“DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE PACIENTES CON...

UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CUENCA

UNIDAD ACADÉMICA DE MEDICINA, ENFERMERÍA Y CIENCIAS DE LA SALUD

“DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE PACIENTES CON DISLIPIDEMIAS EN EL HOSPITAL

TEÓFILO DÁVILA”

MONOGRAFÍA

Previa la obtención del Título de:

“MÉDICO”

Tutor: Dr. Juan Carlos Ulloa

Autor: Juan Pablo Román Serrano

Cuenca- Ecuador

(2010 – 2011)

ÍNDICE

PRELIMINARES……………………………………………………….página

CARÁTULA…………………………………………………………….I

ÍNDICE………………………………………………………………….II

AGRADECIMIENTOS…………………………………………………V

INTRODUCCIÓN……………………………………………………….VI

CAPÍTULO I

GENERALIDADES

1. Definición………………………………………………………………3

2. Etiología………………………………………………………………...3

3. Epidemiologia…………………………………………………………..4

4. Manifestaciones clínicas………………………………………………..6

5. Diagnóstico……………………………………………………………...7

6. Exámenes complementarios…………………………………………….8

CAPÍTULO II

FISIOPATOLOGÍA DE LAS DISLIPIDEMIAS

1. Introducción……………………………………………………………9

2. Vía exógena……………………………………………………………9

3. Vía endógena…………………………………………………………..10

4. Vía reversa……………………………………………………………..10

CAPÍTULO III

ENFOQUE DEL PACIENTE CON DISLIPIDEMIA

1. Introducción……………………………………………………………16

2. Enfoque diagnóstico…………………………………………………...17

3. Diagnóstico diferencial………………………………………………..19

4. Hiperlipidemias resistente…………………………………………….20

4.1 Enfermedad de Wolman y enfermedad por almacenamiento de éster

Colesterilo………………………………………………………..20

4.2 Deficiencia de LCAT…………………………………………….21

4.3 Trastornos hepáticos……………………………………………..21

CAPÍTULO IV

FARMACOTERAPIA DE LAS DISLIPIDEMIAS

1. Estatinas…………………………………………………………………….26

2. Mecanismos de acción……………………………………………………...26

2.1 Reducción de triglicéridos por medio de estatinas……………………..28

2.2 Efecto de las estatinas sobre las concentraciones de colesterol de

lipoproteínas de alta densidad………………………………………….28

2.3 Efecto de las estatinas sobra concentraciones de colesterol de lipoproteínas de baja

densidad…………………………………………………………………29

2.4 Efectos cardioprotectores potenciales además disminución de LDL……29

2.5 Efectos adversos con acciones farmacológicas (hepatotoxicidad)………30

2.6 Embarazo…………………………………………………………………31

3. Aplicaciones terapéuticas…………………………………………………….32

4. Uso de estatinas en niños……………………………………………………...33

5. Estatinas combinadas con otro hipolipemiantes (clofibrato y gemfibrozilo)….33

CAPÍTULO V

1. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS DISLIPIDEMIAS EN EL HOSPITAL TEÓFILO

DÁVILA……………………………………………..35

CONCLUSIONES………………………………………………………………...40

ANEXOS………………………………………………………………………….41

BIBLIOGRAFÍA

AGRADECIMIENTOS

Expreso mis más sinceros agradecimientos a quienes me ayudaron en mi carrera, y en la elaboración de este

tema, directamente a los pacientes estudiados y que pertenecen a las diferentes ciudades de la provincia de El

Oro; y a mis futuros colegas que supieron demostrar interés, estímulo y crítica constructiva.

A mi familia en especial a mi mamá Rosa Serrano, mi papá Luis Román; a mis hermano Luis y Valeria

Román, a mis tíos que en paz descansen a Luis Antonio y Alcira Serrano, mi más sincero agradecimiento,

reconocimiento y gratitud por la confianza dada día a día en mi para terminar mi carrera de medicina.

A mi Alexandra que aparte de ser mi enamorada es mi mejor amiga y que sin el apoyo de ella no hubiera

levantado del suelo para seguir adelante; a mis mejores amigos Carlos Cabrera, David Guamán y Oscar Muñoz;

que estuvieron conmigo en las buenas y las malas; y que me supieron dar consejos de los cuales uno nunca va

olvidar en la vida.

A mi tutor Dr. Juan Carlos Ulloa Catedrático de la rama de Hematología mi más sincero agradecimiento

por aceptarme el tema de mi monografía para que este pueda llegar en algún momento a las manos de mis

futuros colegas.

Para ustedes, mil gracias por esta oportunidad que me brindan al poner confianza en mí para en un futuro

ser el galeno de todos ustedes y llegar a un buen diagnóstico y que puedan continuar con sus vidas limpia y

sanamente.

INTRODUCCIÓN

Desde épocas remotas en que la obtención de alimentos era provista por la recolección, los cultivos o la

caza y la actividad física era constante, hasta la actualidad, con los alimentos procesados y los modernos medios

de locomoción, el hombre ha ganado en tecnología y en confort pero un alto costo: la salud

Sin olvidar las ventajas que el confort y la tecnología, han brindado brindando a la salud, se puede afirmar

que des el cambio evolutivo que ha llevado al hombre primitivo a cambiar la ingesta única diaria y la obtención

de todas sus necesidades por el esfuerzo físico hasta un hombre moderno, sedentario, con una dieta promedio

alta en grasas saturadas y con tendencia a la obesidad, se ha generado una nueva epidemia mundial: las

dislipidemias.

ESQUEMA DE CONTENIDO

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN PACIENTES CON DISLIPIDEMIAS EN EL HOSPITAL TEÓFILO

DÁVILA

CAPÍTULO I

GENERALIDADES

7. Definición

8. Etiología

9. Epidemiologia

10. Manifestaciones clínicas

11. Diagnóstico

12. Exámenes complementarios

CAPÍTULO II


5. Introducción

6. Vía exógena

7. Vía endógena

8. Vía reversa

CAPÍTULO III


5. Introducción

6. Enfoque diagnóstico

7. Diagnóstico diferencial

8. Hiperlipidemias resistente

4.4 Enfermedad de Wolman y enfermedad por almacenamiento de éster colesterilo

4.5 Deficiencia de LCAT

4.6 Trastornos hepáticos.

CAPÍTULO IV


6. Estatinas

7. Mecanismos de acción

2.1 Reducción de triglicéridos por medio de estatinas

2.2 Efecto de las estatinas sobre las concentraciones de colesterol de lipoproteínas de alta densidad

2.3 Efecto d las estatinas sobra concentraciones de colesterol de lipoproteínas de baja densidad

2.4 Efectos cardioprotectores potenciales además disminución de LDL

2.5 Efectos adversos con acciones farmacológicas (hepatotoxicidad)

2.6 Embarazo

8. Aplicaciones terapéuticas

9. Uso de estatinas en niños

10. Estatinas combinadas con otro hipolipemiantes (clofibrato y gemfibrozilo).

CAPÍTULO V

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS DISLIPIDEMIAS EN EL HOSPITAL TEÓFILO DÁVILA

CAPÍTULO 1

DISLIPIDEMIA

DEFINICIÓN

Las dislipidemias son las alteraciones del transporte de los lípidos ocasionadas por un aumento en la síntesis o

un retardo en la degradación de las lipoproteínas plasmáticas que son las transportadoras de colesterol y

triglicéridos.

En la actualidad se la considera una epidemia que afecta a un elevado porcentaje de la población mundial.

ETIOLOGÍA

Los lípidos constituyen, junto con las proteínas y los hidratos de carbono, los principios nutritivos más

importantes de la alimentación en una alimentación normal, corresponden al 30% del valor calórico normal.

Cumplen funciones esenciales: energéticas (9 kilocalorías por gramo), hormonales (hormonas esteroides),

estructurales y digestivas (jugos biliares), entre otras.

