antologia 2.doc

UNIVERSIDAD JUÁREZ DEL ESTADO DE DURANGO

FACULTAD DE ENFERMERIA Y OBSTETRICIA

COORDINACIÓN DE EDUCACIÓN ABIERTA Y A DISTANCIA

FACULTAD DE ENFERMERÍA Y OBSTETRICIA, UJED 1

Compiladoras: M.C. María Elena Valdez Mtz.M.C. Ma. De La Luz Medina Alemán

Victoria de Durango, Dgo. Marzo de 2002


DIRECTORIO GENERAL

Rector

Lic. José Ramón Hernández Meraz

Secretario General

Lic. Carlos Silerio Medina

Servicios Escolares

Ing. Ricardo Rodriguez Contreras

DIRECTORIO DE LA FACULTAD DE ENFERMERÍA

Directora

M.C. María de la Luz Medina Alemán

Secretaria Académica

M.C. María de la Luz Luna

Secretaria Administrativa

M.C. Ella Rapp Colin

Coordinación del Sistema de Educación Abierta y a Distancia

L.E. Eloina Ruiz Sánchez


CONTENIDO

GONZALEZ, JULIANA. EL ETHOS Y LA ÉTICA, EL PODER DE EROS. PAIDOS UNAM, MÉXICO PAG 49-62................SENTIDO DEL ETHOSETHOS Y ÉTICA

TORRALBA I ROSELLÓ, FRANCESC. Antropología y muerte del hombre Institut Borja de Bioética, FUNDACIÓN MAPFRE MEDICINA, ESPAÑA, 1998 PAG 57 – 60

GUTIERREZ, S. RAÚL. Introducción a la Etica. Ed. Esfinge,México, D. F. 1989 p.p. 13 – 37.Planteamiento del problema-Que es la ética

ANDORNO, ROBERTO. Bioética y seguridad de la persona, Ed. Tecnos, Madrid, España 1998.Que es la persona

VIDAL, MARCIANO. Estudios de Bioética Racional . Ed.TECNOS. Madrid, España, 1998 p.p.Etica fundamental de la vida humana

GAFO, JAVIER. ETICA Y LEGISLACIÓN ENENFERMERÍA.ED. UNIVERSITARIA, S.A.; MADRID, ESPAÑA 1994 p.p.15-44, 59-77Etica y EnfermeríaEl secreto de la confidencialidad sanitaria.

THOMPSON JOYCE B. ETICA EN ENFERMERÍA. MANUAL MODERNO. MÉXICO, D.F.P.P. 143- 161.¿ Por que ocuparnos de la ética?Planteamiento de la éticaCódigo de la ANA

LOLAS, FERNANDO. BIOÉTICA. ED. UNIVERSITARIA. SANTIAGO DE CHILE 1998 P.P. 13- 29, 51-60, 77-82El término bioéticaAntecedentesLos principios fundamentalesMétodos en bioética. El comité como instancia dialógica.


GAFO, JAVIER. El secreto de la confidencialidad. Etica y Legislación en Enfermería. Ed. Universitaria, Madrid, España, 1994.Los grandes principios de Bioética.

VIDAL ,MARCIANO.Bioética. Ed. Técnos. Madrid, españa 1998 , p.p.38- 47El Status del embrión humanoClarificación del concepto de eutanasia.La Bioética: presente y futuro de una nueva disciplinaLECTURASTrabajos presentados en la 111 Reunión Latinoamericana de ética y bioética de EnfermerÍa. Chile 1999.


GONZALEZ ,JULIANA.

EL ETHOS Y LA ÉTICA

El ethos es la raíz o la fuente de la vida dedonde brotan todos los actos humanos.

ZENÓN EL ESTOICO

SENTIDOS DEL ETHOS

Ethos es una de esas palabras originarias que tienen la virtud (y la dificultad) de su multivocidad y de poseer sentidos arcaicos que parecen no tener relación con los actuales. Todo lo cual intensifica la necesidad de interpretar sus significados, de sacar a la luz dichos sentidos y a la vez, desde la experiencia presente, proyectar nuevas luces sobre ellos. Ethos es, en consecuencia, una de esas palabras con las que hoy se puede dialogar, y que hoy «nos dicen» más de lo que quizá pudieron haber dicho en otras épocas, en las cuales había menor sensibilidad hacia visiones sintéticas e integrales de los hechos humanos --o que tenían menor necesidad de ellas--. Es en todo caso un término que, asumido precisamente en su polisemia y en sus significados originarios, puede darnos luz sobre lo que hoy podemos pensar sobre el ethos.

Así, al mismo tiempo que buscamos hacer memoria de sus arcaicos sentidos, proponemos en lo que sigue una lectura de éstos, la cual, a nuestro juicio, abre importantes caminos para la comprensión actual del mundo ético:

1. Como es sabido --al menos en el ámbito filosófico--, el significado original, el más arcaico, de ethos es el de «la guarida» o el refugio de los animales; el lugar que acostumbran habitar. Significado que posteriormente comenzó a referirse también a los hombres: como morada, como «habitación» humana. El ethos remite el «habitar» --como lo destacara Heidegger y se verá más adelante--.

El ethos -habitar, sin embargo, queda prácticamente olvidado, o al menos implícito, en «ética» (la palabra a la que da origen), y sólo en nuestro tiempo se ha comenzado a recuperar, lo que hace posible también una más rica y profunda comprensión de la ética misma. Pues desde la perspectiva de ésta resulta en efecto iluminador recobrar este originario sentido del ethos como «morada» humana, refugio, casa --no ya evidentemente como lugar físico sino como «espacio» anímico, interior--. Ámbito «moral» que también, en el orden psíquico, metafóricamente, protege de la «intemperie» , proporcionando estabilidad y seguridad en el andar errante de la vida. «El lugar que el hombre porta en sí mismo» --como lo expresa Aranguren--. «Lugar» que, en esencia, remite a la interioridad, al reino del sentido, a esa dimensión de profundidad que el ser humano introduce en el mundo.


Y la interioridad remite a su vez a la originaria experiencia ética ya formulada en el délfico «conócete a ti mismo». «Yo me he investigado (buscado) a mí mismo» {Heráclito, B101}. «Todos los hombres participan del conocerse a sí mismos y de ser sabios» {Heráclito, B116}. Y en esta búsqueda interior, el efesio percibe también que «los límites del alma no lograrás alcanzarlos nunca; tan hondo así es su logos» {Heráclito, B45}.1

2. Ethos (con etha) se vincula intrínsecamente --según vio Aristóteles-- con (con épilson), que significa también como se sabe: hábito, costumbre (el mos, moris latino). Y «hábito», bien comprendido, remite a la acción reiterada, a la continuidad de los actos como forma de persistencia vital. No el acto aislado sino la acción (no la golondrina solitaria que no hace verano, como nos recordara Aristóteles). Convergen, en este sentido ethos y areté (virtud). El ethos-hábito implica, en efecto, repetición, costumbre, reiteración, perseverancia, fidelidad a sí mismo; todo lo cual, justamente por su sentido ético, se opone necesariamente a la mera «costumbre» anquilosada, convertida en práctica inerte, contraria a la ética como tal. El ethos-hábito estaría proporcionando, cabe decir, la estabilidad «espacial» del ethos-morada (del espacio interno). Ambos sentidos reunidos nos hablarían, así, del ethos como algo que otorga seguridad (espacio-temporal) a la vida humana, que es clave de consistencia vital. El ethos, ese ámbito moral interior, protegería además del azar o la Fortuna, del «filo cortante de la tyché», como lo expresa la Antígona y recuerda Martha C. Nussbaum.

3. El ethos es «carácter» (xaractér): marca distintiva que se graba en el propio ser dándole identidad. Y más radicalmente aún: el ethos es literal «modo de ser». Pero modo de ser adquirido, no dado, «grabado», «impreso» en el ser mismo a través de la acción (praxis). El ethos es, en efecto, la forma de ser, aquello que distingue a cada hombre, lo que le proporciona una cualidad única a cada existencia, cualidad de persona. El buen amor --diría Platón-- asume al amado en su ethos, lo ama en su ethos mismo y esto es lo que da al amor constancia y solidez {Platón, Simposio, 183e}.

Incluso cuando se habla del ethos social o colectivo, del ethos de un pueblo, se alude con ello al sistema de preferencias propias de éste, a su modo de ser único, definitorio; al modo de ser distintivo de una comunidad o de una cultura.2 En este sentido, puede decirse que el ethos-carácter es «principio de individuación»; aquello que imprime a cada ser humano un «rostro» propio.

El ethos revela, en efecto, el carácter cualitativamente diferenciado y plural del ser humano. Ésta es la condición «proteica» del hombre (véase Nicol 7), del ser de los

1 Véase en González 6, «Los principios de la ética: Heráclito».2 Un sentido específico tendrá ethos dentro de la sociología de Weber, donde el término se asimila al orden normativo interiorizado manifiesto para él de manera ejemplar en el «espíritu del capitalismo».


mil rostros. En consecuencia, el ethos implica el carácter intrínsecamente valorable de lo humano y, en especial, la cualidad ética de la vida, del «modo de ser».Y en tanto que manera de ser, el ethos-carácter revelaría precisamente su significado ontológico, en el sentido de configurar el ser mismo del hombre. La acción moral estaría, en efectos, moldeando el ser, dándole forma; lo cual implica que ese «ser» sea moldeable, susceptible de literal trans-formación por obra de la praxis en que el ethos consiste. El hombre es su ethos, su forma de ser. Hay ciertamente una intrínseca relación entre ética y ontología.

4. Ethos significa también disposición o actitud. Es modo de estar «ante», de «ser-para», de «ser con», revelando el constitutivo «ser-en relación», no absoluto, que caracteriza al hombre. Lo cual, por ejemplo, se ve con toda claridad, cuando se recae en el ethos de la filosofía: ésta es, en efecto, disposición de philía y de vigilia, de asombro y búsqueda. Dicho de otro modo, el carácter es modo de ser y de estar, en el sentido de modo de disponerse ante el otro y lo otro: modo de relación. Lo cual indica que el ethos alude también a la relatividad en que consiste el hombre.

5. Ethos es praxis: la acción «habitual» que recae sobre el sujeto mismo que la realiza. Es auto-creación, auto-póiesis --como la llama Nicol--. En este sentido, se dice que el ethos es «segunda naturaleza»: aquella que sobrepasa la naturaleza dada (física, biológica, natural). Es naturaleza creada, naturaleza moral, no natural, e irreductible; «naturaleza espiritual». Ethos hace referencia al ímpetu humano de ascenso, a su capacidad de elevación y trascendencia.3

Aunque es necesario advertir, por un lado, que en el sentido originario del ethos no hay nada que indique que ese elevarse, sobrepasar o trascender signifique corte o ruptura. Esta «naturaleza segunda» se «alza» sobre lo natural, no contra ni aparte de ello.4 Implica la paradójica posibilidad de ir más allá pero sin ir más allá de la naturaleza primero o natural. Es trascendencia en la inmanencia. Del ethos se desprende ciertamente la idea de una «segunda naturaleza» siempre encarnada, siempre emergiendo, elevándose por encima de lo dado, sin dejar de pertenecer a la Tierra --e incluso hundirse en ella--. Prodigio y misterio fundamentales de ese «continuo-discontinuo» (Changeoux y Ricoeur), en que consiste el hombre. Éste siempre más que naturaleza o menos que naturaleza, nunca meramente natural. A eso hace referencia el ethos.

Y, por otro lado, importa descartar que también la naturaleza ética es naturaleza, no sólo en el sentido antes señalado de que nunca rompe con la naturaleza natural, sino en el de ella misma (la creación ética se constituye como algo necesario, poseedor de sus propias leyes y su propia necesidad y naturalidad --como algo que,

3 «En la consecusión de ese movimiento de alzado ético logra el hombre realizar su naturaleza y su esencia, que consiste en su don más propio y genuino, la libertad» (Trías 2, p. 66. El subrayado es nuestro). Véase el siguiente capítulo de esta obra.4 Véase el capítulo «Los dilemas éticos de la libertad» de esta obra.


justamente, tiene carácter obligatorio o imperativo--. La libertad moral lleva en sí misma, en efecto, su propia paradoja: ser libre y necesaria a la vez.Puede verse implícito así, en la idea del ethos, lo que cabe formular en términos de que éste es expresión eminente de la libertad: modo libre de ser. El ethos es la libertad moral ejercida, la expresión concreta, positiva, de la condición libre del hombre.

6. El ethos es para el hombre su daimon --dice el célebre fragmento de Heráclito--.También daimon o daimónion es palabra multívoca; pero, además de ello, remite a significados oscuros, quizá olvidados, difíciles de recobrar e integrar a nuestra experiencia (particularmente cuando ésta se encuentra aún tan configurada dentro de moldes racionalistas y positivistas). Destino es una de sus posibles traducciones. Pero, como señala Javier Muguerza, equivale a traducir «obscurum per obscurius»; porque ¿qué es «destino»?

Y la obscuridad no se supera si daimon o daimónion se traduce por «genio», «dios», «semidiós» o bien por «demonio» (en el sentido griego de esta palabra).

Sin embargo, estos diversos sentidos del daimon no parecen ser tan distantes entre sí; nos aproximan al menos, entre luces y sombras, al posible significado del extraordinario fragmento heracliteano y a cuanto pueda y a cuando pueda decirnos para la comprensión actual del hombre, de su ethos y de su daimon.

El daimon como «destino» o hado remite a fatalidad, a aquello que es con carácter necesario: al fatum. Es lo que decide, lo determinado y determinante. Se halla en el orden de la ananke o necesidad. Y si el ethos (libertad) es el «destino del hombre», como afirma Heráclito, se revela entonces la paradoja mencionada: lo libre es necesario (fatal), y lo necesario, libre. O sea, lo que en términos actuales se expresaría como conjugación dialéctica de libertad y necesidad. «La síntesis última del ser humano --hemos escrito en otra parte-- es esa conjunción esencial entre ethos y daimon, entre carácter y destino, entre libertad y necesidad» (González 6, p.51).

En todo caso, el mensaje ético del fragmento parece ser el de afirmar que aquello que depende de la acción libre y moral del hombre mismo (el carácter) es lo que habrá de constituir su destino; y, a la inversa, que el destino no es mera necesidad o fatalidad natural, extrahumana, sino que justamente depende del ethos, del carácter, del modo libre de ser, de la morada interior del hombre. «Es el alma la morada del daimon» --afirma Demócrito (fr. 171, ed. Estobeo)--.

Y el daimon, ya en su sentido socrático, será también el dios o semidiós que habla desde el interior; especie de divinidad o fuerza sobrenatural que habita en el alma: la voz que habló Sócrates, clave de la experiencia ética; la voz de una «entidad» desdoblada de sí misma, ajena y propia a la vez, que marca el sentido del bien o mal


de la vida --voz que, significativamente, aparece en Sócrates como la de un «no» ante el mal--. Voz de la conciencia moral, del imperativo moral, inherente a la razón práctica, en términos modernos; al super yo, en los freudianos --aunque no necesariamente con el sentido de crueldad que Freud le adjudica a éste-- (González 3).

De nuevo, el juego de lo libre y lo necesario. El daimon obliga. Es la voz de una interdicción o prohibición, que, a la vez, surge de la plena contingencia, de ese vacío indeterminado de la libertad, de su incondicionalidad. Modo espontáneo de ser que conlleva a la vez su propia forzosidad. El hombre moral está atado a sus principios y valores. La condición libre o contingente se torna necesaria: conlleva la obligatoriedad de la ley moral, el orden del deber-ser. En este sentido, glosando a Aristóteles, somos a la vez padres e hijos de nuestro ethos.

Y no puede soslayarse la original traducción e interpretación que Martín Heidegger hace de este fragmento heracliteano, donde ethos recobra ciertamente el sentido más arcaico del habitar, y daimon se interpreta como dios, de modo que Heidegger traduce el fragmento: «El hombre habita en tanto que hombre en la proximidad del dios.»

«Habitación» designa para Heidegger, además, la «región abierta» donde el hombre se halla en la espera del dios; lo cual en el contexto Heideggeriano equivale en síntesis a «habitar en la verdad del ser»; habitar que es, a su vez, la esencia del ser en el mundo. Incluso la lectura Heideggeriana del fragmento pone a la luz otra significativa conjunción contenida en el nexo entre ethos y daimon: el ethos, lugar acostumbrado, es dominio abierto a lo insólito; el daimon: «(Ahí) donde cada cosa y cada situación, cada acción y cada pensamiento son familiares y corrientes, es decir, acostumbrado, los dioses están presentes» --dice el memorable pasaje de Heidegger (2, p.151)--.5 ¿Qué son entonces el ethos y el daimon? ¿Cómo traducirlos? ¿Como interpretarlos? Acaso lo mejor sea no traducir para mantener la riqueza semántica. En todo caso, no son términos unívocos --particularmente no lo es ethos-- y ha de conservarse y asumirse su multivocidad; mantener su riqueza semántica --que no se agota, ni mucho menos, en los posibles sentidos y en las posibles interpretaciones aquí bosquejadas--.

5

5 El «habitar» heideggeriano tiene, además, otras significación, particularmente importante para la ética cuando se encuentra la coincidencia etimológica entre el «habitar» y «construir» e incluso «cuidar» (véase Horneffer).


En general, todas las cosas humanas son multívocas, y lo son en especial los hechos éticos; ello es así porque son esencialmente cualitativos, móviles e irreductibles. Requieren comprensión antes que explicación y son difícilmente aprehensibles mediante conceptos unívocos. A la red de la razón se le escapan, en efecto, los contenidos vitales. De ahí la importancia de aquellas palabras originarias, particularmente cercanas a la riqueza de lo real. De ahí también la prioridad que para las cosas humanas y éticas tiene la sophía o sapiencia, antes que la ciencia; y con ello la significación ética del saber literario; los poderes comprensivos del arte, su verdad propia; la gran literatura como profunda sabiduría de lo humano y de la vida moral.

Ethos y ética

«Ética» lleva en su nombre el ethos. Lleva, con él, la riqueza de sus significados. Reconocer esto nos abre hacia una idea de ética que, recogiendo precisamente esa riqueza, hace posible una mejor compresión de la ética del presente, ilumina su sentido y le abre nuevos horizontes.

Se trata, desde luego, de una idea de ética que comprende tanto la realidad del mundo moral en su complejidad como la reflexión teórica y filosófica acerca de esa realidad, referida precisamente en el ethos. Es decir, la ética comprendida al mismo tiempo como teoría y como praxis, como la disciplina y su objeto. Entre ambos órdenes hay diferencias, pero ellos se encuentran a la vez tan íntimamente comunicados. Y uno y otro, por lo demás, suelen abarcarse en lo que comúnmente se entiende por «ética»: tanto el «mundo» ético o moral como la «reflexión filosófica» acerca de éste. Lo cual lleva también la necesidad de esclarecer la relación entre «ética» y «moral».

En un sentido muy general, estos dos términos son intercambiables y se usan de hecho como sinónimos. Sin embargo, la filosofía se ha empeñado también en distinguirlos. Así, en ocasiones, 1) cuando se relacionan ética con ethos y moral con mos moris se concede a la ética una mayor generalidad, mientras que la moral quedaría circunscrita al significado de hábito o costumbres (de los pueblos y los individuos). Otras veces, en cambio, 2) «moral» se referiría al aspecto puramente abstracto, ideal, escasamente realizado de las normas y los valores, en contraste con «ética», que estaría más cercana a la realización moral. Pero la distinción más frecuentes es 3) la que se establece precisamente entre el orden de la ética como filosofía moral, regida por fines eminentemente teóricos, cognoscitivos, y no valorativos, que se centra en la búsqueda de la verdad de la moralidad en general y de toda moral posible, en contraste con el orden de morales concretas, en sus aspectos normativos y «prescriptivos»; las cuales han de ser reconocidas, asimismo,


como un fenómeno múltiple y diverso: siempre como las morales y no como la moral o una moral.6

Pero no puede soslayarse que, aun considerada como filosofía moral, en su significación teórica y cognoscitiva, la ética no es del todo axiológicamente indiferente. Los sistemas éticos suelen establecer principios y fundamentos de la moralidad en general, de los que derivan criterios universales de valoración y pautas racionales de aquello que los filósofos griegos llamaron la «vida buena». En este sentido, se diluyen los límites entre lo propiamente teórico y la praxis moral, de modo que la ética se revela como literal «ciencia práctica», como ciertamente la definió Aristóteles.

Se produce, así, un tránsito de la filosofía moral a la moral filosófica, que justifica que la ética se entienda en ambos sentidos: como filosofía moral y como moral filosófica. Lo decisivo, sin embargo, es que esta última, por serlo, se distingue de toda otra moral por su capacidad de «dar razón» del mundo ético, de fundamentar criterios universales de valor y no normas concretas y particulares de acción. Y en ningún caso sus alcances valorativos absorben o eliminan sus significaciones teóricas estrictamente filosóficas. Desde su propia reflexión teórica y cognoscitiva (sin perseguir fines prescriptivos ni mucho menos «moralizantes»), la filosofía moral da lugar, en efecto, a criterios y principios éticos universales y, en este sentido, da paso a una «moral filosófica», la cual contrasta con las otras morales que se van configurando históricamente, de acuerdo con factores de toda índole: social, política, religiosa, y que difícilmente se apoyan en un fundamento racional. Lo cual explica, por lo demás que en ocasiones se llegue a oponer «la ética» (moral filosófica) a «la moral» (convencional, acrítica, inauténtica y anquilosada).

¿Cómo podemos entonces entender hoy la ética? Quizá convenga en general mantener el concepto en los tres sentidos señalados y, sólo en las ocasiones pertinentes, referirse expresamente a uno en particular:

1. Ética como «mundo moral»; como la realidad ética, «objeto» de estudio de la ética teórica. Una realidad compleja constituida no sólo por normas morales, sino por todo cuanto implica el ethos.2. Ética como «filosofía moral», cuyos alcances son fundamentalmente teóricos y cognoscitivos.3. Ética como «moral filosófica», que sienta criterios y principios fundamentales de valoración moral.

El ethos habla en esencia del mundo propio de la ética. Los sentidos del ethos nos aproximan, en última instancia, a eso que, en términos actuales, es la condición ética 6 Para Paul Ricoeur, significativamente, la distinción se cifraría en que «la ética se caraceriza por su perspectiva teleológica» , mientras que «la moral se define por el carácter de obligatoriedad de la norma, por tanto, por un punto de vista deontológico». La ética hereda la concepción aristotélica y la moral, la kantiana. Ricoeur se propone la vinculación entre ambas (2).


del hombre. A ésta, ciertamente hace referencia, por un lado, el ethos en tanto que el mundo de la morada o refugio interior; ese singular ámbito de «seguridad», de fuerza, que constituye la interioridad, la dimensión de la «conciencia moral». Seguridad que implícitamente se busca porque no se tiene. El ser humano encuentra en su «fuero interno», en su actitud, una forma de ser menos vulnerable y dependiente de los avatares de la fortuna, del bien y el mal exteriores. Crea otra escala de valor («No hay mal para el hombre de bien», dirá Sócrates), con base en una visión no inmediata de la vida, de una comprensión más honda y amplia de ella. Pues el ethos se construye también, como se ha visto, en la acción habitual que da continuidad o unidad temporal a la vida y, con ella, estabilidad e identidad; en este sentido, es imposible comprender la ética si no es como una dimensión esencial de la temporal, del enlace de la memoria y el proyecto. El hombre crea, en suma, con su conciencia y su acción, esa clave del ethos que es la autarquía: la posibilidad de abastecerse, nutrirse y bastarse a sí mismo; de encontrar en el interior (en el alma o psyché) el eje verdadero de la existencia. El ethos-daimon es, en efecto, su poder interno, su dios, su fortaleza. Y así podrá coincidir la vida ética justamente con la eudaimonía o felicidad.

Y, por otro lado, la condición ética se cifra, ante todo, en ese rasgo del ethos puesto en la capacidad humana de darse su propia forma, de imprimir su modo de ser (caractér), de trascender lo meramente dado, de construirse una «segunda» nueva naturaleza, en la cual finca el sentido de su vida, de sus acciones y de sus relaciones con los otros y con el mundo. Se trata ciertamente de la construcción de sí mismo, del «habitar-construir heideggeriano»; algo adquirido, no dado, que requiere permanentemente vigilia o cuidado. El ethos como naturaleza libre del hombre.

La ética, además, conlleva el orden de la normatividad, de la creación de «códigos» morales que tienen la facultad de obligar y dirigir la vida humana en determinado sentido y evitar que se proyecte en otros. Y desde la perspectiva del ethos, este orden normativo, el de la «ley moral» y del «deber ser», corresponde a esa otra naturaleza que es la naturaleza moral: el reino del nomos (diferenciado del de la physis, en tanto que ley natural), y que está destinado ante todo a asegurar la comunidad interhumana. Su obligatoriedad es en efecto de otra naturaleza --y de ahí la tendencia a adjudicarle un origen divino--.

La ética lleva en su nombre, por cierto, la multivocidad del ethos: el ethos-morada, ethos-hábito, ethos-carácter, ethos-actitud, ethos-libertad, ethos-destino, ethos-habitar humano. Y todas esas dimensiones remiten a su vez a las que constituyen dos principales polaridades y tensiones básicas del mundo ético: la primera es la que existe entre el ámbito de la «interioridad» (de la conciencia moral y la subjetividad: el ámbito del «yo») y el de la «exterioridad» (de la dimensión altruista y social de la moral: la necesaria referencia al «otro»).7 Y la segunda es la polaridad que se da

7 Sin duda, la ética se funda en la experiencia radical y verdadera del otro. La ética conlleva la responsabilidad ante otro ser humano, la hospitalidad, en el sentido en que la


entre el orden de los valores, los ideales y las normas (idealidad) el de la realidad concreta de la vida moral efectiva, de los individuos y las sociedades.8

En la historia, la reflexión filosófica puede recaer preferentemente sobre uno u otro aspectos o bien abarcar el mundo ético en forma integral, con sus propias tensiones. Reiteramos, sin embargo, que esta última opción es la que tiene sentido par la ética el presente, la cual, en efecto, ha de partir, a nuestro juicio, del reconocimiento de la multivocidad del ethos, y con él, de una concepción integral que abarque sus distintas dimensiones y las polaridades básicas del mundo moral.

Ethos --decimos-- será nombrado después con categorías más precisas y conceptuales como las de «condición ética», «eticidad constitutiva», entre otras; categorías y conceptos que forman parte de los contextos teóricos de filosofía moral en su desarrollo histórico. En un sentido, así, tales categorías estarían de algún modo prefiguradas en el ethos desde sus orígenes arcaicos. Pero, en otro, lo que estos conceptos modernos ganan en precisión, en exactitud, en «claridad y distinción», lo pierden en esa hondura intuitiva que poseen palabras originarias como ethos, por su capacidad de captar el fenómeno en su integridad sintética, en su movilidad, e incluso de evocar la naturaleza en el fondo irreductible en insondable que tienen las cosas humanas; ahí donde se tocan los confines y se revelan por igual luz y sombra, donde la intuición tiene más poder de verdadero entendimiento que la mera razón conceptual. Cuando el lenguaje es, en efecto, más cercano a la experiencia y a la vivencia directas y, con ellas, una genuina sabiduría ética.

La memoria del ethos posibilita ciertamente una visión más rica e integral de fenómeno ético, de esa realidad construida por el hombre que implica el ethos como segunda naturaleza. Pero ello conduce, de manera directa, al planteamiento del problema radical aquí implícito, que es el relativo a la naturaleza humana.

¿Qué clase de ser es aquel que construye su «modo de ser», que trasciende la naturaleza natural para existir en el orden cualitativo del sentido y del valor? ¿Cómo ha de estar constituida la naturaleza humana para ser naturaleza ética? ¿Cómo abordar, tras la crisis moderna y contemporánea de la metafísica, y tras el rechazo a las abstracciones ontológicas, el problema de la naturaleza humana? Es aquí, justamente, en relación con estas cuestiones, donde se da el encuentro entre ethos y eros. No hay ética sin eros. La ética es una dimensión del amor; se funda en la posibilidad de acceder a la alteridad e incorporarla al propio ser.

entiende levinas (2).8 En el ethos se reúnen estas polaridades, como se reúnen también en el eros --según se verá en el siguiente capítulo--. Eros tiene el poder de síntesis que precisamente caracteriza a la ética. La ética está en el centro del conflicto: ser y no ser, yo y otros, libertad y necesidad, ascenso y descenso; conlleva la lucha y a la vez la unidad de los contrarios en que consiste la harmonía dialéctica.


TORRALBA I ROSELLÓ FRANCESC

ANTROPOLOGÍA Y MUERTE DEL HOMBRE

Uno de los retos fundamentales en el mundo de la salud es la rehumanización de la vida sanitaria, es decir, el desarrollo de una praxis existencial, donde el humanismo sea referente y fundamento, no sólo en el ámbito teórico, sino en el ejercicio práctico. La crítica a la deshumanización de los centros asistenciales constituye un tópico de nuestro tiempo que, como tal, tiene un trasfondo de verdad. Se impone pues, la tarea de humanizar los procesos asistenciales y la aplicación de los cuidados, pues jamás puede olvidarse que el centro de gravedad de dichos procesos es el ser humano, la persona de carne y hueso.

El mundo de las Ciencias de la Salud debe recuperar el trasfondo humanístico, para desarrollar adecuadamente sus objetivos. Esto no debe significar una pérdida de rigor conceptual, sino un retorno a los orígenes griegos, cristianos e ilustrados. Los grandes teóricos de la Medicina occidental desarrollan sus tesis a partir del humanismo. Este es el caso, por ejemplo, de Hipócrates, de Galeno, de Paracelso y en nuestro contexto geográfico de Arnau de Vilanova. Desarraigar las Ciencias de la Salud de su trasfondo humanístico constituye una grave pérdida de hondura, pues, al fin y al cabo, el destino último de dichas ciencias es la protección, la terapéutica y el cuidado del ser humano.

El Humanismo, en cuanto tal, tiene sus orígenes en la antigua Grecia, en Platón, en Aristóteles y, también, en los Sofistas. En la cuna del humanismo griego, donde el hombre fue definido como la medida de todas las cosas, nació la medicina occidental, en el siglo V, con Hipócrates. La medicina llamada oriental, cuyos orígenes son muy anteriores a Hipócrates, tampoco no puede desarraigarse de las grandes sabidurías del extremo Oriente, el Hinduismo, el Budismo, el Yoga, el Confucionismo y el Taoismo. En el origen de la historia de la medicina occidental, el mundo de la salud y el mundo del humanismo, constituyen una unidad de sentido.La máxima expresión histórica del humanismo en los tiempos modernos se halla en el renacimiento italiano, en las obras de Dante, de Petrarca, de G. Bruno y, también, en Erasmo de Rotterdam. El humanismo renacentista es un movimiento plural y heterogéneo desde el punto de vista estético, donde lo humano es el ápice y el centro. En este humanismo, el ser humano ocupa el centro del mundo, el centro de la cosmovisión. En el orden jerárquico, el hombre ocupa el lugar sublime de la creación y todo se orienta hacia su plenitud y hacia su realización. Lo expresa muy bellamente Pico de la Mirandola cuando afirma, en su discurso sobre La dignidad del hombre, que el ser humano no está determinado por la creación como las otras criaturas, sino que puede desarrollarse de un modo ilimitado.


La herencia madura de este Humanismo renacentista se halla en la ilustración europea y en el movimiento romántico. En este sentido, resulta interesante recabar en la antropología de Heidegguer, para quien el ser humano es el primer liberado de la naturaleza, pues a él le ha sido dado tomar su vida en sus manos. El poeta romántico Schiller lo expresa así: «En el animal y en la planta, la naturaleza no sólo da la determinación sino que la ejecuta también ella sola, pero en el ser humano sólo le da la determinación, y le deja a él mismo su cumplimiento».

A lo largo de la cultura contemporánea se han desarrollado distintos humanismos, especialmente después de la Segunda Guerra Mundial. En ese contexto histórico, marcado por la tragedia y el genocidio, tuvo un especial relieve el humanismo existencialista, cuyos máximos representantes fueron, por un lado, J. P. Sartre en su ensayo El existencialismo es un humanismo y, por otro, A. Camus, en El hombre rebelde. También tuvo un influjo extraordinario el humanismo marxista, donde quizás es posible ubicar a E. Fromm y otros pensadores limítrofes, como Marcuse y Bloch, que partían originariamente de tesis marxistas.

También el humanismo cristiano se desarrolló extraordinariamente en este contexto político y social. Ejemplo de ello fueron los personalistas franceses (Marcel, Lacroix, Mournier) y los neotomistas como J. Maritain. Estos humanismos, a pesar de las múltiples diferencias, tenían un nexo común, un eje central, a saber, la defensa a ultranza de la dignidad del ser humano, la voluntad de crear una sociedad justa, libre y fraterna, donde la posibilidad de la barbarie quedara fuera de todo alcance.

En la actualidad, el contexto filosófico ha experimentado un giro radical y el Humanismo, genéricamente considerado, ha entrado en un proceso crítico. No sólo el Humanismo, sino todos los grandes «ismos» sufren un proceso de descomposición irreversible en la postmodernidad. Esta decadencia del Humanismo tiene efectos en todos los órdenes: ético, estético y político, pues las ideas asociadas a la humanidad, ideas como dignidad, libertad, justicia, igualdad, etc., entran en proceso crítico.

La centralidad del ser humano en el conjunto del mundo y su pretendida superioridad jerárquica en relación con los otros seres, son tesis muy cuestionadas en la filosofía más reciente. Hemos entrado, de lleno, en la era de los antihumanismos. Según esta línea filosófica, el ser humano ya no es el centro de la sociedad, sino un accidente irrelevante de la misma, una parte integrante de un gran conjunto, pero ya no puede considerarse como el responsable o el protagonista que regula el sistema del mundo, sino que se ha convertido en un sujeto pasivo del gran ensamblaje político, social, económico y mediático.

La idea humanista de Hombre, su singularidad en el conjunto del universo y su dignidad superior se desvanece lentamente y cobra relieve la tesis de M. Foucault en torno a la Muerte del Hombre. Esta Muerte de la idea de Hombre es muy visible en determinadas esferas de la realidad, donde el ser humano es completamente irrelevante y depende de un sistema o aparato suprapersonal. En las obras de Musil


y de Kafka se prefigura ya esta descomposición del sujeto humano y su disolución en la sociedad, en el sistema.

Resulta especialmente sugerente la interpretación que hace Morin de la Muerte del Hombre y en su línea de abordaje se sitúa esta Antropología. «Lo que está muriendo en estos días --dice Morin-- no es la noción de hombre, sino un concepto insular del hombre, cercenado de una naturaleza, incluso de la suya propia. Lo que debe morir es la autoidolatría del hombre que se admira en la ramplona imagen de su propia racionalidad. Ante todo, el hombre no puede verse reducido a su aspecto técnico de «homo faber», ni a su aspecto racionalístico de «homo sapiens». Hay que ver en él también el mito, la fiesta, la danza, el canto, el éxtasis, el amor, la muerte, la desmesura, la guerra. No deben despreciarse la afectividad, el desorden, la neurosis, la aleatoriedad. El auténtico hombre se halla en la dialéctica "sapiens-demens"»28 .

En este contexto actual, la Antropología Filosófica tiene una enorme tarea, pues debe tratar de reconstruir el sujeto humano y articular de nuevo su singularidad, su dignidad y su lugar en el mundo, para decirlo con M. Scheler. Y ello supone un atento diálogo con los antihumanismos y con el pensamiento débil. Desde este punto de vista, el antropólogo no puede ni debe reducirse a la catalogación del pasado filosófico, sino que debe asumir la tarea de construir, de nuevo, la identidad del ser humano, su especificidad y su lugar en el cosmos.

Este ejercicio de construcción es fundamental, pues la pérdida de lo humano y la disolución del mismo en el sistema social, político, económico y sanitario, es una amenaza real y está muy relacionada con la idea Foucaultiana de la Muerte del Hombre. En el marco sanitario, la pérdida de lo humano no es una posibilidad remota, pues abundan indicios donde la estructura o el sistema adquieren tal notoriedad que el ser humano queda desplazado en un segundo término y aparece como una incomodidad. La centralidad de la persona del enfermo en el acto terapéutico y en el arte de cuidar se fundamenta en el Humanismo occidental (griego, cristiano e ilustrado). Y precisamente por ello, en plena crisis del Humanismo se requiere una fundamentación antropológica de mismo, lo cual supone una ardua profundización en lo humano.

28 Morin, E. Le paradigme perdu. París, 1973; p. 78.


RAÚL GUTIÉRREZ SÁENZ.

INTRODUCCIÓN A LA ÉTICA

PLANTEO DEL PROBLEMA

La Ética es, lo mismo que la Lógica, una materia filosófica. Pero a diferencia de ésta, la Ética tiene un carácter eminentemente humano, o mejor, humanístico. Y la razón es que los problemas propios de la Ética atañen a cada persona de un modo íntimo. Cada uno puede sentirse hondamente implicado dentro de la solución de los temas que aquí vamos a estudiar. Todo el mundo, al menos en su madurez, ha tenido que plantearse estos problemas, ha tenido que buscarles una solución, y ha tenido que adoptar vivencialmente una postura frente a ellos.

Por esto la Ética adquiere un interés primordial en la mentalidad de cada estudiante. Llega un momento en que resulta imprescindible la solución a las cuestiones morales. No sólo por curiosidad, sino por necesidad vital, cada persona juzga inaplazable la respuesta satisfactoria a preguntas como las siguientes:

1. EL PROBLEMA DE LA DIFERENCIA ENTRE LO BUENO Y LO MALO. Cómo se puede distinguir objetivamente lo bueno y lo malo? Es decir, ¿qué diferencia objetiva existe entre un acto bueno y otro que se dice malo? o, acaso, ¿no hay diferencia objetiva, y todo depende de las personas que juzgan conforme a costumbres, educación, conveniencias o imposiciones? La solución de este problema es capital en la vida de cada uno. Quien de veras estuviera convencido de que todo es lo mismo y que no hay diferencia entre lo bueno y lo malo, seguramente llevará a cabo una conducta muy diferente a la de aquella persona que esté convencida de lo contrario. Y por supuesto, aun dentro de esta última posición todavía hay muchas variantes, pues algunos juzgan lo bueno y lo malo de acuerdo con un criterio que para otros resulta equivocado, o al menos insuficiente. De lo cual puede inferirse un nuevo problema de la ética, que plantearemos a continuación.


2. EL PROBLEMA DE LA NORMA DE MORALIDAD. ¿Cuál es, el criterio correcto para juzgar el bien y el mal? Podríamos señalar desde luego algunos de ellos, que de hecho se utilizan en la vida diaria, para hacer notar enseguida la utilidad que prestan y la insuficiencia de que adolecen ante ciertos casos prácticos. Por ejemplo: actuar conforme a la conciencia, o bien de acuerdo con la propia utilidad, o la intuición del momento, etc.

Para algunos basta actuar conforme a las leyes, Actuar de acuerdo con la ley es actuar bien, y por lo tanto ya no insisten más sobre este asunto. Desde luego que en la mayoría de los casos este criterio es suficiente. Pero se les puede plantear la siguiente pregunta: ¿con qué criterio se hacen buenas leyes? ¿O acaso todas las leyes son buenas? Claro está que el criterio definitivo para juzgar lo bueno y lo malo debe ser mucho más amplio que la adecuación con la ley. Hasta se podría objetar contra él (como lo hizo Kant) que hay personas que cumplen la ley de tal manera que su valor moral deja mucho que desear; cumplen Materialmente, pero su intención es torcida, interesada, caen en un puro legalismo; en fin, carecen de valor moral. Como se puede ver, el criterio de moralidad, el criterio verdaderamente apto para juzgar lo bueno y lo malo, tiene que estar por encima de estas dificultades. Es, evidentemente, otro, y a su debido tiempo quedará propuesto y discutido dentro de este libro. Por lo pronto lo que interesa es el planteo del problema para que se note cómo es fácil caer en soluciones inadecuadas, y cómo es necesario poseer una solución definitiva.

3. EL PROBLEMA DEL FIN Y LOS MEDIOS. ¿Basta la buena intención para actuar bien? Hay infinidad de personas que así piensan. "Hagas lo que hagas -aconsejan a los demás-, lo importante es que lo hagas con buena intención". Sobrevalorizan la buena intención. Claro está que este grupo de personas ya piensa con mayor sentido moral que aquellas otras que todo lo hacían consistir en la adecuación a la ley. Por lo pronto, han notado que la moralidad tiene mucho que ver con el interior de la persona, con sus intenciones o finalidades, con el secreto de sus propósitos. Pero han sobrevalorizado este aspecto interno y han descuidado el aspecto externo del acto que materialmente se está ejecutando. Como lo veremos a su debido tiempo, los dos aspectos deben tomarse en cuenta.En torno a este problema es como surge aquella famosa tesis de Maquiavelo que decía: "El fin justifica los medios". Es una verdadera lástima que haya personas que así piensen todavía, este libro tiene la intención de refutar tesis tan falsas como la anterior.

4. EL PROBLEMA DE LA VALIDEZ UNIVERSAL DE LAS NORMAS MORALES. ¿Las normas morales son fijas o cambian con el tiempo? He aquí uno de los mayores problemas de la Ética. Hasta en las cafeterías se discute sobre este asunto; y no faltan algunos, aunque sea por esnobismo o por darse aires de suficiencia, que inmediatamente lo resuelven en el sentido del relativismo moral, es decir, "todas las normas morales son cuestión de costumbres o de necesidades que van cambiando con el tiempo, con el lugar y con las personas. Cada uno debe hacerse sus propias normas. No hay normas efectivamente universales; cada caso es distinto al otro y,


por lo tanto, no admite la misma regla de solución”. Algunos llegan hasta el amoralismo, que en la práctica se realiza como una completa indiferencia hacia toda norma moral. El existencialismo es la bandera que han adoptado éstos para apoyarse en su vida amoral. Pero ya estudiaremos a fondo el asunto para juzgar si tienen razón los que pretenden desligarse de la moral y de sus normas invariables. También veremos si efectivamente el existencialismo les concede la razón en esto.

5. EL PROBLEMA DE LA OBLIGACIÓN Y LA LIBERTAD. ¿Hay algunas leyes que efectivamente sean obligatorias en conciencia? y ¿en qué se fundamenta dicha obligación?La obligación, el "deber ser", es quizás el tema más típico de la Ética. Es un hecho de que todo el mundo tiene conciencia: el sentimiento de obligación. En nuestro interior percibimos la obligación, el deber, que nos impulsa en determinada dirección. Pero entonces surge el problema: ¿tiene un fundamento dicho sentimiento de obligación? ¿No es, más bien, producto de la presión social o de la educación que nos han inculcado nuestros padres? ¿No es un rebajamiento del hombre el decidirse a actuar influido por una obligación que se impone desde el exterior? ¿No es acaso mucho más valiosa la conducta del hombre autónomo que no se somete a otros, sino sólo a sus propias decisiones?

Aquí está en juego el problema de la libertad, de la autenticidad de la propia conducta; en una palabra, lo que se considera como lo más íntimo y valioso en cada uno, su decisión libre y sin presiones, por la cual se va forjando la propia vida. Tal pareciera que la obligación moral le quita al hombre la única posibilidad de ser él mismo, de acuerdo con su propia mentalidad, de acuerdo con su propio criterio.

Y, sin embargo, no es así. Como lo estudiaremos en un capítulo próximo, la obligación moral ha sido muy mal interpretada, y lejos de ser un obstáculo a la autenticidad y autonomía del hombre, es más bien su condición.

Los problemas podrían seguirse enunciando indefinidamente, pero con estos cinco hasta aquí expuestos ya tenemos una ligera idea del tema que trata la ética, y, por lo tanto, de su importancia. La finalidad de estos planteamientos ha sido únicamente abrir el horizonte, hacer notar la importancia y la utilidad de nuestra materia por lo humano y lo vital de sus problemas y de sus soluciones. Aprender Ética no será aprender una materia más en la lista de lo exigido para el Bachillerato; aprender Ética es aprender para la vida.

QUE ES LA ETICA

Una vez planteada la problemática propia de esta ciencia, tratemos de resolver la primera cuestión que surge cuando se inicia una ciencia, a saber: ¿En qué consiste este tipo de saber? ¿Qué es la Ética? ¿Tiene efectivamente el carácter de ciencia? ¿Cuál es su tema propio? ¿Cuáles son sus límites?

No comenzaré dando la definición de la Ética. Una definición es el resultado de un esfuerzo, es el resumen de ciertas conclusiones a las que se ha llegado después de haber investigado sobre la naturaleza de ella o, es necesario, pues, iniciar este


esfuerzo para penetrar la naturaleza de la Ética, y al final del capítulo vendrá la definición. Para ello comencemos por algunas de sus características:

1. LA ÉTICA ES UNA CIENCIA. En primer lugar, la Ética tiene un carácter netamente científico, es una ciencia. El hombre se eleva por encima de los conocimientos puramente empíricos y alcanza el nivel científico cada vez que sabe dar la causa de lo que conoce, cada vez que puede explicar el porqué del fenómeno o hecho de que se trata, cada vez que conoce la razón de lo estudiado. Un “conocimiento de las cosas por sus causas”. Es lo que tradicionalmente se ha llamado ciencia.

Pues bien, la ética es una ciencia justamente porque explica las cosas por sus causas. Efectivamente, no se trata aquí de emitir una opinión más acerca de lo bueno o lo malo; se trata de emitir juicios sobre la bondad o maldad moral de algo, pero dando siempre la causa o razón de dicho juicio. La curandera, a diferencia del médico, manda una medicina, pero no sabe dar la razón del poder medicinal de esa substancia. Un mecánico y un ingeniero pueden reparar una maquinaria; pero sólo éste puede dar la razón del funcionamiento de ese mecanismo.

La curandera y el mecánico tienen normalmente conocimientos empíricos y simples opiniones; sólo el profesional, médico o ingeniero, tienen conocimientos científicos.

De la misma manera, todos son "aficionados" en el campo de la ética, a todo el mundo se le ocurre opinar y hasta dictaminar acerca de lo bueno y de lo malo, así como todo el mundo ofrece sus medicinas favoritas cada vez que alguien se queja de una dolencia, pero sin saber dar la razón de tal medicina en cuanto medicina, con las consiguientes equivocaciones que a menudo se producen.

