Antiepilepticos
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ANTIEPILEPTICOSNEIDE ZEGARRA ESPINOZA
ANTIEPILEPTICOS
Mecanismos de acción de los anticonvulsivantes:
1. Limitar activación repetitiva y sostenida.2. Incremento en la inhibición sináptica
mediado por el GABA.3. Limitación de activación de corriente en
T.
Fármacos a Utilizar en las EpilepsiasTipo de Crisis Medicamento
Tónico ‑ Clónicas: Fenitoína, Carbamazepina, o Á.
Valproico
y Focales Clobazam o Fenobarbital
Oxcarbazepina o Lamotrigina, Topiramato o Gabapentina
Ausencias Ácido Valproico o Etosuccimida
Lamotrigina
Mioclónica Juvenil Ácido Valproico
Lamotrigina
Rolándica Benigna Observación o Carbamazepina
Inicie el tratamiento con un fármaco a la dosis mínima, según Kg/peso
FármacoFármaco NiñoNiño AdultoAdultoDosis Dosis Habitual Habitual AdultosAdultos
FenobarbitalFenobarbital 3 – 53 – 5 1 – 21 – 2 100 a 200100 a 200
FenitoinaFenitoina 4 a 6 4 a 6 5 a 105 a 10 300 a 400300 a 400
CarbamacepinaCarbamacepina 10 a 3010 a 30 10 a 3010 a 30 600 a 1800600 a 1800
Á.ValproicoÁ.Valproico 10 a 5010 a 50 10 a 50 10 a 50 600 a 1800600 a 1800
ClobazamClobazam 0,05 – 0,1 0,05 – 0,1 0,05 – 0,10,05 – 0,1 10 a 4010 a 40
ANTIEPILEPTICOSHIDANTOINAS
1. FENILHIDANTOINA: Eficaz contra todos los tipos de convulsiones parciales y tónico clónicas.
• No depresión general del SNC• Propiedad de modificar el modelo de
convulsiones.
ANTIEPILEPTICOS•Mecanismo de acción: Limita activación
repetitiva de potenciales de acción.
Retraso en la velocidad de recuperación de los canales de Na.
Inactivación depende del voltaje y del uso.
ANTIEPILEPTICOSA niveles terapéuticos los efectos en los
de canales de Na son selectivos.
A concentraciones mayores de 10 veces se ponen de manifiesto todos efectos de DFH.
ANTIEPILEPTICOS
•El 90% se encuentra unida a proteínas.
•Valproato compite por sitios de unión en proteínas plasmáticas: aumento notorio de DFH libre
ANTIEPILEPTICOS•RN: Proporciones aumentadas de fármaco
libre.
•Semivida Plasmática: 6-24hrs a () de < de 10mcgr/ml.
•Incrementa a concentraciones mas altas.
ANTIEPILEPTICOS
•Metabolismo hepático, SER (95%).
•Bloquea velocidad de desintegración de algunos medicamentos, p. ej: warfarina.
ANTIEPILEPTICOS•Induccion de enzimas CYP: desintegración
de fármacos p.ej anticonceptivos orales.
•Fosfofenilhidantoína: mayor solubilidad en agua. Uso IV.
ANTIEPILEPTICOSTOXICIDAD:
•Dependen de la vía de administración, tiempo de exposición y dosificiación.
ANTIEPILEPTICOS•Intoxicación por DFH: Adminstración IV
arritmias cardiacas con o sin hipotensión. Depresión del SNC.
•Sobredosificación oral aguda: Efectos del cerebelo y sistema vestibular.
•Dosis elevadas: Atrofia cerebelosa importante.
ANTIEPILEPTICOS•Efectos de medicación prolongada:
Cerebelosos, vestibulares.
•Otros del SNC: cambios de comportamiento, aumento de las convulsiones.
ANTIEPILEPTICOS•Síntomas GI
•Hiperplasia gingival
•Osteomalacia
•Anemia Megaloblástica
ANTIEPILEPTICOS
•La administración de la DFH durante el embarazo puede producir síndrome fetal del DFH, el cual se manifiesta por hipertelorismo, mandíbula ancha y deformidad en dedos.
