Antidotos Mex

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ANEXO 1

ANTDOTOS EN INTOXICACIONES

REA SANITARIA FERROL

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NDICE

1. CONSIDERACIONES GENERALES....................................... 5

2. ABORDAJE ASISTENCIAL: DIAGRAMA DE FLUJO .............. 6

3. TXICOS MS HABITUALES Y SUSTANCIAS NO

TXICAS O DE BAJA TOXICIDAD..................................... 11

4. USO DE ANTDOTOS........................................................ 16

5. TRATAMIENTO ESPECFICO DE LAS

INTOXICACIONES MS FRECUENTES .............................. 22

6. ESQUEMA TERAPUTICO DE LAS INTOXICACIONES........ 31

7. TELFONOS Y DIRECCIONES EN INTERNET TILES

EN TOXICOLOGA............................................................ 38

8. FICHAS DE LOS PRINCIPALES ANTDOTOS..................... 40

9. BIBLIOGRAFA................................................................ 53

rea Sanitaria Ferrol Anexo: Antdotos e intoxicaciones en Atencin Primaria

1. CONSIDERACIONES GENERALES

Las intoxicaciones ocurren con frecuencia si bien el 80% tienen carcter leve. Alrededor del 5% pueden mostrar gravedad requiriendo teraputicas activas e incluso precisar ingreso en las unidades de cuidado intensivo. Uno de los factores claves en el pronstico de las intoxicaciones es el tiempo transcurrido entre el accidente y la actuacin mdica. Cunto ms precoz sea nuestra intervencin mejor pronstico tendr el paciente.

Causas de intoxicaciones agudas:

- Teniendo en cuenta la va, principalmente se producen por ingestin (74%), seguido de exposicin cutnea (8,7%), exposicin oftlmica (6%), inhalacin (5%), mordeduras y picaduras (3%), inyecciones parenterales (0,3%).

- Segn la edad: En adultos principalmente frmacos (sobre todo, en casos deliberados), seguido de etanol y despus productos de uso domstico y drogas.

- En adolescentes, etanol, drogas y frmacos (en intento de suicidio) - En nios, se encuentra una frecuencia similar entre frmacos y

productos de uso domstico.

Independientemente del lugar donde atendamos la consulta, siempre nos haremos 3 preguntas:

1. Ha contactado realmente con el txico?

Siempre supondremos que s, aunque no tengamos la absoluta certeza. Si existe una duda de que haya podido existir contacto con alguna sustancia potencialmente txica, actuaremos como si el contacto se hubiera producido.

2. Existe una situacin de riesgo real?

La existencia de una situacin de riesgo viene determinada por la presencia de al menos una de las siguientes circunstancias:

- Presencia de sntomas derivados de la intoxicacin. - Existencia de potencial toxicidad, presente sntomas o no.

3. Cmo orientar el diagnstico?

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2. ABORDAJE ASISTENCIAL. DIAGRAMA DE FLUJO

Cmo ORIENTAR EL DIAGNOSTICO?

Anamnesis: - Interrogatorio completo al paciente a las personas de su entorno (si

es posible inspeccionarlo) - Valorar la posibilidad de intoxicacin simultnea (ej.: alcohol +

cannabis + cocana o drogas de diseo) - Es deseable contar con el recipiente y su etiqueta, el lquido, los

restos de las pastillas, conocer la hora de la exposicin, la va de entrada, la dosis, los sntomas y los tratamientos efectuados

- Antecedentes personales, profesin, acceso a txicos, cuadros clnicos previos, antecedentes psiquitricos de intencionalidad.

Exploracin fsica: 3 Valoracin ABC (va area, ventilacin y cardiocirculatoria) 3 Valoracin neurolgica:

- Estado de conciencia - Focalidad neurolgica - Coexistencia de otras lesiones (ej.: traumatismo craneoenceflico) - Tamao y reactividad pupilar:

- Miosis: narcticos, fenotiacinas, barbitricos, organofosforados, tricloroetano

- Midriasis: cocana, LSD, atropina, anticolinrgicos, anfetaminas, antidepresivos tricclicos

3 Exploracin general: - PIEL: coloracin (rojo cereza en intoxicaciones por monxido de

carbono) cianosis achocolatada (txicos metahemoglobinizantes) Presencia de ampollas (barbitricos, CO). Sudoracin excesiva (salicilatos, organofosforados etc.). Marcas cutneas de venopuncin.

- Cavidad bucal: indicios de causticacin en mucosas, aliento (a betn (tiacidas), a insecticidas (Parathion), a limpieza (tetracloruro de carbono), a almendras amargas ( cianuro) olores caractersticos (ter, aceite de trementina, gasolina etc.)

- Auscultacin cardiorrespiratoria: detectar presencia de arritmias o signos de edema pulmonar.

- Los sntomas clnicos son orientativos en la identificacin del txico (algunos txicos tardan en manifestar los sntomas: ej.: paracetamol). A efectos prcticos trataremos en encuadrarlos en cinco sndromes:

1. Sndrome simpaticomimtico: presion arterial, temperatura y pulso elevados, diaforesis, piloereccin, midriasis, ansiedad, agitacin

2. Sndrome simpaticoltico: presin arterial, pulso y temperatura disminudos, bloqueos, miosis a veces puntiforme, disminucin del peristaltismo, paciente aturdido/comatoso. Ej.:barbitricos, benzodiazepinas, opiceos, bloqueantes adrenrgicos, digoxina, calcioantagonistas. Etc.

3. Sndrome colinrgico: bradicardia, sudoracin e hiperperistaltismo, broncorrea, sibilancias, salivacin excesiva e incontinencia urinaria (estimulacin de los receptores

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muscarnicos), confusin, depresin del SNC, miosis, hipertensin y bradicardia, fasciculaciones y debilidad muscular (por estimulacin de los receptores nicotnicos). Ej.: carbamatos, nicotina, insecticidas organosfosforados y algunas setas.

4. Sndrome anticolinrgico: temperatura elevada, taquicardia e hipertensin leve, midriasis, piel caliente y roja, disminucin del peristaltismo, retencin urinaria, mioclnas, movimientos coreo-atetsicos, delirium con alteraciones del habla y en ocasiones agitacin. Ej.: atropina, antiparkinsonianos, setas, antihistamnicos, antidepresivos tricclicos, relajantes musculares, fenotiacidas

5. Sndrome alucingeno: transtornos del pensamiento, alteraciones de los sentidos, taquipnea. Ej.: LSD, marihuana

Segn la sintomatologa predominante se suelen presentar en 4 situaciones clnicas y que una vez identificadas se desprender una actitud teraputica

A.- Paciente con disminucin del nivel de conciencia: se deben

descartar procesos neurolgicos, metablicos e infecciones menngeas. Un

txico frecuente son los opiceos

B.-Paciente con alteraciones de la conducta: frecuente en enolismo

agudo, anfetaminas, cocana, antihistamnicos, antidepresivos tricclicos,

colas etc.

C.- Paciente con convulsiones generalizadas: simpaticomimticos,

anticoli-nrgicos, opiceos, hipoglucemiantes etc.

D.-Paciente consciente/asintomtico o con sintomatologa diversa (quizs por factor tiempo)

Que exploraciones complementarias son tiles en AP?:

3 Glucemia capilar 3 Electrocardiograma 3 Si es posible recogida de muestras para estudio toxicolgico

(lquidos, sangre, orina)

3 Parte judicial

Que tratamiento instauraremos?

No demorar las medidas teraputicas que se adoptan segn la anamnesis, sndrome clnico y la situacin clnica. Si es el caso retirar al paciente del ambiente contaminado

A. Paciente con nivel de conciencia disminuido

3 Garantizar una funcin respiratoria (via area permeable, ventilacin adecuada) y cardiocirculatoria adecuadas (mantener TA mediante expansores IV)

3 La aspiracin y lavado gstrico estn indicados si no ha transcurrido ms de 1-2 horas de la ingesta txico, previa intubacin endotraqueal.

