Antrax
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Protocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I Oficina General de Epidemiología - Ministerio de Salud Carbunco o Ántrax Carbunco o Ántrax Características clínicas y epidemiológicas Descripción Figura 2. Lesión cutánea típica. Cortesía Dr. Jorge Gómez. Oficina General de Epidemiología. Diagnóstico diferencial Figura 1. Lesión cutánea típica. Cortesía Dr. Carlos Gambirazio y Miguel Luna. Oficina General de Epidemiología. Figura 3. Edema maligno. Cortesía Blgo. Miguel Luna Pineda. Oficina de Epidemiología. Dirección de Salud de Ica. de esporas de B. anthracis ; la sintoma- tología es inespecífica al inicio y por un período breve, se asemeja a una enferme- dad respiratoria viral aguda, seguida por disnea, hipoxia y fiebre alta. La forma meníngea es de rápida aparición y se pre- senta con fiebre alta, convulsiones, pérdi- da de conciencia, signos meníngeos y muerte. El carbunco debe distinguirse principalmen- te del loxoscelismo (mordedura de araña), el cual se presenta como una lesión dolorosa pálida, equimótica y que rápidamente ad- quiere un color púrpura 3 . 3 Carbunco o "ántrax" es una zoonosis bacte- riana aguda causada por el ingreso de espo- ras de Bacillus anthracis a través de abrasiones en la piel, o por inhalación o ingesta de las mismas 1 . Las formas clínicas dependen de la vía de ingreso 2 y se describen de la siguiente manera: a. Localizado b. Sistémica Se adquiere por contacto y se presenta como una lesión papular, pruginosa, que entre 1 y 2 días se transforma en una úlce- ra rodeada de vesículas, que evoluciona a una úlcera con fondo necrótico "lesión carbonosa" (Figura 1 y 2), acompañada de edema perilesional y puede presentar linfangitis, linfadenopatía regional y fie- bre 1 . Una variante es el "edema maligno" caracterizado por la presencia de un ede- ma extenso y toxemia grave 3 . La lesión usualmente no es dolorosa 4 (Figura 3 y 4). La forma intestinal se adquiere por ingesta de alimentos contaminados con esporas de B. anthracis. Su presentación es rara y el cuadro clínico se caracteriza por males- tar abdominal, náuseas, vómitos y ano- rexia, seguidos por fiebre. Progresivamen- te, se desarrolla hemorragia digestiva, toxemia, shock, cianosis y muerte 5 . La for- ma pulmonar se adquiere por inhalación
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Protocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I Oficina General de Epidemiología - Ministerio de Salud
Carbunco o ÁntraxCarbunco o Ántrax
Características clínicas yepidemiológicasDescripción
Figura 2. Lesión cutánea típica. Cortesía Dr. Jorge Gómez.Oficina General de Epidemiología.
Diagnóstico diferencial
Figura 1. Lesión cutánea típica. Cortesía Dr. Carlos Gambirazioy Miguel Luna. Oficina General de Epidemiología.
Figura 3. Edema maligno. Cortesía Blgo. Miguel Luna Pineda.Oficina de Epidemiología. Dirección de Salud de Ica.
de esporas de B. anthracis; la sintoma-tología es inespecífica al inicio y por unperíodo breve, se asemeja a una enferme-dad respiratoria viral aguda, seguida pordisnea, hipoxia y fiebre alta. La formameníngea es de rápida aparición y se pre-senta con fiebre alta, convulsiones, pérdi-da de conciencia, signos meníngeos ymuerte.
El carbunco debe distinguirse principalmen-te del loxoscelismo (mordedura de araña), elcual se presenta como una lesión dolorosapálida, equimótica y que rápidamente ad-quiere un color púrpura3.