ANTIEPILEPTICOS
•Dosis: 5 - 10 mgs/Kg/día, divididos en 3 dosis. VO o IM.
•Convulsión: 5 - 15 mg/Kg/EV, se puede repetir a los 5 ó 10 min.
ANTIEPILEPTICOS
CONTRAINDICACIONES•Bradicardia sinusal•Bloqueo senoatrial de 2º o de 3er grado•Pacientes con síndrome de Adams-Stokes. •Hipotensión arterial •Insuficiencia cardiaca.
ANTIEPILEPTICOS•Aplicaciones Terapéuticas: Manejo de CC
parciales o tónico clónicas. No útil en crisis de ausencia.
•Manejo de neuralgia del trigémino
•Arritmias cardiacas.
ANTIEPILEPTICOS
FENOBARBITAL
• Barbitúrico • Primer anticonvulsivante orgánico
eficaz.• Ejerce acción convulsiva máxima a dosis
muy inferiores para la hipnosis.
ANTIEPILEPTICOS•Acción anticonvulsiva máxima a dosis
inferiores requeridas para la hipnosis.
•Activo en la mayor parte de las pruebas anticonvulsivas en animales.
•Relativamente no selectivo.
ANTIEPILEPTICOS•Mecanismo de acción: Potenciación de la
inhibición sináptica en el receptor GABA.
•A concentraciones que exceden la terapéutica también limita la acción repetitiva sostenida.
ANTIEPILEPTICOS•Absorción oral completa pero lenta.
•40-60% fijo a proteínas y similar en tejidos incluyendo tejido cerebral.
ANTIEPILEPTICOSTOXICIDAD•Sedación: Efecto adverso mas
importante. Tolerancia a largo plazo.
•Nistagmo y ataxia con dosificación excesiva.
•Niños: Irritabilidad e hiperactividad.
ANTIEPILEPTICOS
•2% exantema escalatiniforme.•Dermatitis exfoliativa: poco frecuente.•Neonatos: Ingesta materna
hipoprotrombinemia. •Anemia megaloblastica•osteomalacia
ANTIEPILEPTICOS
INTERACCIONES FARMACOLOGICAS•Interacción variable con DFH
•Incremento de hasta el 40% en admon concomitante con Ac. Valproico.
ANTIEPILEPTICOSCONTRAINDICACIONES
•El fenobarbital está contraindicado en la porfiria aguda intermitente.
•Hipersensibilidad a los barbitúricos.
ANTIEPILEPTICOS
•Insuficiencia respiratoria grave.
•Dependencia a los barbitúricos en etapas anteriores y hiperquinesia infantil.
ANTIEPILEPTICOS
•Concentraciones plasmáticas: En adultos la concentración en Tx prolongado es de 10mcg/ml a dosis de 1mg/kg.
•Suele recomendarse concentraciones de entre 10 y 35mcgr/ml.
ANTIEPILEPTICOS
•3-5 mg/kg/díapreferiblemente en dosis (única nocturna). Crisis febriles.
•Estatus Epileptico:15 - 20 mg/kg/dosis IV, se puede repetir a los 10 min, si no cede la crisis, hasta completar la dosis máxima de 800 mg.
ANTIEPILEPTICOS•Aplicaciones Terapéuticas: Manejo de
CCTCG, y parciales.
•Sus efectos sedantes y tendencia a trastornos de conducta ha disminuido su aplicación primaria.
ANTIEPILEPTICOSCARBAMAZEPINA
•Estructura química se relaciona con los antidepresivos triciclicos.
•Genera reacciones terapéuticas en pacientes maniaco depresivos
•Efectos antidiuréticos.
ANTIEPILEPTICOS•Mecanismo de Acción: Limita acción
repetitiva de potenciales evocados por la despolarización sostenida..
•Decremento de la velocidad de recuperación de los canales de sodio activados por voltaje por in activación.
ANTIEPILEPTICOS
•Metabolito 10-11-epoxicarbamazepina limita acción repetitiva y sostenida a concentraciones de importancia terapéutica
ANTIEPILEPTICOS•VO se absorbe con lentitud y de manera
errática.
•Concentraciones plasmáticas máximas en 4 a 8 hrs hasta 24hrs.
