GUIA DE ESTUDIO DE UROLOGIA PARA MEDICOS NO UROLOGOS

AÑO 2016

DR LUIS EDUARDO LARA VILCHIS

MEDICO UROLOGO ADSCRITO A HGZ No. 50 IMSS. SAN LUIS POTOSI.

ANTIGENO PROSTATICO ESPECÍFICO

El antígeno prostático específico (abreviado APE) es una glucoproteina con peso

molecular de 34 KD, producida por las células epiteliales de los acinos prostáticos. El

antígeno prostático específico posee actividad enzimática, es decir es una enzima, cuyo

sustrato es otra proteína, llamada seminoplasmina, misma que se produce en las vesículas

seminales. La función de la seminoplasmina es la coagulación del semen. El antígeno

prostático específico degrada a la seminoplasmina por lo tanto su acción fisiológica en el

ser humano es la licuefacción del coagulo seminal. Función que tiene que ver con la

reproducción.

El Antígeno prostático específico funciona en la clínica para 2 cosas principalmente:

a) Para detectar pacientes que pudieran tener cáncer de próstata.

b) Para dar seguimiento a pacientes con cáncer de próstata ya diagnosticado y bajo

tratamiento.

Existe mucha desinformación en los medios de comunicación y se han mencionado

otros usos para el antígeno prostático específico, los cuales no son correctos. A

continuación vamos a enumerar algunas situaciones para las cuales el APE No funciona:

a) Para conocer el tamaño de la próstata.

b) Para determinar si un paciente requiere tratamiento, ya sea médico o quirúrgico.

c) Para saber el grado de “inflamación” del la próstata.

d) Para diagnóstico de certeza de cáncer de próstata. (Es decir, el simple hecho de que un

paciente tenga elevación del APE, no necesariamente significa que tiene cáncer de próstata,

pero sí significa que debe estudiarse).

e) Para sustituir al Tacto Rectal. El tacto rectal es una parte muy importante de la

exploración física del paciente urológico, y no puede ser sustituido por ningún estudio de

laboratorio ni de imagen. No debe omitirse, a menos que el paciente manifieste

expresamente que no lo acepta. El tacto rectal y el APE, se complementan en el estudio y

diagnóstico del paciente urológico.

El valor normal del antígeno prostático especifico es de 0 a 4 ng/ml, aunque hay

que mencionar que este valor es el que se utiliza para la detección de pacientes que

pudieran tener cáncer de próstata, es decir para la población general. Este es el valor

aceptado universalmente.

En pacientes que se encuentran en seguimiento de cáncer de próstata ya tratados, el

nivel normal se considera por debajo de 0.2 ng/ml, aunque esto puede variar de acuerdo al

caso, y situación de cada paciente en particular.

El motivo por el cual aumenta el APE en pacientes con cáncer de próstata, no es

porque el cáncer produzca más APE, sino más bien se debe a que las alteraciones en la

microanatomía o microarquitectura que produce el cáncer de próstata, favorecen que el

APE se fugue más hacia la sangre que en condiciones normales.

El APE es específico del órgano, es decir de la próstata, pero no es específico del

cáncer, y existen otros factores que pueden incrementar el nivel del APE entre los cuales

debemos mencionar:

a) Prostatitis.

b) Hiperplasia prostática benigna.

c) Retención urinaria y colocación de sonda. (Incrementa 8 veces el nivel del APE).

d) Procedimientos urológicos como dilatación uretral, cistoscopía, biopsia de próstata o

resección transuretral de próstata, que pueden incrementar el nivel de APE hasta 50 veces.

Se ha mencionado al tacto rectal como uno de los factores que pueden incrementar

el nivel del APE, sin embargo se ha visto que, aunque sí se presenta un ligero incremento

en el nivel del APE posterior al tacto rectal, este incremento no es de grado tal que pueda

hacer que la decisión clínica cambie, es decir el incremento no es clínicamente

significativo. Este no debe ser un motivo para no realizar tacto rectal al paciente.

