APENDICITIS AGUDA

APENDICITIS AGUDA DRA. ROSA MIRIAN ZEPEDA HISTORIA "Apendicitis" es un vocablo derivado de la voz latinaapendix(apndice) y del sufijo griegoitis(inflamacin). Etimolgicamente significa inflamacin del apndice ileocecal.

HISTORIAEn momias egipcias de la era Bizantina se observaron adhesiones en el cuadrante inferior derecho, sugestivas de AP antiguas

HISTORIA anatoma de Leonardo Da Vinci (1452-1519), hechas en 1492, pero fueron publicadas en el siglo 18

HISTORIA El apndice fue descripto por Berengario DaCarpi (1460-1530)

HISTORIA Tambin se encuentran en ilustraciones de Andreas Vesalius (1514-1564) en su libro De Humani Corporis Fabrica publicado en 1543

HISTORIA Si bien se ha adjudicado su descripcin a Jean Fernel y Von Hilden, fue Lorenz Heister (1683-1758) discpulo de Hermann Boerhaave (1668-1738) quien describi una AP perforada con absceso en 1711.

HISTORIA La descripcin de un fecalito dentro de una AP perforada fue publicada por James Parkinson (1755-1824) en el ao 1812.

8HISTORIAEn 1824, Louyer-Villermay (1707-1770) describi la AP gangrenosaFrancois Melier, mdico parisino en 1827 propuso la remocin del apndice como tratamiento.

HISTORIASe dice que el artculo de Melier fue ignorado durante mucho tiempo por la confrontacin que tena con el gran cirujano parisino Barn Guillaume Dupuytren (1777-1835

Historia La primera vez que se removi el apndice quirrgicamente fue en 1735 por el Dr. Claudius Amyand (1681-1740) fundador del St. Georges Hospital y cirujano de Westminster Hospital de Londres2,3.

Las apendicitis dentro de las hernias no son tan infrecuentes, ocurriendo en hernias inguinales (hernia de Amyand) y femorales (hernia de Garengeot).Historia Nol Guneau de Mussy (1813-1885).Signo de Guneau de Mussy: Dolor difuso a la descompresin brusca en cualquier regin del abdomen.

HISTORIAEn junio de 1886 se realiz el congreso de la Asociacin Americana de Mdicos en Washington, DC. Dr. Reginald H. Fitz .Describe con claridad el cuadro clnico y lo ms sorprendente es que propone la ciruga temprana como tratamiento, siendo adems el primero que utiliz el trmino apendicitis

Historia Fitz sostuvo su proposicin con las autopsias de 257 casos de perforacin La muerte en la apendicitis es por shock despus de la peritonitis y el proceso puede extenderse al mesenterio.En 11 casos de los 257 Fitz encontr pileflebitis.Historia En 11 casos de los 257 Fitz encontr pileflebitis. Fitz no dud de que no todas las apendicitis perforadas sean fatales. De las tiflitis y peritiflitis, 58 terminaron en resolucin (32%), 33 por evacuacin espontnea (18%) y 89 por operacin (50%).Historia John Benjamin Murphy (1857-1916) en 1889, realiz la primera ciruga temprana para prevenir las complicaciones de la apendicitis2

El cuadro clnico inicial de la apendicitis aguda se presenta por lo general, ordenado y cronolgico, segn se describe en la triada sintomtica de Murphy.Esta no es patognomnica de la apendicitis

Historia Pntada de Murphy est constituida por: dolor epigstrico o peri umbilicalanorexia,nuseas o vmitos el dolor se irradia y se localiza en la fosa ilaca derecha fiebre y leucocitosisHistoriaCharles Heber McBurney (1845-1913), describi el sitio preciso del dolor en 1889 y la incisin adecuada para exponer y extirpar el apndice inflamado en 18942,3.