Las dislipidemias por aumento en la síntesis o por disminución de la degradación, en definitiva, provocaran un

aumento en la concentración plasmática de triglicéridos y/o colesterol, los cuales tienen una vinculación directa

con el aumento de alteraciones cardiovasculares (infarto agudo de miocardio, ACV, arteriopatía periférica).

El colesterol es, sin duda el factor lipídico que más se relaciona con la morbimortalidad provocada por la

aterogénesis. Basta recordar que solo en Ecuador, la vasculopatía periférica y la enfermedad coronaria

constituyen el problema de mayor importancia en la salud pública.

La base fisiopatológica de la etiología de la aterogénesis, en su relación con el aumento de los valores de

colesterol plasmático, está dada por la característica de este lípido de tener total insolubilidad en agua y fácil

difusión pasiva entre las lipoproteínas y las membranas celulares. Debido a estas propiedades, para que el

colesterol sea transportado en la sangre su concentración debe ser baja, pues de locontrario manifestará una

franca tendencia a abandonar el medio vascular para depositarse, por ejemplo, en las paredes arteriales.

Por último, dentro de la etiología de las dislipidemias, es necesario recordar que su origen puede deberse a una

alteración genética, a exceso de lípidos en la alimentación o, con mayor frecuencia, a la manifestación

secundaria de otras enfermedades como diabetes mellitus, hipotiroidismo, síndrome nefrótico, alcoholismo,

obesidad y pancreatitis.

EPIDEMILOGÍA

La incidencia y prevalencia de las dislipidemias están relacionadas con los eventos cardiovasculares que son

consecuencia de ellas.

En cuanto a los datos vinculados en forma absoluta con las dislipidemias, basta con mencionar que diferentes

estudios epidemiológicos realizados en nuestro país arrojan cifras alarmantes, como el hecho de que solo entre

15 y el 27% de la población media tienen colesterol por debajo de 200 mg/dl.

Los datos epidemiológicosdisponibles evidencian que existe una relación directa entre los niveles de colesterol

plasmático y la incidencia de enfermedad coronaria. Esta relación se mantiene en forma lineal con valores

normales de colesterol, pero cuando sobrepasan los 200 mg/dl de colesterolemia se convierte en exponencial.

Otro dato de incorporación relativamente reciente, mostrado por estudios epidemiológicos es el concepto de los

nuevos factores lipídicos de riesgo independientes del LDL, que incluyen los triglicéridos y la Lp (a).

Respecto de los triglicéridos, se discute su valor como factor de riesgo cardiovascular, cuando se considera

como variable independiente, pero engrandes estudios, como los de Helsinki y Estocolmo, quedo demostrado

que la hipertrigliceridemia si constituye un factor de riesgo cuando se asocia con valores bajos de HDL y altos

de LDL.

Aunque la hipertrigliceridemia por sí misma no sea unacausa directa de ateroesclerosis, es probable que las

alteraciones asociadas que provoca si lo sean; por ejemplo, el aumento de quilomicrones remanentes, VLDL

remanente, LDL pequeña y densa, y la deplesión de las HDL, todos estos promotores deaterogénesis.

En cuanto a la Lp (a) que se sintetiza en el hígado, es una asociación entre una IDL (colesterol intermedio) y

una glicoproteína llamada apoproteína (a); ésta lipoproteína así formada tiene poca afinidad por los receptores

de LDL. Su concentración plasmática es variable y los estudios epidemiológicos la denuncian como factor de

riesgo para enfermedad coronaria y ACV, lo cual ésta forma está; avalado por su propiedad de favorecer la

formación de células espumosas y de poseer actividad protrombótica.

Otro dato epidemiológico demostrado es la valoración del HDL, como molécula antiaterogénica gracias a la

capacidad de remover el colesterol endotelial y a su propiedad antioxidante.

Por último en cuanto a la enfermedad coronaria en relación directa con la ateroesclerosis son preocupantes las

cifras comprobadas para los Estados Unidos (y extensibles a otros países desarrollados), que demuestran que

cinco millones de personas padecen de enfermedad coronaria isquémica, que es la causa principal de muerte en

hombres mayores de 35 años y en ambos sexos en la población de más de 45 años.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

A diferencia de otras patologías, las dislipidemias no se caracterizan por producir signos y síntomas de

importancia, su evolución es solapada e insidiosa y en la mayoría de los casos lo que orienta y permite iniciar el

diagnóstico y la tipificación son hallazgos fortuitos de laboratorio.

Los síntomas posibles son inespecíficos cuadros de dolor abdominal agudo o crónico que inducen a errores

diagnósticos y terapéuticos, para que finalmente se demuestra que correspondía a una hiperquilomicronemia,

primaria o secundaria.

Otras veces los síntomas son indirectos, debidos a la ateromatosis, como claudicación intermitente (provocada

por la obstrucción arterial de los miembros inferiores), antecedentes de ángor y ACV.

Hoy; algunos signos por lo general dermatológicos, que en elexámen clínico pueden orientar sobre la presencia

de una dislipidemia como los Xantomas.

También son orientadoras de lesiones evidenciables a nivel ocular, la lipemia retiniana el arco corneano y los

xantelasmas son signos evidentes sospechosos de esta alteración metabólica.

Por último, no se debe olvidar investigar la dislipidemia como integrante del síndrome X, que es una entidad

que asocia: diabetes mellitus, obesidad, HTA, intolerancia a la glucosa y dislipidemia.

El origen común en la hiperinsulinemia y como no necesariamente deben presentarse todos los componentes en

forma simultánea, es de regla realizar la investigación diagnóstica periódica y el tratamiento preventivo de los

faltantes cuando se está ante un paciente con alguna de estas patologías.

DIAGNÓSTICO

ANAMNESIS

Debido a la alta prevalencia de las dislipidemias en las sociedades modernas, todo paciente, sea cual fuere la

causa de su consulta, es potencialmente dislipidémico, sin embargo, se debe considerar una mayor probabilidad

diagnóstica ante ciertas circunstancias obtenidas por el interrogatorio.

Debe interrogarse sobre todo antecedentes familiares de hipercolesterolemia, Infartos de miocardio, ACV y

arteriopatías periféricas. No se debe olvidar que las alteraciones lipídicas por si mismas prácticamente no

producen síntomas, pero que es fácil que el paciente recuerde entre las enfermedades familiares mencionadas,

que con frecuencia se asocian a estos trastornos metabólicos.

Es destacable el antecedente de hipercolesterolemia familiar, conocida, por lo general, por los pacientes cuya

familia la padecen, que saben del riesgo que significa tener elevados niveles de colesterol; esto se debe a la

frecuencia de eventos cardiovasculares familiares ocurridos. Pero desgraciadamente, no es poco común

observar que aun así no se realizan ningún tipo de tratamiento preventivo.

Otra posibilidad es que, como parte del interrogatorio, el paciente refiera que ha tenido en alguna oportunidad

elevación del colesterol, pero que solo se cuida con las comidas; lo que es peor, que ha padecido algún evento

cardiovascular en el pasado pero lo considera ya solucionado por completo.

Por último, parte del interrogatorio destinado a la búsqueda de dislipidemias está dirigido a sus causas

secundarias o de los componentes del síndrome X, se deberá preguntar sobre antecedentes de diabetes,

hipotiroidismo y consumo excesivo de alcohol. Si reconoce el antecedente, habrá que investigar sobre los

síntomas cardinales de estas enfermedades.

EXAMEN FÍSICO

Hay poco signos, másallá de los indirectos potenciales ya mencionados (obesidad, HTA, arteriopatía), que en el

examen físico puedan hacer sospechar que el paciente sea portador de una dislipidemia no conocida.

Entre los signos observables que pueden inducir al diagnóstico, se deben buscar xantomas, en especial los

xantomas tuberosos, que son tumores cutáneos espumosos cargados de grasa en la dermis. Desde el punto de

vista macroscópico, son amarillos o anaranjados debido a la gran cantidad de lípidos que tienen, cuando se

ubican en los párpados, se denominan xantelasmas y en este caso tienen un 50% de coincidencia con

hipercolesterolemia.

