Antisepsia, Antisepsia, Antimicrobianos y Antimicrobianos y

Resistencia bacterianaResistencia bacteriana

M. PazM. Paz

Microbiología UMG-2011Microbiología UMG-2011

Objetivos del control de Objetivos del control de crecimiento bacterianocrecimiento bacteriano

Protección de la saludProtección de la salud Mantenimiento de la calidadMantenimiento de la calidad Protección del medio ambienteProtección del medio ambiente

Clasificación de Agentes para Clasificación de Agentes para el control microbianoel control microbiano

Según su naturaleza:Según su naturaleza:– FísicosFísicos– QuímicosQuímicos– BiológicosBiológicos

Según su tipo de acción:Según su tipo de acción:– RemociónRemoción– Microbicidas Microbicidas – MicrobiostáticosMicrobiostáticos

ProcesosProcesos Decontaminación: destrucción o remociónDecontaminación: destrucción o remoción

– EsterilizaciónEsterilización– DesinfecciónDesinfección– AntisepsiaAntisepsia

Conservación: (inhibición)Conservación: (inhibición)– Agentes físicos y químicosAgentes físicos y químicos

AntibioticoterapiaAntibioticoterapia– Inhibición o destrucción para eliminar Inhibición o destrucción para eliminar

patógenopatógeno– Agentes biológicosAgentes biológicos

Procesos de Procesos de DescontaminaciónDescontaminación

Desinfección:Desinfección:– Reducción del número de microorganismos en Reducción del número de microorganismos en

un ambiente inanimado.un ambiente inanimado. Antisepsia:Antisepsia:

– Inhibición o de destrucción de Inhibición o de destrucción de microorganismos en la superficie de tejido microorganismos en la superficie de tejido vivo tendente a prevenir una infección.vivo tendente a prevenir una infección.

Esterilización:Esterilización:– Proceso cuyo fin es lograr en un producto o Proceso cuyo fin es lograr en un producto o

lote “AUSENCIA DE TODA FORMA DE VIDA”.lote “AUSENCIA DE TODA FORMA DE VIDA”.– Esterilidad: término absoluto.Esterilidad: término absoluto.

Muerte bacterianaMuerte bacteriana

Factores que afectan la Factores que afectan la actividad de los m.o.actividad de los m.o.

Naturaleza de los m.o.Naturaleza de los m.o. Carga microbiana inicialCarga microbiana inicial Tiempo de exposiciónTiempo de exposición Concentración o dosis del agenteConcentración o dosis del agente TemperaturaTemperatura MatrizMatriz Concentraciones de recuperaciónConcentraciones de recuperación

Naturaleza de los m.o.Naturaleza de los m.o.Resistencia al calorResistencia al calor

PrionesPriones Endosporas Endosporas

bacterianasbacterianas MicobacteriasMicobacterias Virus sin envoltura Virus sin envoltura

lipídicalipídica HongosHongos BacteriasBacterias Virus con Virus con

envoltura lipídicaenvoltura lipídica

resistencia

Efecto de la temperaturaEfecto de la temperatura

Agentes físicosAgentes físicos

CalorCalor– EsterilizaciónEsterilización– DesinfecciónDesinfección

RadiacionesRadiaciones– EsterilizaciónEsterilización– DesinfecciónDesinfección

FiltraciónFiltración– EsterilizaciónEsterilización– DesinfecciónDesinfección

Agentes físicosAgentes físicos

CalorCalor– EsterilizaciónEsterilización– DesinfecciónDesinfección

RadiacionesRadiaciones– EsterilizaciónEsterilización– DesinfecciónDesinfección

FiltraciónFiltración– EsterilizaciónEsterilización– DesinfecciónDesinfección

HÚMEDO Y SECO

Calor HúmedoCalor Húmedo EsterilizaciónEsterilización

– Vapor saturado a presiones mayores Vapor saturado a presiones mayores que la atmosféricaque la atmosférica

– Tyndalización (fraccionada por vapor)Tyndalización (fraccionada por vapor) PasteurizaciónPasteurización EbulliciónEbullición UHTUHT

Mecanismos de acción: desnaturalización Mecanismos de acción: desnaturalización de proteínas y destrucción de ácidos de proteínas y destrucción de ácidos nucleicosnucleicos

LTH: low temperature holdingLTH: low temperature holding– 30 minutos a 62.830 minutos a 62.8°C°C

