Universidad Autónoma del Estado de Hidalgo

Instituto de Ciencias de la Salud

LICENCIATURA MÉDICO CIRUJANO

MATERIA:MATERIA:

GASTROENTEROLOGIAGASTROENTEROLOGIA ALUMNA:

Reyes León Samantha Reyes León Samantha

CATEDRATICO :CATEDRATICO :Dr. Ranulfo Bautista Cerecedo

SEMESTRE: 5º GRUPO: 3º

A A P P E E N N D D I I C C I I T T I I S S A A G G U U D D AA

La apéndice ileocecalapéndice ileocecal es una prolongación del ciego implantada 2 o 3cm por debajo de la válvula ileocecal, tiene forma de un cilindro mas o menos flexuoso.El apéndice adulto medio tiene una longitud de 6 a 7cm La direccióndirección es variable puede ser descendente, ascendente, interna y externa, pudiendo ser entonces prececal, retrocecal y subcecal.

Anatomía ClínicaAnatomía Clínica

Relaciones: Relaciones:

Apéndice Apéndice ileocecalileocecal

Fuera: Cara Interna del

ciego

Dentro y Adelante: asas del intestino

Atrás: con la fosita iliaca y vasos iliacos

ext.

Las relaciones del apéndice varían con la del ciego, cuando esta adopta una posición alta o baja.

Tratado de Anatomía Humana; Volumen III Quiroz Gutiérrez Fernando; 39 edición; Edit. Porrúa; México 2004.

Constitución anatómica Constitución anatómica

Capa serosa

Capa muscular

Capa de celulosa

Capa muscular

Rama arterial de la ileocecal. Rama inf. de la cólica der. Inf.

Arteria apendicular

La vena apendicular que va a la mesentérica superior

Irrigación Irrigación

Linfaticos: Linfaticos:

Ganglios apendiculares

Nervios:Nervios:

Plexo solar

DefiniDefiniciónción

La apendicitis aguda es la inflamación del apéndice vermiforme o apéndice ileocecal.

Es un padecimiento grave , con importantes complicaciones que pueden llevar a la muerte, en

particular cuando se retrasa el diagnostico y la térapeutica oportuna

EpidemiolEpidemiologíaogía

Se presenta en el segundo y tercer decenios de la vida con mayor frecuencia

Afecta por igual a ambos sexos, salvo entre la pubertad y los 25 años, cuando la proporción es de 3:2 a favor de los varones.

La incidencia global de la apendicitis es mucho menor en los países en vías de desarrollo, sobre todo en algunas partes de África y en los grupos de menor nivel socioeconómico.

La oclusión de la luz apendicular:

Por fecalito + frecuente Estenosis por bandas o adherencias Hiperplasia linfoide Tumores carcinoides Cuerpos extraños Yersiniagusanos (p. ej., oxiuros, Ascaris y Taenia)

Etiología Etiología

La luz del apéndice es casi virtual (solo alcanza una décima de centrímeto cúbico)*

Hay infiltración del polimorfonucleares.

Edema de la mucosa, submucosa, muscular.

Las vasos sanguíneos se trombosan, surgen algunos puntos necróticos y de 8 a 10 hrs. se lesionan todas las capas.

Anatomía Anatomía PatológicaPatológica

La necrosis es más profunda en zonas antimesentericas donde por lo general hay más perforación

