este punta"e se cuestionaporue no siempre se correlaciona con el estado %cido !ase del paciente, laevolucin clnica # lo ue es m%s importante con el pronstico neurolgico& El Apgar!a"o, sin duda indica una condicin anormal pero no implica ninguna causaespec$ica& n punta"e !a"o puede ser de!ido a as$i/ia, uso de drogas, traumatismoo!sttrico, 3ipovolemia, in$eccin u otras anormalidades&

Elementos del test de Apgar como tono, irrita!ilidad re$le"a, es$uer0o respiratorio,son dependientes de la madure0 # es as como RN prematuros presentan Apgar!a"o sin evidencias !ioumicas de as$i/ia& El tono muscular del prematuro de 2: (Apgar F 8 # p@ F>,2-) con una especi$icidad de 9- :8& ?ilverman>,al de$inir as$i/ia como Apgar F > # p@ F>,2- encuentra una sensi!ilidad de .=,5:# una especi$icidad de 9 el pro#ecto cola!orativo gu!ernamental perinatal e$ectuado por el 7nstitutoNacional de rastornos Neurolgicos # Apople"a Americano indic ue un Apgar

mu# !a"o al primero # a los 5 min se asocia!a con un aumento del riesgo demuerte # par%lisis cere!ral entre los so!revivientes aos de edad9C1-& Estas

conclusiones 3an alterado pro$undamente las teoras mdicas so!re la par%lisiscere!ral # 3a motivado a los investigadores de 3o# a e/plorar causas di$erentes&

En 19

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3an estudiado varios ndices !ioumicos derivados del desastre meta!lico ueproduce el estado as$ctico& En los Bltimos aos, se 3a centrado el inters en ladeterminacin del estado %cido !ase de los vasos um!ilicales, particularmente enlos valores en la arteria um!ilical12C1,11 # >,2>& Algunasci$ras son ar!itrarias # otras est%n !asadas en dos desviaciones est%ndares de loencontrado en las respectivas po!laciones en estudio& Durante la dcada 19,- # demostr ue, en este rango depro$unda acidemia de arteria um!ilical 3a# una correlacin entre el p@ # laence$alopata 3ip/ico isumica& Esta correlacin slo e/iste en rangos de severaanormalidad %cido !ase& olda!er2-al anali0ar una serie de =&5-8 nios con p@ dela arteria um!ilical menor de >,2- # al estrati$icar a los neonatos segBn di$erentesgrados de acidemia, encontr ue slo con p@ !a"o >,- aumenta!a en $ormasigni$icativa el nBmero de nios ue presentaron convulsiones # los ue $allecieron&En conclusin, igual ue la puntuacin Apgar slo los valores de e/trema acidemiapredi"eron resultado neurolgico&

'os gases de la arteria um!ilical de!en ser siempre o!tenidos en todos los partosde riesgo # en todos los casos en ue el neonato nace con depresincardiorrespiratoria& ABn sigue siendo ar!itrario el valor de re$erencia a utili0ar comonormal, algunos autores sugieren un p@ tan !a"o como >,1-& 'os clnicos est%n deacuerdo ue una acidemia mi/ta merece m%s atencin ue la acidemia respiratoriasola& En +3ile no 3a# normas nacionales con respecto al valor considerado normal,en el @ospital +lnico de la niversidad de +3ile se considera anormal un p@ dearteria um!ilical menor de >,15&

'os investigadores 3an com!inado el punta"e Apgar # acidemia de cordn parapredecir pronstico neurolgico, pero se 3a encontrado una d!il asociacin&

Rut321

3ace un seguimiento 3asta el ao de edad en .2 RN en ue su discapacidadneurolgica se relacion con as$i/ia intraparto # encuentra ue, "untos Apgar !a"o #acidemia tuvieron un valor predictivo de 2>:& El Apgar !a"o es po!re predictor deacidemia # la acidemia es po!re predictor de Apgar !a"o19&

En 199822nuevamente la AA en con"unto con el +olegio Americano de G!stetricia# inecologa en un es$uer0o para en$ati0ar las limitaciones del test de Apgar3icieron una recomendacin denominada Jso # a!uso del est de ApgarJ (similarttulo al otorgado en la pu!licacin de 19,-)4 c) mani$estacionesneurolgicas como 3ipotona, convulsiones o coma4 # d) evidencias de dis$uncin

http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0034-98872002000800014&script=sci_arttext#12http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0034-98872002000800014&script=sci_arttext#12http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0034-98872002000800014&script=sci_arttext#18http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0034-98872002000800014&script=sci_arttext#13http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0034-98872002000800014&script=sci_arttext#15http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0034-98872002000800014&script=sci_arttext#19http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0034-98872002000800014&script=sci_arttext#20http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0034-98872002000800014&script=sci_arttext#21http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0034-98872002000800014&script=sci_arttext#19http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0034-98872002000800014&script=sci_arttext#22http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0034-98872002000800014&script=sci_arttext#12http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0034-98872002000800014&script=sci_arttext#18http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0034-98872002000800014&script=sci_arttext#13http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0034-98872002000800014&script=sci_arttext#15http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0034-98872002000800014&script=sci_arttext#19http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0034-98872002000800014&script=sci_arttext#20http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0034-98872002000800014&script=sci_arttext#21http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0034-98872002000800014&script=sci_arttext#19http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0034-98872002000800014&script=sci_arttext#22

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multiorg%nica& En esa oportunidad la AA se vi tam!in en la o!ligacin dere$erirse a otros usos del test de Apgar como el de ser solicitado en los colegios oen "ardines in$antiles como parte de los antecedentes de los nios para su ingreso,aclarando ue no de!e ser usado en otros conte/tos m%s ue para evaluar al RN enel momento inmediato al nacer&