HTST: high temperature short timeHTST: high temperature short time– 15 segundos a 71.6°C15 segundos a 71.6°C

Destruye patógenos y reduce Destruye patógenos y reduce microbiota de deterioromicrobiota de deterioro

Usos: leche, lácteos, jugos de frutaUsos: leche, lácteos, jugos de fruta

PasteurizaciónPasteurización

Temperatura: 100Temperatura: 100°C°C Tiempo: variableTiempo: variable

– C. botulinum C. botulinum (328 esporas)(328 esporas)– Muerte térmica en 40 minutosMuerte térmica en 40 minutos

Usos: desinfección de instrumentos, Usos: desinfección de instrumentos, preparación de conservas a pH < 4.5preparación de conservas a pH < 4.5

EbulliciónEbullición

UHTUHT

Ultra High TemperatureUltra High Temperature Proceso continuoProceso continuo Requiere envasado estérilRequiere envasado estéril Logra esterilidad comercialLogra esterilidad comercial

TyndalizaciónTyndalización

100100°C por 30 minutos en 3 días °C por 30 minutos en 3 días consecutivosconsecutivos

Proceso discontinuo con Proceso discontinuo con incubaciones intercaladasincubaciones intercaladas

Usos: en productos de baja Usos: en productos de baja resistencia térmicaresistencia térmica

121121°°C durante 15 minutos, con C durante 15 minutos, con cargas iniciales bajascargas iniciales bajas

121121°°C durante 30 minutos con C durante 30 minutos con cargas iniciales altascargas iniciales altas

Indicadores: temperatura y presiónIndicadores: temperatura y presión Indicador biológico: Indicador biológico: Geobacillus Geobacillus

stearotermophillus stearotermophillus (10(1044 esporas) esporas)

Calor Húmedo: autoclaveCalor Húmedo: autoclave

Calor Húmedo: autoclaveCalor Húmedo: autoclave

Calor Seco: incineración y Calor Seco: incineración y mechero mechero

RadiacionesRadiaciones

IONIZANTES:IONIZANTES:– Cobalto 60Cobalto 60– Cesio 137 Cesio 137

NO IONIZANTESNO IONIZANTES– UVUV– No esterilizan sólo No esterilizan sólo

desinfectandesinfectan– Usos: agua y aireUsos: agua y aire

FiltraciónFiltración• Profundidad

Tierra de diatomeas

Algodón

Asbesto

Fibra de vidrio

• Membrana

Nylon

Celulosa

MO

R

VT

Px

H

CADENA DE TRASMISION DE LAS

ENFERMEDADES INFECCIOSAS

Terapia antibióticaTerapia antibiótica

Identificar el organismo infectanteIdentificar el organismo infectante Evaluar la sensibilidad a la drogaEvaluar la sensibilidad a la droga Sitio “blanco” de la infecciónSitio “blanco” de la infección Seguridad de la droga/perfil de Seguridad de la droga/perfil de

efectos secundariosefectos secundarios Factores del pacienteFactores del paciente CostoCosto

Clasificación de los Clasificación de los AntibióticosAntibióticos

BacteriostáticosBacteriostáticos BactericidasBactericidas

Clasficación de los Clasficación de los AntibióticosAntibióticos

Estructura químicaEstructura química Espectro de actividadEspectro de actividad Mecanismo de AcciónMecanismo de Acción

Mecanismo de AcciónMecanismo de Acción

Inhibidores de la síntesis de la Inhibidores de la síntesis de la pared celularpared celular

Antibióticos Beta-Antibióticos Beta-LactámicosLactámicos

PenicilinasPenicilinas CefalosporinasCefalosporinas CarbapenemsCarbapenems MonobactamsMonobactams

PenicilinasPenicilinas

Derivadas del hongo Derivadas del hongo PenicilliumPenicillium Concentración terapéutica en la Concentración terapéutica en la

mayoría de tejidosmayoría de tejidos Pobre penetración al LCRPobre penetración al LCR Excreción renalExcreción renal Efectos secundarios: Efectos secundarios:

hipersensibilidad, nefritis, hipersensibilidad, nefritis, neurotoxicidad, disfunción plaquetarianeurotoxicidad, disfunción plaquetaria

Penicilinas NaturalesPenicilinas Naturales Penicilina G, Penicilina VPenicilina G, Penicilina V