La ética, en cuanto ciencia, está por encima de esas recetas de café, que no pasan de ser ocurrencias del momento, o "intuiciones" producidas por la mayor o menor ingestión de alcaloides. La ética es un conocimiento científico, juzga el bien y el mal, pero explicando la razón de tales juicios.

2. LA ÉTICA SE CAPTA CON LA RAZÓN. La ética, en cuanto ciencia que es, tiene un carácter eminentemente racional.

Esto significa que la ética no es producto de la emoción o del instinto. Tampoco es el resultado de la "intuición" del corazón, ni mucho menos de la pasión. La ética tiene como órgano básico la razón. Y es que, para encontrar la causas de las cosas, para encontrar la razón de ser de algo, la facultad indicada es justamente la razón. Solamente así se puede garantizar el nivel científico de la ética y, por tanto, el acuerdo unánime de los hombres en determinados juicios. Los hombres empiezan a encontrarse y a unificarse en el plano de la razón. El instrumento básico pira estar de acuerdo con todos es la razón.

La ética es ciencia porque es racional. Y no es que se desprecie aquí la intuición, la emoción o el instinto; sólo que no son los instrumentos propios de la ética científica.

La intuición es muy útil para el hombre. Con ella se puede penetrar de golpe en ciertos terrenos del saber. Pero ordinariamente el hombre no sabe controlarla y puede producir grandes desviaciones. Es como un cohete de las fiestas pueblerinas, que con gran rapidez avanza, ilumina y alegra la vista; pero no se puede controlar ni


su dirección, ni sus resultados. Cada uno tiene "golpes" de intuición, según su estado de ánimo y sus circunstancias particulares. La ética no puede consolidarse (ordinariamente) en este procedimiento cognoscitivo, a menos que... (y volvemos a lo mismo) haya un control racional, un análisis y reflexión, una explicación por causas. En último caso se podría afirmar que la intuición intelectual es útil para proporcionar grandes avances a la Ética; pero estos avances sólo pueden ser integrados a la ciencia ética cuando hayan pasado por el tamiz de la razón.

Lo mismo se puede decir del sentimiento, la pasión y el instinto. Son facultades humanas y, como tales, útiles dentro de su propio terreno. La organización racional de ellas es un factor poderoso en la penetración de la ética.

3. LA ÉTICA ES UNA CIENCIA PRÁCTICA. La Ética es una ciencia práctica. Aquí estamos tratando una de las cualidades más típicas de nuestra ciencia. Práctica significa aquí que está hecha justamente para realizarse en la vida diaria. Si estas normas de vida tienen carácter obligatorio o no, ya a su tiempo; pero, por lo pronto, y casi a manera de definición, podernos establecer que la ética, a diferencia de otras ciencias, las llamadas especulativas o teóricas, es una ciencia cuya finalidad principal está en la realización de esos conocimientos.

No es lo mismo saber simplemente por saber que saber para actuar. La Ética es un saber para actuar. La contemplación puramente teórica del asunto no es la finalidad de la Ética, esa actitud, saber por saber, puede tener sus méritos en otras ciencias. La inteligencia goza en el saber y en la contemplación. Hay disciplinas cuya finalidad propia queda en esa contemplación gozosa de la inteligencia, como la Metafísica o las Matemáticas, pero la Ética va más allá del puro saber por saber, y sólo cumple su finalidad propia cuando se encarna en la conducta humana. Con esto entroncamos con lo que decíamos en el primer capítulo: aprender ética es aprender para la vida.

CIENCIAS TEÓRlCAS, NORMATIVAS Y TÉCNICAS. Existe una clasificación de las ciencias que las divide en teóricas, normativas y técnicas.

Las teóricas (como ya está dicho) proporcionan conocimientos sin un fin ulterior. Las ciencias normativas proporcionan reglas de conducta obligatoria, como la ética. Las ciencias técnicas proporcionan conocimientos prácticos, para ser ejecutados; pero no de manera obligatoria. Tal es la técnica de la Medicina, de la Mecánica y de la Cibernética.

4. LA ETICA ES UNA CIENCIA NORMATIVA. La Ética es, además, una ciencia normativa. Es decir, da normas para la vida, orienta la conducta práctica, dirige, encauza las decisiones libres del hombre. Es rectora en la conducta humana.

Pero la palabra normativa puede ser objeto de mayores reflexiones. La Ética estudia lo que es normal. Mas no estudia lo normal de hecho, sino lo normal de derecho. Esta última frase es el caballito de batalla y hasta la piedra de toque en muchas discusiones. Saber distinguir los dos tipos de normal, lo normal de hecho y lo normal de derecho, puede ser el fin de inútiles discusiones, y por esto merece una amplia explicación.


Lo normal de hecho es lo que suele suceder, lo que estamos acostumbrados a constatar. Lo normal de derecho es lo que debería suceder, aunque no suceda siempre, o tal vez nunca, por ejemplo, en ciertas oficinas es lo normal que la mitad de los empleados lleguen retrasados a su trabajo, uno de ellos se defendió ante una llamada de atención contestando que allí es lo normal esa impuntualidad. La respuesta, en lenguaje técnico, sería: "Eso es lo normal de hecho, pero no lo normal de derecho." Eso es lo que suele acontecer, pero no lo que debe suceder, lo correcto es que todo el mundo llegue a tiempo, aun cuando esa regla no sea cumplida por algunos.Pues bien, la Ética no estudia lo normal de hecho, sino lo normal de derecho, lo que debe suceder, lo establecido como correcto de un modo racional, aun cuando de hecho la conducta humana se realice de otro modo ordinariamente.Esto es muy importante, pues la gente tiene la tendencia a confundir estos dos tipos de normal. Lo normal de hecho suele ser traído como razón para justificar lo que se está haciendo. "Porque todos lo hacen, también yo lo hago". "Si todo el mundo actúa así, por qué yo no. . . " Y así por el estilo, sin tomar en cuenta que en realidad esa postura equivale a la despersonalización y pérdida de autonomía en la propia conducta, lo cual está más de acuerdo con el refrán popular: "¿A dónde va Vicente? A donde va la gente."

La Ética es una ciencia que estudia lo normal de derecho, lo que debe realizarse, la conducta que debería tener la gente, lo que es correcto en determinadas circunstancias. La “mordida”, el "chanchullo", el fanatismo religioso, son normales de hecho en ciertos ambientes; pero no son lo normal de derecho. La razón estudiará en cada caso y justificará lo normal de derecho.Cuando en una conducta humana lo normal de hecho coincida con lo normal de derecho, se puede decir que se ha actuado de un modo racional, conforme a las normas propias de la ética; la cual, en conclusión, es una ciencia para la vida, para normar y dirigir la conducta práctica del hombre.

5. EL OBJETO MATERIAL Y FORMAL DE LA ETICA. Ahora nos toca precisar el tema propio de la Ética. Hemos visto que es una ciencia, no una simple opinión o conocimiento empírico. Por tanto, es eminentemente racional, y no producto de la intuición del momento o de la emoción; además es una ciencia práctica, no especulativa; es también normativa y se refiere a lo normal de derecho, no a lo normal de hecho.El tema de una ciencia se define por su objeto material y su objeto formal. Objeto material de una ciencia es la cosa que,/ se estudia. Objeto formal de una ciencia es el aspecto de la cosa que se estudia. En la Ética el objeto material está constituido por los actos humanos, y el objeto formal es la bondad o maldad de esos mismos actos humanos.Esto, que se puede decir tan brevemente, es un lenguaje ya hecho, que merece cierta explicación.La Ética estudia los actos humanos; éste es el material propio de nuestra ciencia, su objeto material. Decir que la Ética estudia actos humanos es lo mismo que delimitar el terreno de la Ética dentro de un horizonte bastante preciso. A la Ética no le


interesan los fenómenos de la gravedad ni las leyes de la electricidad. Tampoco se interesa por los números ni por las superficies planas o curvas. La Ética enfoca sus actividades en esa zona netamente humana, como es la conducta del hombre, su realización como hombre, sus decisiones libres, sus intenciones , su búsqueda de la felicidad, sus sentimientos nobles, heroicos, torvos o maliciosos, este es el objeto material de la Ética.Pero sucede que estos actos humanos todavía presentan una cierta ambigüedad para su estudio. Hay, de hecho, varias ciencias que estudian los actos humanos como son la Historia, la Psicología, la Sociología, la Antropología, etc. La Ética estudia los actos humanos bajo un punto de vista diferente al de las ,otras ciencias, cual es la bondad o maldad de esos actos humanos. A las otras ciencias que estudian los actos humanos no les interesa este aspecto, que es propio de la Ética. Por ejemplo, la Psicología estudia la estructura, producción y realización de hecho de los actos humanos; la Sociología estudia la conducta y las costumbres de los hombres en sociedad, en determinadas épocas y lugares; la Historia nos muestra la evolución de las civilizaciones, los hechos más relevantes en las sociedades de los diferentes tiempos. Solamente la Ética estudia la bondad o maldad de los actos humanos. Y con esto queda disuelta la ambigüedad detectada anteriormente. No importa que haya varias ciencias que se ocupen de los actos humanos; cada una los estudia bajo un aspecto o punto de vista diferente.En lenguaje técnico, esto se dice así: el objeto formal de, la Ética es la bondad o maldad de los actos humanos. Las ciencias se especifican por su objeto formal, pudiendo coincidir varias ciencias, en parte o totalmente, en su objeto material. Por tanto, queda ya delimitado el terreno propio de la Ética, desde el momento en que se explica su objeto material (actos humanos) y su objeto formal (bondad o maldad de los mismos).Al decir que la Ética estudia la bondad o maldad de los actos humanos estamos en perfecto acuerdo con lo que decíamos más arriba sobre lo normal de hecho y lo normal de derecho. En efecto, a la Ética no le interesa la conducta humana tal como suele realizarse normalmente de hecho (esto le interesaría a la Sociología), sino que da normas de derecho para ejecutar actos humanos correctamente, es decir, buenos, acordes ,con la razón.

Acerca de la bondad o maldad (es decir, el valor moral de los actos humanos), mucho hay que explicar, y remito al lector a los capítulos correspondientes.

Con esto ya tenemos una explicación completa de las características de la Ética:

1. Es una ciencia.2. Es racional.3. Es práctica.4. Es normativa.5. Su tema es la bondad y maldad de los actos humanos.

De todo lo cual se desprende la siguiente definición de la Ética:"Es una ciencia práctica y normativa que estudia racionalmente la bondad y

maldad de los actos humanos".


RELACIONES ENTRE LA ETICA Y OTRAS CIENCIAS

La definición de la Ética nos ha dicho lo que esta ciencia es. La división nos ha introducido en sus principales temas. Ahora conviene decir lo que no es la Ética, es decir, aclarar los límites de nuestra ciencia y mostrar los terrenos que están más allá de sus fronteras, y que, a pesar de su similitud con los de la Ética, pertenecen a otras ciencias diferentes.

1. RELACIONES ENTRE LA ETICA Y LA PSICOLOGÍA. La Psicología es una ciencia que también estudia los actos humanos, y en esto se parece a la ética, pero ya hemos aclarado que la psicología estudia los fenómenos humanos tales como se producen de hecho, y en esto se distingue de la ética, a la cual sólo le interesan las normas de derecho.

La psicología es una ciencia sumamente interesante, puesto que nos hace comprender al hombre en sus estructuras internas. Además, es muy útil para la ética, puesto que proporciona un material indispensable para comprender nuestra ciencia. Por ejemplo, el tema de la libertad es típico de la Psicología, y ya hemos visto que sin libertad no hay moralidad posible. En el capítulo anterior hicimos notar que toda la segunda parte de nuestro estudio sería una especie de incursión dentro de los terrenos de la Psicología con el fin de poder comprender posteriormente el aspecto estrictamente moral de los actos humanos.

2. RELACIONES ENTRE LA ÉTICA Y LA SOCIOLOGÍA. La Sociología es otra ciencia que trata de hechos. Sobre todo en el siglo XlX, estuvo de moda con Augusto Comte; y a tal grado, que pretendió absorber los temas de otras ciencias, como los de la Ética y los de la Psicología. Esta exageración de la importancia de la Sociología ha sido denominada sociologismo, y se puede decir que actualmente está completamente superado, en vista de la poca consistencia que presentan sus teorías.

Evidentemente, es muy útil conocer cuál ha sido el nivel moral dentro de una sociedad determinada; pero eso no significa que lo que entonces se ha considerado como bueno en una sociedad ha de ser necesariamente bueno. Hemos dicho en un capítulo anterior que lo normal de hecho no ha de coincidir necesariamente con lo normal de derecho; antes bien, hay muchas y grandes diferencias, lo cual, por supuesto, es de sentirse en la mayoría de los casos. De todos modos, la Sociología presta gran utilidad al estudiante de Ética desde el momento en que nos proporciona datos reales sobre el comportamiento humano en diferentes épocas.

En otro lugar de este libro haremos notar un serio error del sociologísmo, en el momento en que pretende explicar el origen de la obligación moral por la presión de la sociedad sobre las conciencias individuales. Aplicaremos el mismo principio ya enunciado: lo normal de hecho no ha de ser necesariamente igual a lo normal de derecho.

En conclusión, la Sociología también es útil a la Ética, puesto que nos muestra con sus estadísticas el nivel moral de ciertas sociedades. Pero hay que tener en


cuenta que un nivel moral de hecho no es, ni mucho menos, la justificación de las normas morales. Pretender esto sería caer en el sociologismo.

3. RELACIONES ENTRE LA ETICA Y LA MORAL. La palabra moral viene del latín mos, morís, y significa costumbre. La Moral sería, pues, una ciencia de las costumbres. En la actualidad, o se la toma como sinónimo de ética, o designa el nivel en que de hecho se realizan los valores de la ética. La ética aparece cuando uno se pregunta: "¿Por qué debo hacer esto? ¿Es válida esta obligación que siento?" La ética estudia reflexivamente el fundamento de la conducta moral. De nuevo, pues, la Moral está en el plano de hecho; y la ética, en el plano de derecho.

4. RELACIONES ENTRE LA ÉTICA Y EL DERECHO. El derecho es un conjunto de normas que rigen la conducta humana, y esto se parece a la Ética, pero la diferencia consiste en que la ética se refiere básicamente a las normas naturales, mientras que el Derecho está constituido básicamente por normas positivas. Las normas naturales están inscritas en la naturaleza misma de las cosas; el hombre no las inventa, sino que. las descubre. En cambio, las normas positivas son producidas por el hombre, sea por la fuerza de las costumbres, sea por legislación especial de las autoridades. En consecuencia, hay una notable diferencia entre la Ética y el Derecho a pesar de la semejanza que presentan por referirse ya no a hechos, sino a derechos. La diferencia está en el tipo de normas que tratan cada uno en su especialidad: normas naturales, en el caso de la Ética; normas positivas, en el caso del Derecho.

5. RELACIONES ENTRE LA ETICA Y LA ECONOMÍA. La Economía tampoco presenta grandes dificultades con su distinción con la Ética. No se pretende ahora definir esa ciencia. Basta mostrar su semejanza y su diferencia con la Ética, pues ciertamente es un saber colindante con nuestra materia y merece un deslinde apropiado.

La Economía también proporciona leyes. Baste nombrar la famosa ley de la oferta y la demanda, pero ya tendremos ocasión, al final de este libro, para hacer resaltar la enorme diferencia que hay entre las leyes de la Economía y las leyes de la ética. Por ahora es suficiente dejar por sentado que una ley como la de la oferta y la demanda no presenta el carácter obligatorio que poseen las normas morales. Naturalmente, la tesis necesita su correspondiente demostración, y a su debido tiempo llegará, por el momento, sólo enuncio la semejanza y la, diferencia entre las dos ciencias. Se asemejan en que las dos se refieren a las leyes que rigen el comportamiento humano. Se diferencian en que la ética da normas de derecho y con carácter obligatorio, cosa que no sucede en el caso de la Economía.

6. RELACIONES ENTRE LA ÉTICA Y LA EDUCACIÓN. La Educación tiene muchas acepciones. Pero aquí daremos una noción que, aunque no está muy divulgada, es, sin embargo, de mucha utilidad en la vida práctica. Educar a una persona es "lograr que haga lo que debe hacer, por sí misma". En otras palabras: conducir, encauzar la conducta de un niño (o de un adulto) de tal manera que se ajuste a sus obligaciones concretas; pero, sobre todo, llegar a la culminación de todo este proceso, que consiste en que esa persona no necesite de ninguna autoridad


que presione sobre ella, sino que por sí misma, por propio convencimiento, se decida por el camino del deber. Una persona está educada cuando se conduce por sí misma, cuando es dueña de su propia conducta. La finalidad del educador debería ser ésta: lograr que sus educandos cumplan por sí mismos con su deber. Es una lástima que el sentido de la palabra educación se haya desviado hacia significados de menor trascendencia, como por ejemplo: tener buenos modales, observar las reglas de etiqueta, ser amable y cortés, etc. Esto es, indudablemente, de mucha importancia en la vida social de cada uno, pero no tanto como la propia autonomía, el propio dominio, la rectitud convencida en toda la conducta.Y con esto ya podemos deslindar Ética y Educación. Tienen en común que las dos se refieren a “lo que se debe hacer”. La educación, en cambio, logra que la persona actúe conforme a lo que debe hacer. Es una desgracia, pero puede darse el caso de una persona que sepa mucha ética, y, sin embargo, no la practique. A esa persona le falta educación, es más, no basta cumplir con el deber para garantizar una buena educación, hay que cumplir con el deber, por sí mismo, sin presiones externas. El miro que sólo se comporta correctamente cuando se siente vigilado no es todavía el modelo de una buena educación.

En síntesis: la Ética nos dice lo que se debe hacer, la Educación lo realiza por propio convencimiento.

7. RELACIONES ENTRE LA ÉTICA Y LA METAFÍSICA. a Metafísica es otra ciencia que guarda con la Ética estrechas relaciones. Pero no es que se asemejen al grado de confundirse. Más bien se trata de una cimentación para la Ética. La Metafísica nos va a proporcionar un material precioso para fundamentar el núcleo de nuestras investigaciones de tipo moral. Esto ya se comprobará en el lugar adecuado. Basta por ahora hacer mención de aquellos temas propios de la Metafísica que nos ayudarán en nuestra labor ética. Ellos son, por ejemplo, el tema del bien en general, el bien que es un trascendental (o sea, una cualidad propia de todo ser). Esto está ligado con el tema del valor, de tal manera que una sólida y científica valoración moral no puede prescindir de un enraizamiento en la bondad de tipo metafísico.

Además, es típico en la Metafísica el tema de Dios y tendremos oportunidad de mostrar la íntima necesidad de recurrir a ese valor absoluto que es Dios, para cimentar los valores morales.

En síntesis, la Metafísica es una ciencia auxiliar para la Ética porque nos proporciona conocimientos acerca del bien, del valor y de Dios, que son indispensables para la sólida estructuración de los valores morales, tal como quedará explicado más adelante.

8. RELACIONES ENTRE LA ETICA Y LA TEOLOGÍA. La Teología es otra ciencia emparentada con la Ética. Una rama teológica es la Teología Moral; de hecho trata el mismo tema que la Ética: la valoración moral de los actos humanos. Pero la diferencia radical está en la luz y método de que se valen para llegar a sus conclusiones. La Ética usa sólo la razón. La Teología utiliza la razón, pero sobre todo la fe, los datos proporcionados por la Revelación; en una palabra, la Biblia. Durante nuestros estudios de Ética no vamos a utilizar la Biblia. No es que se la desprecie; simplemente vamos a prescindir de ella, si es que queremos colocarnos


en el plano científico y filosófico que nos corresponde. Por otro lado, no es de extrañar (al menos, para el creyente) que con el uso de la razón lleguemos a obtener juicios de valoración moral que estén de acuerdo con los datos que proporciona la Revelación.

9. RELACIONES ENTRE LA ÉTICA Y LA RELIGlÓN. La Religión es la práctica de una relación entre el hombre y Dios. Tiene un lazo muy estrecho con la Ética, pero hay que esclarecerlo. Mucha gente cree que las normas morales están originadas en la religión; y, que, según sea ésta, así será la moral. Claro está que así sucede de hecho; efectivamente, cada religión tiene sus propias normas que en muchos casos son de alto nivel moral. Sólo que de nuevo aplicaremos aquí la famosa distinción del plano de hecho y el plano de derecho.

La Ética filosófica y científica que aquí presentaremos será un conjunto de conocimientos fundamentados en la razón, independientemente de lo que diga una religión u otra. Esta Ética es válida para todo aquél que utilice su capacidad racional para reflexionar, analizar, deducir y profundizar hasta las raíces de la solución al problema moral. La religión que se profese no será ningún obstáculo para afirmar, consentir y adoptar los juicios valorativos que aquí se obtengan. En pocas palabras: los juicios de la Ética tienen validez, por derecho, en el orden racional. No importa que, de hecho, se hayan originado muchos de ellos a la sombra de una u otra religión. Por eso es importante, durante el estudio de la Ética, hacer lo posible por desligarse de los temas propiamente religiosos y que no tengan una base estrictamente racional, lo cual, como ya he dicho, no significa que la Religión sea despreciable; todo lo contrario, es un valor que recibirá su justificación en el capítulo correspondiente.

Otro asunto muy diferente es el caso del ateísmo. El ateo puede llevar un cierto tipo de vida honesta, respetable y hasta laudable; pero le falta una sólida cimentación a ese conjunto de preceptos que está realizando.

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ROBERTO ANDORNO


BIOÉTICA Y DIGNIDAD DE LA PERSONA

¿QUÉ ES LA PERSONA?

l. “SER PERSONA” EQUIVALE A “SER DIGNO”

Resulta hoy urgente, quizás más que nunca, interrogarse acerca de qué es el hombre en tanto sujeto, es decir, en tanto persona. Empujado por las biotecnologías, el hombre viene a plantearse la eterna pregunta sobre sí mismo y su destino.

Esto es perfectamente comprensible. Las soluciones a los nuevos problemas desatados por las biotecnologías dependen casi enteramente de la respuesta que se dé a la pregunta sobre la persona. En efecto, “¿cómo trabajar por la supervivencia de una vida humana sobre la tierra, si desconocemos las características específicas de esta vida?”.

En el fondo, lo que está en juego en los nuevos dilemas bioéticos, es la esencia misma del hombre como sujeto, que se resiste a la cosificación hacia la cual parece ser empujado. El escenario tecnológico actual da lugar a lo que Jean Ladriére califica como “un verdadero fenómeno de inducción existencias” sobre el hombre: el ser humano comienza a ser visto según las únicas categorías tecnocientíficas, siendo así reducido al status de cosa, que se puede modelar a imagen de los objetos técnicos. Es entonces cuando deja de ser “sujeto” para volverse “objeto”.

Se habla en este sentido de una “reificación” (de res, cosa) de la persona. Este término, que había sido creado por el marxismo para criticar al sistema capitalista', reaparece hoy en el campo de la bioética, con un sentido mucho más radical. Ya no se emplea para censurar a un sistema económico que amenaza con cosificar de un modo más o menos directo al trabajador, reduciéndolo al salario. La nueva cosificación es enormemente más directa, puesto que actúa de un modo inmediato sobre el cuerpo mismo del ser humano. Ya no es el obrar del hombre lo que se ve amenazado de cosificación, sino su ser mismo en su radicalidad más absoluta.

Se advierte por qué es particularmente importante hoy en día reflexionar sobre la noción de persona, planteándose dos preguntas, una ontológica y la otra ética: ¿qué es la persona?, ¿cuál es su valor?

Para intentar un esbozo de respuesta a estos interrogantes, viene en nuestra ayuda la etimología de la palabra en cuestión. Sabemos que el término latín persona se ha formado a partir del griego prosôpon (rostro), que servía tanto para designar el rostro humano en su realidad física y concreta, como la máscara que llevaban los actores, y luego, por metonimia, el papel que la máscara simbolizaba. Este origen de la palabra no es puramente casual. El rostro es, en efecto, lo que exterioriza a la persona del modo más inmediato; el rostro, siempre singular y único, expresa apropiadamente el carácter irreductible de la personalidad, el misterio de que ella sea un fin en sí y no un simple medio.

Con el término “persona”, que nos remite al rostro, se busca así hacer referencia al ser que no se pertenece más que a sí mismo, es decir, que es radicalmente incapaz de pertenecer a otro en tanto simple objeto.


No obstante, conviene aclarar que esta autopertenencia debe entenderse en sentido ontológico y no ético, porque de lo contrario el hombre estaría condenado al egoísmo más absoluto. La autopertenencia de que hablamos no impide que la persona pueda, sin perder su condición de sujeto, darse voluntariamente a los demás para serles útil. Haciendo ello, ella no deja de autopertenecerse desde el punto de vista ontológico, muy por el contrario, para darse a los demás -para amarla persona debe primero poseerse a sí misma del modo más pleno posible y esta autopertenencia ontológica debe subsistir mientras subsiste el acto de donación de sí. En lugar de anonadarse, ella se “personaliza” aún más al servir a los demás, en razón de su naturaleza profundamente social.

Esta autopertenencia tampoco debe entenderse en sentido jurídico. El derecho no considera el cuerpo como una “propiedad” de la persona. La razón es muy sencilla: el cuerpo no es una “cosa” externa sobre la que se pueda ejercer un derecho subjetivo como el que se ejerce sobre las cosas. Más aún, entre la persona y su cuerpo no hay, estrictamente hablando lazo jurídico alguno, puesto que ambas realidades se identifican. En otras palabras, la persona no posee un cuerpo, sino que ella es un cuerpo.

Ello explica que la mayoría de los juristas de todos los tiempos se hayan resistido a la idea de un derecho sobre el propio cuerpo (ius in se ipsum ), por ser contradictoria: el derecho implica por definición una relación de alteridad. Allí donde hay una sola persona, no hay relación jurídica. De este modo, la noción de propiedad sobre el cuerpo es contraria a la naturaleza misma del hombre, que es una unidad. El ser humano no puede desdoblarse dentro de sí mismo entre un “sujeto de derecho” y un “objeto de derecho” sin que su unidad más radical quede afectada. El jurista Ulpiano afirmaba en este sentido que dominus membrorum suorum videtur.

La relación de un sujeto con su cuerpo corresponde en realidad al plano de la naturaleza y no al plano del derecho; es aquélla y no éste quien hace que el hombre sea y deba permanecer él mismo en su propio cuerpo. En otras palabras, “el lazo jurídico vincula a un sujeto con otro, no consigo mismo; esto último ya lo ha hecho por él la naturalelza”. Kant agrega otro argumento en este mismo sentido, al afirmar que el hombre no es propietario de su cuerpo, porque “él es responsable de la humanidad en su propia persona”'.

Por esta razón, los desarrollos biomédicos no obligan al derecho a traducir en términos jurídicos el lazo que une a la persona con su cuerpo, por el contrario, el derecho aparece como el garante de la unidad de la persona, que de otro modo se vería afectada por una interpretación dualista de tipo “sujeto-objeto”.

La persona se identifica con su cuerpo, y sin embargo, no es en razón de las cualidades de su cuerpo que ella es la realidad más sublime sobre la tierra. Es gracias a su acto de ser dotado de una intensidad única, que ella posee una dignidad constitutiva. Tomás de Aquino, habitualmente muy parco en sus expresiones, no duda en exclamar, frente a la maravilla del ser-persona, que “la persona es lo más perfecto que existe en toda la naturaleza”. Y el camino que adopta para precisar esta noción consiste en considerar los grados de individualidad de los seres. Lo “individual”, lo “uno” se presenta, en efecto, de un modo distinto según el grado de perfección de cada ser (mineral, vegetal o animal). En la cúspide


de esta escala de individualización creciente, se encuentran los seres racionales, los más “individuales” de todos, a tal punto que son únicos; es por ello que “estas substancias racionales han recibido un nombre especial, y este nombre es el de persona”.

Desde una perspectiva, ya no ontológica sino ética, el término “persona” es empleado para designar a los seres que poseen una dignidad intrínseca. En este sentido, decir “persona” equivale a decir “un ser que merece un tratamiento en tanto fin en sí”; la “persona” es lo opuesto de la “cosa”, existiendo un abismo infinito entre ambas realidades.

Sin embargo, debe precisarse lo que se quiere afirmar cuando se sostiene que el hombre es un ser que posee una dignidad, ya que la noción de “dignidad” puede también ser tomada en dos sentidos distintos:

- La dignidad ontológica, que es una cualidad inseparablemente unida al ser mismo del hombre, siendo por tanto la misma para todos. Esta noción nos remite a la idea de incomunicabilidad, de unicidad, de imposibilidad de reducir este hombre a un simple número. Es el valor que se descubre en el hombre por el sólo hecho de existir. En este sentido, todo hombre, aun el peor de los criminales, es un ser digno y por tanto, no puede ser sometido a tratamientos degradantes, como la tortura u otros".

- La dignidad ética, que hace referencia, no al ser de la persona, sino a su obrar. En este sentido, el hombre se hace él mismo mayormente digno cuando su conducta está de acuerdo con lo que él es, o mejor, con lo que él debe ser. Esta dignidad es el fruto de una vida conforme al bien, y no es poseída por todos de la misma manera. Se trata de una dignidad dinámica, en el sentido de que es construida por cada uno a través del ejercicio de su libertad.

Cuando nos referimos a la “dignidad de la persona” en el presente trabajo, lo hacemos normalmente en el primer sentido, es decir, como sinónimo del valor que debe reconocerse al hombre por el solo hecho de ser ,hombre. La noción de “derechos humanos”, desarrollada por la Modernidad, se inspira precisamente en esta intuición. Sin embargo, debe reconocerse que tal noción no es completamente nueva. Desde sus orígenes, el pensamiento occidental parte de considerar al hombre como un ser “digno”, colocado incomparablemente por encima de toda otra realidad sobre la tierra.

Así, desde la Antigüedad, el ser humano se interroga sobre el fundamento de su propia dignidad. Los griegos lo explicaron por la presencia de un elemento divino en el hombre. Este elemento se encuentra en lo mejor de su ser, que es el alma. La fórmula aparece tanto en Platón como en Aristóteles. Se puede destacar en este sentido un pasaje particularmente bello de Platón sobre el alma humana:

“Dios nos ha dotado a cada uno como de un genio divino... Y podemos afirmar que esta alma nos eleva por encima de la tierra, en razón de su afinidad con el cielo, ya que no somos una planta terrestre sino celestial. Es arriba, en efecto, donde se produjo el nacimiento primitivo de nuestra alma, y es arriba donde Dios ha colocado nuestra cabeza, que es como nuestra raíz, y de este modo, ha dado al cuerpo entero la posición vertical”.


En el pensamiento griego antiguo, el alma humana es el lugar privilegiado de encuentro de lo humano y lo divino. Ella es comparada a menudo a un espejo que permitiría percibir un reflejo auténtico de la divinidad. El hombre es comparado con una estatua tallada por el mismo Zeus, siendo por ello mucho más venerable que cualquier estatua de Fidias.

La misma idea se encuentra en los romanos. Cicerón compara el intelecto humano con una estatua consagrada, sicut simulacrum aliquod dicatum". La noción de dignidad es presentada por el jurisconsulto como el carácter distintivo del hombre respecto de los animales. Cicerón se ocupa de destacar que este principio constituye el punto de partida necesario de cualquier reflexión ética.

Con el cristianismo se difunde la convicción según la cual el hombre es el único ser sobre la tierra que ha sido hecho a imagen y semejanza de Dios": cada alma humana es una obra maestra de Dios y su fin último consiste en orientarse hacia su Creador para gozar de una vida bienaventurada en la eternidad divina. Por su origen y por su destino, cada ser humano es un ser sagrado".

A partir del siglo XVIII, esta certeza sobre las bases trascendentes de la dignidad humana comienza a diluirse en muchos espíritus. El racionalismo trata de reemplazar el fundamento trascendente por uno inmanente, tal como el de la “autonomía moral” kantiana". Sin embargo, será sobre todo en siglo XX cuando la explicación kantiana se mostrará especialmente insatisfactoria, por su carácter puramente formal". Es que, si el hombre merece un respeto incondicional, pareciera que el fundamento de tal respeto debe ser también algo absoluto. Y este absoluto que necesitamos para fundar la dignidad humana no lo encontramos en el hombre mismo, que es un ser limitado, contingente y mortal.

De este modo, nos encontramos actualmente en un verdadero callejón sin salida, ya que continuamos creyendo en la dignidad humana, sin saber bien sobre qué fundarla". Esto nos conduce fácilmente al voluntarismo: hay que respetar al hombre porque la ley o los tratados internacionales así lo disponen, pero nos abstenemos de plantearnos el porqué profundo de este imperativo.

Resulta paradójico que, justo cuando más los necesitamos, nos falten los motivos substanciases para proteger al ser humano contra las manipulaciones, tal vez irreversibles, de su naturaleza.

Un problema semejante ya se planteó después de las atrocidades cometidas durante la Segunda Guerra Mundial. Varios países advirtieron la necesidad de reafirmar el principio de la dignidad de la persona e incluso de elevarlo a un rango constitucional, sin lograr darle algún fundamento substancial.

En este sentido, la Declaración Universal de Derechos Humanos, adoptada por las Naciones Unidas en 1948, afirma que hay una “dignidad inherente a todos los miembros de la familia humana” (Preámbulo) y que “todos los seres humanos nacen libres e iguales en dignidad y derechos” (art. l). La Declaración señala que todos pueden invocar estos derechos “sin distinción alguna, en especial, de raza, de color, de sexo, de lengua, de religión, de opinión política, de origen nacional o social, de fortuna, de nacimiento o de cualquier otra situación” (art. 2). Al mismo tiempo, dispone que “todos tienen derecho al reconocimiento, en todo lugar, de su personalidad jurídica” (art. 6).


Más allá del carácter formal del principio de la dignidad humana, tal como ha sido enunciado por el derecho positivo nacional e internacional, es importante que él haya sido afirmado. Con tal principio se quiere destacar que ya no se admite actualmente la existencia de hombres de segunda categoría, de sub-humanos, de “vidas sin valor vital” (lebensunwerte Leben). Es suficiente con ser hombre para ser reconocido como persona. Todos los hombres son igualmente dignos, en razón de su naturaleza común. Ser digno equivale, por tanto, a ser persona.

Sin embargo, las biotecnologías han hecho renacer en estos últimos años el debate en torno a la noción misma de “persona”, en especial, en los momentos límites de su existencia, al comienzo y al fin. Se asiste así a lo que se ha denominado “la dilución de los confines de la persona”.

En este sentido, examinaremos brevemente las dos visiones opuestas de la persona: la que la identifica con el individuo perteneciente a la especie humana y la que la asimila al ser autoconsciente.

II. LA PERSONA: UN INDIVIDUO HUMANO

La definición de “persona” más célebre es sin duda la formulada por Boecio, en el siglo VI de nuestra era: sustancia individual de naturaleza racional.

En esta aproximación a la realidad personal, de tipo ontológico, la persona es identificada con un ser vivo que pertenece a una naturaleza determinada: una naturaleza racional. Pero debe destacarse que este enfoque no reduce la personalidad a la razón o a la conciencia, sino que reconoce a la persona en la totalidad humana, cuerpo y espíritu. La conciencia no es más que un acto de la persona, importante sin duda, pero no el único ni el decisivo; el acto consciente supone que la persona ya existe antes del acto; es decir, la conciencia no es constitutiva de la persona, sino que es posterior a ella. El recién nacido no posee aún conciencia de sí, al igual que el hombre dormido, lo que no les impide ser personas. Es cierto que a través de la conciencia cada uno de nosotros constata la existencia de su propia personalidad, pero ello no significa que la personalidad sea creada por ese acto.

La persona es un ser de naturaleza racional, pero ella no es su razón, ni menos aún su conciencia. En verdad, ella pertenece a una naturaleza capaz de razón y de conciencia. Gracias a esa naturaleza, ella se constituye en sujeto y se distingue netamente del resto del mundo material, animado e inanimado. Cada persona tiene mayor densidad ontológica que todo el universo material que la rodea. Por este motivo, ella no tiene por qué probar sus capacidades intelectuales para ser respetada como un fin en sí.

En otras palabras, la persona en una realidad que supera la actividad neuronal". Su presencia no depende del ejercicio actual de la razón o de la conciencia. La noción de “persona” tiene carácter ontológico y no simplemente fenomenológico.

De aquí se concluye que, en este enfoque, el concepto de “persona” se aplica a todo ser humano vivo, aún cuando no haya desarrollado aún todas sus potencialidades (como en el feto, en el recién nacido o en el niño), o que las haya perdido irremediablemente (como en ciertos casos de demencia especialmente graves).


Al mismo tiempo, debe señalarse que el hombre, aún perteneciendo a una naturaleza, la trasciende. Esto significa que no se identifica con ella. Cada uno de nosotros advierte sin mayores dificultades que posee una cierta estructura ontológica común con los demás hombres: la naturaleza humana; pero al mismo tiempo sabe bien que él mismo es mucho más que una naturaleza. Se afirma en este sentido que “si la naturaleza designa una estructura de orden, un status abstracto, es la persona la que le da movimiento y vida, dándole forma con sus componentes físicos e intelectuales. La persona es este acto de ser, de existir, que actualiza o realiza las posibilidades de la naturaleza”".

¿Por qué cada hombre “desborda” la naturaleza que le es propia? Porque es una persona; en otros términos, porque su grado de individualidad es tan elevado que, sin romper con la naturaleza común, cada ser humano es un ejemplar único, no solamente desde el punto de vista físico, sino y sobre todo, por la parte más íntima de su ser, su espíritu. Esto se debe a que el hombre, según la expresión de Claude Bruaire, es un être d'esprit.

Se impone así la distinción entre las nociones de “naturaleza humana”, tomada no en sentido biológico sino filosófico, y de “persona humana”. Entre los hombres se pueden encontrar constituciones físicas y capacidades intelectuales o manuales muy diversas. Pero la naturaleza es la misma para todos, aún cuando ella se encuentre disminuida en algunas de sus capacidades.

En consecuencia, la igualdad entre todos los seres humanos, afirmada por las declaraciones de derechos y por las leyes, no es una simple metáfora, sino que tiene un fundamento bien real. Todos los hombres son iguales por su naturaleza común. Pero, dentro de una misma naturaleza, cada persona es única. No hay aquí ninguna paradoja: es justamente la personalidad lo que juega el rol de elemento individualizador de la naturaleza humana. Por ello, Mounier tenía razón al sostener que, estrictamente hablando, la persona no es definible, ya que sólo se puede definir lo que integra un género, y no lo que es único y singular: “La explicación, por definición, deja escapar lo singular, lo que es uno e indivisible. La persona no es "algo" que se pueda encontrar luego de un análisis, o una combinación definible de características. Si ella fuera una suma de cualidades, sería inventariable, pero resulta que es el lugar de lo no inventariable”.

Por este motivo, toda definición de la persona no es más que una aproximación pobre y necesariamente incompleta, que no hace más que explicitar la naturaleza que se descubre en este hombre. Si se quisiera ser preciso, no habría que decir que el hombre es una persona, sino que este hombre lo es.

La persona no es, por tanto, un núcleo espiritual aislado del cuerpo, ni una manifestación del mundo de las ideas, sino la totalidad humana, animada por un principio espiritual. Cada persona es un “yo”, que es al mismo tiempo espiritual y corporal, siendo espíritu por el mismo título que es cuerpo.

Como lo veremos más adelante, esta perspectiva conduce a sostener -o, al menos, a presumir- que el hombre es persona desde el momento en que comienza a ser humano y mientras permanezca con vida. No se exige de él, por tanto, que acredite la posesión de determinadas características particulares para ser reconocido como un fin en sí: la simple pertenencia a la especie humana le basta para ser tenido por digno del respeto que se debe a las “personas”.


III. LA PERSONA: UN SER AUTOCONSCIENTE

En una perspectiva opuesta a la que ve al hombre como una unidad indisociable de materia y de espíritu, se encuentra la visión dualista, de raíz cartesiano, que radicaliza la distinción entre estos dos co-principios constitutivos del ser humano. Es sabido que Descartes reduce a la persona a la res cogitans, es decir, a su pensamiento. El cuerpo, en cambio, no es más que una res extensa, una “cosa” que ocupa un espacio físico, y que pertenece más al mundo de los objetos que al de la dimensión personal: “Supe que yo era una sustancia cuya esencia o naturaleza es sólo pensamiento, y que para existir no tiene necesidad de ningún lugar, ni depende de ninguna cosa material. De modo que yo, es decir, “Mi alma por la que soy lo que soy, es enteramente distinta de mi cuerpo [... ]”.

La visión dualista ha influido mucho en la filosofía moderna, que tiende a excluir al cuerpo de la reflexión sobre la persona". Se la encuentra, por ejemplo, en Locke", en Hume" y en Kant. Para este último, la persona se identifica con la “posesión del yo”, con la unidad del sujeto pensante. Es la unidad de la conciencia a través de los cambios que le pueden acontecer, es decir, la “identidad numérica” de la conciencia de sí, lo que configura al hombre como persona".

El esquema dualista de la persona da lugar a una radical entre la razón y el cuerpo. Este último deja e ser un elemento constitutivo de la persona para volverse un objeto exterior sobre el cual se ejerce un dominio análogo al que se tiene sobre las cosas materiales. El cuerpo se torna así un simple instrumento al servicio del pensamiento. Ello explica que, cuando la técnica nos da la posibilidad de ejercer un poder cada vez mayor sobre el cuerpo, la realidad corporal del hombre -y todo lo que ella implica: su vida, su enfermedad, su condición mortal, etc.- sea vista como una dato puramente técnico. Por este camino, es el hombre mismo en su dimensión corporal el que viene a ser asimilado a las cosas, es decir, a simples materiales regidos por criterios de eficacia y utilidad.

Radicalizando la visión dualista de la persona, H. Tristram Engelhardt establece una distinción neta entre las personas en sentido estricto y la vida biológica humana". Las personas en sentido estricto son seres autoconscientes, racionales, libres en sus elecciones, capaces de juicio moral. Sólo a ellas les concierne el principio de autonomía y su corolario, el deber de respeto mutuo. Por tal motivo, según esta posición, “no todos los seres humanos son personas” y “sólo hay derechos para los seres autoconscientes”.

En cambio, todos los individuos humanos que no reúnen los requisitos enunciados entran en la categoría inferior de vida biológica humana. Es que, según Engelhardt, “que un ser pertenezca a una especie determinada no interesa desde la perspectiva de la moral secular”. En consecuencia, y dado que no son personas, estos seres no están protegidos más que por un simple deber de beneficencia, si son capaces de experimentar dolor y en la medida en que tengan una cierta significación para alguna persona en sentido estricto.

Por tanto, “los fetos, los recién nacidos, los enfermos mentales graves y los que se encuentran en coma irreversible son ejemplos de seres humanos que no son


personas. Aun siendo miembros de la especie humana, no tienen en sí mismos un status completo en la comunidad moral secular. No pueden hacer reproches ni evaluar nada positivamente, de la misma manera que no son susceptibles de reproche ni de elogio alguno [... ]. No son actores plenos de la empresa moral secular. Sólo las personas poseen ese status”.

El respeto de la persona se reduce así al respeto de su autonomía moral. Por tanto, si no hay tal autonomía, no hay respeto. Tal como lo sintetizan bien dos autoras, para la tesis de Engelhardt, “ni siquiera un recién nacido es persona: los lazos que irá tejiendo le permitirán construir poco a poco su autonomía, a condición de que sea capaz de tal aprendizaje. Un recién nacido anencefálico no será jamás una persona. A, fortiori ni un embrión humano ni un feto son personas, sino sólo personas futuras o posibles o probables”. Para la tesis de la autoconciencia, el embrión no posee una dignidad intrínseca, sino que vale en la medida en que posea una cierta significación para quienes esperan su venida al mundo. No tiene más derechos que un animal, es decir, sólo debe tenerse en cuenta su sensibilidad y evitar el causarle sufrimientos inútiles.En una línea de pensamiento cercana a la de Engelhardt, el bioeticista australiano Peter Singer sostiene que la vida de los recién nacidos con retardo mental no vale más que la de perros o chimpancés adultos. Al contrario, sostener la primacía de la vida humana constituye una suerte de “especismo”, es decir, un privilegio arbitrario en favor de los seres humanos". Singer critica el principio mismo de respeto incondicional de la vida humana, sosteniendo que este principio tiene una base religiosa, en especial, en la tradición judeocristiana. Por ello, este autor considera legítimo el infanticidio de los recién nacidos afectados por enfermedades graves.

IV UN DEBATE MAS QUE TEORICO

Está claro que la noción de “persona” que se adopte como punto de partida condiciona nuestra conducta respecto de la vida humana. 0 la persona es identificada sin más con todo ser humano vivo, o se exige de éste algo más (por ejemplo, la autoconciencia, la autonomía moral, la capacidad de dolor, etc.).

La primera posición conduce a adoptar una actitud de respeto hacia todo individuo humano, cualquiera sea su edad o su estado de salud, y por consiguiente, a juzgar que ciertas prácticas, tales como el aborto, el infanticidio, la experimentación con embriones o la eutanasia son éticamente inaceptables.

En cambio, la segunda posición conduce a una actitud de indiferencia hacia los seres humanos más débiles, que pueden ser expuestos a tratamientos degradantes o directamente suprimidos sin ningún remordimiento. El respeto sólo se dirige aquí a un número limitado de individuos selectos, los que tienen la suerte de poseer ciertas cualidades que se juzgan “esenciales”. Los límites temporales de la persona -su comienzo y su fin- se vuelven difusos, y de este modo, es el respeto mismo de la persona el que se debilita.

Según Robert Spaemann, esta segunda posición va contra la idea misma de “derechos humanos”, ya que esta noción implica que nadie está autorizado para decidir si otro individuo humano es un “sujeto de derechos”. Por el contrario, es la sola pertenencia a la especie homo sapiens lo que debería determinar su status de


“persona”. Cualquier otro criterio convertiría a algunos hombres en jueces de otros y la noción de derechos humanos quedaría suprimida de raíz. Pero, si aceptamos que los derechos humanos existen, parece innegable que el primero de estos derechos consiste en que nadie está autorizado para poner en discusión la pertenencia de otro a la categoría de hombre que posee semejante derecho. Pues, “si alguien estuviera autorizado a plantear esta cuestión y, por consiguiente, a privarme de ese derecho -en virtud de propiedades que no dependen de mi libre albedríoese derecho no sería tal, sino una concesión”" Por ello, “sólo cuando el hombre es reconocido como persona sobre la base de lo que es simplemente por naturaleza, puede decirse que el reconocimiento se dirige al hombre mismo y no a alguien que cae dentro de un concepto que otros han convertido en criterio para el reconocimiento. Como es natural, de aquí se deduce que todo límite temporal para su reconocimiento inicial como hombre es convencional, y por lo tanto, tiránico”.