Existen otros factores que pueden disminuir artificialmente el nivel del APE, y estos

son principalmente los medicamentos inhibidores de la 5 alfa-reductasa, en el mercado

tenemos 2 de ellos: el Finasteride y el Dutasteride, que se utilizan en el tratamiento de

pacientes con hiperplasia prostática obstructiva para el alivio de síntomas, y como una

manera de prevenir episodios de retención urinaria aguda. Por lo tanto siempre que nuestro

paciente manifieste consumo de estos medicamentos por un tiempo de 3 meses o mayor

debemos multiplicar el nivel de APE reportado por el laboratorio por 2, ya que estos

medicamentos disminuyen el nivel de APE en un 50%.

Existen otras maneras de aprovechar mejor la información que nos brinda el APE,

entre las cuales están:

a) La velocidad del APE

b) La densidad del APE.

c) Los valores específicos para la edad.

d) La relación APE Total/ APE Fracción libre.

Describiré con más detalle cada una de ellas a continuación.

VELOCIDAD DEL APE.

La “Velocidad del APE” es el incremento que tiene el APE en el transcurso del

tiempo, y para valorarlo se requiere tener al menos 2 valores de APE con una diferencia

mínima de un año. El valor máximo de incremento aceptado como normal es de 0.75 ng/ml

por año. Cualquier valor por arriba de este nivel es sospechoso de Cáncer de Próstata y

debe considerarse el realizar una biopsia de próstata.

DENSIDAD DEL APE

La “Densidad del APE”, es la relación entre el volumen de la próstata medido por

Ultrasonido y el nivel del sanguíneo APE. La fórmula para calcularlo es:

Densidad del APE = Nivel de APE (ng/ml)

Volumen prostático (cm3)

El Volumen prostático medido por ultrasonido se obtiene multiplicando:

Diámetro Transversal X Diámetro Sagital X Diámetro Anteroposterior X 0.52.

Donde los diámetros deben expresarse en centímetros.

El valor normal de la Densidad del APE debe de ser menor a 0.15 ng/ml/cm3, un

valor superior a este debe hacernos sospechar cáncer de próstata y considerar la opción de

tomar biopsia de próstata.

VALORES ESPECIFICOS PARA LA EDAD

Son cifras que se han establecido con la finalidad de detectar pacientes con cáncer

tempranamente, evitar biopsias innecesarias y evitar diagnóstico de tumores indolentes (es

decir, tumores que, aunque estén presentes, no afectan la vida del paciente).

Los valores son:

Menor de 50 años: Hasta 2.5 ng/ml

De 50 a 59 años: Hasta 3.5 ng/ml

De 60 a 69 años: Hasta 4.5 ng/ml

Mayor de 70 años: Hasta 6.5 ng/ml

En general este tipo de cifras se manejan más en otros países. En México se maneja

con mayor frecuencia el nivel general de 4.0 ng/ml, aunque estos valores son aceptados a

nivel internacional.

RELACION APE TOTAL/ APE FRACCION LIBRE

El antígeno prostático especifico que se fuga a la sangre a partir de la próstata,

circula en 2 formas:

a) Unido a Proteínas: principalmente alfa2-macroglobulina y alfa1-antiquimotripsina.

b) No unido a proteínas: a esta parte del APE se le llama “Fracción libre”, porque circula en

sangre de forma libre, es decir sin unirse a nada.

Sumando ambas partes del APE se obtiene el APE Total, que es el que conocemos

generalmente como simplemente APE.

En el paciente con cáncer de próstata la fracción libre del APE tiende a ser menor.

Por lo tanto haciendo una relación entre el APE total y la fracción libre, podemos saber si el

paciente tiene más probabilidades de tener cáncer de próstata. Es muy importante conocer

el porcentaje de fracción libre en relación al APE total. La fracción libre, siempre se reporta

por el laboratorio en las mismas unidades que el total, es decir en ng/ml, y este valor

debemos convertirlo a porcentaje del total.