Penicilinas Anti-estafilocócicasPenicilinas Anti-estafilocócicas

MeticilinaMeticilina

NafacilinaNafacilina

OxacilinaOxacilina

DicloxacilinaDicloxacilina

AminopenicilinasAminopenicilinas

Amoxicilina +/- clavulanatoAmoxicilina +/- clavulanato

Ampicilina +/- sulbactamAmpicilina +/- sulbactam

Penicilinas Anti-Penicilinas Anti-pseudomonas pseudomonas

CarbenicilinaCarbenicilina Ticarcilina +/- clavulanatoTicarcilina +/- clavulanato Piperacilina +/- tazobactamPiperacilina +/- tazobactam

CefalosporinasCefalosporinas– Estructuralmente Estructuralmente

similares a las similares a las penicilinaspenicilinas

– Concentración Concentración terapéutica en la terapéutica en la mayoría de tejidosmayoría de tejidos

– Los de 3ª y 4ª Los de 3ª y 4ª generación en LCRgeneración en LCR

– Excreción renalExcreción renal– Efectos secundariosEfectos secundarios

– alergiasalergias– Efecto parecido al Efecto parecido al

disulfiramdisulfiram– anti-Vitamina Kanti-Vitamina K

Generaciones of Generaciones of CefalosporinasCefalosporinas

MonobactamosMonobactamos AztreonamAztreonam

– Un solo anillo beta Un solo anillo beta lactámicolactámico

– Espectro angosto: Espectro angosto: aerobios gram-negativo aerobios gram-negativo

– EnterobacteriaceaeEnterobacteriaceae– PseudomonasPseudomonas

– administración IV/IMadministración IV/IM– Excreción renal Excreción renal – Poca reactividad cruzada Poca reactividad cruzada

con otros beta-lactámicoscon otros beta-lactámicos– Efectos adversos: flebitis, Efectos adversos: flebitis,

rash, pruebas hepáticas rash, pruebas hepáticas elevadaselevadas

CarbapenemsCarbapenems

Meropenem/ImipenemMeropenem/Imipenem– amplio espectroamplio espectro– Activos contra SAMRActivos contra SAMR– administración IVadministración IV– penetra LCRpenetra LCR– Metabolismo y excreción Metabolismo y excreción

renal renal – Efectos adversos: Efectos adversos:

molestias GI, eosinofilia, molestias GI, eosinofilia, neutropenia, disminuye el neutropenia, disminuye el umbral de convulsiones. umbral de convulsiones.

VancomicinaVancomicina Glicopéptido tricíclicoGlicopéptido tricíclico Inhibe la síntesis de fosfolípidos y se une Inhibe la síntesis de fosfolípidos y se une

a los peptidoglicanosa los peptidoglicanos Actividad contra gram-positivosActividad contra gram-positivos Útil en resistencias a beta lactámicosÚtil en resistencias a beta lactámicos Se distribuye ampliamente, penetra a Se distribuye ampliamente, penetra a

LCRLCR Eliminación renal Eliminación renal Efectos sec.: flebitis, ototoxicidad, Efectos sec.: flebitis, ototoxicidad,

nefrotoxicidadnefrotoxicidad

Inhibidores de la Síntesis de Inhibidores de la Síntesis de ProteínasProteínas

Ribosoma Ribosoma BacterianoBacteriano– 70S70S

– 30S30S– 50S50S

TetraciclinasTetraciclinas Aisladas de Aisladas de Streptomyces aureofaciensStreptomyces aureofaciens Se unen reversiblemente a la subunidad Se unen reversiblemente a la subunidad

ribosomal 30Sribosomal 30S Penetra la mucosa sinusal, saliva y lágrimasPenetra la mucosa sinusal, saliva y lágrimas Metabolizadas en hígado-->excreción en Metabolizadas en hígado-->excreción en

bilis--> reabsorbidas-->eliminadas en orinabilis--> reabsorbidas-->eliminadas en orina Efectos adv.: malestar GI, hepatotoxicidad, Efectos adv.: malestar GI, hepatotoxicidad,

fotosensibilidad, deposición óseafotosensibilidad, deposición ósea Contraindicadas en embarazadas y niños Contraindicadas en embarazadas y niños

menores de 8 añosmenores de 8 años

TetraciclinasTetraciclinas

AminoglucósidosAminoglucósidos

Derivados de Derivados de StreptomycesStreptomyces y y MicormonosporaMicormonospora Se unen irreversiblemente a la subunidad 30SSe unen irreversiblemente a la subunidad 30S Trasnporte activo dentro la célula bacterianaTrasnporte activo dentro la célula bacteriana Penetración tisular variable, niveles no Penetración tisular variable, niveles no

confiables al LCR confiables al LCR Se concentra dentro la perilinfaSe concentra dentro la perilinfa Eliminación renal Eliminación renal Nefrotoxicidad, ototoxicidad, neurotoxicidad.Nefrotoxicidad, ototoxicidad, neurotoxicidad.