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Carbunco o "ántrax" es una zoonosis bacte-riana aguda causada por el ingreso de espo-ras de Bacillus anthracis a través de abrasionesen la piel, o por inhalación o ingesta de lasmismas1. Las formas clínicas dependen de lavía de ingreso2 y se describen de la siguientemanera:
a. Localizado
b. Sistémica
Se adquiere por contacto y se presentacomo una lesión papular, pruginosa, queentre 1 y 2 días se transforma en una úlce-ra rodeada de vesículas, que evoluciona auna úlcera con fondo necrótico "lesióncarbonosa" (Figura 1 y 2), acompañada deedema perilesional y puede presentarlinfangitis, linfadenopatía regional y fie-bre1. Una variante es el "edema maligno"caracterizado por la presencia de un ede-ma extenso y toxemia grave3. La lesiónusualmente no es dolorosa4 (Figura 3 y 4).
La forma intestinal se adquiere por ingestade alimentos contaminados con esporasde B. anthracis. Su presentación es rara yel cuadro clínico se caracteriza por males-tar abdominal, náuseas, vómitos y ano-rexia, seguidos por fiebre. Progresivamen-te, se desarrolla hemorragia digestiva,toxemia, shock, cianosis y muerte5. La for-ma pulmonar se adquiere por inhalación
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Carbunco o ÁntraxCarbunco o Ántrax4
Modo de transmisión
El carbunco cutáneo se adquiere por mani-pulación del ganado vacuno que ha muertopor ántrax3. La forma pulmonar se adquierepor inhalación de esporas; la forma intesti-nal y orofaríngea se adquiere por ingesta decarne contaminada insuficientemente coci-da, ahumada o salada5,9. En el Perú, el án-trax cutáneo se adquiere principalmente porel faenado clandestino de ganado enfermo omuerto por carbunco, o por la manipulaciónde carne o sangre contaminada con la bac-teria.
Período de incubación
Período de transmisibilidad
Susceptibilidad
Letalidad
Inmunidad
El período de incubación de la forma cutá-nea es entre 1 y 7 días, pero en el ántraxinhalatorio este período es desconocido y seconsideran hasta 43 días10,11.
La transmisión de una persona a otra es muyrara. Los objetos y los suelos contaminadospor esporas pueden permanecer infectantesdurante décadas8.
La susceptibilidad es indeterminada8, es de-cir no se sabe si una primera infección prote-ge contra una siguiente.
En los Estados Unidos existe una vacuna deexotoxina obtenida a partir de bacilos muer-tos que confiere una protección del 92,5%5.
El carbunco cutáneo sin tratamiento antibió-tico tiene una letalidad de 20%, pero en laforma inhalatoria se ha reportado cifras en-tre 86% y 89%. En el brote de ántraxinhalatorio, asociado con la liberación inten-cional de esporas de B. anthraccis, la letalidadfue de 45%11. La letalidad por carbunco cu-táneo en un hospital nacional en el Perú,entre 1969 y 1987, fue de 4,4% y de 75% res-pectivamente en los casos que se presenta-ron con meningoencefalitis12.
Agente etiológico
Bacillus anthracis, un bacilo grampositivo,aeróbico o anaeróbico facultativo (puede vi-vir en presencia de oxígeno o sin él) y concapacidad para formar esporas6-7.
Figura 4. Edema maligno. Nótese las vesículas. Cortesía Blgo.Miguel Luna Pineda. Oficina de Epidemiología. Dirección deSalud de Ica.
Distribución
Reservorio
El carbunco humano es endémico en regionesagrícolas donde la enfermedad es común enlos animales8. Es un riesgo ocupacional paraganaderos y matarifes que manipulan anima-les infectados, así como para los trabajadoresque preparan pieles, pelos, huesos u otros pro-ductos, y en los veterinarios8. En el Perú, elcarbunco es enzoótico en las zonas ruralesagrícolas de Lima, Ica, Huancavelica,Cajamarca, Ayacucho3, etc. (Mapa).
El suelo contaminado con esporas y los her-bívoros domésticos (bovinos, caprinos,ovinos, equinos y porcinos) y herbívoros sil-vestres infectados. Los animales enfermoscontaminan el ambiente al expulsar el B.anthracis en hemorragias terminales (antesde morir). Las formas vegetativas de B.anthracis esporulan cuando se exponen alaire5.
Protocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I Oficina General de Epidemiología - Ministerio de Salud
Carbunco o ÁntraxCarbunco o Ántrax
Situación epidemiológica y tendencias en el Perú
Mapa. Distribución de casos deCarbuncoPerú 2004
Código Departamento
11 Ica 15 Lima 20 Piura 23 Tacna
Fuente: MINSA OGE-RENACE
En el mapa se señala la distribución geo-gráfica de los distritos que notificaroncasos de carbunco por OGE/RENACEdurante el 2004.
En cambio, en el gráfico se muestra latendencia semanal de los casos de car-bunco notificados a través del sistemade vigilancia epidemiológica. La notifi-cación de los casos es esporádica.
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Gráfico. Casos notificados de ántrax ocarbunco. Perú 2000-2004
Leyenda de casos decarbunco humano
Distritos con casos
Distritos sin casos
Protocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I Oficina General de Epidemiología - Ministerio de Salud
Carbunco o ÁntraxCarbunco o Ántrax
Vigilancia epidemiológicaAntecedentes y justificación
Objetivos
Brote
En el Perú, el carbunco o "ántrax" se con-vierte en una enfermedad de notificaciónnacional por la Oficina General de Epide-miología después del brote de carbunco enel Callao en enero de 199513; sin embargo,ya venía vigilandose en el nivel regional. Ennuestro país, casi todos los casos son de laforma cutánea, algunos se presentan comosepticemias casi siempre letales. La Libertades el único departamento que ha reportadoun brote de carbunco cutáneo donde un casopresentó compromiso intestinal14.
La vigilancia del carbunco nos permite co-nocer su distribución, factores de riesgo y sucomportamiento en el tiempo, así como de-
tectar la presentación de los brotes paraorientar las medidas de prevención y con-trol, y reducir su letalidad. Si bien, la magni-tud de la enfermedad ha disminuido a par-tir de los primeros años de los 90, el carbun-co es un problema de salud pública por elpotencial epidémico que posee, sobre todo enlas formas adquiridas por vía digestiva oinhalatoria.
Detectar precozmente un brote de carbun-co para establecer las medidas de control,y facilitar la prevención en forma oportu-na.Identificar en forma oportuna la fuente detransmisión, a fin de cortar la cadena detransmisión.
1.
2.
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En el Perú, los brotes usualmente se presen-tan por el faenado de animales infectados yla carne puede ser transportada desde de unlugar a otro presentándose casos en zonasno endémicas.
En situación de brote, para el carbunco cu-táneo se puede utilizar una definición de casosospechoso y evaluar si la lesión evolucionao no a la necrosis.
Definición de caso: carbunco o ántrax2
Caso probable de carbunco intestinal
Caso probable de carbunco inhalatorio
Caso probable de carbunco meníngeo
carbunco o antrax
Caso probable de carbunco cutáneo
Caso confirmado de carbunco
Todo caso con antecedente de contacto di-recto con animales infectados (vivos, muer-tos o con sus productos) que presenta lesióncutánea que en el curso de 1 y 6 días evolu-ciona de una etapa papular a una vesiculary, finalmente, se convierte en una escara ne-gra, deprimida y acompañada de edema leveo extenso.
Todo caso que presente náuseas, vómitos yanorexia, seguidos de fiebre, luego de haberingerido carne procedente de animales in-fectados.
Todo caso con antecedente de contacto conun caso confirmado -o sospechoso- en ani-males o con productos de origen animal con-taminados que luego de un pródromo breveque se asemeja a una infección respiratoriaviral aguda, evoluciona rápidamente a lasmanifestaciones de hipoxia, disnea y fiebrealta, y cuyo examen radiográfico de pulmo-nes muestra ensanchamiento de mediastino.
Todo caso con antecedente de contacto conun caso confirmado -o sospechoso- en ani-males o con productos de origen animal con-taminados que se presenta con un cuadroagudo de fiebre alta, convulsiones, pérdidade la conciencia y signos meníngeos.
