APENDICITIS AGUDA

ANATOMIA

El apendice se torna visible en la 8va semana del desarrollo como una protuberancia del ciego.

El ciego excede de crecimiento y desplaza

al apendice hacia la valvula ileocecal.

La base del apendice con el ciego permanece constante pero la punta puede tener diferentes

posiciones.

LOCALIZACIONES

• Retrocecal 65.2 %• Pélvica: 31%• subcecal: 2.2%• Paraileal: 1%• Paracolicá: 0.4%

Las tres tenias colónicas convergen en la unión del ciego con el apéndice y forman su capa

muscular externa.Puede variar de largo, de menos de 1 cm - mas de

30 cm. Casi todos tienen 6-9 cm de largo.

La ubicación puede seguir las variaciones propias del ciego y ocupar una posición alta

(subhepática), baja en la pelvis o ectópica.

FISIOLOGIA

• El apéndice es un órgano inmunitario que participa en la secreción de inmunoglobulinas IgA.

• Es un componente integral del sistema del tejido linfoide relacionado con el intesto.• No es esencial su función y la apendectomía no se acompaña de

ninguna alteración inmunitaria.• El primer tejido linfoide aparece 2da semanas después del

nacimiento.• La cantidad de tejido linfoide aumenta durante la pubertad,

permanece constante en la siguiente década y luego disminuye con la edad. Luego de los 60 años hay cifras mínimas o ausencia total.

FISIOPATOLOGIA

LA OBSTRUCCION DE LA LUZ ES EL FACTOR PREDOMINANTE.• Aglomeración de materia fecal de poco tamaño Fecalitos 40% - 65% -

90%.• Hipertrofia de los abundantes agregados linfoides intramulares

(Infección viral recurrente).• Restos de alimentos, bario, parasitos, cuerpos extraños.• Tumores.• Factores hereditarios y congénitos (Bridas, válvula de gerlach).

La oclusión proximal del apéndice

produce obstrucción

La secreción continua de la mucosa

apendicular ocasiona distensión

Que estimula las terminaciones nerviosas

de fibras viscerales aferentes de estiramiento

Provoca dolor vago, sordo y difuso a mitad

del abdomen o en epigastrio inferior.

La distensión de esta magnitud causa nauseas y vómitos reflejos, se torna

mas intenso el dolor abdominal.

Se eleva la presión en el órgano y se rebasa la presión venosa. Se ocluyen capilares y vénulas, pero continua el flujo de entrada arteriolar.

El proceso inflamatoria incluye con rapidez la serosa del

paciente y el peritoneo parietal de la región, da lugar al cambio

típico de dolor hacia el CID.

Se obstruye el aporte sanguíneo y permite

la invasión bacteriana.

Hiperemica (Focal aguda)

Supurativa aguda

Gangrenosa Perforada

BACTERIOLOGIA

• Los principales microorganismos aislados son Escherichia coli y Bacteroides Fragilis.

• La Flora de una Apéndice Inflamada es Polimicrobiana compuesta por microorganismos Anaerobios (Bacteroides).

• La Flora Aerobia esta constituida por Escherichia Coli y Estreptococcos

SINTOMATOLOGIA

VÓMITOSOcurre en el 75% de los enfermos, pero

no son notables ni prolongados.Si preceden al dolor debe dudarse el

diagnostico.

DOLOR ABDOMINALPrincipal síntoma.

Centrado de manera difusa en epigastrio bajo o área umbilical al

inicio, intensidad moderada y constante. En ocasiones con cólicos.

Después de 1-12 h se localiza en CID.

ANOREXIACasi siempre acompaña a la A.A. Es tan constante que debe dudarse el

diagnostico si no hay.

95% llevan esta

secuencia

SIGNOS CLINICOS

AARON: Sensación de dolor en epigastrio o en región precordial por presión en el punto de McBurney.

BLOOMBERG: Dolor provocado al descomprimir bruscamente la FID.

COPE O PSOAS: Aumento de dolor en FID al realizar flexión de cadera derecha.

DUNPHY: Aumento del dolor en FID con la tos.

RICHET Y NETTE: Contracción de los músculos aductores del muslo derecho.