AminoglucósidosAminoglucósidos

MacrólidosMacrólidos Estructura: Lactona macrocíclicaEstructura: Lactona macrocíclica Unión irreversible a la subunidad 50S Unión irreversible a la subunidad 50S Concentración terapéutica en Concentración terapéutica en

secreciones orofaríngeas y respiratorias secreciones orofaríngeas y respiratorias No penetran LCRNo penetran LCR Metabolizados en hígado, excreción Metabolizados en hígado, excreción

fecal y urinariafecal y urinaria Efectos adversos: malestar GI, Efectos adversos: malestar GI,

ototoxicidad, hepatotoxicidadototoxicidad, hepatotoxicidad

EritromicinaEritromicina

Macrólidos alternativosMacrólidos alternativos

ClaritromicinaClaritromicina AzitromicinaAzitromicina

CloranfenicolCloranfenicol Aislado de Aislado de StreptomycesStreptomyces Unión reversible a la subunidad 50SUnión reversible a la subunidad 50S Amplio espectroAmplio espectro Indicado para infecciones anaeróbicas severas Indicado para infecciones anaeróbicas severas

o en infecciones graves sin respuestao en infecciones graves sin respuesta Amplia distribución, entra en LCRAmplia distribución, entra en LCR Metabolizado en hígado, eliminado por la orinaMetabolizado en hígado, eliminado por la orina Toxicidades: anemia reversible, anemia Toxicidades: anemia reversible, anemia

hemolítica, anemia aplástica, síndrome del hemolítica, anemia aplástica, síndrome del bebé gris.bebé gris.

ClindamicinaClindamicina Derivado semisintético de la LincomicinaDerivado semisintético de la Lincomicina Unión irreversible a la subunidad 50S Unión irreversible a la subunidad 50S Cubre anaerobios y aerobios gram + Cubre anaerobios y aerobios gram + Amplio uso para infecciones de cabeza y cuelloAmplio uso para infecciones de cabeza y cuello Penetra en saliva, esputo, líquido pleural y Penetra en saliva, esputo, líquido pleural y

hueso, pero no LCRhueso, pero no LCR Metabolizada en hígado-->reabsorbidaMetabolizada en hígado-->reabsorbida

-->eliminada en orina-->eliminada en orina Efectos adversos: rash, Efectos adversos: rash,

neutropenia/trombocitopenia, colitis neutropenia/trombocitopenia, colitis pseudomembranosapseudomembranosa

Inhibidores del MetabolismoInhibidores del Metabolismo

SulfonamidasSulfonamidas TrimetoprimTrimetoprim

Interfieren con la Interfieren con la producción de producción de coenzimas del coenzimas del ácido fólico ácido fólico requeridas para la requeridas para la síntesis de purinas síntesis de purinas y pirimidinasy pirimidinas

SulfonamidasSulfonamidas Derivado del prontosilDerivado del prontosil Antagonista competitivo Antagonista competitivo

del PABAdel PABA Amplia distribución, Amplia distribución,

penetra LCR, cruza penetra LCR, cruza placentaplacenta

Metabolizada en hígado, Metabolizada en hígado, eliminada en orinaeliminada en orina

Efectos secundarios: rash, Efectos secundarios: rash, angioedema, Síndrome de angioedema, Síndrome de Stevens-Johnson, Stevens-Johnson, kernicteruskernicterus

Evitarlas en embarazo e Evitarlas en embarazo e infantesinfantes

SulfonamidasSulfonamidas

TrimetoprimTrimetoprim

Inhibe la dihidrofolato reductasaInhibe la dihidrofolato reductasa 1000x mayor afinidad por la enzima 1000x mayor afinidad por la enzima

bacteriana que por la humanabacteriana que por la humana Espectro y perfil farmacocinético Espectro y perfil farmacocinético

similares a las sulfassimilares a las sulfas Efectos secundarios: deficiencia de Efectos secundarios: deficiencia de

folato anemia, leucopenia, folato anemia, leucopenia, granulocitopeniagranulocitopenia