Todo caso probable que es confirmado poruno o varios de los siguientes elementos:
Aislamiento de Bacillus anthracis de un es-pécimen clínico (por ejemplo, sangre, le-siones, exudados)Comprobación de la presencia de B.anthracis en un espécimen clínico median-te el examen microscópico de frotis teñi-dos de líquido vesicular, sangre, líquidocefalorraquídeo, líquido pleural, heces, uotro fluido.Serología positiva (ELISA, Western Blot,detección de toxinas, ensayo croma-tográfico, prueba de anticuerpos fluores-centes)PCR (reacción en cadena de la polimerasa)positiva.
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Carbunco o ÁntraxCarbunco o Ántrax
sibilidad, y más aún si hubo tratamiento pre-vio.
El Servicio Nacional de Sanidad Agraria(SENASA), organismo del Ministerio de Agri-cultura, realiza la vigilancia y el control delos casos de carbunco animal. La informa-ción es recogida a través de las agencias agra-rias que informan a las sedes departamenta-les, éstas, a su vez, informan al SENASA14.Es importante la coordinación entre las ofi-cinas de epidemiología y las sedes departa-mentales del SENASA para el control de lasepizootias.
Limpiar cuidadosamente la piel alrededorde la vesícula o escara con alcohol al 70%,o con jabón líquido.Enjuagar con agua bidestilada, secar conuna gasa estéril y embeber dos hisopos es-tériles secos (de preferencia con punta dedacrón) en el fluido de una vesícula intac-ta (líquido seroso).Introducir uno de los hisopos con la mues-tra en un tubo estéril en el medio de trans-porte Amies o Cary Blair, con el otro hiso-po, realizar dos extensiones en la partecentral de la lámina portaobjeto limpia,fijar con metanol al 95% durante 30 a 60segundos y dejar secar. Una vez termina-do, colocar el hisopo en otro tubo estéril.En el caso de la escara rotar dos hisoposdebajo de ella sin removerla y procedercomo se ha descrito para la vesícula15.Rotular con los datos del paciente la fecha
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Todo paciente con lesión cutánea con ante-cedente de contacto directo con animalesinfectados (vivos, muertos, o sus productos).
Notificación y flujo de información
Caso sospechoso
Notificación inmediata y obligatoria de todocaso probable o confirmado de carbunco,mediante los formatos de notificación indi-vidual al nivel inmediato superior, a nivelnacional hasta la Oficina General deEpidemiología.
La notificación debe ser por la vía más rápi-da (fax, correo electrónico, teléfono, radio, uotro medio). La investigación de los casoshumanos debe hacerse en la ficha clínico-epidemiológica (Anexo)
Un resultado negativo de tinción Gram, o decultivo, no descarta un caso cuando existecuadro clínico y epidemiológico compatible,debido a que estos exámenes tienen baja sen-
Indicadores de vigilancia de ántrax ocarbunco:
N° de casos de ántrax o carbunco huma-no (probables y confirmados)N° de casos de ántrax o carbunco en ani-males por especiesTasa de letalidad de ántrax o carbunco enhumanos
Número de persona fallecidas por ántraxNúmero de personas enfermas por ántrax
Diagnóstico de laboratorio1. Obtención, conservación y envío demuestras de humanos y animales notratados.
Para muestras de lesiones cutáneas enhumanos:
Las muestras tomadas con hisopos nuncadeben enviarse refrigeradas.
Para muestras de lesiones en animales
y procedencia, y enviar junto con la fichaal laboratorio de referencia para su colo-ración por Gram y cultivo en agar15.
1.
2.
3.
4.
5.
Las muestras se toman directamente de losorificios naturales cuando se presentan conhemorragias y la sangre se colecta cuandoel animal ha sido sacrificado, o a través deun pequeño corte de oreja. Las muestrasdeben obtenerse a las pocas horas de lamuerte del animal.Se preparan frotices de la sangre obtenidacon hisopos y luego se flamea. Enviar lamuestra en un tubo con medio de trans-porte al laboratorio regional dentro de lasprimeras 6 horas de haber tomado la mues-tra, para su coloración de la cápsula porel método de M'Fadyean (azul de metilenopolicromo)7.Realizar un frotis fino de sangre desfi-brinada, o de exudado de tejido, forman-do una capa delgada sobre una láminaportaobjeto limpia.