Historia Jacob Moritz Blumberg (1873-1955)El dolor provocado al descomprimir bruscamente la fosa iliaca derecha se denomina signo de Blumberg en honor a su descubridor

19Historia Dr. Kurt Semm (1927-2003) efectu la primera apendicectoma laparoscpica, de esta manera se inici la era laparoscpica de la cirugia12

Embriologa Intestino Anterior Intestino MedioIntestino Posterior 1. Faringe y derivados2. Aparato respiratorio distal3. Esfago4. Estmago5. Duodeno hasta la desembocadura del coldoco6. Hgado y Pncreas7. Vas biliares1. Intestino delgado2. Ciego y apndice3. Colon ascendente4. Porcin proximal del colon transverso1. Porcin distal del colon transverso2. Colon descendente3. Colon sigmoide (Plvico)4. Recto5. Porcin superior del canal anal6. Epitelio de la vejiga urinaria y mayor parte de la uretra.Intestino primitivo Embriologia En la sexta semana aparece la yema cecal,

Tomado de Embriologia Mdica de Langman 12 Edicion capitulo 15 pag #224

Embriologia

Histologa

Histologa

Histologa

(Tejido linfoide) ANATOMIArgano cilndrico; Mide 1-25 cm (9 cm ); Grosor de 0.5 a 1cm es un rgano linfoide.Base de implantacin es siempre constante, se sita a partir de la superficie posterointerna del ciego a una distancia aproximada de 2,5 cm por debajo de la vlvula ileocecal.

Vlvula de Gerlach

Anatoma

(vlvula de Gerlach)Anatoma La fijacin del apndice se extiende a lo largo del borde inferior de la porcion terminal del ileon por su propio mesenterio el mesoapndice la arteria y vena apendicular estan contenidas en l.

Anatoma

Est involucrado en la formacin de varios recesos:Receso ileocecal superior (Fossa de Lushka) (vascular): anterior al ileon terminal, contiene la a. cecal anterior.Receso ileocecal inferior (Avascular de Treves): Desde el borde antimesentrico hasta el ileon terminal.

Irrigacin

Arteria apendicularIleoclica Mesentrica Superior Drenaje venosoVena Apendicular

Vena leo clica

Vena Mesentrica superior

Vena Porta

Drenaje linfaticoGanglios Apendiculares

Ganglios ileoclicos

Ganglios Mesentricos Superiores

Inervacin Plexo Submucoso Meissner Plexo Mientrico Auerbach

Nervios Simpticos: Mdula T10 T12Ganglio Mesentrico Superior Plexo Mesentrico superiorGanglios IleocecalesPlexo Nervioso ApendicularInervacinPlexo solar: Procede especialmente del gransimpticoy delnervio vagoderecho. En l se combinan las fibras nerviosas delsistema nervioso simpticoy delparasimptico.2El plexo solar contribuye a la inervacin de lasvscerasintraabdominales.

Variaciones anatmicas

Variaciones anatmicas Retrocecal 65.28 %

Pelviana 31.01 %

Medioinguinal (subcecal) 2.26 % Preileal 1 %

Paraclica

Posileal 0.4 %

Promontorica

Variaciones anatmicasA) Cuadrante inf I. (Situs inversus)B) Sub heptica o epigstrica C) Lado izquierdo por la existencia de un ciego mvil (fascias de coalescencia no se han formado) D) Cuando existe un mesenterio comn el colon se encuentra situado en su totalidad sobre el lado izquierdo de la lnea media con ausencia del ngulo hepatoclico y adems el intestino delgado est situado a la derecha con ausencia del ngulo de Treitz

VARIACIONES ANATMICASEn 1957 Robbinson report un caso de agenesia apendicular recabando 68 casos ms.

VARIACIONES ANATMICASWalbridge describi la duplicacin del apndice proponiendo la siguiente clasificacin:A: Duplicacin parcial del apndice en un ciego normal.B: Ciego normal, 2 apndices separados.B1: 2 apndices surgen del mismo lado.B2: 2 apndices uno en el sitio usual otro rudimentario.C: 2 ciegos con apndices normales.Tipo D o apndice "en herradura** diverticulos