•75% se liga a proteínas.
ANTIEPILEPTICOS
•Concentración en LCR corresponden a () del fármaco libre en plasma.
•Vía metabólica: conversion en epoxido 10-11. Muy activo. Concentraciones en plasma y LCR hasta el 50%.
ANTIEPILEPTICOSTOXICIDAD
•Intoxicación aguda: Estupor o coma, hipeirritabilidad, convulsiones y depresión respiratoria.
ANTIEPILEPTICOS•Tratamiento Prolongado: Somnolencia,
vértigo, ataxia, diplopía, visión borrosa.
•Otros: Naúseas, vómitos, anemia aplásica, agranulocitosis, reacciones de hipersensibilidad.
ANTIEPILEPTICOS
•Retención hídrica: Disminución de la osmolaridad y concentración de Na+ en plasma.
•Anomalías hepáticas y pancreáticas.
•Leucopenia leve transitoria que puede ser persitente.
ANTIEPILEPTICOS
DOSIFICACION
•Niños de < 6 años: inicialmente de 10 a 20 mg/kg/día divididos en 2 a 4 administraciones.
•Aumentar a intervalos de una semana hasta alcanzar las dosis óptimas.
ANTIEPILEPTICOS•La mayor parte de los pacientes responden a dosis por debajo de los 35 mg/kg/día.
•Niños de 6 a 12 años: inicialmente 100 mg por vía oral dos veces al día (o 10 mg/kg/día administrados en dos veces.
ANTIEPILEPTICOS
•Estas dosis se deben aumentar en 100 mg/día a intervalos de 1 semana hasta alcanzar la máxima respuesta terapéutica.
•La dosis usual de mantenimiento es de 15 a 30 mg/kg/día no recomendándose pasar de los 1000 mg/día
ANTIEPILEPTICOS
Interacciones Medicamentosas:
•La carbamazepina induce enzimas microsomales hepáticas.
•anticonvulsivantes que interaccionan con la carbamazepina son el clonazepam, la etosuximida.
ANTIEPILEPTICOS•Fosfenitoína, la lamotrigina,la
metsuximida, el fenobarbital, la fensuximida, la fenitoína, la primidona, la tiagabina, el topiramato, el ácido valproico y la zonisamida.
ANTIEPILEPTICOS•La gabapentina no afecta el metabolismo
de la carbamazepina.
•Los fármacos inductores de la isoenzima CYP3A4 pueden aumentar el metabolismo de la carbamazepina
ANTIEPILEPTICOS
•Fármacos que reducen niveles plasmáticos de carbamazepina: pioglitazona, rifampina, rifabutina, rifapentina, y troglitazona.
ANTIEPILEPTICOS•Uso concomitante carbamazepina con contraceptivos hormonales: menos efectiva las medidas anticonceptivas.
•fármacos inhibidores de la isoenzima hepática CYP3A4 pueden reducir el metabolismo de la carbamazepina antagonistas del calcio diltiazem y verapamil.
ANTIEPILEPTICOS
•Ejemplos: cimetidina, claritromicina, dalfopristina/quinupristina, danazol, disulfiram, eritromicina, fluconazol, fluoxetina, fluvoxamina, isoniazida, itraconazol, ketoconazol, metronidazol, miconazol, mifepristona, niacina, omeprazol, quinidina, quinina, y troleandomicina.
ANTIEPILEPTICOS
•Aplicaciones Terapéuticas:
• Convulsiones tónico clónicas generalizadas, parciales simples y complejas.
•Vigilar función renal, hepática y hematológica.
•Neuralgias
ANTIEPILEPTICOS
ETOSUXIMIDA•La mas activa de las succinimidas
•Reduce las corrientes del Ca++, de bajo umbral (corrientes T) en neuronas talamicas.
ANTIEPILEPTICOS•Las neuronas del talamo cumple función
importante en generación de ritmos en espigas: Crisis de Ausencia.
•Función importante en la actvidad talámica oscilatoria: actividad en espigas y ondas de 3Hz.
ANTIEPILEPTICOS
•Neuronas talámicas: Espigas de corriente en T de gran amplitud.
