Apendicitis2009

APENDICITIS. PATOLOGÍA DEL

DIVERTÍCULO DE MECKEL.LUIS C. CAPITÁN MORALES

DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA

HISTORIA

Reginald Fitz: profesor de anatomía patológica en 1.886.

McBurney: describió las manifestaciones clínicas de la apendicitis aguda temprana.

FRECUENCIA

Proceso quirúrgico más frecuente del abdomen.

Más frecuente en la segunda y tercera décadas de la vida.

Rara en individuos muy jóvenes.

Antes de la pubertad 1V/1H.

Después aumenta la frecuencia en varones hasta alcanzar una cifra de 2:1 entre los 15 y 25 años.

Entre el 5-15 % de la población padece este cuadro en algún momento de su vida.

En las últimas 3 a 4 décadas ha disminuido significativamente la frecuencia de apendicitis aguda que requiere operación:

atribuible en parte a un mejor diagnóstico.

ETIOLOGÍA Y PATOGENIA

FACTOR PREDOMINANTE: Obstrucción de la luz.

Fecalitos (40% apendicitis agudas simples, 65% en gangrenosa sin rotura, 90% en gangrenosa con rotura).

Hipertrofia del tejido linfoide.

Bario ingerido.

Semillas de frutas, vegetales.

Lombrices.

FISIOPATOLOGÍA

Obstrucción en asa cerradaObstrucción en asa cerrada

Acumulación de secreción normalAcumulación de secreción normal

DistensiónDistensión

Aumento de la presión intraluminal Aumento de la presión intraluminal

Fibras n. visceralesFibras n. visceralesPeristaltismoPeristaltismo

Proliferación bacterianaProliferación bacteriana

Oclusión venosaOclusión venosa

Congestión vascularCongestión vascular Nauseas vómitosNauseas vómitos

Afectación serosa Afectación serosa Dolor F.I.D.

FISIOPATOLOGÍA

Destrucción mucosaDestrucción mucosa

Invasión bacteriana de capas más profundasInvasión bacteriana de capas más profundas

Infartos antimesentéricosInfartos antimesentéricosFiebreFiebreTaquicardiaTaquicardiaLeucocitosisLeucocitosis PerforaciónPerforación

ANATOMÍA PATOLÓGICA

Cuatro estadios :

A. Catarral: Dificultad del drenaje venoso por obstrucción de la luz que provoca hiperemia y edema de la mucosa.

Prof. Capitán MoralesProf. Capitán Morales


Cuatro estadios :

A. Fibrinosa: Existe ya isquemia que facilita la invasión bacteriana con serosa hiperémica recubierta de exudado fibrinoso.



Cuatro estadios :

A. Purulenta: El exudado purulento es intraluminal con ocupación de la luz y puede ser periapendicular, acompañado de microabscesos en el espesor de la pared.



Cuatro estadios :

A. Gangrenosa: Isquemia total de la pared con zonas de necrosis y perforación.

Peritonitis circunscrita:

Absceso: limitado por una pared de nueva formación y contiene pus.

Si no se drena puede fistulizar.

Plastrón: peor limitado que el absceso (asas, epiplón, peritoneo, vísceras vecinas).

No tiene colección purulenta.


CLÍNICA Dolor.

En fases muy iniciales por distensión del apéndice; Intermitente, de baja intensidad y localizado en los cuadrantes medios del

abdomen, sobre todo en epigastrio.

Progresivamente, cuando afecta a la serosa apendicular: Más intenso, continuo y se focaliza en fosa ilíaca derecha. Se agrava con los movimientos o los incrementos de la presión abdominal.

Cuando es retrocecal o pélvica: Dolor a nivel de flanco derecho e hipogastrio, respectivamente.

Anorexia total.


CLÍNICA

Inmediatamente tras el dolor:

Náuseas (60-70%), acompañadas o no, de vómitos. Si las náuseas aparecen antes del dolor hay que dudar del diagnóstico de

apendicitis. Febrícula: a las 4-8 h de inicio del dolor:

37,5-38ºC. Hay que dudar del diagnóstico si la fiebre es de 39ºC.

Menos frecuentes: Estreñimiento y síntomas miccionales: extensión del proceso

inflamatorio al colon sigmoides y al aparato génito-urinario, respectivamente.

Diarrea: síntoma poco frecuente que no excluye el diagnóstico de apendicitis.


EXPLORACIÓN Al comienzo, el estado general es bueno, aunque más adelante se deteriora.