MARCIANO, VIDAL

ETICA FUNDAMENTAL DE LA VIDA HUMANA

I. SITUACION DE AMBIGÜEDAD EN LA ETICA DE LA VIDA HUMANA

1. AFIRMACIÓN DEL VALOR DE LA VIDA HUMANA

En la historia evolutiva de las ideas morales puede encontrarse justificación a la afirmación de que el respeto a la vida humana es uno de los ejes primarios en torno a los cuales se ha desarrollado la conciencia ética de la humanidad.Dentro de la tradición occidental, marcada por el judeocristianismo, el imperativo “no matarás” expresa sintética y apodícticamente el valor de la vida del hombre. Aunque en formulación negativa, el quinto precepto del Decálogo constituye una expresión básica del ethos humano.

2. OSCURECIMIENTO DEL VALOR DE LA VIDA

Sin embargo, a pesar de esa aludida conciencia ética de la humanidad, el hombre no ha logrado desterrar de su horizonte la muerte en cuanto realidad impuesta y manipulada por el mismo hombre. Son patentes las agresiones al valor de la vida humana: suicidios, más o menos “justificados”; homicidios, impuestos por uno u otro “motivo”; muertes “legales” (desaparecidos, pena de muerte); abortos; eutanasia positiva, con la afirmación del pretendido “derecho a elegir libremente la propia muerte”; guerras; secuestros, torturas, etc.El hombre actual, aun el más civilizado, no ha llegado a la plena concienciación con respecto al valor de la vida humana. Alcanza tales límites su “inconsciencia” que


hasta hace objeto de “contemplación” y de “diversión” (cine, TV, etc.) el que un hombre quite la vida a otro hombre.

3. SITUACIÓN DE AMBIGÜEDAD

La situación actual de la conciencia moral frente al valor de la vida humana denota una notable ambigüedad. Por una parte, se afirma el valor de la vida; pero, por otra, de hecho la vida humana no es inviolable. ¿A qué se debe esta ambivalencia?

Evidentemente existen diversas causas que explican esta situación. Pero creo que una de las principales es la ambigüedad con que se ha presentado, y a veces se sigue presentando, el valor ético de la vida humana. La estimación y la presentación del valor ético de la vida humana se realiza a través de los cauces tortuosos de la ambigüedad. Índice de tal ambigüedad es la constancia de la diversa reacción moral, y hasta jurídica, de las mismas personas ante el aborto y la pena de muerte, o ante el homicidio de un agente del orden y el homicidio de un pretendido luchador por la causa de la libertad.

4. PARA SALIR DE LA AMBIGÜEDAD: FORMULACIÓN DE UNA “ÉTICA FUNDAMENTAL Y COHERENTE DE LA VIDA HUMANA”

La ambigüedad ha de ser resuelta mediante la coherencia. Para salir de la situación ambigua en que se encuentra la estimación y la presentación del valor de la vida humana es necesario hacer una propuesta coherente de la ética de la vida humana.Asignamos dos cualidades a una presentación ética de la vida humana que pretenda ser válida para el momento actual:Etica fundamental. El valor de la vida humana precisa ser expuesto de modo fundamental, es decir justificado en su raíz. En los tratados morales sobre la vida humana suele existir una laguna a este respecto. Se abordan las situaciones concretas: aborto, eutanasia, pena de muerte, etc. Pero falta un tratamiento fundamental y general del valor de la vida humana en cuantoa tal.Etica coherente. Realizada la fundamentación del valor moral de la vida humana, es necesario hacer una exposición coherente del mismo. Ello supone sacar las conclusiones pertinentes, aplicándolas a las diversas situaciones en que se verifica el valor de la vida humana; utilizar idéntica argumentación al valorar todos y cada uno de los problemas relacionados con el valor de la vida humana; denotar la amplitud y la unidad de significado del valor de la vida humana. Por ejemplo, la moral de la guerra y la moral del aborto tienen un mismo criterio porque tienen una misma razón ética: el valor de la vida humana.

II. LA DOCTRINA TRADICIONAL SOBRE EL VALOR DE LA VIDA HUMANA

1. EXPOSICIÓN DE LA DOCTRINA TRADICIONAL


Dos son los aspectos en que puede ser concretada la doctrina tradicional sobre la vida humana: la afirmación general de su valor ético, y las aplicaciones morales a situaciones concretas.

A. Afirmación general del valor ético de la vida humana

La moral tradicional ha subrayado con notable énfasis el valor de la vida humana. No hace falta recordar las expresiones fuertes con que ha condenado los actos contrarios a este valor: el suicidio y el homicidio.

Las razones que para la moral tradicional justifican el valor ético de la vida humana y que condenan el atentar indebidamente contra ella se agrupan en torno a tres núcleos:

La vida es un bien personal. Quitarse la vida propia o quitar la vi 'da a otro es ofender a la caridad (caridad hacia uno mismo o 'dad hacia el prójimo). Concretándose al suicidio, señala Santo Tomás:

“Todo ser se ama naturalmente a sí mismo, y a esto se debe el que todo ser se conserve naturalmente en la existencia y resista cuanto sea capaz lo que podría destruirle. Por tal motivo, el que alguien se dé muerte es contrario a la inclinación natural v a la caridad por la que uno debe amarse a sí mismo.”

La vida humana es un bien de la comunidad. Atentar contra la vida propia o contra la vida de un semejante supone una ofensa a la justicia. Reduciendo el argumento a la realidad del suicidio, dice Santo Tomás:

“Cada parte, en cuanto tal, es algo del todo; y un hombre cualquiera es parte de la comunidad, y, por lo tanto, todo lo que él es pertenece a la sociedad; luego el que se suicida hace injuria a la comunidad.”

La vida humana es un don recibido de Dios y que a Dios pertenece. Disponer de la vida humana, propia o ajena, es usurpar un derecho que sólo a Dios pertenece: “La vida es un don dado por Dios y sujeto a su divina potestad, que mata y hace vivir.” Para la reflexión moral este razonamiento cobraba mayor fundamento al interpretar el precepto “no matarás” como la expresión del derecho de Dios sobre la vida humana; por otra parte, la afirmación de que Dios es el “dueño” de la vida y el hombre sólo un “administrador” es una verdad básica para la moral tradicional.

Las tres razones apuntadas constituyen el apoyo de que se ha servido la moral tradicional para fundamentar el valor de la vida humana. Se trata de las razones nucleares, ya que junto a ellas aparecían otras de menor importancia y en conexión con ellas. Por lo demás, para el tema es válida la afirmación que para el suicidio señalaba Lugo: en esta cuestión del valor de la vida humana la dificultad consiste en asignar las pruebas para una verdad que aparece de forma evidente.

B. Las numerosas “excepciones” al principio general


Llama poderosamente la atención el constatar cómo la doctrina tradicional, aun afirmando con tanto énfasis el valor de la vida humana, admite sin embargo numerosas “excepciones” al principio general de la inviolabilidad de la vida.

El elenco de las excepciones se va formando en la historia de la moral a través de numerosas y variadas disquisiciones casuísticas. Prescindiendo del análisis histórico y casuístico de tales disquisiciones, he aquí las principales excepciones:

Aborto indirectamente realizado. Justificándose su licitud mediante el principio del doble efecto o del voluntario indirecto.

Suicidio indirecto. Del que se hace una casuística muy detallada.

Muerte del agresor en el supuesto de legítima defensa personal y guardando la moderación debida. Es una excepción mantenida sin variaciones en la historia de la moral tradicional.

Muerte del malhechor decretada por la autoridad pública según el orden jurídico. La licitud de la pena de muerte es también una constante en la historia de la moral tradicional.

Muerte del enemigo en una situación considerada de guerra justa(¡)

Muerte del tirano. No del tirano que se hace tal una vez establecido legalmente (tirannus regiminis), sino del tirano que pretende comenzar a dominar (tirannus usurpationis).

La muerte de un inocente con el fin de salvar una ciudad asediada. Aunque no se justifica, sin embargo se considera lícito entregar un inocente al enemigo para salvar la ciudad, con tal de que la entrega la realice la autoridad pública.

2. VALORACIÓN DE LA DOCTRINA TRADICIONAL

En la doctrina tradicional aparecen las raíces históricas de la ambigüedad ética que subyace al planteamiento y a la vivencia morales de hoy ante el valor de la vida humana. De ahí que la valoración tenga que poner de manifiesto los aspectos negativos de la doctrina tradicional.

No nos fijamos en la vulnerabilidad de determinadas afirmaciones y de razonamientos concretos de la moral tradicional en torno al principio y a las excepciones del valor ético de la vida. Juzgamos de mayor interés constatar el tipo de “discernimiento moral” que utiliza para descubrir en él las fuentes históricas de la ambigüedad actual.

A. “Sacralización” e “ideologización”


La moral tradicional sobre el valor de la vida humana se ha movido dentro de un ambiente de excesiva “sacralización”. Por otra parte, la sacralización de la argumentación ha conllevado factores de “ideologización”.

Tanto la sacralización como la ideologazación pueden ser constatadas en los siguientes aspectos de la doctrina tradicional:

1. El encuadre de toda la temática sobre la vida humana dentro del marco sacral y hasta mítico del Decálogo: el precepto del “no matarás” ha constituido el horizonte para el discurso moral.

2. El encuadre sacral introduce en la moral de la vida formas lingüísticas y conceptuales de carácter sacralizado: la dimensión moral se reviste de “santidad”.

3. En algunas ocasiones hasta llega a introducirse la categoría de inspiración divina para justificar acciones humanas contrarias al valor ético de la vida (personajes bíblicos, mártires cristianos, etc.).

4. Al admitir en la autoridad pública el derecho a quitar la vida al malhechor, la moral tradicional interpreta tal derecho como una concesión de Dios al poder humano.

El ambiente sacralizado en que la moral tradicional pensó la ética de la vida humana trajo como consecuencia cierta “manipulación ideológica”. De hecho, la dimensión ética perdió su autonomía y cedió sus propias evidencias en favor de las referencias religiosas.La vida humana participa del misterio de la persona. No puede ser reducida a consideraciones parciales. Sobre todo para el creyente, la vida se abre al ministerio trascendente del Dios vivo. Pero estas afirmaciones no pueden traducirse en falsas sacralizaciones ni pueden eliminar la autonomía secular de la dimensión ética. Más aún, la ética de la vida humana ha de luchar continuamente por defender su autonomía y su secularidad porque ahí reside la peculiaridad y la fuerza de su aportación a la comprensión global de la vida.

B. Excesiva “confianza” en la autoridad pública

Lo que más llama la atención en la moral tradicional sobre la inviolabilidad de la vida humana es la excesiva confianza” depositada en la autoridad pública. Se le concede al poder público un amplio campo de intervención sobre la vida de los individuos. Esto se pone de manifiesto de un modo expreso:

1. En la justificación abierta y poco condicionada de la pena de muerte.2. En la aceptación de formas de guerra justa.Sin recoger aquí el cuestionamiento radical de estas dos “excepciones “ en la

moral actual, sí es necesario subrayar el apoyo prestado al orden establecido por la moral tradicional en el planteamiento general del tema ético de la vida humana. Mientras que era obvia la condena de toda muerte desencadenada por acciones subversivas, no se ponía en idéntico grado de cuestionamiento cuando la muerte era propiciada por la autoridad legítimamente establecida.


C. Incoherencia en la lógica moral

En la doctrina tradicional sobre el valor ético de la vida humana se advierte un grado notable de incoherencia lógica. Me refiero concretamente a estos dos aspectos:

1. El uso del principio del “doble efecto” o del <,voluntario indirecto,, ha llevado a la moral de la vida por una ética fisicista y de notable malabarismo farisaico, tal como estudios recientes lo han puesto de manifiesto. En lugar de utilizar esos principios, la moral actual prefiere plantear los problemas a la luz de una ética de “conflicto de valores”.

2. La incoherencia lógica se ha manifestado en las diversas posturas que la moral tradicional ha mantenido, tanto en la vida como en la formulación, ante las situaciones concretas de la vida humana. Es un tópico señalar la actitud diferente ante la vida no nacida (rechazo tajante del aborto) y ante la vida nacida (justificación de la pena de muerte, de la guerra justa, etc.).

D. Penuria y “formalismo” en la argumentación

En la argumentación tradicional sobre la ética de la vida humana se constata una notable penuria de razones. El rechazo del suicidio y del homicidio da la impresión de basarse en una “petición de principio” (se da ya por supuesto lo que se intenta probar) o en argumentos que pueden ser interpretados para justificar la opinión contraria.

La argumentación moral tradicional se mueve dentro de un ambiente de excesivo “formalismo” y de notable “abstraccionismo”. Pensemos en los siguientes detalles del razonamiento moral tradicional:

1. Decir que la vida es un bien en usufructo para rechazar el suicidio es, en el fondo, quitar importancia a la vida y al suicidio.

2. Las razones que justifican la pena de muerte (intimidación, carácter vindicativo, carácter reparador, etc.) denotan una gran insensibilidad ante el valor de la vida humana en cuanto tal.

3. . Basar la argumentación en la distinción entre “inocente” y “malhechor” es propiciar la hipocresía (¿quién hace que existan los malhechores?), la instrumentalización (¿desde qué intereses se declara a unos “inocentes” y a otros “malhechores”?), y el totalitarismo (¿quién se puede constituir en juez supremo del bien y del mal?).

4. Apoyar el valor de la vida humana en los tres pilares del bien personal, bien social y dominio de Dios supone un escapismo formalista. La realidad del suicidio, del homicidio, del aborto, de la eutanasia, de la pena de muerte, etc., es tan rica en significados que no puede ser esquematizada de un modo tan simplista.

Hay que reconocer la dificultad de formular razones para fundamentar el valor ético de la vida humana. Al tratarse de un valor primario es captado más con la intuición que con el razonamiento. Sin embargo, no puede dejar de reconocerse la debilidad argumentativa en la moral tradicional.


Mediante las anotaciones críticas que quedan consignadas, aparece la vulnerabilidad de la doctrina tradicional sobre el valor ético de la vida humana. A pesar de sus aspectos positivos, la moral tradicional de la vida se asienta sobre notables ambigüedades.

III. FORMULACION DE UNA ETICA FUNDAMENTAL Y COHERENTE SOBRE LA VIDA HUMANA

Descubierta la ambigüedad en la presentación histórica del valor ético de la vida humana, surge la necesidad de encontrar la coherencia adecuada en el ethos vivido y formulado en relación con ese valor tan decisivo para la historia humana.La coherencia objetiva se consigue descubriendo en su exacto sentido y en su debida funcionalidad la dimensión ética de la vida humana. Prescindiendo de las concreciones del valor en las diversas situaciones conflictivas y limitando la consideración a los aspectos globales de la vida humana, nos preguntamos: ¿cómo formular, para el hombre de hoy y en el momento actual, el valor ético de la vida humana?A continuación proponemos una formulación global sobre el valor de la vida humana.

1. DISTINCIÓN ENTRE EL “NIVEL ÓNTICO” Y EL “NIVEL ÉTICO”

La vida humana es el apoyo fundamental y al mismo tiempo el signo privilegiado de los valores éticos. En este sentido, el vivir es un valor premoral u óntico, como lo son también la salud, el placer, el conocimiento, la técnica, etc.; por el contrario, el morir, así como la enfermedad, la ignorancia, etc., es un desvalor premoral. Pero la vida humana también alcanza el grado de valor ético cuando es objeto de la libre realización (o desrealización) del hombre.En el nivel óntico, la vida humana se encuentra en determinadas ocasiones dentro del juego conflictivo con otros valores. Es cuando surgen los auténticos “conflictos de valores”, que han de ser resueltos buscando el valor prevalente y traduciendo ese hallazgo en opción ética preferencial.

2. ANÁLISIS DEL NIVEL ÉTICO DEL VALOR DE LA VIDA HUMANA

A. Justificación del nivel ético

La justificación del valor ético de la vida humana es de signo apriorístico. La dimensión ética del vivir surge mediante el “reconocimiento” respetuoso de lo que existe. El reconocimiento del “Otro” y el reconocimiento de uno mismo hacen pasar la vida humana de valor premoral a valor ético. El hecho de que el vivir humano no resulte “Indiferente” introduce la vida humana en el sistema de preferencias básicas que configuran el universo de la ética. Para Ferrater Mora el vivir es la primera preferencia ética, expresada del siguiente modo: “Vivir es preferible a no vivir”.


B. Contenido del valor ético de la vida humana

El contenido del valor ético de la vida humana abarca mucho más que el mero vivir biológico. El vivir que es merecedor de preferencia axiológica es el que se extiende desde la subsistencia fáctica hasta la plena “calidad de vida humana”. De ahí que el valor ético de la vida haya de ser entendido y formulado en clave de “humanización”. La exigencia de “humanizar” al máximo el vivir es el núcleo del ethos de la vida. A partir de esta opción global la ética de la vida insiste en los aspectos siguientes:

1. Formula la preferencia axiológica en relación con la vida propiamente humana.2. Destaca la importancia que tiene toda vida humana; la ¡)referencia del vivir es

al mismo tiempo una afirmación de la igualdad valorativa de todo ser humano.3. Expresa el valor más en forma positiva que negativa; en lugar de hablar en

términos de “límites” formula la exigencia de despliegue de todas las potencialidades de vivir.

4. Conduce a un proyecto de acción en orden a que la exigencia de humanización se verifique realmente; la dimensión ética se prolonga así en una “praxis,> al servicio de la vida humana.

C. Rango del valor

El rango del valor ético de la vida humana se mide por su puesto en una hipotética escala de moralidad. No dudamos en situarlo en el puesto primero. Esto no indica que no se encuentre en determinadas ocasiones en conflicto con otros valores. En tales situaciones conflictivas el discernimiento y la acción han de plantearse desde una opción metodológica considerada de “juicio preferencial”.

D. Formulación normativa

Por lo que se refiere a la formulación normativa del valor ético de la vida humana baste con señalar que ha de tener en cuenta las características siguientes:

1. Ser positiva (“la vida humana tiene una exigencia a ser respetada y desarrollada”) y no negativa “no matarás”).

2. Ser teleológica (tener en cuenta las ¡aplicaciones y las consecuencias) y no de ontológica (fijándose sólo o preferentemente en el modo como se produce la acción: directa o indirectamente).3. Ser absoluta (inviolabilidad de la vida humana) pero abierta al juicio preferencial (conflicto de valores).


JAVIER GAFO

ETICA Y LEGISLACIÓN EN ENFERMERIA

ETICA Y ENFERMERIA

1. NUEVA IMAGEN DEL PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

Resulta significativo aproximarse a una publicación de Etica para Enfermeras escrita hace sesenta años, como la de Charlotte A. Aikens, “Studies in Ethics for Nurses”, para percibir con nitidez los grandes cambios que se han operado tanto en la problemática ética de la enfermería, como sobre todo en la misma imagen de los profesionales de la enfermería.

Es cierto que en los últimos años se ha operado también un cambio en la imagen del médico, pero la modificación ha sido muy superior en el mundo de la enfermería, algo que ha podido venir reflejado en sus cambios de denominación. En España coexisten practicantes, enfermeras, ATS y Diplomados de Enfermería... En todos estos cambios de nombre hay un trasfondo de diversos planes de estudios, de diferentes niveles de preparación científica y técnica pero probablemente hay un trasfondo más profundo: se trata del intento de una profesión de definirse a sí misma, de buscar sus propios modelos de identidad que hoy ciertamente son muy diferentes de los que presentaba Ch A. Aikens.

En USA detrás de la palabra “nurse” hay muy diferentes niveles de formación: diplomas hospitalarios de dos o tres años, un grado de “bachillerato” después de cuatro años de estudios universitarios, un título de “master”, y hasta un doctorado. Todas ellas son enfermeras y están colegiadas como tales. Indiscutiblemente los avances científicos y tecnológicos exigen hoy de las enfermeras unos niveles superiores de preparación. Hay autores en USA que consideran que el ejercicio de la Enfermería debería tener como presupuesto un título de “master” y hasta un doctorado. Ciertamente las enfermeras están adquiriendo una nueva imagen. En ciertas áreas de USA enfermeras independientes realizan la práctica privada de la enfermería o trabajan como miembros de equipos médicos. En algunas zonas, enfermeras-comadronas están asistiendo a los partos en instituciones hospitalarias. Hay enfermeras que realizan exámenes físicos y los diagnósticos iniciales del paciente. Las responsabilidades que asumen son crecientes; sus tareas son más complejas como consecuencia de los incrementos de los costes hospitalarios y las reducciones de las plantillas.

Hoy existen enfermeras muy bien preparadas que intentan definir la naturaleza de los conocimientos de enfermería, que suscitan interrogantes sobre la práctica de su


profesión y que están formando a las estudiantes con esquemas muy distintos de los de no hace muchos años. Bastantes enfermeras se ven a sí mismas como defensoras de los enfermos, cuyos derechos deben ser protegidos. De todo ello surge una consecuencia especialmente relevante: la relación médico-enfermera se ha modificado de forma muy sustancial. Cada vez va a ser más difícil que la enfermera entienda su profesión como una obediencia ciega a las órdenes del médico.

Al mismo tiempo, se percibe la tendencia a pensar que el rol de la enfermera no se restringe a su relación personal con el enfermo. Los profesionales de la enfermería -no lo olvidemos: el sector numéricamente más importante dentro del conjunto del personal sanitario- están adquiriendo una progesiva conciencia de su responsabilidad en la política sanitaria de la sociedad.

Son muy interesantes las reflexiones de Mariantie Lamb al comparar las enfermeras del Canadá de hace sesenta años y las de los últimos años. La ética médica de la enfermeras de hace sesenta años se centraba en el “ideal del servicio, en las obligaciones hacia la comunidad y en el espíritu de la enfermera”. Por el contrario, desde hace bastantes años, la ética de la enfermera se centra en la atención directa a la persona, a los pacientes, a sus derechos y a la calidad de su atención. Tanto actualmente, como hace 60 años, existe en la enfermeras una profunda convicción sobre la dimensión moral de su profesión y de la relevancia de las actitudes éticas en su trabajo. Pero mientras que en los años veinte, el ideal era una “ética de la virtud” y se insistía en que la enfermera debía ser altruista, llena de tacto, entregada y amable..., a partir de los años setenta, el ideal sería una “ética del deber”, poniéndose un mayor énfasis en el “hacer” que en el “ser”; en las acciones y deberes que se realizan más que en las virtudes personales de la enfermera. Lamb añade finalmente que el ideal de la enfermería actual es informar al paciente acerca del tratamiento que se le aplica, mantener su competencia mediante la formación permanente y actuar como abogado del paciente.

2. BREVES RASGOS DE LA HISTORIA DE LA ENFERMERIA

Cuando se escribe la historia de una profesión, fácilmente existe la tendencia a buscar sus orígenes en el más remoto pasado de la humanidad con el peligro de forzar exageradamente los hechos históricos. Si un rasgo fundamental de la enfermería es colaborar con el médico, es indiscutible que desde que existió la profesión médica tuvieron que existir personas que ayudasen a aquellos en el ejercicio de su actividad. Se ha subrayado que la palabra inglesa “nurse” (o “nursing”) deriva del verbo “nourish”, que tiene el sentido de alimentar, cuidar... Los autores que intentan delinear una historia de la profesión de la enfermería han buscado sus raíces en el antiguo Egipto, en el mundo bíblico, en Grecia y Roma Se ha presentado la institución del diaconado en el Nuevo Testamento, uno de cuyos cometidos era el cuidado y la atención a los enfermos, como un anticipo de la profesión y a Febe, la primera diaconisa (Rom 16, 1) como la primera enfermera visitadora.


La historia de la enfermería podría continuarse a través de la medicina hospitalaria realizada en los monasterios medievales y en las primeras órdenes religiosas hospitalarias. Una figura importante en todo este proceso será la figura de S Vicente de Paut (1 576-1660) y la fundación de las Hijas de la Caridad cuya vocación consistía precisamente en el servicio a los pobres y a los enfermos. Los primeros estudios de enfermería surgirán en torno a las Hijas de la Caridad. Hay que afirmar que hasta fines del xix la enfermería en el ámbito occidental estuvo muy vinculada a determinadas órdenes y congregaciones religiosas.

En el siglo XIX comienza a desarrollarse lo que podríamos llamar “dirección secular” en la profesión de la enfermería. El proceso de industrialización de las sociedades occidentales y el crecimiento de las ciudades provocaron una situación desastrosa en los hospitales. La enfermería estuvo en manos de personas incompetentes y con intereses muy poco altruistas. Esta situación era especialmente aguda en los países protestantes que no contaban con las Hijas de la Caridad. Se ha afirmado que las dos enfermeras que presenta Ch Dickens en su novela Martin Chuzzlewitz, son un ejemplo típico de la situación de la profesión en aquella época.

En 1836 se da un paso importante para el futuro de la profesión. Un párroco protestante alemán, Theodor Fliedner, funda un hospital en su parroquia de Kaiserswerth y encarga a una enfermera experimentada, Gertrud Reichar la organización de unos cursos de preparación en una incipiente escuela de enfermería, en la que se formaron enfermeras que eran, al mismo tiempo, diaconisas. Una de las personas que acudió a ese centro de Kaiserswerth fue Florence Nighfingale.

Se ha puesto a Florence Nightingale (1820-1910) al nivel de Hipócrates, al darle el título de “madre de la enfermería”. Se pueden discutir ciertos aspectos de la visión que tuvo Florence Nightingale sobre la enfermería, pero no puede negarse el enorme influjo de esta mujer inglesa en el desarrollo de la profesión. Había nacido precisamente en Florencia en el seno de una familia inglesa adinerada. Tuvo una amplia formación intelectual y debíó vencer grandes resistencias familiares para poder dedicarse a la enfermería. Su formación la recibió en Kaiserswerth y en varios hospitales católicos de las Hijas de la Caridad y comenzó a trabajar como enfermera en un hospital de Londres.

La gran fama de Florence Nightingale comienza a gestarse en la Guerra de Crimea (1854-1857). La situación de los hospitales militares ingleses era desastrosa. La presencia de Florence Nightingale y otras 38 enfermeras a sus órdenes fue decisiva: la tasa de mortalidad de los heridos hospitalizados bajó de 420/1000 a sólo 22/1000. El esfuerzo de Florence Nightingale fue extraordinario y lo pagó con su salud. Sin embargo pudo continuar su trabajo en favor de la profesión. Bajo su impulso y en su honor se creo la Escuela de Formación de Enfermeras Florence Nightingale, que ha servido de modelo para muchas escuelas ulteriores.

La obra escrita más importante de Florence Nightingale es Notes on Nursing. Sus ideas fundamentales sobre la profesión son las siguientes:

a) La enfermería es una profesión únicamente para mujeres. Incluye el principio de obediencia.

b) Creía que las enfermeras debían trabajar en hospitales y no de forma privada.


e) La enfermería es una sagrada vocación (“calling”) y no un negocio (“business”).d) Aunque veía la necesidad de un título para poder distinguir las enfermeras

preparadas de los que carecían de preparación, sin embargo se opuso a uno porque creía que obtener un título podría significar “like joining a union” y la enfermera debe estar por encima de estas consideraciones.

Florence Nightingale refleja un gran humanismo y una indiscutible experiencia de la situación del enfermo. Pone un gran relieve en la actuación de la enfermera para crear un ambiente favorable para el enfermo y en el que puedan actuar las propias defensas del organismo en contra de la dolencia: ventilación, calor, limpieza, ruido, monotonía, alimentación, camas, luz. Es notable el capítulo “Chattering Hopes and Advices” (“Charlando sobre esperanzas y consejos”), en el que se adelanta en muchos años a lo que hoy se está escribiendo sobre la forma de relacionarse con el paciente. Insiste en que la enfermera, además de poder prestar estas atenciones humanas al enfermo, debe poseer una cualificada formación técnica.

Las ideas de Florence Nightingale se extienden por el mundo. Las escuelas de enfermería proliferan. Hay que citar además otro hecho histórico, que impactará el futuro de la enfermería: en 1863, el suizo J. H. Dunant funda la Cruz Roja, una organización internacional con la finalidad de servir corno cuerpo médico neutral en tiempos de guerra y con un significado asistencia¡ en tiempos de paz.

LOS CÓDIGOS ETICOS DE ENFERMERIA

La preocupación por la problemática ética aneja al ejercicio de la profesión se delinea cuando la misma enfermería comienza a desarrollarse. Es verdad que, hasta fines del siglo XIX, el ejercicio de la enfermería estuvo muy vinculado con determinadas congregaciones religiosas y su práctica estaba muy unida a la moral católica. Pero, al comenzar el proceso de secularización en la enfermería, la preocupación ética está muy presente. Las Notes on Nursing de Florence Nightingaleno son un tratado de moral, pero su preocupación por el bien del enfermo y su concepción del trabajo de las enfermeras están impregnados de un trasfondo ético.

En el ámbito estadounidense se cita a Isabel llamptoti Robb como pionera en este campo por su libro Nursing Ethics for Hospital aoid Privale Use, publicado en 1903. En las décadas siguientes las publicaciones de Etica para Enfermeras se van haciendo más numerosas y ponen un importante énfasis en las reglas de conducta que deben observar: educación, dedicación al enfermo, obediencia a los médicos e instituciones. En 1900 comienza a publicarse en USA el American Joumal of Nursing que trata con frecuencia temas éticos relativos a la profesión.

En la obra de Aikens se hace un elogio de las llamadas “old-fashioned virtues” “virtudes anticuadas”, que deben ser practicadas por las enfermeras y entre las que se incluyen: veracidad en los informes, discrección en el hablar, obediencia, deseo de aprender, respeto a la autoridad, disciplina y lealtad. Una obra significativa es la de Th. Moore, en la que se presentan algunos problemas concretos de la profesión que pueden seguir teniendo hoy actualidad. Es notorio que todavía en la edición de


1943 se mantiene un capítulo que lleva por título: “Masters and Servants, Physicians and Nurses” (“Maestras y servidoras, Médicos y Enfermeras”), con un gran énfasis en la obediencia de la enfermera al médico. Toda falta de obediencia no es sólo falta de etiqueta, sino una violación del contrato con el hospital. Si una enfermera sabe que un médico está dando un mal tratamiento a un enfermo, le quedan dos alternativas: o continuar cumpliendo la orden del médico o abandonar el caso. La enfermera tiene una obligación de caridad, como una sierva fiel con su maestro, de proteger el buen nombre y la reputación del médico bajo el que trabaja”.

En este clima de énfasis en las virtudes de la obediencia y la fidelidad de la enfermera surge un primer código ético, que fue puesto bajo la autoridad de Florence Nightingale (como los médicos pitagóricos pusieron el suyo bajo la autoridad de Hipócrates). Se le calificó como E. Nightingale Pledge y fue elaborado en un Hospital de Detroit en 1893. Se ha insistido en que las religiosas-enfermeras han dado una impronta muy marcada a la profesión de enfermería. La obediencia a la autoridad, uno de los votos religiosos, fue altamente valorada y puso las bases para actitudes de subordinación al médico y a la institución hospitalaria. Las expectativas sobre las enfermeras es que sean virtuosas y entregadas totalmente a su trabajo.

Estas actitudes son las que refleja el Juramento o Promesa que fue puesto bajo el nombre de E Nightingale, que durante bastantes años ha formado parte de la ceremonia de graduación de las enfermeras en USA. La enfermera debe esforzarse “con lealtad en ayudar al médico en su trabajo, pero se añade “no administraré con conocimiento un fármaco que sea dañino”. ¿Contiene esta última afirmación un mero paralelismo con el juramento hipocrático o se están poniendo las bases para una futura objeción de conciencia de la enfermera ante una orden incorrecta que pueda recibir?

En 1899 fue creado el Consejo Internacional de Enfermeras, cuyo principal cometido ha sido legal, pero también ha mostrado un relevante interés en los problemas éticos. No mucho después de la aprobación de la Declaración de Ginebra (1948) y del Código Internacional de Etica Médica (1949), el Consejo aprobó en el Congreso de Sao Paolo de 1953 el primer Código de la profesión.

El Código puede dividirse en dos partes. En la primera se exponen una serie de principios generales, que constituyen el sustrato del ethos o base ética de la profesión. La enfermera está al servicio del paciente y de la humanidad. Este servicio a la humanidad constituye “la función primaria de las enfermeras y la razón de ser de su profesión”. Este servicio se fundamenta en el respeto a la libertad de la persona y en la “preservación de la vida humana”; debe realizarse sin ninguna forma de discriminación por cualquier motivo.

a) La responsabilidad de la enfermera es triple: conservar la vida, aliviar el sufrimiento y promover la salud (n. l).

b) Se subraya la gran importancia de la atención médica y del comportamiento profesional, insistiendo en la necesidad de una formación profesional continuada (nn. 2 y 3).

e) En su relación con el enfermo debe respetar sus convicciones religiosas y mantener los secretos profesionales que pueda conocer ( 4 y 5).


d) El punto más delicado es el de la relación con el médico. Se insiste en los límites de su misión: únicamente puede prescribir un tratamiento en casos de emergencia. Está “obligada a poner en práctica, inteligente y lealmente, las órdenes del médico y a rehusar a participar en prácticas no-éticas”. Se afirma también que “la incompetencia o conducta no-ética de sus colegas deberá ser manifestada, pero solamente a la autoridad competente” (nn. 6, 7 y 8).

e) Se afirma el derecho de la enfermera a recibir un pago justo por su trabajo y se excluye toda actuación que pueda tener un fin propagandístico (n. 9).

f) Se pone un fuerte énfasis en la vida personal de la enfermera. Sus relaciones con el resto del personal sanitario deben ser armoniosas. En su vida privada “debe adherirse a los modelos de ética personal que merecen crédito dentro de su profesión”, aceptando los esquemas de comportamientos vigentes en la comunidad donde viven y trabajan (nn. 11, 12 y 13).

g) Finalmente se afirma que la enfermera debe participar y responsabilizarse en las dimensiones comunitarias de la sanidad, en sus niveles local, estatal, nacional e internacional.

El año 1973 el Intemational Council of Nurses adoptó en la ciudad de México un nuevo Código. Los años trascurridos desde el primero habían significado un importante cambio en la forma de entenderse a si misma la profesión, lo cual repercute indiscutiblemente en el nuevo Código.

Como el anterior, tiene una primera parte general, en la que subrayamos los siguientes puntos:

a) EI Código del 1953 afirmaba una triple responsabilidad de la enfermera. Dos de ellas se mantienen: promover la salud y aliviar el sufrimiento. Se añaden otras dos: restaurar la salud y prevenir la enfermedad. No parece que no es irrelevante que no se incluya la tercera responsabilidad del Código de 1953: “conservar la vida”.

b) Hay un doble fundamento de la vocación de enfermera: “respeto de la vida” (en 1953 se hablaba de “preservación de la vida”) y la dignidad y derechos de la persona (en 1953 se hablaba del respeto a la libertad)

c) Se insiste en que el servicio de la enfermería no debe discriminar a nadie y que debe poseer un significado no sólo individual, sino también familiar y comunitario.

d) No parece irrelevante que el nuevo Código omita las frases que hablaban de la enfermería como un servicio -físico, social y espiritual- al enfermo. También se omite la formulación que afirmaba que “el servicio a la humanidad es la función primera de la enfermera y la razón de ser de la profesión de enfermera”. Estas modificaciones, desde nuestro punto de vista, están reflejando una visión más profesional y menos “vocacional” del ejercicio de la profesión.

La segunda parte del Código desarrolla las relaciones de la enfermera con las distintas personas e instituciones sanitarias. Las principales modificaciones, respecto del Código de 1953, son las siguientes:


a) El Código anterior ponía un especial énfasis en las “virtudes” de la enfermera, incluso aludiendo a su vida privada. El de 1973 subraya exclusivamente el nivel profesional de la enfermera.

b) También aparece modificada su relación con el médico. Ya no se habla de “cumplir inteligente y lealmente las órdenes del médico”, que parecía quitar a la enfermera la capacidad de juicio y de responsabilidad. La relación con otros miembros del personal sanitario aparece como relación de equipo. Se habla de una “relación colaboradora con los colegas de trabajo (co-workers”). Se añade que “la enfermera ejerce una acción apropiada para salvaguardar al individuo, cuando su atención está puesta en peligro por un colega o por otra persona”. No es casual que nunca aparezca la palabra “médico” o “doctor”. Parece existir un claro deseo de borrar la relación vertical médico-enfermera para referirse a formas de colaboración más complejas o en equipo.

c) El conjunto del nuevo Código deja la impresión de que se delinea una imagen de enfermera, cuyos objetivos son más amplios que la mera atención personal al enfermo. Quizá por esta misma razón, la imagen de la enfermera queda algo difuminada. Se insiste en la responsabilidad de la enfermera en los problemas de la sanidad, en la potenciación de la propia profesión. Se ha difuminado cuanto reflejaba el primer código de actitudes vocacionales y de servicialidad para delinear una imagen más profesional y técnica. Si el Código de 1953 tenía una imagen predominantemente “vocacional” de la enfermera, la imagen el Código de 1973 es ante todo “profesional”.

4. IDENTIDAD DE LA ENFERMERA

Las páginas precedentes han ido mostrando que lo que está en juego es, en primer lugar, redefinir en qué consiste el ejercicio de la profesión de enfermería. La frecuencia con que aparece, en la bibliografía inglesa, la expresión “nursing”, en lugar de “nurses”, no sólo explica por el deseo de “des-sexualizar” una profesión, que puede ser ejercida tanto por varones como por mujeres, sino probablemente también por el interés en utilizar términos que estén menos marcados por modelos de identificación del pasado. Un proceso similar puede darse también en España al sustituir los términos de enfermera por los de ATS o diplomado en Enfermería.Existe un deseo evidente de superar modelos de identificación, que estuvieron vigentes en el pasado, pero que hoy no pueden ser aceptados por muchos de los que ejercen la profesión. La misma Florence Nightingale, con todos sus indiscutibles méritos en su forma de entender la profesión, necesita también una actualización.Más en concreto, existe una marcada tendencia a eliminar una serie de rasgos, que configuraban la “imagen-robot”, de la enfermera del pasado. Podemos citar especialmente los siguientes:

a) El excesivo énfasis en determinadas virtudes: bondad, paciencia, servicialidad, buenas costumbres, dedicación ilimitada de su tiempo


b) Reducida capacidad profesional; debe existir un mayor equilibrio entre sus conocimientos teóricos y su habilidad práctica.

c) Actitudes de pasividad, de sometimiento, obediencia, respeto al médico y a las instituciones hospitalarias.

Probablemente podrían añadirse otros factores, pero los tres indicados son los que mejor reflejan las características del modelo antiguo de enfermera que hoy están especialmente cuestionadas.Hay que tener en cuenta que tanto la imagen de la enfermera, como la del médico, derivan de dos diferentes imágenes históricas. Como insiste Flaherty, “la imagen más primitiva de la enfermera, desde los tiempos antiguos, es la imagen popular de alguien que presta un cuidado simple y maternal”. Por el contrario, la imagen antigua del médico es muy distinta: es la del hombre respetado, en un lugar superior, en virtud de sus especiales conocimientos. También insiste Flaherty que hay tres imágenes asociadas a la profesión de enfermera y que han bloqueado su profesionalización: la imagen de la enfermera-nodriza o madre que cuida al paciente; la imagen medieval religiosa de la enfermera que cuida al paciente como cumplimiento de una obligación cristiana (enfermera-monja); y finalmente la imagen de la enferrnera-servidora que surge en la Europa protestante de los siglos XVI a XIX.La imagen de la enfermera-nodriza hace menos necesaria la preparación profesional para la atención al enfermo; la imagen de la enfermera-monja ha podido ser un obstáculo para el reconocimiento de los derechos, incluso económicos, de la enfermera y ha podido fomentar la tendencia a una obediencia ciega al médico; finalmente, la imagen de la enfermera-servidora actúa en la misma línea de sometimiento y obediencia, no potenciando la mayor preparación profesional de la enfermera.En este proceso de búsqueda de su identidad, no es fácil saber qué es lo que delimita una profesión. Se discute mucho sobre el presente y el futuro de la enfermera, pero falta quizá saber cuál es el núcleo de la profesión Flaherty considera que frecuentemente se define a la enfermera por <lo que hace” y no por “lo que es”.Para E Nightingale “lo que tiene que hacer la enfermera, es poner al enfermo en las mejores condiciones para que la naturaleza actúe en él”. Los conocimientos que deben adquirir las enfermeras tienen como finalidad poner al paciente en condiciones para poder superar su enfermedad. Este conocimiento es “distinto del conocimiento médico”.La definición de Virginia Henderson ha influido bastante en estos años: “asistir al individuo enfermo o sano, en la realización de las actividades que contribuyen a la salud o a su recuperación o a una muerte en paz, que él realizaría por si solo, si tuviera la fortaleza, voluntad y conocimientos necesarios”. Esta definición es valorada hoy como insuficiente por centrarse únicamente en el individuo y dejar de lado los ámbitos comunitarios y sociales de la salud.Finalmente aportamos la definición de Marian McGee: “Es un proceso de interacción enfermera-paciente, que proviene del reconocimiento de las necesidades y niveles de funcionamiento de un enfermo y que está diseñado para hacer óptima la


adaptabilidad del paciente mediante la modificación y/o el reforzamiento del ambiente, del comportamiento y la atención y manutención biológica”. Flaherty considera esta definición como acertada ya que define lo que hace y lo que es la enfermera, incluye la preocupación por la salud del individuo y la comunidad y relaciona la salud con las circunstancias que rodean a la persona y a la comunidad.Al leer a Flaherty y a otras autoras surge una doble impresión crítica: por una parte, la de complicar excesivamente los planteamientos y, por otra, la de dar una exagerada primacía a los aspectos profesionales de la enfermería sobre los vocacionales.Resulta exagerado el esfuerzo por definir no sólo “lo que hace” la enfermera, sino además “lo que es”. Es una búsqueda de esencialismos, que difícilmente puede aplicarse a una profesión humana. Cada profesión tiene un núcleo -que depende en gran manera de su historia, de su tradición, de sus mismos modelos éticos-, pero que está continuamente marcado y modificado por sus realizaciones concretas. Por otra parte, nos parece que en ese intento de definir “lo que es” la profesión de enfermería se da un exagerado relieve a la inclusión de nuevos ámbitos de acción de las enfermeras y a las posibilidades proyectivas que se abren hacia el futuro. Ese esfuerzo por incluir en la definición los plurales y posibles campos de acción conlleva el peligro de perder de vista lo que debe ser el núcleo de la profesión de enfermería. De la misma manera que, al definir o describir la profesión médica, habría que centrarse en el espectro en el que están situados la gran mayoría de los que practican la Medicina, aunque no se incluyan situaciones marginales en las que también pueden trabajar los médicos. Es verdad que hay algunas enfermeras en USA con títulos de doctorado y otras que participan en la elaboración de políticas sanitarias o programas de salud, pero el gran número de enfermeras tiene unos trabajos concretos y bien definidos, desde los que sería necesario definir y delinear la profesión.En segundo lugar nos parece preocupante la difuminación del sentido de servicio al hombre concreto -enfermo o sano- como central en la búsqueda de la identidad de la enfermera. Nos parece negativo que se haya suprimido la afirmación contenida en el Código de 1953: “El servicio a la humanidad es la función primaria de las enfermeras y la razón de la existencia de la profesión de enfermera”. No es irrelevante que mientras el Código de 1953 hablaba de “paciente” y “enfermo”, el de 1973 se refiere al “Individuo y la persona” y el Código de la Asociación de Enfermeras USA habla del “cliente”. Nos parece que estos cambios terminológicos no sólo proceden del deseo de promover la salud y prevenir la enfermedad y, por tanto, de no sólo relacionarse con el enfermo, sino también con el sano; creemos que estos cambios pueden reflejar una pérdida del significado humanista de la profesión.Según Fiaherty son cinco las características de lo que debe ser una enfermera:

a) Nivel de formación y preparación general y específica en su profesión.b) Aceptación de un código ético que regule su actuación y que proceda de la

aceptación del valor y de la dignidad del ser humano.e) Dedicación al ideal técnico de su profesión en un proceso continuo de

formación y de actualización.d) Implicación en la problemática de la propia organización profesional.


e) Responsabilidad y autonomía en la toma de sus propias decisiones.

Estos cinco rasgos que, según Flaherty, caracterizan a las enfermeras, pueden aplicarse también a los médicos y a otras profesiones. La situación fáctica de que la gran mayoría de las enfermeras dediquen su trabajo al hombre concreto enfermo, no aparece recogido en esos cinco puntos.Reconociendo el valor de los cinco elementos que acabamos de citar, habría que incluir además, desde nuestro punto de vista, los siguientes factores:

a) En primer lugar, hay que insistir una vez más en que la enfermera está al servicio del ser humano concreto y, de una forma especial, del que padece el trance duro y muchas veces angustioso de la enfermedad. La lógica y legítima implicación de la enfermera en la problemática sanitaria del colectivo social o en programas de prevención y educación sanitaria no puede hacer perder de vista que un cometido básico de su profesión es el servicio al enfermo concreto. Resulta paradójico que se publiquen Cartas de los Derechos de los Enfermos, en las que se insiste en que el paciente necesita un trato personal y adulto, y que esta perspectiva se desvanezca en los planteamientos éticos de los profesionales de la Enfermería.Desde esta planteamiento común a los profesionales de la Medicina y de la Enfermería. debería insistiese con especial relieve en el caso de la enfermera, ya que su contacto con el enfermo, dentro de la institución hospitalaria, es el más continuo y amplio. De ahí que deba darse un especial relieve a este aspecto de la relación humana e interpersonal y a la necesidad de una preparación específica en los campos de ciencias humanas como Psicología, Sociología...

b) Dentro de las típicas reacciones pendulares de la historia, hemos pasado de una concepción “vocacionalista”, cuasi religiosa, de la enfermería, a un planteamiento puramente “profesionalista”. Evidentemente, bastantes de los elementos que se asociaban en el pasado con la vocación de la enfermera, no se pueden hoy mantener. La enfermera, como todo profesional, no ejerce un mero servicio filantrópico: tiene sus obligaciones, pero también sus derechos, sus exigencias y sus reivindicaciones. Pero junto con esta dimensión profesional de la enfermería, habría que reintroducir el ethos de una profesión que conlleva la asunción de valores humanos tan fundamentales como la actitud de servicio, de entrega, de simpatía con la persona enferma. La profesionalización no es menor por el hecho de que se introduzcan actitudes y valores humanos tan importantes: Por otra parte, el carácter masivo y anónimo de los grandes hospitales constituye un reto importante y actual al mundo de la enfermería, llamado a introducir calor humano en instituciones frecuentemente carentes de alma.

c) Hay un tercer aspecto especialmente delicado y sobre el que volveremos más tarde. Me refiero a lo que calificaría como carácter subordinado de la profesión de enfermería. Es un tema especialmente sinuoso por su relación con toda la problemática del feminismo: la mayoría de los médicos han sido varones, mientras que el porcentaje más elevado de las enfermeras son mujeres (por


cierto que esta situación hace años que ya no se da en Rusia, donde los médicos se reparten a partes iguales entre ambos sexos, situación que está también marcándose en nuestro país, donde hay más mujeres estudiantes de Medicina que varones).

