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Dolor en FID: Diagnóstico por imagen

Poster no.: S-1105

Congreso: SERAM 2012

Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa

Autores: P. Garatea Aznar, P. Caballero García, C. jiménez Veintemilla,P. Rodríguez de la Fuente, L. Y. Ortega Molina, S. Ostiz Zubieta;Pamplona/ES

Palabras clave: Abdomen, Tracto gastrointestinal, Ultrasonidos, TC

DOI: 10.1594/seram2012/S-1105

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Objetivo docente

Mostrar el algoritmo diagnóstico empleado en nuestro centro ante un dolor en FID osospecha de apendicitis. Se inicia con una ecografía abdominal y existen tres situacionesque aconsejan completar el estudio con TC cuando la ecografía no es concluyente:en caso de alta sospecha clínica, ante una afectación compleja o ante diagnósticosalternativos.

Se revisan y muestran los diagnósticos diferenciales mas frecuentes y sus hallazgos enTC.

Revisión del tema

1- Introducción

Las visitas a urgencias entre 1996 y 2006 en EEUU se incrementaron en un 32% (119,2millones de visitas en 2006). El dolor abdominal fue la principal causa de estas visitas(8 millones de visitas al año -6,7%-). De estas, un gran porcentaje se debe a un doloren fosa iliaca derecha.

El dolor en FID tiene un gran número de diagnósticos diferenciales (además de laapendicitis aguda) y entre ellos muchos son urgencias vitales que pueden requerir cirugíaurgente. Por ello es necesario utilizar un algoritmo diagnóstico adecuado que permitadar respuesta a esta importante necesidad de los servicios de urgencias.

2- Algoritmo diagnóstico

En nuestro centro el algoritmo diagnóstico empleado ante un dolor en FID o sospechade apendicitis se inicia con la realización una ecografía abdominal, que puede ser o noconcluyente.

Si ésta no es concluyente pero existe una alta sospecha clínica, si hay una afectacióncompleja en la ecografía o ante la necesidad de llegar a un diagnóstico alternativo, secompleta el estudio con una tomografía computarizada helicoidal del abdomen, lo quehabitualmente permite llegar a un diagnóstico preciso.

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Fig. 1 on page 14

3- Apendicitis aguda

3.1- Recuerdo anatómico apéndice

El apéndice vermiforme, vermicular o cecal se desarrolla a partir del ciego y tiene suimplantación cecal en la confluencia de las tres tenias colónicas del ciego. Tiene formade cilindro ciego, flexuoso con un longitud media de 8 a 10 cm, pudiendo llegar hasta23cm. Su posición depende de su implantación cecal y del mesoapendice pudiendohaber localizaciones atípicas (retrocecal, pélvico, medial…).

Fig. 2 on page 15

La estructura histológica del apéndice se compone de las siguientes capas:

1. mucosa (similar a la del colon)2. submucosa (presencia de abundantes folículos linfoides)3. muscular circular4. muscular longitudinal5. serosa

Fig. 3 on page 16

3.2- Etiopatogenia

La apendicitis aguda o inflamación del apéndice cecal es la urgencia quirúrgicaabdominal más frecuente (2/3 de las cirugías por abdomen agudo se deben a estacausa).

Es más frecuente de los 10 a los 35 años, afectando por igual a ambos sexos. Entrela pubertad y los 25 años afecta más a varones. Su incidencia no obstante está endescenso y tiene una menor incidencia en los países en vías de desarrollo.

La principal causa de inflamación aguda del apéndice es la obstrucción de éste. En niñosy adolescentes por hiperplasia linfoide y en adultos por un fecalito o apendicolito.

Puede haber otras causas de obstrucción: bario, parásitos (oxiuros, áscaris), tumores,ulceración mucosa…

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3.3- Clínica

La sintomatología sigue la denominada "cronología de Murphy":

1º Dolor abdominal cólico, leve y visceral en epigástrico o periumbilical, que suelecomenzar por la noche. Si este mejora bruscamente se puede deber a que hayperforación.

2º Nauseas y vómitos leves.

