Introducción

La apendicitis aguda es la causa más frecuente de abdomen quirúrgico agudo.

Se conoce que en la epoca medieval aparece la descripción de una terrible

enfermedad caracterizada por una tumoración grande conteniendo pus y que fue

denominada “Fosa Ilíaca”. Hasta antes del siglo XIX fue aceptado que la fosa

ilíaca era originada por la inflamación del ciego y no del apéndice.

El término apendicitis fue propuesto en 1886 por el patólogo Reginald Fitz ensu

notable “Inflamación perforante del apéndice vermiforme”.En 1887 T. G. Morton hizo la

primera apendicectomía exitosa por ruptura delapéndice y a partir de entonces la

operación para apendicitis se hizo común.En 1889 Charles McBurney describió su

famoso punto doloroso y razono correctamente que, realizar una operación

exploratoria prontamente con el propósito de examinar y extraer el apéndice antes

de que se perfore, era menos dañino que el tratamiento expectante.

Tabla de contenido

Fisiología y concepto de la apéndice vermiforme.

Características histológicas y anatómicas.

Antecedentes históricos.

Epidemiologia.

Apendicitis Aguda: definición, etiología, patogenia, manifestaciones clínicas,

Diagnóstico y signos diagnósticos, estudios de laboratorio, diagnostico diferencial,

tratamiento, pronostico y complicaciones.

Conclusión.

Referencias Bibliográficas.

Apéndice Vermiforme

Es un órgano inmunitario que participa en la secreción de la inmunoglobulina A

secretora. Se denomina vermiforme por que tiene la apariencia de gusano.

Histológicamente está formada por 4 capas: mucosa, sub-mucosa, muscular y

serosa.

Posee un epitelio cilíndrico simple con chapa estriada y células caliciformes.

Morfológicamente: aparece a la 8va semana del desarrollo embrionario como

una protuberancia del ciego. El ciego en su crecimiento la desplaza de forma

interna hacia la válvula ileocecal, en la base del ciego.

Esta irrigada por la arteria apendicular y su vena.

Posee una longitud media de 6-10 cm de largo, puede llegar a medir desde 1cm

hasta 20 cm.

Puede presentar varias presentaciones anatómicas.

1. Retro cecal 65.3%.

2. Pélvica 31 %.

3. Pre-ileal 0.1%.

4. Post-ileal 0.4%.

5. Retro cólica 2.3%.

Antecedentes Históricos.

1886, un patólogo de Harvard, Reginald Fitz público un documento en el cual

describía una enfermedad la cual llamo "Apendicitis" en el cual diagnosticaba la

enfermedad antes de las complicaciones.

Charles McBurney en 1889 publico un libro sobre apendicitis, donde hablaba de la

diversidad de los síntomas y el valor diagnostico de la sensibilidad, lo que se

conoce en nuestros dias como punto de McBurney.

Ya para 1905 Howard Kelly describió todo el aspecto de la enfermedad en su libro

apendicitis vermiforme.

Epidemiologia

Existe una Incidencia en la 2da y 4ta década de la vida. Tiene una edad media de

22 a 31 años de edad. La relación hombre: mujer es de 1.2-1.3:1.

La tasa de diagnostico erróneos y rotura apendicular ha permanecido constante

15.3%, siendo más alto en mujeres 22.2% contra 9.3% en hombres.

Apendicitis Aguda

Definición:

Es un cuadro abdominal agudo que con mayor frecuencia requiere de

intervención quirúrgica.

Etiología:

La principal teoría de la fisiopatología de la apendicitis, basada en evidencias

experimentales apunta hacia un taponamiento de la luz del apéndice por una

hiperplasia linfoidea, como uno de las primeras causas; la segunda es el

taponamiento del apéndice por un apendicolito. Las infestaciones (Ascaris

lumbricoides, Enterobius vermicularis o larva de Taenia) pueden también ocluir la

luz del apéndice —la presencia de semillas es muy raro— lo cual causa una

obstrucción con aumento de la presión por la producción de mucosidad propia del

órgano. Rara vez ocurre obstrucción del apéndice por razón de un tumor. El

aumento progresivo de la presión intraapendicular va ocluyendo la luz del órgano y

por presión externa resulta en trombosis y oclusión primero los capilares linfáticos,

luego los venosos y al final, los arteriales, conduciendo a isquemia que evoluciona

a gangrena, necrosis y posteriormente a perforación. La perforación conduce a

una peritonitis y esta aumenta el riesgo de mortalidad del paciente. Esta ruta de

progresión de la enfermedad se interrumpe con el tratamiento quirúrgico y muy

rara vez se recupera espontáneamente.