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3 Si hay apnea/paro cardiaco iniciar maniobras de RCP. 3 Si presenta coma administrar naloxona (ver ficha). 3 Si no hay respuesta: administrar glucosa + naloxona + flumacenilo

IV 3 Aadir oxigenoterapia al 24% a la mxima concentracin a que se

pueda si se sospecha intoxicacin por monxido de carbono 3 En intoxicacin grave por organofosforados administrar atropina (ver

ficha) 3 En los casos de leve disminucin del nivel de conciencia

(somnolencia fcilmente vencible) administrar carbon activado (ver ficha). No es til en: cianuro, etanol, litio, sales de hierro, alcoholes derivados del petrleo, cido brico y algunos pesticidas. Poco til pasadas 3 horas ingesta. Contraindicado en convulsiones, ingesta de custicos.

3 Derivar al hospital con transporte adecuado, informe y restos del txico

B. Paciente agitado y/o otras alteraciones de conducta

Traslado al hospital con contencin mecnica y preferiblemente sedado: si est agitado administrar haloperidol (5-10 mg IM) o clorpromacina (10-100 mg iv).

C. Paciente con convulsiones generalizadas

Derivar al hospital evitando lesin lingual, en decbito lateral y ligero Trendelenbourg. Se aplicar tratamiento en:

- Sospecha intoxicacin por isoniacida: piridoxina (ver ficha) - Paciente en estado convulsivo: diacepan (10-20 mg IV)

D. Paciente intoxicado sin alteraciones de conciencia

Es la situacin mas frecuente en urgencias AP. La actuacin depende del txico:

Descontaminacin gastrointestinal.

3 Administracin de carbn activado (Carbon activado Lainco): eficaz en casi todos los frmacos y otras sustancias qumicas. Se administra por va oral y se puede administrar con liquidos claros. Es til en intoxicaciones por carbamazepina, fenitoina, fenobarbital, propixofeno, digoxina, meprobamato, teofilina, nadolol, fenilbutazona, salicilatos, piroxicam,

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glutetimida, fenciclidina, y antidepresivos tricclicos. Contraindicado: ingesta custicos y obstruccin intestinal. Poco til en: sulfato ferroso, litio, hidrxido de sodio, metanol, acido brico, clorpropamida, cianuro, hidrxido de potasio, etanol, isopropanol, metilcarbamato, DDT, metasilicato de sodio, lcalis y acidos minerales. Habitualmente se administra por va oral (posologa ver ficha) por SNG luego de haber vaciado el estmago. Se indicarn dosis repetidas de carbon activado en casos de intoxicaciones por productos muy txicos (arsnico etc) o ingestas masivas, txicos con activa recirculacin enteroheptica (setas, metrotrexato, antidepresivos tricclicos) pacienes en coma, convulsiones con medicamentos en los que se ha demostrado til la dilsis gastrointestinal (fenobarbital, carbamazepina etc;) Se administrara dosis de carbn activado cada 3 horas hasta un mximo de 24 horas. SI NO PUEDE ADMINISTRARSE CARBON ACTIVADO EN CONDICIONES DE SEGURIDAD RESAPIRATORIA ES MEJOR ABSTENERSE DE SU USO.

3 Lavado gstrico: se realiza cuando est indicada la descontaminacin gastrointestinal y la sustancia no es adsorbible por el carbn activado si la intoxicacin ha sucedido una hora previa con alteracin del SNC y precediendo al carbn activado. Puede alargarse el intervalo de tiempo si en enfermo ha sido encontrado en coma y hasta unas 4 horas en las intoxicaciones por salicilatos, antidepresivos tricclicos, fenotiacidas, opiceos y anticolinrgicos. SI NO SE PUEDE HACER EL LAVADO GASTRICO EN CONDICIONES DE SEGURIDAD RESPIRATORIA ES MEJOR ABSTENERSE

3 Jarabe de ipecacuana: est en desuso (no est comercializado precisando formulacin magistral). Est contraindicado en : menores de 6 meses, presencia de coma o disminucin del reflejo farngeo (neuro/ miopatas), presencia de convulsiones, ingesta de lcalis, hidrocarburos, cidos y objetos afilados, ingesta de txico depresor del SNC, frmacos bradicardizantes (digital, bloqueadores beta, bloqueadores de los canales del calcio). Posologa (ver ficha).

3 Catrticos: de escasa utilidad. De eleccin es el sorbitol (alternativa: citrato/sulfato de magnesio) a la dosis de 0,5 gr/Kg

3 Lavado intestinal total: con solucin electrolitica con sulfato de sodio y propilenglicol (Solucin evacuante de Bohm) mediante SNG. Dosis 0,5-2 litros/hora durante 4-6 horas. Es tcnica ms hospitalaria y puede ser til en intoxicacin por hierro, litio, sustancias de liberacin lenta, situaciones que no se pueda administrar carbn activado.

Intoxicacin por va cutnea

3 Quitar la ropa, lavar con abundante agua y jabn durante unos 10-15 minutos

3 Si la piel est irritada tiene residuos adheridos se aadirn emulsionantes: leche, aceites cosmticos infantiles cuando el txico sea liposoluble

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3 Si la superficie cutnea es extensa derivar al hospital

Intoxicacin por va ocular

3 Abrir bien los prpados y lavar con agua abundante en chorro suave. No intentar ningn tipo de neutralizacin qumica

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3. TXICOS MS HABITUALES Y SUSTANCIAS NO TXICAS O DE BAJA TOXICIDAD

3.1. Frmacos:

Paracetamol Salicilatos Benzodiacepinas Antidepresivos tricclicos Digoxina Neurolpicos

3. 2. Productos de uso domstico

Monxido de carbono Leja (irritante, custico) Limpiacristales (sol. Hidroalcohlica isopropanol/etanol) Aguarrs /aceite de trementina Lavavajillas a mano (producen espuma: riesgo neumona

aspirativa) Friegasuelos: aceite de trementina. Los ms agresivos son los

abrillantadores-cristalizadores

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DIAGRAMA ASISTENCIAL

Valoracin clnica: Nivel conciencia/ Constantes respiratorias/hemodinmicas

Nivel conciencia/ constantes normales Sntomas y/ toxicidad potencial

Nivel de conciencia y/ constantes alterado

Est indicada la descontaminacin? SI

Carbn activado oral Est indicado un antdoto?

NO

NO

SI

Antdoto

En funcin del txico valorar alta/ Traslado y otros tratamientos

Si No ALTA

Sospecha de intoxicacin

Estabilizar: ventilacin y hemodinmico

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3.3. Productos de uso agrcola industrial:

CONTAMINANTES FUENTES TOXICIDAD AGUDA

HALOGENOS Y ALUROS ALCALINOS

Yodo y bromo Cloro Flor

Industria farmacutica Fabricacin productos clorados. Tratamiento aguas Vidrio, soldadura

Asfixiantes Asfixiantes Asfixiante

ACIDOS Y BASES

cidos Amonaco

Decapado de metales Refrigeracin. Sntesis qumica

Vesicantes Asfixiante

NO METALES Arsenamida Anhdrido sulfuroso Acido sulfhdrico Mercaptanos Sulfuro de carbono

Soldadura. Tratamiento electroltico Centrales trmicas, Metalurgia,Industria petrleo Fabricacin azufre Fitosanitarios, Papel Caucho, seda

Asfixiante Asfixiante Anoxemiante Asfixiantes y toxico sistmico Asfixiante y neurotxico

DEREVADOS DEL NITROGENO Y DEL CARBONO

Vapores nitrosos Dixido de carbono Monxido de Carbono Fosgeno

Decapado,incendios, procesos oxidacin/reduccin Combustin Combustin incompleta Industria qumica

Asfixiante/metahemoglobine mia Anoxemizante Anoxia x carboxihemoglobina Asfixiante

METALES Cadmio Cobre Niquel carbonilo Plomo tetraetilo

Aleaciones, pinturas,baos galvnicos,bateras Pesticidas,colorantes, fundicin,baos galvnicos Refinado del niquel. Catlisis Antidetonante combustible

Asfixiante y nefrotxico Irritante e hipertermia Asfixiante y neurotxico Neurotxico

HIDROCARBUROS Acetileno Metano Benceno Tolueno Xileo Estireno

Industria qumica. Soldadura Minas, fermentacin materia orgnica, Sntesis quimica Sntesis qumica Disolventes Disolventes Transformacin plsticos

Anoxemiante y neurotxico Anoxemiante Neurotxico y hematotxico Neurotxico Neurotxico Irritante y neurtxico

DERIVADOS HALOGENOS DE LOS HIDROCARBUROS

Bromuro de metilo Cloruro de metilo Tetracloruro de carbono Tricloroetileno Organoclorados

Fitosanitarios Transformacin plsticos. Siliconas Industria qumica. Fitosanitarios Desengrasante Fitosanitarios

Asfixiante y enurotxico Neurotsico Hepato,nefro y neurotxico Neurotxico y cardiotxico Neurotxico

FENOLES Fenol Pentaclorofenol Cresoles

Transformacin plsticos Fitosanitarios Transformacin plsticos

Vesicante Asfixiante Asfixiante y vesicante

ALCOHOLES Metanol Etanol Isopropanol Etilenglicol

Disolventes Disolventes. Alimentacin. Perfumera Disolventes.Perfumera Anticongelante.