Co-Trimoxazole (TMP/SMX)Co-Trimoxazole (TMP/SMX)

Combinación sinergista con acción Combinación sinergista con acción antibacterianaantibacteriana

Co-Trimoxazole (TMP/SMX)Co-Trimoxazole (TMP/SMX)

Inhibidores de Ácidos Inhibidores de Ácidos Nucleicos (Función/Síntesis)Nucleicos (Función/Síntesis)

FluoroquinolonasFluoroquinolonas– Se unen a la ADN girasa bacteriana Se unen a la ADN girasa bacteriana

(topoisomerasa II)(topoisomerasa II)– Se concentra en seno y mucosa del oído medio, Se concentra en seno y mucosa del oído medio,

penetra cartílago y huesopenetra cartílago y hueso– Parcialmente metabolizada en hígado--Parcialmente metabolizada en hígado--

>excreción renal o GI>excreción renal o GI– Efectos colaterales: náusea, mareos, Efectos colaterales: náusea, mareos,

fototoxicidad, nefrotoxicidadfototoxicidad, nefrotoxicidad– Evitar su uso en mujeres embarazadas o lactandoEvitar su uso en mujeres embarazadas o lactando– Uso en niños --posible efecto en cartílago articularUso en niños --posible efecto en cartílago articular

FluoroquinolonasFluoroquinolonas

Terapia AntimicobacterianaTerapia Antimicobacteriana

Dos diferentes poblaciones de Dos diferentes poblaciones de micobacteriasmicobacterias

Tx de primera línea: protocolos de 3-Tx de primera línea: protocolos de 3-4 drogas por 6 meses a 2 años4 drogas por 6 meses a 2 años

Tx de segunda línea: reservada para Tx de segunda línea: reservada para organismos multiresistentesorganismos multiresistentes

Agentes de Primera LíneaAgentes de Primera Línea

IsoniazidaIsoniazida RifampicinaRifampicina PirazinamidaPirazinamida EtambutolEtambutol EstreptomicinaEstreptomicina

IsoniazidaIsoniazida– Droga más potenteDroga más potente– inhibie formación de inhibie formación de

ácido micólico externoácido micólico externo– Amplia distribución y Amplia distribución y

penetra LCRpenetra LCR– Metabolizada en hígado, Metabolizada en hígado,

excreción urinaria, en excreción urinaria, en saliva y esputosaliva y esputo

– Efectos adversos: Efectos adversos: hipersensibilidad, hipersensibilidad, neuropatía, neuropatía, hepatotoxicidadhepatotoxicidad

Agentes de primera líneaAgentes de primera línea

IsoniazidaIsoniazida RifampicinaRifampicina PirazinamidaPirazinamida EtambutolEtambutol EstreptomicinaEstreptomicina

RifampicinaRifampicina– Derivado de Derivado de

StreptomycesStreptomyces– interfiere con la interfiere con la

transcripción de ARNtranscripción de ARN– Amplia distribución tisular, Amplia distribución tisular,

penetra LCRpenetra LCR– Metabolizada en hígadoMetabolizada en hígado– Tiñe heces, orina y Tiñe heces, orina y

lágrimas de color naranja-lágrimas de color naranja-rojizorojizo

– Efectos colaterales: rash, Efectos colaterales: rash, malestar GI, malestar GI, hepatotoxicidadhepatotoxicidad

Profilaxia AntibióticaProfilaxia Antibiótica

La infección de heridas post-op es la La infección de heridas post-op es la segunda infección nosocomial más segunda infección nosocomial más común.común.

El costo de esta complicación se El costo de esta complicación se aproxima a $5 billones anuales.aproxima a $5 billones anuales.

Prolonga estadía hospitalaria por 15 días.Prolonga estadía hospitalaria por 15 días. Cuesta aprox. $22,000 más para tratar la Cuesta aprox. $22,000 más para tratar la

infección post-operatoria que usar infección post-operatoria que usar clindamicina como profiláctico en 100 clindamicina como profiláctico en 100 pacientes.pacientes.

