FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

ESCUELA ACADÉMICO PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

FACTORES ASOCIADOS DE APENDICITIS AGUDA COMPLICADA EN PACIENTES DE 15 A 60 AÑOS EN EL

HOSPITAL REGIONAL DE HUACHO – 2014

AUTORES

LEÓN CORPUS, JOHN C.

GARCÍA RONCEROS, RUBÉN

ASESOR

HUACHO - PERÚ

2015

JUSTIFICACIÓN

La ocurrencia de alguna complicación, por ejemplo de tipo infecciosa o metabólica en

este grupo de pacientes, está descrita como posible, por lo que es importante el

conocimiento y manejo adecuado de estas por tratarse de pacientes que se encuentran

bajo manejo, y por ende bajo responsabilidad médica legal.

No es raro que se atribuya estas complicaciones a un manejo inadecuado, por lo que es

necesario uniformizar criterios y conocer la evolución y problemas propios de estas

complicaciones, a la vez que se debe de mantener una comunicación constante con los

familiares de los pacientes para de esta manera evitar problemas de información y por

ende problemas médico legales (2).

Este estudio nos dará los alcances para identificar los factores de riesgo asociados con

las apendicitis agudas complicadas pues, como podemos ver en la revisión de la

literatura, son pocos los estudios realizados en nuestro medio, es por ello que

consideramos la importancia de la realización del presente trabajo de investigación. No

hay existencia de trabajos dirigidos a determinar mediante datos exactos cuales son los

factores asociados con las apendicitis complicadas en los pacientes de 15 a 60 años en el

hospital en el Hospital Regional de Huacho.

MARCO TEORICO

ANTECEDENTES:

El 52% de las cirugías de emergencia fueron por apendicitis aguda y 48% por otras

patologías. Del total de pacientes operados por apendicitis aguda, el 60% fueron

hombres, con edad promedio de 31 años. El tipo de diagnóstico de apendicitis aguda

fueron, supurada y necrosada en 39% y 23%, respectivamente. (3)

El 51% de casos fueron apendicitis no complicada y el 49% complicada. Sólo el 11% de

las apendicetomías durante el tiempo de estudio fueron por vía laparoscópica, el resto se

operó por cirugía abierta. La forma de manejo del muñón apendicular fue “a muñón

libre”, en el 96.2%, requirieron rafia de ciego el 2,7% de pacientes y en 1,1% se

practicó invaginación o jareta del muñón. La herida operatoria se dejó abierta para

cierre por segunda intención en 14%, y se usó dren Penrose en 32.1% de los casos. (3)

BASE TEORICA

HISTORIA

La apendicitis (AP) constituye un proceso inflamatorio agudo iniciado por la

obstrucción de la luz apendicular cecal y que, librado a su evolución espontánea, puede

originar la perforación con la consiguiente peritonitis. Se estima que 5% de la población

la padecerá en algún momento de su vida. En 1886 fue reconocida como entidad clínica

y anatomopatológica por Reginald Heber Fitz (1843-1913). El apéndice fue descripto

por Berengario DaCarpi (1460-1530) en el año 1521, aunque se observó claramente en

las descripciones de anatomía de Leonardo Da Vinci (1452-1519), hechas en 1492, pero

fueron publicadas en el siglo XVIII.(4)

En junio de 1886 se realizó el congreso de la Asociación Americana de Médicos en

Washington, DC. Muchos líderes de la medicina americana estuvieron presentes, como

Sternberg, Prudden, Osler y otros. El 18 de junio el Dr. Reginald H. Fitz presentó su

conferencia titulada "Perforating infammation of the vermiform appendix; with special

reference to its early diagnosis and treatment". En este escrito, Fitz enfatizó que el

origen de la mayoría de los procesos inflamatorios de la fosa ilíaca derecha están en el

apéndice. Describe con claridad el cuadro clínico y lo más sorprendente es que propone

la cirugía temprana como tratamiento, siendo además el primero que utilizó el término

apendicitis.(4).

ANATOMIA HUMANA

El apéndice es una pequeña evaginación, hueco general situada en la pared

posteromedial del ciego aproximadamente 1,7 cm por debajo de la válvula ileocecal. Se

encuentra por delante de los iliopsoas y plexo lumbar y posterior al epiplón mayor y / o

en la pared abdominal anterior. El apéndice está suspendido del íleon terminal por un

triangular pliegue del mesenterio llamado mesoapéndice, que también se conecta con el

ciego. El mesoapéndice es más corto que el apéndice y, por lo tanto, da el apéndice una

clara apariencia torcido o rizado. (5)

Normalmente, la luz del apéndice distal está parcialmente ocluida mientras que el

extremo proximal se abre en el ciego de unos 2,5 cm por debajo del ileocecal la válvula.