Los xantomas tendinosos se manifiestan como nódulos de diversos tamaños que se localizan en los tendones

extensores de la mano, de Aquiles y en la aponeurosis plantar. Su causa es el depósito de colesterol en los

histiocitos e indican hipercolesterolemia familiar.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

Los estudios que se solicitan habitualmente para confirmar el diagnóstico son: inspección ocular del suero,

hemoglobina, hematocrito, glicemia, dosaje de colesterol total, triglicéridos, colesterol-HDL, relación colesterol

total/colesterol-HDL, colesterol-LDL, lipidograma electroforético y, en algunos casos especiales, si la elevación

clínica lo requiere, dosaje de algunas apolipoproteínas como las A1, B, Lp(a).

Por otra parte, se deben realizar, según el caso, diferentes baterías de estudios clínicos o de laboratorio para

descartar las patologías que pueden ser causa de dislipidemias secundaria.

CAPÍTULO 2

FISIOPATOLOGÍA DE LA DISLIPIDEMIA

INTRODUCCIÓN

Las lipoproteínas son macromoleculares esféricas complejas formadas por lípidos, colesterol, triglicéridos,

fosfolípidos y proteínas denominadas apolipoproteínas, que permiten transportar las grasas (que no son

solubles), desde los sitios de absorción y síntesis hasta los sitios de utilización (cuadro 1).

Cumplen funciones estructurales, de cofactores enzimáticos y ligandos específicos para receptores.

Las lipoproteínas se clasifican, según su densidad, movilidad electroforética y componentes lipoproteícos, en

seis grupos (cuadro 2).

La fuentes de colesterol pueden ser exógenas (provistas por la dieta), o endógenas (por síntesis hepática); el

paso límite de esta última es la enzima 3-hidroxi-3-metilglutaril coenzima A reductasa (HGM-CoA reductasa).

Los triglicéridos también pueden ser endógenos o exógenos, y se almacenan sobre todo en el tejido adiposo.

La fisiología del metabolismo lipídico incluye tres vías: exógena, endógena y reversa.

VÍA EXÓGENA

Luego de una ingesta alimentaria, las células del intestino absorben los ácidos grasos y el colesterol, los

esterifican y los incorporan al quilomicrón.

Esta partículaentra en la circulación por el sistema linfático; estácargada principalmente con triglicéridos, que

son hidrolizados en el endotelio capilar por la lipasa lipoproteína (L-LP) que se activan por la apolipoproteína

C-II (apo C-II). De esta hidrólisis resultan ácidos grasos libres no esterificados (AGNE) que son fuente de

formación de tejido adiposo y sustrato para energía muscular.

Durante la hidrólisis, se liberan también colesterol libre y fosfolípidos que se incorporan a las HDL3

(Lipoproteínas de Alta Densidad 3).

El quilomicrón remanente, relativamente rico en colesterol esterificado, es retirado de la circulación por los

receptores de apo E del Hígado, donde se usan para reparación y síntesis de membrana, formación de bilis y

lipoproteínas de la vía endógena.(Cuadro 3)

VÍA ENDÓGENA

Se inicia con la síntesis de VLDL (lipoproteínas de muy baja densidad) hepáticas, que son ricas en triglicéridos.

En el endotelio capilar, por la acción de la L-LP se hidroliza, proveyendo de AGNE a los tejidos adiposo y

muscular.

Las VLDL, de esta manera, se convierte en VLDL remanentes que en un 50% se incorporan al hígado captadas

por los receptores LDL (lipoproteínas de baja densidad) mientras que el 50 % restante se convierte en IDL

(lipoproteínas de densidad intermedia) que, al igual que el quilomicrón remanente, es relativamente rico en

esteres de colesterol.

La presencia de apo B-100 y de apo E hace que la IDL(lipoproteínas de densidad intermedia) se una a los

receptores hepáticos, donde se transformaron en LDL, la principal trasportadora de esteres de colesterol (carga

de 75% del colesterol circulante), necesaria para brindar este lípido; que entre otras cosas se requiere para la

síntesis y reparación de membranas y la síntesis de hormonas.

El 70% de las LDL es captado por los receptores y el 30% restante se incorpora a las células basureras.

Las LDL captadas por los receptores provocan tres modificadores metabólicos de suma importancia para frenar

la síntesis de colesterol endógeno:

1. Disminuyen la síntesis de HGM-CoA reductasa.

2. Activan la enzima acetil-colesterol acil-transferasa (ACAT)

3. Inhiben la síntesis de receptores de LDL.

(Cuadro 3)

VÍA REVERSA

Es la responsable de trasladar el colesterol desde la periférica hacia el hígado, y la llevan a cabo las HDL

(lipoproteínas de alta densidad).

La HDL nacientes se asemeja a un disco y tienen apo A-I y A-II; se originan en el hígado y el intestino y son

básicamente estructuras discoideas compuestas por fosfolípidos, provenientes de los quilomicrones y las VLDL.

Estas HDL nacientes, pobres en colesterol, atrapan por difusión el colesterol de las membranas celulares extra

hepáticas formando las HDI-3. Por acción de la LCAT plasmática (lecitin-coleterol-acil-transferasa), activada

por la apo A-I, el colesterol libre de la superficie se esterifica e internaliza, dando forma esférica a estas

partículas que ahora se denominan HDL-2.

Las HDL2 intercambian colesterol por triglicéridos con los quilomicrones, las VLDL, las IDL(lipoproteínas de

densidad intermedia) y las LDL, acción que lleva a cabo la CETP (proteína transportadora de esteres de

colesterol), y de esta manera se forman las HDL maduras, que llevan el colesterol nuevamente al hígado, donde

puede ser eliminado por la secreción biliar o hidrolizado por la enzima hepática triglicérido lipasa,

reconvirtiendo la HDL madura (aunque también la HDL2), en HDL3, la cuál estará dispuesta para aceptar más

colesterol libre de los tejidos periféricos.

De esta manera queda clara la importancia de las HDL, por su actividad antiaterogénica y el impacto clínico que

puede tener el porcentaje de colesterol HDL respecto del colesterol total.

(Cuadro 4)

Cuadro 1

FUNCIONES DE LAS PRINCIPALES APOLIPOPTROETEINAS

Apo Función

A-I Activa la L-CAT y tiene función estructural en las HDL

A-II Función estructural en HDL

A-IV Desconocida

B-48 Función estructural en quilomicrones y necesaria para la secreción y ensamble de

estos.

B-100 Ligando para el receptor de LDL, función estructural en VLDL, IDL, LDL,

necesaria para ensamble y secreción de VLDL

C-I Desconocida

C-II Activa LPL

C-III Puede inhibir la salida hepática del quilomicrón remanente, la VLDL remanente, y

tiene acción inhibitoria sobre la LPL

D Puede ser un cofactor para el CETP

E Ligando hepático para el receptor del quilomicrón remanente y las LDL

Cuadro 2

Características de las principales lipoproteínas

Lipoproteínas Diámetro Densidad

(g/ml)

Movilidad Componente

mayor

Apolipoproteínas

Quilomicrón 800-5000 < 0,94 Origen Triglicéridos

aumentados

A-I, A-II, A-IV, B-

48, C-I, C-II, C-III,

E

VLDL 300-800 0,94-1006 Prebeta Triglicéridos

endógenos

B-100, C-I, C-II,

C-III, E

IDL 250-350 1006-1019 Prebeta lenta Colesterol

triglicéridos

B-100, C-III, E

LDL 180-280 1019-1063 Beta Colesterol B-100

HDL 50-120 1063-1210 Alfa Colesterol A-I, A-II, C-I, C-II,

C-III, D, E

Lp (a) 25-30 1040-1090 Prebeta lenta colesterol A, B-100

Cuadro 3 Vías endógena y exógena

ALIMENTACIÓN

Colesterol y triglicéridos

QUILOMICRONES

QUILOMICRONES

REMANENTES

VLDL

Colesterol y triglicéridos

VLDL

IDL

LDL

HÍGAGO

HÍGADO

TEJIDOS

EXTRAHEPÁTICOS

HÍGADO

LPL

AGNE

ENDOTELIO

CUADRO 4 vía reversa

CV

INTESTINO

HÍGADO

BILIS

HDL

NACIENTE

QUILOMICRON

VLDL

IDL

HDL

MADURA

HDL 3 HDL 2

TEJIDOS

EXTRAHEPÁTICOS

HÍGADO

Colesterol

Colesterol

CETP

Triglicéridos

CAPÍTULO 3


INTRODUCCIÓN

Como se describe en el primer capítulo las dislipidemias son enfermedades con una gran epidemia mundial, con

una morbilidad devastadora, que a pesar de los avances de la investigación técnica y farmacológica continúan

siendo uno de los principales problemas de la salud pública mundial de los países desarrollados, o en vías se

serlo.

