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ANTIPARASITARIOS

Ramiro Adrin Gmez II Ctedra de Farmacologa UBA

INFESTACIONES POR HELMINTOS

Comprenden infestaciones por parsitos multicelulares, que se clasifican en Platihelmintos (Cestodes y Trematodes) y Nematodes. Infestaciones MUY prevalentes, principalmente en paises subdesarrollados donde constituyen verdaderas epidemias. En general no constituyen enfermedades graves de por si, pero se relacionan con desnutricin (principalmente nios). Determinadas especies pueden causar infecciones graves e inmunocomprometidos son especialmente vulnerables a formas graves. Constituyen un importante problema de salud pblica, por lo que no solo deben ser tratados de forma farmacolgica (importante prevencin, manejo de

BENZIMIDAZOLES

Inhiben polimerizacin b-Tubulina (> afinidad parasitaria).Adems, inhibira captacin glucosa dependiente de microtbulos y Fumarato Reductasa mitocondrial. Adversos poco %. N/V, Rash, Fiebre, Neutropenia y supresin MO, Alopeca, Hepatotoxicidad, Hipoglucemia (Mebendazol, secrecin Insulina). Dolor abdominal y diarrea (expulsin vermes). Teratognicos?. ALBENDAZOL Usa VO (baja biodisp, > con alimento graso), 70% unin protenas. Metaboliza hgado CYP1A2 y 3A4 (activos), inhibidor dbil CYP, 20% concentracin LCR y Quiste Hidatdico, excrecin renobiliar, t1/2 4-15 hs.

MEBENDAZOL Usa VO (22% biodisp, muy baja absorcin y mucho 1 paso, > con comida), 95% unin protenas, metabolismo heptico, excrecin biliar y renal, vida media 2-5 hs. Adversos poco %. N/V/D, rash, fiebre. A altas dosis, Neutropenia, Alopeca, Hepatotoxicidad, Hipoglucemia (por secrecin Insulina). Usa para Ascaris (% producir migracin, 2 lnea), Larva Migrans Cutnea y Visceral, Enterobius, Uncinarias, Triquinela (formas intestinales), Microsporidium y Trichuris y % usar para Equinococus y Strongiloides.

IVERMECTINA

Derivado de Avermectina, lactona macroctica producida por S.avermilis. Abre canales Cl- dependientes de Glutamato en membrana neuromuscular de Nematodes y Artrpodos, llevando a parlisis flcida. Usa por VO, 93% unin a proteinas, extenso metabolismo heptico por CYP3A4, cruza BHE pero sacado por gp170, concentra en hgado y tejido adiposo, excrecin biliar y vida media 18-57 hs. HS, Fiebre, Taquicardia, Hipotencin, Diarrea, Edema, Reaccin Simil Mazzoti que Prurito, Linfadenomegalia generalizada y Rash (por parsito moribundo), Hepatotoxicidad, Neurotoxicidad central (si alterada BHE). Categora C embarazo. NO usar si hay alteracin de BHE, Embarazo o Lactancia.

ENFERMEDAD DE CHAGAS

Infestacin por protozoo Tripanosoma cruzi, transmitido por Triatoma (Vinchuca). Endmico en Amrica (desde Mjico a Argentina). Estiman 16-20 millones personas con infeccin crnica y 45.000 muertes anuales. Comienza con cuadro agudo febril, para pasar luego a fase crnica indeterminada. 10-30% evolucionan a fase crnica sintomtica. Se recomienda tratamiento en fase aguda. Pacientes en fase crnica indeterminada, se debate utilidad de terapia (bajas tasas curacin). Tratar neonatos infectados. Hacer profilaxis 2 si %, prurito, erupcin), Parestesias, Neuropata perifrica, Convulsiones, Granulocitopenia. Efecto disulfiram. Teratognico. En cuadros agudos de Chagas, se reporta curacin de 8090%.