Clasificación de heridasClasificación de heridas

Clase I—Heridas limpiasClase I—Heridas limpias– Técnica estricta estérilTécnica estricta estéril– La cirugía no involucra penetración al La cirugía no involucra penetración al

tracto aerodigestivo tracto aerodigestivo – Tasa de infección de 1-5% Tasa de infección de 1-5% – Antibióticos profilácticos no son costo-Antibióticos profilácticos no son costo-

efectivos y no están indicadosefectivos y no están indicados

Clasificación de HeridasClasificación de Heridas

Clase II—Heridas limpias - contaminadas Clase II—Heridas limpias - contaminadas – El procedimiento quirúrgico involucra la El procedimiento quirúrgico involucra la

entrada a los tractos aerodigestivos o entrada a los tractos aerodigestivos o genitourinario.genitourinario.

– Contacto con secreciones contaminadas Contacto con secreciones contaminadas con bacteriascon bacterias

– Tasa de infección inherente 8-11% Tasa de infección inherente 8-11% – Se aumenta el tiempo y complejidad de la Se aumenta el tiempo y complejidad de la

cirugía.cirugía.

Clasificación de HeridasClasificación de Heridas

Clase III—Heridas ContaminadasClase III—Heridas Contaminadas– Heridas traumáticas, casos quirúrgicos Heridas traumáticas, casos quirúrgicos

que involucran salpicadura del tracto GIque involucran salpicadura del tracto GI– Tasa de infección inherente: 15-17%Tasa de infección inherente: 15-17%

Antibióticos ProfilácticosAntibióticos Profilácticos

Cubren la microbiota normal Cubren la microbiota normal involucrada en el campo quirúrgico involucrada en el campo quirúrgico

Administrar 2 horas antes o 3 horas Administrar 2 horas antes o 3 horas después de que la cirugía fue iniciada.después de que la cirugía fue iniciada.

Mantener los niveles sanguíneos del Mantener los niveles sanguíneos del fármaco durante procedimientos muy fármaco durante procedimientos muy largos. largos.

Continuar profilaxia por un período de Continuar profilaxia por un período de 24 horas24 horas

Protocolos Profilácticos Protocolos Profilácticos EfectivosEfectivos

Cefazolin +/- metronidazolCefazolin +/- metronidazol CefoperozoneCefoperozone Clindamicina +/- gentamicina o Clindamicina +/- gentamicina o

amikacinaamikacina Amoxicilina/clavulanatoAmoxicilina/clavulanato Ampicilina/sulbactamAmpicilina/sulbactam Ticarcilina/clavulanatoTicarcilina/clavulanato

Profilaxia tópicaProfilaxia tópica

Enjuagues de Clindamicina o Peridex Enjuagues de Clindamicina o Peridex oral oral

Reduce significativamente los recuentos Reduce significativamente los recuentos bacterianos de la cavidad oral. bacterianos de la cavidad oral.

Efecto inmediato y prolongado por Efecto inmediato y prolongado por aprox 4 horas aprox 4 horas

Reduce la infección post-op de la herida Reduce la infección post-op de la herida sola y en combinación con terapia sola y en combinación con terapia antibiótica parenteralantibiótica parenteral

Indicaciones para profilaxia Indicaciones para profilaxia antibiótica en Cirugía de ONGantibiótica en Cirugía de ONG

Profilaxia IndicadaProfilaxia Indicada– Cualquier Cualquier

procedimiento de procedimiento de cabeza y cuello cabeza y cuello clase IIclase II

– AmigdalectomíaAmigdalectomía– Procedimientos de Procedimientos de

la base del cráneo/ la base del cráneo/ Neurootológico Neurootológico

– Reparación de Reparación de fractura abierta de fractura abierta de mandíbulamandíbula

Profilaxia NO IndicadaProfilaxia NO Indicada– Procedimientos Procedimientos

sinonasales básicossinonasales básicos– Procedimientos Procedimientos

otológicosotológicos– Reparación de fractura Reparación de fractura

de la parte media de la de la parte media de la caracara

– Reparación de fractura Reparación de fractura cerrada de la mandíbulacerrada de la mandíbula

RESISTENCIA BACTERIANARESISTENCIA BACTERIANA

Resistencia clínica a los agentes Resistencia clínica a los agentes antimicrobianos ocurre cuando la antimicrobianos ocurre cuando la CIM de la droga para una cepa CIM de la droga para una cepa particular excede a aquella que es particular excede a aquella que es capaz de alcanzarse capaz de alcanzarse in vivoin vivo en forma  en forma segura.segura.