•Reduce corriente en T sin modificar la dependencia del voltaje o la duración de tiempo.
ANTIEPILEPTICOS•Absorción completa.
•Concentración plasmáticas máximas a las 3 hrs VO.
•Tx a largo plazo () de LCR es semejante a la plasmática.
ANTIEPILEPTICOS
•Semivida plasmática es de 40 a 50hrs en adulto y 30 en niños.
ANTIEPILEPTICOS
EFECTOS ADVERSOS:
•La eventual presentación de molestias abdominales, de cefalea o de somnolencia. Sx parkinsonismo, fotofobia.
ANTIEPILEPTICOS• No se reportan interacciones
medicamentosas.
•Dosis: Dosis inicial 250mg en niños de 3 a 6 años.
•Niños mayores de 6 años: 500mg.
ANTIEPILEPTICOS
•Dosis de sostén: 20mg/kg/día. No exceder de 1500mg en adultos o 750 a 1000mg en niños.
ANTIEPILEPTICOS
•Concentraciones Plasmáticas: Tx prolongado 2mcgr/ml a dosis de 1mg/kg. Se requiere concentracion plasmatica de 40 a 100mcgr/ml.
ANTIEPILEPTICOS
•Aplicaciones Terapéuticas: Crisis de ausencia.
•No en otros tipos de crisis.
ANTIEPILEPTICOSACIDO VALPROICO:
• Inhibe activación repetitiva y sostenida por recuperación prolongada y lenta de canales de Na.
•Reducción de corrientes en T.
ANTIEPILEPTICOS
•Poder para inhibir convulsiones en diversos modelos.
MECANISMO DE ACCION•Incrementa cantidad de GABA.•El AV inhibe la transaminasa y la
semialdehído succínico deshidrogenasa
ANTIEPILEPTICOS
•Pequeñas reducciones de la corriente de Ca2+, de umbral (T) bajo a () de valor clínico.
•Inhibe activación repetitiva sostenida inducida por despolarización.
ANTIEPILEPTICOSFARMACOCINETICA •Vía oral, IV: Es absorbido rápidamente y
casi por completo.•Los alimentos retrasan la absorción oral
pero no la reducen.
ANTIEPILEPTICOS•El tiempo preciso para que aparezca la
acción es de 1-2 semanas. •Unión a proteínas plasmáticas es del 80-
95%. •Es metabolizado extensamente en el
hígado.
ANTIEPILEPTICOS
•Su semivida de eliminación es de 5-20 h.
•Pacientes que reciben otra terapia concomitante de anticonvulsivantes presentan los valores menores.
ANTIEPILEPTICOSREACCIONES ADVERSAS
•Alteraciones gastrointestinales (anorexia, náusea y vómitos)
•Sedación, ataxia, temblores.
•Erupciones cutáneas, alopecia.
ANTIEPILEPTICOS
•Aumento del apetito.
•Incremento de las enzimas hepáticas.
•hepatitis fulminante fatal.
ANTIEPILEPTICOSDOSIFICACION
•15 mg/kg/día en forma inicial con aumentos semanales de 5 a 10 mg/kg/día hasta el control satisfactorio de las convulsiones, con dosis máximas de 60 mg/kg/día.
ANTIEPILEPTICOSINTERACCIONES MEDICAMENTOSAS
•Potencializa el efecto anticonvul sionante del fenobarbital.
•Con difenilhidantoína, disminuyen los niveles séricos de esta última.
ANTIEPILEPTICOS
•Con etosuccimida inhibe su metabolismo. Produce un descenso hasta del 53% del nivel sérico de succimida.
•Carbamazepina, se ha observado sedación, diplopía y somnolencia
ANTIEPILEPTICOS
•El fenobarbital, la difenilhi dan toína y la carbamazepina inducen el metabolismo del ácido valproico.
ANTIEPILEPTICOS
APLICACIONES TERAPEUTICAS
•Crisis de ausencia, mioclonicas, parciales, y tonico clonicas
•Episodios de manía asociados al trastorno bipolar.
ANTIEPILEPTICOSGABAPENTINA
•Inicialmente para mimetizar la estructura química del neurotransmisor ácido gamma-aminobutírico o GABA
ANTIEPILEPTICOS•Molecula de GABA ligada a anillo
ciclohexano lipolifo.
