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An Orl Mex 2014;59:254-261.Artculo de revisin

Puntos esenciales en el protocolo de decanulacin traqueal

RESUMEN

La decanulacin de traqueotoma es un proceso que inicia desde el momento en que es posible desinflar el globo de la cnula, el cambio de cnula de plstico a la de metal, hasta el retiro de la misma y la colo-cacin de un sello oclusivo en el traqueostoma. Este proceso no resulta fcil de decidir ni de realizar en determinadas situaciones. Someterse a traqueotoma interfiere con diversas funciones, como la deglucin o el desvo de la va area, por lo que lograr la decanulacin confiere ventajas fisiolgicas importantes. Sin embargo, no todo paciente con traqueotoma es apto para decanulacin; ste debe reunir diversos requisitos para proceder al protocolo. Existen diversos protocolos de decanulacin, pero an no existe la unificacin de los mismos y la eleccin depende, en gran medida, de cada institucin y de la situacin individual de cada paciente; sin embargo, para lograr la decanulacin exitosa deben tomarse en cuenta varios criterios esenciales que deben cumplirse independientemente del protocolo elegido. En este trabajo se puntualizan las caractersticas que debe reunir el paciente apto para decanulacin y los pasos necesarios para lograr el retiro de la cnula de traqueostoma minimizando el riesgo de falla (necesidad de reco-locacin de la cnula). La recopilacin de datos y recomendaciones presentadas se basan en la mejor evidencia disponible con apego a la medicina basada en evidencia.

Palabras clave: decanulacin traqueal, protocolo.

Ana Graciela M Saavedra-Mendoza1Matsuharu Akaki-Caballero1,2

1 Otorrinolaringologa y Ciruga de Cabeza y Cuello, Trastornos de la voz y fonociruga, Hospital ngeles Metropolitano, Mxico, DF.2 Clnica de Laringologa y Fonociruga, Centro Mdico Nacional 20 de Noviembre, ISSSTE, Mxico, DF.

Correspondencia: Dra. Ana Graciela M Saavedra MendozaTlacotalpan 59-33506760Mxico,DFgracielagbtt@yahoo.com

Este artculo debe citarse comoSaavedra-Mendoza AGM, Akaki-Caballero M. Puntos esenciales en el protocolo de decanulacin traqueal. An Orl Mex 2014;59:254-261.

Recibido: 22 de mayo 2014

Aceptado: 12 de agosto 2014

ABSTRACT

The tracheostomy decannulation is a process that begins from the mo-ment that is possible to deflate the tracheostomy tube cuff, the replace-ment of the plastic tube to a metal one, until the retirement of the metal tube and the placement of an occlusive seal in the tracheostoma. This process is not easy to decide or accomplish in certain situations. Be carrier of a tracheotomy implies the interference with functions such as swallowing or the diversion of the normal airway, so achieving decan-nulation confers significant physiological advantages. However, not all patients are suitable for a decannulation protocol; patients should meet different requirements to proceed to the protocol. There are several decannulation protocols, but yet there is no unification of them and the choice largely depends on each institution and the individual situation of each patient; however, to achieve a successful decannulation, a number

Essential points in the protocol of tracheal decannulation

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ANTECEDENTES

A pesar de que en la prctica mdica cotidiana es frecuente atender a pacientes con cnula de traqueostoma, existe un amplio desconocimiento acerca de si pueden o no ser decanulados y de qu manera hacerlo. El mayor peligro radica en los que no debieron ser decanulados y que re-quieren atencin mdica por dao de la va area.

La cnula de traqueostoma siempre ser un cuerpo extrao que favorecer la aparicin de secreciones por s misma y tos. Afecta la deglucin al interferir con la elevacin normal laringotraqueal que ocurre durante el proceso. El hecho de que la va natural de paso areo sea desviado tambin afecta el reflejo tusgeno eficaz y todas las funciones larngeas se ven alteradas;1 por tanto, decanular a un paciente confiere ven-tajas fisiolgicas importantes.