CIM = concentración inhibitoria CIM = concentración inhibitoria mínimamínima

Origen de la resistenciaOrigen de la resistencia Mutación en el gen que determina la Mutación en el gen que determina la

sensibilidad/resistencia al agente sensibilidad/resistencia al agente Adquisición de un DNA extracromosomal Adquisición de un DNA extracromosomal

(plásmido) conteniendo genes de (plásmido) conteniendo genes de resistencia. resistencia. La resistencia que aparece después de la La resistencia que aparece después de la introducción de un agente antimicrobiano introducción de un agente antimicrobiano en el medio ambiente, resulta en el medio ambiente, resulta normalmente de un proceso de selección.normalmente de un proceso de selección.La resistencia se puede desarrollar en un La resistencia se puede desarrollar en un solo paso o puede resultar de la solo paso o puede resultar de la acumulación de mutaciones múltiples.acumulación de mutaciones múltiples.

Tipos de resistenciaTipos de resistencia

Resistencia cruzada: Resistencia cruzada: – un solo mecanismo confiere resistencia a un solo mecanismo confiere resistencia a

múltiples agentes antimicrobianosmúltiples agentes antimicrobianos– se observa comúnmente en aquellos agentes se observa comúnmente en aquellos agentes

antimicrobianos relacionados muy antimicrobianos relacionados muy cercanamentecercanamente

Resistencia múltiple:Resistencia múltiple:– implica que están involucrados múltiples implica que están involucrados múltiples

mecanismos. mecanismos. – se observa con agentes antimicrobianos cuyos se observa con agentes antimicrobianos cuyos

mecanismos de acción no están relacionados.mecanismos de acción no están relacionados.

Mecanismos de Mecanismos de ResistenciaResistencia

Permeabilidad alterada ante el Permeabilidad alterada ante el agente antimicrobianoagente antimicrobiano

Inactivación del agente Inactivación del agente antimicrobianoantimicrobiano

Alteración del sitio blanco Alteración del sitio blanco Reemplazo de una ruta sensible Reemplazo de una ruta sensible

Una permeabilidad alterada puede Una permeabilidad alterada puede ser atribuida a la incapacidad del ser atribuida a la incapacidad del agente antimicrobiano para penetrar agente antimicrobiano para penetrar en la célula bacteriana o en la célula bacteriana o alternativamente para exportar alternativamente para exportar activamente el agente desde el activamente el agente desde el interior de la célula.interior de la célula.

La resistencia a menudo es el La resistencia a menudo es el resultado de la producción de una resultado de la producción de una enzima que es capaz de inactivar el enzima que es capaz de inactivar el agente antimicrobiano.agente antimicrobiano.

La resistencia se puede producir La resistencia se puede producir debida a la alteración del sitio blanco debida a la alteración del sitio blanco que reconoce el agente que reconoce el agente antimicrobiano.antimicrobiano.

La resistencia puede resultar de la La resistencia puede resultar de la adquisición de una enzima nueva adquisición de una enzima nueva que reemplace la sensible.que reemplace la sensible.

Diámetro de la Zona de los estándares de interpretación y correlaciones aproximadas  de las MIC usadas para definir las categorías de interpretación

Agente Antimicrobiano(cantidad por disco)

y organismo

Diámetro de la Zona (miIímetro) para cada categoría de interpretación

Correlación aproximada de MIC (micro gm/ml) para:

R I MS S R S

Ampicilina (10 microgramos)            

Enterobacteriaceae <11 12-13   >14 >32 <8

Staphylococcus spp <28     >29beta-

Lactamasa <0.25

Haemophilus spp <19     >20 >4 <2

Enterococcus <16   >17   >16  

Otros estreptococos <21   22-29 >30 >4 <0.12

Cloramfenicol (30 micro gm) <12 13-17   >18 >25 <12.5

Eritromicina (15 micro gm) <13 14-17   >18 >8 <2

Ácido Nalidíxico (30 micro gm)

<13 14-18   >19 >32 <12

Estreptomicina (10 micro gm <11 12-14   >15    

Tetraciclina (30 micro gm) <14 15-18   >19 >16 <4

Trimetoprim (5 micro gm) <10 11-15   >16 >16 <4

 R, Resistente; I, intermedio; MS, moderadamente susceptible; S, susceptible. Un resultado de “I” se debe reportar ya que indica que la prueba puede estar equivocada y se han

de requerir nuevas pruebas adicionales. Un resultado “MS” deberá reportarse para indicar  el nivel de susceptibilidad que ha de requerir la máxima dosis segura en la terapia.