Neurotxico Neurotxico Irritante y Neurotxico Neurotxico

ALDEHIDOS Formol Acrolena Furfural Glutaraldehido

Transformacin plasticos. Curtidos Transformacin plsticos Fundicin y transformacin plsticos Desinfectantes

Vesicante Asfixiante e irritante Irritante Irritante

DERIVADOS EPOXI, ETERS Y ESTERES

Oxido de etileno Organofosforados Dimetilsulfato

Industria qumica. Esterilizacin Fitosanitarios Sntesis orgnica

Irritante y neurotxico Neurotxicos Vesicante

CIANUROS, NITRITOS E ISOCIANATOS

Cianuros Acrilonitrito Acetnitrito Isocianatos

Tratamiento de metales.Fotografa Transformacin plsticos Disolventes. Industria farmacutica Transformacin plsticos

Anoxemiane e citotxico Anoxemiante y enurotxico Neurotxico Asfixiante e irritante

AMINO Y NITRO DERIVADOS

Nitropropano Dinitrobencenoo Trinitrotolueno Hidrazina

Pinturas, colas y tintes Sntesis qumica Explosivos Industria qumica y farmacutica

Neurotxico y hepatotxico Metahemoglobinemia Hepato y hematotxico Irritante y neurotxico

3.4. Otras intoxicaciones:

Por setas Por drogas de abuso

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3.5. Clasificacin de los productos domsticos segn su toxicidad

Productos que pueden provocar causticacin digestiva:

Salfumn, sosa custica, leja, limpiahornos, desatascadores, desincrustadores, limpiasanitarios, lavavajillas a mquina, abrillantadores lavavajillas,algunos detergentes de mquina, limpiasuelos amoniaco

Productos que pueden provocar sntomas gastrointestinales (no custicos)

Lavavajillas a mano, jabn, detergentes a mano, algunos detergentes a mquina, quitamanchas de xido (pueden provocar hipocalcemia), suavizantes, limpiasuelos con aceite de pino, pastillas para cisterna del inodoro, algunos enceradores

Productos cuya ingesta, o contacto con la piel o la boca, es considerada como prcticamente ATXICA

Comentario: ningn agente qumico es completamente seguro. Los materiales referidos en esta tabla han sido ingeridos y no han producido toxicidad significativa salvo en el caso de ingestas masivas. El promedio de volumen en un trago es de 15 ml en el adulto y de unos 5 ml en un nio menor de 5 aos

- Abrasivos - Cigarrillos-cigarros - Aceites de bao Chicle - Aceite de motor - Cirio de cera - Aceite mineral (salvo - Colas y engrudos

aspiraciones) - Colorete Aceite de parafina - Contraceptivos

- Acondicionantes del cuerpo - Colonias infantiles - Acuarelas - Corticosteroides - Agua oxigenada - Cosmtica infantil (jabones, - Agua de retrete champs) - Adhesivos - Crayones (rotuladores fcil - Algas marinas borrado ) - Ambientadores (aerosol y - Crema corporal

refrigerador) - Crema de manos y lociones Anticidos de afeitar

- Antibiticos (excepto - Deshumidificadores de tuberculostticos) slice

- Arcilla para modelar - Desinfectantes iodfilos - Azul de prusia - Desmaquilladores - Barras de labios - Desodorantes corporales - Betn (si no contiene - Desodorantes para neveras

anilinas) - Desodorantes ambientales - Brillantinas domsticos - Bronceadores - Detergentes (tipo fosfato, - Cerillas aninicos)

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- Edulcorantes (sacarina, - Peridico ciclamato) - Perxido al 3%

- Fertilizantes (sin herbicidas - Pintura (interior latex) o insecticidas) - Productos capilares

- Incienso (tnicos, aerosoles, tintes) - Jabones Protectores solares - Jabones de bao de - Purgantes suaves

burbujas Punta de bolgrafo - Laca para el cabello - Rmel - Lanolina - Silica gel - Lpices escribir/dibujar - Suavizantes de ropa

(grafito,colores) Sombra de ojos - Lpiz de labios - Tapones - Leja


4. USO DE ANTDOTOS

Los antdotos poseen la accin ms especfica, ms eficaz y, algunas veces, la ms rpida, de entre todas las sustancias o mtodos con utilidad teraputica en toxicologa clnica. No obstante, su uso no debe suplir las tcnicas de soporte vital sino complementarlas.

La indicacin para el uso de antdotos, se har de acuerdo con principios: especificidad de accin frente a un txico, estado clnico y/o analtica toxicolgica, valoracin del riesgo/ beneficio ya que algunos poseen toxicidad intrnseca. La precocidad en su utilizacin contina siendo un factor condicionante de eficacia y de ah el inters de su empleo en asistencia pre-hospitalaria.

COMPOSICIN DEL BOTIQUN TOXICOLGICO DE ASISTENCIA PRIMARIA

Adrenalina Jarabe de Ipecacuana

Atropina Bicarbonato Na

Carbn activado Lidocana (slo en TM)

Corticoides N-acetilcistena

Diazepam Naloxona

Etanol (bebida alcohlica) Oxgeno

Fenitona (slo en TM) Piridoxina

Flumazenil Sales de Calcio

Glucosa hipertnica Sueroterapia

Hidroxicobalamina (slo en TM) Tiamina

T.M.= Transporte Medicalizado T.S.= Transporte Sanitario

Adrenalina. Indicada en el shock anafilctico tras picadura de abeja, avispa o abejorro. Excepcionalmente en shock anafilctico por picaduras de otros animales.

- Dosis en adultos: 0,5 mg, SC, IM O IV, que se repetir cada 5-15 minutos, segn el efecto producido.

- Dosis peditricas: - Recien Nacidos: 0.01- 0.03 mg/Kg. cada 3- 5 minutos (va I.V. o

endotraqueal) - Lactantes y nios:

- s.c.: 0.01 mg./Kg. - I.V.: 0.01 mg/Kg. (mximo 1mg) - endotraqueal: 0.1 mg/Kg./dosis - infusin I.V. continua: 0.1- 1 microgramos/Kg./min.

Atropina. Indicada su administracin en la intoxicacin por insecticidas organofosforados o carbamatos.

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- Su empleo se har si aparece sintomatologa muscarnica: miosis, visin borrosa, sudoracin, hipersecrecin bronquial, bradicardia (o taquicardia), hiperperistaltismo, a veces diarrea, etc.

- Esta sintomatologa precede a los signos de afectacin muscular (paresias-parlisis, fasciculaciones) y, en casos graves, al estupor o coma. Dosis adulto: 2 mg/I.V.

- Pueden repetirse dos dosis suplementarias a intervalos de 10 minutos a menos que surjan signos de atropinizacin (midriasis, taquicardia superior a 120 lpm).

- La atropina tambin est indicada en bloqueos de conduccin en el curso de una intoxicacin por digoxina o calcioantagonistas. Parmetro clnico para su indicacin pre-hospitalaria: frecuencia cardaca inferior a 40.

- Administrarla con precaucin en ancianos, tirotoxicosis, cardiopata isqumica, arritmias previas.

- Dosis peditricas: - Antdoto intoxicacin por organofosforados:

0.02- 0.05 mg/Kg. cada 5- 10 minutos hasta que aparezcan sntomas de atropinizacin (taquicardia, dilatacin pupilar, fiebre...); luego repetir cada 1-4 horas hasta 24 horas. (Si es por va endotraqueal, diluir con 1-2 ml. de suero fisiolgico).

- Tratamiento de bradicardia sinusal 0.02 mg/Kg. (dosis mnima: 0.1 mg; dosis mxima: 0.5 mg) por va I.V. o endotraqueal

Repetir otra vez a los 5 minutos.