Hay exudado fibrinoso en la superficie serosa

Se han cultivado numerosos gérmenes:Bacteroides fragilis y Escherichia coli

Anatomía Anatomía PatológicaPatológica

PatogeniaPatogenia

Fecalito obstruye la luz

Asa cerrada de porción distal del apéndice que se distiende y ↑ la secreción

mucosa

↑ la presión y la distensión estimula las terminaciones

nerviosas, con aparición de dolor sordo y difuso

↑ la peristalsis y aparece el cólico característico

Ensanchamiento de la Luz apendicular por

prolifireación bacteriana

Gas

Pus

Necrosis

Las venas se colapsan e impiden el retrono

de la sangre

Congestión hemática Edema y estasis

La distensión progresiva del apéndice

Emite reflejos por vía nerviosa

Náusea

Vómito

↑ de Dolor

El proceso inflamatorio involucra a la serosa

apendicular y el perineo parietal

Dolor fosa iliaca derecha

La mucosa apendicular es invadida por

bacterias → capas + profundas

Necrosis y absorción de Tejidos muertos y

toxinas bacterianas

Fiebre

Taquicardia

leucositosis

La distensión apendicular ocluye la circulación de

las arteriolas, hay necrosis y perforación perforación

Se origina un absceso apendicular,

se presenta el íleo paralítico para localizar localizar

el proceso el proceso

Otras veces el proceso no se localiza y con la rotura apendicular se disemina a diversos líquidos en cavidad abdominal, ocasionando

Peritonitis generalizada Peritonitis generalizada

•La peritonitis generalizada es + frecuente en niños

•En personas que han recibido analgésicos con efecto antiinflamatorio

•En ancianos

ClasificClasificación ación Apendicitis aguda incipiente

Apendicitis gangrenosa aguda

Apendicitis supurativa aguda

Cuadro Clínico

Es de gran importancia para el diagnosticodiagnostico conocer las posiciones comunes de la apéndice ya que los signos y síntomas

pueden variar

Apéndice ascendente

Apéndice ilíaco

Apéndice pélvico

Cuadro Clínico

En cualquier caso de sospecha de apendicitis, se deben considerar cuidadosamente:

Los antecedentes inmediatos al inicio del dolor.

Los síntomas de ataque y los signos locales.

El orden de presentación de las síntomas.

Antecedentes Antecedentes Hay antecedentes de ingestión. “gastritis” o

flatulencia por pocas horas y algunas veces un día antes del inicio del ataque.

Es posible descubrir que han experimentado ataques frecuentes de dolor ligero en la región apendicular.

Se obtiene el antecedente de irregularidad poco usual de evacuaciones ( algunas veces hay estreñimiento; otras, diarrea)

Síntomas y Signos Síntomas y Signos Locales de Ataque Locales de Ataque 1.1. DolorDolor (epigástrico, después en la fosita iliaca

derecha)

2.2. Vómito. Náusea, AnorexiaVómito. Náusea, Anorexia

3.3. Hipersensibilidad local profundaHipersensibilidad local profunda (a través del abdomen o del recto)

4.4. Rigidez local de los musculosRigidez local de los musculos (inconstante)

5.5. Distensión localDistensión local (inconstante)

6.6. Hiperestesia superficialHiperestesia superficial (inconstante)

7.7. FiebreFiebre (inconstante)

8. Estreñimiento (inconstante)

9.9. Síntomas testicularesSíntomas testiculares (poco comunes)

DolorDolor

• Epigastrio o a la región umbilical y solo Epigastrio o a la región umbilical y solo después se localiza en la fosa iliaca derecha después se localiza en la fosa iliaca derecha

• El dolor inicial suele ser vago y semejarse a la El dolor inicial suele ser vago y semejarse a la flatulencia excesiva o a la indigestión flatulencia excesiva o a la indigestión

• Da la sensación de que el pasa de heces, gas Da la sensación de que el pasa de heces, gas aliviará la incomodidad; → aliviará la incomodidad; → “Urgencia abajo”“Urgencia abajo”

• El dolor temprano es de origen visceral en El dolor temprano es de origen visceral en lugar de somático, y por lo tanto es un tipo lugar de somático, y por lo tanto es un tipo referido de molestia mal localizadareferido de molestia mal localizada

• El dolor epigástrico es + agudo y definido El dolor epigástrico es + agudo y definido

Vómito. Náusea, AnorexiaVómito. Náusea, Anorexia

El vómito se presenta en etapas tempranas del ataque, usualmente pocas horas después del dolor inicial

Muchos no vomitan pero sufren nauseas

Se debe de sospechar de apendicitis en cualquier persona previamente sana que pierde

el apetito de manera súbita y que a queja de dolor abdominal.