3º A las 4-6h el dolor se vuelve somático y se localiza en FID, volviéndose continuo eintenso. Aumenta al moverse.

Otros síntomas son: MEG, disuria, polaquiuria (cuando el apéndice se ubica cerca dela vejiga).

En la exploración, el paciente tiende a estar inmóvil, con la cadera ligeramente flexionaday con fiebre de 37,5º-38º. Dolor a la palpación es máximo en el punto de MacBurney.Presenta signos de irritación peritoneal en FID: dolor de rebote o Blumberg +.

La analítica en un 80-90% de los pacientes presenta leucocitosis de 10-18.000leucocitos/mm3. Si el apéndice esta cerca de vejiga puede haber algún leucocito ohematíe en orina.

3.4- Clasificación

Las apendicitis agudas se pueden clasificar en función de si hay perforación o no de supared en complicadas o no complicadas.

Fig. 4 on page 17

3.5- Diagnóstico ecográfico (sensibilidad diagnóstica del 85% y especificidad del 90%)

Los criterios para el diagnóstico por ecografía de una apendicitis aguda son:

• Apéndice identificable: tubo aperistáltico con fondo de saco ciego yasentado en la base del ciego

• Diámetro apendicular mayor de 7mm (Sensibilidad 94% y especificidad 88%-Si 6mm Sensibilidad 100% y especificidad 64%-). Además puede haber

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espesor pared mayor de 3mm, dilatación de la luz apendicular e imagen enanillo no compresible

• McBurney ecográfico positivo• Aumento de ecogenicidad de la grasa adyacente• Apendicolito o imagen cálcica intraapendicular (ecogénica y con sombra

acústica)• Colecciones pericecales• Flujo aumentado en la pared (Doppler)

Fig. 5 on page 18 , Fig. 6 on page 19, Fig. 7 on page 20, Fig. 8 on page 21y Fig. 9 on page 22

3.6- Alta sospecha y ecografía no concluyente

En algunos casos es necesario completar un estudio ecográfico no concluyente con unaexploración de TC

3.7- Diagnóstico por TC con contraste IV (sensibilidad diagnóstica del 95% yespecificidad del 95%)

Los criterios para el diagnóstico por TC de una apendicitis aguda son:

• Diámetro de la luz apendicular igual o superior a 7mm• Afectación inflamatoria de la grasa periapendicular• Realce parietal segmentario• Detección de apendicolito• En fases avanzadas: colecciones, abscesos, aire extraluminal, obstrucción

intestinal secundaria…

Fig. 10 on page 22

3.8- Afectación compleja

En caso de que la ecografía diagnostique una patología complicada se deberá completarla exploración con TC.

Por ejemplo en el caso de abscesos apendiculares

Fig. 11 on page 23

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o apendicitis agudas perforadas.

Fig. 12 on page 23

4- Diagnósticos alternativos

4.1- Enfermedad inflamatoria o infecciosa en la zona ileocecal

4.1 a)- Enfermedad de Crohn

Es una enfermedad inflamatoria de la mucosa gastrointestinal transmural y recidivanteque puede manifestarse en cualquier punto del tracto digestivo. En un 40-55% lalocalización es ileocólica.

La afectación es discontinua, asimétrica respecto al borde mesentérico y hayzonas de transición entre tramos afectos. La lesión inicial es la úlcera aftosa quepueden evolucionar a fisuras longitudinales y fistulas. En la anatomía patológica soncaracterísticos los granulómas epitelioides no necrosantes.

Su causa es desconocida y su curso es crónico con brotes y remisiones. Muchos casosson diagnosticados a partir de un dolor agudo en FID

La enfermedad de Crohn se puede clasificar según tres patrones evolutivos que secorresponden con la semiología predominante en distintos estadios de la enfermedad:inflamatorio, fibroestenótico o fistuloso. En el momento del diagnóstico un 70% soninflamatorios, un 17% fibroestenóticos y un 13% fistulosos.