TOXOPLASMOSIS

Infestacin por protozoo intracelular obligado Toxoplasma gondii. Parasitosis altamente prevalente (10-30% seroprevalencia en paises desarrollados y hasta 65% en subdesarrollados), posible infestacin por contacto con heces de gato, consumo alimentos crnicos poco cocidos o transmisin vertical y % desapercibida y crnica suele ser asintomtica en inmunocompetentes (% corioretinitis). Formas congnitas producen Sdme TORCH (corioretinitis, microcefalia, calcificacin SNC, RCIU, hepatoesplenomegalia, retraso mental). Trata con Pirimetamina+Sulfadiazina, Cotrimoxazol,

Es Diaminopirimidina. Inhibe Dihidrofolato Reductasa (> afinidad parsitos y estos no pueden recuperar pirimidinas), por lo que inhiben sntesis ADN. Usa con Sulfadiazina (anlogo PABA). Usa VO, 87% unin proteinas, alto metabolismo heptico, excrecin renal, vida media 80-95 hs HS (SSJ, NET), Megaloblastosis, Supresin Medula sea a alta dosis (usa Leucovorina), Nefrotoxicidad (por Sulfa), MetaHb (por Sulfa), Hepatotoxicidad, Fotosensibilidad. Sirve para Toxoplasma, Isospora y Paludismo (Esquizonticida lento, NO Gametocida ni afecta formas hepticas). Categora C embarazo. Asociar rescate con Leucovorina.

Es Naftaleno. Inhibe funcionamiento complejo citocromo bc1 de mitocondrias de parsitos, dando colapso potencial membrana y alteracin sntesis ATP y pirimidinas. Usa VO (> biodisp con alimentos grasos), 99% unin protenas, baja concentracin LCR, muy poco metabolismo, excrecin biliar, circulacin enteroheptica, vida media 2-3 das. HS (rash), N/V/D, Cefalea, Insomnio, Pesadillas, Hepatotoxicidad. Usa para Toxoplasma (tratamiento prolongado), Plasmodium, % usar para Pneumocistis (si no tolera Cotrimoxazol). Categora C embarazo.

Toxoplasmosis congnita trata con Pirimetamina+Sulfadiazina por 1 ao. Inmunocompetentes tratan si hay Corioretinitis o si hay Linfadenopata grave y persistente (NO < 6 semanas). Inmunosuprimidos tratan hasta desaparicin de sntomas (NO < 6 semanas) y hacen profilaxis con TMS o Pirimetamina+Dapsona si CD4 < 200. Embarazadas inmunosuprimidas DEBEN tratarse. Pirimetamina no ha demostrado teratogenicidad. Sulfadiazina es segura en 2 y 3 trimestre gestacin. Embarazadas NO inmunosuprimidas deben tratarse si hay sntomas. No est demostrado que el tratamiento durante la gestacin disminuya la incidencia de transmisin

MALARIA

Infestacin por Protozoos del gnero Plasmodium, transmitidos por picadura de mosquito Anopheles infectado. Enfermedad parasitaria mas importante del ser humano, con mas de 1000 millones de afectados y 1-3 millones de muertes anuales. Malaria es endmica en America Central y Sudamrica (excepto Chile y Uruguay), frica, Oriente Medio, India, China y Sudeste Asitico. Para viajeros a zonas de malaria endmica, est indicada la profilaxis farmacolgica. Esta no es viable en residentes de dichas zonas, por costo y efectos adversos por su uso prolongado.

Alcaloide de Cinchona. Concentra en vacuolas cidasalimentarias de Plasmodium e inhibe Hemo Polimerasa, dando lisis parasitaria. Esquizonticida y Gametocida (no en P. falciparum). Usa VO (80% biodisp), IM o IV (nunca rpido), une 70% protenas (alfa 1 glicoproteina cida), cruza placenta, metaboliza hgado por CYP 3A4, excrecin renal, vida media 16-18 hs (en paldicos) y 10-11 hs (en sanos). Cinconismo (tinnitus, sordera alta frecuencia, cefalea, disforia, N/V, dolor abdominal, perturbacin visual, hipotensin postural, vrtigo), Arritmias, Hiperinsulinemia, Hemolisis, Trombocitopenia, Toxicidad Ocular, Vrtigo, Sordera, Colestasis, Vasculitis, Bloqueo Neuromuscular. Usa parenteral en Paludismo grave por P. falciparum

Es aminoquinolina. Esquizonticida y Gametocida contra P. ovale, malariae, vivax y falciparum. NO tiene actividad contra formas hepticas. Acta igual que Quinina. Es antipaldico mas barato, mejor probado y mas seguro. Usa VO, IM, SC o IV (preferentemente no usar), alto volumen distribucin, 55% unin protenas, cruza BHE y placenta, metaboliza hgado (CYP), excrecin renal, vida media 1-2 meses. Prurito, N/V, despigmentacin capilar, Toxicidad ocular, Disforia, Hipotensin (>% si IV), Arritmia, Convulsiones, Trastornos psiquitricos, Miopata por uso prolongado, Hemolisis (G6PDH). 1 lnea tto Paludismo no grave (mucha resistencia) y

Es quinolina. Esquizonticida y Gametocida (no P. falciparum). Acta igual que Quinina. Usa VO, 98% unin protenas, cruza BHE y placenta, metabolismo heptico, excrecin biliar y 10% renal, vida media 14-28 das. N/V, Hepatotoxicidad, Toxicidad ocular, Insomnio, Cefalea, Trastornos psiquitricos, Convulsiones, Arritmia (< %, prolonga QT, bloqueo AV), Vrtigo, Neuropata perifrica, Neumona eosinoflica. Primera eleccin en zonas de resistencia a Cloroquina. Categora C embarazo.