Pero dentro del actual ejercicio de la Medicina es inevitable que los profesionales de la enfermería ocupen una función subordinada al médico. De ninguna manera deben ser “servidoras” del médico, sino alguien que trabaja en un equipo. Nos parece necesario afirmar algo tan obvio como la necesidad de esa subordinación (de la misma forma que los celadores, en su mayoría varones, están subordinados a la enfermera). En este sentido el término “colaborador” (“co-worker”), que aparece en el Código de 1973, es positivo porque refleja el valor de un trabajo en equipo, pero puede ser ambiguo en cuanto que excluye el carácter subordinado de la enfermería.El tema es polémico. Ciertamente no se puede aceptar que el campo de la enfermería esté controlado por los médicos. Por ejemplo, es muy importante que las Escuelas de Enfermería estén dirigidas por enfermeras y sean también éstas las que impartan las asignaturas. Pero hay que evitar el peligro de dos medicinas paralelas, la medicina del “curar”, propia de los médicos y la del “cuidar”, propia de las enfermeras que parece estar latente o presente en algunas publicaciones sobre la enfermería: una realizada desde el mundo de la medicina clásica y otra desde las filas de una enfermería muy altamente cualificada. Es un tema sobre el que volveremos más adelante.

d) Finalmente hay que referirse a la presencia de los profesionales de la enfermería en todo el ámbito de la política sanitaria. Como decíamos anteriormente, el colectivo de enfermería es, con mucho, el más numeroso dentro del conjunto del personal sanitario. Está además altamente cualificado- por su preparación, por su experiencia profesional, por su relación especialmente directa y personal con los enfermos para intervenir activamente en los distintos niveles de la política sanitaria de la sociedad.

Etica y Legislación en enfermería

1. UNA BREVE HISTORIA DE LA BIOETICA

El término Bioética (del griego “bios”, vida y “ethos”, ética) es un nombre nuevo, utilizado por vez primera por el cancerólogo estadounidense Rensselaer van Potter,


en su libro Bioethia.- a Bridge to the Future Es un término nuevo para afrontar una realidad ya antigua. Como ha afirmado R. Veatch ninguna profesión ha sido consciente desde épocas tan antiguas, como la Medicina, de las dimensiones morales implicadas en su ejercicio.

En efecto, la cultura occidental puede presentar el famoso Juramento de Hipócrates, del siglo v a. C., como el primer testimonio de esa conciencia de la Medicina sobre las ¡aplicaciones éticas de la profesión. El Juramento forma parte del llamado Corpus Hippocraticum o conjunto de escritos atribuidos al que es calificado, con razón, padre de la Medicina. Se considera, sin embargo, que el Juramento no tiene como autor a Hipócrates -y ni siquiera representa la forma de entender la praxis médica en la Escuela Hipocrática-, sino que procede muy probablemente de círculos neopitagóricos. El Juramento tiene dos partes fundamentales: en la primera aborda las obligaciones éticas del médico hacia sus maestros y familiares, mientras que la segunda trata de sus relaciones con el enfermo. Este documento, puesto bajo la autoridad del padre de la Medicina, va a ser recogido por la tradición occidental, quitándole su inicial invocación dirigida a los dioses del Olimpo, y constituirá un documento venerable en que se condensan las obligaciones éticas básicas que el médico deberá observar en el ejercicio de su profesión.

Es importante subrayar que otras culturas, aunque no de forma tan precoz, poseen documentos similares, con importantes puntos de contacto con el contenido del Juramento hipocrático. Habría que citar aquí el llamado “Juramento de Iniciación”, Caraka Samhita del siglo I A. C., procedente de la India; igualmente, debe hacerse referencia a otros dos documentos, que tienen relación con la tradición hipocrática: el Juramento de Asaph dentro del mundo judío, que procede del S. III-VI p. C. y el Consejo de un médico, del siglo X P. C. y que procede de la medicina árabe. Dentro de la cultura china se citan Los cinco mandamientos y hay diez urgencias, de Chen Shi-Kung, médico chino de comienzos del S. XVII, que constituye la mejor síntesis de ética médica de la cultura china. Se ha afirmado que todos estos documentos tienen cuatro puntos coincidentes En primer lugar, el primun non nocere, “ante todo, no hacer daño -al que más tarde nos referiremos; la afirmación de la santidad de la vida humana; la necesidad de que el médico alivie el sufrimiento y, finalmente, la santidad de la relación entre el médico y el enfermo (que se refleja, sobre todo, en que el médico no puede desvelar los secretos conocidos en su relación con el enfermo ni aprovecharse sexualmente de él).La preocupación por los aspectos éticos de la Medicina fue objeto de atención por parte de la Moral Católica, que, en torno al 5º mandamiento, abordó temas especialmente referidos al inicio y final de la vida. Al surgir en la Edad Media las primeras Escuelas de Medicina se adopta la costumbre, que permanece vigente especialmente en el mundo anglosajón, de que los alumnos, al finalizar los estudios de Medicina, profesaban solemnemente versiones actualizadas de] Juramento hipocrático, antes de iniciar el ejercicio de la profesión.Se ha presentado al médico ingles Thomas Percival como padre de la “ética médica”, ya que éstas son las dos primeras palabras del larguísimo título de su libro al estilo de la época- dedicado a ciertos aspectos éticos del ejercicio de la Medicina. La obra de Percival, de inicios del siglo XIX, responde, sobre todo, a una situación en que las tensiones entre los médicos, especialmente por motivos de competencia


profesional, eran muy intensas. Este aspecto es muy abordado en su obra, por lo que se ha dicho que más que un texto de ética, se trata de un libro sobre “etiqueta médica” y que refleja las actitudes del gentleman más que del médico sensible a la problemática ética.Durante el siglo XIX comienzan a surgir las primeras Asociaciones o Colegios Médicos en distintos países en los que se subraya el interés por los aspectos éticos de la Medicina. Surgen igualmente los primeros Códigos Deontológicos en que se sintetizan, desde los valores inspirados en la ética hipocrática, las obligaciones que los médicos deben observar. Precisamente, una de las funciones de los Colegios Médicos será la de evaluar la ética de los profesionales colegiados en dichas Asociaciones. Un punto crítico en esta historia será la época nazi, que llevará a que 23 médicos alemanes se sienten en el banquillo de los acusados del tribunal de Nuremberg, de los que 16 fueron declarados culpables y 7 condenados a muerte. Una consecuencia importante de la crisis de la II Guerra Mundial será también la Declaración de Ginebra (1948), en la Primera Asamblea de la Asociación Médica Mundial, que significa una actualización de la ética hipocrática después de las brutalidades de aquella conflagración bélica. En la Segunda Asamblea Mundial (1 949) se adoptó un Código Internacional de Etica Médica inspirado en la Declaración de Ginebra y en los Códigos Deontológicos de bastantes países.Con posterioridad a esa fecha, deben señalarse dos líneas importantes. Por una parte y especialmente en el mundo anglosajón, comienzan a aparecer códigos deontológicos referidos a distintas especialidades médicas -en donde hay que situar los Códigos de Enfermería, a los que nos referiremos en el siguiente capítulo. Por otra parte y ante determinados problemas concretos, la propia comunidad médica desarrolla sus propias directrices ¿ticas; por ejemplo, a raíz de las experimentaciones nazis surgirá, inspirándose en la sentencia del tribunal, el Códígo de Neremberg o, de forma similar, las directrices, sobre muerte cerebral ante los primeros trasplantes cardiacos, Desde el campo religioso, específicamente el católico, a finales del siglo xix comienzan a aparecer las primeras obras monográficas dedicadas a temas de Moral Médica.

2. LAS CARTAS DE LOS DERECHOS DE LOS ENFERMOS

En los temas de Bioética hay que hacer continua referencia a la situación estadounidense. No puede discutirse la relevancia fundamental que esa disciplina posee en aquel país, en el que existe un gran número de centros dedicados a su estudio, prestigiosos especialistas y magníficas publicaciones. Desde nuestro punto de vista, esta situación comporta también importantes aspectos negativos, especialmente por la dependencia exagerada de la cultura de un país que tiene sus aspectos positivos, pero también significativas limitaciones.Es precisamente en Estados Unidos donde se aprueba por vez primera un documento que va a tener una pronta e importante repercusión tanto en la Bioética como en la praxis sanitaria: la Carta de los Derechos de los Enfermos de los hospitales privados estadounidenses, 1973. Este documento, que va a ser imitado por otros países -y que en el nuestro tendrá su repercusión en la propia Ley de Sanidad- diseña un marco de relación entre los profesionales de la salud y los


enfermos, que modifica de forma muy importante al que provenía de la ética hipocrática.Como ha afirmado D. Gracia, las Cartas de los Derechos de los Enfermos significan algo tan trascendente -y al mismo tiempo tan obvio- como la introducción en el ejercicio de la profesión sanitaria de un tipo de relación más horizontal y paritaria entre los que tienen conocimientos médicos o de enfermería y el ser humano, afectado por el trance siempre difícil de la enfermedad. Significa algo tan evidente como que el hospital funcione con las mismas leyes que el resto de la sociedad y que se concedan al paciente los mismos derechos, que nadie le discutiría en su vida normal. El pilar básico de las Cartas es el concepto de “consentimiento informado”: el reconocimiento de que cuanto se haga con el enfermo debe realizarse después de que éste haya prestado su permiso o asentimiento. No se trata, además, de cualquier tipo de consentimiento, sino que deberá preceder una información completa y comprensible de su diagnóstico, pronóstico y tratamientos alternativos existentes.En realidad estas Cartas significan una modificación del marco de relación entre los profesionales de la salud y los enfermos. La línea, inspirada en la ética hipocrática, tendía a convertir al enfermo, por el hecho de “incurrir” en una enfermedad, en una especie de menor de edad, al que se le mantenía al margen incluso de informaciones muy pequeñas. En el fondo se delineaba una “imagenrobot” del buen enfermo, como aquel que se ponía confiadamente en las manos bienhechoras de los que le atendían y poseían tanto las virtudes éticas como los conocimientos, que le ayudarían a superar su enfermedad. Este marco tenía el grave peligro de quitar el protagonismo a aquel que está especialmente implicado por el desarrollo de la enfermedad, para convertirle en una especie de “comparsa”, de “menor de edad”, dependiente de la poderosa medicina que le llevaría a la curación. Precisamente la gran crítica hecha contra el marco de relación “hipocrático” es su patenalismo.- la relación entre el profesional de la salud y el enfermo se convertía en una relación vertical, la de un padre poderoso y bondadoso hacia un hijo, menor de edad, que gozaba de la beneficencia paterna. Las líneas precedentes pueden suscitar una cierta impresión de caricatura, pero reflejan una forma de relación y una situación que siguen aún con fuerte vigencia en no pocos centros hospitalarios.En Estados Unidos se ha consolidado con fuerza este nuevo marco de relación, que viene además acentuado por un hecho que tiene en ese país una enorme importancia: el de la malpractice, la frecuencia con la que los profesionales de la salud son llevados a los tribunales, acusados de “mala práctica”, de error o negligencia médica Este hecho, que se da también en España aunque de forma menos acusada, está teniendo como consecuencia un incremento muy importante de los costes médicos (se hacen pruebas que no serían en sí necesarias, pero a las que se recurre para evitar una posible acusación, además de las elevadas primas de los seguros, que los profesionales deben abonar, sobre todo en ciertas especialidades, para estar cubiertos ante una hipotética acusación de mala práctica). Pero, sobre todo, ha llevado a un importante deterioro de la relación con el enfermo, a una práctica sanitaria “a la defensiva”, erosionando el clima de confianza sobre la “amistad médica” ha escrito mucho P. Laín Entralgo- que debería ser la atmósfera adecuada para la relación entre los profesionales de la salud y los enfermos. Nos


parece que este grave hecho de la mala práctica guarda también relación con el gran desarrollo de la Bioética en Estados Unidos.

3. RAZONES DE UN CAMBIO DE NOMBRE

Es interesante preguntarse el porqué del nuevo término de Bioética, en comparación con los ya preexistentes y habituales de Etica, Moral o Deontología Médicas. Desde nuestro punto de vista, no se trata de una mera moda, sino que responde a algunos cambios importantes operados en los últimos 25 años. En el apartado anterior ya hemos indicado un factor significativo: el cambio de marco en la relación con el enfermo. Nos parece, además, que pueden citarse otros cuatro componentes importantes.

En primer lugar, debe citarse la apertura de un número significativo de temas nuevos, que deben abordarse desde la ética y que desbordan de forma importante a los que eran tratados por los clásicos libros de Etica y Moral Médicas. En efecto, estas obras solían circunscribirse a una serie de tópicos clásicos, como los del aborto, la eutanasia, los ensayos clínicos en seres humanos, el secreto médico, los honorarios... Desde hace unos treinta años, el gran desarrollo de las ciencias biomédicas introduce una serie de temas totalmente nuevos: piénsese en los trasplantes de órganos, la reproducción asistida, más recientemente la manipulación genética o el SIDA... Al mismo tiempo, el impresionante desarrollo de la Medicina confiere a las respuestas éticas concretas una especial complejidad: por ejemplo, el diagnóstico de muerte, el consejo genético, etc. Si se comparan los actuales libros de Bioética con los de Moral Médica de hace 25 años, se percibe una clara diferencia de contenidos que puede justificar, por sí misma, el cambio terminológico.

En segundo lugar, en estos últimos 25 años se da un proceso de secularización que afecta a muchos ámbitos de la sociedad occidental y que tiene también su repercusión en el campo de la Etica Médica. Se pasa de una situación en la que el tratamiento de nuestra temática era muy frecuentemente abordado desde las iglesias o confesiones religiosas -en Estados Unidos tenían un gran peso algunos moralistas católicos como Ford, Kelly...- a una situación nueva en que se da un debate secular sobre estos temas y donde surge la pregunta, abordada por D. Callahai; sobre qué papel conviene a las religiones en los debates sobre Bioética. El gran avance de las ciencias biomédicas plantea serios dilemas que deben ser abordados en el ámbito de sociedades seculares y pluralistas y a los que es necesario dar una respuesta desde una ética común, en alguna manera consensuada y que refleje las convicciones éticas compartidas.

El tercer factor se refiere al proceso de socialización de la Medicina que ha afectado de forma irreversible a muchos países. Las obras de Etica o Moral médicas respondían a una forma liberal de ejercicio de la profesión, en que la relación médico-enfermo discurría de forma personalizado. En los países técnicamente desarrollados y desde hace bastantes años, un porcentaje muy elevado de ciudadanos muere en grandes hospitales, en un contexto muy distinto de la muerte “casera” del pasado. Los modelos de Seguridad Social del mundo desarrollado cubren los costes sanitarios de los ciudadanos -con la conocida excepción de Estados Unidos, que pretende ser modificada por la Administración Clinton- y la


importancia de los hospitales en la asistencia sanitaria ha crecido de una forma impresionante -un factor que ha sido potenciado por la creciente sofisticación de la propia Medicina. Evidentemente, esta nueva situación plantea una serie de cuestiones insoslayables dentro de la medicina socializada, como es la de los criterios de distribución de unos recursos sanitarios, que siempre tienen que ser, por su propia naturaleza, limitados. Todo ello significa que la dimensión social de la Medicina forma parte de los temas que hoy deben abordarse con urgencia. A esta nueva situación aludía precisamente la definición de la Bioética dada por el descubridor de ese término: “Puede definirse como el estudio sistemático de la conducta humana en el área de las ciencias humanas y de la atención sanitaria, en cuanto se examina esta conducta a la luz de valores y principios morales”.

Finalmente nos parece muy relevante tener en cuenta que la Bioética, desde su propia etimología, desborda la temática de las clásicas Etica o Moral Médica, ya que no sólo se refiere a los problemas que surgen en el ámbito sanitario, sino que incluye una preocupación ética generalizada por toda vida -bios. Por ello, los problemas relacionados con los derechos de los animales y, sobre todo, la grave problemática suscitada por el grave deterioro ambiental, entran de lleno dentro de la temática bioética.

4. LOS GRANDES PRINCIPIOS DE LA BIOÉTICA

Fue en el año 1971 cuando se crea en Estados Unidos la llamada Comisión Nacional para el estudio de los temas a los que nos estamos refiriendo. El nacimiento de esta Comisión responde a la urgente necesidad de dar una respuesta ética a los múltiples problemas que se estaban suscitando corno consecuencia de los grandes avances biomédicos. Al crearse esta Comisión no sólo se intentó que tuviese un carácter interdisciplinar -o mejor transdisciplinar-, sino que estuviesen representadas personas procedentes de distintos credos o cosmovisiones dentro de una sociedad tan plural como la estadounidense.

El comenzar sus sesiones la Comisión Nacional sus miembros intentaron inicialmente ponerse de acuerdo en los principios éticos que iban a aplicarse para responder a los dilemas concretos y en cómo se fundamentaban esos mismos principios. Este intento llevó a un impasse, a una imposibilidad de encontrar un acuerdo. El buen sentido pragmático estadounidense llevó a los miembros de la Comisión a dejar de lado esta problemática básica para centrarse en los temas concretos para los que se les pedía una respuesta.Esta forma de actuar se mostró operativo y permitió marcar una serie de directrices éticas que eran aplicables y daban respuesta a los complejos problemas que debía abordar la Comisión. Se constató que, en la base de las respuestas éticas, subyacían tres principios éticos, que forman parte de nuestra herencia cultura¡ y que tienen su aplicación en otros ámbitos de la vida social. Más aún, un bioctecista de aquel país, J. Drane, ha llegado a afirmar que “la Bioética salvó a la Etica”, en Estados Unidos, ya que los especialistas de aquel país estaban implicados en el estudio de las características formales de los principios éticos, sin dar respuesta a los problemas candentes que urgían a la sociedad estadounidense (la guerra del Vietnam, los conflictos raciales y los que tuvieron lugar en los campus universitarios.


En ese sentido la Bioética hizo que la reflexión ética tuviese que descender al terreno concreto de una problemática que no permitía dilaciones y a la que debía darse una respuesta concreta. Hoy ya es un tópico en las publicaciones de Bioética hacer referencia a los tres principios fundamentales de esta disciplina.

4.1. El principio de beneficencia

Es el principio ético fundamental que está en la base de] Juramento de Hipócrates y que ha sido central en la Etica Médica clásica. En realidad, el Juramento contiene, por una parte, lo que algunos han considerado su expresión negativa, el llamado principio de no-maleficencia, que empalma con un principio ético, enunciado en latín y cuyo origen no es claro, el de “primum non nocere”, “ante todo, no hacer daño”. Sin embargo, Childress y Beauchamp consideran que es un principio independiente, ya que el deber de no dañar es más obligatorio e imperativo que el de promover el bien y lo formulan como “se debe no infligir daño a otros”. Es la exigencia ética primaria de que el médico no utilice sus conocimientos o su situación privilegiada en relación con el enfermo para infligirle daño. Lo expresa el Juramento de Hipócrates, al afirmar: “Evitando todo mal y toda injusticia. No accederé a pretensiones que se dirijan a la administración de venenos ni induciré a nadie sugestiones de tal especie”; “librándome de cometer voluntariamente faltas injuriosas o acciones corruptoras y evitando sobre todo la corrupción de mujeres y jóvenes, libres y esclavos”; “Guardaré secreto acerca de lo que oiga o vea en sociedad y no sea preciso que se divulgue”. Este principio de no-maleficencia es más general y obligatorio que el de beneficencia: pueden darse situaciones en que un médico no está obligado a tratar a un enfermo, pero sí lo estará a no causarle positivamente daño alguno. Según Gert, de este principio se derivan para el médico normas como “no matar”, “no causar dolor”, “no incapacitar (ni física ni mentalmente)”, “no impedir placer”.

El principio de beneficencia -tomado en su sentido etimológico de “hacer el bien, no en el sentido desprestigiado de una caridad ineficaz y paternalista está incluido en el Juramento de Hipácrats, tanto en las obligaciones del médico hacia sus maestros y familiares, como en su afirmación de que estableceré el régimen de los enfermos de la manera que les sea más provechosa” y, sobre todo, en la exigencia de que “en cualquier casa que entre no llevaré otro objeto que el bien de los enfermos”. La antes citada Declaración de Ginebra sintetiza de forma Iapidaria este principio tradicional de la praxis médica al afirmar que “la salud de mi paciente será mi primera preocupación”.

Este principio ha jugado un papel fundamental en el rol del médico dentro de nuestra cultura. Se ha asociado con bastante frecuencia la figura del médico a la del sacerdote. Se ha exigido del médico que ponga sus conocimientos, la ciencia adquirida, sus valores éticos y su dedicación al servicio del enfermo. Esa es su misión en la sociedad: la de “hacer el bien” al enfermo por medio de la ciencia médica. Ese es el “ethos” de una profesión, a la que se le ha dado siempre un fuerte componente vocacional. Incluso el profesional de la salud debe estar dispuesto a asumir riesgos para luchar contra la enfermedad -un tema que ha adquirido de golpe una especial actualidad en relación con la irrupción del virus del SIDA y que


abordaremos más adelante. Ya hemos indicado anteriormente cómo, especialmente en el ámbito estadounidense, pesa hoy una especial sospecha sobre el principio de beneficencia por su inherente componente de “paternalismo”, que puede convertir al enfermo en un menor de edad. Pero también es claro que en todos los dilemas médicos está siempre implicado este principio básico: la exigencia ética de hacer el bien y de que los profesionales de la salud pongan sus conocimiento, su capacidad de relación humana, su humanidad, al servicio de la persona que vive el trance siempre doloroso y angustioso de la enfermedad.

Sin embargo, algunos autores consideran que este principio es, ante todo, una actitud ideal, de perfección. Para estos autores no es obligatorio hacer el bien. No es lo mismo justificar que hacer el bien es moralmente correcto que afirmar que es obligatorio.

Children y Beauchamp afirman que el principio de beneficencia establece la obligación de que un individuo X haga bien a Y, si se dan las siguientes condiciones:

1) Y está amenazado de padecer una pérdida o daño importante.2) La acción de X es necesaria para evitar el daño o pérdida importante.3) La acción de X probablemente evitará dicho daño o pérdida.4) Esta acción no implicará un daño significativo para X5) Los beneficios que recibirá Y superan ampliamente los daños que pueda sufrir

X

Por tanto, más allá de los riesgos considerados mínimos para X, se tratará de una acción virtuosa, que supera el campo de la obligación. Se trataría de ser “un mínimo samaritano” y no “el buen samaritano”. Por tanto, para que el principio de beneficencia sea obligatorio debe haber un cálculo de costes y beneficios. Ciertamente este cálculo es sumamente complejo y no es fácil evaluar y diversificar los costes y beneficios.

La gran crítica contra el principio de beneficencia es su peligro de paternalismo; el que se aplique sin consentimiento del enfermo, sin que éste decida aceptar el bien que se le quiere hacer como bien suyo, incluso en contra de su voluntad.

4.2. El principio de autonomía

Este segundo principio es el que está en la base del nuevo marco de relación entre los profesionales de la salud y los pacientes de las Cartas de Derechos de los Enfermos. Por debajo del concepto de “consentimiento informado” está el reconocimiento de la autonomía, de la capacidad de decisión del paciente. Últimamente el principio de autonomía lo que subraya es el respeto a la persona, a sus propias convicciones, opciones y elecciones que deben ser protegidas, incluso de forma especial, por el hecho de estar enfermo. Significa la superación de esa tendencia a convertir al ser humano enfermo en un menor de edad, al que se le tiende a mantener sistemáticamente al margen de algo que a nadie afecta más que a él mismo. Podemos decir que el consentimiento informado es la primera concreción del respeto hacia la autonomía y la capacidad de decisión de toda persona capaz. En la Bioética estadounidense se da un fortísimo relieve a este


principio ético, sin duda como consecuencia de las características de la cultura de aquel país, y en las inevitables tensiones con el principio de beneficencia se tiende a dar más relieve a la autonomía del enfermo. Un ejemplo paradigmático de esta tensión sería el conflicto entre la tendencia de los profesionales sanitarios por poner una transfusión sanguínea a un testigo de Jehová -principio de beneficencia- y el respeto a la persona cuyas convicciones religiosas la impiden aceptar dicha transfusión -principio de autonomía.

El principio de autonomía no aparece de ninguna forma en el Juramento de Hipócrates y apenas fue recogido en los Códigos Deontológicos -ni en los de Enfermería-, salvo en los muy recientes. Tampoco hay nada en la Declaración de Ginebra que refleje la consideración de este principio. Por ello es evidente que la línea ética hipocrática tenía una mínima sensibilidad hacia la autonomía del enfermo. Todo se centra en las exigencias éticas que el médico está llamado a realizar, pero sin subrayar, como contrapartida, la existencia de unos derechos por parte del enfermo que los profesionales de la salud deben respetar. Precisamente la primera Carta de Derechos de los Enfermos repite continuamente, como expresión de un nuevo marco de relación sanitaria, la frase: “El enfermo tiene derecho “. Se trata de unos derechos que reflejan y expresan la autonomía del enfermo y el respeto debido a sus opciones.El principio de autonomía surge especialmente del pensamiento de L Kant, y se refiere a la capacidad del sujeto para gobernarse por una norma que él mismo acepta sin coacción externa, una norma que debe ser universalizada por la razón humana. John St. Mill considera la autonomía como la ausencia de coerción de la capacidad de acción y pensamiento del individuo. Para ambos autores la autonomía tiene que ver con la capacidad de autodeterminación del individuo.El pensamiento filosófico moderno ha incorporado la autonomía como una noción fundamental en la antropología y en la ética. De ahí surge el principio de autonomía que puede formularse como “todo hombre merece ser respetado en las decisiones no perjudiciales a otros”. H. T Engelhardi afirma que el principio de autonomía considera que la autoridad para las acciones que implican a otro se deriva del mutuo consentimiento que involucro a ambos. Como consecuencia, sin ese consentimiento no hay autoridad para hacer algo sin tener en cuenta al otro. Las acciones que se hacen en contra de tal autoridad son culpables, ya que violan la decisión del otro y, por tanto, punibles. Engelhardt llega a la formulación: “no hagas a otros lo que ellos no harían a sí mismos y haz por ellos lo que te has puesto de acuerdo, mutuamente, en hacer”. De este principio surge la obligación social de proteger a los individuos para que puedan expresar su consentimiento, antes de que se tomen acciones contra ellos y de proteger a los débiles, a los que no pueden consentir por ellos mismos.

4.3. El principio de justicia

Para definir este tercer principio de la Bioética se ha acudido a la vieja definición del jurista romano Ulpiano: “lus suum unicuique tribuere”, “dar a cada uno su derecho”. En una formulación especialmente válida, desde nuestro punto de vista, se le ha definido como: “casos iguales requieren tratamientos iguales”, sin que se puedan


justificar discriminaciones, en el ámbito de la asistencia sanitaria, basadas en criterios económicos, sociales, raciales, religiosos... J. Rawls ha propuesto como meollo de aplicación del principio de justicia su teoría sobre “el observador ideal”: se trataría de un personaje imaginario que ante un caso concreto, por ejemplo, a quién se debe elegir dentro de dos potenciales candidatos a un trasplante cardiaco, fuese omnisciente -que conociese el mayor número posible de datos; omnipercipiente -capaz de percibir los aspectos personales implicados-; desinteresado -que no actuase por móviles egoístas o interesados-, y desapasionado -que aunque empatice con la situación de las personas afectadas, sin embargo, esta implicación no le debe condicionar. Es una figura que puede ser válida en casos corno en el ejemplo antes citado.Salta a la vista la importante relación del principio de justicia con la problemática que surge de la distribución de los recursos sanitarios; por ejemplo, ¿qué preferencia debe darse a los afectados por el SIDA, cuando el tratamiento con AZT -Retrovir- es sumamente costoso y no logra la recuperación definitiva de los afectados, sino únicamente importantes mejoras en su calidad y cantidad de vida .. ? El principio de justicia está en alguna forma insinuado en el Juramento de Hipócrates al rechazar la seducción de “libres y esclavos” y sí se encuentra claramente presente en la Declaración de Ginebra al afirmar: “No permitiré consideraciones de religión, nacionalidad, raza, partido político o categoría social para mediar entre mi deber y mi paciente”.Indiscutiblemente la aceptación común de estos tres principios éticos -algunos añaden además los de honestidad y eficiencia- no significa que las respuestas éticas ante la problemática bioética sean coincidentes. Lógicamente los citados principios, como ya hemos indicado, entran en conflicto y siempre surgirá el interrogante de cuál de ellos debe ser privilegiado -y en dónde va a tener un influjo significativo la propia cultura-; la Bioética estadounidense tiende a dar un mayor relieve al principio de autonomía sobre el de beneficencia, al revés de lo que puede suceder en el mundo latino, menos sensible hacia la libertad, la privacidad y la confidencialidad de las personas afectadas. Pero sí se ha adquirido la convicción, basada en la experiencia de veinte años, de que es posible el diálogo y hablar un lenguaje común al abordar la compleja problemática de la Bioética y que se puede percibir en dónde se sitúan los puntos de discrepancia.Ciertamente sigue en pie el tema de cómo se fundamentan últimamente estos tres principios básicos de la Bioética. Probablemente nunca habrá unanimidad en los intentos de fundamentación desde las diferentes teorías o modelos éticos. Es importante subrayar que si se analizan los contenidos de la Declaración de los Derechos Humanos se percibe cómo en el fondo de los derechos, reconocidos a toda persona, subyacen los citados principios de beneficencia y, sobre todo, los de autonomía y justicia. Son los mismos principios éticos que rigen la vida social y sobre los que se considera que únicamente puede construirse una sociedad humana y armónica. Son también los mismos principios que sirven de guía y de faro ante la muy compleja problemática suscitada por el impresionante desarrollo de las ciencias biomédicas.

6. DILEMAS ÉTICOS DE LA PROFESIÓN DE ENFERMERIA


Hemos insistido anteriormente en el abanico de posibilidades profesionales que hoy se abren a la enfermera. En todo caso siguen siendo mayoría las enfermeras cuyo trabajo se desarrolla en una cercanía importante al paciente, sobre todo en instituciones hospitalarias. De la misma forma que las publicaciones de Etica Médica abordan sobre todo los problemas que se plantean al médico en su praxis de relación directa con el paciente, esta problemática es también central en el caso de la enfermera. Como bien afirma L Curti “dado que la humanidad del paciente es el núcleo de la filosofía de la enfermería, las necesidades individuales de los pacientes, como clientes o personas, son el foco central de la preocupación ética de la enfermería. El fundamento de la relación enfermera / paciente es la humanidad de ambos. La naturaleza de la relación enfermera / paciente está determinada por las necesidades humanas del paciente y las respuestas de la enfermera a esas necesidades”. Es verdad que la enfermera tiene que enfrentarse también con los temas del aborto, con la experimentación humana, el consentimiento informado, la eutanasia.. pero el centro de las exigencia,-, éticas de la enfermera, su primera urgencia moral es el servicio a otros seres humanos concretos. Este compromiso es central en su ética.

Indiscutiblemente bastantes de los rasgos del modelo de enfermera, vigentes en un pasado incluso próximo, tienen hoy que mortificarse, pero el elemento de servicio al enfermo sigue siendo fundamental en su profesión, por muy grande que sea la preparación técnica y la profesionalización de la enfermería. Aunque lo haya suprimido el Código de 1973, seguimos creyendo que el comienzo del Código de 1953 continúa siendo un magnífico resumen de la ética de la enfermera: “Las enfermeras sirven al enfermo, asumen la responsabilidad de crear un ambiente físico, social y espiritual que conducirá a su recuperación” y “El servicio a la humanidad es la función primaria de las enfermeras y la razón de ser de la profesión de enfermera”.

Consideramos que en torno a esas dos afirmaciones está el núcleo central de la ética profesional de la enfermera. Ciertamente son afirmaciones muy generales e insuficientes para responder a los dilemas concretos con los que hoy se tiene que enfrentar la enfermera, como consecuencia de la complejidad actual de la asistencia sanitaria. Pero la existencia de difíciles dilemas, no puede hacer perder de vista que la parte más importante del trabajo de la mayoría de las enfermeras se sitúa en una relación directa -y no especialmente “problemática”con enfermos concretos, que tienen derecho a exigir de ella una atención que les ayude a afrontar el duro trance de su enfermedad.En este nivel, el campo de actuación de la enfermera es extraordinariamente amplio. Debe saber estar cerca del enfermo, intentar comprender cuanto la enfermedad conlleva de angustia y miedo, de limitación de las capacidades personales, compartir sus esperanzas y sus miedos. La enfermera está en una situación óptima para poder comprender lo que significa la enfermedad: no sólo el daño físico, sino cómo distorsiona la humanidad del paciente; su impacto psíquico y existencial en la profundidad de su ser; cuanto la enfermedad significa de pérdida de la propia autonomía. El enfermo ha de descubrirse física y psíquicamente ante extraños, tiene


que dejar de ser autosuficiente para depender estrechamente de otras personas; pierde la libertad de acción, incluso muchas veces hasta la capacidad para asumir sus propias decisiones que a nadie afectan más que a él.En nuestras sociedades pueden existir graves déficits en sus políticas sanitarias, en la estructuración de la asistencia médica... pero las deficiencias son especialmente graves en el nivel de atención personal al enfermo dentro de las instituciones hospitalarias. Tiene razón Flaherty cuando afirma: “A no ser que los recursos humanos de las enfermeras, que están con los pacientes las veinticuatro horas del día, sean recogidos como colaboradoras en la recogida de información clínica -incluyendo la que procede de las enfermeras- en el diagnóstico, prescripción... existe el grave peligro de proporcionar una atención inhumana, despersonalizada, incorrecta, descuidada, fragmentada e inapropiado. De lo contrarío ambos, médicos y enfermeras, fracasarán al no proporcionar los modelos éticos y profesionales de atención, de los que son responsables ante la sociedad, y los derechos humanos de los ciudadanos a una atención médica serán violados.Esta relación personal es un punto fundamental de la atención al paciente y puede hoy estar especialmente amenazada por el trabajo hospitalario en equipo, que puede tener como consecuencia que ninguno de los médicos o enfermeras implicados se sientan personalmente responsable de ninguno de sus pacientes. Evidentemente, la deshumanización de los hospitales es, también y en primer plano, un reto para la profesión médica, muchas de cuyas actitudes y formas de trabajar deberían ser criticadas y modificadas. Pero es también un reto para la enfermera, cuya profesión les debe llevar, en muchísimos casos, a ser las personas que más y mejor pueden ayudar al paciente. Existe una constatación generalizada de que, para el enfermo hospitalizado, la enfermera es el profesional más asequible y, por tanto, el más cercano. La- relación enfermo/enfermera está menos deteriorada por distancias o temores inhibitorios. El paciente ve a la enfermera más humana, competente -pero no infalible- y, si ella actúa con humanidad, como la más interesada personalmente en su bien.Las reflexiones precedentes han subrayado que el núcleo de la profesión de enfermería es su servicio al hombre enfermo o sano que precisan su ayuda. Este servicio es primario y, ciertamente, precedente a su “servicio” al médico. Hay que superar totalmente planteamientos pasados en los que se insistía exageradamente en la absoluta fidelidad y lealtad de la enfermera para con el médico o la institución hospitalaria. La primera fidelidad de la enfermera está dirigida al enfermo, no hacia el médico; debe dar preferencia al enfermo sobre su obediencia al médico. Es un planteamiento que puede prestarse a abusos y exageraciones, que será difícil ponderar en cada caso concreto, pero que no puede ser discutido ni negado. En las situaciones conflictivas que pueden presentarse, por colisión de esas dos “fidelidades”, deberá tenerse en cuenta la importancia de que exista una organización hospitalaria en la que haya una coordinación -y, también, una subordinación- entre las distintas personas que trabajan juntas, pero sin perder nunca de vista que el primer punto de referencia, el verdadero “protagonista”, tanto del hospital, como de los médicos y de las enfermeras, es el enfermo concreto.Otro tema importante es el de la implicación de las enfermeras en la problemática sanitaria. “Existe una conciencia creciente entre las enfermeras, como el colectivo


más numeroso de proveedoras de la salud en USA, acerca de la necesidad de movilizar sus recursos para realizar cambios en el sistema de prestaciones de atención médica, a niveles tanto internacionales, como nacionales, estatales y locales. La enfermera se ha convertido en una fuerza positiva para mejorar la naturaleza, la cantidad y la calidad sanitaria de la sociedad”. Sin embargo esta participación no es fácil. Se ha subrayado que las enfermeras tienen un conocimiento inadecuado acerca de los contenidos de la legislación vigente o de las luchas de poder entre los diferentes individuos o grupos sociales. Por ello, necesitan primero prepararse antes de entrar en la arena de la política pública sanitaria. En cualquier caso, la presencia de las enfermeras es sumamente importante, ya que existen campos en los que su preparación es extraordinariamente valiosa: atención sanitaria a los ancianos, programas de medicina doméstica, educación sanitaria, prevención de la enfermedad En las discusiones sobre políticas sanitarias, las enfermeras tampoco deben ser ciudadanos de segunda categoría, tanto por su importancia numérica, como por la posibilidad de que sus aportaciones sean muy valiosas.

JOYCE BEEBE THOMPSON.

ÉTICA EN ENFERMERÍA

¿POR QUE OCUPARNOS DE LA ETICA?

DEFINICIONES

La ética ha sido definida "fácilmente" como el intento de manifestar y valorar principios mediante los cuales se puedan resolver problemas éticos.' Esto parece un razonamiento redundante. Sería como decir que el círculo es una figura geométrico circular. Hay ocasiones en las que el personal de salud, que se preocupa por aplicar la ética en su práctica, puede sentir que en realidad, está dando vueltas en círculos. En realidad en su mayoría las personas pasan por esos momentos, ya sean amas de casa, cavadores de zanjas, abogados, negociantes, profesionistas o legos.

ETICA Y MORAL


La palabra ética proviene del griego ethos, mientras que la palabra moral tiene su origen en el vocablo latino moralis. Las palabras son sinónimos y algunos éticos y moralistas las utilizan como tales. En términos comparativos, se consideraría a la moral como los debes y deberías que la sociedad impone, mientras que la ética representaría los principios subyacentes de los debes, los por qué de un código o enunciado moral.En este sentido, se podría decir que el Código de Enfermeras de la Asociación Norteamericana de Enfermeras es' un código moral y que las Declaraciones Interpretativas conforman los principios éticos, la explicación, el por qué subyacente en el código.En la práctica, la moral y la ética suelen ir de la mano. Ahora no nos preocupa el empleo congruente, exacto y rigurosamente correcto (que de cualquier manera no existe) de las distinciones anteriores, sino más bien el discernimiento del significado de la ética en la vida y en la práctica profesional.

BIOETICA

Se considera la bioética como una subdivisión de la ética. La ética puede ser comercial, política, etc. En su uso actual la bioética', significa ante todo la idea de bios, o vida, de tal manera que suele referirse a las ciencias relacionadas con la vida.

En la práctica, la bioética se ha extendido a las ciencias físicas y a la tecnología en lo que concierne a las ciencias relacionadas con la vida. Con este criterio, la bioética busca el apoyo de esas ciencias con el objeto de mejorar la calidad de la vida misma. Como tal, incluye ética ambiental en una esfera de acción que va más allá de la salud y de la atención médica. Aquí la utilizaremos en el sentido más limitado de la atención médica.

Tradicionalmente, la ética médica se ha ocupado de asuntos menores como honorarios, tarifas, escalafón del personal y otras cosas que podrían catalogarse dentro del campo del formulismo. Ahora, la ética médica abarca los principales objetivos de la bioética y en ocasiones, es mejor conocida por ética biomédica. En este libro aparecerán indistintamente, los términos bioética, ética médica o ética biomédica.

METAETICA

Para los profesionales de la salud esta ciencia también tiene cierto interés. Con ella intentaremos analizar las razones que se encuentran detrás de las razones. Si la moral representa los deberías y los debes, y la ética los principios subyacentes en los debes,. la metaética pregunta, ¿dónde están los principios éticos? (En griego, meta significa detrás, más allá, por encima de). En consecuencia podemos derivar principios intermedios exclusivos y después dilucidar qué es lo que hay tras ellos.En determinado momento, podríamos alcanzar principios supremos, como pueden ser la naturaleza o Dios. Para algunos, el "bien" es un fin que no necesita definición.' Para algunas personas, la vida, el individuo o la sociedad, integrarán el valor final del


cual dependen todos los valores. Kieffer ha sugerido que los valores fundamentales de cada individuo descansan en nuestra conceptualización de la naturaleza humana. Para algunos, la ciencia es esa norma fundamental; otros la encuentran en la tradición, y se sabe de algunos grupos para quienes lo fundamental está en que "todo es relativo".

En este texto mencionaremos de vez en cuando algunos aspectos fundamentales, pero nuestra mayor preocupación se concentrará en las interacciones entre la ética y la moral y las circunstancias en las que las personas interactúan.

¿POR QUE ESTUDIAR ETICA?

Las enfermeras han sostenido una larga y azarosa lucha para alcanzar un estatus profesional. La aceptación final de un Código de Etica en 1950 fue un paso decisivo en el logro de ese, desarrollo profesional. La misión de la enfermería es la de cuidar la gente enferma con el respeto y la dignidad que merece todo ser humano. Las enfermeras trabajan con personas y éstas son el punto focal de la atención de enfermería.

Como profesional, la enfermera acepta la responsabilidad que implica el tomar decisiones y acciones que protejan la salud de otros individuos y el cuidado de enfermos.

Las enfermeras también trabajan en ambientes diversos y actúan en aquellos niveles que reclaman sus servicios, no sólo con los pacientes y sus familias sino también con los otros miembros del equipo médico. Es muy común que los puntos de vista individuales discrepen respecto a la solución de conflictos que ocurren en la atención que se administre al paciente. El hecho de que la enfermera o el enfermero se encuentren expuestos a tan amplia variedad de pacientes y profesionistas, con frecuencia los involucro en ese tipo de conflictos. Por otra parte, el compromiso profesional que la obliga a ser competente en su vida profesional exige que la enfermera actualice continuamente sus conocimientos básicos. Gran parte de esos conocimientos se relacionan con la aparición de nuevas tecnologías que fortalecerán y prolongarán la calidad de vida, con los dilemas éticos inherentes que esto suele crear.

Cada uno de los comentarios anteriores acerca de la práctica actual de la enfermería, refuerzan nuestro razonamiento en cuanto al por qué deben estudiar ética las enfermeras. El estudio de la ética y su aplicación a las urgencias/conflictos que puedan surgir en la práctica de la enfermería, constituyen los cimientos sólidos de un cuerpo de sabiduría sistemático que normarán su conducta ética como profesional de la salud. Esos conocimientos también le permitirán aceptar y comprender la dispersa variedad de alternativas morales y aspectos de ética involucrados en la protección de la salud y el cuidado de enfermos.

La enfermera de nuestro tiempo puede conservarse dentro de una perspectiva ética si está consciente de que en la práctica todas las decisiones caen dentro de una dimensión ética, principalmente por el hecho de que trabajan con seres humanos y deben emitir juicios en cuanto a qué es lo que se debería hacer por ellos. Examinemos un poco más a fondo cada una de estas razones que favorecen el estudio de la ética.


LAS ENFERMERAS TRABAJAN CON PERSONAS

Las enfermeras tratan con pacientes con objeto de desempeñar su responsabilidad profesional cuando el enfermo lo solicita y/o, la necesita. Los pacientes aportan al binomio enfermera-paciente, diversas creencias, valores y actitudes morales. De igual manera, las enfermeras aportan pluralidad -de creencias personales, valores y actitudes morales, además de sus responsabilidades dentro de la práctica profesional.

Kelly indica que las personas que eligen la enfermería como carrera profesional se comprometen con sus pacientes más allá de sus propios sentimientos y actitudes morales. En el Código de Enfermeras se afirma este compromiso y en él se declara, entre otras cosas, que la enfermera presta sus servicios con respecto a la dignidad humana y a la singularidad del paciente . . . De lo anterior se desprende que la enfermera ya sabe cuáles son las creencias, valores y actitudes morales del paciente y de sus familiares (con el objeto de respetarlos) y la manera en que pueden influir en la habilidad del enfermo para solicitar, recibir o rehusar atención médica y/o de enfermería." Un camino para entender la moral y los valores de quienes rodean a la enfermera, es el estudio del desarrollo histórico de los mismos, como se hace en el presente texto.

Aclaración de valores

Además de que la enfermera entienda y respete la moral y las creencias que el paciente aporte a una situación terapéutica, también se beneficiarían si conociesen sus propios valores -tanto personales como profesionales- y cómo éstos pueden influir potencialmente tanto en el vínculo enfermera-paciente como en la manera en que se administren los servicios profesionales. Varios autores están de acuerdo en que es indispensable entender la naturaleza de los valores en general y la de nuestros propios valores, para avanzar en el estudio de la ética.

Otra razón para que las enfermeras estudien ética tiene por objeto el que empiecen a identificar sus propias posiciones y prejuicios morales, para explorar los medios de evitar que dichos prejuicios interfieran inconscientemente con su habilidad al proporcionar atención a determinado paciente. Un ejemplo específico del tipo de evitación es el de aquella enfermera que no está de acuerdo con el aborto por elección, o con el derecho personal de elegirlo deliberadamente, por lo que evita trabajar en centros que atienden a personas que solicitan o reciben un aborto.