Complicaciones de la enfermedad de Crohn:

Intestinales

• Enfermedad perianal (fisura, fistula, absceso)• Megacolon tóxico• Estenósis intestinal• Fístulas y abscesos• Otros: perforación, hemorragia, neoplasias

Extraintestinales

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• Articulares: artritis periférica, espondilitis anquilopoyética, sacroileitis,hipocratismo digital

• Dermatológicas: eritema nodoso, aftas bucales, pioderma gangrenoso,Crohn cutáneo

• Oculares: epiescleritis, uveitis, iritis• Malabsorcion: esteatorrea, deficit de Vitamina B12, litiasis biliar, litiasis renal

oxálica• Hepatobiliares: esteatosis, colangitis esclerosante primaria, pericolangitis,

colangiocarcinoma, Hepatitis crónica activa• Amiloidosis secudaria• Anemia hemolítica autoinmune• Estados de hipercoagulabilidad

El diagnóstico se basa entre otros en la imagen, tanto ecográfica como por TC y tambiénpor resonancia magnética.

Se debe valorar la extensión transmural y extramural de la enfermedad intestinal,diagnosticar las complicaciones extraintestinales asociadas y clasificar al pacientessegún su patrón evolutivo.

Los criterios diagnósticos son:

Hallazgos murales:

• Engrosamiento pared intestinal (mas de 3mm). Suele ser 5 a 15mm• Estenosis• Hiperemia parietal (Doppler color)• Anomalías mucosas• Fisuras

Hallazgos extramurales:

• Infiltración grasa• adenopatías mesentéricas• Hipervascularidad del mesenterio (signo del peine)• Fístulas• Masas inflamatorias (flemones, abscesos)

Además se debe valorar la actividad inflamatoria que estará aumentada si hay:

• Realce de la pared estratificado u homogéneo• Presencia vascularización prominente perientérica o pericólica• Complicaciones transmurales

Fig. 13 on page 24 y Fig. 14 on page 24

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4.1 b)- Enterocolitis infecciosa

Es una infección intestinal y puede estar causada por un variado grupo de patógenos.Puede afectar al intestino delgado, al colon o a ambos.

Las infecciones del area ileocecal causadas por Yersinia enterocolítica, Campylobacterjejuni y Salmonella Enteritidis, pueden causar sintomatología que se puede confundircon una apendicitis aguda.

La ecografía y/o TC demuestran la afectación inflamatoria, ya sea segmentaria olocalizada, por la presencia de ulceraciones (aftosas o longitudinales) nodularidad yengrosamiento parietal, alteraciones de pliegues intestinales o pérdida de haustracióncólica.

Los hallazgos radiológicos no suelen ser concluyentes, siendo las pruebas de laboratoriolas que determinaran el germen responsable.

Fig. 15 on page 25

4.2- Diverticulitis

4.2 a)- Diverticulitis colon ascendente o ciego

La incidencia de la enfermedad diverticular cólica es muy elevada (25% de 60-70 años y50% en mayores de 70). Los divertículos son más frecuentes en el colón descendente yel sigma siendo estos de naturaleza adquirida. La afectación aislada de ciego y/o colonderecho puede ser congénita.

La diverticulitis aguda es una complicación de la enfermedad diverticular crónica yconsiste en la inflamación y en casos perforación diverticular causadas por la obstruccióndel cuello diverticular por impactación fecal.

El diagnóstico se basará en la demostración del divertículo inflamado y de un apéndicesin alteraciones.

En ecografía y/o TC se observará:

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• Engrosamiento concéntrico segmentario de la pared cólica que suele serhipoecogénica, reflejando el engrosamiento de la muscular

• Divertículos inflamados: focos ecogénicos brillantes con sombra acústica oartefactos en anillo en el seno a al lado de pared intestinal engrosada

• Inflamación de la grasa pericolónica• Formación de abscesos• Tractos sinusales intramurales• Fístulas• Engrosamiento del mesenterio

Fig. 16 on page 25, Fig. 17 on page 26, Fig. 18 on page 27 y Fig. 19 on page27

4.2 b)- Diverticulitis de íleon o Meckel

Diverticulitis de íleon:

Inflamación de divertículos ubicados en íleon. Son divertículos falsos, herniaciones dela mucosa a través de la muscular en borde mesentérico. Son mucho menos frecuentesque en colon.