Un pliegue de la membrana mucosa, denominada la válvula de Gerlach, guarda este

pasaje. La arteria apendicular ofrece suministro de sangre el apéndice. En un estudio, se

encontró que deriva de la ileocólica, cecal posterior, cecal anterior, rama medial de la

ileocólica y arterias ileal en 35%, 13%, 4,25%, 8,25% y 4,25%, respectivamente. Este

mismo estudio también encontró que la arteria apendicular surgió de una galería entre la

arteria ileocólica y la rama ileal de esta arteria en 4,25% y desde el bucle terminal de la

ileocólica arteria en 30,5%. La sangre venosa se drena a través de la vena apendicular,

que une la vena cecal se convierta en la vena ileocólica. Esto entonces drena en la vena

mesentérica superior; Por lo tanto, la infección desde el apéndice se puede llevar

directamente a la hígado a través de la vena porta hepática. La linfa desde el ciego y el

apéndice es drenado a los ganglios linfáticos de la mesoapéndice y sigue la arteria

ileocólica para llegar a la mesentérica superior. (5)

Se proporciona la inervación simpática al apéndice a través de los celíacos y los

ganglios mesentérica superior. Inervación parasimpática es proporcionada por el vago

nervio. Fibras sensoriales aferentes siguen los nervios simpáticos para entrar en la

médula espinal a nivel T10. El apéndice se encuentra normalmente en la parte inferior

derecha cuadrante del abdomen. Ubicaciones adicionales del apéndice incluirá el

cuadrante superior izquierdo, el paramediana anterior izquierda, y la línea media

inferior posiciones. El apéndice también puede ser presentarse en varias otras

orientaciones como la pelvis, apuntando hacia el músculo psoas y se cierne sobre el

borde de la pelvis; subcecal, mintiendo inferior al ciego en la fosa ilíaca; postileal,

posterior al íleon; y preileal, anterior al íleon. Adicionalmente, cambios del ciego a

causa de la postura, la respiración, el tono muscular abdominal, y el grado de distensión

de intestinos adyacentes también influyen en la posición del apéndice en la cavidad

abdominal se informó de un caso en el que el apéndice se encuentra en el tórax en

asociación con mala rotación intestinal y una diafragmática defectos.(5).

ETIOLOGIA

La obstrucción de la luz apendicular es el proceso más común que conduce a la

inflamación. Fecalitos y menos frecuentemente hiperplasia linfoides secundaria a

gastroenteritis, amebiasis o la enfermedad de Crohn son responsables de obstrucción

luminal que conduce a una apendicitis. Los parásitos, más comunes en los países del

oriente, y más raramente, neoplasia y cuerpos extraños pueden causar obstrucción

luminal. Esto conduce a la obstrucción la congestión, inflamación e isquemia del

apéndice. (6)

PATOGENESIS

La obstrucción de la luz del apéndice conduce a la congestión dentro del apéndice que

resulta en un aumento de la presión luminal debido a la secreción de exudado

inflamatorio y mucosa. Esto obstruye el drenaje linfático que conduce a un mayor

edema, ulceración, el crecimiento de bacterias y la formación de pus debido a la

contratación de las células blancas de la sangre conduce a la isquemia del apéndice. Los

pérdida de la integridad conduce a la invasión bacteriana de la submucosa y muscular

propia que resulta en la apendicitis aguda. La trombosis de la arteria apendicular y las

venas lleva a necrosis isquémica dando lugar a perforación y gangrena. Esta puede

conducir a un flemón, apéndice absceso o peritonitis franca. En las raras ocasiones en

las que las etapas iniciales de la infección se resuelven, el apéndice se distiende con

moco que resulta en una mucocele. (6)

CLINICA

SINTOMAS Y SIGNOS

Dolor abdominal periumbilical tipo cólico

Pérdida de apetito

Nauseas

Diarrea o estreñimiento

Malestar general

Distensión Abdominal

Fiebre

El paciente puede dar una historia inicial de dolor de tipo cólico abdominal mal

localizado. Este dolor puede ser inicialmente central debido a inflamación apendicular y

obstrucción causando dolor de tipo visceral, pero como la infección empeora se vuelve

más localizada a la cuadrante inferior derecho. No se asocia náuseas y a veces vómitos

sobre todo en los niños. Los vómitos vienen después de la aparición del dolor. La

anorexia persistente está casi siempre presente. La fiebre asociada a apendicitis por lo

general después de las primeras 6 horas del inicio de los síntomas. El progreso de estos

síntomas en horas o días puede no ser evidente durante la presentación temprana pero se

pueden desarrollar en un periodo corto de tiempo. Por lo tanto, las observaciones

repetidas y reevaluación son necesarias. (6)

EXAMEN FISICO

Cociente de probabilidad de los diferentes hallazgos físicos descritos en la apendicitis

aguda en adultos y niños. (7)

DIAGNOSTICO

El diagnóstico de la apendicitis puede ser difícil incluso en las manos más

experimentadas, y es predominantemente clínico. Una anamnesis exacta y un examen

físico son importantes para evitar una cirugía innecesaria y evitar complicaciones. La

probabilidad de apendicitis depende de la edad del paciente, entorno clínico, y síntomas.