La decanulacin es un proceso que inicia desde el momento en que es posible desinflar el globo, el cambio de cnula de plstico a la de metal, hasta el retiro de la cnula y la colocacin de un sello oclusivo en el traqueostoma.2 Este proceso no resulta fcil de decidir ni de realizar en deter-minadas situaciones, incluso, no todo paciente con traqueostoma es apto para decanulacin: existen criterios especficos que deben cumplir-se para este fin. Por lo que el objetivo de este

trabajo es orientar en los pasos esenciales que deben completarse para decanular a un paciente y hacerlo de la manera ms segura y con menor riesgo de fracaso.

Consideraciones generales

Existen diversos protocolos de decanulacin; sin embargo, an no hay unificacin de los mismos y la eleccin depende, en gran medida, de cada institucin; no obstante, para lograr la decanula-cin exitosa deben tomarse en cuenta los puntos esenciales que se describirn a continuacin independientemente del protocolo elegido. Estos puntos son recomendacin grado B, que indica que pueden existir dudas respecto a que el procedimiento mdico siempre se recomiende, pero es cuidadosamente considerado, porque las conclusiones se basan en estudios de nivel II (ensayo clnico controlado no ciego), estudios prospectivos comparativos o metanlisis con resultados inconsistentes, de nivel III (estudios retrospectivos comparativos o de casos y con-troles) o extrapolaciones de estudios de nivel I (ensayo clnico controlado o metanlisis).

Criterios esenciales a cumplirse para

considerar la decanulacin

1. La causa de la traqueotoma debe estar resuelta por completo.

of essential criteria must be met regardless of the chosen protocol. The present work points out the characteristics that must meet the decan-nulation candidate and the necessary steps to achieve the removal of the tracheostomy tube, minimizing the risk of failure, understanding by this to the need for relocation of the tube. The data collection and recommendations presented are based on the best available evidence according to evidence-based medicine.

Key words: tracheal decannulation, protocol.

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2. Integridad neurolgica y ausencia de delirio o de enfermedades psiquitricas.

3. Hemodinmicamente estable.

4. Ausencia de infeccin activa, sepsis.

5. Valorar la integridad y funcionalidad de la va respiratoria superior e inferior (normal o estenosis

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10 criterios cumplidos

1. La causa que llev a la traqueotoma est re-suelta por completo

2. Integridad neurolgica y ausencia de enfer-medades psiquitricas

3. Hemodinmicamente estable

4. Ausencia de infeccin activa, sepsis

5. Integridad y funcionalidad de la va respirato-ria superior e inferior (normal o estenosis

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eso no necesariamente significa que no pueda ser decanulado utilizando un protocolo alterno.

Sea cual sea el mtodo de decanulacin, es necesario evaluar durante la realizacin del protocolo incluso desde que se desinfla el globo los siguientes puntos:

a. Presencia o ausencia de respiracin nasal, oral o ambas

b. Datos objetivos de dificultad respiratoria (no confundir con el sndrome descrito)

- Estridor

- Ruidos respiratorios mnimos o ausentes en la auscultacin cervical

- Ausencia de flujo areo nasal u oral

- Retraccin supraclavicular, intercostal o ambas

- Inspiracin prolongada

- Diaforesis

- Saturacin de oxgeno menor a 90%

- Frecuencia respiratoria que excede 10 respiraciones por minuto con respecto a los datos basales o si la frecuencia respi-ratoria cae por debajo de 8 respiraciones por minuto.

c. Fonacin (con cnulas de dimetro pequeo, por ejemplo, 4 mm de dimetro interno o con cnula fenestrada).1

Posterior a la decanulacin es recomendable el monitoreo durante 24 horas de manera intrahos-pitalaria con oxmetro y telerradiografa de trax previo al alta (recomendacin grado B4,5).