Corticoides. Dosis adulto y pediatra: Metilprednisolona (1-2 mg/kg/i.v.) para tratar el shock anafilctico o edema gltico tras una picadura de himenptero (abeja, avispa). No debe administrarse profilcticamente frente a cualquier picadura de abeja o avispa.

- Los corticoides tambin estn indicados para tratar el edema gltico tras una ingesta custica grave.

- Preventivamente, antes de su traslado al hospital, puede administrarse tambin en la inhalacin de gases irritantes (cloro, por ejemplo) si hay sintomatologa (tos, hiperreactividad bronquial).

Diazepam. Indicado como anticonvulsivante en intoxicaciones que cursen con crisis generalizadas, a excepcin del cuadro convulsivo por una sobredosis de isoniacida.

- Dosis adulto: Administracin endovenosa, muy lenta (10-20 mg). Precaucin con las reacciones idiosincrsicas.

- Dosis peditrica: Estado epilptico: 0.05-0.3 mg/Kg./dosis por va I.V. lentamente (en 2- 3 minutos) Repetir esta dosis cada 30 min. hasta dosis mxima total de 5-10 mg (Por va rectal 0.5 mg/Kg.; luego, si es necesario, 0.25 mg/kg. a los 10 minutos)

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Etanol. La administracin de etanol en solucin endovenosa no est indicada en el mbito extrahospitalario, ya que para su uso se precisa una va central.

- Si el enfermo est consciente o puede deglutir se administrar una bebida alcohlica (whisky) 50 cc v.o.

- Indicado ante cualquier intoxicacin por metanol o etilenglicol, antes de su traslado hospitalario.

Fenitona. Frmaco de segunda eleccin para tratar el estado convulsivo generado por un txico.

De eleccin en el caso de sensibilizacin a las benzodiacepinas o ineficacia del diazepam para mitigar un estado convulsivo prolongado.

- Dosis adulto: Se administra una dosis de carga de20 mg/Kg/I.V. Dosis de mantenimiento 5 mg/Kg/24 horas, repartidos en 3 administraciones. Puede administrarse pre-hospitalariamente pero slo bajo el control del equipo de transporte medicalizado especializado. En este mismo mbito (transporte medicalizado), puede utilizarse como antdoto reanimador en arritmias ventriculares inducidas por txicos.

- Dosis peditrica: Estado epilptico: 0.05-0.3 mg/Kg./dosis por va I.V. lentamente (en 2- 3 minutos) Repetir esta dosis cada 30 min. hasta dosis mxima total de 5-10 mg (Por va rectal 0.5 mg/Kg.; luego, si es necesario, 0.25 mg/kg. a los 10 minutos)

Flumazenil. Se trata de un antdoto de accin competitiva a nivel del receptor GABA, capaz de revertir el coma benzodiacepnico. Ya se ha mencionado que en toxicologa pre-hospitalaria es til no slo en la etapa diagnstica (por su especificidad de accin) sino tambin como antdoto reanimador teraputico. Dosis adultos y peditrica: ver ficha adjunta.

Glucosa hipertnica. Su aporte actuar reponiendo la concentracin fisiolgica de glucosa, disminuda por sustancias hipoglucemiantes, bsicamente insulina o antidiabticos orales en sobredosis. Rara vez, la hipoglucemia es consecuencia de una intoxicacin etlica aguda. En asistencia primaria est indicada (20-40 cc de una solucin al 50% I.V.) siempre que se sospeche una hipoglucemia de origen txico (dextrostix, sudor, confusin, Babinsky), pudiendose repetir la dosis segn las necesidades metablicvas del paciente. No tiene contraindicaciones. La glucosa hipertnica forma parte de la triada teraputica-diagnstica del coma probablemente de origen txico pero sin agente causal conocido (coma cocktail). La pauta de dosificacin es la misma. Tras la glucosa hay que administrar tiamina (100 mg/i.m.) para evitar que su depleccin inducida por la glucosa pueda desencadenar una encefalopata de Wernicke, especialmente en alcohlicos.

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- Dosis peditrica:

0.5-1 g/Kg. (1-2 ml de suero glucosado al 50%) va I.V.

Hidroxicobalamina. La intoxicacin por cianuro o inhalacin de cianhdrico es excepcional pero cuando se produce es de una inmediata y alta mortalidad al provocar una hipoxia celular severa por bloqueo de la citocromo-oxidasa. La hidroxicobalamina es capaz de intercambiar de manera irreversible un ion hidroxi por un ion cianuro, formndose cianocobalamina atxica.En primera asistencia su uso es exclusivo del grupo de transporte medicalizado o de un equipo mdico especializado (industrias qumicas, petroqumicas, incendios que es donde ms fcilmente puede generarse cianhdrico).

La indicacin para el uso de este antdoto-reanimador se basa en aspectos txico-clnicos: presunta ingesta de sal soluble de cianuro (suicidio, homicidio, accidente) o presunta inhalacin de cianhdrico (incendio, accidente-catstrofe industrial) junto a sintomatologa grave: obnubilacin, coma, paro respiratorio, hipotensin, shock, etc. Su empleo debe ser lo ms precoz posible, coadyuvando a las medidas de reanimacin cardio-pulmonar y a la oxigenoterapia al 100%. Dosis adulto y peditrica: ver ficha.

Infrecuente reaccin alrgica-anafilctica.

De difcil disponibilidad por tratarse de un medicamento extranjero.

Bicarbonato sdico 1 molar.Agente alcalinizante, til en intoxicaciones por salicilatios y barbitricos. El bicarbonato/carbnico es el principal tampn extracelular. Debe controlarse la sobrecarga hdrica y sdica que supone su administracin (edema pulmonar). Administracin en perfusion IV en funcin del equilibrio cido-base.

Lidocana. De uso exclusivo en transporte medicalizado. Indicada si en el transcurso de una intoxicacin por cardiotxicos (antidepresivos u otros) aparecen arritmias supra o ventriculares graves con bajo gasto o riesgo de Fibrilacin Ventricular.

N-Acetilcistena (Fluimucil Antdoto 20%). Es el antdoto especfico en la intoxicacin por paracetamol. Su uso es, en general, hospitalario. Pre-hospitalariamente, puede iniciarse su administracin oral ante una sobreingesta de paracetamol superior a 10 g en un adulto o 150 mg/Kg en un nio si el tiempo transcurrido desde la ingesta o el tiempo calculado de llegada a un hospital es de 8 horas o superior. Dosis adultos u peditrica: 140 mg/kg/v.o. pudindose administrar con zumos.Despus de 4 horas administrar una dosis de 70 mg/Kg cada 4 horas hata un total de 17 dosis. Repetir la dosis si se vomita en la hora siguiente a la administracfin.

Naloxona. Antdoto de accin competitiva especfica a nivel de receptores opiceos, que revierte el paro respiratorio y el coma inducido por herona, codena, morfina, metadona y otros opiceos sintticos. En

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cambio, no previene la aparicin del edema pulmonar no cardiognico con que puede cursar esta intoxicacin.

Su empleo en toxicologa pre-hospitalaria obedece a una doble utilidad como en el caso del Flumazenil: utilidad diagnstica y teraputica. Respecto a dosis, indicaciones y efectos adversos, ver lo ya reseado en la ficha anexa.

Debido a la frecuencia de la sobredosis por opiceos, es inexcusable que este antdoto est al alcance de cualquier servicio de urgencias en atencin primaria. Su uso de efecto especfico y sumamente eficaz, no sustituye a las medidas de reanimacin (intubacin, ventilacin, oxgeno) en caso de paro respiratorio.

Oxgeno. La oxigenoterapia es de uso habitual e inespecfico en aquellas intoxicaciones que cursan con hipoxemia debido a hipoventilacin (txicos depresores del S.N.C.) o a otras causas: broncoaspiracin, edema pulmonar, etc.

A parte de esta accin inespecfica, el oxgeno acta como un verdadero antdoto en la intoxicacin por monxido de carbono (CO). La unin de la hemoglobina con el CO formar carboxihemoglobina y una menor proporcin de oxihemoglobina, produciendo hipoxia tisular (sin hipoxemia) por dficit del transporte de oxgeno a la clula. En estos casos, el oxgeno competir con el CO en su afinidad de unin con la hemoglobina.