VARIACIONES ANATMICASTipo A como una duplicacin parcial del apndice en diferentes grados, pero con una sola comunicacin a un solo ciego. Fue reconocida tambin como forma "bfida "o en "escopeta". Tipo B en la que exista un solo ciego con dos apndice separados completamente e insertados en lugares diferentesVARIACIONES ANATMICAS tipo B1 llamada apndice tipo ave, por su similitud a un ave volando con sus dos alas desplegadas en la que los apndices estaban simtricamente ubicados a cada lado de la vlvula leo-cecaltipo B2 llamada tipo "tenia coli", con un apndice normal ubicado en la conjuncin de las tenias y uno supernumerarioubicado a diferentes distancias del primero en una de las teniasVARIACIONES ANATMICASTipo C en la cual exista un doble ciego, cada uno con un apndice normal, asociado generalmente a mltiples anomalas del tracto intestinal y urinario8. Drino report veintinueve aos despus un cuarto tipo de variante anatmica en la duplicacin apendicular que antes no haba sido descrita a la que l llam Tipo D o apndice "en herradura"

Fisiopatologa Factor predominante: obstruccin de la luz:

En el 60% de los casos, la causa principal de la obstruccin es la hiperplasia de folculos linfoides submucosos. En el 30-40%, se debe a un fecalito o apendiclito (raramente visible en la radiologa),Parsitos y Bacterias:Entamoeba Histolytica/Enterobius Vermicularis (.1%)E. Coli, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas

Fisiopatologa 4% restante es atribuible a cuerpos extraos. Excepcionalmente (1%) es la forma de presentacin de tumores apendiculares.

Factores causales sin obstruccion de luz: Compresion externa por bandas o una alta presion intraluminal en el ciego

Pxs Inflamatorios de O. Vecinos:Carcinoma de Colon Tumor de Ovario con Metstasis

Patogenia:Capacidad luminal: 0.1ml.La distensin del apndice estimula fibras nerviosas viscerales aferentes T8, T10. Elevacion de la presion intraluminal hasta 60cm de H2O, congestion Linfatica, Venosa y Arterial.

FASE Edematosa

DOLOR VISCERAL Obstruccin de la luz apendicular Acumulacion de secrecion mucoide con aumento de presion intraluminal por carencia de elasticidad de la serosa apendicular. Medio ideal para inicio de crecimiento bacteriano Obstruccion del drenaje linfatico con edema apendicular.

Fase Fibrinosa DOLOR SOMATICO Continua la secrecion mucoide, crecimiento bacteriano y edema apendicular Mayor aumento de la presion intraluminal y tisular Obstruccion del flujo venoso y arterialInvasion bacteriana invade la pared apendicular hasta la serosa con formacion del liquido inflamatorio que irrita el peritoneo parietal

Fase GangrenosaTrombosis venosa y arterial Prduccion de pequeos infartos en la pared apendicular Desarrollo de microperforaciones con escape de bacteria con invasion de la cavidad peritoneal

Fase Perforada Infarto gangrenoso de la pared apendicularPerforaciones macroscopicas del borde antimesenterico Salida de Material purulento franco a la cavidad peritoneal Mas del 90% a las 48 h esta perforada

Clnica:Dolor abdominal continuo (tipo clico).

Nusea, vmito.

Lengua saburral

Aumento 1c temperatura corporal.

Constipacin vs diarrea.

Maingot. Operaciones Abdominales 8va.edicin 1992.Tomo II. Pag 1224-125450% de los ptes presentan la clsica secuencia visceral- somtica .Fase visceral o prodrmica (1 fase ):La clsica secuencia cronolgica de Murphy: Dolor epigstrico , visceral, difuso , persistente y contnuo . Anorexia. Nuseas . Vmitos . Fiebre

Tracto espinotalmico lateral Fibras C

Fase somtica (2 Fase ): Inicio de 4-6 horas . Dolor en cuadrante inferior derecho del abdomen.Irradiado al testculo . Dolor debido al contacto del apndice inflamado con las terminaciones nerviosas en el peritoneo .

Tracto Espinotalmico Lateral

EXPLORACION ABDOMINALPUNTO DE LANZ: punto situado entre 1/3 externo derecho y 1/3 medio de la lnea biespinosa . ( apndice plvico)

PUNTO DE LECENE: presin a 2 travesees de dedo por encima y por detrs de la EIAS der . ( apendicitis retrocecales y ascendente externa).