Es de esperar que despus de la decanulacin la fonacin no sea ptima debido al escape areo a travs del estoma. Se recomienda explicar al paciente que eso desaparecer una vez que el estoma haya cerrado por completo, lo que ocurre por segunda intencin entre cinco y siete das; sin embargo, esto es sumamente variable y pue-

Asimismo, se ha descrito el sndrome de de-canulacin difcil o, en trminos descritos por Pracy en 1981, pnico de decanulacin, en el que la respiracin realizada a travs del traqueos-toma ha sido crnica, al grado que el paciente tiene dificultad, e incluso miedo, de respirar a travs de la nariz. Los pacientes sufren un tipo de dependencia psicolgica a la traqueostoma. Esto se ha observado principalmente en nios en quienes se realiz el procedimiento a muy temprana edad. En estos casos debe valorar-se detenidamente la va area y descartar un componente orgnico, porque por razones an desconocidas, se ha notado detenimiento o afec-tacin en el desarrollo de la va area.8

Proceso de decanulacin

Una vez que se han cumplido los puntos ante-riores y se han considerado los casos especiales, es importante reafirmar que el proceso de de-canulacin debe individualizarse. Es posible que un paciente no sea susceptible de someterse a cierto protocolo o no lo tolere; sin embargo,

Figura 2. Flujograma en situaciones especiales.

Criterios esenciales cumplidos, excepto el manejo de secreciones y reflejo tusgeno eficaz

Colocacin de Mini-Trach

Decanulacin No procede la decanulacin

Necesidad de succin menos de dos veces al da y expectoracin espontnea

Monitoreo intrahospitalario durante 24 horas con ox-metro y radiografa de trax previo al egreso

S No

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de tomar incluso varias semanas. Mientras eso sucede, debe indicarse al paciente que realice presin digital sobre el estoma ocluido por una gasa al fonar.6

En caso de que exista una fstula traqueocutnea persistente, puede cerrarse quirrgicamente, lo que implica poco tiempo y riesgo. Estas fstulas no slo pueden ser molestas en trminos cosm-ticos, sino que, al haber una adherencia de la piel con tejido traqueal, son causa de disfagia.6,9

Mtodos de decanulacin

Protocolo de decanulacin por oclusin progresiva

La oclusin implica provocar el esfuerzo de respirar alrededor de la cnula de traqueostoma en vez de a travs de ella, pero por el espacio que ocupa sta en la trquea, es conveniente el cambio de cnula a una de menor calibre, preferentemente sin globo, para permitir el paso del aire alrededor de la cnula y valorar adecua-damente el efecto del procedimiento. Nunca debe ocluirse una cnula que tenga el globo insuflado, porque esto provocara obstruccin completa de la va area.

Tambin es til considerar si el paciente tiene algn padecimiento psicolgico o psiquitrico; en el proceso de decanulacin debe preferirse el cambio progresivo de cnula de menor calibre para evitar, por ejemplo, estados de angustia.

El tiempo considerado para la oclusin vara entre centros hospitalarios e, incluso, segn la edad del paciente.

La oclusin puede iniciarse desde segundos de duracin a uno a cinco minutos. Primero de ma-nera parcial, ocluyendo 50% del traqueostoma y posteriormente la totalidad del mismo. Se han descrito protocolos en los que la oclusin se rea-

liza totalmente desde el inicio y otros que inician con oclusin de 25% del espacio. Se inicia la oclusin, ya sea parcial o total, con aumentos de tiempo progresivos hasta llegar a media hora. Se contina con oclusin durante una hora y se aumenta con intervalos de 30 a 60 minutos hasta completar 8 a 12 horas durante el da. Se realiza el mismo procedimiento durante la noche hasta lograr la oclusin durante 24 horas.10

Para considerar tolerancia a la oclusin y proceder a la decanulacin, la cnula debe permanecer ocluida totalmente durante al menos 72 horas.