Las bacterias intestinales se escapan a través de las paredes del apéndice, se

forma pus dentro y alrededor del apéndice y el resultado de una ruptura de este

tipo es una peritonitis, que puede conllevar a una sepsis infecciosa y disfunción

orgánica múltiple y, eventualmente la muerte. Entre los agentes que pueden

causar bloqueo del apéndice se encuentran cuerpos extraños, trauma físico,

gusanos intestinales y linfadenitis. El bloqueo por acumulación de heces, llamado

fecalito, ha causado interés reciente en investigadores como agente etiológico de

la apendicitis. La incidencia de fecalitos es mayor en países desarrollados que en

países en desarrollo, frecuentemente asociado a las apendicitis complicadas. Los

apendicolitos y fecalitos aparecen en el apéndice probablemente debido a una

retención fecal en el colon derecho y una prolongación en el tiempo del tránsito

fecal por esa región.

Sin embargo, dicha obstrucción de la luz como factor patógeno se identifica sólo

en 30 a 40 % de los casos. En la mayoría de los casos, el acontecimiento inicial es

la ulceración de la mucosa, bien sea por etiología vírica o bacteriana como el caso

del género Yersinia.

También se ha sugerido que la estasis o parálisis total del flujo fecal juega un

papel en la apendicitis, pues se ha demostrado que los pacientes con apendicitis

aguda tienen un menor número de movimientos intestinales por semana en

comparación con la población control.

Varios estudios ofrecen evidencias que una dieta baja en fibra tiene importancia

en la patogénesis de la apendicitis. Ello puede ir asociado a un aumento en el

reservorio fecal del colon derecho, pues la carencia de fibra en la dieta aumenta el

tiempo de tránsito fecal.

Patogenia:

La inflamación del apéndice produce, con el tiempo, una obstrucción de la luz del

órgano. Esa obstrucción conlleva a una acumulación de las secreciones de la

mucosa con aumento consecuente de la presión intraluminal. De proceder el

cuadro inflamatorio y obstructivo, se comprimen las arterias y venas causando

isquemia e invasión bacteriana de la pared del apéndice con necrosis, gangrena y

ruptura si no se trata de inmediato.

Sobre la base de esa secuencia de estadios evolutivos, las fases del apéndice con

signos de inflamación leve se conoce como edematosa,(catarral o mucosa;

flegmonosa);supurativa o "purulenta" pasando luego a gangrenosa perforándose,

pudiendo evolucionar a un absceso apendicular o un plastrón apendicular, o una

etapa más grave la peritonitis(pelviperitonitis o peritonitis generalizada).

Manifestaciones Clínicas:

Dolos abdominal difuso o localizado a nivel de la fosa iliaca derecha, preceden a la

anorexia.

Dolor inicial peri umbilical que se desplaza mayormente de 6-36 hrs. al cuadrante

inferior derecho, por lo general es un dolor constante en forma de cólico.

Fiebre de 38 grados C. mayor de 2 grados C. indica perforación.

Nauseas y vómitos casi siempre después del dolor.

La diarrea empieza después de la perforación y puede ir de leve a grave, cuando

afecta el colon sigmoideo por una peritonitis.

Diagnóstico:

Es eminentemente clínico por ello es importante describir los signos de alarma y

de sospecha para un abordaje más oportuno y preciso.

El punto de McBurney (identificado con el número 1), es uno de los signos más

frecuentes en el diagnóstico de la apendicitis.[13]

El diagnóstico de la apendicitis se basa en la exploración física y en la historia

clínica, complementado con análisis de sangre, orina y otras pruebas como las

radiografías simples de abdomen, de pie y en decúbito, ecografía abdominal y

TAC abdominal simple entre otros.