La oxigenoterapia debe ser aplicada precozmente, a ser posible, al ser retirado el presunto intoxicado por CO de la fuente de exposicin. Esta medida es de trascendental importancia en medicina primaria de urgencia, ya que puede reducir posibles lesiones por anoxia. Debe administrarse, mientras se traslada el paciente al hospital, a la mxima concentracin posible (Monagan, o al 100% si el paciente precisara intubacin).

El empleo de la oxigenoterapia es tambin preceptiva en asistencia primaria frente a otras intoxicaciones que provocan hipoxia tisular (metahemoglobinizantes, sulfhdrico, cianhdrico) aunque alguna de ellas disponga de antdoto especfico.

Piridoxina. La isoniacida, aparte de su accin antituberculosa, compite con la piridoxina, y, en caso de sobredosis, la sintomatologa txica puede debutar con un cuadro convulsivo.Ante una intoxicacin aguda por isoniacida con o sin clnica convulsiva, debe administrarse, como tratamiento pre-hospitalario, piridoxina. Con ella cedern las convulsiones o profilcticamente las evitar.

La dosis de piridoxina e adultos y pediatra es de un miligramo por cada miligramo de isoniacida ingerida (ver ficha).

La piridoxina tiene una indicacin adicional en la primera asistencia del

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intoxicado por etilenglicol (anticongelante): 100 mg de B6 antes de su traslado al hospital.

Sales de Calcio (cloruro o gluconato clcico). Su indicacin en asistencia toxicolgica pre-hospitalaria se cie a dos situaciones. La primera, cuadro de hipocalcemia clnica (Trousseau, Chvostek, convulsiones, QT largo) provocado por algunas intoxicaciones: etilenglicol (la hipocalcemia es provocada por un metabolito intermedio del etilenglicol, el ac. oxlico), fluoruros, fluorhdrico, oxalatos.

El etilenglicol est presente en los anticongelantes usados en los radiadores de coche y los oxalatos son un componente de los quitamanchas de xido.

La dosis inicial en adultos ser de 5-10 cc de cloruro clcico al 10%, I.v. lenta, o su equivalente 10-30 cc de gluconato clcico al 10%. Puede repetirse la dosis segn respuesta pero no es aconsejable en asistencia primaria, pues dosis superiores necesitaran del control de la calcemia y del E.C.G.

Hay que recordar que los txicos hipocalcemiantes citados, tienen una toxicidad adicional incluso ms grave que la hipocalcemia. En caso de exposicin a estos txicos, profilcticamente puede aconsejarse beber 1 2 vasos de leche como aporte clcico.

Dosis peditrica: Gluconato clcico en recin nacido: 2,4 meq/Kg/24 h. En lactantes y nios 10 mg/Kg durante 5-10 minutos (mximo 200 mg/Kg/24 h).

La segunda indicacin de las sales de calcio es la hipotensin provocada por una sobredosis de calcioantagonistas a la que pueden revertir. No es aconsejable su empleo pre-hospitalario debido al control que precisa.

Sueroterapia. Medicacin inespecfica (Ringer, fisiolgico, expansores...) til, a veces, en atencin urgente, para empezar a corregir la hipotensin arterial, muy frecuente en toxicologa clnica y que obedece a factores diversos: hipovolemia (falta de ingesta, sudoracin, vmitos, diarrea), resistencias perifricas disminudas, efectos inotropos negativos.

Tiamina. Como se ha mencionado previamente, la tiamina (100 mg/i.m.) debe emplearse complementariamente despus de la administracin de glucosa hipertnica como prevencin del Wernicke. En atencin toxicolgica primaria, la tiamina tiene una indicacin adicional: administrada en la intoxicacin por etilenglicol promueve el metabolismo del cido glioxlico (txico intermedio del etilenglicol) a un producto atxico. Es una accin similar a la que ejerce la piridoxina. Se administra una nica dosis de 100 mg/i.m. ante la simple sospecha de ingesta de etilenglicol, previa al traslado hospitalario.

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5. TRATAMIENTO ESPECFICO DE INTOXICACIONES MS FRECUENTES

5.1. Ingestin de custicos

Introduccin

La ingestin de sustancias custicas o corrosivas es una de las intoxicaciones ms graves en la edad peditrica. Habitualmente se trata de productos de limpieza de uso domstico compuestos por cidos o por lcalis. Estos txicos originan lesiones graves en el tracto digestivo superior, fundamentalmente en esfago y estmago. En las intoxicaciones accidentales, tpicas de los nios entre 1 y 4 aos, la cantidad que toman suele ser pequea, debido al dolor que causan estos txicos; sin embargo, en los adolescentes con intoxicaciones voluntarias el volumen ingerido puede ser importante.

Fisiopatologa

La mayora de las sustancias custicas son cidos o bases. En la ingestin de custicos, la gravedad de la lesin depender: de la cantidad ingerida, del tiempo de contacto con el txico y del pH de la sustancia; valores de pH < 2 (cido fuerte) o >12 (base fuerte) tienen un alto riesgo de producir lesiones graves.

- Ingestin de lcalis: el rgano daado ms frecuentemente es el esfago, adems de la orofaringe e hipofaringe; la afectacin del estmago ocurre en el 20% de los casos. La lesin tisular que se produce es una necrosis por licuefaccin (saponificacin de las grasas), que se extiende profundamente en pocos minutos a travs de todo el grosor de la pared, con riesgo de perforacin. En una segunda fase, entre las 2-4 semanas, se producen graves cicatrices circulares que pueden obstruir completamente el paso de nutrientes.

- Ingestin de cidos: el estmago es el rgano que ms frecuentemente es afectado; el esfago se lesiona en el 20% de los casos. La reaccin que se produce en los tejidos es una necrosis con coagulacin, con la aparicin de escaras y cogulos que impiden la extensin en profundidad del custico.

Etiologa

En general se trata de productos de limpieza domsticos; otras veces son sustancias de uso industrial que los padres guardan en la casa, en recipientes distintos a los originales. El 90% son lcalis, siendo los ms frecuentes la leja casera (hipoclorito sdico


Custicos ms comunes Composicin Uso domstico

LCALIS Hidrxido de potasio Limpieza domstica.

Hidrxido de sodio (sosa)

Limpieza domstica, fabricacin de jabones caseros, limpiadores de hornos.

Carbonato calcio y sdico

Cremas depilatorias, lquido para limpiar prtesis dentales, pulimentos de metales, fabricacin de jabones.

Hipoclorito (leja) Limpieza domstica, desinfeccin de agua de piscinas y de agua potable, lquido para limpiar prtesis dentales,

Fosfatos Quita xidos.

Amonio Acondicionadores y tintes del cabello, limpieza domstica.

Otros alcalinos Acondicionadores del cabello, cremas depilatorias, limpieza de sanitarios.

CIDOS cido oxlico Limpieza de sanitarios, quita manchas, desatascadores.

cido fosfrico Pulimentos de metales, limpieza de sanitarios.

cido sulfrico Lquido de batera, plateado de metales.

cido clorhdrico Disolventes, limpieza de metales, desatascadores, anticorrosivo

Otros cidos Limpieza sanitarios, limpia vajillas.

Manifestaciones clnicas

Los sntomas ms frecuentes son disfagia, salivacin, dolor en la boca y en la garganta. En la mucosa oral y orofarngea pueden existir lesiones hipermicas, blanquecinas y erosivas, pero la ausencia de lesiones orofarngeas no descarta la existencia de graves quemaduras en esfago o estmago. Se produce disfona, nauseas, vmitos (a veces hemticos), dolor retroesternal y abdominal. Pueden existir sntomas respiratorios como estridor, disnea y taquipnea. En ocasiones se produce un edema que puede extenderse desde la regin perioral hasta la epiglotis (epiglotitis), que si es intenso, compromete la respiracin. En los casos graves existe acidosis metablica, anemia hemoltica o insuficiencia renal aguda.

El diagnstico diferencial debe realizarse con la epiglotitis, la hematemesis de otra etiologa, las quemaduras elctricas y las intoxicaciones por plantas (oxalatos), hierro, mercurio o gases txicos.

Complicaciones: Tempranas: obstruccin de la va area, shock, perforacin intestinal (peritonitis, mediastinitis), neumonitis y hematemesis. Tardas: estenosis esofgica (entre las 2 y 4 semanas), estenosis pilrica (entre la 3 y 10 semanas) y carcinoma esofgico (riesgo del 5%; ocurre entre los 16 y 42 aos).