Otro aspecto importante en la aclaración de valores es el permitir que la enfermera o enfermero prueben hasta qué límites llega su habilidad de atender a enfermos que sustentan valores o actitudes morales opuestas a las suyas, puesto que ahora ya conocen cuáles son esas posiciones.

Una enfermera que no acepta a ciertos individuos por sus actividades -drogadictos, suicidas, prostitutas o personas que se someten a cirugía plástica para alterar su apariencia física- le será muy difícil atenderlas. Tanto la enfermera como el paciente se beneficiarían mutuamente si ella determinara con anticipación cuáles serán su conducta y circunstancias que podrá tolerar o apoyar verdaderamente en


casos de atención profesional y en cuáles podrá evitar o retirarse, asegurándose de que otro colega se hará cargo de la situación. Parece absurdo suponer que todas las enfermeras darán las mismas atenciones a todos los pacientes, aunque el Código de Enfermeras supone que es así. Sin embargo, es pertinente conocer la seriedad con que el enfermero o la enfermera asumen la responsabilidad que les señala el Código de Enfermeras de la ANA.

Una enfermera que necesita trabajar y por ello acepta cualquier empleo disponible, no tendrá el dilema de elegir entre su responsabilidad hacia el paciente y su empleo, ya que éste tiene prioridad. Sin embargo, debemos añadir la posibilidad que, en uno u otro momento, las enfermeras en su mayoría cederían sus responsabilidades profesionales en favor de valores o ganancias personales. Lo mismo sucede con algunos pacientes que ponen en peligro su salud con conductas enfermizas, aunque digan que se preocupa n por su salud.

Advertimos que, a pesar de que la aclaración de los valores es importante para las enfermeras que se esfuerzan en tomar decisiones de tipo ético, esto no es sinónimo de la toma de decisiones éticas. Es decir, una enfermera que conoce sus propios valores y su posición moral, no necesariamente tomará siempre decisiones éticas dentro de su práctica clínica.

Las circunstancias (cuidado del paciente) pueden exigir acciones inaceptables por el código de valores de la enfermera, o bien los valores de ésta son incongruentes con los de los demás -colegas, pacientes u otros miembros del equipo médico.

LAS ENFERMERAS TOMAN DECISIONES

En la práctica de la enfermería siempre hay decisiones por tomar. A medida que las enfermeras aumentan su campo de acción e incluyen la atención primaria, deberán, tomar decisiones y emitir más juicios clínicos. O Se conocen varios procedimientos para que las enfermeras tomen decisiones. El caso más tradicional era el de aceptar que se le considerara como alguien que otorgaba cuidados sin tomar decisiones. Esto provocaba que de todos modos encubiertamente, tomara las decisiones. La mayoría de las enfermeras aprendieron con toda rapidez a "trabajar el sistema" para obtener lo que querían para sus pacientes, si la primera persona a la que se lo pedían, rehusaba su solicitud. Otro ejemplo se tiene cuando la enfermera está acorralada en medio del caluroso debate de un caso crítico y algún miembro del equipo, o el paciente, le pregunta: "¿Qué haría Ud. en este caso?", con demasiada frecuencia, las enfermeras delegan la responsabilidad en el médico o en el cliente: "Es su decisión, no la mía".

Responsabilidad

Las enfermeras de hoy en día aceptan con facilidad el concepto de la responsabilidad en sus actos de enfermería y en sus juicios clínicos. Como profesionistas responsables están aprendiendo cuáles son las consecuencias legales y éticas de su práctica. Reconocemos, sin embargo, que existen instituciones


y colegas que interfieren con la buena disposición de algunas enfermeras para tomar decisiones; creemos que las enfermeras también están aprendiendo a superar esas dificultades para poder desempeñar con eficiencia sus responsabilidades profesionales para con el paciente.

Admitir que le hemos hecho algo a otra persona porque un tercero (médico, supervisora de enfermeras) nos dijo que lo hiciéramos, no está de acuerdo con la práctica actual de la enfermería, responsable y comprometida. El decidir, y admitir abiertamente, que hemos llevado a cabo un acto específico, porque "según mi mejor juicio era lo que el paciente necesitaba", es ser responsables de nuestra conducta respecto a la toma de decisiones. Es necesario advertir, sin embargo, que "según mi mejor juicio" es una aseveración compleja de valores e involucro una decisión basada en un valor.

El hecho de que el juicio, y las acciones que de él se derivan, sean éticos depende de otros factores -identificación clara y exacta de la necesidades y deseos del paciente; hasta qué punto está informado el paciente de los valores profesionales, de acuerdo a como exprese su consentimiento; perspectiva ética que se aplique a la situación, para decidir que tan "ética" es la acción (deontológica, utilitaria o situacional).

Alternativas en toma de decisiones

Las siguientes son algunas de las preguntas que con más frecuencia se plantean dentro de la práctica de la enfermería y cuyas respuestas requieren de tomar algún tipo de decisiones por parte de la enfermera, miembros del equipo, pacientes o todos ellos: ¿Qué debe hacerse en esta situación?; ¿Quién debe hacerlo?; ¿Quién decide quién es el que decide?; ¿Qué es lo más correcto en este caso?; ¿Cuál será el daño o beneficio que se derive de la decisión y de los actos subsecuentes? ¿Si podemos, debemos hacerlo?

Durante el curso de la atención de enfermería a enfermos y familiares, pueden aparecer dilemas éticos a medida que entran en conflicto las posiciones morales de pacientes y profesionistas. Esas contingencias exigen una elección responsable entre dos o más acciones que, con frecuencia, son igualmente justas. Para que la elección sea la adecuada, se requiere de una clara comprensión de los valores que motivan la conducta, lo mismo que de sus orígenes e implicaciones. He aquí otras interrogantes en relación con valores en conflicto. Si la enfermera, o el enfermero, no están de acuerdo con la decisión tomada por otro colega, o por el paciente, ¿qué pasos, si es que los hay, deberán emprender?; ¿tendrán derecho a decidir acciones posteriores?; ¿será cierto que siempre se da prioridad al tratamiento probado científicamente que a la práctica, no tan científica, holística y natural?; si a una paciente no se le informó cuál es su estado ya que el médico se rehúsa a hacerlo, ¿deberá decírselo la enfermera, si la paciente se lo pregunta?

La manera en que la enfermera actúe en cualquiera de estas circunstancias le exige aplicar los conocimientos de la ética y de la moral, así como el establecimiento de prioridades en la toma de decisiones lo que, a su vez, es una decisión ética. El estudio de la ética puede ayudar a la enfermera a entender lo que sucede en el


campo de las decisiones de esa naturaleza y le permitirá participar en el proceso con conocimiento de causa.

Maneras de tomar decisiones

En determinada situación práctica, existen muchas maneras en que la enfermera puede influir en las decisiones de sus pacientes. Una manera es la de imponer, simple y sencillamente, sus propios valores sobre los del paciente. Otra manera sería compartir sus valores con los del paciente, de tal modo que, en última instancia, la decisión se base en los valores de la enfermera. Una tercera manera sería compartir nuestros propios valores y escuchar y responder a los valores del paciente, lo que dará por resultado una decisión que pueda reflejar una de las series de valores o ambas. Una cuarta manera es la de basar las decisiones completamente en los valores del paciente. Por otra parte, el que una enfermera decida individualmente entre estas posibilidades es también una decisión de valores, admitiendo que cada una de las altenativas tendrá efectos negativos y positivos, tanto para la enfermera como para el paciente.

Contexto de la toma de decisionesAunque no exista ningún dilema o conflicto entre enfermera y paciente, esto no quiere decir que la línea de acción sea siempre clara o ética. Comparemos el caso de una paciente y una enfermera que están de acuerdo con el aborto, comparado con el punto de vista católico de otra enfermera de religión católica. En el acuerdo entre paciente y enfermera, el aborto es considerado ético, mientras que en la otra situación es antiético (por la doctrina católica). Este ejemplo sirve para señalar que la naturaleza ética de una decisión puede variar de una situación a otra, en dependencia de los individuos involucrados y de sus posiciones respecto a sus valores y su moral. Aquello que ahora se considera ético tal vez no lo sea dentro de diez años, debido a los cambios en la orientación de valores, tecnología y otros factores. Esta naturaleza variable de la toma de decisiones ética es otra razón para considerar que la enfermera se beneficiaría con el estudio de esta ciencia para comprender sus principios que indudablemente perdurarán por un periodo de vida más largo que el de los valores y creencias que sustentamos actualmente.

DESEMPEÑO Y RELACIONES

La enfermería moderna exige que la enfermera represente una serie de papeles y que participe en diversidad de relaciones colegiadas con otros profesionistas. En un momento dado, la enfermera puede ser abogada, consejera, confidente, cuidadora, tomadora de decisiones o colega, ya sea individualmente o en combinación. La naturaleza misma de la enfermería requiere que la enfermera se preocupe por el paciente y sus familiares, colegas dentro del campo de la salud y de la medicina, instituciones y/o jefes y la sociedad como un todo. Todos estos papeles y relaciones constan de componentes tanto éticos como legales, dentro de los cuales se emprenderá la acción, y también pueden originar conflictos para la enfermera. La profesionista competente se ocupa de todos ellos reconociendo que, en un


determinado momento, algunos de esos papeles y personas pueden ser prioritarios. Según el criterio en que se establezcan esas prioridades, ya representa un juicio de valores e involucro una toma de decisiones éticas. Esta es una razón más para que las enfermeras se decidan a estudiar ética.

Respeto por los colegas

A lo largo de éste libro, se discutirán muchos de esos conflictos a diversos niveles. El punto que deseamos destacar aquí es la importancia de conocer y respetar los valores y las actitudes morales de nuestros colegas. Con frecuencia hablamos de la prioridad que representa en enfermería la responsabilidad de la atención al paciente, pero si no existe respeta mutuo entre los miembros del equipo médico es muy posible que el paciente reciba una atención muy inferior a,.la óptima. Es indispensable que los miembros del equipo médico se percaten de que cuando antagonizan por obtener el poder o el control de las decisiones porque "ya se lo que es mejor", el paciente será el que más sufra por esa rivalidad.

La enfermería ha alcanzado un nivel de estatura profesional que exige y alienta decisiones de trabajo colegial y de apoyo. ¿Será demasiado pedir a la enfermera que dedique tiempo y energía a aceptar, entender y respetar la dignidad y sin claridad de sus pacientes tal como lo hace con sus colegas médicos? Creemos que no. De la misma manera que existen diversos sistemas de valores entre los pacientes, hay diferentes sistemas de valores entre enfermeras y otros miembros del equipo. Aquello que funciona y está "bien" entre un paciente y una enfermera puede no estar "bien" entre otro par de individuos, dentro de la relación enfermera-paciente o médico-paciente.

Toma de decisiones en equipo

Algunos autores sugieren que una de las mejores tácticas de asegurar que las decisiones médicas o de salud se ajusten a la ética y sirvan para el "mejor" interés del paciente, es la de someter esas decisiones a la discusión y acción del equipo.

Este equipo puede incluir al paciente mismo y familiares y al personal profesional para que funcione, es indispensable que haya un clima de mutuo respeto. Ya pasaron aquellos tiempos de atención médica y cuidado de salud en los que el médico era el "capitán de la nave". Actualmente nos dirigimos hacia una etapa en la que el paciente sea el capitán y los profesionistas de la medicina sus competentes navegantes." Cuando se tengan que enfrentar dilemas cruciales, la discusión y la toma de decisiones en grupo podrá apoyar con más firmeza al nuevo enfoque de la terapia. Así, todos los participantes podrán aprender unos de otros lo que significa y lo que "cuesta" tomar decisiones éticas. Porque en la ética muy pocas veces existen valores absolutos; es decir, es posible que haya varias respuestas "correctas". El trabajo en equipo es también, un ejemplo de las dificultades implícitas en ese tipo de decisiones.

COMPETENCIA PROFESIONAL


El campo de la ética biomédica se está extendiendo con demasiada rapidez y es de vital importancia para las enfermeras. Se da por hecho que una enfermera necesita actualizar constantemente sus conocimientos en la materia para mantenerse en los primeros lugares en la competencia. El hecho de que la ética aún sea tema relativamente nuevo para la enfermería, indica la necesidad de aumentar los conocimientos de las enfermeras en esta área. En la práctica profesional de la enfermería, se manifiestan nuevas alternativas que demandan soluciones éticas, creadas por la sencilla razón de que han surgido otros sistemas para conservar la calidad y potencialidad de la vida humana. Claro que hay también otras cuestiones y dilemas éticos que son tan antiguos como el mundo, atemperados solamente por el código de valores sociales de nuestros días.Las enfermeras que laboran en unidades de cuidado intensivo o de investigación quizás estén más familiarizadas con el tipo de dilemas creados por la tecnología. El momento exacto en el que se debe aplicar el respirador a un paciente puede ser decisión tan difícil de ejecutar como la de desconectarlo. Decidir si una mujer embarazada mayor de 35 años requiere de amniocentesis es tan complejo como determinar si es válido permitir (o ayudar) a que muera un niño con defecto genético. Estos dilemas nunca surgirían si no contásemos con la tecnología que hace posibles esas alternativas.Las enfermeras, debido a su constante y continuo contacto con los pacientes, suelen encontrarse en la posición de participar en ese tipo de decisiones. Conocer la anamnesis del paciente y datos de sus familiares, así como sus reacciones ante su actual estado, proporciona a la enfermera las bases para decidir cuál tratamiento será el adecuado. Sin embargo, la enfermera estará incapacitada de responsabilizarse de haber elegido cierta decisión, si no tiene los conocimientos suficientes, el presente libro es un intento de proporcionar algunos de esos conocimientos -ética- que son esenciales para tomar decisiones acordes con esta.

PLANTEAMIENTO DE LA ETICA

Jones y sus colegas elaboran una lista de once tipos principales de teorías de la ética, con varias subdivisiones. No todo el mundo estaría de acuerdo con esa lista. A medida que la leemos, parece que la ética no está de acuerdo con nada. Esto no nos sorprende, puesto que se trata de un tema muy complicado. Los autores indican que, como pasa con cualquier disciplina intelectual, la ética es difícil de caracterizar para aquellos que no la conocen. Sin embargo, es tarea de cualquier disciplina el ayudar a comprender sus complejidades. Esto lo hacen por medio de la presentación de escritos selectos que tratan de la historia de la ética.

NUESTRO PLANTEAMIENTO

La preocupación de los autores anteriores se relaciona con el campo general de la teoría de la ética. Nuestra preocupación se centra en una ética más práctica, o ética aplicada, y hasta en un segmento menor de ésta. La bioética, no es sino la parte de


un todo y la ética biomédica o bioética médica también lo es, aunque predomina la tendencia a usarlas indistintamente.

Lo anterior nos ayuda a simplificar. Aquí no presentamos un curso completo de ética sino una introducción a cierta parte de ella, combinada con una orientación educativa.

Una técnica para adquirir otros conocimientos, que es tan antigua como Sócrates, por lo menos, y quizá tan antigua como la raza humana es la de partir de lo conocido hacia lo desconocido. Hemos tomado el ciclo de la vida y traído a colación algunas (no todas) cuestiones éticas que tienen que ver con la atención médica. Sin lugar a duda existen otros criterios de selección que preferirían ante todo, los conceptos éticos o que añadirían o restarían ciertos datos que para nosotros no tuvieron alguna significación. Eso está bien.

La principal de nuestras inquietudes educativas es el diálogo y hasta el debate, como medios de conocer perspectivas y cuestiones en este campo. En las preguntas conexas con casos de estudio, lo anterior quedará muy claro, y será más sutil en la selección misma de los casos. En ocasiones, hemos tratado de presentar objetivamente diferentes puntos de vista sobre una misma cuestión clínica. En otras, nuestra perspectiva brilla con claridad. En lo fundamental, hemos considerado dos aspectos éticos: el utilitarista y el deontológico. Esto no quiere decir que los enfoques restantes tengan algún valor o influencia para la bioética. Lo anterior obedece a nuestra intención de simplificar complejidades, si deseamos tener bases consistentes para el planteamiento de la bioética. El objetivo de la presente discusión es el de permitir que surjan otras perspectivas y modelos pertinentes al tema.

DEONTOLOGIA

El nombre dado al enfoque deontológico se deriva del griego deon, que significa, deber, y logos discurso. Esta etimología ejerce atractivo considerable para los que intervienen en el campo de la atención médica, ya que, históricamente, las posiciones éticas relacionadas con la medicina se han articulado en varios grupos de reglas.

Kurt Baier indica cuatro ejemplos principales del enfoque reglamentado de la ética. Una de ellas es la judeocristiana, que considera que el ideal de la vida es la obediencia a Dios o a una ley que exprese su voluntario. El punto aquí, como en todos los enfoques deontológicos, consiste en que las reglas que establecen los conceptos del bien y del mal, lo hacen sin tomar en cuenta a nadie, o su situación personal, el momento o las circunstancias.

Immanuel Kant (1724-1804) es el segundo ejemplo importante. El deber es el que determina el valor moral de un acto. Kant cree en el imperativo categórico, con absoluta independencia de los deseos humanos y aplicable universalmente a todos. Nos debemos someter absolutamente al imperativo incondicional, de la misma manera en que los judíos o los cristianos se someten a Dios. Nuestra sumisión no es a la voluntad de un tercero sino a nuestra propia voluntad, puesto que razonamos y respetamos la ley. Kant enfatizó varios valores liberales como la autonomía, la libertad, la dignidad y el respeto por los derechos individuales. Aunque todos ellos


son compatibles con la ética judeocristiana, no fue hasta los tiempos modernos cuando se aceptaron como norma general.

Baier agrupa a los institucionalistas de Oxford, como Harold Arthur Prichard (1871-1947), en una tercera categoría. El bien y el mal dependen de la intuición. Intrínsecamente sabemos qué es lo que tenemos que hacer. Su cuarta categoría involucro el resurgimiento de la teoría básica del Contrato. Originalmente, el Contrato era un concepto político relativo a la manera en que se mantiene unida a la sociedad bajo cierto gobierno o gobernante. Según moralistas del tipo de John Rawls, el Contrato Social se relaciona más que nada con la justa distribución de los recursos. Más adelante en el capítulo 7 que trata de los adultos y la asignación de recursos escasos, tomaremos nota de ello. Otro aspecto de dichas reglas morales 44 es el concepto del compromiso médico, que indica que una vez que se ha comenzado a prestar auxilio médico, la persona que lo otorga está obligada a continuar dándolo.

UTILITARISMO

El utilitarismo se ocupa del resultado de nuestros actos. ¿Cuáles son las consecuencias? Esta inquietud acerca del fin u objetivo se llama a veces ética teleológico (del griego telos, propósito, y logos). Algunas personas ven al utilitarismo como una forma de la ética teleológica. La importancia que se le da al fin, consecuencias o resultados, motivó que se acuse al utilitarismo de practicar la ética de "el fin justifica los medios". La acusación dice que podemos hacer lo que se nos venga en gana, siempre y cuando lo hagamos con buen fin. Esto puede significar ignorar, o ir en contra, de los derechos de muchas personas. El enunciado positivo de la ética utilitaria es el logro del bien máximo. La frase más común dice "el mayor bien para la máxima cantidad de personas". Esto significa que los muchos que serán ignorados, supuestamente constituirían una minoría, aunque esto depende de quién es el que decide cuál es el mayor bien y si el máximo número es sólo un porcentaje o, si el máximo significa que el que decide se refiere a la mayor calidad, es decir, a él mismo. Aquí podría hablarse de elitismo ético, de egoísmo ético o de intolerancia ética, donde las normas se aplican a un grupo especial, a uno mismo o al grupo al que se pertenece. Por otra parte, el utilitarismo se refiere a un universalismo que se preocupa del bien de la humanidad o de la nación. Otra manera de expresar lo anterior comprende el cálculo utilitario. Es decir, se calcula, quizás hasta de manera seudocientífica (o se dilucida) el valor de la "T" tradicional; lo que sirve es el método numérico. Pero este frío cálculo se equilibra con lo que algunos llaman la regla del utilitarismo, que tiende a fusionarse con la deontología. Diríamos que, tradicionalmente, lo que se ha considerado mejor es lo mejor, comprobado por el tiempo, y que se ha demostrado que en realidad representa el mayor bien para la máxima cantidad de personas. Después de todo, podría ser que la sabiduría convencional del pasado sea la mejor.Entonces, aquí la idea de Kant de la calidad universal resulta una prueba de la rectitud o la injusticia de nuestros actos o posiciones. Cabe preguntarnos qué sucedería si esa actitud o acto fuesen adoptados por la humanidad o un grupo importante de ella. Pero, mientras que la deontología tiende a seguir una autoridad


(la Biblia, un famoso filósofo, el Papa, un Rabino o un Moralista) la tendencia del utilitarismo es la de llegar al consenso.

El consenso de diferente tipo es aquel que se deriva del método socrático o dialéctico. Sócrates solía plantear preguntas y, después, pedir razones, aunque continuara sus preguntas. El consenso, si es que se lograba, provenía de un acuerdo en cuanto a cuales son las preguntas importantes y las razones aceptables.Una sociedad puede estar más cerca del consenso de lo que parece a primera vista. En nuestra discusión sobre anticonceptivos y aborto, por ejemplo, descubrimos que las mujeres norteamericanas practican ambos recursos de acuerdo a los informes estadísticos, independientemente de cuales sean sus preferencias religiosas. Este es un dato estadístico, aunque hay grupos religiosos que se pronuncian contra ese tipo de prácticas.En estos casos, el nivel socioeconómico es un mejor indicador que la religión. Puede ser que algunos moralistas no acepten el concepto o el hecho, pero éstos existen. ¿Son correctas esas prácticas? Si nos basamos en el consenso o el enfoque del mayor bien para el máximo número de personas, parece que sí lo son.

Con base en la tendencia deontológica de las reglas que se aplican sin tomar en cuenta quién se vea afectado, pueden ser o no correctas. Depende a quién correspondan las leyes que se apliquen. Fletcher está de acuerdo en que pueden o no ser las correctas, de acuerdo a las reglas del amor.

LA SITUACION

Joseph Fletcher, clérigo de la iglesia Episcopal, con antecedentes de estudios en Yale y, más recientemente, profesor de ética médica en la Escuela de Medicina de la Universidad de Virginia, ha obtenido fama por su dedicación a las cuestiones éticas. Describe esto como un acto utilitario. La situación es la que determina la manera en que debemos actuar, qué es correcto o incorrecto, qué es aceptable éticamente o no lo es. Sin embargo, en el corazón de la ética yace una regla, la Regla del Amor, compatible con el judaísmo y el cristianismo." Aquí está a la consideración del lector no únicamente a Fletcher, porque el rabí Joshua de Nazaret (Jesús, llamado Cristo por la cristianidad) consideraba que el amor era el compendio de la ley judía (635 leyes de las escrituras hebreas) de igual manera que el rabí Hillel consideró la Regla de Oro. Más que nada, todas las éticas están influidas por la situación en la que se aplican sus reglas, principios o códigos morales. Algunos moralistas católicos romanos están muy conscientes de que la situación histórica influyó, si no es que determinó, la formulación de las reglas deontológicas, que ahora son parte oficial de su tradición. Esta conciencia o profundidad histórica no es tan aparente entre otros moralistas.

Tal combinación de la Regla y la situación es quizás, lo más común en los seres humanos. En el estudio de casos que aparecerán a continuación, se describe una postura clínica que tendrán que enfrentar muchos, si no es que todos, los profesionales de la medicina. En la vida real (en contraste con la teoría) hay muchos que tratan de aplicar reglas dando por hecho la situación. A veces se siguen las reglas independientemente de sus consecuencias, como puede suceder en una unidad de cuidado intensivo de neonatos, en donde se mueve cielo y tierra para


salvar a un niño que sufre un defecto, sin fijarse en lo que le puede suceder a ese niño durante el resto de su vida. A veces se lleva a cabo una investigación sin ningún respeto para el sujeto investigado, porque "el fin justifica los medios”. Sin embargo, hay quienes piensan que aplicar una regla sin piedad es la negación de lo mismo que, supuestamente, representa esa regla. Otros sugieren que de hecho, la "tiranía de las mayorías" puede representar el mayor bien para el máximo número de personas; sin embargo, un bien que ignora al individuo, o quizás a muchos individuos, ciertamente que al final de cuentas puede resultar un bien cuestionable.

RESUMEN

Aquí insistiremos en que no intentamos haber esbozado todos los enfoques principales, ni siquiera los favoritos de individuos o grupos selectos. Sin embargo, quisiéramos aprovechar la oportunidad para rendir tributo a un grupo. Los moralistas católicos romanos han trabajado tanto por tanto tiempo en el campo de la ética, y de la bioética en particular, que el tema no puede analizarse sin ponerlo en perspectiva con el pensamiento católico, aunque sólo sea para disentir. Tanto la ética religiosa como la no religiosa les deben algo. En los primeros siglos, se amalgamaron con el pensamiento ético-filosófico de Grecia y Roma y con las tradiciones semíticas del judaísmo, de tal manera que hay ocasiones que no podemos distinguir uno del otro. Los escolásticos católicos de la Edad Media formularon las doctrinas en que todavía se basan muchas de las ideas actuales (protestantes, judías y seculares). En el mundo actual, algunos moralistas católicos tratan de adaptarse a la situación, de la misma manera en que los no católicos se aferran y se esfuerzan por mantenerse dentro de las formas esenciales del catolicismo. Sin detenernos a comparar notas, podríamos pensar que, en las siguientes páginas, se presta considerable atención al pensamiento católico, y tal vez sea cierto.

¿POR QUE UN CODIGO PROFESIONAL?

Si cambiamos de la ética en general a la de la enfermería, es conveniente comenzar con los códigos existentes.

La ética de la salud se ocupa de los derechos, deberes y obligaciones del personal profesional, instituciones de salud y pacientes. Para ayudar a definir las normas profesionales en el cumplimiento de los deberes, obligaciones y derechos de los profesionistas, se han elaborado declaraciones en los códigos de conducta que rigen a médicos y enfermeras. Con frecuencia se considera que el código de ética es una característica esencial para una profesión y que proporciona el medio de autorregulación profesional. Un código indica que el profesionista acepta la responsabilidad que le corresponde y la fe que le ha otorgado la sociedad. La verdadera ética dentro de los códigos de la atención médica se basa en los derechos y la dignidad del individuo -tratar al paciente como persona.

Cuando alguien ingresa en la enfermería profesional, no sólo acepta la responsabilidad y la confianza acumuladas en este medio a medida que han pasado los años, sino también la obligación de cumplir con el código de conducta de la profesión. El Código de Enfermeras y especialmente las declaraciones


interpretativas de la Asociación Norteamericana de Enfermeras (ANA) proporciona valiosos lineamientos para la enfermera profesional, en lo que concierne a sus deberes y obligaciones para con el paciente, la profesión y la sociedad.

EL CODIGO ANA

El de 1976 dice lo siguiente:

CODIGO DE ENFERMERAS

1. La enfermera proporciona sus servicios con respeto hacia la dignidad humana, la exclusividad del paciente, sin cortapisas impuestas por consideraciones de índole social o económica, atributos personales o naturaleza del padecimiento.

2. Al proteger juiciosamente la información confidencial, la enfermera salvaguarda los derechos del paciente en su vida privada.

3. Cuando la atención médica y la seguridad del público se afecten por 1,a práctica incompetente, antiética o ilegal de cualquier persona, la enfermera actuará en protección del paciente o del público.

4. La enfermera asume la responsabilidad y obligación derivadas de los juicios y actos individuales como tal.

5. La enfermera se mantendrá competente en enfermería.6. La enfermera utiliza su juicio, habilidad y conocimientos individuales

actualizados como criterios en la búsqueda de asesoría, aceptación de responsabilidades y delegación de actividades de enfermería en terceras personas.

7. La enfermera participa en aquellas actividades que contribuyan al enriquecimiento continuo del cuerpo de conocimientos de su profesión.

8. La enfermera participa en los esfuerzos de su profesión con miras a establecer y mejorar las normas de enfermería.

9. La enfermera participa en los esfuerzos de su profesión con miras a establecer y mantener condiciones de empleo conducentes a proporcionar atención médica de alta calidad.

10. La enfermera participa en los esfuerzos de su profesión con miras a proteger al público contra la información e interpretación distorsionada y a mantener la integridad de la enfermería.

11. La enfermera colabora con los miembros de la profesión médica y con otros ciudadanos con objeto de apoyar los esfuerzos comunitarios y nacionales para cumplir con las necesidades de salud pública.

RESUMEN

Con el estudio de la ética, las enfermeras pueden mejorar su eficacia en la atención de sus pacientes, ser responsables de sus decisiones, a medida que comprenda mejor la variedad de alternativas morales y sistemas aplicables a cada estado desde el punto de vista del paciente, de sí mismas y de otros profesionistas.


Quizá puedan reconocer las situaciones potencialmente conflictivas y resolverlas antes de que llegue a presentarse el verdadero conflicto. No es posible considerar a la ética como un accesorio de la enfermería. Es parte integral de la interacción cotidiana entre enfermera-paciente.Ya sea que lo admitan o no, las enfermeras participan diariamente en asuntos éticos y representan un papel crucial en la solución de los dilemas éticos. En su interacción con enfermos, las enfermeras contribuyen al crecimiento y desarrollo de la sociedad del futuro, si están dispuestas a aclarar y determinar su propia conducta ética. El mayor logro sería el de encontrar los medios para reducir el conflicto entre la aplicación de la ciencia (tecnología) y el propósito colectivo de humanizar y dignificar la asistencia médica (el arte).-Con su ayuda para que las personas enriquezcan y signifiquen su calidad de vida, las enfermeras dan mayor significado a su caudal de sentimientos de autovalía. El estudio de la ética en la práctica de la enfermería es un camino para alcanzar esa meta tan envidiable, tanto para el paciente como para la propia enfermera.


BIOÉTICA

FERNANDO LOLAS

EL TÉRMINO BIOÉTICA

El Diccionario de la Real Academia Española, en su vigésima primera edición, define bioética como la "disciplina científica que estudia los aspectos éticos de la medicina y la biología en general, así como las relaciones del hombre con los restantes seres vivos".

La tradición más aceptada atribuye al oncólogo estadounidense Van Rensselaer Potter la introducción del término en la literatura científica, debido a que lo empleó en el título de un libro publicado en 1971: Bíoethics: Bridge to the future. Alrededor del mismo año, se fundó en la Universidad de Georgetown, Washington, Estados Unidos, un instituto que llevó por nombre The Joseph and Rose Kennedy Institute for the Study of Human Reproduction and Bioethics, que luego se transformaría en el Kennedy Institute of Ethics. También en 1971, Warren T. Reich convocó a unos 285 autores a escribir lo que aparecería en 1978 como la Encyclopedia of Bioethics. Antes, en 1969, se había fundado el Hastings Center, institución pionera en el examen de la ética y los valores en relación con la medicina y los avances científicos.

Ciertamente, la preocupación por el impacto de las ciencias y las tecnologías no es nueva. De modo especial en la medicina, el registro histórico contiene numerosas alusiones a preocupaciones éticas acerca de su ejercicio. No solamente los escritos hipocráticos y otros documentos fueron decisivos en tal sentido. La misma fundación del Royal College of Physicians en 1518 estuvo acompañada del deseo de proteger la vida y el bienestar de los enfermos bajo un control ético de los miembros de la profesi6n médica. Bajo el término ética médica, sin embargo, básicamente se ha entendido un conjunto de normas de comportamiento para los miembros de la profesión en sus relaciones con quienes demandan sus servicios y en las que mantienen entre sí. Como tendremos ocasión de examinar, el movimiento bioético ha ampliado considerablemente el número de interlocutores válidos en materias de ética y, sobre todo, la posición de los profesionales y expertos en su trato con quienes no lo son. Por eso, cabe considerar la aparición de la bioética como un fenómeno propio de las últimas décadas.

El término fue empleado por primera vez en Estados Unidos. Pronto se extendió a otros países, adquiriendo a veces connotaciones especiales debido a algunos de sus cultores. En 1974 se aborda en el Instituto Karolinska de Estocolmo, Suecia, una temática bioética relacionada con la medicina. En muchos centros europeos las antiguas cátedras o institutos de historia de la medicina y de las ciencias reorientan su actividad hacia la bioética, la que así se convierte en la disciplina fundamental de las llamadas "humanidades médicas". En América Latina, el trabajo pionero de José Alberto Mainetti en La Plata, Argentina, Alfonso Llano, en Bogotá, Colombia, Armando Roa, en Santiago de Chile, además de muchos otros, conduce a diversas


formas de institucionalización dentro y fuera de las universidades tradicionales. Los colegios y asociaciones profesionales, si bien confundiendo la bioética con una extensión de la ética convencional (en medicina, por ejemplo), contribuyeron a acrecentar el interés público por los temas bioéticos. La extensión a todos los países del continente americano ha sido veloz, encontrando diversas formas de expresión e inserción en las instituciones de investigación y enseñanza. Puede hoy considerarse la bioética tanto un movimiento o proceso social como una disciplina que busca su reconocimiento académico. Es necesario reiterar que algunos de los atributos más comúnmente asociados con esta disciplina son producto de su nacimiento en una cultura determinada en un momento específico de su evolución. Esta precisión es conveniente de mantener, ya que una acrítica extrapolación al contexto latinoamericano podría ser inadecuada, si es que no dañina.

ANTECEDENTES

El comité de Seattle

La preocupación que traduce el término existía naturalmente antes de 1971. Un artículo de la revista Life de noviembre de 1962 narraba la historia del primer comité que tuvo la responsabilidad de decidir quién podía acceder a un tratamiento entonces novedoso: la hemodiálisis.

Cuando se produce una falla irreparable del riñón, éste no puede depurar la sangre de substancias residuales. El estado final se conoce como insuficiencia renal crónica y es irreversible. La única forma de mantener con vida a las personas afectadas por esta condición, que reconoce muchas causas, es suplir la función renal o injertar un nuevo órgano. Para lo primero puede emplearse diversos métodos. Hacia 1961, el doctor Scribner había logrado un importante avance técnico al inventar una cánula que permitía la conexión de las personas a una máquina que remplaza al riñón en su función depuradora. El procedimiento que realiza el riñón artificial es la hemodiálisis.

Como ocurre con todo avance técnico que promete salvar vidas, la demanda pronto superó la capacidad de atenderla. Los médicos se veían ante la delicada responsabilidad de decidir quién se salvaba y quién moría. Es una decisión difícil, especialmente cuando existe la certidumbre de un tratamiento eficaz. Cuando éste no existe, los médicos de todas las épocas han entendido su oficio como el de consoladores y resignados acompañantes. Mas, la sola existencia de un logro técnico de probada eficacia plantea la dura pregunta: ¿cómo decidir? y la no menos compleja: ¿quién debe decidir?

En la ciudad de Seattle, en el Estado de Washington, se realizó en 1962 un verdadero experimento social: se entregó a un comité de personas, muchas de las cuales ignoraban la medicina, la tarea de tomar las decisiones sobre quién accedía al tratamiento salvador. El trabajo de ese comité fue el motivo del artículo de la periodista Shana Alexander en la revista Life. Se tituló, naturalmente, "Ellos deciden quién vive y quién muere". Esas personas, con su actuación, fundaron un procedimiento para la toma de decisiones en el campo médico que trascendía a la


profesión médica. Constituyeron un verdadero comité de ética, en cuyas deliberaciones se tomó en cuenta no sólo la historia clínica sino también la historia vital de los enfermos.

El artículo de Beecher

El profesor de anestesia de Harvard, Henry Beecher, no debe haber recibido sólo felicitaciones por un artículo que publicó en 1966 en la prestigiosa revista médica New England Journal of Medicine. Con el título, relativamente neutral, de "Ética e investigación clínica", el profesor indicaba que más o menos un doce por ciento de los artículos médicos publicados en 1964 en una importante revista empleaba procedimientos reñidos con la ética.

Los médicos de todas las épocas han sido no sólo técnicos en el oficio de sanar sino también personas a cuyo cuidado se confían las vidas y las almas. Personas que, se supone, han estudiado guiadas por una poderosa vocación de servicio y que juran defender la vida. Es verdad que en períodos tortuosos de la historia ha habido médicos que se sometieron a formas variadas de poder económico o político y con eso defraudaron a los que confiaron en ellos. Pero la profesión no puede ser enjuiciada por algunos miembros.

Parte importante del prestigio de la medicina moderna se fundamenta en las ciencias exactas y naturales. Sus métodos son herramientas para producir evidencias y certidumbres de mayor valor que cualquier intuición o certeza no demostrable. Esos métodos encuentran su expresión más acabada en la investigación, especialmente en la investigación en las fronteras de lo molecular, pero también en la llamada investigación clínica. Ésta consiste en reunir informaciones sobre enfermedades en personas aquejadas por ellas, ensayar procedimientos diagnósticos o curativos y estudiar las formas de evolución y contagio. En realidad, casi cualquier tratamiento involucra una dosis de incertidumbre, incluso en las manos más experimentadas. Pero hay etapas cruciales en la investigación médica que sólo pueden ser realizadas en personas. Piénsese, por ejemplo, en la delicada decisión que tomó Louis Pasteur (que no era médico sino químico, por lo cual el trabajo concreto debió ser hecho por otro) de inocular su vacuna antirrábica a aquel muchacho alsaciano que, afortunadamente, sobrevivió. 0 las dudas que habrán tenido los que administraron las primeras dosis de penicilina en graves infecciones. En la investigación clínica confían todos, médicos y no médicos, para proporcionar fundamento sólido a la práctica.

Y he aquí que el Dr. Beecher afirmaba que al menos doce de cien trabajos publicados lo que hacía pensar que eran muchos más- contenían graves transgresiones a la ética. La pregunta que formuló siguió siendo válida durante muchos años y hoy lo es más que nunca. Toda una compleja maquinaria de control social se dirige a indagar por las condiciones bajo las cuales se realiza la investigación en sujetos humanos, con controles éticos "internos", esto es, realizados por los profesionales mismos, y “externos", verificados por la "opinión pública". Más o menos en la misma época, en 1967, M.H. Papworth, escribiendo en Inglaterra, hacía observaciones importantes en un libro titulado Human Guinea Pigs (Cobayos humanos, aludiendo al más típico de los animales usados en


experimentación biológica). El propio Beecher publicó en 1970 un libro titulado Research and the Individual (Investigación e individuo), planteando dilemas que persisten hasta hoy.

El tema del valor y los límites de la investigación en y con sujetos humanos es uno de los que más trascendencia cobró en el establecimiento de la bioética, concebida como ética aplicada. No fueron ajenas a las primeras reflexiones la experiencia de la Alemania nacionalsocialista y sus paradojas. Una sofisticada tecnología médica, una profesión respetada y una masiva aplicación de métodos de destrucción humana coexistieron. Con posterioridad a la Segunda Guerra Mundial un tribunal estadounidense juzgó a algunos médicos que participaron en experimentos considerados inhumanos. De allí deriva una tradición que hoy se conoce como "consentimiento informado" en relación a participación de personas en experimentos biomédicos. Sin embargo, es también paradójico que las primeras normas sobre la materia hayan sido las promulgadas en la misma Alemania nacionalsocialista en 1931. En 1967 una prestigiosa institución de investigación estadounidense, el National Institute of Health (NIH), estableció comisiones de evaluación de los procedimientos empleados en los estudios con sujetos humanos financiados con recursos del gobierno. Puede decirse que en la actualidad existen regulaciones en casi todos los centros de investigación acreditados. Sin embargo, ellas distan de resolver definitivamente los problemas que plantea la necesidad, por una parte, de investigar en individuos humanos con el control riguroso que exige la metódica científica, por otra. Una de las exigencias de los métodos de inferencia empleados en la estadística es la libre intervención del azar y la no contaminación de los resultados con expectativas o preconceptos individuales. Naturalmente hay contradictorias exigencias de difícil armonización práctica que exigen una permanente reflexión.

El caso Barnard

El primer trasplante cardíaco se realizó, como es sabido, en Sudáfrica, y el cirujano Christian Barnard se convirtió en estrella de la televisión y del mundo glamoroso de los privilegiados por la fama y la fortuna. Había ya tradición en trasplantes de riñones, pero el corazón era, decididamente, algo más espectacular.

También más problemático. Un riñón puede extraerse de un cadáver, es decir, de alguien que bajo cualquier concepto está muerto. Mas un corazón, para ser trasplantado, debe removerse de un cuerpo que está en un paradójico estado de muerto-vivo. Debe haber muerto civilmente, cerebralmente ser irrecuperable para la vida propiamente humana, mas el cuerpo -incluido el corazón- debe estar "vivo", esto es, activo. Es evidente que esta técnica, curativa y salvadera de vidas, arrojaba preguntas de difícil respuesta: ¿cuándo ha muerto alguien?, ¿es la muerte un proceso, del cual pueden describirse etapas?, ¿hay un momento en que este proceso pueda considerarse irreversible?, ¿es este momento determinable por la ciencia, por la práctica o por la ley?, ¿es la vida consciente la única forma de vida digna?, ¿si muere el cerebro, muere también la persona?

En algunos países, tales preguntas o, más bien, las respuestas - dificultaron la práctica de los trasplantes de órganos y aún hoy algunas legislaciones recogen


prohibiciones de diverso origen, religiosas o sociales. El caso Barnard pareció la culminación de la técnica a algunos que sugirieron que tales materias se estudiaran con mayor profundidad y fueran objeto de reflexión jurídica y filosófica. En casi todo el mundo los trasplantes de órganos han movilizado profundos debates sobre el concepto de muerte, sobre los signos de la muerte y sobre la pertinencia de una legislación que distinga distintos "tipos" de muerte. Así, por ejemplo, el concepto de muerte cerebral -activamente discutido por algunos grupos ha permitido proseguir con la práctica de los trasplantes en la legalidad de la norma vigente. Ello no significa que las polémicas se hayan zanjado, sino solamente que las definiciones aceptadas amplían el ámbito en el cual las decisiones individuales dejan de ser punibles. El tema no es trivial, toda vez que la práctica de los trasplantes, puede decirse, asegura la sobrevivencia de personas que de otro modo estarían condenadas a una invalidez parcial o total, a una vida plena de sufrimiento y limitaciones o, en algunos casos, a la muerte.

El caso Tuskegee

Tuskegee es una localidad del Estado de Alabama, en Estados Unidos, en la cual se inició en 1932 un estudio sobre la "historia natural" de la sífilis no tratada. Por historia natural se entiende la evolución de la enfermedad sin tratamiento alguno. Los "voluntarios", gente de color, nunca fueron informados de lo que se perseguía con las observaciones, tampoco sobre los riesgos que corrían. Recibieron a cambio de su participación transporte, almuerzos y funeral gratis. Aunque la penicilina estuvo disponible en 1946, nunca fueron tratados y el caso apareció estrepitosamente en la conciencia pública cuando un funcionario del Servicio de Salud Pública comentó a la prensa que le parecía algo extraño esta ausencia de intervención sobre la enfermedad. El caso, publicitario en 1972, influyó en la decisión del Congreso de los Estados Unidos de crear una Comisión Nacional para la Protección de los Sujetos Humanos en la Investigación Biomédica y Conductual en 1974, la que luego fue seguida por la Comisión Presidencial para el Estudio de los Problemas Éticos en Medicina y en la Investigación Biomédica y Conductual, en 1979.

El caso advierte que la "ética de la investigación médica" no es sólo asunto de "consentimiento informado" por parte de los sujetos que participan (aunque éste es hoy requisito indispensable para cualquier estudio), sino también, y de modo irrenunciable, asunto de compasión por los semejantes. Al fin de cuentas, la "autoridad social" que la comunidad delega en sus profesionales no puede ser defraudada con una planificación defectuosa, con engaño deliberado sobre los riesgos y con impropiedades en la conducción de los estudios, aunque se realizaron éstos con el fin de incrementar el conocimiento útil para la humanidad.

El caso Tuskegee debe considerarse un ejemplo. Ha habido muchos otros semejantes. Se trata, por una parte, de la necesidad de saber en beneficio de la humanidad. Por otra, del respeto a las decisiones de las personas sobre sus cuerpos. En tercer lugar, se trata de los límites que pueden imponerse a los estudios que suponen riesgos para los sujetos.


La reflexión teológica

Menos espectacular que los "casos" mencionados, pero no menos importante para el nacimiento de la bioética, fue un movimiento de reflexión que en muchas partes del mundo se abocó a estudiar la medicina y sus prácticas. Especialmente valiosos en el contexto estadounidense fueron Joseph Fletcher y Paul Ramsey, quienes escribieron libros de persistente influencia. Los temas eran perennes, pero los planteamientos llevaban el signo de los tiempos. Era necesario refrescar la tradición filosófica con un adecuado conocimiento de las potencialidades técnicas de la medicina contemporánea.

Fueron teólogos morales los que llamaron la atención hacia tres hechos, especialmente evidentes en la medicina estadounidense pero no limitados a ella. Primero, la influencia de la educación científica sobre los estudiantes de medicina (datable, en ese país, desde la publicación del famoso Informe Flexner, antes de la Primera Guerra Mundial), que incremento la capacidad técnica de los médicos más que su preocupación por las dimensiones morales de la tarea clínica. En segundo término, el "lugar" privilegiado del encuentro entre los pacientes y sus médicos, la relación interpersonal cara a cara, cedía rápidamente su lugar al ambiente burocrático del hospital y de la empresa de salud, con consideraciones hasta entonces escasamente representadas en las reflexiones médicas. Temas como el del pago por servicios, sistemas de seguridad social, ideas de equidad y accesibilidad a la atención médica, entre muchos otros, obligaron a replantear temas permanentes en el ejercicio de la medicina. Finalmente, era evidente para estos autores que la medicina y las tecnociencias experimentaban cambios tan sustantivos que no sólo tenían un impacto cuantitativo sobre los recursos disponibles sino, además, imponían un cambio cualitativo en el ejercicio de la medicina.

La medicina antropológica y psicosomática

Muchos de los temas que luego constituirían parte nuclear de la bioética fueron examinados en un movimiento de la medicina europea continental al cual se ha dado el nombre de movimiento psicosomático. Con hondas raíces históricas, datables a cualquier período previo que se quiera (según el énfasis), pero especialmente a la medicina del Romanticismo, a principios del siglo XIX y a la influencia del psicoanálisis de Sigmund Freud y sus seguidores, el movimiento psicosomático se presentó como una renovación de la medicina que buscaba integrar sus saberes específicos dispersos. Especialmente relevante, si bien no siempre influyente, fue la convicción de algunos de sus cultores de que la medicina del siglo XX se encontraba afectada por una profunda crisis en su carácter de arte humano y humanitario.