ROVSING: Presión en FII provoca dolor en FID (desplazamiento de gases sigmoideos hacia región íleocecal)

DIAGNOSTICO

Buen interrogatorio Examen físico Datos de laboratorio

LABORATORIO

En la apendicits aguda no

complicada casi siempre hay

leucocitosis leve 10.000 –

18.000/mm3.Se acompaña de un

predominio moderado de PMN.

Cifras de leucocitos mayores indican la posibilidad de un

apendice perforado.

Los análisis de orina son solicitados

usualmente para excluir la posibilidad

de infección del tracto urinario,

pudiéndose encontrar piuria y/o

hematuria sin bacteriuria en un

tercio de los pacientes con apendicitis.

DIAGNOSTICO RADIOLÓGICO

Radiografía simple de abdomen: rara vez son utiles; se solicitan como valoracion general de un paciente con abdomen agudo. Pueden tener un beneficio importante para descartar otra infeccion.En A.A se identifica con frecuencia un patron de gas intestinal anormal.Rara vez se observa la presencia de un fecalito, pero si se encuentra, es indicativo del diagnostico.

Ultrasonido: tecnica no es costosa, puede llevarse a cabo con rapidez, no requiere contraste y puede utilizarse en embarazadas. El apendice se identifica como una asa intestinal no peristaltica proveniente del ciego. Con la compresion maxima, se mide el diametro anteroposterior del apendice. El estudio se considera positivo si se demuestra un apendice no compresible de 6mm o mayor. La presencia de un apendicolito establece el diagnostivo.

TAC: el apendice inflamado aparece dilatado y la pared engrosada. Muchas veces hay pruebas de inflamacion con “grasa sucia”. Se observan con facilidad los fecalitos.Una anormalidad sugerente es el signo de flecha, se debe al engrosamiento del ciego que lleva en tunel en medio de contraste hacia el orificio del apendice inflamado. Se ha promovido el uso en los pacientes que cumplen con criterios de sospecha de apendicitis aguda desde su admisión, pero mandarlo innecesariamente retrasa el diagnóstico y el tratamiento, por lo que se concluye que es preferible realizar el estudio en los casos en que exista duda diagnóstica.

CR I T E R I O S DE L A E SC AL A D I AG NO ST I CA D E ALVA RA DO

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

APENDICITIS AGUDA

Población pediátrica Mujeres

Obstrucción intestinal Embarazo ectópico

Invaginación intestinal Torsión de quiste de ovario

Vólvulos intestinales Ruptura de folículo ovárico

Adenitis mesentérica Absceso tubárico / Salpingitis

Divertículo de Merckel Infección de tracto urinario

Infarto omental

Gastroenteritis

Adultos jóvenes Adulto mayorIleitis terminal Diverticulitis colónica

Dolor herpético nervios 11 y 12

Colecistitis aguda

Pancreatitis Neoplasias de tracto gastrointestinal

Neumonía Ulcera péptica perforada

Pielonefritis

Cólico renoureteral

TRATAMIENTO

1- Resucitación inicial del paciente

2- Tratamiento quirúrgico definitivo

1- RESUCITACIÓN INICIAL DEL PACIENTE

• Administración de fluidos endovenosos.

• Antibióticos principalmente contra anaerobios y Gram negativos.• Apendicitis aguda no perforada: dosis única de

cefalotina ó ampicilina• Apendicitis perforada

Ampicilina+gentamicina+metronidazol/clindamicina óTicarcilina-clavulonato+ gentamicina óCeftriaxona-metronidazo (menor costo)

2- TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEFINITIVO

APENDICECTOMÍA LAPAROSCÓPICA• Presenta ventajas en cuanto a una

exploración abdominal más completa, menor morbilidad postoperatoria, tiempo de interacción y retorno a la actividad laboral.• Por lo general se utilizan 3 trócares

El primer trocar es de 10 mm y se coloca subumbilical. Se realiza una laparoscopia exploradora y se confirma el diagnóstico preoperatorio. A continuación se colocan los dos trocares restantes, uno suprapúbico y otro en el CID, cuidando de no lesionar la arteria epigástrica.

2- TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEFINITIVO

APENDICECTOMÍA ABIERTA

• La incisión mas utilizada es la de McBurney.• La incisión de McBurney se realiza

cortando la piel y el tejido celular subcutáneo siguiendo la dirección de las fibras del oblicuo mayor.• Ante la duda diagnóstica, la

incisión mediana infraumbilical brinda un campo suficiente para la exploración abdominal.

GRACIAS