El enfermo habitualmente está quieto, evitando movimientos innecesarios.

Abdomen blando y depresible.

Doloroso a la palpación en los cuadrantes medios y derechos del abdomen

Sobre todo, en fosa ilíaca derecha (Mc Burney): unión de 1/3 externo con los dos internos de la línea entre ombligo y espina ilíaca-antero-superior derecha.

Defensa muscular/contractura.

Hiperestesia cutánea en la región abdominal derecha.


EXPLORACIÓN

Signos característicos:Psoas: Dolor en fosa ilíaca derecha cuando durante la presión en esta región se le pide al paciente que eleve el miembro inferior derecho sin flexionarlo: sobre todo en apendicitis retrocecales.

Signo del obturador: dolor a la rotación interna pasiva del muslo derecho: en apendicitis pélvicas.

Signos peritoneales: por irritación del peritoneo parietal:

Rovsing: La presión en fosa ilíaca izquierda provoca dolor en fosa ilíaca derecha.

Blumberg: Dolor de rebote.

Contractura.


DIAGNÓSTICO

Problema no resuelto.

Elevada tasa de laparotomías en blanco/retraso del tratamiento. Objetivos:

No demorar la intervención quirúrgica Evitar los riesgos de una intervención innecesaria.

Factores de imprecisión diagnóstica: cuadros clínicos atípicos (sobre todo en ancianos y niños) no disponer de métodos diagnósticos específicos.


LABORATORIO

En la analítica

Leucocitosis con desviación a la izquierda.

Una leucocitosis por encima de 29.000 células/mm se debe con mayor probabilidad a un proceso supurativo de origen no apendicular.

El examen de orina suele ser negativo,

a veces ligera leucocituria por extensión a la vejiga y uréter.


ESTUDIOS RADIOLÓGICOS

En la Radiografía simple de abdomen:

Signos indirectos:

Escoliosis antiálgica.

distensión de asas de delgado con niveles en fosa ilíaca derecha.

Efecto masa en fosa ilíca derecha en caso de absceso o plastrón

cuerpos extraños en el apéndice.

muy poco frecuente un neumoperitoneo.


ECOGRAFÍA

Se trata de una prueba complementaria con buen

valor predictivo.

Su uso puede ser válido en casos en que existan dudas,

detecta un gran porcentaje de apendicitis agudas

perforadas, siendo la visualización de una colección

liquida un signo muy significativo.


Cálculo apendicular:

Foco ecogénico con

sombra acústica

posterior


Absceso apendicular:

Enema opaco:

Efecto de masa en el

ciego



Corte sagital con

masa hipoecogénica

mal definidad(a)

rodeando el útero (u);

b: vejiga.



Corte transversal.


Apendicitis, absceso posquirúrgico:

Corte sagital:

Masa hipoecogénica anterior (a) respectoal músculo psoas (ps)


TC helicoidal

Es la prueba de imagen más útil.

Sólo en casos dudosos.

Distensión apendicular con engrosamiento de la pared.

Presencia de colecciones pericecales, aire ectópico o fecalitos.

TAC: absceso posquirúrgico


DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Las causas más frecuentes de apendicectomías innecesarias son

la adenitis mesentérica y la patología anexial.


DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Causas inflamatorias

Linfadenitis mesentérica Colecistitis aguda Ulcus perforado Diverticulitis Pancreatitis aguda Gastroenteritis Enfermedad de Crohn aguda Diverticulitis Meckel Neoplasia de ciego ulcerada o

perforada Neumonía basal derecha

Causas renales

Cólico ureteral derecho Pielonefritis aguda

Causas Ginecológicas

Salpingitis aguda Ovulación dolorosa Rotura de embarazo ectópico Torsión de quiste ó tumor ovárico

Otras

Hematoma de los rectos Porfiria aguda IAM o pericarditis Rotura de aneurisma de aorta abdominal


COMPLICACIONES

Perforación:32% aproximadamente.

Absceso: periapendicular, pélvico o subdiafragmático.

Fistulización.

Pileflebitis: hepatomegalia dolorosa, ictericia y alteración de los parámetros de bioquímica hepática.


COMPLICACIONES

Mucocele:

Masa dolorosa y palpable en fosa ilíaca derecha.

Suele ser benigno, no obstante, no todos los mucoceles son procesos benignos y esto es un factor a tener en cuenta.

Sepsis: 10%.

Infección de la herida quirúrgica.