En Heidelberg, Alemania, la obra de grandes pioneros culminó en el trabajo de Viktor Von Weizsácker, cuya meta era lograr una antropología médica, una integración global de saber y hacer de la que no estuvieran ausentes la vida espiritual, la religión, la política y la vida social en general. Los temas que esa antropología debía abordar anticiparon muchos de los que más tarde constituirían el discurso bioético. El momento histórico fue especialmente significativo por la emergencia del totalitarismo nacionalsocialista, el colapso de las instituciones, la


derrota en la guerra y el enjuiciamiento de los transgresores. Muchos de los escritos de la época, especialmente reveladores del espíritu de la profesión médica y la reflexión filosófica bajo circunstancias políticas especiales, esperan aún una relectura matizada por los desarrollos ulteriores.

Es poco frecuente encontrar asociada la historia del movimiento bioético estadounidense a la del movimiento psicosomático. En realidad, en sus versiones europeas, éste se orientó siempre en dirección a una "antropología", entendida como concepción integral de lo humano. Para el estudioso actual, sin embargo, aun cuando una tradición no aludiera explícitamente a lo humano, es posible poner en evidencia un "modelo de hombre" (y de mujer) que le sustenta y da razón de sus orientaciones. Ésta podría ser llamada la "antropología implícita" de una disciplina, de una época, de una tradición. Su estudio y descubrimiento es posible y necesario. Aclaran, en realidad, muchos aspectos que podrían ser motivo de apresurado prejuicio, descalificación e ignorancia de parte de personas formadas en otros contextos. Hay que observar que el "modelo antropológico" se aplica tanto a quienes juegan el papel de "pacientes" o "clientes" de un sistema de salud, a los que intervienen como "sujetos" de una investigación, a los que son "terapeutas" o "investigadores" y a los que simplemente observan. La noción de un "ser humano" universal ha sido severamente objetada por quienes piensan que todas las historias se escriben con un punto de vista. Éste condena a ciertos saberes a la marginalidad de lo prohibido y, cuando se impone, toma el carácter de doctrina hegemónico.

En esta perspectiva, cualquier sistema de cuidado de la salud y todas las disciplinas, así parezcan remotas o abstractas, se rige por una idea modélica de sus "sujetos de discurso", es decir, de quienes desempeñan papeles sociales. Por ello, y a modo de sencillo ejemplo, hay que destacar la psicosomática alemana. A diferencia de otras tradiciones en que primó la "neutralidad" de la ciencia empírica, en las versiones de la llamada Escuela de Heidelberg hubo expresa mención de los "radicales antropológicos" de la práctica, entre los cuales los valores, las creencias y las metas últimas siempre tienen lugar. La simple yuxtaposición de los discursos -el "técnico" junto al "personal" y al "social"- no basta para generar la integridad de lo humano, que en rigor precede a todo discurso.

Otros antecedentes

Datar con precisión los orígenes de una disciplina es a menudo imposible. Los cultores suelen reconocer algún "pionero" o alguna "anticipación" con el fin de destacar sus propias contribuciones e insertarse en la dignidad de una tradición. Podría indicarse como un antecedente adicional, menos público que los "casos" detonantes, la incapacidad de la ética tradicional, de raigambre filosófica, para responder a los desafíos de la ciencia contemporánea y la experiencia de la utilización de la medicina y las ciencias en empresas totalitarias, de las cuales la más conspicua fue probablemente el Tercer Reich. Existen evidencias documentales que señalan que los famosos juicios con que terminó el proceso de derrota de la Alemania nacionalsocialista, además de influir sobre las normas éticas a seguir en el futuro, tuvieron algún impacto en la forma cómo fueron conducidos algunos estudios indispensables de la época de postguerra por parte de los militares y científicos en


muchas partes del mundo. El "ejemplo moral" de los juicios contra los médicos alemanes, si bien no imitado por las potencias vencedoras en el caso de los japoneses y sus intervenciones en Manchuria, influyó probablemente en una reorientación de la conciencia moral general y la hizo más permeable a la influencia de un nuevo modo de pensar.

Debe también atribuirse a las transformaciones ecológicas generales y a los cambios en los sistemas de salud en el mundo algún papel, ya sea en la emergencia del discurso bioético en cuanto tal o bien a su rápida aceptación en distintos círculos. No debe olvidarse que el sentido originario del término, cuando fue empleado por el Dr. Potter, se refería más a una ética global o del medio ambiente que a una ética sanitaria. De hecho, sus reflexiones la ligaban a una fusión de discursos, el biológico-evolucionista y el valórico, en un intento interdisciplinario que encuentra paralelos y semejanzas en otros campos del saber.

No debe dejar de mencionarse el cambio en el espíritu general de la época que incuba el movimiento bioético. Una situación que se ha calificado como "huida de la autoridad", cuando no su franco rechazo, impregnó toda la década de los años sesenta. Algunas de sus manifestaciones fueron tan inofensivas como letreros para los automóviles diciendo "Objete la autoridad". Otras, más violentas, incluyeron los movimientos estudiantiles de Francia, Europa en general y muchos otros países. La aparición de una literatura abiertamente contradictora del tradicional paternalismo médico, como los libros de lván Illich y Thomas Szasz, o la avalancha de libros de "autoayuda" para combatir males del cuerpo y del alma pueden también considerarse parte del "clima" que hizo germinar a la bioética.

LOS PRINCIPIOS FUNDAMENTALES

Es difícil imaginar principios no basados en una teoría particular de la recta acción. En sus aspiraciones de neutralidad, un principialismo extremo podría semejarse al derecho. En realidad, el "legalismo" es una de las tentaciones del discurso bioético. En la imaginación colectiva, cuando existe una ley o norma legal que regula algo se supone que lo regulado deja de demandar ulteriores reflexiones. Pierde su carácter problemático. No obstante, es de experiencia corriente que las leyes no apoyadas por un uso constante y aceptado son leyes de legitimidad dudosa y de azarosa aplicación.

Subyace al énfasis en principios intermedios la esperanza de que tengan suficiente flexibilidad para constituir una suerte de lingua franca que permita la comunicación entre miembros de distintas comunidades morales. H. Tristram Engelhardt ha sido un fuerte defensor de la necesidad de una ética libre de contenidos o narrativas, que pueda ser empleada por "extraños morales" en calidad de herramienta de consensos. Su postura, aunque criticada, responde a las exigencias de una bioética secular.

Autonomía


Se dice que una persona actúa con autonomía cuando tiene independencia respecto de controles externos y capacidad para obrar de acuerdo a una elección propia. La autonomía se prueba en las opciones escogidas y por ello la potencialidad de tenerla, si bien importante, se limita o restringe en numerosos casos. Por ejemplo, una información insuficiente o inadecuada impide una elección autónoma, por más que se reconozca la autonomía del individuo en general. Una transitoria incapacidad, por ejemplo un trastorno depresivo, puede comprometer la autonomía decisional de una persona sin modificar el respeto debido a ella. Normalmente, lo que se juzga al considerar la autonomía es el grado de intencionalídad de los actos, la comprensión que de ellos tiene el agente y la ausencia de coerciones o limitaciones.

La autonomía no se opone al respeto a la autoridad ni a la obediencia a la norma social. Si alguien decide seguir las directrices de una iglesia o de un partido político está optando por ejercer su autonomía acotándola en aras de una creencia, una causa u otras personas. Es inapropiado confundir la autonomía con el individualismo.

El respeto por la autonomía de las personas en tanto agentes morales capaces de decisiones informadas es central en el diálogo bioético. Sólo el permiso otorgado por alguien puede legitimar una acción que le involucro. El valor de las personas es incondicional y ello obliga a considerarlas fines, no medios, con la libertad de vivir y decidir libres de interferencias. Immanuel Kant y John Stuart Mill se cuentan entre los filósofos más influyentes en relación al principio de respeto de la autonomía. Beauchamp y Childress formulan el principio en forma negativa: "Las acciones autónomas no deben estar sometidas a limitaciones contraloras por otros".

El principio encuentra aplicación en reglas de conducta, como "respetar la privacidad de otros", "decir la verdad", "aportar información fidedigna", "pedir permiso para intervenir sobre el cuerpo de las personas", entre muchas otras.

No maleficencia

Esencialmente, la obligación corporizada en este principio es la de no dañar intencionalmente. Algunos autores lo consideran el más básico y fundamental de la ética médica. Una de sus más antiguas versiones se encontraría en el precepto hipocrático Primum non nocere, "primero no hacer daño".No hacer daño parece estar próximo a hacer el bien. Por lo tanto, la no maleficencia sería un aspecto de la beneficencia, como sugiere William Frankena, para quien no infligir daño o mal es la primera de cuatro obligaciones beneficentes. Es evidente que el peso de la argumentación reside en un concepto apropiado de daño o mal, que ciertamente cubre muchas esferas de la vida y alude a diversos cuerpos de creencia y doctrina. Por ejemplo, para la medicina griega era malo todo lo que fuera contra el orden de la naturaleza. En tradiciones impregnadas de juridicidad, como la romana antigua, malo era lo que contraría la ley. Por último, en un contexto religioso, malo es lo que contraviene el orden divino. De allí que evitar hacer daño o mal sea expresión amplia e imprecisa, que adquiere consistencia sólo ante casos concretos, en los que deben explicitarse las reglas prácticas que corporizan el principio de no-maleficencia. Algunas pueden ser, por ejemplo, "no matar", "no causar sufrimiento a


otros", "no ofender". Se trata, obviamente, de preceptos no absolutos, cuya exacta especificación debe tomar en cuenta el contexto.

Beneficencia

Existe una forma de beneficencia, llamada positiva, que consiste en proporcionar beneficios, lo que parece casi trivial. A ella debe sumarse la utilidad, que consiste en un balance positivo entre lo negativo y lo positivo. También se beneficia alguien si, al recibir algo, debe dar algo en retribución. La utilidad es la diferencia en "plus" que recibe.

El concepto alude a actos, no a actitudes. Para éstas, cuando son positivas, se reserva el término benevolencia. El principio de beneficencia impone la obligación moral de actuar en beneficio de otros. El ejemplo clásico se encuentra en la parábola del buen samaritano y en la noción de "prójimo" que sustenta. Hay que distinguir, por otra parte, entre una beneficencia específica, dirigida a grupos específicos, de una beneficencia general, que teóricamente abarcaría a todos los seres humanos y el mundo animado en general. Obsérvese, en todo caso, que una tesis normativa sobre la obligación de la beneficencia no debe entenderse prejuzgando sobre la naturaleza humana como inclinada al "bien".

Entre las reglas de conducta derivables de un principio de beneficencia general (o de sus versiones utilitaristas) puede haber algunas como "proteger y defender los derechos de otros", "ayudar a quienes están discapacitados", "colaborar en alejar peligros que amenazan a otros". A diferencia de las reglas derivadas de la no-maleficencia, todas las cuales son prohibiciones negativas siempre obligatorias y materia de normas jurídicas ("no matar", "no robar", por ejemplo), las relacionadas con beneficencia son positivas incitaciones a modos de obrar o a acciones concretas. No siempre precisan ser obedecidas imparcialmente y no constituyen, al quedar incumplidas, motivo de castigo o sanción legal. Se trata de un "máximo" moral deseable.

La tradición médica occidental, especialmente desde la introducción del cristianismo, ha asignado a ciertos papeles sociales, como el del médico, la obligación de la beneficencia. De hecho, algunos oficios, que exigen especial “vocación", son oficios "éticos" por involucrar una forma de ejercicio particularmente vinculada al bien público. En el caso de la medicina, ella se traduce en buscar el bien del que sufre, sea quien fuere y en cualquier circunstancia. Esta beneficencia, en el ejercicio de la medicina, se ha acompañado históricamente de una restricción de la autonomía de las personas cuando caen enfermas. Uno de los caracteres del "estar enfermo" como papel (rol) social2 es la dependencia y la necesidad de buscar ayuda competente. El enfermo queda relevado transitoriamente de sus obligaciones sociales, mas se espera que haga todo lo posible por sanar. Entre otras acciones, se espera que se confíe a profesionales competentes. Se llama paternalismo a la beneficencia sin autonomía, y ha caracterizado a la medicina occidental desde los escritos hipocráticos. Obsérvese que si bien se asocia esta palabra a intervenciones

2 El concepto de "papel de enfermo" (sick role) se debe al sociólogo estadounidense Talcott Parsons. En su formulación práctica estaba constituido por "obligaciones" y "derechos".


médicas autoritarias, existe una forma de "paternalismo pasivo" que consiste en no hacer lo que desea un enfermo para "protegerlo de sí mismo". A veces, los principios de autonomía y beneficencia entran en conflicto. La forma de resolver los dilemas, como indicamos antes, no procede de los principios mismos y es por ello materia de interminable examen. La aplicabilidad de los principios y la jerarquía relativa según el caso son materia del diálogo que funda el trabajo de los comités.


justicia

Puede imaginarse, como ha hecho Jorge Luis Borges en "La lotería en Babilonia", una sociedad en la cual los beneficios y las cargas sociales se distribuyeran sólo por azar. No habría influencia de la clase social (o más bien ésta sería un azar más), el talento, la riqueza o la experiencia. Tras un velo de ciega determinación, la suerte decidiría quiénes tienen más y quiénes menos.

Una reflexión ligada a la justicia señala que los iguales deben ser tratados igual y los desiguales desigualmente. Éste es un principio formal, porque no define en qué consiste la igualdad ni bajo qué presupuestos debe ser aplicado. Esta asignación de lo igual a lo igual y de lo desigual a lo desigual es la equidad. Lo que está en juego no es que todos deben recibir lo mismo sino que cada uno debe recibir lo proporcionado a lo que es, a lo que merece, a lo que tiene "derecho". Decimos de un trato que es justo cuando es equitativo y merecido. Si ampliamos la reflexión a toda la sociedad, se encuentra el concepto de justicia distributivo, que alude a la distribución ponderada, equilibrada y apropiada de los bienes y cargas sociales basada en normas que detallan el sentido y fin de la cooperación social. Bastaría agregar que estas normas han de ser legítimas para que el problema recaiga en la fuente u origen de la legitimidad. Otras formas de justicia, como la criminal, orientada al castigo de las faltas graves, o la rectificatoria, relacionada con la compensación por alteraciones en la vida civil, si bien relevantes al concepto global, lo son algo menos en el campo bioético.

Interesante resulta precisar los aspectos concretos de aplicación del principio de justicia. En lo formal, casi nadie duda de ellos. En lo material, existen discrepancias, como se observa al estudiar las siguientes reglas prácticas: "dar a cada persona según su necesidad", "dar a cada uno según mérito", "tratar a cada uno de la misma forma". Otros ejemplos ilustran la dificultad de privilegiar alguna de las teorías de justicia existentes: las utilitaristas, que destacan criterios para maximizar la utilidad pública, las liberales, que destacan los derechos a la libertad social y económica y los procedimientos para garantizarlos, las comunitristas, que descansan sobre una apropiación del pasado común en una sociedad, y las igualitaristas, que aspiran a fundamentar una distribución uniforme de aquellos bienes y beneficios que "toda persona racional" valoraría. El esfuerzo teórico se dirige a brindar coherencia y significación a las reglas de conducta y a anticipar instancias de dilema. Así, por ejemplo, es evidente que sería bueno y justo que nadie pagara por el acceso al cuidado de su salud, mas ello desafía los principios del mercado que imperan hoy día. Sobre la racionalidad económica, decía Edmund Burke que era una forma de aplicar formas de virtud distributivo basada en el mérito.

El principio de justicia, en su concreción bioética, es de singular trascendencia para el continente iberoamericano. Muchas veces, la planificación de los servicios de salud opera sobre una idea preconcebida de las necesidades de sus usuarios y trata de satisfacerlas en un marco político de toma de decisiones. La noción de "derecho a la salud" y al cuidado médico debe ser siempre críticamente examinada, sobre todo cuando se considera la diversidad de las sociedades contemporáneas, mosaicos de grupos, de intereses, de expectativas. Bajo cualquier definición del


estado de salud plena, es menester matizar la tesis de un "derecho" a él, toda vez que los medios para "construir" la salud propia son en parte sociales y en parte individuales. Existe fundamento para sostener que el "derecho" pudiera ser a "medios y recursos", no a la "salud", la cual siempre depende de la agencia personal de los individuos además de los recursos que brindan el Estado y el mercado.

Las formas compensatorias de las desigualdades manas suelen conducir a otros dilemas. La llamada "acción afirmativa" es en realidad una forma de "discriminación inversa", según la cual una sociedad cree compensar las desigualdades debidas a la raza, el género o el origen socioeconómico dando a quienes las padecen mejores opciones en determinados casos (por ejemplo, acceso a la universidad). Como apunta Peter Singer, esto sólo consolida aún más las desigualdades y no contribuye a cimentar la concordia. En su opinión, la única igualdad posible debiera proceder del respeto a los intereses de cada uno, más que de una arbitraria compensación de las diferencias iniciales.

Otros principios

Ingenuo sería pensar que los cuatro principios reseñados y sus derivaciones podrían dar cuenta de las múltiples situaciones y casos que plantea la vida social. Un principio es nada más que una formulación cohesionadora de normas que opera sólo cuando es "desconstruido" para dejar a éstas, por así decir, manifestarse en su factibilidad, su racionalidad o su legitimidad. Así, podrían agregarse a la lista precedente principios tales como el de sacralidad de la vida humana, que obliga a respetarla donde y como quiera que se la identifique, el de dignidad, que retiene el carácter de mérito aun para el ser humano indigente o desclasado, el de permiso, que permite hacer con alguien sólo lo que él o ella expresamente autorice, entre muchos otros.

El mérito de los cuatro principios de la bioética estadounidense, debe reiterarse, radica en la simplificación que otorgan al proceso de discernimiento bioético, convirtiéndolo en procedimiento. De la acción y para la acción han derivado las normas que estos principios a la vez corporizan y anticipan. En su aparente precisión ayudan a formular los problemas, diseñar estrategias de resolución y permitir el ordenado debate en cuanto a las discrepancias. Son medios para el diálogo, no fines para la teorización. Su "producto" más visible sería el consenso frente a ciertas decisiones que involucran a las personas en relación con las transiciones entre la vida y la muerte, la distribución de los beneficios derivados de la ciencia y la medicina y la relación con el ambiente humano y animado en general.

Otro principio que ilustra la diversidad de la reflexión es el llamado por Peter Singer "principio de igualdad de intereses". Tratando el tema de la igualdad, observa este autor que no hay fundamento lógico o racional para afirmar que los seres humanos son iguales. Existen desigualdades étnicas, de género, de talento. La diversidad, sin embargo, no impide reconocer que hay ciertos intereses inherentes al hecho de ser persona moral, como el de desarrollar los propios talentos, acceder a la felicidad y evitar el dolor. Es sobre la base de respetar estos intereses o tendencias universales que podría afirmarse que los seres humanos, si bien no son iguales, poseen igual valor.


Muchos de los principios no cubiertos por los cuatro anteriormente explicados poseen un grado distinto de utilidad y a menudo se formulan a propósito de temáticas circunscritas. Ello no los hace menos importantes. Al final, son las reglas prácticas y la destreza casuística lo que realmente importa.

MÉTODOS EN BIOÉTICA. EL COMITÉ COMO INSTANCIA DIALÓGICA

Es posible suponer que no existe un buen razonamiento moral sin un previo sentimiento de que es necesario y útil. Las intuiciones de la mayor parte de las personas son moldeadas por un proceso dialógico, con la propia conciencia, con la tradición, con los otros relevantes en la sociedad, en fin, con una "otredad", con lo otro, lo distinto del aquí, del mí y del ahora. Rara vez puede observarse una disensión franca que ponga en entredicho la idea misma de tener normas. Implícitas o explícitas éstas se evidencian siempre en la conducta humana, lo que da lugar a ortodoxias, herejías, apostasías y heterodoxias.

La necesidad de regular el procedimiento para arribar a normas y para examinarlas surge del simple hecho de que si bien todo el mundo tiene convicciones, la naturaleza de éstas es muy variable. En muchas partes del mundo se saluda la gente con un apretón de manos, pero no es obvio que ésa sea la única ni la mejor forma de saludo o de que un apretón de manos siempre signifique lo mismo. Del mismo modo, es posible anticipar que todos tenemos alguna idea de la justicia, la equidad, la beneficencia o la nomaleficencia, y que obscura o claramente presentimos la importancia e inviolabilidad de la vida humana. Sin embargo, los modos en que concretamos esas vagas concepciones, las reglas prácticas que privilegiamos y las jerarquías que establecemos son materia de debate, dilema y diálogo.

Es evidente, como hemos señalado, que el diálogo diferirá según la circunstancia. El correcto discernimiento se fundamenta, en realidad, en una justa apreciación del contexto institucional, profesional e individual. De hecho, surge un diálogo útil solamente cuando la cultura es tomada en serio, esto es, los usos y prácticas que la experiencia ha moldeado.

En todos los procedimientos existe una fase de recopilación de datos, los hechos o los antecedentes que permiten formular el problema. Esto suele ser seguido por una elección del marco de referencia (podría casi decirse, "el registro") en el cual se expresará la problemática moral. Una adecuada selección de los valores o temáticas relevantes, como asimismo su prudente aplicación a las circunstancias, caracterizan al bioeticista. No obstante, es menester señalar que si bien la casuística es un método ennoblecido por la tradición y aunque todos los casos son en realidad únicos e irrepetibles, formular un caso en forma neutral es punto menos que imposible. Ya la relación de los "hechos" es una selección efectuada por alguien con algún fin. El planteamiento del dilema y la proposición de soluciones deben verse como tareas de mediación y no como dictámenes3.

3 Diversos autores han presentado esquemas de trabajo. Entre los intuitivamente más acertados pueden mencionarse los de Thomasma. Siegler, Drane y Sass. Revisiones en Gracia (1991) y Drane (1994). Debe observarse que la mayoría de las veces el trabajo de un comité de ética dependerá del tipo de personas que lo componen y de sus preferencias argumentativas, de modo que un


Es necesario considerar que para una teoría de la decisión ética no es irrelevante la atmósfera del grupo de trabajo y lo que se conoce como su dinámica, esto es, el conjunto de fuerzas sociales y personales que se movilizan en la exposición y la confrontación. Todo lo que se sabe del pequeño grupo, del fenómeno del liderazgo, de las tensiones entre sus miembros es, mutatis mutandís, lo que puede encontrarse en un comité de ética clínica o en una comisión de evaluación de la investigación científica. Asimismo, la versación diferente de sus miembros es, en el comité, una fuente de diversidad que puede tornarse debilidad o fortaleza según la experiencia de quienes conducen o la naturaleza del entorno institucional. El papel del sentimiento, de la razón, del argumento, son en sí problemas a debatir en todas las fases del encuentro y justifican una amplia flexibilidad en cometidos y organización. La práctica bioética exige especiales habilidades interpersonales, que se ponen a prueba en la mediación que supone el trabajo mancomunado. Mediación entre personas, entre profesiones, entre instituciones, entre intereses.

Entre las funciones de un comité dedicado a la ética clínica o de la investigación, cabe señalar en primer término la educación, que debe partir por la autoeducación. Ésta es primordial, especialmente porque los miembros del comité deben encontrar un campo de expresión consensual que se logra mediante lenguaje común y conocimientos compartidos. La conciencia de pertenecer a una institución deseada e importante en el hospital o el instituto debiera estimular el convencimiento de que es necesario explorar los confines del propio trabajo en forma permanente y crítica. La educación del resto de los miembros puede seguirse naturalmente de ello.

Segunda función de un comité de ética es formular Indicaciones y normas. Las primeras, para sugerir alternativas viables en casos frecuentes. Las segundas, para obligar a cumplir las metas institucionales.

Una tercera función de un comité consiste en examinar y evaluar casos presentados a su consideración, especialmente aquellos que no puedan ser resueltos mediante las indicaciones y normas ya elaboradas4. Puede concluir esta tarea con recomendaciones específicas o con ampliación de las informaciones disponibles. Es procedente examinar retrospectivamente algunos casos ya resueltos, cuando sirven para iluminar nuevas situaciones, pero lo más usual es enfrentarse al examen prospectivo de situaciones conflictivas. En muchos casos éstas se resolverán mediante una adecuada reevaluación de los fundamentos técnicos; en otros demandarán apoyo emocional para quienes toman decisiones. Al respecto, es obvio advertir que no compete a ningún comité remplazar a los profesionales responsables ni tampoco asumir su enjuiciamiento o defensa. Tampoco debieran tener la misión de incidir sobre materias administrativas o económicas, para lo cual

esquematismo en esta materia, si bien auxilia al estudioso individual, no siempre es apropiado en el trabajo grupal. Es útil tener esquemas a la vista por la posibilidad de usarlos como "listas" de exigencias (checklists) que aseguran completitud del análisis y comparabilidad entre casos.4 Puede considerarse como "caso" un conjunto particular de circunstancias expresado en términos de personas, acciones, situación y relaciones. En la casuística clásica se hablaba de máximas, elementos nucleares que describen, y circunstancias, lo que rodea a éstos. La ponderación prudente de unos y otras es fruto de destreza, a menudo auxiliada por ejemplos o paradigmas que ayudan a la reflexión. Como metódica que disciplina la inteligencia de los problemas, la casuística ofrece riqueza descriptiva y pragmatismo. Tiene, sin embargo, detractores.


existen organismos competentes, excepto en aquellos aspectos que involucren decisiones éticas.

Indirectamente, los comités de ética de la investigación o la práctica clínica ejercen un efecto benéfico sobre las instituciones al brindar a sus miembros y usuarios la certidumbre de que los conflictos pueden expresarse, estudiarse, resolverse o disolverse. En algunos casos, su sola presencia ha sido publicitaria como un "servicio" adicional, en el mismo plano que la garantía de calidad (quality assurance). Aunque hay un núcleo de verdad en ello, la tarea de los comités de ética es servir de instancia de diálogo y, en cierta forma, de conciencia reflexiva para la institución que les alberga, permitiendo sus naturales ambivalencias, sus discrepancias internas, su pluralidad de intereses y reforzando sus metas y objetivos.

Observaciones finales

Como estudio sistemático de la conducta moral en el contexto de las ciencias biológicas y médicas, puede decirse que la bioética representa una fase en el desarrollo de la tradición ética. Ésta puede entenderse como la permanente búsqueda, discusión y revisión de la fundamentación racional del uso, la costumbre y el carácter en las sociedades humanas. Tomando como núcleo la relación entre los que sufren y quienes cuidan de ellos, ejemplificada en la medicina como práctica social, la bioética ha significado un discurso emancipador que se ha expandido a tenor del crecimiento de las ciencias de la vida, ciencias axiales de la contemporaneidad, tan cruciales como las disciplinas de la divinidad, del mundo físico y del cosmos. La proximidad de la reflexión bioética a apremiantes dilemas que atañen a la condición misma de los hombres y mujeres, hace prever una creciente relevancia y la necesidad permanente de su aporte. Puede sostenerse, al menos en forma provisoria, que la confianza que caracterizó a los oficios de ayuda en sus comienzos, ha sido remplazada por una radical desconfianza entre los individuos humanos y entre las instituciones. Ello obliga a restablecer el respeto por la independencia, la autonomía y el diálogo, a profundizar los fundamentos reflexivos de la acción y a modelar ésta sobre principios que apelen a una heterogeneidad de interlocutores que no comparten los mismos sistemas de creencias. Estudiando el ejemplo estadounidense se llega a la conclusión de que el Estado, la iniciativa individual y los medios de comunicación tuvieron, en conjunto, un papel en la instalación de la bioética. En otros países fue distinto. Como fase de un desarrollo, puede decirse que este producto cultural, acotado en sus orígenes pero ¡limitado en sus aplicaciones y desarrollos, tiene aún no sólo porvenir sino también futuro.

Javier Gafo

EL SECRETO Y LA CONFIDENCIALIDAD SANITARIA

1. INTRODUCCIÓN


Desde el Juramento hipocrático, el secreto médico ha sido una de las exigencias éticas más subrayadas en la práctica sanitaria. Dentro de la tendencia, vigente desde la Edad Media, de poner al médico a un nivel equiparable al del sacerdote, se ha tendido a comparar el secreto médico con el de confesión. Todo ello era además especialmente asequible en el contexto de una medicina privada, en que la relación entre el profesional de la salud y el enfermo se desarrollaba de una forma

personalizado y en un ámbito preferentemente privado. La situación se altera desde que se instaura la socialización de la praxis sanitaria y se acentúa el trabajo en equipo. Es evidente que los secretos se guardan mucho mejor, cuando se accede a ellos en un nivel de intimidad y de relación personal, que si los datos, que deben ser custodiados en secreto, forman parte de una historia clínica, accesible a un número importante de persona-; o que son ponderados dentro de las deliberaciones de un equipo de trabajo. El tema está además especialmente dificultado por el recurso masivo a la informática en la praxis sanitaria. Sin embargo, no puede perderse nunca de vista que detrás de los datos fríos, que son objeto de consulta o que se guardan en archivos informáticos, hay con frecuencia aspectos que se refieren a la más profunda intimidad de la persona enferma y que han sido comunicados en el marco de una relación profesional y con la condición, al menos implícita, de que sean mantenidos en secreto.

Por otra parte, la gran relevancia del tema de la salud pública en las sociedades actuales origina conflictos sobre el carácter absoluto de los secretos que los profesionales de la salud conocen en el ejercicio de su actividad. Las “enfermedades de declaración obligatoria” son el exponente más característico y ya antiguo sobre los dilemas que pueden surgir en torno al secreto médico cuando entra en conflicto con los intereses sociales, especialmente en el área de la salud pública. Es una temática que, como indicaremos más adelante, se ha hecho especialmente candente en relación con el SIDA.De ahí el gran interés de la problemática sobre cuándo el personal sanitaria deben “callar”: son los temas de la “privacidad”, “intimidad” y “confidencialidad”, que se basan en el mismo fundamento que el consentimiento informado: la autonomía del enfermo. Es evidente que el enfermo posee su intimidad y su privacidad y que cuando el médico la traspasa, tiene que decir, en principio, al enfermo todo lo que sabe (consentimiento informado) y no revelarlo a los demás (confidencialidad).

Nos parece que este enfoque es sumamente importante: debe partirse de la autonomía del enfermo, del reconocimiento de su capacidad de decisión. El protagonista de la relación sanitaria es el propio paciente, no el trabajador sanitario que está obligado por sus propias exigencias éticas y por su actitud de beneficencia.

En las líneas precedentes ya hemos indicado el cambio terminológico que se ha operado. Hoy se habla menos de la exigencia del “secreto médico” y se prefiere utilizar el término de “confidencialidad”. No es fácil indicar el porqué de la actual preferencia: probablemente el “secreto” alude más a la exigencia ética del profesional de la salud, mientras que el de “confidencialidad” parece subrayar más el aspecto de la intimidad del enfermo, conocida a través de la actividad sanitaria. Se podría estar aquí reflejando también el nuevo marco de relación entre los profesionales de la salud y el enfermo y la transición desde un marco hipocrático,


centrado en las exigencias éticas que los sanitarios deben respetar, hacia el nuevo marco de las Cartas de los Derechos de los Enfermos que enfatizan el derecho a la autonomía y la privacidad del paciente.

2. HISTORIA DEL SECRETO MÉDICO

2.1. El carácter agrado del secreto hipocrático

Siguiendo a Diego Gracia, el secreto médico fue probablemente en sus inicios una especie de “secreto de fabricación”; los hombres prácticos en la medicina ocultaban sus saberes, con el fin de mantener sus conocimientos para sí y los suyos. La Medicina era ejercida sobre todo por sacerdotes y hechiceros, ya que se consideraba a la enfermedad relacionada con la voluntad de los dioses y ello confería al arte de curar un significado sacro. Esta concepción está, al menos parcialmente, superada en el Juramento de Hipócrates, puesto bajo la autoridad del hombre que elevó a ciencia el arte de curar.

El Juramento de Hipócrates contiene dos tipos de secreto:

a) El secreto del saber médico, “me encargaré de la preceptiva, la instrucción oral y las demás enseñanzas de mis hijos, de los de mi maestro y de los discípulos que hayan suscrito el compromiso y estén sometidos por juramento a la ley médica, pero a nadie más”. Se trata de un secreto profesional, pero que afecta a los secretos del médico, no a los del enfermo. Es un residuo del privilegio ancestral de casta, aunque se admite la trasmisión a otros discípulos, si aceptan cumplir lo establecido en el juramento.

b) El secreto del saber sobre el enfermo, lo que en el tratamiento, o incluso fuera de él, viera u oyera en relación con la vida de los hombres, aquello que jamás deba trascender, lo callaré teniéndolo por secreto”. Notemos que el secreto no afecta a todo, sino sólo a “aquello que jamás deba trascender”. Esta cláusula viene inmediatamente después de hablar de la visita del médico y tiene un claro contenido sexual; por tanto, las cosas sexuales quedan bajo la ley del secreto.

2.2. Interpretaciones de la cláusula del secreto del juramento

a) Interpretación griega. Se refiere a la ética de la intimidad, a lo que “jamás debe trascender”. Se refiere al “fondo sagrado”, a la vida íntima, a la vida sexual..., es decir a la intimidad y la privacidad. La cláusula del secreto significa que se halla sometido a la confidencialidad todo lo que se refiera a la intimidad y la privacidad. Es lo que indicará Cicerón al afirmar que “los médicos, que acuden a los tálamos y a los techos ajenos, deben ocultar muchas cosas, aunque sufran perjuicios y es difícil callar cuando ello te hace sufrir”

b) Interpretación medieval de la ética secreta. A partir del estoicismo se empieza a considerar el secreto como una obligación natural que no se puede romper. El


Derecho Romano lo expresó en el pacta suni servanda ( “deben respetarse los pactos”), que lleva a que, del mismo modo, secreta sunt tacenda (“deben callarse los secretos”). Esto hace que el centro de gravedad se desplace desde el tema de la intimidad y la privacidad (para el que el medieval fue poco sensible) al del secreto.

Por otra parte y como ya indicamos antes, se desarrolla toda una teología del sigillum o secreto sacramento] en la confesión. Igualmente, el médico es una especie de sacerdote y por eso tiene un sigillum parecido. Ello llevará a la tesis más generalizada es que el médico no puede romper el secreto ante los tribunales. En cualquier caso, en las situaciones dudodas, el que decide no es el médico, sino el canonista.

Desde esta perspectiva se desarrolla la versión cristiano-bizantina del Juramento de Hipocrates: “Cualquier cosa que, en el curso de mi práctica, vea u oiga (o fuera de mi práctica, en el trato social) que no deba divulgarse fuera, no lo divulgaré, sino que consideraré estas cosas como secreto sacrosanto”. De esta forma aumenta el carácter sagrado del juramento: es un secreto equiparable al del sacerdote en la confesión y se elabora toda una teología del secreto, en la que, sin embargo, sigue en pie la cláusula “las cosas que no deban Divulgarse”.

c) Interpretación moderna.- En ella, el Derecho entra en conflicto con la Medicina. Con la aparición de la burguesía moderna, surge la “doble moral”, la de la vida pública y privada, y, con ella, la revalorización de la intimidad y la privacidad. La tradición jurídica comienza a considerar que hay situaciones de conflicto en que el médico tiene que revelar los secretos ante los tribunales, en favor del bien común. Por el contrario, los médicos, por lo general, siguen profundamente apegados a la “tradición médica” medieval.

d) Interpretación del siglo XIX. Los médicos siguen la interpretación medieval de un secreto absoluto e inviolable, sin posibilidad alguna de excepción. Por el contrarío, los juristas siguen la interpretación moderna: ante un conflicto de deberes igualmente ciertos, puede ser necesaria la ruptura del secreto, pero sólo si lo mandan las leyes o los tribunales. Esta pugna se suele resolver en contra de los médicos, aunque en unos países más que en otros: así Francia ha conservado, más que Inglaterra, la tradición médica del secreto inviolable. Mientras que en la última hay que guardar el secreto, pero puede romperse siempre que lo exija el bien común, en Francia domina una postura más rígida e intransigente y no se aceptan con facilidad las excepciones.

e) La interpretación actual el conflicto se ha resuelto claramente a favor del Derecho. A esto ha contribuido la pérdida del rol sacerdotal del médico y la disminución de sensibilidad ante el secreto. Sin embargo, el personal sanitario sigue manteniendo la conciencia de que deben guardarse los secretos.Por tanto la tradición médica tiende a considerar el secreto corno absoluto, que no

puede ser revelado, admitiendo con dificultad las excepciones. El médico es corno un sacerdote. Por el contrario, la tradición jurídica afirma que hay situaciones de conflicto en que el médico tiene que revelar los secretos ante los tribunales, en favor del bien común


3. EL CONCEPTO DEL SECRETO MÉDICO

3.1 Fundamentación

Al derecho de que se nos protejan nuestros propios secretos, corresponde el deber de respetar la intimidad ajena. Este respeto de la intimidad de cada uno es necesario para que sea posible la convivencia social en la pluralidad de los individuos.

El velo del secreto tutela el mutuo respeto y abre el camino a la confianza, al acceso al otro. Ese respeto y confianza mutuos posibilitan la comunicación de los propios secretos con la garantía de no ser revelados. En esto consiste la obligación del secreto, que coexiste, como después indicaremos, con la obligación de desvelarlo, cuando no hay otra forma de evitar el daño al individuo y/o la sociedad.

La tensión dialéctica entre el bien del individuo y la sociedad es la dificultad en el terna del secreto o del respeto a la confidencialidad. Por ello es necesario precisar, en primer lugar, los distintos tipos de secreta) (dejando de lado el de la confesión, que pertenece a otro orden y que, por su carácter religioso no admite excepción).

3.2. Definición y clases de secreto

Podría definirse el secreto como “una verdad conocida por una o muy pocaspersonas, diversas del interesado, cuya revelación, cría considerada por éste

como un atentado contra la propia intimidad, en que uno se siente afectado como sujeto y quiere mantener velada, tanto si está en juego el derecho a la propia fama, como si carece de relevancia ética o social”. Esa intimidad puede desvelarse a otros por amor, necesidad o simple deseo de desahogarse, sin que uno se vea privado de] derecho a la discreción del confidente (o de otro, que pudiera tener acceso).

Hay que distinguir los siguientes tipos de secreto:

a) Natural. es una obligación de mantener oculto lo que, por sus propias características, no debe divulgarse, cuando tal exigencia no está especificada por otro rasgo particular. En principio debe afirmarse que lo que afecta a la profunda intimidad de las personas y cuya revelación es dañina para las mismas, forma parte de ese secreto natural.

b) Prometido, Se da cuando, después de comunicar el secreto, el interesado pide y obtiene la promesa de aquél a quien se lo manifiesta, de que no lo revelará. A la obligación general o natural de mantener algo oculto, se añade en este caso el compromiso procedente de la fidelidad a la palabra dada.

c) Pactado, es el que surge de la promesa, por parte del que recibe el secreto, de no revelarlo, como condición previa a la manifestación. Añade una relación de justicia respecto del interesado.

Cada uno de estos secretos obliga con mayor rigor que el anterior; en el caso del pactado, sólo será lícita la revelación, cuando el beneficiario está obligado a hacerlo y no lo hace.

d) rol profesional para muchos autores, no es sino un caso particular del pasado. Este secreto se da cuando se supone implícitamente el compromiso de no divulgar lo conocido en el ejercicio de una cierta profesión. Tiene una gran


trascendencia social, ya que la relación de justicia interfiere directamente con el bien común. Es un derecho que tiene sus propias peculiaridades y presenta también especiales dificultades. En efecto y como antes apuntamos, pueden surgir especiales tensiones entre el “derecho al secreto profesional” por parte del individuo y la “obligación de comunicar la verdad”, por parte del que recibe el secreto.

Dentro de este secreto profesional, debe situarse el secreto médico, que tiene una especial importancia, por la relevancia social de la salud y la gran trascendencia de la confianza social de que el médico lo respetará. En la relación sanitaria el paciente revela frecuentemente su intimidad, que es necesaria para recibir atención médica. Es claro que el profesional de la salud está obligado a respetar el secreto y la confidencia que ha recibido, pero también lo es que el interés social de la salud puede obligar a revelarlo. Sin encargo deberá siempre valorarse el gran interés social de que los profesionales de la salud sean considerados como personas que respetan la confidencialidad del paciente y ponderar las consecuencias negativas de una pérdida de confianza en dichos profesionales.

3.3. Objeto del secreto médico

En sentido estricto incluye:a) Lo descubierto en el ejercicio estricto de la profesión.b) Lo conocido precisamente con motivo de la relación profesional con el

paciente.c) Algunos añaden que constituye secreto aquello, cuya revelación perjudique al

enfermo en su persona (o a otros tan vinculados a él que forman parte de su intimidad). Pero esta tercera nota es común con todo secreto natural.

Es evidente que la práctica sanitaria da frecuentemente acceso, sea de forma directa o meramente ocasional, a muchos aspectos de la vida particular, que el enfermo tiene derecho a no ver revelados. No sólo se conocen las dolencias que afectan al enfermo, sino también toda una seria de aspectos de su vida, relacionados o no con su enfermedad, que deben ser mantenidos en secreto por los profesionales de la salud.

El respeto a la confidencialidad del paciente tiene una importancia especial, por la necesidad de que exista una confianza, socialmente compartida, en la discreción de los profesionales de la salud. Se trata de secretos que pueden tener un carácter “natural”, pero que aquí entran en el nivel de “secreto profesional”.

Es distinto el caso en que la enfermedad de una persona, que no ha recurrido al servicio del médico, se manifiesta por síntomas externos, visibles a cualquier persona, sea por sus manifestaciones externas o porque el individuo toma una medicina en su presencia. Aquí estaríamos ante un “secreto natural”, no profesional.

Por otra parte, la actividad sanitaria en equipo lleva al secreto compartido, que exige igual cuidado por parte de todos aquéllos que lo conocen. Ese secreto no queda violado cuando se comparte dentro de los límites para una mejor atención médica, pero se requiere una particular discreción para no incurrir en la práctica


anulación del mismo. Existe una tendencia a disminuir el valor del secreto por el hecho de que es conocido por más individuos -y en este punto existen importantes diferencias culturales- pero la exigencia ética de confidencialidad no cesa por el hecho de tratarse de secretos compartidos por mas profesionales.

4. LA PRIVACIDAD Y LA CONFIDENCIALIDAD

El tema tradicional del secreto médico forma hoy parte de una problemática más amplia dentro de nuestra vida social, fuertemente socialista al respeto a la intimidad, a la vida privada de los individuos, a la exigencia ética de confidencialidad sobre los aspectos de la vida privada de las personas que otros pueden conocer, especialmente los que accedieron a ello a través de su actividad profesional. Es lo que pasamos a estudiar en este apartado.

4.1. Elementos de la privacidad

Un término muy asociado con los del secreto médico y la confidencialidad es el de privacidad. Es un concepto complejo, cuyos límites son inciertos. En su sentido más obvio significa, en primer lugar, la libertad del individuo para no padecer la intrusión no-querida de otras personas. Incluye, por tanto y como primer factor, el aislamiento físico. Se goza de privacidad cuando se deja sola a una persona o cuando, junto con sus familiares y amigos, queda aislada del público con el que no desea estar. Por el contrario, la privacidad queda violada por la presencia física de personas cuya presencia se quiere evitar. Pero la noción de privacidad es más compleja que este mero aislamiento físico, ya que otros tipos de intrusiones pueden interferir, como por ejemplo ruidos, olores, etc.

Por ello la privacidad incluye también el aislamiento persona¿ la presencia física de otras personas afecta a nuestra privacidad; el caso extremo es la violación u otras formas de penetración física en el propio cuerpo. Pero la privacidad está también disminuido cuando otros están demasiado cerca, un “demasiado” que depende de condicionamientos culturales y sociales. Pero las personas de toda cultura necesitan una cierta separatividad, equiparable al instinto “territorial” en muchas otras especies animales. De ahí, el malestar cuando una persona de otra cultura adopta una distancia, apropiada para ella, pero que no lo es para nuestra propia cultura.

En algunas actividades un aspecto importante de la privacidad es el de la libertad de observación Es algo que se necesita no sólo para ciertas actividades como rezar, la relación sexual y ciertas funciones fisiológicas: la observación puede ser una intrusión en nuestra privacidad. Igualmente, se invade la privacidad, cuando se obliga a alguien a ver cosas que no desea, como ciertos exhibicionismos públicos, y que puede aplicarse también a la recepción de confidencias que no se desea escuchar.

No toda interferencia no querida con nuestras vidas invade nuestra privacidad, pero no es fácil trazar una línea entre lo que la disminuye o no la afecta. Pero ciertamente hay que hablar de intrusiones en nuestra privacidad. cuando otros


destruyen nuestro deseo de soledad o intimidad física, o cuando penetran nuestro “yo” de forma no deseada.

Un segundo elemento del concepto de privacidad concierne a la no-dispersión de la información privada sobre las personas Este es un aspecto muy polémico hoy como consecuencia de las frecuentes revelaciones en los medios de información de aspectos de la vida privada, en contra de la voluntad del interesado. Es indiscutible que las personas sienten que se invade su privacidad cuando otros conocen hechos delicados e íntimos de la propia vida personal.

La conexión entre los dos elementos de la privacidad es, sin duda, estrecha. Una razón crucial por la que se busca la soledad y la intimidad es para impedir el conocimiento de los propios pensamientos y acciones. Uno se siente invadido en la propia privacidad, tanto cuando una persona está físicamente demasiado cerca, así como cuando nuestros sentimientos quedan expuestos a otros. Precisamente y en sentido contrario, se recurre a la presencia física y la observación como métodos para obtener información sobre una persona.

La privacidad informacional se pierde cuando se obtiene información de una persona en contra de su voluntad, sea porque queda obligada a manifestarla o bien porque se obtiene de un área de su intimidad sobre la que deseaba tener control. También se pierde cuando otra persona divulga esa información a círculos más amplios: así el amigo que divulga una confidencia, el periodista que publica una historia embarazoso, o cuando se copian los archivos de un médico sin su permiso. La privacidad suele referirse a uno mismo, pero también queda afectada cuando se obliga a revelar ciertos hechos sobre otras personas íntimaso queridas.