Diverticulitis del divertículo de Meckel:

Es un órgano vestigial derivado del conducto onfalomesentérico que está presente en un2-4% de la población. Es la anomalía gastrointestinal congénita más frecuente, siendotres veces más frecuente en varones que en mujeres.

Es un divertículo verdadero del íleon (contiene todas las capas de éste) y se ubica 50-75cm antes de la válvula ileocecal. Es una evaginación antimesentérica de entre 3 y 6 cm.

En un 50%, su mucosa de revestimiento no es de tipo ileal, pudiendo ser gástrica opancreática. En estos casos, la secreción ácida ectópica puede originar ulceracionesdel íleon adyacente y provocar sangrado intestinal -complicación más frecuente de estaanomalía-. Es la primera causa de hemorragia digestiva baja de 0 a 20 años.

Provoca complicaciones -hemorragia, perforación u obstrucción intestinal-, pero sólo enuna pequeña proporción de pacientes (3-5%). La mayoría de estos son menores de 5años. Si causa diverticulitis -inflamación por obstrucción similar a una apendicitis-, hayperforación y peritonitis en un 50%.

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Fig. 20 on page 28

4.3- Afecciones de los apéndices epiplóicos, omento y mesenterio

4.3 a)- Apendicitis epiploica

Los apéndices epiploicos son proyecciones peritoneales adheridas a la superficie serosadel colon por un pedículo vascular. Miden de 0,5 a 5cm. Predominan en sigma -57%- yen segundo lugar en región ileocecal -26%-.

La apendicitis epiploica es resultado de la inflamación aguda o del infarto de losapéndices epiploicos -por torsión-. No es muy frecuente y suele ser autolimitada.

En la eco se identifica una masa hiperecoíca no compresible adherida al colón y en lamayoría de los casos también a la pared abdominal anterior. En la TC se identifica comouna masa de densidad grasa con cambios inflamatorios.

Fig. 21 on page 28

4.3 b)- Infarto omental

Consiste en una necrosis focal de la grasa abdominal, casi siempre en lado derechodel omento mayor. Se suele deber a isquemia del omento por torsión o por trombosisvenosa. No es frecuente.

Tanto en ecografía como en TC se observa una masa ovalada bien delimitada de unos5 cm, con densidad grasa aumentada y engrosamiento del peritoneo visceral y parietalal que suele adherirse.

Puede ser indistinguible en algunos casos de una apéndicitis epiploica. No obstante ydado que el tratamiento de ambas entidades es de soporte y el pronóstico es similar, ladiferenciación no tiene relevancia práctica.

Fig. 22 on page 29

4.3 c)- Adenitis mesentérica

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Es la respuesta ganglionar a una infección, normalmente vírica, con dolor en mesogastrioy FID.

Puede simular apendicitis en niños y jovenes por lo que es importante reconocer unapéndice normal.

Las gastroenteritis pueden cursar con adenopatías mesentéricas (sobre todo lasenteroinvasivas).

Fig. 23 on page 29

4.4- Miscelánea

4.4 a)- Ingestión de cuerpo extraño

Pueden provocar sintomatología similar a apendicitis.

Fig. 24 on page 30

4.4 b)- Intususcepción o Invaginación

Es la introducción telescópica de una porción de intestino en la luz del segmento intestinaldistal al mismo. Lo más frecuente localización ileocólica.

La proporción entre varones y mujeres es 2,5 a 1, siendo mas frecuente entre los 5 ylos 9 meses. Es la causa mas frecuente de obstrucción intestinal entre 3m y 6 años. Enlactantes el 87% son idiopáticas (se discute el origen vírico) y en niños mayores sueledeberse a causas orgánicas (divertículo de Meckel).

La sintomatología es dolor abdominal, agitación, flexión EEII, vómitos, heces en jalea degrosella. Evoluciona si no se reduce a la perforación y peritonitis.

El diagnóstico es ecográfico, con una imagen característica de Donut. Con Doppler colorse puede valorar el flujo del intestino invaginado.