La exploración física se basa en la palpación abdominal. La presentación de la

apendicitis suele comenzar como un dolor repentino localizado en la mitad inferior

del región epigástrica o región umbilical, caracterizado por ser un dolor de

moderada intensidad y constante que ocasionalmente se le superponen calambres

intermitentes. Luego desciende hasta localizarse en la fosa ilíaca derecha, en un

punto ubicado en la unión del tercio externo con los dos tercios internos de una

línea imaginaria entre el ombligo y la espina ilíaca antero-superior, llamado Punto

de McBurney.

Signos diagnósticos:

En el 75 % de los casos existe la tríada de Cope, que consiste en la secuencia

dolor abdominal (ya descrito), vómitos alimentarios y febrícula. Los signos clásicos

se localizan en la fosa ilíaca derecha, en donde la pared abdominal se vuelve

sensible a la presión leve de una palpación superficial. Además, con la

descompresión brusca dolorosa del abdomen, un signo llamado Signo del Rebote,

se indica una reacción por irritación peritoneo parietal. En los casos de que el

apéndice esté ubicado detrás del ciego, la presión profunda del cuadrante inferior

derecho puede no mostrar dolor, llamado apéndice silente. Ello se debe a que el

ciego, por estar distendido con gases, previene que la presión del examinador

llegue por completo al apéndice. Igualmente, si el apéndice se ubica dentro de la

pelvis, por lo general hay la ausencia de rigidez abdominal. En tales casos, el tacto

rectal produce el dolor por compresión retrovesical. El toser puede aumentar o

producir dolor en el punto de McBurney ( signo de Dunphy), el cual es la forma

menos dolorosa de localizar un apéndice inflamado.

El dolor abdominal puede empeorar al caminar y es posible que la persona

prefiera quedarse quieta debido a que los movimientos súbitos le causan dolor. Si

la localización del apéndice es retrocecal, la localización del dolor puede ser

atípica, ubicándose en hipocondrio derecho y flanco derecho; por eso la

importancia de usar otros métodos diagnósticos aparte de la clínica del paciente,

como la ecografía.

En los niños el diagnóstico puede ser más difícil por la irritabilidad del paciente y

su falta de colaboración para el examen físico, en estos casos el papel de la

ecografía es muy eficiente como medio diagnóstico de gabinete. En ocasiones en

niños con apendicitis de localización pélvica puede suceder una erección

peneana, debido a la irritación del peritoneo sobre la fascia de Waldeyer

ocasionando un estímulo parasimpático, dicho evento es conocido como signo de

Eros. Si la palpación del abdomen produce una rigidez involuntaria, se debe

sospechar una peritonitis, que es una emergencia quirúrgica. También en los

ancianos puede ser difícil el diagnóstico por el alto umbral al dolor por parte de

éstos, la poca atención que se les da y por otras patologías.

Zonas más frecuentes del dolor abdominal asociado a la apendicitis. Adaptación

de Anatomía de Gray.

Signo de Rovsing

La palpación profunda de la fosa ilíaca izquierda puede producir dolor en el lado

opuesto, la fosa ilíaca derecha, lo cual describiría un signo de Rovsing positivo,

uno de los signos usados en el diagnóstico de la apendicitis. La presión sobre el

colon descendente que se refleja en el cuadrante inferior derecho es también una

indicación de irritación del peritoneo. La presión en la fosa ilíaca izquierda genera

desplazamiento del gas en el marco cólico en forma retrograda, y al llegar dicho

gas al ciego se produce dolor en la fosa ilíaca derecha. También se produce el

mismo fenómeno presionando sobre el epigastrio, conocido como signo de Aaron

o, si es en el hipocondrio derecho, Signo de Cheig.