En general, existen salvaguardas legales que protegen tanto la nivelación, así como su exactitud. Por ello, los que conservan información, por ejemplo los que guardan los archivos médicos, no pueden revelar sus contenidos, sin permiso del sujeto de la información y éste tiene derecho a que se le proteja la información o, si lo admite, a que la información, que se dé, sea exacta.

La privacidad en diversas culturas

Para Diego Gracia, “la privacidad es una conquista de la modernidad”, ya que significa el reconocimiento de que existen unos derechos previos al contrato social. Es un “ámbito privado previo al de lo público y fundamento suyo”. Esta ámbito es sagrado para la mentalidad moderna y significa que el Estado sólo puede inmiscuirse en lo privado cuando constituye una amenaza a la libertad, seguridad o bienestar de los otros. Para John Si. Mill sería “el derecho generaldel individuo a que se le deje solo”.Como consecuencia de ello, la privacidad tiene hoy una prominencia creciente y es valorada ahora mucho más que antes, o bien la subrayamos tanto porque anteriormente había sido poco respetada. El énfasis moderno en la privacidad significa la reafirmación, en una nueva terminología, de valores tradicionales aceptados, ya que toda cultura ha reconocido siempre algún grado la libertad ante las intrusiones ajenas.


Por ello, la moral social condena las interferencias en la vida privada, algo que en las sociedades desarrolladas cuenta con un fuerte apoyo legal. También es verdad que varía de una sociedad a otra el marcar qué tipo de contactos entre los individuos son considerados intrusivos y qué áreas son consideradas como privadas, pero ciertas intrusiones son calificadas siempre como inaceptables. Ciertamente los seres humanos son altamente adaptabas a condiciones sociales cambiantes, pero los estudios animales muestran que la muchedumbre puede producir ansiedad, agresividad e incluso esterilidad: ello sugiere que la aglomeración humana, por encima de ciertos límites, puede ser dañina. Podemos esperar que cada cultura futura tendrá sus propias nociones sobre la “distancia” correcta.

Algunos consideran que la libertad de intrusión es más difícil de conseguir en un ambiente urbano que en el rural. La urbanización lleva a una pérdida de la privacidad. Pero también es verdad que la vida urbana en los países desarrollados conlleva para muchas personas más libertad que en las de países pobres.

En las culturas tradicionales la información estaba regulada por las costumbres más que por normas formales y la información más delicada se trasmitía oralmente a familiares y amigos. Hoy, por el contrario, los medios de comunicación, la fotografía y, sobre todo, los ordenadores, permiten la difusión amplia y rápida de información. Los informes médicos, de forma creciente, son guardados en ordenadores y ello conlleva un incremento del riesgo de acceso y difusión entre personas no autorizadas. Además, existe toda una serie de instrumentos que permiten un acceso injusto a la información personal: magnetófonos y aparatos fotográficos especiales Es claro que en esta situación no basta ya con las costumbres sociales y que se requiere una normativa legal que proteja la privacidad de los individuos.Por otra parte, además de las amenazas actuales contra la privacidad, también hay medios que la potencian: por ejemplo, los coches con los que muchos jóvenes escapan de la observación de sus padres, los viajes que permiten apartarse de lo que uno conoce La vida urbana crea también muchas facilidades para la privacidad-, se evita el control de los vecinos, tan característico en las pequeñas poblaciones, mientras que las grandes urbes favorecen mucho el anonimato.Las sociedades que enfatizan la privacidad ponen un gran relieve en la autonomía, especialmente por dos razones:

1) Porque consideran que los individuos son los que deben moldear su vida, con tal de que no dañen a los otros.

2) Porque se cree que se fomenta el bienestar general si el individuo puede tener sus propias opciones en sus asuntos privados.

Ello lleva a afirmar que una de las características más relevantes del siglo XX es la expansión de áreas en que se asume que los individuos podrán tener opciones libres, de las que las más significativas es la referida a las actividades sexuales y a su vida más íntima.Es indiscutible que la privacidad informacional sirve al interés de la autonomía y a otros valores característicos de las sociedades modernas. El crecimiento personal requiere la existencia de relaciones privadas e íntimas, en que se expresen los


sentimientos y las ideas. Estas relaciones son también necesarias para un alivio emocional. Los sentimientos de amistad y amor se basan en la revelación privada de hechos íntimos. Por todo ello, el control de la información es necesario. En una sociedad, basada en la competencia económica y la libertad política, se necesitan regulaciones para mantener esa privacidad al margen de personas extrañas, incluido el gobierno.

4.3. Elementos de la confidencialidad

Ya los niños comienzan a desear conservar sus secretos, siendo este deseo manifestación de una percepción y afirmación del propio yo, que tiende a separarse de los otros, y expresión de la necesidad de establecer relaciones íntimas con otros (cuando se les participa ese secreto). Así, el niño guarda secretos que le son embarazosos, vergonzosos o dañinos y, si los manifiesta a otros, esto es señal de confianza, ya que no lo hace con personas que no le parecen fieles.Este ejemplo es ya un macrocosmos de los elementos que forman parte de lo que entendemos por confidencialidad. Refleja que la guarda o el compartir secretos está unido a un complejo de actitudes, creencias y expectativas personales, que están entremezcladas con las actitudes de otras personas.La práctica social adulta de calificar cierta información como confidencial, tiene un doble fin -como la guarda de secretos de los niños. Pretende, por una parte, facilitar la comunicación perteneciente a la intimidad y sobre materias delicadas con aquellas personas con las que se tiene una relación especial, pero también significa excluir la información a personas no-autorizadas. Por tanto, la confidencialidad está vinculada esencialmente con la revelación y acceso a una información.

Existen tres aspectos de la confidencialidad como práctica social. En primer lugar, la materia de la que se trata -y para la que se usa la etiqueta de “confidencial” en ciertos documentos. En segundo lugar hace referencia a ciertas relaciones especiales y se dirige a personas que tienen acceso a tal información, por ejemplo, se considera a los abogados y los profesionales de la salud como personas idóneas para recibir tal información. Finalmente hay que aludir a los procedimientos para proteger tal información: ficheros cerrados, habitaciones especiales... Estos tres aspectos subrayan lo qué es confidencial, quién controla tal información y cómo se hace.

A pesar de lo anterior, los límites del concepto de confidencialidad no son claros. Está relacionado con un conjunto de conceptos como confianza, respeto, seguridad, intimidad, privacidad. Así, por ejemplo, puedo tener una información personal que no quiero compartir porque me parece humillante o vergonzosa: por ejemplo, mi miedo a los insectos o ciertos aspectos de mi pasado. Pero puedo desear compartirlos con un amigo o un terapeuta. En todo caso, se retiene la información, a no ser que se tenga confianza en una persona. En general, la expectativa razonable de que tal comunicación será protegida es un prerrequisito para desvelar mis secretos.

Con frecuencia se confunde fácilmente confidencialidad con privacidad. Así Fried define la privacidad como el derecho a controlar la información sobre uno mismo, lo que la hace coincidir con la confidencialidad. Otros definen la privacidad en términos


del derecho a la autonomía y la libertad personal, al respeto debido a mi intimidad y vida privada, con lo que la confidencialidad será un aspecto del derecho a la privacidad. En efecto, los conceptos de confidencialidad y privacidad son elásticos y vagos, pero podría definirse la confidencialidad en términos de la protección de comunicaciones entre personas, que se encuentran en ciertas relaciones especiales. También se la puede definir más ampliamente en términos del derecho a controlar información sobre uno mismo. Ciertamente no nos proponemos zanjar el problema, sino solamente tomar conciencia de la confusión que puede surgir de las definiciones.

4.4. Finalidad de la confidencialidad

Sin duda, la práctica social de respetar la confidencialidad proporciona medios para poder controlar la información sobre aspectos sensibles o íntimos. La confidencialidad tiene un valor instrumental y no tiene un fin en sí y por sí. Este valor instrumental de la confidencialidad se determina por la medida en que la confidencialidad contribuye al objetivo deseado. Su valor depende de la forma cómo realiza más o menos el fin propuesto.

No es claro que la confidencialidad tenga un valor intrínseco como fin en sí misma. Charles Fried arguye que la privacidad, como condición necesaria para ciertas formas de intimidad interpersonal -respeto, amistad, amor y confianza sí tiene un significado intrínseco. Otros creen que la privacidad tiene un valor intrínseco ya que es el fundamento del reconocimiento moral de un individuo como persona (Reiman). Como consecuencia, la confidencialidad tiene valor como medio para proteger la privacidad, pero no como fin en sí misma. Debe reconocerse, en todo caso, que el desarrollo de la personalidad requiere la capacidad para experimentar intimidad y confianza hacia otras personas.

El valor de la confidencialidad se manifiesta, sin embargo, de otra forma: imaginemos un mundo sin confidencialidad en que ninguna información propia fuese confidencial para otros. En ese mundo no existiría seguridad de que los secretos serían guardados y las relaciones interpersonales ya no se basarían en la confianza de que ciertas informaciones íntimas, humillantes o dañosas no serían reveladas -la situación que se ha dado en varios sistemas políticos dictatoriales. Las relaciones humanas serían entonces fragmentarias y superficiales: las relaciones de intimidad como el matrimonio o la amistad quedarían minadas o amenazadas, Por el contrario, imaginemos un mundo en que se valoren los secretos y las personas desean ser fieles, pero el ambiente no proporciona oportunidad de confidencialidad: estaríamos en el mundo de George Orwell en 1984. El miedo, la sospecha y la inseguridad prevalecerían aun entre personas de buena voluntad. Sería un mundo amenazante en que nadie se fiaría en sus relaciones personales. Los dos mundos descritos impedirían la posibilidad de ciertas formas deseables de interacción humana.

4.5. La elección de la confidencialidad


Las demandas de las personas que exigen máximas protecciones de la confidencialidad están sometidas al reto de persistentes demandas de restricción de la misma confidencialidad. Los políticos experimentan esa tensión, ya que afirman la necesidad de información pública para proteger el bienestar de la sociedad. De ahí surgen tensiones entre las medidas para proteger la confidencialidad y la existencia de razones que justifican su limitación.

Por ello se hace necesaria una restricción de la información: la confidencialidad debe ser protegida social y legalmente. Dentro de la cultura de USA, muchas personas tienen la actitud de considerar que toda información sobre el propio cuerpo, incluyendo la información médica, es confidencial y sólo debe ser revelada a otras personas por razones sólidas y probadas. Es la razón por la que, por ejemplo, las leyes de salud pública, promulgadas con el fin de impedir sufrimientos innecesarios y prevenibles a los ciudadanos, exigen a los médicos comunicar ciertas enfermedades infecciosas y avisar a los afectados de su situación.

Hoy se plantea la cuestión de hasta qué punto la información genérica es confidencial: ¿puede el afectado impedir que se manifieste a otro miembro de su familia o al empresario? ¿Puede darse primacía al sentimiento de vergüenza de padecer tal enfermedad genética sobre las consecuencias dañosas para la sociedad u otros miembros de la familia, que no conocen ese diagnóstico? En este punto, sobre el que volveremos más tarde, existe diversidad de opiniones sobre los principios legales y éticos que deben aplicarse.

La actitud cultural, que hace hincapié en la confidencialidad de la información que afecta al propio cuerpo, se percibe en las quejas ante investigaciones en que tal confidencialidad queda insuficientemente protegida. Esta tensión se manifiesta en torno a las historias clínicas, ya que las actitudes culturales entran en conflicto con la praxis profesional y las políticas sanitarias. Las historias clínicas contienen, además de datos fácticos, informes e interpretaciones de la información dada por el paciente, hecha por el personal sanitario; también datos institucionales y notas realizadas por el sistema hospitalario sobre el tratamiento. Por ello surgen disputas sobre quién es el propietario de tales historias: el hospital o el paciente. ¿Se debe impedir la información, por ejemplo, a un empresario o compañía de seguros? Si el paciente es el único propietario, entonces la dirección del hospital puede y debe ser reluctante a manifestar una información que es para ella confidencial.

Pueden darse casos, en que tanto el enfermo como el hospital, no deseen dar esa información a terceras partes, tales como al gobierno, abogados particulares, empresarios o compañías de seguros. Además hay problemas adicionales, consecuencia del uso de ordenadores y bancos de datos. Las instituciones sanitarias, las compañías de seguros y las instituciones gubernamentales poseen muchas informaciones y diversos sistemas que permiten una rápida comunicación.

Existe hoy un serio peligro de agresión a la confidencialidad y la mayoría no es consciente de cómo la información personal y privada, incluyendo la información médica, se encuentra en condiciones de poder ser conocida. Como consecuencia de ello, el Gobierno y las organizaciones de consumidores han buscado nuevos métodos para controlar el acceso y uso de los bancos de datos.

4.6. Controles sobre la información


La confidencialidad debe ser adecuadamente protegida en algunas ocasiones por la disposición psicológica de los que han recibido la información o por su virtud personal. Por ejemplo, un miembro de la familia puede evitar la comunicación por amor a su “clan” o por un compromiso firme de no revelar un secreto. Sin embargo hay violaciones: revelaciones intencionales, por error o falta de cuidado. También se usan fraudes y engaños para obtener la información. Por tanto, la confidencialidad está siempre limitada por la debilidad y la maldad humanas.

La confidencialidad en la relación entre los profesionales y sus clientes está defendida por los Códigos Deontológicos. El grado de protección a la información confidencial varía según las profesiones y países. Los conflictos se resuelven de forma distinta, especialmente cuando entran en conflicto las exigencias de confidencialidad y ¡a necesidad de información pública.

La existencia de estos códigos de protección de la confidencialidad en la relación profesional-cliente refleja la necesidad de directrices y, también, la presencia de limitaciones humanas. Es demasiado frecuente que los profesionales discutan públicamente comunicaciones confidenciales de sus clientes y algunos creen que los códigos tienen un efecto muy limitado en la conducta de los profesionales. Esos códigos tienen un apoyo legal, pero frecuentemente no son exigidos legalmente. Eso se explica, al menos parcialmente, porque los que tienen a su cargo los procedimientos administrativos son del mismo premio. “Como consecuencia, sólo las más flagrantes violaciones de los modelos de conducta profesional son perseguidos”.

Por tanto, surgen problemas éticos y legales relacionados con la tensión entre confidencialidad y el interés público en obtener información. Se ha estudiado mucho más la privacidad que la confidencialidad. Es necesaria la justificación de los principios éticos que pueden ayudar a resolver los conflictos. Esto es especialmente importante en una época de grandes cambios en la tecnología de comunicación, de creciente interdependencia interpersonal y aumento del control político.

Ciertamente la confidencialidad no es un derecho inalienable, sino un derecho que debe ser sopesado en comparación con otros valores implicados. También la confidencialidad está limitada por la protección de la seguridad pública. La confidencialidad entre abogado y cliente queda protegida si éste revela un crimen cometido en el pasado, pero no lo está si expresa que piensa cometer otro delito. Un médico puede revelar el abuso sexual realizado en niño y los psicoterapeutas están obligados, en ciertas zonas USA, a revelar datos de los pacientes para proteger la seguridad pública.

5. EL VALOR HUMANO DE LA INTIMIDAD Y LA CONFIDENCIA

5.1. Privacidad e intimidadPuede que no sea casualidad que en USA se hable de privacidad, mientras que

en España preferimos hablar de intimidad. Es un aspecto más del peligro de que el desarrollo de la Bioética esté tan centrada en un país como USA, quedando lógicamente condicionada por la cultura de aquella sociedad. El concepto de


privacidad parece tener unos contenidos vivenciales muy marcados por el respeto a la individualidad del otro y a su propia privada, a permitir que sea él mismo; conlleva un importante respeto a sus propias ideas y comportamientos, a no interferir en su vida privada y personal... No se puede discutir que este respeto cuidadoso y escrupuloso de la intimidad del otro constituye un importante valor ético.

Pero también ese planteamiento conlleva sus riesgos: el de que el otro se ¡erta en una isla aislada; en que se constituya una sociedad en la que ser escrupulosamente la vida privada del otro, pero con unos costos importantes de aislamiento y soledad, de indiferencia hacia los problemas del otro, ya que se le debe respetar absolutamente en el ámbito de su esfera privada y personal.

Por el contrario, hablar de intimidad puede significar una mayor afirmación de la interrelacionalidad del ser humano-, de que la realización personal del individuo pasa por la creación de lazos interhumanos en que esa privacidad se convierte en camino de diálogo personal. Privacidad es en sí misma un término negativo: la afirmación de unas barreras que no deben sobrepasarse en nuestras relaciones humanas; hablar de intimidad significa hacer referencia al conjunto de contenidos que definen el núcleo más profundo del ser humano. La privacidad puede realizarse desde actitudes de indiferencia, incluso de desprecio hacia el otro; la intimidad puede constituir un reto para establecer puentes de comunicación.

Quizá puede ser exagerada esta distinción, pero nos parece que refleja diferentes modelos de relación interhumana: las características de muchas culturas del área anglosajona, por una parte, y las mediterráneas, latinas y las de otros países técnicamente menos desarrollados. El impacto de la línea de humanismo médico de Laín Entralgo, en algunos ámbitos de la Bioética estadounidense, puede ser reflejo de la importancia de otras aproximaciones culturales a los temas de Bioética.

Cuando uno se sumerge en la lectura de autores estadounidenses, se tiene una cierta impresión, que responde al menos parcialmente a la realidad, de que la relación profesional sanitario/enfermo se sitúa en un terreno que debe venir marcado por el respeto a su autonomía y a su privacidad, a la existencia del más escrupuloso consentimiento informado, pero exageradamente vacío de la existencia de una vinculación afectiva con el enfermo que tanta importancia ha tenido en la tradición médica. Volviendo al mismo Laír la relación de amistad que él propone, su énfasis en la confidencia, queda poco subrayado.

Las mismas actitudes críticas en la Bioética estadounidense hacia el principio de beneficencia o hacia su paternalismo implícito, que ciertamente son necesarias, pueden ser, sin embargo, reflejo de una mentalidad que está muy condicionado por los rasgos culturales de aquel país. La propia génesis histórica de los Estados Unidos, marcada por la coexistencia de personas procedentes de culturas muy diversas y por la lucha y la competencia, pueden ser el trasfondo de ese tipo de sociedad y de su actitud en las relaciones humanas.

5.2. La amenaza actual sobre la intimidad humana

No puede negarse que la intimidad del ser humano hoy está amenazada en el el plano sanitario. Como ya hemos insistido, las exigencias de una medicina en equipo,


que precisa con frecuencia el recurso a los especialistas, además de la existencia de archivos computarizados, hacen que la intimidad del enfermo quede expuesta a un número muy amplio de personas, de las que fácilmente ninguno se siente implicado por la existencia de una relación personal.

Por otra parte, los medios de comunicación social están convirtiendo al ser humano en un “devorador de intimidades”. Basándose en afirmaciones de que “la sociedad tiene derecho a saber”, no pocos profesionales de la información buscan por todas las formas bucear en la vida íntima de las personas. Todos sabemos que detrás de todo ello están los intereses comerciales de tales medios que saben que sus beneficios van a ir en paralelo con la cantidad de vida privada que puedan sacar a luz.

Estamos ante un grave problema ético, también bioético, porque puede afectar profundamente a la vida de las personas humanas, a las que no se les permite el desarrollo de su propia intimidad y privacidad. Vivimos una situación paradójica: se tiende a considerar legalmente que “el ser humano tiene derecho a la privacidad, a ser dejado solo”, pero, por otra parte, nunca se ha intentado invadir tanto la vida privada de ciertas personas, contando con toda la tecnología de la ciencia actual.

Por eso se hace necesario no sólo hablar de privacidad y de secreto médico, sino subrayar, como afirma López Azpitarte, “el impresionante valor humano, oculto y protegido en la intimidad de cada persona”. Nos hace falta no sólo reconocer el derecho a su privacidad, sino hacernos conscientes de que cada ser humano lleva dentro de sí una rica intimidad, que forma parte de] núcleo más profundo de su intimidad y que exige de nosotros una valoración y un respeto SUMOS.

López Azpitarte insiste en cómo la palabra “persona,> tiene un origen griego, prosopot; que designa las máscaras que utilizaban los actores en las representaciones teatrales. Insiste en que la palabra “máscara” tiene a primera vista un significado negativo, porque puede significar algo que oculta, modifica o maquilla la propia realidad personal. Pero conlleva también un significado positivo. El ser humano lleva dentro de sí un secreto, un enigma, una intimidad que tiene que conservar, que no puede estar patente a cualquier observador. La maduración de la persona pasa también -y antes lo indicábamos a propósito del desarrollo del niño- por un proceso de enmascaramiento, de no permitir que toda su realidad personal puede ser compartida por otras personas: aquí habría que situar el deseo del niño y, sobre todo, del adolescente, de tener su propia habitación. Es muestra de su desarrollo personal que exige la existencia de un espacio físico que sea suyo.

El ser humano lleva dentro de sí un profundo secreto, que en muchos casos -creo que en todos- no es compartido por ninguna otra persona; pueden ser detalles aparentemente triviales, pero que sin embargo nunca son compartidos y su no-comunicación, incluso dentro del matrimonio, no significa la falta de una buena relación personal o de pareja.

López Azpitarte afirma que “el que no goza de semejante interioridad, nunca llega a vivenciarse tampoco como persona”. Necesitamos ese prosopon, esa máscara que reserve nuestra intimidad y que nos permita desvelar únicamente lo que deseamos patentizar. Alude a personas que no tienen estas barreras, cuya intimidad es una especie de “casa de vecinos,> en que todo está patente a un sinnúmero de personas.


La auténtica relación humana conlleva un ritmo de apertura, de comunicación y, de la misma forma que existen una serie de gestos físicos o de tratamientos que reflejan nuestra aproximación humana, igualmente existe un ritmo de manifestación de la propia identidad e intimidad, que debe ser respetado en una sana relación humana. De la misma forma que existe un pudor físico -que refleja mecanismos de defensa de la propia intimidad- existe también un pudor psicológico: es como un mecanismo de defensa que salvaguarda o valora el recinto sagrado de nuestra personalidad.

5.3. El significado humano de la confidencialidad

Desde esta perspectiva debe valorarse el profundo valor humano de la desvelación de la propia intimidad; es la ruptura de las barreras de la privacidad, del pudor psicológico, para hacer donación al otro del “regalo de nuestra propia intimidad”. Es algo que se realiza normalmente en la relación de amistad, que es inseparable de la comunicación de la propia intimidad. La amistad significa la creación de un clima de confianza, en que se bajan las barreras de la privacidad y se comunican niveles profundos de la propia mismidad personal: “La revelación de la amistad es el regalo mayor que una persona puede hacer a otra”; “ser depositario de un secreto íntimo es un motivo de agradecimiento por parte del que lo recibe”. Porque no se dan cosas, se entrega la propia intimidad, el propio yo.

La respuesta ante la confidencia debe ser la del respeto, de la delicadeza, la de la lealtad. Ante la revelación de una confidencia, “tendríamos que ser nosotros los agradecidos”. Por eso la reacción humana del que recibe una comunicación debería ser tal que esa confidencia “siempre sirva para aumentar -en el que la recibe- la estima y el aprecio”; “la gratitud y el cariño es la única respuesta posible, porque nos ha obsequiado con lo mejor de su ser”. Y, consecuentemente y en sentido contrario, consideramos una gravísima traición a la amistad el hacer patente esa intimidad que se nos ha entregado.

También puede darse en nosotros un rechazo a recibir información sobre la intimidad del otro. Sus causas son varias:

a) Puede ser, si el otro lo hace de forma precipitada, consecuencia de un pudor inevitable.

b) También puede influir la vivencia de que no se puede cargar con la intimidad de otra persona. Existen niveles psicológicos que nos pueden impedir cargar con la intimidad de otras personas. Porque “todo lo que sepamos será para vivirlo en soledad y sin compartir”.

c) Pero, sobre todo y mezclado con lo anterior, proviene del hecho de que, a partir de esa comunicación, “brotan unas obligaciones que nos limitan y exigen un cambio de actitud”. En efecto, “la entrega de la intimidad, que no deja de ser nunca un regalo, constituye también un fuerte compromiso con el que muchos no se quieren vincular. Es mucho mejor permanecer en una cómoda y tranquila ignorancia”.

Las reflexiones precedentes tienen mucho que ver con la privacidad. La comunicación de la intimidad obliga a seguir respetando al otro -porque saber del


otro, no significa convertirle en objeto de mi conocimiento, sino en sujeto de mis sentimientos- pero exige actitudes de amor y de preocupación que van mucho más allá del respeto de sus fronteras. Es el planteamiento de Lain cuando al presentar el modelo de la amistad médica, insiste en que debe articularse desde benevolencia, la beneficencia, la beneficencia, la benevolencia y la beneficencia. La confidencia del enfermo con el profesional de la salud debe ser la base para el desarrollo de una amistad médica, que surge de la consideración del enfermo como un fin, ya que ha compartido con aquél su propia intimidad.

5.4. La confidencia en el secreto médico

La especial dificultad del secreto médico procede de que el interés social no siempre urge su custodia. Incluso algunas veces puede exigir su manifestación para evitar un contagio u otro mal del que la sociedad no puede liberarse. Por eso se considera que, cuando lo exige el bien común -por ejemplo, en el caso de una enfermedad infeccioso-contagiosa, las llamadas enfermedades de declaración obligatoria con los profesionales de la salud, no quedan eximidos del secreto, sino que pueden estar, ética y legalmente, obligados a revelarla ante las autoridades sanitarias. Este es un punto que trataremos específicamente en relación con la infección con el VIH.

Al mismo tiempo, los profesionales sanitarios están en libertad para revelar un secreto médico, cuando consiente en ello el enfermo. Pero siempre deberán ponderar hasta qué punto esa manifestación puede dañar la existencia de una confianza social en el respeto a la confidencialidad del enfermo por parte de los profesionales de la salud.

También pueden revelar el secreto en la medida necesaria para evitar un daño injusto a un tercero inocente, incluso a sí mismo, si quien causa el por juicio es el mismo beneficiario del secreto, ya que se convertiría entonces en el justo agresor.

Pueden darse situaciones especialmente polémicas, en que el profesional de la salud, incluso con peligro de ser penado por la ley que protege el secreto profesional, pueda sentirse éticamente obligado a revelarlo en bien de la sociedad o de una persona inocente, y no existe otro medio para evitar un daño cierto, injusto y grave.

Cuando la razón para callar o revelar un secreto se centre en las consecuencias para el propio profesional, pueden existir tanto el deber de conciencia de manifestarlo o de callarlo. Se trata de situaciones concretas y complejas que deberán evaluarse de forma específica para cada caso.

Evidentemente la relación entre el personal sanitario y el enfermo tiene su peculiaridad. Se da una entrega de la propia intimidad -muchas veces hasta detalles tan humillantes e íntimos que no se comparten con ningún otro. Se hace normalmente no porque exista una relación interpersonal, sino como un camino para recuperar el bien de la salud. No se puede hablar, en sentido pleno, de ese regalo de la propia intimidad como el mayor don que puede hacerse a una persona querida.

Pero existe una comunicación de la propia intimidad, que exige una respuesta de atención, respeto y, también, de amor. Es una comunicación de las entrañas del propio yo, que no tiene ciertamente la pureza de la que se dona en la relación de


amistad, pero que significa la puesta a luz de aspectos muy íntimos de la propia vida. Es importante además subrayar que esa comunicación no se limita a determinados aspectos de la historia personal o de la propia realidad física. La enfermedad moviliza una serie de mecanismos psicológicos de preocupación, miedo, angustia, esperanza... que se expresan en tal relación de forma verbal o gestual.

Por otra parte, el ejercicio actual de la profesión sanitaria debe hacerse más sensible hacia el respeto de la privacidad del paciente. Este sigue teniendo en las instituciones hospitalarias unas fuertes exigencias de privacidad: habría que crearle cauces y posibilidades para que pueda estar con los suyos, que respetar más y mejor sus creencias y convicciones. El hecho de que su lecho hospitalario lleve un número más no puede hacer perder de vista que se trata de un ser humano, que conlleva siempre dentro de sí una privacidad personal como un tesoro íntimo y respetable. Lo que antes subrayábamos sobre las intrusiones en la vida privada, debe ser muy tenido en cuenta en la vida hospitalaria. Habría que preguntarse, además y por ejemplo, si esa privacidad no queda violada en esas escenas, tan repetidas, en que el cuerpo desnudo del enfermo queda patente ante el coro de profesionales que le rodean en las visitas diarias.

D. Gracia afirmaba dramáticamente que la exigencia ética del secreto médico se está difuminando y que, incluso ha dejado de existir. López Azpitarte afirma que “la guarda del secreto profesional tendríamos que recuperarla como una de las obligaciones más urgentes y dramáticas”. No pueden negarse las graves dificultades a las que tal secreto está hoy expuesto y que antes hemos mencionado. Es importante subrayar valores como la privacidad o la confidencialidad, pero nos parece importante reinsistir en que detrás de tal secreto están presentes aspectos íntimos y no pocas veces sangrantes de la biografía y de la realidad de una persona humana enferma.

En este sentido debe potenciarse la vuelta a una visión más sagrada de la exigencia ética del secreto médico: el profesional de la salud, aunque sea por el deseo del enfermo de recuperar la salud, es depositario de secretos muy profundos del ser humano, aunque después queden fríamente recogidos en un ordenador. Como dice D. Gracia no puede olvidarse que el término griego mysterion significa algo que es, a la vez, “secreto” y “sagrado”. Lo refleja también el término alemán Geheimni que posee igualmente ese doble significado de “misterio” y “secreto”, y que procede de la voz HeiPro que literalmente significa “lo guardado en el hogar”, “lo que no sale de puertas a fuera”.

“Secreto” podría reflejar lo que hoy calificamos como privacidad, la exigencia de respetar unas barreras que no debe sobrepasarse, el respeto a la individualidad del enfermo. “Sagrado” puede expresar hoy, en un contexto secular, la comunicación del don más importante que un ser humano puede realizar: su propia intimidad, los recintos más recónditos de su propia persona, lo que guarda en el hogar más oculto de la propia intimidad y no sale de puertas afuera.

Por eso, el profesional sanitario debe asumir en sí ambas dimensiones: un profundo respeto a la privacidad, a la “mascara” que todo ser humano lleva siempre, en alguna manera, puesta; pero igualmente una respuesta de amor, de entrega y de admiración sagrada al misterio que todo ser humano oculta y que él esta llamado a


compartir. Aquí esta una de las raíces de unas profesiones que conllevan un indiscutible componente vocacional. Si la exigencia ética de humanizar la relación con el enfermo constituye hoy un reto para los profesionales de la salud, la misma exigencia de humanización obliga a una intensa sensibilidad hacia los secretos del enfermo, aunque el trabajo sanitario se realice en equipo y quede guardada en los más fríos y sofisticados aparatos electrónicos.

MARCIANO VIIDAL

ESTUDIOS DE BIOÉTICA RACIONAL

EL “STATUS HUMANO” DEL EMBRION

Interrogantes y afirmaciones de la teología católica actual sobre el comienzo de la vida humana

En las páginas que siguen me propongo recoger de forma sintética los interrogantes y las afirmaciones de la teología católica sobre el status o condición antropológica de la vida humana en su fase inicial.

Evidentemente, la condición antropológica del embrión no es una cuestión directamente relacionada con la religión, y en concreto con la fe cristiana. Por eso mismo no pertenece al contenido directo de la teología. Si ésta se ha referido, y se refiere todavía, al status del embrión lo hace por la conexión que este dato antropológico tiene con las convicciones de orden religioso.

Aunque en la historia del cristianismo han existido otras ¡aplicaciones entre el dato antropológico y la convicción religiosa, en la actualidad sobresale la conexión con las convicciones éticas sobre la moralidad del aborto, sobre la licitud de la intercepción como método para controlar la natalidad, y sobre la moralidad de las técnicas de reproducción humana (fecundación artificial, congelación y manipulación de embriones, etc.). En el contexto de esta última implicación expongo las perspectivas teológicas actuales sobre el status humano del embrión.

El estado de la reflexión teológico actual sobre la condición antropológica del embrión puede ser recogido suficientemente en dos apartados: uno, de orden metodológico; el otro, referido al orden de los contenidos.

l. LA “RUPTURA METODOLOGICA” EN LA REFLEXION TEOLOGICA ACTUAL SOBRE LA CONDICION ANTROPOLOGICA DEL EMBRION

Lo primero que se destaca en la reflexión teológico actual acerca de la condición antropológica de la vida humana en su fase inicial es la “ruptura” o novedad metodológica en comparación con etapas precedentes de la teología.

Esta innovación metodológica se pone de manifiesto de dos modos. Por una parte, se abandonan los planteamientos precientíficos, por otra, se tienen en cuenta los datos que aportan los saberes humanos sobre la fase inicial de la vida humana. El resultado de estas opciones metodológicas es un planteamiento más exacto del


interrogante sobre la condición antropológica del embrión. Planteamiento que se sitúa dentro de las siguientes coordenadas.

1. LOS DATOS DE LA CIENCIA QUE ASUME LA TEOLOGÍA

Los datos a tener en cuenta para emitir un juicio suficientemente crítico sobre el comienzo de la vida humana se deducen del conocimiento que actualmente se posee sobre el desarrollo de la vida embrionario.

Para hablar de una vida específicamente humana hay que tener en cuenta cuatro momentos o, mejor, cuatro procesos decisivos en el desarrollo embrionario:

- Fusión de los gametos (fecundación): proceso por el que aparece un genotipo distinto del padre y de la madre con posibilidades de autodesarrollo homogéneo.

- Segmentación: proceso mediante el cual se realiza el fenómeno de la individuación, constatable sobre todo en el caso de los mellizos idénticos.

- Implantación en el útero (anidación): momento desde el cual decrece la pérdida de los óvulos fecundados y proceso mediante el cual se logra una realidad nueva con “unidad” y “unicidad” propias y al mismo tiempo acaece una relación más estrecha del nuevo ser con la madre.

- Aparición de la corteza cerebral.- considerada como el sustrato biológico de la racionalización, de un modo paralelo al significado que tiene en la filogénesis.

Teniendo en cuenta estos datos, es necesario afirmar que existe vida humana desde el momento de la fecundación. Pero, ¿hay que afirmar también la presencia de vida personal desde ese momento? La reflexión teológico trata de contestar a esta pregunta, pero siempre dentro del significado que aportan los datos de la ciencia.

2. POSTULADO DE UNA REFLEXIÓN INTEGRAL

He anotado que el interrogante sobre el comienzo de la vida humana no pertenece específicamente al ámbito del discurso teológico. Es una cuestión propia de la reflexión humana. El juicio teológico-moral se tiene que apoyar sobre los resultados de la criticidad humana.

Ahora bien, dentro del saber humano no tiene la exclusiva para determinar el comienzo de la vida propiamente humana la ciencia positiva (la genética, la embriología). Los conceptos de “persona”, “vida personal”, “vida humana” rebasan el horizonte específico del saber estrictamente positivo. Se precisa la intervención de un saber humano integral, de carácter filosófico.

Consiguientemente, el modo de abordar el problema del comienzo de la vida humana no puede ser otro que el de la interdisciplinaridad. La reflexión teológico coloca este postulado como una opción metodológica indeclinable.

3. SUPERACIÓN DE PLANTEAMIENTOS HISTÓRICOS DE LA ETAPA PRECIENTIFlCA


A partir de las dos opciones metodológicas precedentes es fácil comprender que la reflexión teológico actual considere como inadecuados los planteamientos que la misma teología ha hecho sobre el comienzo de la vida humana en otros momentos históricos pertenecientes a la etapa precientífica del pensamiento humano. Recuerdo a continuación los hitos más destacados de esa historia.

Los Padres de le Iglesia se dividieron en dos corrientes de opinión: los que eran partidarios de la “animación” inmediata (desde el momento de la concepción) y los que lo eran de la “animación” mediata o retardada (después de un cierto tiempo). Estas dos posturas estaban condicionadas, en gran parte, por otros factores de la síntesis cristiana. Concretamente, desempeñó un papel importante al respecto la distinta respuesta que se daba a la pregunta sobre el origen del alma humana: quienes explicaban el origen del alma humana por una preexistencia anterior a su unión con el cuerpo (platonismo cristiano) o por una derivación del alma de los padres (traducianismo) eran partidarios de la animación inmediata; en cambio, los que seguían la tesis de que las almas son creadas por Dios (creacionismo) apoyaban la opinión de la animación retardada. La tesis creacionista fue la que se impuso y la que pasó a ser oficial. De tal manera que Pío Xll afirmó: “la fe católica no obliga a aceptar que las almas son creadas inmediatamente por Dios” (Humani generis). Por eso mismo, también se generalizó y se impuso la opinión de la animación retardada.

Esta razón teológico y la incorporación al pensamiento cristiano de la antropología aristotélica (comprensión filosófica hilemórfica y concepción peculiar de la embriología humana) hicieron que la tesis de la animación retardada fuese la opinión mantenida de forma generalizada durante la Edad Media. Son testigos cualificados de esta manera de pensar: los Libros Penitenciales (en la alta Edad Media), la Escolástica (Pedro Lombardo, San Alberto Magno, Santo Tomás de Aquino), y el Derecho (Decreto de Graciano). Siguiendo la comprensión antropológica de signo hilemórfico (el hombre: compuesto de alma y cuerpo) y aceptando los datos (poco críticos y muy “prejuzgados”) de la embriología aristotélica, en la Edad Media prevalece la tesis de la animación retardada explicada del siguiente modo: el alma racional aparece en el varón a los cuarenta días y en la mujer a los ochenta.

La teología postridentina sigue manteniendo la tesis de la animación retardada, tanto para redimensionar afirmaciones dogmáticas' como para valorar ética y canónicamente las acciones abortivas'. Pero de hecho la moral casuista, sin abandonar en teoría la opinión de la animación retardada, tendió a solucionar los problemas morales desde la aceptación práctica de la animación inmediata. Con atisbos en siglos anteriores , desde el siglo xix comienza a abrirse camino la opinión de la animación inmediata. Esta manera de pensar se ha convertido en la actualidad en tesis oficial.

El Magisterio de la Iglesia no intervino decisoriamente en la disputa; únicamente condenó las dos proposiciones extremas: que el alma se infunde en el momento del nacer (Inocencio XI, en 1679) y que la infusión del alma tiene lugar en el primer acto de inteligencia del niiío (León XIII, en 1887 contra Rosmini).


En general se puede afirmar que “toda la tradición de la reflexión moral católica ha estado siempre incierta y -salvo en algunos decenios- más bien propensa a retardar semanas y meses el momento de la hominización”. Frente a esta cuasi unanimidad de la tradición de la reflexión teológico, la teología actual introduce una ruptura, ya que plantea el tema desde presupuestos diferentes.

4. LA PREGUNTA SOBRE LA “HOMINIZAClÓN” Y NO SOBRE LA “ANIMAClÓN”

En las etapas anteriores de la teología se utilizan dos categorías para discutir el problema del comienzo de la vida humana:

La animación, entendida como infusión del alma, creada por Dios, en el cuerpo humano, formado por los progenitores. Se aceptó la tesis aristotélica de la sucesión progresiva de almas (sensitiva, animal, racional) para la existencia del viviente humano y, consiguientemente, se considera como comienzo de la vida propiamente humana el momento de la infusión del alma racional en el cuerpo humano. La “animación” viene a ser el concepto clave para entender el status o condición antropológica de la vida intrauterino.

- La formación, entendida como la conformación suficiente del feto para recibir la animación. El desconocimiento científico del desarrollo inicial de la vida humana llevó a afirmaciones de carácter ideológico, como las que exigen cuarenta días para la formación del feto varón y ochenta días para la formación del feto hembra. No existió ni seguridad ni unanimidad en el modo de concretar los factores y el período de tiempo exigidos para la formación del feto humano, Lo que sí prevaleció fue la distinción -introducida ya por los IXX al traducir al griego el texto de Ex 21, 22-23-, entre feto formado (animado) y no formado (no animado). El atentado contra el feto formado se considera éticamente un homicidio y está sometido a las penas canicas, mientras que el atentado contra el feto no formado no alcanza la valoración ética de homicidio y está libre de las penas canónicas. Esta distinción, con sus consecuencias canónicas, desapareció con la Constitución “Apostolicae Sedis” de Pío IX, en 1869.

Aunque el Magisterio oficial de la Iglesia no se ha desprendido del todo de la terminología de “animación” y formación”, sin embargo puede decirse que la teología católica actual ya no habla de “animación” o de “infusión del alma” para referirse al comienzo de la vida humana. Prefiere el término y la categoría de hominización. De este modo se supera un tipo de planteamiento condicionado por la preocupación de hacer coincidir la aparición del sujeto personal con la “creación del alma por Dios”'.

Prescindiendo de la explicación que haya que dar a la mencionada fórmula de la teología clásica, el comienzo de la vida humana no puede ser planteado desde los presupuestos dualistas y desde las concepciones excesivamente espirituales y alejadas de los datos de la realidad.

II. AFIRMACIONES EN RELACION AL CONTENIDO DE LA CUESTION


La respuesta que la teología católica actual da al interrogante sobre la condición antropológica del embrión no es del todo uniforme. El Magisterio eclesiástico oficial defiende una postura de carácter maximalista. Bastantes teólogos aportan matices de signo restrictivo. En este segundo apartado de la exposición me referiré a ambas tendencias, añadiendo una síntesis conclusivo de carácter personal.

1. DOCTRINA DEL MAGISTERIO ECLESIÁSTICO

El Magisterio eclesiástico católico actual afirma sin ambages que la vida humana debe ser respetada con todas las exigencias éticas de ser personal desde la fecundación.

Así lo expresó el Concilio Vaticano 11 en la Constitución pastoral Gaudium el Spes: “la vida humana desde su concepción ha de ser salvaguardada con máximo cuidado” (n. 51). Y ésta es la doctrina que han repetido en múltiples ocasiones los últimos Papas (desde Pío Xll hasta Juan Pablo II) así como todas las Conferencias episcopales católicas. Es digna de mención la Declaración de la Sagrada Congregación para la Doctrina de la Fe sobre el aborto provocado del año 1974. En ella se afirma:

“el respeto a la vida humana se impone desde que comienza el proceso de la generación. Desde el momento de la fecundación del óvulo, se inicia una vida que no es ni del padre ni de la madre, sino de un nuevo ser humano que se desarrolla por sí mismo. No llegaría nunca a ser humano si no lo fuese ya en aquel momento” (n. 12).

La valoración moral que hace el Magisterio eclesiástico de la vida humana desde la fecundación lleva consigo una toma de postura ante el interrogante sobre el status humano del embrión. Pero esta toma de postura es más matizada de lo que a simple vista parece.

En efecto, por una parte se hace una lectura positiva de los datos biológicos para apoyar la tesis de la condición plenamente humana de la vida desde la fecundación:

La ciencia genética aporta preciosas confirmaciones. Ella ha demostrado que desde el primer instante queda fijado el programa de lo que será este ser viviente; a saber, un hombre y un individuo, provisto ya con todas sus notas propias y características. Con la fecundación ha comenzado la maravillosa aventura de una vida humana, cada una de cuyas grandes capacidades exige tiempo para ponerse a punto y estar en condiciones de actuar” (Declaración, n. 13).

Pero, por otra parte, a la ciencia no se le concede capacidad para determinar el status humano del embrión:


“No es incumbencia de las ciencias biológicas dar un juicio decisivo acerca de cuestiones propiamente filosóficas y morales, como son la del momento en que se constituye la persona humana [... ]” (Ibid., n. 13).

Al mismo tiempo se desconecta la afirmación moral del valor de la vida humana desde la fecundación de la cuestión antropológica sobre su status:

“se trata de una discusión filosófica de la que nuestra doctrina moral es independiente”, (Ibid., n. 13, nota 19).

Este planteamiento da lugar a cierta ambigüedad en la doctrina oficial católica. Anclada en la terminología tradicional de la “animación”, deja la cuestión antropológicamente abierta aunque moralmente la cierra siguiendo la orientación tuciorista:

“Esta Declaración deja intencionadamente a un lado la cuestión del momento de la infusión del alma espiritual. No hay sobre este punto una tradición unánime, y los autores están todavía divididos” (Ibid., n. 13, nota 19).

“Por otra parte, es suficiente que esta presencia del alma sea probable (y jamás se demostrará lo contrario) para que arrebatarle la vida sea aceptar el riesgo de matar a un hombre, no solamente en expectativa, sino ya provisto de su alma” (Ibid.).

En resumen, el Magisterio eclesiástico valora de hecho como vida personal la vida en gestación desde el momento de la fecundación, aunque no cierra la cuestión teórica sobre el momento de la animación. Esto mismo se puso en evidencia en el Concilio Vaticano 11 al aceptar una enmienda en la redacción del párrafo antes citado del n. 51 de la Constitución Gaudium et Spes: se afirma el valor de la vida “inde a conceptione quin tempus animationis tangatur”.

2. POSTURAS DE LOS TEÓLOGOS CATÓLlCOS EN LA DISCUSIÓN SOBRE EL STATUS HUMANO DEL EMBRIÓN

En la discusión general sobre el status humano del embrión existe una gran variedad de posturas. No obstante esa diversidad, pueden ser clasificadas por razón del criterio que utilizan para determinar la condición antropológica. He aquí la catalogación de las principales posturas:

a) Criterio del “derecho de la gestante”. Sin tener en cuenta directamente los datos de la genética y sin hacer referencia explícita a consideraciones filosóficas sobre la vida intrauterino, hay quienes deciden considerar vida humana únicamente cuando el feto haya pasado la barrera de los tres meses. En esta consideración lo único que se tiene en cuenta es la repercusión que la interrupción de la gestación pueda tener para la gestante.


b) Criterio relacional Según este criterio se define la condición antropológica de la vida humana por la relación de “alteridad”. Es vida plenamente humana si está “alterizada”, es decir, si es aceptada por los “otros”.

c) Criterio individual-biológico. En este apartado entran todas aquellas posturas que miden la condición antropológica de la vida embrionario por factores internos a ella misma (criterio “individual”) y consiguientemente tienen en consideración los datos biológicos. En concreto, las posturas se diversifican al dar la importancia decisiva a uno u otro de los momentos o factores biológicos, como:

- el nacimiento,- la viabilidad,- la configuración de órganos,- la aparición de la corteza cerebral,- la anidación,- la fecundación.