Las cepas en la categoría “MS” son susceptibles y no intermedias.

Membrana Externa

a)Reducción de la permeabilidad o reflujo

b) Modificación enzimática

c) Sitio blanco alterado

Membrana interna

a

b

c

Citoplasma

Mecanismos de Resistencia

Staphylococcus aureusStaphylococcus aureus

Un microorganismo puede crear y usar

más de un mecanismo de resistencia

1944 Primeras cepas resistentes a la Penicilina

Enzimático - betalactamasas

1986 Primeras cepas resistentes

a la Meticilina (SAMR)

Alteración de las PUP

1997 Primeras cepas resistentes

a la Vancomicina (SAVR)

Alteración de la permeabilidad

Disminución del ingreso

Cierre de los canales iónicos

Modificación del blanco ribosomal

Hidrólisis por estearasas

Mecanismos de resistencia de las Mecanismos de resistencia de las bacterias frente a los aminoglucósidosbacterias frente a los aminoglucósidos

Un antimicrobiano puede ser afectado por más de un mecanismo de resistencia

Estrategias y

soluciones

Medidas ecológicas

Medidas tecnológicas

Utilización prudente de antimicrobianos

Medidas ecológicas

1997 La OMS recomendó prohibir el uso de antimicrobianos

como promotores de crecimiento en animales

avoparcina Enterococcus faecium resistente a vancomicina

En la última década, la inmensa mayoría son

variaciones estructurales o rescate de los ya conocidos

De 137 posibles se esperan 19 directamente focalizados

a microorganismos multiresistentes

Desarrollo de nuevos antibióticos

Medidas tecnológicas

AMP

AMX

TIC

PIP

CLA

SUL

TAZ

Principios de las asociaciones

•Estructura química similar•Correspondencia en la Farmacocinética •Farmacodinamia equivalente•Seguridad y tolerancia

Resistencia a la asociaciónAMX-CLA

E. coli 1987 Martínez y cols 1989 Page J.W.J y cols

Otros gram negativosK. pneumoniae 1995 P. mirabilis 1996 Salmonella y Shigela 1996 H. Influenzae 1997 K. oxytoca 1998

Mecanismos

•Hiperproducción de betalactamasas plasmídicas TEM-1 u OXA -1•Hiperproducción de betalactamasas cromosómicas•Alteraciones en la permeabilidad con producción normalde las enzimas•Reducción en la afinidad de las betalactamasas a los inhibidores

BBEETTAALLAACCTTAAMMAASSAASS

INDUCIBLES CONSTITUTIVAS

La inducción enzimática Elevado

AmpicilinaAc. Clavulánico

CefoxitinaImipenem

Meropenem

ModeradoCefotaximaCefuroxima

Mac Douglas N. y cols Res de Inf y Vac 2001Giner A. S y cols Farm. Hosp 1996, 20 (4):225Livermore DM Scand j. Infect dis 1991,78 S 1: 7

Implicaciones terapéuticas

Giner A. S y cols Farm. Hosp 1996, 20 (4):225Livermore DM Scand j. Infect dis 1991,78 S 1: 7

Un antimicrobiano con capacidad de inducción alto o medio

• Puede provocar fracaso del tratamiento aún si el microorganismo es previamente sensible a su acción

•No se debe indicar antes de cefalosporinas de3ra G y aztreonam

macrólidoscetólidos

lincosamidascloranfenicol

estreptograminasfusidanos

oxazolidinonas

aminoglucósidostetraciclinas

aminociclitoles

50 S

30 S

Causas más frecuentes de uso no adecuado

•Poco uso de microbiología diagnóstica

•No se comentan o discuten los tratamientos

•Selección y asociaciones discutibles

•Escasa o nula pesquisa de efectos adversos

“conjunto de actividades o tareas realizadas

por un grupo multidisciplinario de profesionales,

con el objetivo de lograr

el uso racional de estos medicamentos

en una institución y por lo tanto

contribuir a reducir la resistencia bacteriana”

Políticas de antibióticos

Comité de Expertos

Conocimiento

Motivación

Experiencia

Decisión colegiada