Signo del Psoas

A menudo, el apéndice inflamado se ubica justo por encima del llamado músculo

psoas de modo que el paciente se acuesta con la cadera derecha flexionada para

aliviar el dolor causado por el foco irritante sobre el músculo. El signo del psoas se

confirma haciendo que el paciente se acueste en decúbito supino mientras que el

examinador lentamente flexione el muslo derecho, haciendo que el psoas se

contraiga. La prueba es positiva si el movimiento le causa dolor al paciente.

Aunque este signo también llamado signo de Cope se presenta en casos de

absceso del psoas.

Signo del obturador

Similar al signo del psoas, el apéndice inflamado puede estar en contacto con el

músculo obturador, localizado en la pelvis, causando irritación del mismo. El signo

del obturador se demuestra haciendo que el paciente flexione y rote la cadera

hacia la línea media del cuerpo mientras se mantiene en posición acostada boca-

arriba, o posición supina. La prueba es positiva si la maniobra le causa dolor al

paciente, en especial en el hipogastrio.

Estudios de laboratorio

El hemograma con recuento diferencial muestra una leve leucocitosis (10 000–

18 000/mm) con predominio de neutrófilos en pacientes con apendicitis aguda no

complicada. Los conteos de glóbulos blancos mayores de 18 000/mm aumentan la

posibilidad de una apendicitis perforada. El examen de orina es útil para descartar

una infección urinaria, pues en la apendicitis aguda, una muestra de orina tomada

por sonda vesical no se caracteriza por bacteriuria o bacterias en la orina.

La radiografía de abdomen debe ser tomada en casos de abdomen agudo y,

aunque no son relevantes para el diagnóstico de apendicitis, son útiles para

descartar otras patologías, como la obstrucción intestinal o un cálculo ureteral.

Ocasionalmente, sobre todo en niños, el radiólogo experimentado puede notar un

fecalito radioopaco en la fosa ilíaca derecha, sugestivo de una apendicitis.

Las ecografías y las ecografías-Doppler también ofrecen información útil para

detectar la apendicitis, pero en una cantidad nada despreciable de casos

(alrededor del 15 %), especialmente en aquellos en un estado inicial sin líquido

libre intraabdominal, una ultrasonografía de la región de la fosa ilíaca puede no

revelar nada anormal a pesar de haber apendicitis. A menudo, en una imagen

ecográfica puede distinguirse lo que es apendicitis de otras enfermedades con

signos y síntomas muy similares como por ejemplo la inflamación de los ganglios

linfáticos cercanos al apéndice. En situaciones donde hay una TAC (Tomografía

axial computarizada) disponible, es el método preferido. Una TAC correctamente

realizada tiene una tasa de detección (sensibilidad) por encima del 95 %). Lo que

se busca en una TAC es la falta de contraste en el apéndice y signos de

engrosamiento de la pared del apéndice, normalmente >6mm en un corte

transversal; también pueden haber evidencias de inflamación regional la llamada

"grasa desflecada". Las ecografías son especialmente útiles para valorar las

causas ginecológicas del dolor abdominal derecho inferior en mujeres puesto que

la TAC no es el método ideal para estas circunstancias.

Diagnóstico diferencial

La precisión diagnóstica de la apendicitis suele ser entre el 75-80 % basado en los

criterios clínicos. Cuando se erra, las alteraciones más frecuentes encontradas en

la operación son, en orden de frecuencia, la linfadenitis mesentérica, ausencia de

enfermedad orgánica, enfermedad inflamatoria pélvica aguda, rotura de folículo

ovárico o cuerpo amarillo y gastroenteritis aguda.

En la infancia:

Gastroenteritis, adenitis mesentérica, divertículo de Meckel, invaginación

intestinal, púrpura de Schönlein-Henoch, neumonía lobar o linfangioma

intraabdominal.

En adultos:

Enteritis regional, cólico nefrítico, úlcera péptica perforada, torsión

testicular, pancreatitis, hematoma de la vaina del músculo recto mayor del

abdomen, enfermedad inflamatoria pélvica, embarazo ectópico,

endometriosis, torsión o ruptura de un quiste ovárico, piocolecisto.

En ancianos:

Diverticulitis, obstrucción intestinal, cáncer de colon, isquemia mesentérica,

aneurisma de aorta con fuga.