Pruebas complementarias

- Hemograma y pruebas cruzadas (anemia por sangrado); pH gases y electrolitos (acidosis metablica en las ingestiones de cido masivas); urea y creatinina (insuficiencia renal). pH del producto (intoxicacin grave si pH 12). pH de la saliva (el pH normal es entre 6 y 7).

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- Radiografa de trax y abdomen (signos de mediastinitis, neumomediastino, neumoperitoneo o neumonitis por aspiracin).

Tratamiento

Es muy importante identificar el producto que ha tomado el nio, conocer los componentes (figuran en la etiqueta del envase), la concentracin, la cantidad ingerida y el tiempo que ha estado en contacto. Las intoxicaciones por leja casera o por amoniaco diluido slo suelen causar irritacin digestiva.

Formas de presentacin y actitud

1. Historia de ingestin dudosa sin signos clnicos: Puede enviarse el nio a su domicilio con ordenes claras a los padres de volver a consultar si aparecen vmitos, dificultad para tragar o dolor abdominal.

2. Historia de ingestin fehaciente sin signos clnicos: Trasladar al hospital para realizar esofagogastroscopia (12-48 horas). En el caso de los nios que han tomado leja o amoniaco diluidos (uso casero) puede actuarse como en el punto anterior.

3. Historia de ingestin con signos clnicos:

- Estabilizacin del nio mediante la pauta RCP para los enfermos con compromiso vital. Si la intubacin no es posible o los tejidos son muy friables se deber realizar una cricotiroidotoma o una traqueotoma. Debe ser avisado un cirujano peditrico para evaluar al paciente.

- Lavar la piel o los ojos, si existe contaminacin, con suero fisiolgico abundante durante 15 minutos. El nio debe ser evaluado por un oftalmlogo si hay afectacin ocular.

- La descontaminacin gstrica, por medio del vmito o del lavado gstrico, est contraindicada. El carbn activado, en general, no adsorbe este tipo de sustancias e interfiere con la realizacin de la endoscopia. La sonda nasogstrica slo se pondr bajo visin directa mientras se realiza la esofagogastroscopia. nicamente si se ha producido una ingestin masiva puede aspirarse el contenido gstrico.

- Nunca debe intentarse neutralizar el custico con una base o cidos dbiles. En el caso de los alcalinos puede ser efectivo su dilucin administrando agua o leche en cantidades de 10 ml/kg (dosis mxima en adultos 250 ml); dosis superiores pueden causar el vmito.

- Esofagogastroscopia. Deber realizarse entre las 12 y 48 horas tras la ingestin; ms tarde aumenta el riesgo de perforacin y si se hace antes puede ser que las lesiones aun no estn establecidas en su totalidad.

- Medicamentos. Analgsicos IV. Corticoides: no existen trabajos definitivos que demuestren su efectividad; los autores que lo recomiendan utilizan metil-prednisolona a 1-2 mg/kg/d (mximo

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60 mg/da) durante 3 o 4 semanas; estn contraindicados si existe perforacin o sangrado intestinal. Antibiticos: estn indicados si se ha producido una perforacin intestinal o si se estn administrando corticoides.

5.2. Intoxicacin por frmacos

INTRODUCCIN La intoxicacin por frmacos sigue siendo una de las intoxicaciones ms frecuente en nios y la va de entrada habitual es la digestiva.

5.3. Intoxicacin por salicilatos y otros aines

Dosis txica >150 mg/kg salicilatos, 100 mg/kg ibuprofeno.

La gravedad de la intoxicacin por salicilatos depende de la edad y de la

dosis ingerida:

Dosis ingerida (mg/kg) Gravedad potencial de la toxicidad

500 Potencialmente letal.

Despus de un periodo de latencia de aproximadamente 30 minutos aparece malestar general, nauseas, vmitos, sudoracin profusa, aumento de la temperatura y la ventilacin, vrtigos, zumbido de odos, dolor de cabeza y delirio, coma en casos graves. Insuficiencia renal en la intoxicacin por ibuprofeno. Los sntomas del S.N.C. son los que indican el pronstico de la intoxicacin.

Categoras de gravedad Sntomas

Asintomtico Ninguno

Leve Hiperpnea de leve a moderada, posible letargo

Moderada Hiperpnea grave, alteraciones neurolgicas (letargia y/o excitabilidad), ausencia de coma o convulsiones

Grave Hiperpnea grave, coma o semicoma a veces convulsiones

Tratamiento:

1. Descontaminacin gastrointestinal. 2. Medidas generales de soporte:

a) Corregir la deshidratacin con 10-20 ml/kg de suero salino (0,45%) + 35-75 mEq Bicarbonato. Forzar una diuresis alcalina con la solucin anterior a la que se aade 40-60 mEq ClK/l una vez que la produccin de orina se ha estabilizado. El objetivo es lograr una diuresis >2ml/kg/hora y un pH >7.5. La diuresis forzada est contraindicada si hay edema cerebral, pulmonar o insuficiencia renal.

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b) Tratar la acidosis (Bicarbonato).

c) Monitorizar electrolitos, glucosa, calcio.

d) Administrar vitamina K para la ditesis hemorrgica.

e) Disminuir la fiebre con medidas fsicas.

f) Realizar dilisis, la hemodilisis es ms eficaz y est indicada en la

intoxicacin grave, acidosis grave que no responde a bicarbonato,

insuficiencia renal edema pulmonar y sntomas graves del S.N.C.

Salicilemia >100mg%.

3. En caso de importante disminucin del nivel de conciencia en la intoxicacin por ibuprofeno, puede mejorar tras la administracin de Naloxona.

5.4. Intoxicacin por frmacos depresores del snc

Opiceos: Produce depresin respiratoria, miosis y disminucin del nivel de conciencia.

Tratamiento: Antdoto: Naloxona (ver ficha).

Benzodiacepinas: producen apata, sequedad de boca, hipotona, disturbios visuales, somnolencia, estupor, obnubilacin y coma.

Tratamiento: Antdoto: Flumacenilo (ver ficha).

Barbitricos: Dan lugar a somnolencia, estupor y coma, hipotona, disminucin y hasta abolicin de los reflejos, hipotermia, hipotensin con depresin respiratoria de origen central muy marcada y precoz con riesgo de paro respiratorio. En zonas de apoyo pueden aparecer eritema y lesiones bullosas.

Tratamiento: Carbn activado (ver ficha).

5.5. Intoxicacin por medicamentos activadores del snc

Teofilinas: Aparecen vmitos, hematemesis, dolor abdominal, diarrea sanguinolenta, taquicardia, arritmia, paro cardiaco, alucinaciones, agitacin y coma.

Tratamiento: Control cardiaco y tratar las arritmias.

Ipecacuana o lavado gstrico.

Carbn activado. Tratamiento de la deshidratacin. Control del equilibrio cido-bsico y K, Mg, P, Ca.

Hemoperfusin de carbn activado si el nivel de teofilina es >100 mg/l.

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Antidepresivos tricclicos: La dosis txica es de 10 mg/kg. Produce sntomas anticolinrgicos, rojo como una remolacha, loco como una cabra, seco como una pasa, ciego como un murcilago, convulsiones, coma, hipotensin, dis-ritmias y depresin respiratoria.

Tratamiento: Control cardiaco, evaluar ventilacin adecuada.

Carbn activado.

Si hay alteracin del estado mental, estabilizar con naloxona, oxigeno y glucosa.

Tratar las convulsiones con diacepan y fenitona.

Correccin de la acidosis con bicarbonato para mantener el pH>7,45 (reduce el riesgo de arritmia).

Fisostigmina actualmente en desuso debido a sus efectos secundarios.

Antihistamnicos: se encuentran en muchos jarabes para la tos y anticatarrales. Pueden producir temblores, hiperactividad, alucinaciones y convulsiones que progresan hasta el coma. Pueden producir tambin sntomas anticolinergicos.

Tratamiento: Monitorizacin cardiaca. Decontaminacin gastrointestinal. Tratar las convulsiones con diacepan.

5.6. Intoxicacin por antiemticos

La intoxicacin se puede producir por sobredosis o por idiosincrasia. Produce sntomas extrapiramidales: movimientos discinticos, crisis oculogiras, hipertona, inquietud motora.