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3.
TL= x 100
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Carbunco o ÁntraxCarbunco o Ántrax
Muestra de sangre humana para cultivo:Muestras en la forma inhalatoria
Muestras en la forma gastrointestinal
Luego fijar con metanol al 95% durante30 a 60 segundos, dejar secar y enviar conla ficha clínico-epidemiológica al labora-torio de referencia, para su procesamien-to y lectura. En todo el proceso se debe te-ner en cuenta las medidas de bioseguridad.
4.
Entre 2 y 8 días después de la exposición,obtener 10 mL de sangre venosa en tuboal vacío, desfibrinar 2,5 mL y luego enviartan pronto como sea posible al laboratoriode referencia para su cultivo en agar, deacuerdo al protocolo establecido15.Las muestras no deben transportarse encadena de frío.La formación de cápsulas de B. anthracisse evidenciará por la formación de colo-
nias mucoides. Se tomará una muestrapara colorear la cápsula por la técnica decoloración antes descrita. El tratamientoantibiótico previo reduce la probabilidadde aislamiento del B. anthracis.
1.
2.
3.
Obtener muestras de esputo. Es mejor si seobtienen en la primera etapa de la enferme-dad.
Las heces son la muestra ideal durante laprimera etapa de la enfermedad.
En algunos casos de meningitis se puede pro-cesar el líquido cefaloraquídeo (LCR) del pa-ciente.
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Medidas de prevención ycontrolMedidas preventivas
Medidas de control
La prevención del carbunco se basa en lavacunación anticarbonosa del ganado, elcual es ejecutada por SENASA. La vacunade uso humano sólo está disponible en al-gunos países.Higiene industrial para reducir la exposicióndel trabajador a materiales infecciosos yaerosoles5.Vigilancia en grupos de alto riesgo (matari-fes, carniceros, ganaderos y veterinarios)8.Educación sanitaria a trabajadores que ma-nipulan productos que pueden estar conta-minados. Educación sobre los modos de tras-misión, cuidado de las lesiones cutáneas yel aseo personal.
1.
2.
3.
4.
Notificación inmediata del brote. Realizarla investigación del brote para determinarla fuente de transmisión, así como la bús-queda activa de casos y contactos, a fin debrindar una atención oportuna8.Los cadáveres de animales deben ser en-terrados a 2 m bajo tierra y sobre una
"cama" de cal viva. La manipulación deberealizarse con guantes.Tratamiento
Edema maligno, meningitis por carbun-co, carbunco intestinal o inhalatoria*:
Adultos. Administrar penicilina Gsódica, 2000 000 UI cada 4 horas porvía endovenosa (EV) durante 7 a 10días. Alternativas: cloramfenicol EV,o ciprofloxacina EV, o doxiciclinaNiños. Administrar penicilina Gsódica, 200 000 a 300 000 UI/kg/día, EV, fraccionada en 4 a 6 dosispor 7 a 10 días. Alterativa:cloramfenicol 50 a 100 mg/kg/día,EV, fraccionada en 4 dosis por 7 a10 días.
(*) La forma inhalatoria requiere nomenos de 60 días de tratamientoantibiótico.
Carbunco cutáneo. Administrar peni-cilina clemizol o procaínica, 1000 000UI/d por vía intramuscular por 7 días.Alternativas: eritromicina, o tetra-ciclina, o doxiciclina, o cloranfenicol, ociprofloxacina, por vía oral, por 7 días,como mínimo. En niños no se recomien-da administrar tetraciclinas ni quino-lonas.
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3.a.
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Protocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I Oficina General de Epidemiología - Ministerio de Salud
Carbunco o ÁntraxCarbunco o Ántrax
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