Un alto porcentaje de pacientes serán dislipidémicos, conocidos o no, como también es indudable que el mejor

tratamiento es el preventivo, basado en un diagnóstico precoz con implementación de medidas higiénico

dietéticas tempranas (alimenticias, ejercicio, control periódico de salud) y, llegando el caso, a la intervención

farmacológica (fármacos hipolipemiantes).

La realidad es que a pesar de las campañas de difusión privadas y estatales, las dislipidemias se

subdiagnostícan, son subestimadas como factor de riesgo y con frecuencia mal tratadas o no tratadas.

ENFOQUE DIAGNÓSTICO

Debido a que es frecuente estar frente a un paciente dislipidémico no diagnosticado, se deben incluir en toda

rutina de laboratorio los análisis correspondientes para poder hacer el potencial diagnóstico.

Las pautas que determinan cuando y a quien solicitar, son variables; dependen de que se hayan realizado con un

criterio de reducción de gastos o con un criterio preventivo puro, aunque a veces este último o excesivo y hasta

irracional; como en el caso de repetir rutinas completas cada tres meses a pacientes con valores anteriores

normales y sin patología previa que justifique un seguimiento tan estricto.

Los datos normales de laboratorio y sus variables se enumeraran en el cuadro 5.

Para estudiar los lípidos se debe guardar un ayuno de 12 a 14 horas (aunque actualmente se está evaluando la

importancia de la hiperlipemia postprandial).

No se debe hacer el estudio al menos hasta ocho semanas después de un cuadro de estrés importante (como

infarto agudo de miocardio o una cirugía), y según el criterio del médico solicitante se pueden suspender de

manera transitoria algunas medicaciones como los diuréticos y los betabloqueadores.

Si se presta atención a los valores (cuadro 5), se observará que en la primera parte se refiere al aspecto del

suero, que en condiciones normales de ayunas debe ser límpido.

En los casos de aumento de VLDL o quilomicrones es turbio, y se mantiene claro cuando aumentan las LDL

(hipercolesterolemia). El suero opalescente puede deberse a un ayuno no adecuado e indica la presencia de

quilomicrones, pero pobres en triglicéridos.

En cuánto al esquema básico a solicitar, debe incluir:

Colesterol total

Colesterol HDL

ColesterolLDL

Triglicéridos

El valor aislado de colesterol total es un dato incompleto que no descarta la presencia de una dislipidemia y se

considera normal en valores inferiores a 200mg/dl los valores superiores deben tomarse en cuenta en función de

la edad y del sexo; por eso, aunque se habla de un valor límite de 200-239 mg/dl, esto es incorrecto para una

persona de 30 años, que con esta cifra deberá al menos usarmedidas no farmacológicas.

Un valor de colesterol total de 240 mg/dl o mayor se considera elevado.

El colesterol HDL, conocido por los pacientes como colesterol bueno, se considera beneficioso como indicador

de menor riesgo cuanto más elevado se encuentre.

Esta fracción lipídica es una variable que sufre modificaciones al menos por costumbres como el ejercicio, el

alcohol (cantidades bajas) y los estrógenos y modificaciones menores por costumbres como tabaquismo,

sedentarismo y obesidad.

Considerado globalmente como normal a cifras superiores a 40 mg/dl, los valores ideales según el sexo son

superiores a 40 – 45 mg/dl en los hombres y superiores a 45- 50 mg/dl en las mujeres pre menopaúsicas.

El índice de colesterol total/colesterol –HDL tiene un importante valor de predicción, según lo demuestran los

trabajos realizados en pacientes con infarto.

Suvalor normal es menor a 45 mg/dl

Otros índices como la relación de colesterol-LDL/colesterol-HDL, no tienen actualmente peso en la práctica.

El colesterol LDL (conocido como colesterol malo) es el verdaderamente aterogénico, se consideran deseables

valores inferiores 130 mg/dl; moderadamente altos entre 130-159mg/dl; y es elevado con valores superiores a

160 mg/dl.

En cuanto a los triglicéridos no se debe olvidar su reciente incorporación como factor de riesgo independiente

en los casos de LDL alta y/o HDL bajo, su valor normal varíasegún los criterios y oscila entre: normal <200

mg/dl, límite 200-400 mg/dl, alto 400 -1000 mg/dl y muy alto >1000 mg/dl.

Como concepto clínico, hay que considerar que en algunos casos la hipertrigliceridemia puede sobrepasar

valores de 5000 mg/dl con el subsecuente peligro de pancreatitis.

El ATP III (Guía para el tratamiento en Adultos III) considera las siguientes categorías para valores de

triglicéridos; normales >150 mg/dl; moderadamente altos 150 – 199 mg/dl; altos 200-249 mg/dl y muy altos

>o= 500 mg/dl.

El lipidograma electroforético es una corrida electroforética de suero del paciente estudiado en gel de agarosa,

cuyos datos sumados a los valores anteriores, permiten tipificar una dislipidemia (cuadro 6).

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

De la clasificación surge que hay básicamente seis fenotipos de hiperlipemia con características clínicas propias

que, junto a la pruebas de laboratorio, orientan el diagnóstico.

A su vez, cada una de las formas puede ser primaria o secundaria a otras entidades nosológicas.

En el cuadro 7 se resume los hallazgos clínicos humorales de las hiperlipidemias y sus causas.

HIPERLIPIDEMIAS RESISTENTE

ENFERMEDAD DE WOLMAN Y ENFERMEDAD POR ALAMCENAMIENRO DE ÉSTER

COLESTERILO

La enfermedad de Wolman es un trastorno autosómico recesivo causado por una deficiencia completa de la

lipasa acida lisómica. Después que las lipoproteínas de baja densidad son captadas por lo superficie celular

mediante endocitosis mediad por el receptor de LDL, son descargadas desde los endosomas hacia los lisosomas.

En el medio ácido del endosoma la partícula se disocia del receptor, el cual se recicla hacia la superficie celular.

En el lisosoma, la apo B-100 es degradada es los ésteres colesterilo, los triglicéridos de LDL son hidrolizados

por lipasa acida lisómica. Los pacientes con enfermedad de Wolman no logran hidrolizar los lípidos neutros lo

cual da por resultado su acumulación en el interior de las células. La enfermedad se presenta dentro de las

primeras semanas de vida con Hepatoesplenomegalia, esteatorrea, calcificación suprarrenal e incapacidad para

medrar. La enfermedad suele ser fatal en el primer año de vida y puede diagnosticarse mediante la

identificación de la actividad de la lipasa ácida en fibroblastos o en muestras de biopsia de tejido hepático. La

enfermedad por acumulación de ésteres colesterilo es una variante menos grave de la misma anomalía genética,

en la cual la actividad de la lipasa ácida es detectable pero baja.

Los pacientes con este trastorno a veces se presentan durante la infancia con hepatomegalia e

hiperlipidemia mixta, como consecuencia del ascenso de niveles de LDL y VLDL plasmáticos. Otros presentan

el problema en una etapa más tardía de la vida con fibrosis hepática, hipertensión portal o ateroesclerosis

prematura.

DEFICIENCIA DE LCAT

La deficiencia de LCAT es un trastorno raro causado por mutaciones en la aciltransferasa de lecitina:

colesterol.