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El primer paso en el tratamiento corresponde al radiólogo intentando la reducción conpresión retrógrada neumática (hasta 120 mmHg). Tras tres intentos si no se consiguedesinvaginar se debe pasar al tratamiento quirúrgico.

Fig. 25 on page 31 y Fig. 26 on page 32

4.4 c)- Vólvulo de ciego

Es la torsión de un segmento móvil del colón (ciego normalmente en el caso de doloren FID) alrededor de su mesenterio.

Es mas frecuente en jóvenes y estos suelen tener historia de episodios anteriores. Laclínica es de obstrucción de intestino delgado.

El tratamiento es por cirugía urgente -desvolvulación o hemicolectomía derecha si se haproducido un infarto irreversible-.

Fig. 27 on page 33

4.4 d)- Colitis isquémica

La isquemia de colon es mas frecuente en edades avanzadas y en pacientes conarterioesclerosis generalizada. La causa más común es no oclusiva (bajo gasto). Lasoclusivas (embolia o trombosis) son raras. La localización más frecuente es en ánguloesplénico, colon descendente y sigma.

La isquemia puede ser aguda o subaguda (la mas frecuente). La clínica es de dolorabdominal agudo bajo, rectorragia, hipotensión pudiendo evolucionar hasta perforacióny peritonitis. Si es crónica puede evolucionar a estenosis postisquémica.

En TC es característica la presencia de gas en la pared intestinal -neumatosis intestinal-.También neumatosis portal y en los caso crónicos el aumento de la vascularización.

Fig. 28 on page 34, Fig. 29 on page 34 y Fig. 30 on page 35

4.4 e)- Cólico nefrítico

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Es la sintomatología derivada de la obstrucción ureteral aguda por litiasis, que producedolor intenso de comienzo agudo y espasmódico.

El diagnóstico radiológico se basa en la demostración de obstrucción urinaria(hidronefrosis -si bien puede haber un 35% de obstrucciones que no evidencienhidronefrosis-) y en la detección de la litiasis (en pelvis renal, uréter, meato ureteral ovejiga). Las técnicas utilizadas son fundamentalmente la ecografía y el TC sin contraste.

Fig. 31 on page 36 y Fig. 32 on page 37

4.4 f)- Quiste ovárico

Los quistes de ovario no neoplásicos, pueden ser fundamentalmente funcionales(folicular o del cuerpo luteo) o hemorrágicos (cuando se produce una hemorragia internaen un quiste funcional -más frecuente en los quiste de cuerpo lúteo-).

Los quistes hemorrágicos frecuentemente presentan dolor pélvico de comienzo agudo.Un quiste hemorrágico agudo, normalmente es hiperecogénico en la eco y suelemostrar refuerzo acústico posterior. Cuando se hemoliza su patrón interno se hace máscomplicado -reticular y/o septado y con nivel líquido-líquido.

Fig. 33 on page 37

4.4 g)- Torsión ovárica

También la torsión ovárica puede presentarse como un dolor agudo en FID. Es masfrecuente en niñas y mujeres jóvenes

El diagnóstico ecográfico se basa en la presencia de folículos corticales en un ovarioaumentado de tamaño. Puede haber ausencia de flujo en el estudio doppler del ovario

Fig. 34 on page 38

4.4 h)- Endometriosis

La endometriosis se define como la presencia de tejido endometrial fuera de la cavidaduterina. Es una patología frecuente que se asocia a dolor pélvico e infertilidad.

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La endometriosis apendicular supone un 3% de las endometriosis y se acompañafrecuentemente de afección en ovario. La endometriosis sintomática en el área ileocecalpuede presentarse como un dolor en FID, si bien el dolor suele ser cíclico en relacióncon la menstruación.

La forma localizada se denomina endometrioma o "quiste de chocolate". En la ecoson masas predominantemente quísticas, uniloculares o multiloculares de bordes biendefinidos, con ecos de bajo nivel, difusamente homogéneos. Ocasionalmente hay unnivel líquido-liquido. Tienden a mostrar pocos cambios de tamaño a lo largo del tiempo.