Para conocer el porcentaje de APE libre, en relación al total, se aplica la siguiente

fórmula:

% Fracción Libre = APE Total X 100

APE Fracción Libre

El porcentaje de Fracción libre normal, aceptado universalmente es Mayor a 25%. En

cuestión de fracción libre, mientras más alto sea el porcentaje, es mejor para el paciente, ya que

indica menos probabilidades de cáncer de próstata.

Algunos autores han optado por individualizar el nivel de corte de fracción libre, para

próstatas de menos de 40 gramos, y próstatas de 40 gramos o más. Con la finalidad de evitar

algunas biopsias. Poniendo el nivel de cote en 14%, para próstatas de menos de 40 gr, y en 23%

para próstatas de 40 gr o más.

También es muy importante aclarar que la Fracción libre solo sirve para pacientes que

tienen un nivel de APE total entre 4 y 10 ng/ml. Por fuera de este rango la fracción libre NO Aplica

en absoluto.

APLICACIÓN CLINICA DEL APE

Toda la teoría vertida anteriormente en este documento, tiene aplicaciones en la clínica para

la búsqueda y detección de pacientes que pudieran tener cáncer de próstata, por lo tanto, la

tendencia en el paciente que tenga anormalidades en el antígeno prostático especifico, ya sea el

nivel total, fracción libre o alguna de las otras formas de uso del APE, es a realizar un ultrasonido

transrectal de próstata con biopsias.

A continuación comentaré las indicaciones del ultrasonido transrectal de próstata con

biopsias, que aunque no corresponde propiamente a este capítulo, sí guarda una relación muy

importante con el tema:

Indicaciones absolutas de ultrasonido trasnrectal de próstata con biopsias:

a) APE Total de más de 10 ng/ml.

b) APE Total entre 4 y 10 ng/ml, pero con fracción libre anormal. Menor del 25% es anormal,

aunque en este punto depende del nivel de corte que estemos usando. Recordar que el valor normal

aceptado universalmente es >25%.

c) Velocidad de APE mayor a 0.75 ng/ml por año.

d) Densidad de APE mayor a 0.15 ng/ml/cm3.

e) Tacto rectal con alteraciones (nódulos o induración).

DETECCION OPORTUNA DE CANCER DE PROSTATA

Toda esta información nos lleva al tema de la detección oportuna del cáncer de próstata, que

al igual que el ultrasonido transrectal con biopsias, no es parte de este tema, pero que también

guarda una relación muy estrecha con el mismo.

En primer término debemos comentar que no existe como tal la prevención del cáncer de

próstata, se han probado diferentes esquemas de prevención con resultados poco satisfactorios. Por

lo tanto lo único que nos queda es la detección oportuna, y en este sentido, se entiende como

detección oportuna, la búsqueda intencionada de pacientes con cáncer de próstata, pero en una etapa

en la cual aún puedan ser curados con algún tratamiento.

Los esquemas de detección oportuna para cáncer de próstata no están estandarizados a nivel

global, y varían de acuerdo a los diferentes países. En México, el esquema más usado es el

siguiente:

a) Todos los hombres deben tener un APE basal a los 40 años.

b) Tacto rectal más APE una vez al año, a partir de los 50 años en población general sin

antecedentes.

c) Tacto Rectal más APE una vez al año, a partir de los 45 años en pacientes con antecedentes

familiares de cáncer de próstata o gente de raza negra.

CONCLUSIONES

El antígeno prostático específico, es una herramienta útil en la detección y seguimiento de

pacientes con cáncer de próstata, pero que requiere del conocimiento de su uso correcto, así como

del conocimiento de las diferentes variantes que existen del mismo.

DR LUIS EDUARDO LARA VILCHIS

UROLOGIA

San Luis Potosí. México.

Septiembre 2016

REFERENCIAS:

Campbell-Walsh Urology. Tenth Edition. Section XVI, Prostate. Cap. 90, 98 y 99.

Editorial Elsevier, 2012.

Urologic Oncology. Joseph E. Osterling. Chapter 25. Editorial WB Sauders Company.

1997.