La LCAT es sintetizada en el hígado y secretada hacia el plasma donde circula unida a lipoproteínas. Dado

que la enzima sirve de mediadora de esterificación de colesterol, aumenta considerablemente la proporción del

colesterol libre en lipoproteínas de la circulación (desde alrededor del 25% hasta > 70% de colesterol

plasmático total).

La falta de esterificación normal del colesterol altera la formación de partículas de HDL maduras y lleva al

catabolismo rápido de la apoA-I en la circulación. Se han descrita dos formas genéticas de deficiencia de LCAT

en seres humanos: deficiencia completa (también denominada deficiencia clásica de LCAT) y deficiencia

parcial (llamada también enfermedad de ojo de pescado). La opasificación corneal progresiva a consecuencia

del depósito de colesterol libre en el cristalino, las concentraciones plasmáticas muy bajas de HDL-C (por lo

general<0.26 mmol/L [<10mg/100mm]) y la hipertrigliceridemia variable son características de ambos tipos. En

la deficiencia parcial de LCAT no hay otras secuelas clínicas conocidas. En cambio, la deficiencia completa de

LCAT se caracteriza Anemia Hemolítica e insuficiencia renal progresiva que acaba por producida nefropatía

terminal. Pese a los niveles plasmáticos extremadamente de HDL-C y apoA-I, la ASCVD prematura no es una

característica de deficiencia completa o parcial de LCAT, con lo que de nuevo ejemplifica la compleja relación

entre los niveles plasmáticos bajos de HDL-C y el desarrollo ASCVD. El diagnóstico puede confirmarse

mediante análisis de la actividad de LCAT en el plasma.

TRASTORNOS HEPATICOS

Dado que el hígado en el principal sitio de formación y depuración de lipoproteínas, no es de sorprender

que las enfermedades hepáticas pueden influir profundamente en los niveles plasmáticos de lípidos de diversas

maneras. La hepatitis debida a infección, fármacos o alcohol a menudo se vincula con un aumento de la síntesis

de VLDL e hipertrigliceridemia leve a moderada. La hepatitis grave y la insuficiencia hepática conllevan

reducciones importantes en el colesterol y los triglicéridos plasmáticos, originadas por una menor capacidad de

biosíntesis de lipoproteínas. La Colestasis conlleva a hipercolesterolemia, la cual a veces es muy grave. La

principal vía por la cual el colesterol es excretado es la secreción hacia la bilis, se ha directamente o tras su

conversión en ácidos biliares. La Colestasis bloquea esta vía excretoria decisiva. En la Colestasis, el colesterol

libre y los fosfolípidos son secretados hacia el plasma como componentes de una parte laminar denominada

Lp(X). Estas partículas pueden depositarse pliegues cutáneos, produciendo lesiones que asemejan a las

observadas en pacientes con FDBL (Xanthomata estrata palmaris). También se observan xantomas planos y

eruptivos en personas con Colestasis.

Cuadro 5

FICHA DE INFORME Y VALORES MAXIMOS PARA ADULTOS. LABORATORIO DE

LIPIDOS Y LIPOPROTEINAS DEL DEPARTAMENTO DE BIOQUIMICA EN CLINICAS Y

HOSPITALES

Estudio de lípidos y lipoproteínas

Aspecto límpido opalescente turbio lechoso

Determinación

Triglicéridos

Colesterol total

Colesterol HDL

Colesterol LDL

Índice CT/C-

HDL

Apo A1

ApoB

Método

Enzimático

Trinder

Precipitación

Wiel. Seid.

Alaupovic

Alaupovic

Deseable

≤ 200 mg/dl

≤ 200mg/dl

≥ 40 mg/dl

≤ 130 mg/dl

<4,5

>125 mg/dl

50-125 mg/dl

Limite

-------------------

200-239 mg/dl

--------------------

130-159 mg/dl

Elevado

----------------

240 mg/dl

--------------------

160 mg/dl

Lipidograma electroforético (Noble modificado)

Alfa-LP

Beta-LP

Pre-beta-LP

Quilomicrones

Cuadro 6

Clasificación de las hiperlipoproteínas

Inspección Colesterol Triglicéridos lipoproteína

I

Hiperquilomicronemia

Copa

lechosa

normal Quilomicrón

IIa

Hiper-beta lipoproteinemia

Límpido normal LDL

IIb

Hiper-beta con hiper-prebeta

lipoproteinemia

Opalescente LDL

VLDL

III

Disbeta-lipoproteina

Turbio IDL

Quilomicrónremanente

IV

Hiper-prebeta

Lipoproteinemia

Turbio

homogéneo

VLDL

V

Hiperqulimicronemia con hiper-

prebeta lipoproteína (mixta)

Turbio con

capa

VLDL

quilomicrón

Cuadro 7

HALLAZGOS CLINICOS Y HUMORALES Y CAUSAS DE LAS HIPERLIPEMIAS

Tipo Laboratorio Clínica Hiperlipidemias

familiares

Hiperlipidemias

secundarias

I Aumento de

quilomicrones

(hipertrigliceridemia)

Xantomas eruptivos

Hepatoesplenomegalia

Dolor abdominal

Hiperquilomicronemia Pancreatitis

DID descompensada

IIa Aumento de LDL

(>>> colesterol)

(Lipidograma:

aumento beta-

lipoproteínas)

Xantelasma

Xantomas tuberosos

Arco corneano

Ateroesclerosis

Ateroesclerosis

coronaria y periférica

Hipercolesterolemia

familiar

Hipotiroidismo

Porfiria

Síndrome nefrítico

Colestasis

Mieloma múltiple

IIb Aumento de LDL y

VLDL (>>colesterol

y TG endógenos)

(lipidograma: >>

beta-VLDL lip)

Xantelasma

Xantomas tuberosos

Arco corneano

Ateroesclerosis

Ateroesclerosis


Hipercolesterolemia

familiar

Hipotiroidismo

Porfiria


Colestasis

Mieloma múltiple

III Aumento LDL

(>colesterol y TG)

(lipidograma: >>beta

VLDL lipop.)

Xantomas tuberosos y

eruptivos

Ateroesclerosis


Hiperlipoproteinemia

familiar tipo III

DNID

Hipotiroidismo

Obesidad

Disgammaglobulinemia

IV Aumento VLDL

(>>TG endógenos)

(lipidograma >>

Prebeta-lip.)

Xantomas eruptivos

Pancreatitis

Ateroesclerosis

Hipertrigliceridemia DNID


Alcoholismo

Insuficiencia renal

crónica

Disgammaglobulinemia

V Aumento VLDL y

quilomicrones

(>>TG endógenos y

exógenos)

(lipidograma: >>

Prebeta y

quilomicrones)

Xantomas

Enfermedad coronaria

pancreatitis

hipertrigliceridemia DID

DNID

Síndrome Nefrítico

Alcoholismo

DID: diabetes insulino dependiente

DNID: diabetes no insulino dependiente

CAPÍTULO 4


ESTATINAS

Son los compuestosmás eficaces y mejor tolerados para tratar las dislipidemias.

Son inhibidores competitivos de la reductasa de 3-hidroxi-3-metilglutaril coenzima A (HMG-CoA), que cataliza

un paso temprano, limitador de la tasa, de la biosíntesis del colesterol. Las dosis más altas de las estatinas más

potentes (atorvastatina y simvastatina) también pueden reducir las concentraciones de triglicéridos causadas por

cifras altas de VLDL.

Algunas estatinas también están indicadas para aumentar las concentraciones de HDL-C, aunque queda por

probar la importancia clínica de estos efectos sobre colesterol de lipoproteínas de alta densidad.

Múltiples estudios clínicos con testigos adecuados comprobaron la eficacia y seguridad de simvastatina,

pravastatina, lovastatina y atorvastatina en la disminución de sucesos letales y no letales de CHD(coronary

heart disease), apoplejías y la mortalidad total.

Las tasas de sucesos adversos en los cinco estudios fueron iguales en los grupos que recibieron placebo y en los

tratados con fármaco activo.