La intensidadintensidad y la frecuencia frecuencia del vómito al inicio de un ataque de apendicitis indican el gradogrado de distensión del apéndice y por lo tanto el riesgo

inmediato de perforaciónperforación

El vómito es más frecuente en niños.

Hipersensibilidad Hipersensibilidad

La hipersensibilidad profunda local en el sitio del apéndice suele estar ausente al inicio de un ataque.

El punto de McBurney no es tan constante.

El sitio del dolor a la presión varia dependiendo de la posición del apéndice y este se provoca cuando la víscera no esta adherida a una parte circundante.

Apéndice situado el pelvis

El examen rectal suele provocar dolor

cuando el dedo presiona el órgano

inflamado Apéndice situada detrás

del ciego

Esta disminuida la hipersensibilidad

Hipersensibilidad Hipersensibilidad

Rigidez Rigidez La rigidez muscular extrema coincide con el inicio de la peritonitis.

Los grados ligeros cuando persisten, se deben a la irritación del peritoneo parietal.

En un caso de apéndice no perforado

situado en pelvis, por lo general no hay rigidez abdominal.

Se debe revisar la rigidez del psoas

extendiendo el muslo derecho con

el paciente recostado sobre el

lado izquierdo, debe haber rigidez del cuadrado lumbar con un apéndice

ascendente inflamado

Cuando la inflamación del apéndice ha causado edema en las porciones contiguas a las paredes abdominales, la rigidez muscular

es la regla es la regla

Fiebre Fiebre

Se desarrolla antes de las 24 horas.

Antes de que ocurra la perforación, la temperatura no se eleva mucho por arriba de lo normal (0.5 o 1ºC)

Pulso Pulso

La aceleración continua o importante del pulso indica peritonitis localperitonitis local o un apéndice distendido con material infeccioso.

Orden de Presentación Orden de Presentación de los Síntomas de los Síntomas

1) Dolor, por lo general epigástrico o umbilical2) Anorexia, náusea o vómito 3) Hipersensibilidad en alguna parte del abdomen

o la pelvis 4) Fiebre5) Leucocitosis

En la actualidad la apendicitis aguda se debe diagnosticar en muchos casos antes de que haya leucocitosis demostrable.

Un ataque de apendicitis con frecuencia se inicia a media noche, y despierta al paciente.

La apendicitis en el paciente pediátrico es más grave por la alta incidencia de perforación y

por la peritonitis que se desarrolla al demorar en diagnostico.

Exploración Física Exploración Física

Signo del Rebote

Se encuentra dolor en la región apendicular en el momento en que se retira repentinamente la presión de la mano que lo explora.

Exploración Física Exploración Física Signo de Rousing

El paciente se queja de dolor en el punto de McBurney cuando se palpa en el lado izquierdo del abdomen

Exploración Física Exploración Física

Signo del psoas

Se coloca al paciente sobre su lado izquierdo e hiperextendiéndole el muslo derecho; esta maniobra pondrá al músculo psoas en tensión y causara dolor si hay proceso inflamatorio.

Exploración Física Exploración Física

Signo del obturador

Despertar dolor irradiado al hipogastrio, al ponerse este músculo en tensión con movimientos de abducción y de rotación interna del muslo.

DiagnosticoDiagnostico DiferencialDiferencial

El diagnostico diferencialdiagnostico diferencial en los pacientes de apendicitis es amplio y depende de la edad y

del sexo.