La puntuación Alvarado, descrito originalmente en 1986, es el sistema de puntuación

más ampliamente reportado por apendicitis aguda. Sin embargo, este resultado por sí

solo no es lo suficientemente preciso para diagnosticar o descartar una apendicitis aguda

La precisión global para el diagnóstico de apendicitis aguda es de aproximadamente

80%, lo que corresponde a una tasa de apendicectomías falso negativo media de 20%.La

Hallazgos Adultos Niños

Dolor en el cuadrante inferior derecho 8.4 -

Migración del dolor (periumbilical al cuadrante inferior derecho)

3.6 01.09 a 03.01

Impresión clínica inicial del cirujano 3.5 3,0-9,0

Signo del psoas 3.2 2.5

Fiebre 3.2 3.4

Dolor antes de vomitar 2.7 -

Rebote ternura 2.0 3.0

Sensibilidad rectal - 2.3

exactitud diagnóstica varía según el sexo, con un rango de 78% -92% en hombres y

58% -85% en pacientes de sexo femenino. (8)

Hallazgo clínico PuntosMigración del dolor al cuadrante inferior derecho 1Anorexia 1Náuseas y vómitos 1Sensibilidad en el cuadrante inferior derecho 2Dolor de rebote 1Temperatura elevada (≥99.1 ° F  = 37,3 ° C) 1Leucocitosis (≥10,000 leucocitos por mm 3) 2Cambio de WBC contar hacia la izquierda (> 75 neutrófilos por ciento) 1

Los PaciPacientes con una puntuación de ≥ 7 puntos tienen un alto riesgo de apendicitis. Los pacientes con una puntuación de <5 puntos tienen un riesgo muy bajo de apendicitis.

El diagnóstico de la apendicitis se apoya en una historia de dolor abdominal que

comienza en el abdomen central y migra hacia el cuadrante inferior derecho, dolor a la

palpación en el examen físico de esa área, náuseas o vómitos, leucocitosis leve y fiebre

de bajo grado, pero estas características son inconsistentemente presente, y menos del

50% de los pacientes pueden tener todas estas características. (8)

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Muchas otras condiciones pueden simular apendicitis incluyendo patología torácica y el

diferencial para el dolor abdominal agudo puede ser la edad y el género específico.

Niños

En el grupo de edad pediátrica, la enfermedad más común confundida con la apendicitis

es la gastroenteritis o adenitis mesentérica. Ganglios linfáticos cervicales agrandados

pueden indicar los segundos. En diverticulitis de Meckel, el único factor que discierne

puede haber dolor central y del lado izquierdo y posible hemorragia digestiva baja. La

apendicitis es inusual por debajo de la edad de 3 años y la edad promedio de

invaginación intestinal es de 18 meses. Henoch-Schonlein es precedido por dolor de

garganta o una infección respiratoria previa y equimosis en las superficies de extensión

y las nalgas con ahorradores facial. Estos pacientes suelen tener hematuria

microscópica.

Adultos

Ileítis terminal debido a la enfermedad de Crohn o la infección por Yersinia puede

producir una masa palpable de íleon inflamado. Estos pacientes darán una historia de

dolor de calambres, pérdida de peso abdominal y diarrea. Cólico ureteral se presenta

con de dolor en la ingle y una tira reactiva de orina positivo. Pirexia no suele asociarse y

una radiografía simple radiografía, ecografía o TC puede ser diagnóstica. Pielonefritis

del lado derecho se asocia con una alta temperatura, rigores y los síntomas urinarios. La

sensibilidad es máxima en el dorso. Una úlcera péptica perforada fugas contenido

duodenal, que hacen un seguimiento a lo largo de la cuneta parietocólica a la fosa ilíaca

derecha. La historia puede incluir dispepsia y un inicio agudo de dolor epigástrico. Una

radiografía de tórax erecto aclarará aire libre bajo el diafragma en el 70% de los casos.

El dolor de la torsión testicular puede irradiarse hacia la fosa ilíaca derecha. El escroto

debe ser examinado en todos los casos, especialmente en los hombres más jóvenes. Una

funda hematoma recto aunque rara, puede presentarse con dolor agudo, dolor y una

masa en la fosa ilíaca derecha, sobre todo en pacientes que toman warfarina u otros

agentes antiplaquetarios. Puede haber una historia de ejercicio vigoroso reciente y no

hay molestias gastrointestinales.