Las posturas de los teólogos católicos han de ser entendidas y valoradas dentro de este cuadro general de opiniones l. Ninguno de ellos admite como criterio el señalado en la letra a): criterio del “derecho de la gestante”. Todos consideran que la condición antropológica no le viene a la vida embrionario desde fuera, sino desde su propio significado. Un grupo de intelectuales franceses, entre los que se encontraban algunos teólogos, publicó en la revista Etudes (1973) un “dossier” sobre el aborto en que trataron de justificar el criterio relacionar, distinguiendo entre “vida humana” (no relacionada) y “vida humanizada” (relacionada o “alterizada”). Decían:

“Creemos que es posible distinguir entre vida humana y vida humanizada, pues creemos que si realmente el individuo no es humanizado, sino mediante su relación con los demás, por y para los demás -si se recibe su propio ser de los otros-, la relación de reconocimiento, tal como la hemos esbozado, es reveladora, si no instauradora, deL carácter plenamente humano del ser en gestación. En otras palabras, igual que el ser humano no existe sin cuerpo, tampoco es humanizado sin esa relación a los otros”.

Dentro del criterio individual-biológico, los teólogos católicos no conceden importancia al hecho del nacimiento, ni a la viabilidad, ni a la configuración -de órganos como signos directos de la condición antropológica de la vida intrauterino. Tampoco se unen al parecer de bastantes individuos y grupos que dan importancia a la aparición de la corteza cerebral como factor decisivo en orden a determinar la hominización. Dentro de esta opinión se sitúan algunos teólogos protestantes, algunos científicos y, de modo más o menos acrítico e interesado, individuos y colectivos diversos.Los teólogos católicos se dividen al otorgar mayor importancia a la fecundación o a la anidación. Son muchos los que siguen la postura oficial (tesis de la fecundación). Pero hay también un grupo de teólogos cualificados (Ch. E. Curran, R. A.


McCormick, E. Chiavacci, F. Bóckle, J. Fuchs, etc.) que reservan la condición de status plenamente humano a la vida después de la implantación en el útero.

3. SÍNTESIS CONCLUSIVA DEL CARÁCTER PERSONAL

Creo que la condición antropológica de la vida embrionario ha de ser entendida y formulada de acuerdo con los siguientes criterios que sintetizan la postura personal sobre el status humano del embrión:

- La vida humana en gestación no pertenece al género de “Cosa”. Ha de medirse desde la valoración de “sujeto”. No corresponden a la vida en gestación las consideraciones que únicamente ponderan el “peso”, la “medida” y el “efecto” que causa. En consecuencia, la vida en gestación es una realidad, “distinta” de la gestante, aunque tenga una estrecha y dependiente relación con ella. Por estas razones son rechazabas todas aquellas posturas valorativas que, de forma caprichosa e ideológica, reducen el valor del feto a la repercusión -positiva o negativa- que pueda tener para la madre. Ese es el fundamento que pretenden tener las opiniones que consideran únicamente vida humana el feto que ha sobrepasado el tercer mes del embarazo.

- Tampoco es aceptable la opinión de los que distingue entre “vida humana” y “vida humanizada,, y que, considerando la segunda como la auténtica merecedora de respeto ético, la definen por el criterio de la “alteridad”. Esta concepción de la alteridad es reductiva y no corresponde a una genuina interpretación filosófica de la persona. La alteridad no es una “aceptación” o “relación” que se puede dar o quitar al ser humano. Puesta la realidad de una existencia personal, surge de modo inmediato la exigencia a ser respetado por todos los demás sujetos racionales. Si se entiende de forma reductiva, la “alteridad, no define filosóficamente la realidad de la “hominización”, ni expresa adecuadamente la exigencia moral del ser humano. No obstante esta limitación axiológica fundamental, el criterio de “alteridad” formula correctamente las exigencias educativas y políticas: no debe ser concebida ninguna vida que no pueda ser convenientemente “alterizada”.

- A pesar de lo sugerente que a primera vista parece, tampoco es criterio el comienzo de la actividad de la corteza cerebral. En primer lugar, el funcionamiento no tiene el mismo valor que la estructura; ahora bien, de algún modo la estructura cerebral ya se encuentra presente antes de su incipiente funcionamiento. En segundo lugar, no se puede argumentar con la analogía de la muerte: la desaparición de toda actividad de la corteza cerebral marca el final de la vida biológica, ya que se verifica ahí la condición de irreversibilidad, pero la aparición del funcionamiento cerebral no marca el comienzo de la vida, ya que tal funcionamiento está exigido previamente.

La vida humana merece todo el respeto desde el momento de la fecundación. El proceso de fertilización marca la existencia de una realidad distinta de los progenitores, con toda la dotación cromosómica y con capacidad de autodesarrollo. Hecha esta afirmación de tanto peso axiológico, conviene anotar lo siguiente: 1) no le corresponde a la vida en gestación la categoría de persona jurídica”, aunque sea


un bien que ha de ser protegido por las leyes; 2) quizás no deba aplicársela tampoco el concepto filosófico de “persona”, dado que esta categoría filosófica explicita directamente realidades del mundo humano que solamente están “Implícitas” en la vida en gestación. En este sentido cobra relieve significativo el acontecimiento del nacer: no por la importancia biológica de la “viabilidad” ni por la significación jurídico social del nacimiento, sino porque en el fenómeno del nacer se explicita y llega a su meta la significación del nasciturus.

- En la ponderación de las situaciones auténticamente “conflictivas” (por ejemplo, la violación) no ha de ser menospreciada la opinión de aquellos teólogos que, apoyándose sobre el significado biológico de la individualización-anidación, otorgan importancia al proceso de la implantación del útero. Teniendo en cuenta esta anotación, creemos que se pueden distinguir en orden a la valoración diversificada tres grupos de procedimientos: los “contraceptivos”, anteriores a la fecundación; los “interceptivos”, después de la fecundación y antes de la anidación; los propiamente “abortivos”, después de la implantación en el utero. Con esta distinción dejarían de ser problemáticas algunas situaciones catalogadas antes dentro de la indicación “ética”.

Al término de estas consideraciones sobre el valor de la vida en gestación conviene que advirtamos sobre el peligro de caer en la tentación en la que tantas veces hemos sucumbido los humanos: cuando los hombres han querido “deshacerse” de una raza, de un grupo, de un individuo, previamente los han “descalificado” en su mente (razonamientos filosóficos) y en su corazón (exclusión de la “afección” humanitaria). Esta advertencia sirve en la actualidad para la consideración de la vida en gestación.

2. CUESTIÓN DE DERECHO

Si de lo que “es” se pasa a lo que “debe ser” surge el verdadero problema moral: ¿se puede aceptar moralmente la liberalización jurídica del aborto? Señalamos a continuación una serie de afirmaciones en las que se pretende concretar la postura moral frente al ordenamiento jurídico del aborto.

En primer lugar, debe existir en la sociedad un ordenamiento jurídico en relación con la realidad del aborto. No se puede dejar a la mera iniciativa privada. La vida humana en gestación es un bien de la comunidad y en cuanto tal requiere la atención de la ley. Por otra parte, sería inmoral todo ordenamiento jurídico que impusiese o favoreciese las acciones abortivas. La finalidad de la ley ha de ser la de favorecer el valor de la vida humana, salvaguardando los derechos de todas las personas implicadas.

El interrogante se plantea a la hora de elegir un determinado ordenamiento jurídico: ¿ha de ser totalmente penalizador o puede ser liberalizador en ciertos casos? La doctrina oficial de la Iglesia mantiene una postura taxativamente contraria a cualquier forma de liberalización del aborto:

“Nuestra conciencia de pastores nos constriñe a proclamar que el inviolable respeto a toda vida humana es un principio tan fundamental que debe estar legalmente salvaguardado. Una sociedad en la que el derecho a


la vida no está legalmente protegido es una sociedad intrínsecamente amenazada. Por ello, aun siendo verdad que el legislador no está obligado siempre a penalizar toda infracción moral, es deber suyo, en razón del bien común (Santo Tomás, Summa Theologica, 1-11, q. 96, a. 2), la defensa Y la protección de toda vida humana”.

Los defensores de una política restrictiva o prohibitiva en materia de aborto aducen a su favor estos razonamientos:

La prohibición legal del aborto es el único camino para proteger eficazmente la vida no nacida. Sin esta protección millones de seres humanos son eliminados sin su consentimiento. Y se trata precisamente de los seres más débiles, más carentes de voz, situados en una absoluta indefensión.

Así se evita la discriminación más radical que puede someterse con un ser humano, negarle el derecho a vivir.

Esta actuación cierra la puerta a posibles amenazas contra la vida de otros seres más en peligro: ancianos, impedidos, deficientes mentales, miembros de otra raza, enemigos o disidentes políticos, etc. Si aquí se abre la puerta, ¿quién nos va a garantizar que, el día de mañana, la maldad humana no dará otros pasos más agresivos contra la vida?

Es misión de las leyes el proteger los derechos de los seres humanos, en particular los derechos más fundamentales, entre ellos el de la vida.

Frente a esta postura totalmente contraria a la liberación jurídica del aborto existen otras que van desde la proclamación del derecho individual a abortar hasta el escepticismo ante la eficacia de ordenamientos prohibitivos, pasando por la consideración del aborto legal como un mal menor, como una solución a situaciones problemáticas o como una aceptación del pluralismo axiológico de la sociedad actual.

Los que defienden la liberalización jurídica del aborto se apoyan básicamente en las siguientes razones:

Este modelo legislativo es el único apto para acabar con los abortos clandestinos, con su larga secuela de consecuencias negativas, especialmente para la mujer: peligro para su vida, explotación económica, etc.De esta forma se acaba con la discriminación producida por las legislaciones represivas, que dejan a las clases pobres en situación de inferioridad; a los ricos les queda la posibilidad del turismo abortivo, no tan accesible a los pobres.

Las legislaciones permisivas no imponen el aborto, simplemente lo autorizan; así se crea un marco respetuoso para la libertad de conciencia y para la convivencia pacífica de las diversas opciones personales.

La autonomía de la mujer se ve afirmada con mayor fuerza.

Creemos que no se puede considerar la práctica del aborto como el contenido de un derecho individual indiscriminado. Tampoco juzgamos coherente la postura


simplemente pro abortista. Pero nos atrevemos a opinar que no toda liberalización jurídica es contraria frontalmente a la ética.

En la situación dada de un ordenamiento jurídico liberalizador la ética postula: 1) que se tome conciencia de la distinción entre “licitud jurídica” y “exigencia moral”; 2) que se admita por la misma ley la “objeción de conciencia”; 3) que no se instrumentalice el ordenamiento jurídico (en el momento de la propuesta, en la etapa de la discusión, en su aprobación y en su aplicación) con fines políticos de signo partidista o ideológicos.

Queremos concluir esta exposición sobre la moralidad del aborto expresando una convicción. Como en casi todas las cuestiones de moral, en el problema del aborto lo principal no es el juicio estrictamente “moral”, sino la realidad que suele escapar de su restringido horizonte. Lo más importante no es condenar el aborto, sino elevar el nivel moral de la humanidad a fin de que la realidad del aborto no tenga por qué tener cabida en nuestro mundo.

CLARIFIACION DEL CONCEPTO DE EUTANASIA'

En el estudio de la moralidad de las distintas situaciones eutanásicas y distanásicas, que abordaremos en el capítulo siguiente; se plantea el problema previo de la clarificación del término y concepto mismo de eutanasia. Este término, que, como moneda de ley, se ha impuesto en el lenguaje especializado y de la calle, comporta una carga de ambigüedad. Ambigüedad que permite entender cosas muy distintas y hasta contrarias; al mismo tiempo da lugar a usos y actitudes contrapuestos.

Aquí, como en tantos otros campos de la ciencia y de la praxis, se impone una clarificación nocional -signos, términos, palabras- para llegar a la realidad, a los llamados signos práxicos. Constatamos una conceptualización oscura y queremos llegar a una normalización de la praxis, previa la normalización de los conceptos. Tal es el objetivo del presente capítulo.

En la consecución de nuestro propósito procedemos de la siguiente forma: 1) Punto de partida. Constatación de la ambigüedad existente en el uso de la palabra y del concepto de eutanasia. 2) Historia del vocablo. La historia nos va a servir de guía para detectar la razón de la ambigüedad y las raíces de su clarificación. Haremos una somera cala diacrónico que nos permita entrever las distintas formas y matices que a lo largo del tiempo reviste. Por otra parte, creemos que tanto el concepto como la praxis de la eutanasia deberían tener un tratamiento histórico mucho más riguroso que el que nosotros hacemos. Sería un capítulo muy interesante de la historia de la medicina. 3) Propuesta sistemática. Desde las dos consideraciones anteriores hacemos una propuesta para rehacer tanto el concepto de eutanasia como la realidad del morir. Necesitamos una nueva cultura de la muerte, que vale tanto como una nueva sabiduría. La suprema sabiduría del morir humano.


El lector inteligente ha de tomar este capítulo como ensayo introductorio a un tema del vivir humano. Hay en juego en él muchos valores que es menester conocer y realizar después en la praxis.

l. PUNTO DE PARTIDA: CONSTATACION DE LA AMBIGÜEDAD

Cualquier persona atenta y sensible al uso de las palabras advierte enseguida la carga de ambigüedad/oscuridad que lleva consigo el término eutanasia. “No hay en nuestros días palabra más ambigua que la de eutanasia” (Verspieren). Dicho término pertenece al acervo de los llamados signos ambiguos instrumentalizados, para significar realidades de idéntica característica. En ellos nos encontraríamos con la constatación de que la mismarealidad que significan es ambigua.

Para probar lo que decimos valgan estas dos constataciones:

a) Uso normalizado. En el uso normalizado, la eutanasia se define como “muerte sin sufrimiento físico y, en sentido restrictivo, la que así se provoca voluntariamente”. Ya en esta misma definición parece admitirse un sentido ampliado -el etimológico de muerte dulce- y un sentido restrictivo -muerte por acción de ayuda externa.

b) Usos fácticos. El término y concepto de eutanasia tienen multitud de usos fácticos, tal como suele emplearse en coloquios, escritos, manifiestos, movimientos y grupos. La eutanasia se ha convertido en un lugar de apelación polisémico. Valgan los siguientes, pero se podrían enumerar otros muchos:

1. Sentido etimológico: buena muerte, sin dolor, etc.2. Lucha contra el sufrimiento a cualquier precio. Para no caer en la

inconsciencia. En la fase terminal, etc.3. Supresión de la vida en un enfermo incurable, sea a petición del mismo

enfermo o de los familiares de los mismos profesionales de la medicina o del Estado, etc.

4. Decisión de abstenerse de medios extraordinarios, considerados “desproporcionados”, en la fase terminal y vistos como “encarnizamiento terapéutico”.

5. Derecho a la propia muerte, con el significado de muerte apropiada, que otros llaman muerte digna.

Después de éstos y otros muchos usos fácticos que están en el habla común, nos podemos preguntar: ¿qué es entonces eutanasia? ¿Tiene categoría propia? ¿Hay que catalogaría en otra categoría? ¿Podemos usar este término como sinónimo de:

- aligerar/suprimir el sufrimiento de un moribundo enfermo en su fase terminal,- suicidio,- muerte de gracia (a niños/terminales),- distanasla (prolongación artificial de la vida),- derecho a morir dignamente?


Ante usos fácticos tan plurales, cabe preguntarse: ¿de qué hablamos cuando hablamos de eutanasia?

II. HISTORIA DE LA PALABRA “EUTANASIA”

“Eutanasia” es una palabra empleada en el ámbito occidental europeo que tiene su raíz en el mundo grecorromano. Deriva directamente del griego = morir bueno. Junto a esta palabra se encuentran el verbo = morir bien, y el adjetivo = el que ha muerto bien. Ahora bien, estas tres palabras han recibido un tratamiento distinto para significar también realidades diferentes a lo largo de la historia. Dicho de otra manera: no siempre apunta a la misma realidad. Podríamos detectar varios usos: 1) Uso inicial (primer período). Comprende básicamente el período grecorromano. 2) Uso ascético-religioso, dentro del cristianismo y particularmente en la Edad Media hasta el Renacimiento. 3) Uso primero médico. Período del Renacimiento, sobre todo a partir del siglo XVI-XVII. 4) Diversificación de usos -médico-ético-jurídico-sociales- de la eutanasia. Algo hemos dicho ya de esta ambigüedad en el primer apartado de este trabajo.

1. USO INICIAL: EL HECHO DE TENER UN MORIR BUENO (SIN DOLOR)

El uso de la palabra “eutanasia” en el contexto de la cultura grecorromana alude al mismo hecho del morir humano como morir bien-sin dolor. Hace de él objeto del deseo y de la petición. Prescinde o no tiene en cuenta la ayuda al morir. Este deseo y petición quedaron definitivamente expresados en la frase: felicivel honesta morte mori.

A este tipo de muerte buena o morir bueno se refieren los pocos textos en que aparece el verbo = tener una buena muerte. Valgan de ejemplo los siguientes: Stoicorum Veterum Fragmenta, ed. H. Arnim,t. 3,p. 156;Polibio, 5,38,9;Josefo, Antigüedades Judías, 9, 4.5.

A su vez, la palabra s o s aparece en los Fragmentos de los alter Kommödiendichtes (Men.23; Cratin.413; Men.481.16).

Junto a estos aspectos de la palabra <eutanasia” veamos la realidad a que se apunta. Enseguida observaremos la pluralidad de casos y situaciones a que alude. Comencemos por la historia griega. El primero que sale a nuestro encuentro es nada menos que Hipócrates (siglo v a. C.). En el famoso juramento hipocrático el médico afirma tajantemente: “Jamás daré a nadie medicaniento mortal, por mucho que me lo soliciten.”

Un siglo más tarde, Platón (427-337 a. C.), al describir el estado ideal de su República, apunta a otra realidad muy distinta: “Se dejará morir a quienes no sean sanos de cuerpo” (República, III). No es difícil advertir en estas palabras la alusión a Esparta, donde se nos dice que existió tal práctica.

La idea de la eutanasia tiene entre los romanos una significación práctica múltiple:


a) Muerte sin dolor, por miedo a afrontar conscientemente el sufrimiento y la propia destrucción. Tal sería el caso que nos presenta Tácito en sus Anales, XVI, 17-20. Nos presenta a Petronio, que al verse separado de Nerón “no soportó la idea de languidecer más tiempo entre el terror y la esperanza, pero tampoco se quitó la vida bruscamente. Se abría las venas y se las cerraba para abrírselas otra vez, según su antojo... Para que su muerte, aunque forzada, pareciese natural organizó un festín y dejó que lo ganase el sueño”'.

b) Más conocida es la doctrina estoica, sobre todo tal como queda formulada en los llamados estoicos romanos: Séneca, Epicteto y Marco Aurelio. Por lo que respecta a Séneca, podríamos resumir su doctrina y actitud ante la muerte diciendo: es preferible quitarse la vida a una vida sin sentido y con sufrimiento. La frase puede admitir muchas matizaciones, que los historiadores de la filosofía han hecho.

Dentro de los estoicos merece la pena hablar de Epicteto en relación con su actitud ante la muerte. Su Manual insiste varias veces en el tema. Predomina la lección moral: la muerte como una afirmación de la libre voluntad. “Que la muerte, el exilio y todo lo que aterra a los hombres esté siempre ante tus ojos Por este medio nunca tendrás bajos pensamientos y no desearás nunca nada con ansiaa” (Epicteti Manuale, ed. Joannes Schwelghaeuser, XXI).

2. USO ASCÉTICO-RELIGIOSO

El cristianismo hizo de la muerte un <,morir en el Señor”. Dios es el Dios de la vida y de la muerte. Da la vida y la quita sin que el hombre pueda cambiar nada esta ley.

Se comprende entonces que cuando el cristianismo penetra en la cultura grecorromana cambie completamente el sentido de la vi 'da y de la muerte. Algo parecido cabe decir del judaísmo y del islamismo, para los que Dios llena todos los ámbitos de la existencia humana. La vida es de Dios. Cualquier intervención en ella para destruirla, y cambiarla altera el orden de Dios. El suicidio, el homicidio en todas sus formas va contra la ley de Dios. Ya vimos, sin embargo, las matizaciones que a lo largo del tiempo tuvo el “no matarás”.

En este contexto no aparece la palabra eutanasia dentro del cristianismo durante un largo período. La cultura occidental cristiana se detiene en la consideración del morir histórico -peste, guerras, dolores, hora mortis- y se preocupa de crear las llamadas artes moriendi. Nos llevaría muy lejos reconstruir la filosofía y la teología de la muerte y sus diversas fases dentro del cristianismo. No es tampoco éste el lugar y el momento. Sí cabe subrayar el “sentido agónico” y la carga de sublimación de los sufrimientos con su poder de purificación de los pecados. Por la agonía y sus sufrimientos el paciente se asemeja a Cristo y unido a él se purifica y se prepara para la otra vida. En este contexto, no es permitido ningún tipo de razón capaz de alterar el curso de los hechos, ni directa ni indirectamente, sobre los enfermos. El “morir bien” es una entrega sin condiciones, una aceptación y un ofrecimiento.


3. USO PRIMERO MÉDICO (SIGLOS XVI-XVII)

El término y el concepto de “eutanasia” adquieren un uso y una práctica nuevos en el Renacimiento. Son aplicados al buen morir en el sentido físico, como el último proceso de la salud y de la vida del hombre. La muerte es el último acto de la vida y ha de ser tratado como algo que pertenece al hombre, a quien hay que ayudar a enfrentarse a la muerte con todos los recursos de que se dispone. El concepto de eutanasia es consecuencia del que se tiene sobre la vida, el hombre, la salud. Y en su elaboración habrá que implicar a los humanistas, físicos y médicos que durante este tiempo -sobre todo en los siglos XVI-XVII- están empeñados en sentar un nuevo tipo de ciencia y un nuevo concepto de hombre.

En este sentido debemos constatar dos cosas: 1) no es tanto la palabra cuanto el concepto lo que está actuando en este período; 2) también aquí encontramos un uso y una práctica distintos, si no en la palabra, sí en el concepto. Veámoslo en algunos ejemplos.

El célebre cirujano Ambroise Paré (1509-1590), parece admitir un límite a la intervención del médico. “Yo hice las curas, pero solamente Dios es dueño de la vida y de la muerte, de la curación y de la agonía, de la angustia y de la serenidad.” Un poco más avanza la interpretación dada por Bacón (1561-1626). Considerado como el padre de la ciencia experimental que implantó el método “de espiar la naturaleza” para seguirla, nos ha dejado tanto en el Novum Organum como en su utopía de la Nueva Atlantis, distintas aproximaciones al concepto de eutanasia. “Compete al médico proporcionar la salud y suavizar las penas y los dolores no solamente cuando ese suavizamiento pueda llevar a la curación, sino cuando pueda servir para procurar una muerte tranquila y fácil.”

Permítaseme hacer a esta cita de F. Bacon dos precisiones: 1) no aparece la palabra eutanasia en el texto latino;2)no es por tanto, el creador de la palabra eutanasia en el sentido moderno médico, como se repite en muchas enciclopedias generales. Sabemos, por el mismo Bacon, que conoció la Utopía de Tomás Moro, donde aparece verdaderamente -a mi manera de ver- eutanasia en toda su extensión e implicaciones. Dice, en efecto, Bacon en la Nueva Atlantis: “en un libro de uno de vuestros autores he leído de una imaginaria república Ahora bien, la Atlantis, fue escrita unos ochenta años después de Utopía de Moro.

En efecto, es en la Utopía de Moro y en uno de sus últimos libros, el Diálogo del Consuelo' -escrito posteriormente desde la Torre- donde encontramos el concepto médico y moral de la eutanasia. Por su importancia reproducimos el texto latino íntegro.

Este párrafo de Tomás Moro (1478-1535) fue escrito hacia 1516 y aparece como el primer documento que centra el tema dentro de los límites exactos de la medicina, de la moral y de la persona humana. Difícilmente podemos encontrar un texto semejante hasta nuestros días. Es un auténtico tratado permítasenos un pequeño estudio del mismo.

Si estudiamos atentamente el párrafo, advertimos enseguida el proceso del discurso de Moro: a) Atención esmerada a los enfermos. b) Una enfermedad intolerable, incurable, que quita todo placer a la existencia en la tierra y que priva de


todo objeto a la moral hedonista de los utopianos legitima la muerte voluntaria y la eutanasia en Utopía. c) Tiene en cuenta los derechos de la persona: responsabilidad moral, libertad. d) Entra también en juego la sanción social y la sanción religiosa representada por los magistrados y los sacerdotes. El enfermo es miembro de la sociedad y pertenece a ella. Por otra parte, los sacerdotes son intérpretes de la divinidad. e) Nótese finalmente la clara distinción entre

eutanasia y simple suicidio. La primera es calificada de “honorable”; el segundo, de crimen.

En el Diálogo del consuelo, Moro estudia largamente el problema del suicidio como psicólogo, jurista y teólogo'. <La práctica de la eutanasia en Utopía -comenta A. Prévost- se sitúa en la lógica de la dialéctica del deseo. Se ofrece al hombre en el momento en que el deseo de ser más o de ser mejor- valor estético supremo de la cultura utopiana- alcanza el apogeo de su impulso”.

Todavía otro texto, tomado de la Historia vitae et mortis, (Lancisi, 1623):

“La función del médico es devolver la salud y mitigar los sufrimientos y dolores no sólo en cuanto que esa mitigación puede conducir a la curación, sino también en cuanto que puede procurar una eutanasia: muerte tranquila y fácil. En nuestro tiempo los médicos abandonan a los enfermos cuando han llegado al final. Por el contrario debieran tener una nueva ciencia. Esta búsqueda la entendemos como la eutanasia externa, que se distingue de la otra eutanasia que tiene por objeto la preparación del alma.”

Se destaca abiertamente en este texto la acción médica eutanásica tanto externa -eutanasia propiamente tal- como interna atención al alma o estado interior del paciente-.

4. DIVERSIFICACIÓN DE USOS (MÉDICO-ETICO-JURIDICOSOCIALES) DE LA EUTANASIA (SIGLOS XIX-XX)

Los siglos XIX-XX representan una confrontación en el campo médico-ético-jurídico-social de la realidad del morir. Vuelve a aparecer la ambigüedad tanto en el término como en la realidad. La eutanasia cubre un amplio espectro de situaciones tanto del individuo como de la sociedad. Y un factor más a tener en cuenta es que el tema baja desde la cátedra o plano meramente especulativo o de principios hasta la calle. Es un problema que preocupa a toda la población y que adopta una actitud de rechazo o de aceptación. Veamos algunos de ellos:

a) Eutanasia agónica. Se entiende como ayuda a morir sin dolor o como interrupcción de la vida en la fase terminal. Este sentido está en la línea de los humanistas del Renacimiento.

b) Eutanasia social o eugenésica. Esta eutanasia está propiciada por movimientos sociales, políticos, racistas, que surgieron en el siglo pasado y que han quedado plasmados en políticas concretas en el nuestro, por ejemplo, en el nazismo y otros. Cuando Nietzsche reclama la eutanasia “para los parásitos de la sociedad, para esos enfermos a los que ni siquiera conviene vivir más tiempo, pues vegetan indignamente, sin noción del porvenir”, está pensando en:


- los niños subnormales,- los enfermos mentales,- los incurables,- Los pertenecientes a razas inferiores, etc.

Para éstos la eutanasia eugenésica es un proceso de eliminación y propiciación que termina en la muerte de gracia.

c) Sentido generalizado de eutanasia. La eutanasia ha adquirido durante este tiempo un uso generalizado entendida como una “acción u omisión que por su naturaleza, o en la intención, causa la muerte, con el fin de eliminar cualquier dolor”. Desde esta definición quedan comprendidas como situaciones eutanásicas:- la eutanasia agónica;- lenitiva;- suicida;- homicida;- negativa, positiva;- directa, indirecta;- ampliación, reanimación;- distanasia, etc.

Tenemos así el resultado de una diversificación conceptual que corresponde a la diversidad de la realidad misma. Al mismo tiempo, aparece una ambigüedad u oscurecimiento, debido a la complicación conceptual que se corresponde con la complicación y oscurecimiento de la realidad.

III. PROPUESTA SISTEMATICA

Teniendo en cuenta la situación de ambigüedad y oscurecimiento de eutanasia, creo que necesitamos rehacer el concepto y la realidad del morir humano. Sólo será posible mediante una nueva cultura de la muerte, de una nueva sabiduría, iluminada por la medicina, la sociología y la ética.

En esta propuesta de una nueva sabiduría o cultura de la muerte: a) señalemos los criterios, y b) damos un nuevo concepto de eutanasia.a) Criterios. Creemos que en la referencia explícita al morir no debieran señalarse

aspectos que tiene relación con otras áreas, por ejemplo, niños con disminuciones, etc.Se debería, por el contrario, insistir en el morir en cuanto realidad completa, es decir, la coherencia de aspectos coincidentes en un mismo hecho:

- Morir humano- aspecto médico-asistencial- social-familiar- personal

De la misma manera se ha de resaltar la significación humana de la:

- dignidad de la persona,- de la vida,


- de la libertad.

Todo esto crearía un ethos del morir humano configurado por la asistencia médica, la humanidad y sentido plenario de la existencia.b) Nuevo concepto de eutanasia. Teniendo en cuenta los criterios precedentes, creo que

es necesario reconstruir el concepto de eutanasia del siguiente modo, reconstruyendo al mismo

tiempo la realidad:

1. Eutanasia = conjunto de intervenciones que hacen posible el morir humano como paso de la “naturaleza” al reino de la “libertad”. En esta definición entendemos el morir humano como naturaleza-imposición; y el morir, como libertad (cultura), que comprende todos los procesos de humanización.

2. En la eutanasia entra en juego un conjunto de aspectos que han de ser coordinados dentro de una síntesis que podríamos denominar tanatología. Esta ciencia comportaría el establecimiento de:

- una base: la muerte clínica (definición precisa),- técnicas biomédicas de “prolongación de la vida”, “encarnizamiento terapéutico”,- medios proporcionados y desproporcionados,- humanización del morir,- aspectos asistenciales,- derecho a morir dignamente, en el que hay que integrar valores como la

vivencia personal, el dolor, la consciencia. Y otros aspectos como la distanasia, el valor de la vida humana, etcétera.

3. La eutanasia se convertiría de esta manera en ortotanasia -término empleado ya en 1950-, en el sentido de muerte digna o debida a toda persona. Correspondería al neologismo latino benemortasia, con sentido de morir bien o muerte buena.

(Ver el elenco de otras formulaciones de los derechos del enfermo en varios autores, Derechos del enfermo, Bogotá, 1982.)

LA BIOETICA: PRESENTE Y FUTURO DE UNA NUEVA DISCIPLINA

l. NOVEDAD TERMINOLOGICA Y CONCEPTUAL

El término bioética es de acuñación reciente. Nacido en ambiente anglosajón, ha encontrado favorable acogida en las restantes áreas lingüísticas. Por tratarse de una novedad terminológica y conceptual es preciso iniciar la reflexión con un conjunto de aproximaciones al mismo tiempo delimitativas y clarificadoras.

La composición de raíz griega alude a dos magnitudes de notable significación: bios (vida) y ethos (ética). Propósito general de la bioética es lograr la adecuada


“composiciones entre esas dos realidades de la vida y de la ética; una composición , que no sea mera yuxtaposición sino auténtica interacción.

La relación activa y estimulante entre vida (bios) y ética (ethos) puede ser entendida con mayor o menor amplitud y con menor o mayor precisión. Para Potter (197 l), uno de los primeros en utilizar el término bioética como título de un libro y con el sentido programático de una nueva rama del saber, la bioética consiste fundamentalmente en servirse de las ciencias biológicas para mejorar la calidad de vida. En esta consideración se advierte de inmediato tanto la amplitud de significado como la consiguiente imprecisión del contenido.

Hay quienes, situados en el extremo opuesto, limitan la relación entre vida y valores éticos al área de la actividad médica. Según esta consideración, la bioética vendría a ser un nuevo término para expresar el viejo concepto de la ética médica. Como advierte Kieffer, “para muchas mentalidades, ésta es la aceptación predominante”.

No se puede quitar importancia a las dos orientaciones aludidas. Por una parte, los hechos biológicos tienen una ineludible repercusión en los valores éticos; los avances científico-técnicos de la biología han de ser orientados para promocionar la calidad de vida, individual y social, personal y ambiental. Por otra parte, donde la vida humana se encuentra decisivamente problematizadaes en las situaciones sometidas a la práctica médica. De ahí que la bioética tenga que asumir los problemas y los objetivos tanto de la “ética de la naturaleza” (ambiental) como de la “ética de la biomedicina”.

Sin embargo, la noción exacta de bioética se extiende más allá de la moral médica y posee una precisión mayor que la expresada por la ética ambiental. En el momento actual, la norteamericana Encyclopedia of Bioethics marca el significado vigente de bioética, la cual “Puede ser definida como el estudio sistemático de la conducta humana en el área de las ciencias de la vida y del cuidado de la salud, en cuanto que dicha conducta es examinada a la luz de los valores y de los principios morales”

De acuerdo con esta consideración, la bioética es formalmente una rama o subdisciplina del saber ético, del que recibe el estatuto epistemológico básico y con el que mantiene una relación de dependencia justificadora y orientadora. Los contenidos materiales le son proporcionados a la bioética por la realidad del “cuidado de la salud” y por los datos de las “ciencias de la vida” como la biología, la medicina, la antropología, la sociología. El análisis de los temas, aunque tiene una omnipresente referencia a la ética, tiene que ser llevado a cabo mediante una metodología interdisciplinar: ciencia, derecho, política son magnitudes imprescindibles para configurar la bioética.

II. FACTORES EN LA GENESIS DE LA BIOETICA

La bioética se ha constituido como nueva rama del saber ético. En cuanto tal, proporciona un ámbito teórico especial para abordar problemas éticos antiguos y nuevos relacionados con la vida humana. Además, se concreta en una disciplina que


es impartida en diversas carreras universitarias o que es objeto de Cátedras y Departamentos creados expresamente con esa finalidad.

En la génesis de la bioética han influido, y siguen influyendo, un conjunto de factores que han dejado, y siguen dejando, su peculiar impronta en la configuración de esta nueva área de la interdisciplinaridad científica. Destaco a continuación tres de dichos factores.

1. LOS AVANCES CIENTÍFICO-TÉCNICOS

El factor decisivo en la rápida configuración de la bioética consiste en los también rápidos avances de las ciencias biológicas y médicas. Piénsese por ejemplo, en las siguientes posibilidades:- La ingeniería genética, aplicada a la biología humana, con la orientación no sólo de

solucionar enfermedades genéticas, sino también, aunque sea todavía de modo hipotético, de manipular la especie humana.- Las técnicas de reproducción humana: la inseminación artificial (intra o extra

conyugal), con el concominante almacenamiento, clasificación y distribución de semen humano; la fecundación artificial, con la implantación de embriones en el útero propio o alquilado, y con la congelación y manipulación de embriones humanos.- Las nuevas fronteras en el trasplante de órganos (corazón, cerebro) y en las

intervenciones sobre los estados intersexuales y sobre la transexualidad.- Los progresos técnicos en la práctica de la reanimación (problema de la eutanasia

y distanasia), en la diagnosis prenatal (aborto eugenésico), en la esterilización y en la contracepción.

Nos encontramos ante una auténtica “revolución biológica”. La nueva situación lanza un decisivo reto a la humanidad. Dicho reto puede ser expresado con la pregunta: ¿todo lo que, “se puede” (técnicamente) hacer “se debe” (éticamente) hacer? Se trata de la eterna pregunta sobre la relación entre “técnica” y, “ética”, entre “ciencia” y “conciencia”.

IV. LOS CRITERIOS REFERENCIALES DE LA BIOETICA

El paradigma de la ética racional o civil se-concreta en un conjunto de orientaciones axiológicas, las cuales constituyen los criterios referenciales de la bioética.

Se puede constatar una serie de valores que son generalmente admitidos como orientaciones básicas para el juicio ético en el campo de la bioética. Así, por ejemplo: el, principio de buscar siempre “el bien del sujeto” o, en formulación negativa, “no causar daño, al sujeto”; el axioma primun non nocere es una expresión fundamental del ethos de la medicina desde el código hipocrático hasta nuestros días. En el mismo nivel de este criterio hay que situar otros, como: el principio de la libertad de todo sujeto racional, y el derecho de todos a una justa distribución de los-beneficios y de las cargas en el ámbito del bienestar vital.


Por otra parte, las intervenciones humanas en el terreno de la biomedicina están sometidas a orientaciones éticas específicas. A continuación enumero las que considero más decisivas.

En primer lugar, las formulaciones éticas de la biomedicina han de liberarse de los residuos tabulísticos de una moral excesivamente “temerosa” ante las intervenciones del hombre en este ámbito de su realidad. La mitificación y la falsa sacralización de un “orden natural” ha conducido a la ética de la vida humana a los callejones sin salida de una normatividad moral “fisicista” y “naturalista”. La bioética tiene que hacer un gran esfuerzo por liberarse de tales planteamientos.

De una moral “naturalista” es necesario pasar a una moral en la que el criterio fundamental sea la persona. Ahora bien, la comprensión normativa de persona es necesario entenderla dentro de una visión integral. “La moral médica del futuro está buscando un concepto de totalidad que abarque todo: La dignidad y el bienestar del hombre, en cuanto persona, en su relación esencial para con Dios, para con el hombre y para con el mundo que le rodea”. Este personalismo moral no ha de entenderse en clave “individualista”, y “privatística”; se trata de un personalismo entendido y valorado desde la alteridad.

Liberada de los residuos fabulísticos de un “orden natural” sacralizado y proyectada sobre el principio básico de la persona como realidad normativa, conviene entender la ética de la biomedicina como la instancia normativa del proceso de humanización ascendente. La influencia del hombre y de la sociedad sobre la condición corporal humana tiene la clave de interpretación y de normatividad preferentemente en el fututo: en la idea de hombre que deseamos realizar. La bioética se plantea dentro de las claves de la “esperanza” y de la “auténtica planificación humana”.

No todo progreso técnico ha de inscribirse sin más dentro del proceso de humanización. De aquí que la bioética ha de tener en cuenta los criterios del discernimiento para expresar la instancia ética de los avances científico-técnicos en el campo de la biología. Los juicios morales han de buscar el camino difícil e incierto entre el Escila de una aceptación ingenua de todo lo nuevo y el Caribdis de una reserva reaccionaria ante los progresos científico-técnicos. Reconocemos que es difícil encontrar la ruta segura. No es fácil resolver certeramente la ambigüedad latente en todo avance humano. La moral de la biomedicina se encuentra emplazada entre la “manipulación” y la “humanización”. ¿Cuáles son los criterios para discernir entre la una y la otra? Esa es una de las tareas de la bioética. Los moralistas se confrontan en este aspecto de la aceptación más o menos ingenua o más o menos sospechosa de los avances científico-técnicos en el campo de la biología.

Se ha hablado en los últimos años de la necesidad de formular la moral en términos “provisionales”, al estilo de la moral aceptada por Descartes durante la,< duda metódica”. Este carácter de provisionalidad y de búsqueda tiene su aplicación en el terreno de la bioética. Como dice Sporken, “las intuiciones éticas que se nos han transmitido aparecen hoy día, debido a la mutación de nuestra idea del hombre y del mundo, sometidas a una profunda revisión crítica. Esto ha de decirse aún con más énfasis en lo que respecta a la ética médica, dado que la investigación médica y la asistencia facultativa se encuentran en un desarrollo progresivo extraordinariamente rápido. De ahí que resulte empresa atrevida ésta de publicar un


libro sobre ética médica en medio de semejante evolución. Todavía no pueden darse respuestas definitivas a los problemas que se plantean tanto las ciencias médicas y sus anejas como la misma sociedad humana de nuestra hora”'.


LECTURAS

RESPETO POR EL NIÑO HOSPITALIZADO. EXPECTATIVAS Y NIVEL DE SATISFACIÓN DE LA MADRE

María Olga Camus* Irene Acevedo P.**

Los Derechos del Niño, suscritos por Chile y promulgados como Ley de la República, señalan como primordial el derecho "a ser tratado con cariño y respeto, dignidad e intimidad" y "a ser reconocido, respetado y valorado como persona".

El niño, considerado un ser indefenso y vulnerable, lo es aún más en situación de enfermedad y por lo tanto requiere de mayor atención y cuidado como persona integral. La hospitalización representa una crisis para el niño y familia, que en este caso asume la responsabilidad de su cuidado y puede convertirse en un trauma, o ser superada de acuerdo a las fortalezas internas y al apoyo y relación de ayuda efectiva que establezca con el personal de salud.

Es así como esta relación- niño enfermo - familia - personal de salud, adquiere un Profundo significado e incluye necesariamente valores, obligaciones, derechos y responsabilidades y un compromiso personal de ambas partes, con el fin de lograr un mismo objetivo: sanar.

El respeto por el otro, base de toda relación de ayuda, se manifiesta en una serie de conductas del plano cognitivo, sicomotor y afectivo, fundamentadas en los principios de beneficencia, ¡lo maleficencia, autonomía y justicia, que buscan maximizar los beneficios y minimizar los daños en la atención. Si consideramos al niño un ser integral: biológico, psicosocial y espiritual, que se encuentra en un proceso evolutivo, fuertemente influenciado por el entorno en que vive y los modelos que observa e internaliza como suyos, debemos reflexionar en la importancia de dar una atención eficiente y eficaz, que respetando al niño como persona, de respuesta a sus necesidades y facilite el proceso de adaptación a esta crisis, tanto al niño como a la familia.

El presente estudio analiza las expectativas y nivel de satisfacción de la madre con relación a las conductas de respeto manifestadas por el personal de salud hacia el niño hospitalizado, con, el fin de lograr a futuro estandarizar estas conductas y proponer estrategias tendientes a optimizarías, para llegar a alcanzar realmente la meta de "salud integral" para el niño.

Palabras Claves: Niño hospitalizado, Personal de salud, Respeto

* María Olga Camtjs P.Académico Escuela de Enfermería. Universidad de Chile** Irene Acevedo P

Académico t-7setiela de Enfermería. Universidad de Chile Magister en Bioética.Escuela de Enfermería Universidad de ChileCondell 303. ProvidenciaFono 2047848


REFLEXIÓN BIOÉTICA DE LA AUTONOMÍA DEL PACIENTE QUIRURGICO: VISIÓN CHILENO-BRASILEÑA

Sandra Valenzuela Suazo.* Návade Riquelme Pereira.**

Anaclara Ferreira Veiga Tipple***

Eliete Maria Searfon Ruggiero****

La bioética surge en una época de crisis de conciencia en la comunidad científica, para constituirse luego en un marco de reencuentro de las ciencias biológicas con la filosofía. Ella tiene como principio general la defensa de la dignidad humana, procurando humanizar de una forma especial el ambiente de las clínicas y hospitales, y promover los derechos del paciente o usuario para e ejercer una sana libertad. La escuela norteamericana plantea cuatro principios orientadores necesarios para dirimir los conflictos bíoéticos, estos son: beneficencia, no maleficiencia, autonomía y justicia.

El presente trabajo estudia esencialmente el principio de autonomía, definido como la capacidad de autogobernarse, escoger, decidir, evaluar sin restricciones internas o externas, planteándose como un valor a conquistar y que promueve cambios radicales en la relación profesional de la salud y paciente, para este caso, realizamos el ejercicio de pensar en la autonomía del paciente en un servicio quirúrgico, para lo cual utilizamos un acercamiento tipo experiencias con el fin de sistematizar la visión de enfermeras-docentes brasileñas y chilenas al respecto.

Considerando las indicaciones de nuestras colegas, observamos que el acceso a la información es vital y permite optar a diferentes alternativas para la torna de decisiones de manera autónoma, la mayoría de ellas describen una ausencia de autonomía en los pacientes, en varios aspectos relacionados a la hospitalización en servicios quirúrgicos como, por ejemplo, la elección del equipo o médico tratante, o procedimientos a recibir. Se describe así también, que la calidad de la información prestada al paciente, depende fundamentalmente de la posición del profesional.

Palabra-, claves: Autonomía - Relación profesional de la salud-usuario-Servicio Quirúrgico

* Doctora en Enfermería. Docente Depto Enfermería U. de Cocepción.** Egresada Magíster Salud Familiar. Docente Depto. Enfermería. U. de Concepción.*** Doctoranda en Enfermería. U. de Sao Paulo.

**** Eliete Maria Searfon R. Doctoranda en Enfermería. U. de Sao PauloCorrespondencia a: Dra. Sandra Valenzuela 5. Depto. Enfermería. Fac. Medicina. U. de Concepción. Fax: (41) 229353


UNA REFLEXIÓN RESPECTO AL ABANDONO DEL ADULTO MAYOR

Claudia Carvajal Nuñez1

Mejandra Varas Reus2

Alejandrina Arratia Figueroa3

El envejecimiento lleva a una disminución de algunas capacidades físicas y cognitivas pero el aspecto social, afectivo y espiritual sigue intacto y aún más enriquecido con la edad. debemos estar conscientes de esto, ya que el mundo está envejeciendo y con él nosotros. Hoy los adultos mayores, representan un porcentaje importante en la población el que va en alimento día a día, realidad a la que no nos hemos preparado como sociedad, profesionales ni personas. El adulto mayor busca dar su experiencia a las nuevas generaciones, la que ha obtenido con gran esfuerzo durante una vida, sin embargo, se le cierran las puertas en muchos lugares en los que lamentablemente, esta incluida la familia. La fundación "Las Rosas" preocupada de este problema, alberga a ancianos, muchos de los cuales han sido abandonados principalmente por su familia. Nos cabe custionarnos esta situación, reflexionando entorno a ella. Enfermería tiene un rol fundamental en promover un envejecimiento sano y activo para insertar nuevamente a los adultos mayores en su familia y en la sociedad. Es necesario promover que las actuales y futuras generaciones, realcen y valoren el rol de la familia, realizando tina intervención oportuna y eficaz basada en principios éticos que fundamenten un desempeño centrado en las personas y en el respeto por su dignidad. Como alumnos, participamos trabajando en forma solidaria en la "Fundación las Rosas", conscientes de que el cuidado de los Adultos Mayores, precisa de un espíritu universitario que contribuya a una convivencia más humana, digna, respetuosa y justa.

Palabra claves: Enfermería; ética; adultos mayores abandonados.

1 Alumna 2do. año de Enfermería-Obtetricia.2 Alumna 2do. año de Etifermería-Obtetricia. Pontificia Universidad Católica de Chile.3 Dra. en Enfermería. Area de concentración Filosofía. Docente Escuela de Enfermería Pontificia Universidad Católica de Chile. (Docente guía).


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