PUNTO DE MORRIS: situado entre el 1/3 interno de la lnea leo umbilical. (apendicitis ascendente interna)

PUNTO DE MC BURNEY: punto situado entre 1/3 externo derecho y 1/3 medio de la lnea umbilical con EIAS derecha. PUNTOS DOLOROSOS:

PRINCIPALES SIGNOS APENDICULARES Dolor provocado al descomprimir bruscamente la fosa iliaca derecha.

Signo de Bloomberg: Dolor provocado en el hipogastrio al flexionar el muslo derecho y rotar la cadera hacia adentro.

Signo de Cope (del obturador): Aumento del dolor en fosa iliaca derecha al realizar la flexin activa de la cadera derecha.

Signo del psoas:SIGNO DE ROVSING: al presionar en la FII hay dolor en el lado contra lateral. Indica irritacin peritoneal parietal.SIGNO DE AARON: dolor en epigastrio o pre- cordial cuando palpamos la FID.TRIADA APENDICULAR DE DIEULAFOY: hiperestesia cutnea, dolor abdominal y contractura muscular en FID. SIGNO DE CALMA MORTAL: disminucin del dolor y alivio del px por un pequeo periodo de tiempo, cuando se perfora la apndice dejando de ejercer presin intraluminal . SIGNO DE HELD: dolor intenso por la presin en el centro de la regin lumbar, con propagacin a la FID. ( Apendice retrocecal ).

SIGNO DE CHUTRO: Desviacin del ombligo hacia la derecha de la lnea media.SIGNO DE DUNPHY: Incremento del dolor en la FID con la tosSIGNO DE HEAD: Hiperestesia cutnea en la fosa iliaca derecha.SIGNO DE HOLMAN: Dolor a la percusin suave sobre la zona de inflamacin peritonealSIGNO DE HORN: Dolor en fosa iliaca derecha por la traccin suave del testculo derecho

DIAGNOSTICOExmenes de Laboratorio:Biometra Hemtica

Examen general de Orina

Leucocitosis

Neutrofilia

Linfopenia

BandemiaEstudios de Imagen:Placa Simple de Abdomen

USG Abdomen Completo

TAC Simple de AbdomenRx Simple de Abdomen de Pie:Sensibilidad:55% Especificidad:66% Utilidad Clnica Discutida

SIGNOS DIRECTOS Apendicolito Neumoapndice

SIGNOS INDIRECTOS : Ileo Regional , Ensanchamiento de la Lnea Preperitoneal ,Borramiento Lnea del Psoas Rx abdomen simple :- Presencia de apendicolito Gas en cuadrante inferior derecho. Deformidad del gas del ciego y colon ascendente por presencia de una masa inflamatoria a este nivel. Ileo localizado, con presencia de gas en ciego y resto del colon .

APENDICOLITOSArce JD. Apendicitis aguda: Perspectiva desde las imgenes. Rev Act Med 2007; 1: 20-30. Chile.

ECOGRAFIALa sensibilidad en el diagnstico de la enfermedad aguda es del 85% y su especificidad del 95%. ar en caso de duda diagnostica.a) imagen tubular con halo hipoecgeno perifrico en la fosa iliaca derecha;

b) en los cortes ecogrficos transversales, las diferentes densidades de la pared inflamada y su luz, produce una caracterstica imagen denominada enojo de buey o diana

c) la presencia de un apendiclito en su luz

d) lquido libre o coleccin mixta en la fosa iliaca derecha, entre las asas o difundido por la cavidad abdominal;

e) distensin de las asas intestinales en la fosa iliaca derecha (leo paraltico).

Ultrasonido:

Arce JD. Apendicitis aguda: Perspectiva desde las imgenes. Rev Act Med 2007; 1: 20-30. Chile.

TAC :Se reporta una sensibilidad de 90 a 100%, especificidad de 91 a 99%, un VPP 95 a 97%.Criterios tomogrficos Dimetro mayor de 7 mm.

Lumen apendicular dilatado con contenido lquido.

Alteracin de los planos grasos.

Criterios tomogrficos Engrosamiento de las paredes del ciego e ileon terminal (signo de la barra cecal y de la punta de flecha).

Engrosamiento de las paredes del apndice que se impregnan con el medio de contraste IV.