Diverticulitis

Adultos:Adultos: Enfermedades

gastrointestinales :Enfermedad de

Crohn

Úlcera duodenal

Pancreatitis

Gastroenteritis

Endometriosis

Mujeres Jóvenes :Mujeres Jóvenes : Enfermedades Ginecológicas :

Embrazo ectópico

Enfermedad pélvica

inflamatoria

Torsión de un quiste ovárico

Absceso tuboovárico

Diagnostico diferencial en pacientes en los que se sospecha apendicitis

Colecistitis

Gastroenteritis

Obstrucción intestinal

Intususcepción

Enterocolitis necrosante

Pancreatitis

Vólvulo

Perforación intestinal

Linfadenitis mesentérica

Enfermedad de Crohn

Pielonefritis

Torsión testicular

Infección de vías urinariasprostatitis

Ginecológico

Embarazo ectópicos

Enfermedad pélvica inflamatoria

Torsión ovárica

Quiste ovárico

endometriosis

Porfiria

Cetoacidosis diabética

Púrpura de Henoch-Schonlein

Neumonía

Pleuritis

Diagnostico Diagnostico

Datos de laboratorio

Leucocitosis con Neutrofilia o bandemia (80%)

Elevación del PCR (12h)

Piuria (50%)

Bacteriuria y hematuria leve

Imagen

Placa simple d abdomen muestra fecalito radiopaco, ileo, perdida de la sombra del psoas.

Imagen

USGUSG

Asa ciega de 7mm o más gruesa, no comprimible,

Sensibilidad 85% y especificidad 92%

Apendicitis aguda

Apendicitis aguda perforada, con absceso periapendicular posterior.

Imagen

TACTAC

Engrosamiento mas 5mm; se pueden observar colecciones.

Sensibilidad 90% y Especificidad 91%

Laparoscopia Laparoscopia

En caso de duda

Tratamiento Tratamiento

Tratamiento Tratamiento

El tratamiento de los pacientes con apendicitis es quirúrgico, la vía convencional es el estándar de oro asta las ultimas fechas.

Se practica la apendicectomía apendicectomía a la brevedad a la brevedad posible posible

El periodo de preparación debe ser menor de 4 El periodo de preparación debe ser menor de 4 hrs. Y requiere ayuno, y suministro de hrs. Y requiere ayuno, y suministro de soluciones electrolíticas por vía parenteral y soluciones electrolíticas por vía parenteral y corrección de la deshidratación corrección de la deshidratación

Tratamiento Tratamiento

Se aplica una dosis de antibiótico profiláctico que cubra anaerobios y grammnegativos, 30 o 90 minutos antes de incidir la piel (metronidazol mas un aminoglucósido)

ComplicacionesComplicaciones

ComplicacionesComplicaciones Secundarias del Dx tardío Secundarias del Dx tardío

de Apendicitis de Apendicitis Perforación

Pileflebitis (tromboflebitis portal)

Peritonitis

Sepsis abdominal

Abscesos Apendicular

Infección de herida quirúrgica

Dehiscencia de herida quirurgica

Abscesos intraabdominales

Fisura fecal

Pronostico Pronostico

Con un diagnóstico temprano y un manejo adecuado el cuadro debe resolverse satisfactoriamente.

Las complicaciones que son la causa de morbilidad y mortalidad están en relación con las horas de evolución del proceso, de ahí que mientras mas pronto se practique la apendicectomía habrá menos posibilidad de complicaciones

La mortalidadmortalidad en ausencia de complicaciones es de 0.06%, mientras que en el apéndice

perforado alcanza 3% (50 veces más elevadas) y se incrementan 15% (250 veces

mas) en pacientes ancianosancianos .

Gastroenterología Elemental; Maganda Y Silva Gómez Tomas. Méndez Editores. México.

Gastroenterología; Vargas Domínguez Armando. McGraw Hill Interamericana.

Tratado de Anatomía Humana; Volumen III Quiroz Gutiérrez Fernando; 39 edición; Edit. Porrúa; México 2004.

Dolor Abdominal

Manual de Gastroenterología; Yamada Tadataka; Edit. Mc Graw Hill-Interamericana.

Principios de Medicina Interna; Harrison; Vol. IV; Edit; Mc Graw Hill.

Patología Estructural y Funcional; Robbins; Edit. Mc Graw Hill-Interamericana; 6ª edición; 2000.