Esto fue pruebas de laboratorio, transaminasas hepáticas y cinasa de cretina que se han utilizado con mayor

frecuencia parta vigilar que tomen estatinas.

MECANISMO DE ACCIÓN

Las estatinas ejercen su principal efecto a través de una molécula parecida al ácido mevalónico que inhibe de

manera competitiva la reductasa de HMF-CoA. Al disminuir la conversión de HMG-CoA en mevalonato, las

estatinas inhiben un paso temprano que limita el ritmo de biosíntesis de colesterol.

Las estatinas influyen sobre las concentraciones sanguíneas de colesterol al bloquear la colesterogénesis en el

hígado, lo cual da por resultado aumento de la expresión del gen que codifica para receptores de LDL.

Como reacción del contenido reducido de colesterol libre dentro de los hepatocitos, las proteínas de unión del

elemento regulador de esteroles (SREBP) unidas a membrana se desdoblan por medio de una proteasa y se

translucen hacia el núcleo.

A continuación el elemento con capacidad de respuesta a esterol del gen que codifica para receptores de LDL se

une a los factores de transcripción, lo cual aumenta esta última e incrementa finalmente la síntesis de dichos

receptores.

También se reduce la desintegración de receptores de LDL, el mayor número de receptores de LDL sobre la

superficie de hepatocitos da por resultado aumento de la eliminación de LDL desde la sangre, lo que disminuye

las concentraciones de colesterol de lipoproteínas de baja densidad.

Algunos estudios sugieren que las estatinas también pueden reducir las concentraciones de LDL al incrementar

la eliminación de precursores de LDL (VLDL e IDL) y al disminuir la producción hepáticas de VLDL.

Dado que los residuos de VLDL y las IDL están enriquecidos de apoE, un aumento del número de receptores de

LDL, que reconocen tanto apoB-100 como apoE, incrementa la depuración de estos precursores de LDL.

Se cree que la reducción de VLDL hepática inducida por estatinas es mediada por síntesis disminuida de

colesterol, un componente necesario de la VLDL.

Este mecanismo probablemente es la causa del efecto de disminución de triglicéridos de las estatinas, y quizás

origine el decremento de alrededor del 25% de las concentraciones de LDL-C en sujetos con

hipercolesterolemia familiar homocigota tratados con 80 mg de atorvastatina o de simvastatina.

REDUCCIÓN DE TRIGLICÉRIDOS POR MEDIO DE ESTATINAS

Las estatinas reducen de manera considerable las concentraciones de triglicéridos de más de 250 mg/100 ml y la

reducción porcentual que se logra es similar a la de LDL-C, en consecuencia, los pacientes

hipertrigliceridémicos que toman las dosis más altas de las estatinas tienen una reducción de 35 a 45% de LDL-

C y una disminución similar de las concentraciones de triglicéridos en ayunas.

Si las concentraciones basales de triglicéridos son menores de 250 mg/100 ml, los decrementos de estos últimos

no exceden el 25%, sin tomar en cuenta la dosis o la estatina.

Pueden lograrse reducciones similares de los triglicéridos con dosis habituales de fibratos o niacina aunque

estos fármacos no disminuyen el LDL-C al mismo grado que dosis de atorvastatina o simvastatina.

EFECTO DE LAS ESTATINAS SOBRE LAS CONCENTRACIONES DE COLESTEROL DE

LIPOPROTEINAS DE ALTA DENSIDAD

En casi todo los estudios de pacientes tratados son estatinas se han excluido de manera sistemática a los que

tienen cifras bajas de HDL-C, en estudios de individuosque muestran concentraciones altas de LDL-C y de

HDL-C apropiadas para el género (40 a %0mg/100ml para varones; 50 a 60 mg/dl para mujeres), se observó

aumento del HDL-C del 5 a 10%, independientemente de la dosis o la estatina administrada.

Con todo, enpacientes con cifras reducidas de HDL-C (<35 mg/100 ml), las estatinas pueden diferir en sus

efectos sobre las concentraciones de HDL-C.

La simvastatina, en su dosis más alta de 80mg, aumenta las cifras de HDL-C y apoA-I más que una dosis

comparable de atorvastatina aumento las concentraciones de HDL-C hasta en 15 a 20 %. Se requiere más

estudios a fin de precisar si son clínicamente los efectos de las estatinas en HDL-C en pacientes con valores

bajos de este último.

EFECTOS DE LAS ESTATINAS SOBRE LAS CONCENTRACIONES DE COLESTEROL DE

LIPOPROTEINAS DE BAJA DENSIDAD

Las estatinas disminuyen el LDL-C 20 a 55%, lo cual depende de la dosis y la estatina.

En estudios grandes en los que se compararon los efectos de las diversas estatinas, las dosis equivalentes

parecen ser 5 mg de simvastatina = aproximadamente 15 mg de lovastatina = casi 15 mg de pravastatina =

alrededor de 40mg de fluvastatina; 20 mg de simvastatina = casi 10 mg atorvastatina y 20 mg de atorvastatina =

10 mg de rosuvastatina.

El análisis de relaciones de dosis respuesta para todas las estatinas demuestra que se reduce a casi el 6% con

cada duplicación de la dosis. Los efectos máximos sobre las concentraciones plasmáticas de colesterol se

alcanzan en el transcurso de 7 a 10 días.

EFECTOS CARIDOPROTECTORES POTENCIALES ADEMÁS DE DISMINUCIÓN DE LDL

De cualquier modo, no se han establecido los mecanismos de acción para funciones de las estatinas que no

afectan los lípidos, y se desconoce si estos efectos pleiotrópicos potenciales constituyen un efecto de acción de

clase, difieren entre las estatinas, o tienen importancia bilógica.

Hasta que estas preguntas se resuelvan, la selección de una estatina especifica no debe haber en cualquiera de

estos efectos. Sin embargo, la importancia potencial de las funciones de las estatinas que no comprenden

requiere algunos comentarios.

Estatinas y funciónendotelial.- diversos estudios establecieron que el endotelio vascular tiene una

función dinámica en la vasoconstricción/relajación. La hipercolesterolemia afecta adversamente los procesos

por los cuales el endotelio regula el tono arterial. La terapéutica con estatinas aumenta la producción endotelial

después de un mes de tratamiento. Sin embargo, se observaron resultados similares después de una reducción

aguda aislada de los valores de LDL mediante aféresis.

Estatinas y estabilidad de placa.- la vulnerabilidad de las placas a rotura y trombosis tiene mayor

importancia clínica que el grado de estenosis que producen, las estatinas pueden influir de diversas maneras

sobre la estabilidad de placa.

Las estatinas también parecen regular la celularidad de las paredes de las arterias al inhibir la proliferación de

células del músculo liso y aumentar la muerte celular de origen apoptótico.

Es debatible si estos efectos serian beneficiosos o dañinos si ocurrieran in vivo. La proliferación reducida de

células del músculo liso y la apoptósis aumentada podrían retrasar la hiperplasia inicial y la reaparición de

estenosis, pero también pueden debilitar la cubierta fibrosa y desestabilizar la lesión.

Despierta interés que la supresión de la proliferación extendiendo a la bilogía de las neoplasias.

Los efectos de las estatinas sobre la biosíntesis de isoprenoide y la fenilación de proteína relacionada con la

disponibilidad reducida de mavelato pueden alterar la aparición de enfermedades malignas.

EFECTOS ADVERSOS E INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS (HEPATOTOXICIDAD)

Estudios iniciales de vigilancia pos mercado de las estatinas revelaron un aumento de las transaminasas

hepáticas a valores tres veces mayores del límite superior normal, con una incidencia tan grande de 31%. Al

parecer, la incidencia se relacionó con la dosis.

Sin embargo, hacia el año2007, en estudios clínicos sobre el resultado con testigos que recibieron placebo en los

que se utilizaron dosis de 10 a 40 mg de simvastatina, lovastatina, fluvastatina, atorvastatina o pravastatina, la

incidencia del aumento del triple de las transaminasas hepáticas fue de 1 a 3% en los grupos de tratamiento con

el fármaco activo y 1.1% en los pacientes con placebo.