Criterios tomogrficos Apendicolito

Masa de partes blandas en flanco o fosa ilaca derecha

Restos apendiculares

Aire extraluminal

Criterios tomogrficos Ascitis

Colecciones lquidas intraperitoneales (simples o complejas)

Obstruccin intestinal

Derrame pleural

TAC ABDOMEN:

Arce JD. Apendicitis aguda: Perspectiva desde las imgenes. Rev Act Med 2007; 1: 20-30. Chile.

TAC ABDOMEN:

Arce JD. Apendicitis aguda: Perspectiva desde las imgenes. Rev Act Med 2007; 1: 20-30. Chile.

Escalas diagnsticas ESCALA DE ALVARADO (S: 86-88% E: 53-75%) Sntomas Migracin del dolor 1 Anorexia / Cetonas en orina 1 Nausea / vmito 1 SignosDolor en FID 2 Rebote 1 Temperatura > 37.3 C 1 Laboratorio Leucocitosis > 10000 2 Neutrfilos > 75% 1

Punto de corte: 7 puntos, probabilidad alta APPENDICITIS INFLAMMATORY RESPONSE SCORE SntomasVmito 1 Dolor en FID 1 Signos Rebote / Defensa muscular Leve 1 Media 2 Severa 3 Temperatura > 38.5 C. 1 Laboratorio Cuenta de leucocitos 10000 14900 1 15000 2 Porcentaje de PMN 70-84 % 1 85 % 2Protena C reactiva 10-49 g/L 1 50 g/L 2 Punto de corte: 5-8 puntos, intermedio. 9-12 probabilidad alta 87

88Apendicitis de Diagnstico Complicado (Difcil, Tardo)

En nios:

Rara antes de los 2 aos de edad. A partir de 2 aos la incidencia de apendicitis aumenta, alcanzando pico a los 11 aos.

Diagnstico es difcil: No refieren antecedentes.

La tasa de morbi-mortalidad son altas en edad preescolar en relacin a los mayores de 5 aos.En ancianos:Mortalidad se eleva del 7- 10%. Mayor incidencia de enfermedades asociadas

La pared abdominal es laxa y la contractura es muy ligera.

El diagnstico diferencial es ms difcil. El anciano se queja de menos dolor y esto hace que consulte ms tardamente. Disminucin de la irrigacin del apndice, favoreciendo la gangrena y la perforacin.En el Embarazo:Diagnstico difcil. ms frecuente en el segundo trimestre ,Los vmitos y las nuseas confunden con molestias tpicas del embarazo (principalmente primer trimestre). A medida que el embarazo progresa El tero se agranda desplazando el apndice. El dolor se confunde con el de parto. El riesgo es la Peritonitis y no la apendicectoma.

TRATAMIENTO - Apendicectoma Abierta

Eleccin de la IncisinMcBurney Oblicua

Rocky-Davis (Fowler-Weir) transversa

Jalaguier vertical- infraumbilical, que se realiza por fuera del borde externo del msculo recto abdominal y que destruye las aponeurosis del oblicuo mayor y menor

Media infraumbical. Es una incisin vertical que se realiza en la lnea alba y que puede ser infraumbilical o extenderse y ser realizada en forma supra-infraumbilical.

Se incide grasa subcutnea en la direccin de la incisin transversa, y se incide la aponeurosis del oblicuo externo en la direccin de las fibras musculares.

Se abren las fibras con una pinza hemosttica.

Incidir la fascia del oblicuo interno y abrir la incisin en la direccin de sus fibras.

Morfologicamente incida la fascia del musculo transverso, fascia transversalis y peritoneo.

Ver de caractersticas de liquido peritoneal.

Identifique la base del ciego por la convergencia de las tenias coli, llegando al ciego, para exponer la base del apndice. Rodee con el ndice alrededor del apndice para liberar gentilmente sus adherencias a tejidos adyacentes.

Utilice gasas o compresas para aislar el apndice y estabilice el apndice con una pinza de Babcock.