Fig. 35 on page 39

4.4 i)- Tumores

Un dolor agudo en FID también puede ser la primera forma de presentación de patologíatumoral localizada en la región ileocecal (adenocarcinomas, linfomas, tumores delestroma gastrointestinal o metástasis), especialmente en el caso de complicaciones deestas patologías como perforaciones o abscesos.

Fig. 36 on page 39

Images for this section:

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Fig. 1: Representación gráfica del algoritmo diagnóstico usado en nuestro centro parael diagnóstico de un dolor en FID o sospecha de apendicitis aguda

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Fig. 2: Variaciones en la posición del apéndice vermiforme

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Fig. 3: Estructura de capas histológicas en sección transversal del apéndice vermiforme

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Fig. 4: Clasificación de apendicitis aguda

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Fig. 5: Imagen ecográfica de apendicitis aguda: Imagen en anillo no compresible.Aumento de ecogenicidad de la grasa adyacente

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Fig. 6: Imagen ecográfica de apendicitis aguda: tubo aperistáltico, fondo de sacociego. Diámetro apéndice de 9mm con dilatación de la luz apendicular y engrosamientosonolucente parietal. Aumento de ecogenicidad de la grasa adyacente

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Fig. 7: Imagen ecográfica de apendicitis aguda en ubicación lateral alta -contigua a lóbulohepático derecho- Dilatación de la luz apendicular

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Fig. 8: Imagen ecográfica de apendicitis aguda en FID -contigua a vasos iliacos-

Fig. 9: Imagen ecográfica de apendicitis aguda: importante dilatación de la luzapendicular con contenido ecogénico en su interior y signos inflamatorios en tejidoadyacente. Aumento del flujo doppler color en su pared

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Fig. 10: Cortes axial y coronal de TC donde se observa el apéndice dilatado y obstruidocon apendicolitos en su interior

Fig. 11: Correlación de ecografía y de TC en paciente con dolor en FID que muestraperforación en la base del apéndice y formación de un absceso

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Fig. 12: Correlación de estudio ecográfico no concluyente en la que se observa presenciade líquido libre en FID, con TC que evidenció una apendicitis aguda perforada -signosinflamatorios periapendiculares y aire extraluminal-

Fig. 13: Ecografías de paciente con dolor en FID que muestra afectación inflamatoriadel íleon distal por enfermedad de Crohn

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Fig. 14: Paciente con dolor en FID: TC donde se observa engrosamiento segmentariode íleon distal con aumento de la vascularización, imágenes en "peine" y afectacióntransmural inflamatoria del meso por enfermedad de Crohn

Fig. 15: Imagen de TC: marcado engrosamiento de colon derecho con preservacióndel realce en capas, en paciente con enterocolitis infecciosa causada por SalmonellaEnteritidis

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Fig. 16: Ecografía de un divertículo inflamado en sigma: imagen en anillo de 10mmde diámetro contiguo a la pared cólica. Esta presenta engrosamiento concéntricosegmentario hipoecogénico, reflejando el engrosamiento de la muscular. Inflamación dela grasa pericólica

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Fig. 17: Diverticulitis en colon ascendente en TC axial y coronal: imágenes diverticularesen la pared del colon -diverticulosis- presentando también zona de engrosamiento de lapared cólica e inflamación de la grasa pericolónica -diverticulitis aguda-

Fig. 18: Corte axial de TC a nivel de ciego en paciente con dolor en FID que muestraimagen diverticular con claros signos inflamatorios: diverticulitis de ciego

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Fig. 19: Imagen de TC axial y coronal en paciente con dolor en FID producido pordiverticulitis de sigma, siendo este redundante hacia el lado derecho

Fig. 20: Imágenes de TC axial de paciente con dolor en FID que muestra una imagensacular con marcados signos inflamatorios, en el borde antimesentérico del íleonterminal, que corresponde a un divertículo de Meckel inflamado

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Fig. 21: Ecografía en paciente con dolor agudo en FID que muestra un aumento dedensidad de la grasa pericólica bien delimitada por una fina imagen lineal hipoecoica ,correspondiente a una apendicitis epiploica