Numerosos te/tos de neonatologa # pediatra se re$ieren al test de Apgar como Btilpara identi$icar auel RN ue reuiere reanimacin, sin em!argo la recomendacinactual de la AA # Academia Americana de +ardiologa es identi$icar al RN uereuiere reanimacin contestando cinco preguntas ue son Kest% el luido claro oli!re de meconioL, Kest% el RN llorando o respirandoL, Ktiene el RN !uen tonomuscularL, Kest% el RN rosadoL, Kes un RN de trminoL, si la respuesta es no acualuiera de estas preguntas, entonces se comien0a con las etapas iniciales de lareanimacin, es decir se posiciona al RN con el cuello levemente e/tendido, seaspira las secreciones de la !oca # despus de la nari0, se seca, se reposiciona, seestimula # se aporta o/geno& osteriormente se evalBa en $orma simult%nea la$recuencia cardaca, es$uer0o respiratorio # color& @asta au no de!en pasar m%sde =- segundos desde ue naci el RN& ero no se inicia la reanimacin segBn el

punta"e de Apgar, se utili0a slo algunos elementos indicadores de vitalidad deste2=,2.& El punta"e Apgar se asigna al minuto, la reanimacin de!e comen0arsiempre antes del minuto de vida& ?e recomienda adem%s ue en cada nacimiento,especialmente si es de riesgo, de!iera 3a!er una persona e/perta en llevar a ca!ouna reanimacin completa # otra persona ue sea capa0 de asistir la reanimacin&'os primeros minutos de vida de un recin nacido pueden ser crticos, es elmomento en ue el nio est% reali0ando la transicin de la vida intrauterina a lae/trauterina # del modo cmo se trate puede depender la calidad de vida de l # desu $amilia& +ada RN tiene derec3o de ser atendido en el nivel m%s alto decompetencia # en $orma e$ica0 # oportuna, su asistencia de!e ser inmediata, lareanimacin de un RN deprimido no puede esperar, el retardo puede derivar ensecuelas # dao irrepara!le& El Apgar a los 5 min puede ser !uen indicador de la

e$ectividad de las manio!ras de reanimacin&

'a de$inicin de as$i/ia sugerida por la AA 3a desencadenado polmicas #discusiones entre los clnicos& oodIin19se re$iere a ello # dice ue la evaluacin deun recin nacido deprimido de!ido a as$i/ia de!e ser !asado en 3alla0gos o!"etivoscomo antecedentes de registros $etales alterados, gases de arteria um!ilical,compromiso neurolgico& sando estos puntos de !ase unido a un seguimiento sepodr% aclarar el diagnstico&

ero no solamente se 3a usado el test de Apgar como indicador de as$i/ia sino uetam!in se 3a usado como un indicador de so!revida neonatal # ui0%s ste es unode los puntos m%s interesantes& Davis253ace un an%lisis del pronstico de so!revida

en RN de e/tremo !a"o peso en relacin a su condicin al nacer # necesidad dereanimacin& odos los RN de alto riesgo son atendidos por neonatlogo& De 82 RNue pesaron entre 5-1 # >5- g, los ue al nacer necesitaron ventilacin a presinpositiva, masa"e cardaco # medicamentos ninguno so!revivi& Al 3acer el an%lisissegBn el test de Apgar se encontr ue los RN entre 5-1 # >5- g con Apgar entre -# = al minuto no so!revivieron, sin em!argo, los RN ue tuvieron Apgar so!re 8 alminuto tuvieron una so!revida de >5:& Dentro del grupo de nios con ma#or peso,tam!in e/iste una di$erencia signi$icativa en la so!revida segBn el test de Apgar,encontrando una so!revida de

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de e/as& ?e estudiaron 1.5&82> RN M28 semanas, productos de partos Bnicoocurridos entre enero # diciem!re de 199 semanas la tasa demuerte neonatal $ue = por 1&--- nacidos vivos (NV), para los ue tuvieron Apgar de . a 8 desimilar edad& Al anali0ar la incidencia de muertes neonatales en recin nacidos detrmino con Apgar a los 5 min de - a = $ue 2.. por 1&--- NV, mientras ue paraauellos con Apgar M > $ue -,2 por 1&--- NV&

A las =9 # .- semanas la tasa de muerte neonatal $ue 1,- aument el riesgo de muerte& Encuanto al momento de las muertes, una mala condicin al nacer re$le"ada en unApgar !a"o (-C=) a los 5 min, se asoci signi$icativamente con muerte neonatalpreco0 a cualuier edad gestacional&

En todo el mundo desde 3ace 5- aos se est% evaluando a todos los RN en elmomento inmediato al nacer con el test de Apgar& Despus de medio siglo, sepuede decir ue el test de Apgar es Btil para conocer la condicin de un nio en losprimeros minutos de vida, es un antecedente ue "unto al estado %cido !ase # laevolucin del recin nacido permitir% 3acer el diagnstico de as$i/ia& n Apgar !a"o

por tiempo prolongado puede ser signi$icativo en pronstico neurolgico # no essorprendente ue las caractersticas vitales tales como $recuencia cardaca, es$uer0orespiratorio # $uncin neuromuscular re$le"e el pronstico en trminos de so!revidade los neonatos incluso en los prematuros e/tremos& En conclusin el test de Apgarmedio siglo despus de 3a!er sido propuesto sigue siendo relevante # vigente&

REFERENCIAS

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'insO

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