Tratamiento

Apéndice inflamado siendo retirado mediante cirugía abierta.

Una vez diagnosticada la apendicitis aguda, el paciente debe recibir

tratamiento médico y quirúrgico. El manejo médico se hace con hidratación

del paciente; aplicación de antibióticos adecuados—como: La ampicilina -

sulbactam; clindamicina o metronidazol más aminoglicósido (amikacina o

gentamicina); la cefuroximamás metronidazol—y analgésicos. La cirugía se

conoce con el nombre de apendicectomía y consiste en hacer una incisión

en la fosa ilíaca derecha o laparotomía según la gravedad del paciente y

extirpar el apéndice afectado, así mismo drenar el líquido infectado, y lavar

la cavidad con solución salina. No se ha demostrado que la irrigación de la

cavidad abdominal con antibióticos sea ventajosa durante o después de la

apendicectomía. En casos de perforación de debe realizar lavado de

cavidad con solución salina y antibióticos durante 4-5 días. Si hay peritonitis

generalizada puede requerirse dejar el abdomen abierto para un lavado

mas tarde, y posterior cierre de la cavidad. En caso de muñón difícil, que

sea muy friable, puede requerirse dejar un drenaje (simple de Penrose o de

Sump). No se acostumbra la colocación de drenajes durante la operación.

En marzo de 2008, una paciente femenina tuvo su apéndice extraída por

vía vaginal guiado por endoscopia, la primera vez que dicha maniobra se

reporta oficialmente.

Si la apendicitis no se atiende a tiempo puede perforarse el apéndice, lo

cual podría desarrollar en peritonitis, un padecimiento que exige más

cuidados que la apendicitis y que es muy grave. A su vez, la peritonititis

puede llevar a la muerte del paciente por septicemia, por lo que es

importante llamar al médico en cuanto se presente cualquier tipo de dolor

abdominal agudo (súbito) que dure más de 6 horas (un indicativo probable

de apendicitis). Cuanto más temprano sea el diagnóstico, mayores serán

las probabilidades de recibir una atención médica adecuada, un mejor

pronóstico, menores molestias y un periodo de convalecencia más corto.

De acuerdo con estudios de metaanálisis que comparaban la laparoscopia

con incisiones abiertas, parecen demostrar que la laparoscopia es más

ventajosa, en especial en la prevención de infecciones posoperatorias,

aunque la incidencia de abscesos intraabdominales era mayor. La

laparoscopia puede que sea especialmente ventajosa para un subgrupo de

pacientes que son obesos, del sexo femenino y atletas.

Se debate el hecho de que la apendectomía de emergencia (en menos de 6

horas de hospitalización) reduce o no el riesgo de perforaciones o

complicaciones en comparación con la apendectomía de urgencia, que

tiende a esperar más de 6 horas. En un estudio, no se encontró diferencias

significativas en la cantidad de perforaciones en los dos grupos estudiados.

Igualmente, no se observaron diferencias en la aparición de otras

complicaciones, como los abscesos hepáticos. Ese mismo estudio sugiere

que el comenzar con antibioticoterapia y retardando la apendectomía en

casos de pacientes que llegan al hospital de noche, para el día siguiente,

no aumenta el riesgo de perforación u otras complicaciones.

Por la dificultad en el tratamiento de una posible apendicitis en el transcurso

de una misión espacial, en las agencias espaciales se ha planteado la

posibilidad de realizar apendectomías previas a los astronautas, pero se ha

llegado a la conclusión de no hacerlas. No obstante, los estudios para el

diagnóstico y tratamiento de apendicitis en el espacio ayudan al desarrollo

científico de procedimientos médicos para otras situaciones difíciles.

Pronostico:

La mayoría de los pacientes con apendicitis se recuperan con facilidad después

del tratamiento quirúrgico, sin embargo, pueden ocurrir complicaciones si se

demora el tratamiento. La recuperación depende de la edad y condición de salud

del paciente y otras circunstancias, como las complicaciones y el consumo de

licor, entre otras. Por lo general la recuperación después de una apendectomía

tarda entre 10 y 28 días y en niños alrededor de los 10 años, puede tardar hasta

tres semanas.