Tratamiento sintomtico: Difenhidramina 1mg/kg/dosis v.o. o Biperideno 0,1 mg /kg/dosis i.v. o i.m. Puede repetirse la dosis a los 30 minutos si persisten los sntomas.

5.7. Intoxicacin por fluor

La dosis txica es de 50-255 mg/kg. Produce vmitos, diarrea, convulsiones por hipocalcemia e hipomagnesemia, depresin respiratoria, coma y muerte.

Tratamiento: Si la dosis ingerida es menor de 5 mg/kg, leche para aliviar los sntomas digestivos.

- Dosis 5-15 mg/kg, lavado gstrico con cloruro clcico al 1%.

- Dosis>15 mg/kg , gluconato clcico al 10% i.v.

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5.8. Intoxicacin por hierro

La gravedad de la intoxicacin esta relacionada con la cantidad ingerida de hierro elemental. Produce sntomas precoces entre 30 minutos-2 horas consistentes en nauseas, vmitos, dolor abdominal y diarrea sanguinolenta puede haber una fase de mejora o se puede pasar a la siguiente fase de sntomas tardos, 6-24 horas de la ingesta, fiebre, shock, acidosis metablica, insuficiencia heptica y renal, convulsiones y depresin del SNC, coma y muerte. A las 3-4 semanas puede aparecer una estenosis digestiva.

Valoracin de la gravedad de la intoxicacin:

Sideremia en las primeras 2-4 horas. Se considera intoxicacin grave una sideremia entre 500-1000 mcg/dl por encima de 1000 es potencialmente letal.

Prueba de provocacin con desferoxamina puede resultar til para estimar la gravedad y necesidad de tratamiento cuando no se puede determinar el nivel de hierro srico, consiste en administrar 40 mg/kg IM en intoxicaciones leves o 15 mg/kg/hora i.v. de desferoxamina durante 8 horas en casos graves, la aparicin de orina con color de vino rosado indica la presencia de hierro y la necesidad de tratamiento.

Tratamiento: lquidos y bicarbonato, descontaminacin gastrointestinal, el carbn activado no adsorbe el hierro. Tratamiento quelante indicado en pacientes sintomticos, niveles de hierro>350 mcg/dl o prueba de la desferoxamina positiva. Consiste en administrar desferoxamina 15 mg/kg/hora i.v. hasta que disminuyan los niveles de hierro.

5.9. Intoxicacin por digital

La dosis txica es >0,07 mg/kg. Niveles txicos > 2-2,5 ng/ml.

Produce sntomas gastrointestinales: nuseas y vmitos.Sntomas del SNC: convulsiones y somnolencia.

Sntomas cardiacos: arritmias.A dosis txicas produce las siguientes alteraciones electrocardiogrficas:

Prolongacin del PR que puede evolucionar a bloqueo A-V.Bradicardia sinusal intensa.

Arritmias supraventriculares (taquicardias o focos ectpicos). Arritmias ventriculares, ms raras.

Extrasstoles.

Tratamiento: Monitorizacin ECG continua. Carbn activado cada 4 horas.

Corregir si las hubiera hipopotasemia, hipomagnesemia e hipocalcemia.

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Tratar las arritmias: Atropina 0,01-0,02 mg/kg/dosis i.v., para el bloqueo AV.

Fenitona 1-2 mg/kg/dosis i.v., para las taquiarritmias.

Desfibrilacin para la fibrilacin ventricular.

Antdoto: si la ingesta fue elevada o si la inestabilidad hemodinmica o la arritmia pone en peligro la vida.

*ADigitalis Antidot (Boehringer) 1 ampolla = 80 mg con capacidad para neutralizar 1mg de digoxina. Medicamento extranjero.

*BDigibind (Welcome) 1 ampolla = 40 mg con capacidad para neutralizar 0,6 mg de digoxina. Medicamento extranjero.

Como complicacin puede ocurrir fallo congestivo si se neutraliza toda la digital por lo que hay que valorar el uso de dopamina o dobutamina

5.10. Intoxicacin aguda por alcohol

El alcohol a dosis bajas provoca euforia y agitacin; sin embargo, a medida que se incrementa la ingesta, origina un efecto depresor sobre el SNC que puede conducir al coma.

Segn la gravedad, nos encontramos dos situaciones clnicas:

- Paciente alerta, con marcha inestable, incoordinacin, disartria, disminucin de la atencin,.

- Paciente inconsciente, con midriasis, hipotermia, hipotensin arterial e hipoglucemia (con posibles complicaciones, como cetoacidosis, convulsiones,)

Diagnstico: en Urgencias es clnico pero, ante problemas legales, se puede determinar el nivel de alcohol en sangre o en aire espirado.

Los criterios de DSM-IV para la intoxicacin por alcohol son:

A. Ingestin reciente de alcohol. B. Cambios psicolgicos comportamentales desadaptativos clnicamente

significativos (sexualidad inapropiada, comportamiento agresivo, labilidad emocional, deterioro de la capacidad de juicio y deterioro de la actividad laboral o social) que se presentan durante la intoxicacin o pocos minutos despus de la ingesta de alcohol.

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C. Uno o ms de los siguientes sntomas que aparecen durante o poco tiempo despus del consumo de alcohol:

- Lenguaje farfullante

- Incoordinacin

- Marcha inestable

- Deterioro de atencin o memoria

- Estupor o coma

- Nistagmo

D. Los sntomas no se deben a enfermedad mdica ni se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental.

Tratamiento:

a) Paciente alerta: Control de constantes vitales y TIAMINA (100mg IM) b) Paciente inconsciente: Asegurar va area permeable, TIAMINA (100

mg IM),eliminacin del txico mediante lavado gstrico(antes de las 4h)

Lavado gstrico en la intoxicacin por alcohol:

- til en las 4 primeras horas tras la ingesta del txico - Tcnica: administrar y posteriormente aspirar 200-300 ml de suero

salino o agua (templados) a travs de una sonda nasogstrica u orogstrica; repetir la maniobra hasta que el lquido est exento de partculas importantes. En el nio, las emboladas se calculan segn el peso (10 ml/kg).

Contraindicaciones:

- Paciente en coma o con bajo nivel de conciencia, excepto si se les ha realizado intubacin orotraqueal.

- Lesiones esofgicas conocidas, por riesgo de hemorragia o perforacin.

- Ingestin de custicos o sustancias corrosivas o derivados del petrleo.

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6. ESQUEMA TERAPUTICO DE LAS INTOXICACIONES

cido fluorhdrico: Fluoruros. Monitorizar calcio y potasio. Carbn activo cuando la ingesta > 3-5 mg / Kg.

Glucobionato clcico: Calcium Sandoz 10%. Cuando hay tetania la ingesta >15 mg / Kg.

Adultos: 10-30 mL (al 10%) iv lenta /4-6h hasta la desaparicin de sntomas. Nios: 30 mg / Kg.

La intoxicacin produce hipocalcemia. Segn sea la clnica (Trousseau...) se administrar el antdoto. No es aconsejable provocar el vmito ni el lavado gstrico.

cidos fuertes: Productos de limpieza aseos, metal, cido de bateras, productos de piscinas...

Analgesia. No dar bicarbonato ni lcali dbil. No provocar el vmito, ni lavado gstrico. No usar adsorbentes. No colocar SNG. Sulcrafato reduce los sntomas pero altera la visin endoscpica. No profilaxis antibitica. No corticosteroides.

cido oxlico: Oxalatos. Fluidoterapia y catrticos. Glucobionato clcico: Calcium Sandoz 10%. Administrar si hipocalcemia.

Adultos: 10-30 mL (al 10%) iv lenta /4-6h, hasta la desaparicin de sntomas. Nios: 30 mg / Kg.

La intoxicacin produce hipocalcemia. Segn clnica (Trousseau...) se administrar el antdoto. No es aconsejable provocar el vmito ni el lavado gstrico. El oxalato precipita con la administracin oral de cualquier sal de calcio por lo que se puede utilizar leche, agua con calcio o solucin de gluconato clcico al 10% para administrar va oral. No usar si hay causticaciones digestivas.

lcalis: Lejias, suavizantes detergentes, productos de limpieza...

Analgesia. No vmito, ni lavado gstrico. No diluir ni neutralizar. No usar adsorbentes. No purgantes. No profilaxis antibitica. Evaluar dao histolgico.