Mujer

Una historia clínica detallada se debe tomar en todas las pacientes, especial- mente las

de edad fértil, para incluir su historia ginecológica. Una historia del ciclo, dismenorrea,

secreción vaginal, la anticoncepción hormonal menstrual y el embarazo son muy útiles

en la reducción a la gran cantidad de causas que se pueden presentar en una forma

similar a la apendicitis. Una prueba de embarazo en orina, sangre b-gonadotropina

coriónica humana (b-HCG) y la ecografía abdominal o transvaginal pueden ser útiles en

el diagnóstico.

Ancianos

En el grupo de edad de edad avanzada un largo sigmoide puede estar a la derecha de la

diferenciación de la toma de la línea media de la apendicitis complicada. Una CT

abdominal será útil en este escenario. El cáncer de colon en las personas mayores que ha

obstruido o perforado puede simular apendicitis. La historia puede aclarar la diferencia

con la anemia, pérdida de peso y el cambio en los hábitos intestinales, pero una TC es

diagnóstico.

METODOLOGIA

Tipo de investigación

Estudio observacional, analítico, retrospectivo da corte transversal, caracterizado por la

recolección de la información en les historias clínicas de los pacientes con respecto a un

mismo fenómeno de interés, para luego perfilar este fenómeno sobre la base de la

comparación de los datos recogidos, pudiendo hacerse esta comparación de los datos

generales o de una categoría de ellos.

Variables

VARIABLE INDEPENDIENTE.

Edad

Género

Tiempo de enfermedad extra hospitalario

Tiempo de espera intrahospitalario Tiempo total de enfermedad Medicación

previa

VARIABLE DEPENDIENTE:

Características clínicas

Diagnóstico pre - operatorio

Diagnostico intra – operatorio

Diagnóstico anatomopatológico

Área de estudio

Perú - Hospital Regional de Huacho - Huacho - Lima - Servicio de Cirugía General

Población y muestra

Correspondió a todos los pacientes de 15 a 60 años de edad que ingresaron con el

diagnóstico de apendicitis aguda y que fueron operados en el Hospital Regional de

Huacho período comprendido del 1 de enero al 31 de diciembre del 2014. El tamaño de

la muestra estuvo comprendido por …..pacientes que cumplieron con los criterios de

inclusión para el estudio.

Criterios de inclusión

Pacientes mayores de 15 años.

Pacientes menores de 60 años

Apendicetomía convencional.

Reporte anato-mopatológico.

Criterios de exclusión

Pacientes menores de 15 años.

Pacientes mayores de 60 años Pacientes embarazadas.

Historias clínicas incompletas.

Apendicetomía laparoscópica Enfermedades concomitantes

Instrumento de recolección de datos

Se aplicó una ficha de recolección de datos prediseñada para los fines de investigación

(ver anexol)

Técnica de recolección

Estudio comparativo y estadístico de los datos reportados de la revisión de Historias

Clínicas, reportes operatorios y anatomopatológicos de los pacientes de 15 a 60 años

con diagnóstico de apendicitis aguda que cumplieron con los criterios de inclusión

operados en el servicio de emergencia del Hospital Regional de Huacho del año 2014.

Validación del instrumento

A efectos de validar el instrumento de recolección de datos, se procedió a someterlo a

juicio de tres expertos, quienes realizaron sugerencias pertinentes, siendo estas

incorporadas en el instrumento, el cual una vez modificado y fisto para su aplicación,

fue validado a través de la firma de expertos.

Plan de análisis

Los análisis estadísticos empleados son descriptivos e inferenciales en la parte

descriptiva se usó tablas de frecuencia, gráficos y medidas estadísticas como la media y

desviación estándar.

REFERENCIA BIBLIOGRAFICA

1.

2.

3. Gamero, M., Barreda, J., & Hinostroza, G. (2011). Apendicitis aguda: incidencia y

factores asociados. Hospital Nacional “Dos de Mayo” Lima, Perú 2009. HORIZONTE

MEDICO, 11(1).

4. Young, Pablo. (2014). La apendicitis y su historia. Revista médica de Chile, 142(5),

667-672.

5. Barlow, A., Muhleman, M., Gielecki, J., Matusz, P., Tubbs, R. S., & Loukas, M.

(2013). The vermiform appendix: A review. Clinical Anatomy, 26(7), 833-842.

6. T.V. Chandrasekaran, Natalie Johnson, (2014) Acute appendicitis, Surgery Oxford,

32(8): 413-417.

7. Andy Petroianu,(2012) Diagnosis of acute appendicitis, International Journal of

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8. David R. Flum. (2015). Acute Appendicitis — Appendectomy or the “Antibiotics

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