Fig. 22: Ecografía de paciente con dolor abdominal agudo en la que se observa unamasa ovalada bien delimitada e hipoecoica en el seno de la grasa omental, adheridaal peritoneo, que no muestra señal mediante doppler color, imagen correspondiente ainfarto omental

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Fig. 23: Ecografía de un niño con dolor en FID: adenopatía inflamatoria de 1,93cm dediámetro e imagen de adenopatías y asas inflamadas de íleon -en el marco de una ileitis-en correspondencia con una adenitis mesentérica

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Fig. 24: Cuerpo extraño en TC: Signos inflamatorios pericecales con aumento de ladensidad grasa. Imagen lineal cálcica que se corresponde con cuerpo extraño cilíndricode 1cm de longitud por 2mm de diámetro -hueso ingerido-

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Fig. 25: Imagen ecográfica de un niño con dolor en FID que muestra imagen en donutcorrespondiente a una invaginación íleo-cecal con expresión retrograda hasta 30 cm dela válvula ileocecal, siendo la cabeza de la misma un divertículo de Meckel no perforado

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Fig. 26: Ecografía de un niño con dolor en FID que muestra signo del "donut" sugestivode invaginación intestinal y que en laparotomía exploradora resultó apendicitis perforadacon segmento de intestino medio congestivo cubriendo la perforación

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Fig. 27: Vólvulo de ciego en TC axial y coronal: imagen de torsión de un segmento móvilde ciego alrededor de su mesenterio

Fig. 28: Paciente de avanzada edad con dolor abdominal que muestra en TCengrosamiento difuso de la pared del colon, aunque de forma mas manifiesta en el colonizquierdo

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Fig. 29: Colitis isquémica en TC: engrosamiento de la pared de todo el colon. Aumentode la vascularización mesentérica secundaria a isquemia crónica

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Fig. 30: TC de paciente con colitis isquémica: en la imagen de la izquierda se puedever una neumatosis portal y en la imagen de la derecha, una neumatosis intestinalcon burbujas aéreas en la pared del intestino delgado extendiéndose hacia los vasosmesentéricos

Fig. 31: Ecográfica de paciente con un cólico nefrítico: dilatación de vías excretoras anivel pielocalicial

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Fig. 32: Ecográfica de un paciente con un cólico nefrítico: imagen hiperecogénica y queproyecta sombra ecogénica, ubicada en un uréter lumbar moderadamente dilatado encorrelación con litiasis ureteral

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Fig. 33: Imagen ecográfica en la que se identifica en FID imagen ocupacionalheterogénea abigarrada compatible con quiste ovárico hemorrágico

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Fig. 34: Ecografía en mujer joven con dolor en FID que muestra un aumento del tamañodel ovario derecho con imágenes de folículos ováricos destacados en la perifería, portorsión ovárica

Fig. 35: Imagen ecográfica en la que se identifica imagen hipoecoica de 7,9x6,2cmcon pequeños ecos internos, refuerzo posterior y en la zona más declive un nivellíquido-líquido, en dependencia anexial izquierda que se correspondió con un "quiste dechocolate" en una paciente con antecedentes de enfermedad endometriósica

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Fig. 36: TC axial de un paciente con un cistoadenoma mucinoso apendicular de bajogrado. La imagen de la izquierda muestra la tumoración, quística multiseptada conpequeñas calcificaciones puntiformes, ubicada en retroperitoneo que originada en elapéndice, invade y afecta a la musculatura paravertebral, psoas iliaco y pared abdominalposterior. En la imagen de la derecha se puede ver que la colección del tumor mucinosollega a externalizarse, afectando al tejido celular subcutáneo en zona lumbar posteriorderecha

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Conclusiones

Las técnicas de imagen ecografía y TC, usadas de forma combinada y con criteriosclínicos, permiten establecer el diagnóstico previo a la cirugía en pacientes con doloragudo en FID, reduciendo la incidencia de intervenciones innecesarias y mejorando laadecuación de los tratamientos.

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