En estos estudios clínicos no hubo casos de insuficiencia hepática. Aunque es rara la hepatotoxicidad

importante, entre 1987 y 2000 se informaron más de 30 casos de insuficiencia hepática relacionada con

estatinas y una tasa de casi un caso por millón de personas al año de uso.

En consecuencia, es razonable medir la aminotransferasa de alanina basal y más adelante cuando este indicado

clínicamente.

Enquienes reciben dosis de 80 mg debe revisarse la ALT después de tres meses, si los valores de esta son

normales, no es necesario repetir la prueba de ALT salvo que este indicado clínicamente.

EMBARAZO

No se ha establecido la seguridad de las estatinas durante la gestación. Las mujeres que desean concebir no

deben tomar estatinas.

Durante los años de procreación, las mujeres que están tomando estos medicamentos deben utilizar

procedimientos anticonceptivos muy eficaces.

También es necesario aconsejar a las madres que amamantan que eviten tomar estatinas.

APLICACIONES TERAPEÚTICAS

Cada estatinas tiene una dosis inicial baja recomendada que reduce el LDL-C un 20 a 30%, con frecuencia, los

pacientes dislipidémicos permanecen con su dosis, no se ajusta para lograr sus valores blanco LDL-C, y en

consecuencia permanente con un tratamiento menor.

Por esta razón, es aconsejable iniciar a cada enfermo con una dosis que lograra disminuir su LDL-C.

Por ejemplo, un paciente con LDL-C basal de 150 mg/100 ml y un blanco de 100 mg/100 ml requiere una

reducción del 33% de LDL-C y debe iniciarse con una dosis que se espera que lo proporcione.

La síntesis hepática de colesterol llega a lo máximo entre la medianoche y las 02:00 horas. En consecuencia, las

estatinas con semivida de 4h o menos (todas con excepción de atorvastatina y rosuvastatina) deben

administrarse por la noche.

La elección de estatinas debe basarse en la eficacia y el costo.

Tres medicamentos (lovastatina, simvastatina y pravastatina) se han utilizado con seguridad en estudios clínicos

que abarcan miles de sujetos durante cinco años o más.

Deben considerarse los registros de seguridad comprobados de estas estatinas, e n especial cuando se inicia la

terapéutica en pacientes más jóvenes. Una vez que comienza el tratamiento farmacológico, casi siempre es

durante toda la vida. Se recomienda valoraciones basales de aminotransferasa de alanina (ALT) y pruebas

repetidas a los tres a seis meses iniciales, entonces no necesita repetirse más de una vez cada seis meses a 12

meses.

No se requieren de manera sistemática valoraciones de cinasa de creatinina (CK) a menos que el paciente

también este tomando un medicamento que aumente el riesgo de miopatía.

Debido a que esta última puede presentarse meses o años después de iniciar el tratamiento combinado, no es

probable que la vigilancia sistemática del aumento de CK indique de manera constante el inicio, aun cuando se

lleva a cabo una vigilancia cada tres a cuatro meses.

USO DE ESTATINAS EN NIÑO

Algunas estatinas se aprobaron para el uso de niños con hipercolesterolemia familiar heterocigota.

Atorvastatina, lovastatina y simvastatina están indicadas para niños de 11 años de edad y simvastatina están

indicadas para niños de 11 años de edad o mayores.

La pravastatina aprobó para niños de ocho años de edad y mayores.

ESTATINAS COMBINADAS CON OTROS HIPOLIPIDÉMICOS

Las estatinas, combinadas con las resinas de unión de ácidos biliares colestiramina y colestipol, producen

disminuciones mayores del 20 al 30% de LDL-C que las que es posible lograr con estatinas solamente.

Datos preliminares indican que el clorhidrato de colesevelam aunado a estatinas disminuye el LDL-C 8 a 16%

más que las estatinas solas.

La niacina también puede mejorar el efecto de las estatinas, pero aumenta la incidencia de miopatía cuando se

utilizan dosis de estatinas mayores del 25% de la máxima con niacina.

La combinación de un fibrato con una estatina es muy útil en pacientes con hipertrigliceridemia y

concentraciones altas de LDL-C.

Esta combinación aumente el riesgo de miopatía, pero suele ser segura con u fibrato a su dosis máxima usual y

una estatinaen una cantidad no mayor del 25% de su dosis máxima.

CAPÍTULO 5


1. DATOS ESTADÍSTICOS

Bueno saber que las dislipidemias ha constituido una de las enfermedades que se considera como epidemia

mundial, pues las dislipidemias junto con la Diabetes y la HTA son las tres enfermedades que hoy en día son

causantes de la gran tasa de mortalidad en nuestra era.

A continuación se describirá como se ha llegado a cada uno de los diagnósticos y a sus tratamientos

adecuados con cuadros estadísticos del año 2010 en la mayoría de los casos todos estos pacientes presentan

sintomatología, o también no la presentan y estos mediante exámenes de laboratorio se ha ido dando cada uno

de sus diagnósticos.

En el año 2010 se detectaron 2089 casos de dislipidemias en la ciudad de Machala en el HTD, de todos

estos pacientes la mayoría de ellos estaban acompañados de patología primaria, otros de sintomatología y otros

fueron hallados mediante exámenes de laboratorio.

Así nosotros tenemos que:

Pacientes que se acompañados de patología, es decir hubo un total de 1632 que estuvieron acompañados de

Diabetes y de HTA.

Personas en un total de 271 fueron diagnosticados mediante la clínica ya que estos presentaban los

denominados xantomas, xantelasmas, xantomas tuberosos, el denominado arco corneano y los xantomas

tendinosos.

Y un total de 186 pacientes fueron detectados mediante exámenes de laboratorio con valor de colesterol

total por encima de 250 mg/dl y de igual manera con triglicéridos por más de 200 mg/dl. Así tenemos:

Acompañados con

otra patología

Manifestaciones

clínicas

Exámenes de

laboratorio

total

1632 271 186 2089

De estos pacientes se encontró que la gran mayoría de ellos estaban por encima de los 50 años de edad;

diabéticos, hipertensos, obesos, pacientes con antecedente da IAM, ACV, fumadores y con un alto porcentaje de

consumo de alcohol, con los cuales se obtuvo un cuadro estadístico sumando entre todo un porcentaje:

Diabéticos: 33%

HTA: 30%

Obesos: 18%

APP y APF: 17%

0

500

1000

1500

2000

2500

Fumadores: 1%

Alcoholismo: 1%

Diabéticos HTA Obesos APP y

APF

Fumadores Alcoholismo total

33% 30% 18% 17% 1% 1% 100%

Todos estos pacientes fueron diagnosticados y se determinó la causa de su elevación de colesterol y

triglicéridos, por tal motivo a todos ellos se les mando a que cumplan un tratamiento basado en cuatro pasos

muy importantes:

Dieta

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Ejercicio

Tratamiento vía oral

Control cada seis meses

Todos ellos fueron empleados en el régimen de tratamiento adecuado, con relación a los diabéticos aparte de

que ellos tenían que tomar sus antidiabéticos orales o la colocación diaria de insulina; estos tenían que ser

tratados también con estatinas para disminuir el riesgo de un IAM o un ACV.

Con relación a los hipertensos estos tenían que seguir el régimen adecuado de bajas cantidades de sal, tomar sus

antihipertensivos como eran establecidos y así demostrar la importancia que deben tener al tomar de manera

correcta.

A los obesos se les mando el régimen de ejercicio, dieta y por supuesto la toma de estatinas en dosis altas para

así dejar en claro que se podía realizar todo tipo de tratamiento que disminuya su riesgo de enfermedades

patológicas para el mismo.