La posibilidad de una peritonitis pone en peligro la vida del paciente, por ello la

conducta frente a una apendicitis es la de una evaluación rápida y un tratamiento

sin demoras. La apendicitis clásica responde rápidamente a una apendectomía,

aunque en algunas ocasiones se resuelve espontáneamente. Aún permanece en

debate si hay ventajas en una apendectomía electiva en estos pacientes para

prevenir un episodio recurrente. La apendicitis atípica, es decir, aquella asociada a

un apéndice supurativo o purulento, es más difícil de diagnosticar y es la que con

más frecuencia causa complicaciones, aún si la operación quirúrgica ocurre con

rapidez.

La mortalidad y las complicaciones severas, aunque infrecuentes, ocurren

especialmente si se acompaña con peritonitis, si esta persiste o si la enfermedad

toma su curso sin tratamiento. Una de las complicaciones poco frecuentes de una

apendectomía ocurre cuando queda tejido remanente inflamado después de una

apendectomía incompleta.

Algunos grupos especiales como exploradores, submarinistas, astronautas, y otros

que no tengan acceso fácil a un cirujano, se realizan la apendicetomía profiláctica.

En caso de que se haga un abordaje para una apendicetomía y se encuentre otra

patología, y la apéndice esté sana, se hará una apendicetomía incidental

(resección o invaginación).

COMPLICACIONES EN LA APENDICITIS AGUDA

1er Día Postoperatorio:

Hemorragia.

Evisceración por mala técnica.

Ileo adinámico.

2do ó 3er Día Postoperatorio:

Dehiscencia del muñón apendicular.Atelectasia; Neumonía.I.T.U.Fístula

estercorácea.

4to o 5to Día Postoperatorio:

Infección de la herida operatoria.

7mo Dia Postoperatorio:

Absceso intraabdominal.

10mo Dia Postoperatorio:

Adherencias.

15vo Dia o Más:Bridas.

En las apendicitis agudas sin perforacion en 5% de casos hay complicaciones. En

las apendicitis agudas con perforación las complicaciones se presentan enun 30%

de casos. Habitualmente el curso postoperatorio de una apendicitis aguda sin

perforaciónes de una evolución sin sobresaltos y hay una enorme diferencia con

larecuperación tormentosa que acompaña a la extirpación de un

apéndiceperforado con gangrena y con peritonitis; lo cual resalta la importancia

deldiagnóstico y tratamiento tempranos.

Conclusión

He podido ver la Importancia de la atención primaria en el diagnostico precoz de la

apendicitis aguda y su repercusión en la población general. La importancia de la

sensibilidad como valor diagnostico, su frecuencia y los diagnósticos diferenciales

iatrogénicos más frecuentes.

Para orientar un dolor abdominal como una apendicitis, lo más

sugerente es: dolor en el cuadrante inferior derecho, cambio de

localización del dolor desde su inicio, defensa muscular, edad (pubertad

a adulto joven) y sexo, en mujeres se dan más diagnósticos erroneos de

apendicitis por confusión con patología ginecológica del ovario y/o anexo

derecho.

En situaciones de alejamiento, hostiles y ,en definitiva, lugares donde no

podamos contar con la ayuda de una estructura hospitalaria (quirófano,

anestesia,...) y con la orientación diagnóstica de apendicitis, será

necesario plantearse la estrategia de actitud y tratamiento o si la

evacuación es imposible. Si no se plantea la intervención quirúrgica, por

cualquier razón, será necesario afrontar el tratamiento conservador que

comprende: hidratación, analgesia y antibióticos, a ser posible por vía

parenteral.

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Unidos ordenó retirar del mercado un fármaco usado durante algunos

estudios imagenológicos relacionados con apendicitis, después de recibir

informes de efectos secundarios potencialmente mortales y muertes. El

fármaco, llamado NeutroSpec, se usaba para ayudar a diagnosticar

apendicitis en pacientes de cinco años y más que pudieran haber tenido la

afección, pero que no mostraban los signos y síntomas usuales.».

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