Protocolo de decanulacin por cambio de cnulas de menor calibre

En este tipo de protocolo de decanulacin siem-pre debe tomarse en cuenta que las cnulas de menor dimetro estn diseadas para pacientes de menor tamao, estatura y edad, junto a lo correspondiente en las dimensiones de longitud, curvatura y medidas en general de la cnula. A menos que la termoplstica de la cnula se adapte a la va area del paciente, las cnulas ms pequeas que sean rgidas pueden causar mayores problemas.1

El cambio a una de menor calibre se realiza siempre a cnulas sin globo y hacia un tamao menor a la actual de manera diaria o cada tres, cinco o siete das, segn el centro hospitalario y siempre y cuando hayan pasado al menos cinco a siete das de la realizacin de la traqueostoma. Se procede a decanular una vez que el calibre mnimo (6 para adultos y 3.5 para nios) ha sido tolerado y, de preferencia, con una vlvula fonatoria colocada durante al menos 72 horas.10

Protocolo alternativo

Hay casos en que los criterios para decanulacin se cumplen, pero el manejo de secreciones no es

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del todo suficiente y no tienen un reflejo tusgeno eficaz. stos se han calificado como indicadores de riesgo y se consideran dentro de un protocolo distinto en el que se coloca una Mini-Trach (Portex, Reino Unido) durante al menos una semana. Este dispositivo mantiene el acceso a la trquea para la succin de secreciones. Se retira en el momento en que el paciente requiere succin menos de dos veces al da y es capaz de expectorar espontneamente.1

Vlvula fonatoria

La capacidad fonatoria en sujetos sometidos a traqueostoma est alterada de manera impor-tante, la recuperacin de esta funcin es una preocupacin constante del paciente y puede ser un punto motivacional importante para acelerar la rehabilitacin. La fonacin puede favorecerse al ocluir el traqueostoma portando una cnula de menor tamao, ya sea con el globo desinfla-do, sin globo, fenestrada o con la colocacin de una vlvula de una va en la traqueostoma, misma que permite la introduccin de aire a la trquea durante la inspiracin, pero el flujo areo se dirige hacia la laringe en la espiracin. La vlvula de fonacin ms conocida es la de Passy-Muir. Nunca debe colocarse una vlvula fonatoria sin desinflar el globo en caso que la cnula lo tenga.11 La tolerancia a la vlvula fo-natoria es criterio de decanulacin en algunos centros hospitalarios.

Falla de decanulacin

Por lo general ocurre despus de 12 a 36 horas (incluso 96 horas) de la decanulacin, el inter-valo aceptable reportado es de 2 a 5%.4,6,7,11,12 En la mayora de los casos se debe a que la causa que llev a la realizacin de la traqueostoma an no se ha resuelto por completo. En otras ocasiones es por que no se detectaron problemas coexistentes en la va area antes de la decanula-cin. Como es evidente, todo esto es detectable

y evitable antes de integrar a un paciente al pro-tocolo de decanulacin si existe apego estricto al cumplimiento de los 10 criterios para considerar al paciente susceptible de decanulacin.

CoNClUSioNES

La decanulacin inicia desde el momento que el globo es desinflado, el cambio de cnula de plstico a la de metal, hasta el retiro de la cnula y la colocacin de un sello oclusivo en el traqueostoma. Existen diversos protocolos de decanulacin, an no existe unificacin de los mismos; la eleccin entre las diversas tcnicas de decanulacin depende de cada institucin y se relaciona con las necesidades del paciente, por lo que debe individualizarse. Para considerar la decanulacin de un paciente con traqueotoma, deben reunirse los 11 puntos esenciales.

La decanulacin puede realizarse mediante oclusin progresiva, por disminucin del calibre de la cnula, colocacin de vlvula fonatoria o ambas.

En casos de mal manejo de secreciones puede optarse por la colocacin de una Mini-Trach (Portex). En casos de haber colocado una tra-queostoma por oclusin aguda de la va area, es posible decanular en un solo paso, una vez resuelto el problema inicial.

No debe decanularse por cambio progresivo a cnulas de menor tamao antes de 10 das de haber realizado la traqueostoma.

En cada paso del protocolo deben valorarse los datos objetivos de dificultad respiratoria y fonacin.

Posterior a la decanulacin se recomienda monitorizar durante 24 horas con oxmetro y radiografa de trax antes del egreso.

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La falla de la decanulacin se debe princi-palmente a que el paciente no reuna los 11 criterios.

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