TRATAMIENTO

Una vez que estos fueron ya diagnosticados con la patología de Dislipidemias a cada uno de ellos se les

daba el tratamiento, como en el Hospital Teófilo Dávila de la ciudad de Machala contaba en su despacho de

farmacia con Atorvastatina de 40 mg, a todos ellos se les enviaba a la casa con su tratamiento de una toma

diaria obteniéndose los siguientes resultados:

Del 33% de pacientes diabéticos con dislipidemias se redujo al 28%, pacientes HTA del 30% se redujo al 29 %

y a los pacientes obesos como se les dio un régimen de ejercicio y dieta estos aparte de ir disminuyendo sus

cantidades de colesterol y triglicéridos iban disminuyendo de peso así se produjo que del 18% el 3% logro bajar

de peso y hubo un total del 6% incluyendo a los que bajaron de peso.

El resto de pacientes que constaban entre los APP y APF de IAM y ACV, se pudo reducir del 17% al

15.5%.

El resto de pacientes que constaban, los que consumían el tabaco y el alcohol, existía el mismo porcentaje

de pacientes con el mismo tratamiento.

Diabetes HTA Obesidad APP y APF Tabaco Alcohol

28% 29% 13% 15.5% 1% 1%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

CONCLUSIONES

El presente trabajo, el cual ha sido realizado en el Hospital Teófilo Dávila de la ciudad de Machala,

demostramos que la dislipidemia es una patología de la cual se debe tener cuidado, debido a que factores como

el sedentarismo, el consumo de alcohol y tabaco, incrementan el riesgo de sufrir trastornos metabólicos de las

proteínas, la cual puede provocar infarto de miocardio y accidente cerebrovascular.

Esta enfermedad junto a la HTA y la Diabetes Mellitus son las principales causas de mortalidad en nuestro

país y la cual se puede detener a tiempo con un diagnóstico temprano y oportuno, y se puede mejorar la calidad

de vida de las personas.

En este trabajo proponemos el uso de Atorvastatina para el tratamiento de las dislipidemias el cual ha

presentado un resultado favorable, por lo cual se recomienda el uso de este tipo de medicamentos

conjuntamente con dieta, ejercicio y control periódico, de tal manera que se pueda tener una evolución en la

historia clínica del paciente.

ANEXOS

UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CUENCA

UNIDAD ACADÉMICA DE MEDICINA, ENFERMERÍA Y CIENCIAS DE LA SALUD

FACULTAD DE MEDICINA

DISEÑO DE MONOGRAFÍA

I DATOS INFORMATIVOS

1. TEMA:

Diagnóstico y tratamiento en pacientes con dislipidemias en el Hospital TeófiloDávila.

2. DIRECTOR:

Dr. Juan Carlos Ulloa

3. INVERSTIGADOR

Sr. Juan Pablo Román Serrano

4. MÉTODO:

Método Mixto

5. TÉCNICA

Técnica de lectura científica

6. FUNDAMENTOS LEGALES

Mediante el cumplimento de los requisitos legales que la Facultad exige

como es elde haber aprobado los cinco años de estudio, mi año de internado rotativo y mi respectivo curso de

graduación, tal como establece el reglamento estoy apto para presentar y dar a conocer mi diseño de monografía

cuyo tema es “Diagnóstico y tratamiento en pacientes con dislipidemia en el Hospital Teófilo Dávila” el mismo

que será aprobado por el Honorable Consejo Directivo, para la obtención del Título de Médico.

II JUSTIFICACIÓN

Se ha considerado este tema como fondo de este trabajo monográfico por las siguientes razones:

El propósito de este trabajo, es demostrar que las dislipidemias es un problema de salud pública que

siguecreciendo a nivel mundial es por eso que a nivel mundial es por eso que existe el 15 al 22% de personas

con esta patología, y constituyen junto con la HTA y Diabetes, las tres primeras causas mortalidad a nivel

mundial, por lo cual debe ser considerado dentro del campo medico como un estudio ampliado, es por eso que

este tema se ha desarrollado para la prevención y el manejo de cada una de las patologías que están dentro de

este campo de estudio.

III OBJETIVOS

Objetivo general:

Mediante un acertado examen físico y exámenes de laboratorio se puede realizar un buen diagnóstico,

explicando la fisiopatología y llegar a un enfoque diagnóstico con su diagnóstico diferencial, y así poder llegar a

un tratamiento adecuado para mejorar la calidad de vida de las personas con esta patología.

Objetivos Específicos:

CAPÍTULO I

GENERALIDADES

Enfocar la importancia que se debe dar a cada persona mediante un estudio minucioso de su patología,

con un fin de que estos comprendan la gravedad de su enfermedad, y asícambiar su estilo de vida.

CAPÍTULO II

FISIOPATOLOGÍA

Saber el funcionamiento de las proteínas dentro del organismo humano para poder diferenciar cada una

de las patologías que entra en este campo de estudio.

CAPÍTULO III

ENFOQUE EN EL PACIENTE CON DISLIPIDEMIA

Reconocer que las dislipidemias constituyen una epidemia mundial, y que debe cesar mediante una

buena investigación científica y farmacológica, para disminuir la tasa de mortalidad producida por esta

enfermedad.

CAPÍTULO IV


Demostrar el correcto tratamiento de las dislipidemias y así con el correcto uso del mismo nos permite

explicar su mecanismo de acción y controlar los valores de colesterol y triglicéridos.

IV RECURSOS

1. INSTITUCIONALES

o Universidad Católica de Cuenca

o Hospital Teófilo Dávila

o Biblioteca personal

2. HUMANOS

o Catedráticos de la Universidad Católica de Cuenca, Unidad Académica de Medicina, Enfermería

y Ciencias de la salud.

o Dr. Juan Carlos Ulloa, Doctor y Catedrático de la rama de Hematología.

3. MATERIALES

o Materiales de escritorio

o Equipo de computo

o Material bibliográfico

4. ECONÓMICOS

o Autofinanciado

V ESTRUCTURA

ESQUEMA DE CONTENIDO

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN PACIENTES CON DISLIPIDEMIAS EN EL HOSPITAL TEÓFILO

DÁVILA

CAPÍTULO I

GENERALIDADES

13. Definición

14. Etiología

15. Epidemiologia

16. Manifestaciones clínicas

17. Diagnóstico

18. Exámenes complementarios

CAPÍTULO II


9. Introducción

10. Vía exógena

11. Vía endógena

12. Vía reversa

CAPÍTULO III


9. Introducción

10. Enfoque diagnóstico

11. Diagnóstico diferencial

12. Hiperlipidemias resistente

4.7 Enfermedad de Wolman y enfermedad por almacenamiento de éster colesterilo

4.8 Deficiencia de LCAT

4.9 Trastornos hepáticos.

CAPÍTULO IV


11. Estatinas

12. Mecanismos de acción

2.1 Reducción de triglicéridos por medio de estatinas

2.2 Efecto de las estatinas sobre las concentraciones de colesterol de lipoproteínas de alta densidad

2.3 Efecto d las estatinas sobra concentraciones de colesterol de lipoproteínas de baja densidad

2.4 Efectos cardioprotectores potenciales además disminución de LDL

2.5 Efectos adversos con acciones farmacológicas (hepatotoxicidad)

2.6 Embarazo

13. Aplicaciones terapéuticas

14. Uso de estatinas en niños

15. Estatinas combinadas con otro hipolipemiantes (clofibrato y gemfibrozilo).

CAPÍTULO V


BIBLIOGRAFÍA

ARGENTE Horacio, Semiología Medica Enseñanza Basada en el paciente, Editorial Panamericana, Edición

2010, páginas 1044 y paginas 1090.

ALVAREZ Marcelo, Semiología Medica Enseñanza Basada en el paciente, Editorial Panamericana, Edición

2010, páginas 1044 y paginas 1090.

FARRERAS ROZMAN, Medicina Interna, editorial Elsevier, edición 2007, paginas 1944.

HARRISON, Medicina Interna, editorial Mc Graw Hill, Edición 2007, paginas 2281

GOODMAN Y GILMAN, Las bases fisiológicas de la terapéutica, Editorial Mc Graw Hill, edición 2006,

paginas 953.

Sr. Juan Pablo Román Serrano Dr. Juan Carlos Ulloa

INVESTIGADOR DIRECTOR

“DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE PACIENTES CON...

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