COMPLICACIONES

Granuloma apendicular del ciego: Se presenta como la secuela de la rotura de un absceso y vaciamiento en el interior del ciego. Se asemeja a una neoplasia de ciego y su incidencia es más frecuente en los pacientes ancianos.


Apendicitis aguda en el niño

Proceso grave por alta probabilidad de perforación por diagnóstico tardío.

Cuadro clínico atípoico.

Escaso desarrollo del epiplón: peritonitis aguda difusa,.

En el recién nacido: peritonitis neonatal.

En el lactante y en el niño hasta los dos años: cuadro parecido a gastroenteritis o infección vírica con repercusión abdominal.

Irritabilidad, vómitos, diarrea, fiebre, flexión de cadera,etc. Por encima de los dos años: diagnóstico más precoz.

Apendicitis aguda del anciano

Proceso grave, mortalidad elevada: perforación.

También suele existir retraso en el diagnóstico por cuadro atípico.

Poco frecuentes: fiebre y vómtios.

Examen físico anodino.

A veces, examen engañoso: íleo mecánico o paralítico.

A veces, tumoración en fosa ilíaca derecha.

Apendicitis en embarazadas

Apendicitis durante el embarazo:

Incidencia similar que en mujeres no embarazadas.

Apendicectomía.

Parto prematuro en 1/2 de apendicitis durante el tercer trimestre.

Tratamiento conservador versus tratamiento quirúrgico

Tratamiento de la apendicitis aguda no complicada: quirúrgico y urgente.

Apendicitis complicada con peritonitis aguda difusa: quirúrgico y urgente.

Peritonitis circunscrita con formación de absceso:

¿punción dirigida? Cirugía urgente.

Plastrón apendicular:

En paciente con buen estado general, después de varios días. Tratamiento conservador. Control clínico riguroso; TC periódico. Apendicectomía con menos riesgo a las 6-8 semanas.

Tratamiento conservador

Administración de antibióticos IV:

Amoxi-clavulánico.

Piperacilina-Tazobactam.

Carbopenems

Aztreonam + Metronidazol.

Hasta la desaparición de los signos de respuesta y un mínimo de 7 días.

Tratamiento quirúrgico

Apendicectomía abierta.

Apendicectomía laparoscópica: Indicaciones:

Mujeres en edad fértil: posible origen ginecológico. Obesos. Dudas diagnósticas. Peritonitis aguda difusa: permite lavar toda la cavidad. Objeciones: más abscesos intraabdominales, más tiempo operatorio?,

mayor coste? Apendicitis complicadas con peritonitis circunscrita: cirugía

aiberta.

Profilaxis antibiótica

Administración preoperatoria IV: gram – aerobios y anaerobios:

Amoxi-clavulánico.

Cefamicinas.

Gentamicina + Metronidazol.

Divertículo de Meckel

Verdaderos.

60%: mucosa heterotópica (60% gástrica).

Nemotecnia: “regla de los dos”:

2% de prevalencia, predominio en mujeres 2:1.

Localización a los dos pies (60 cm) de la válvula ileocecal.

½ de los que tiene síntomas < 2 años.

Fisiopatología

A las 8ª semana de embarazo se oblitera el conducto onfalomesentérico (vitelino).

Falta de obliteración: diversos fallos, entre ellos el más frecuente el divertículo de Meckel.

Fístula onfalomesentérica, enteroquistes, bandas fibrosa. La hemorragia se produce por sangrado de la mucosa intestinal adyacente

a la mucosa gástrica heterotópica (secretora de ácido).

La obstrucción intestinal se debe:

Vólvulo del intestino alrededor de la banda fibrosa que un el divertículo al ombligo.

Atrapamiento del intestino por una banda mesodiverticular. Intususcepción. Estrechez secundaria a divertculitis crónica.

Presentación clínica

Asintomáticos salvo complicaciones.

Hemorragia: en niños.

Obstrucción: adultos.

Diverticulitis: similar a la apendicitis aguda.

Diagnóstico

Si no hay hemorragia los divertículos de Meckel no se diagnostican antes de la intervención quirúrgica.

Diagnóstico:

Enteroclisis.

Gammagrafía con hematíes marcados con Tc-99.

Angiografía.

Tratamiento

Diverticulectomía con extirpación de las bandas relacionadas.

Hemorragia: resección intestinal que reseque el divertículo y la úlcera péptica adyacente.

Ante tumores o con base inflamada o perforada: resección intestinal.

Controversia en hallazgos incidentales.

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