Divida el mesoapendice entre pinzas para despus ligar firmemente

Igualmente se divide el apndice en su base y se ligan los extremosEl mun apendicular se invagina con una jareta con crmico del 00 sobre ciego. Se revisa la hemostasia en mesoapendice

Se valora necesidad de drenaje en caso de absceso o perforacin apendicular.

Se cierra la pared abdominal en la forma acostumbrada por el cirujano

Apendicectoma LaparoscpicaAcceso a la Cavidad.-En su forma clsica, el neumoperitoneo se lo realiza a travs de una aguja de Verres colocada en forma periumbilical,.

La presin del neumoperitoneo no debera superar los 15mm de Hg.

La tcnica requiere de la introduccin de tres trocares,Las localizaciones y tamaos de ellos son: 10mm. infraumbilical; 10mm. en la fosa iliaca izquierda; 5mm. en la fosa iliaca derecha y si fuera necesario 5mm. en flanco derecho

Diagnsticos diferenciales:

Causasgastrointestinales:

DiverticulitiscecalCarcinomacecalDiverticulitissigmoideNeoplasia ApendicularDiverticulitisde MeckelLinfomaApendicitis EpiploicaTiflitoAdenitismesentricaObstruccindel intestino delgadoTorsinomentallcera La enfermedad deCrohnPerforacin duodenalInvaginacin intestinalColecistitis agudaHepatitisPancreatitisCausasinfecciosas:Iletisterminal: Yersinia Tuberculosis CitomegalovirusGastroenteritisColitispor citomegalovirusCausasgenitourinarias:Pielonefritisoabsceso perirrenalNefrolitiasisHidronefrosisOtras infecciones del tracto urinarioCausas en mujeres:GeneralEmbarazoQuistede ovarioEmbarazo ectpicoCuerpo lteoDolordel ligamento RedondoTorsinde ovarioCorioamnionitisEndometriosisDesprendimiento de placentaEnfermedad plvica inflamatoriaTrabajo de parto prematuroAbscesotubo-ovricoCausas de ndole no abdominal:

Faringitis estreptoccicaNeumona lobarHematomadel msculorecto abdominalComplicaciones.Complicaciones Prequirrgicas:Plastrn apendicular

Peritonitis generalizada

Sepsis

Muerte

Complicaciones postquirrgicas

Abscesos intraabdominales

Obstruccin intestinal por bridas

Sepsis

MuerteComplicaciones Postquirrgicas

leo postquirrgico

Infeccin del sitio operatorio

Dehiscencia del mun apendicular

Fstula cecal

PLASTRONMOVIL.FIJO.ABSCESO APENDICULAR.PERITONITIS DIFUSA.TRATAMIENTOPlastrn mvil sigue siendo la apendicectoma.El manejo no operatorio incluye antibiticos y lquidos por va endovenosa, as como reposo intestinal. Plastron fijo: conservador y apendicectomia de intervalo a los 2 meses.Absceso apendicular bien delimitado:a) Drenaje percutneo guiado y tratamiento antibitico, b) Drenaje quirrgico: ltima alternativa ante la presencia de un cuadro sptico.PILEFLEBITIS O TROMBOFLEBITIS PORTAL:Epigastralgia o dolor en hipocondrio derecho intenso que a veces se irradia a la escapula y hombro derecho.La fiebre elevada, septicopiemica, en agujas va precedida de escalofros violentos, y seguidas de calor y sudoracin profusa.Examen fisico:La circulacin complementaria parietal del abdomen aparece precozmente y es de tipo portal superior. El bazo aumenta el volumen, y casi siempre es palpable. Hgado apendicular de Dieulafoy.TRATAMIENTOantibioterapia de amplio espectro.tratamiento quirrgico en los casos de focos infecciosos abdominales. terapia anticoagulante y tromboltica, adems del soporte hemodinmico. Referencias Bibliogrficas:Maingot, operaciones abdominales, 11 ed, Michael J. Zinner , McGraw Hill, 2008.Mastery of surgery 6th Edition, 2- Vol.sArce JD. Apendicitis aguda: Perspectiva desde las imgenes. Rev Acta Mdica 2007; 1: 20-30. Chile.Barcat. MEDICINA 2010; 70 6. Buenos Aires, Argentina.

GRACIAS