•Accion GABA agonista central.
•Alta solubilidad: pasa a barrera hematoencefalica.
ANTIEPILEPTICOS
•Implica los canales iónicos de calcio tipo N dependientes de voltaje. Se piensa que se une a la subunidad α2δ de los mismos en el sistema nervioso central.
ANTIEPILEPTICOS
•Se absorbe tras la ingestión oral.
•No es metabolizada.
•Semivida como único fármaco:4-6hrs
ANTIEPILEPTICOS•Niños de 3 a 12 años: las dosis de partida
deben ser de 10-15 mg/kg repartidos en tres administraciones al día.
•Dosis efectiva se alcanza aumentando estas a lo largo de un período de 3 días.
ANTIEPILEPTICOS•Las dosis efectivas de gabapentina en los
pacientes 5 años o más son de 25-25 mg/kg repartidos en 3 administraciones al día.
•En los niños más pequeños, las dosis efectivas suelen ser de 40 mg/kg/día.
ANTIEPILEPTICOS•Aplicaciones Terapéuticas: Convulsiones
parciales y con generalización secundaria.
•Adyuvante a otros anticonvulsivos.
•Tx dolor neuropático
ANTIEPILEPTICOSLAMOTRIGINA
•Feniltriazina inicialmente como medicamento contra folato.
•FDA: 1994 aprobó su uso como anticonvulsivante
ANTIEPILEPTICOS
•Inhibe activación repetitiva y sostenida de canales de Na con in activación.
•Inhibición de la liberación del glutamato
ANTIEPILEPTICOS•Absorción total por vía GI.
•Semivida plasmática 15 a 30hrs.
•Metabolización por glucoronidación.
ANTIEPILEPTICOSTOXICIDAD
•Somnolencia, ataxia, visión borrosa.
•Diplopía, nauseas y vómitos.
•Sx de Steven-Johnson en casos raros.
ANTIEPILEPTICOS
INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS•Admon con fenobarbital, DFH y
carbamazepina: acorta la semivida y disminuye concentraciones plasmáticas.
•Valproato: Incremento considerable de () plasmáticas de lamotrigina y disminución de sus propios niveles.
ANTIEPILEPTICOS•APLICACIONES TERAPEUTICAS:
Como monoterapia y tratamiento adicional de crisis parciales y tonicoclonicas generalizadas. Sx de Lennox-Gastaut
ANTIEPILEPTICOS
DOSIFICACION
•25 mg/24 h durante las 2 primeras semanas, seguida de 50 mg/24 h durante las 2 semanas siguientes.
ANTIEPILEPTICOS
•Posteriormente incrementar en 50-100 mg cada 1-2 semanas hasta respuesta óptima.
•Dosis usual de mantenimiento, 100-200 mg en 1 ó 2 tomas
ANTIEPILEPTICOS
•Niños menores: 0,6 mg/kp/día aumentando 0,6 mgs/kp/día cada dos semanas hasta llegar a 5 a 15 mgrs/kp/día
ANTIEPILEPTICOS
LEVETIRACETAM
•Se desconoce mecanismo de acción.
•Aplicaciones Terapéuticas: Crisis convulsivas parciales resistentes a tratamiento
ANTIEPILEPTICOS•Absorcion casi completa VO•No se liga aproteínas plasmáticas•95% se excreta por la orina•No induce isoformas CYP ni enzimas de
glucoronidacion
ANTIEPILEPTICOS
•No efectos adversoso conocidos
ANTIEPILEPTICOSTOPIRAMATO
•Reduce corrientes de Na sensibles a voltaje en celulas granulomatosas del cerebelo.
ANTIEPILEPTICOS
•Activa hiperpolarizacion de la corriente de K+.
•Aumenta corrientes de recepción GABA posinàpticas.
ANTIEPILEPTICOS
•Debil inhibidor la anhidrasa carbonica
•Limita activación del glutamato.
ANTIEPILEPTICOS•Aplicación Terapeutica: Epilepsia parcial
y generalizada. Parciales rebeldes a tratamiento. CCTCG. Sx de Lennox- Gastaut