Primaquina -> Es aminoquinolina. Acta en formas hepticas de P. vivax y ovale (toxicidad como otras Quinolinas, >% MetaHb). Antifolatos -> Pirimetamina, Proguanil (mata formas hepticas). Derivados de Artemisina -> Artemeter, Dihidroartemisina, Artesunato (mecanismo desconocido, todos accin rpida, Esquizonticidas-Gametocidas, % usar parenteral para Paludismo grave por P. falciparum). NO sirven para profilaxis. MUY seguros en protocolos cortos. Atovacuona -> Inhibe funcin mitocondrial. Usa combinada con Proguanil.

Amrica Central, Irak, Egipto, Turqua, Norte Argentino y Paraguay: Usa Cloroquina. Sudamrica (excepto NOA y Paraguay), Asia, frica y Oceana: Usa Mefloquina (por alta resistencia a Cloroquina). Administracin debe comenzar 1-2 semanas antes del viaje a zona endmica, mantenerse durante la exposicin y continuar hasta 3-4 semanas luego del retorno. Si se utiliza Atovacuona+Proguanil, puede interrumpirse 1 semana luego del retorno (por elimincin formas hepticas). Tetraciclinas (Doxi) son una buena alternativa para la

LEISHMANIASIS

Infestacin por protozoo intracelular obligado de gnero Leishmania (subg. Leishmania y Viannia), transmitido por flebtomos de gneros Phlebotomus y Lutzomyia. Endmica en Amrica Central y Sudamrica (hasta norte de Argentina), Oriente Medio, Asia continental (no sudeste asitico), India, frica (principalmente Norte y Este del continente). De acuerdo al tipo especfico de parsito, existen formas Cutneas, Viscerales y Mucocutneas de la enfermedad. Antimonios Pentavalentes son drogas 1 lnea en tratamiento Leishmaniasis Visceral, Cutnea y Mucosa, Visceral % usar tambin Anfotericina B y Cutnea % usar Fluconazol/Itraconazol o Dapsona.

Son Estibogluconato Sdico y Antimoniato de Meglumina. Mecanismo accin desconocido. Interferiran con Glucolisis, metabolismo cidos grasos y generacin ATP en parsito. Daran reaccin con grupos SH, inhibiendo proteinas. Estibogluconato usa IV o IM y Meglumina usa IM, concentra en macrfagos, excrecin renal, vida media bifsica de 2 hs y 35-75 hs. N/V, Dolor y trombosis en sitio inyeccin, Artralgias, Mialgias, Pancreatitis, Prolongacin QT, Hepatotoxicidad, Supresin MO, Hemolisis, Nefrotoxicidad. Drogas 1 lnea en tratamiento Leishmaniasis Visceral,

MILTEFOSINE Originalmente desarrollado como Antineoplsico. Mecanismo accin desconocido. Tendra accin contra macrfagos infectados por HIV y sera efectivo contra T. cruzi, Criptococo y Plasmodium. nico efectivo por VO, MUY larga vida media. N/V/D, Mialgias, Artralgias, Hepatotoxicidad. Teratognico. PAROMOMICINA Es Aminoglucsido. Usa IM para tto Leishmaniasis y Amebiasis.

Goodman & Gilman, Las bases farmacolgicas de la teraputica, 10 Ed, 2002 Florez, Farmacologa Humana, 3 Ed, 1997 Harrison, Principios de Medicina Interna, 16 Ed, 2005 UpToDate v17.3 (Septiembre 2009) http://129.128.185.122/drugbank2/drugs/DB00468/fda_labels/110 (Quinine Pharmacokinetics en FDA) http://129.128.185.122/drugbank2/drugs/DB00608/fda_labels/716 (Chloroquine Pharmacokinetics en FDA) http://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?id=969 (Mefloquine Pharmacokinetics) http://content.nejm.org/cgi/content/short/356/25/2571 (Injectable Paromomycin for Visceral Leishmaniasis in India)

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