Alcaloides: Estricnina, nicotina... Carbn activo. Permanganato dipotsico (K2MnO4). Sobres de 200 mg (FM).

Va oral: 200 mL al 0,1 %. Lavado gstrico: Sol al 0,02%. Se puede lavar tambin con una solucin de tanino al 0,5%. El K2MnO4 no debe utilizarse en intoxicaciones por cocana, atropina o barbitricos.

Anfetaminas. Carbn activo + purgante. Si coma: Lavado gstrico. Si convulsiones: Diazepam o fenitoina. Si agitacin y psicosis: Haloperidol clorpromazina. Si hipertensin grave: Nitroprusiato bloqueante . Si arritmias: Propranolol lidocaina.

Contraindicada la induccin al vmito (debido al riesgo de convulsiones). En intoxicaciones graves se requiere hemodilisis.

Antagonistas del calcio. Lavado gstrico. Carbn activo + purgante. Si bloqueo cardiaco hipotensin: Glucagn 0,1 mg / Kg iv en 1min seguido 1-5 mg /h.

Glucobionato clcico: Calcium Sandoz 10%. Amp 5mL.

30 mL de glucobionato clcico 10% en 5-10min. Puede repetirse una 2 ,3 y 4 dosis /5-10min pero vigilar el calcio srico.

No inducir vmito. En caso de hipotensin refractaria se necesitan drogas vasoactivas.

Anticoagulantes: Cumarinas. Plasma fresco, si cuadro hemorrgico grave, dficit severo, o si el paciente ha de someterse a ciruga exploraciones cruentas.

Fitomenadiona (Vit K1): Konakion. Amp 10 mg / mL.

10-20 mg iv lento. Si a las 3h el nivel de protrombina no es adecuado repetir (mx: 50 mg /d).

Anticolinrgicos: Atropina, neurolpticos, antiH1, antiparkinsonianos, plantas: Belladona...

Fisostigmina (eserina): Anticholium. Amp 2 mg / 5 mL. Slo en intoxicaciones graves, convulsiones que no ceden.

Nios: 0,5 mg im iv lenta. Si es necesario repetir a los 15-30min hasta un total de 2 mg. Adultos: 1-2 mg y si es necesario 1-4 mg a los 20-30min. pcont: 8 mg / 500 mL. Adultos: 1-2 mg /h. Nios: 0,5 mg /h.

Si la intoxicacin es por alcaloides, neutralizar antes lavando con permanganato dipotsico. La fisostigmina puede producir hipotensin y convulsiones. Se metaboliza en 30-60min por lo que los pacientes deben observarse 34h por si apareciera sintomatologa de rebote.

Antidepresivos Carbn activo /4h. Fisostigmina (eserina): Nios: 0,5 mg im iv lenta. Si es necesario, repetir La fisostigmina puede producir hipotensin y convulsiones. Se

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Tricclicos. Anticholium. Amp 2 mg / 5 mL. Solamente en intoxicaciones graves, convulsiones que no ceden.

a los 15-30min hasta un total de 2 mg. Adultos: 1-2 mg y si es necesario 1-4 mg a los 20-30min. Pcont: 8 mg / 500 mL. Adultos: 1-2 mg /h. Nios: 0,5 mg /h.

metaboliza en 30-60min por lo que los pacientes deben observarse 34h por si apareciera sintomatologa de rebote.

Antimonio. Dimercaprol (B.A.L.): Dimercaprol injection BP. Amp 100 mg / 2 mL. En intoxicaciones graves.

Va im: 2,5 mg/Kg/4h x 2d. 2,5 mg/Kg/12h el tercer dia, 2,5 mg/Kg/24h hasta un total de 6-10d.

Contraindicado en deficiencias de G-6PDH y en IH.

Arsnico. Lavado gstrico y carbn activo. Dimercaprol(B.A.L.): Dimercaprol injection BP. Amp 100 mg / 2 mL. Si [As] > 7g / mL en plasma y 50 g / L en orina: tratamiento con dimercaprol slo o asociado a otro quelante (penicilamina).

Va im: 2,5 mg/Kg/6h x 2d; 2,5 mg/Kg/12h el tercer da; 2,5 mg/Kg/24h hasta da 10.


Bario y derivados.

Sulfato magnsico: Bolsas 20 g (FM). Sulmetn iv amp 1,5 g / 10 mL.

Oral: Adultos: 30 g / 250 mL. Nios: 15 g / 120 mL. Lavado gstrico: Solucin al 5%. Va iv: 1 g /15min hasta desaparicin de sntomas.

La va iv solo se utilizar en envenenamientos severos. Corregir la hipokalemia (reaccin adversa del bario).

Benzodiazepinas. Lavado gstrico y carbn activo + purgante. Flumazenilo: Anexate. Amp 1 mg / 10 mL. 0,5 mg iv lenta (15s.); si a los 60s no se ha obtenido respuesta (Glasgow > 12) puede repetirse (mx: 3mg). Dosis habitualmente necesarias: 0,25-0,75 mg. Si reaparece: 2 mg / 500 mL de G5% a pasar en 4h.

Precaucin si se administra flumazenilo y se sospecha sobredosis mixta trastornos epilpticos.

Bismuto y derivados.

Dimercaprol (B.A.L.): Dimercaprol injection BP. Amp 100 mg / 2 mL.

Va im. 3 mg/Kg/4h inicialmente; disminuir gradualmente la frecuencia.


Bloqueantes . Lavado gstrico. Carbn activo. Atropina 1 mg / 5min iv hasta 10-15 mg. Isoproterenol: 4 g /min hasta 30 mcg /min. Si broncoespasmo: agonistas +teofilina. Si convulsiones: BZD iv, fenitoina iv. Si hipoglucemia: glucosa iv, glucagn iv. Si hipotensin: Fis iv.

Glucagn: Glucagn Novo. Vial 1 mg. Bolo de 0,1 mg / Kg iv en 1min. Si en 5-10min no hay respuesta: Otra dosis de 10 mg o mayor en G5%. Si efecto beneficioso: 0,07 mg/Kg/h (nios: 0,04 mg/Kg/h).

Contraindicado el jarabe de ipecacuana. Vigilar el ritmo cardiaco al menos 6 horas.

Botulismo. Suero antibotulnico: Serum Antibotulique Pasteur A+B+E. Vial 250 mL.

Adultos y nios: 50 mL iv lenta bajo observacin de los efectos circulatorios y seguir con pcont de 250 mL. Se podr repetir otros 250 mL a las 4-6h en funcin de la evolucin clnica.

Realizar test de hipersensibilidad previo (mtodo de Besredka): Inyectar 0,1 mL sc y esperar 15min. Si no hay reaccin, inyectar 0,25 mL sc y esperar otros 15min. Si no hay reaccin administrar el resto por la va elegida.

Bromuros. Cloruro sdico. Va iv. Cadmio. EDTA-Na2Ca: Complecal. Amp 0,935 g / 5

mL. Va iv, 12,5-25 mg/Kg/12h en 500 mL de Fis a pasar en 6h x 5d o im (dolorosa) 50 mg/Kg/d, dividido en dos dosis.

El cadmio es muy emtico, por lo que normalmente no pasar mucho al intestino. El uso de EDTA como quelante es cuestionable. Extravasacin dolorosa. Se puede descansar y dar otro ciclo de 5 das. Control de la funcin renal. Contraindicado el dimercaprol porque los quelatos son nefrotxicos.

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Cianuros. 1) Nitrito de amilo. Cyanide antidote. Inhalar 15-30seg /min. Si aparecen signos de excesiva metahemoglobinemia se administrara va intravenosa una solucin al 1% de azul de metileno en G5% a dosis de 0,1-0,2 mL / Kg de peso durante 5-10min, repitiendo a la hora si fuese necesario (puede causar hipotensin). En dficit de G-6PDH dar vit C, como alternativa al azul de metileno.

2) Nitrito sdico. 10 mL al 3% (2,5-5 mL /min) va iv. La administracin posterior depende de la hemoglobina no excediendo de una metahemoglobinemia del 40% (En nios 10 mg / Kg).

3)Tiosulfato sdico (Na2S2O3). Adultos: 50 mL al 25% (2,5-5 mL /min) va iv. Nios: 7g / m2 sin exceder de 12,5g.

Cobalto. EDTA-Na2Ca: Complecal. Amp 0,935 g / 5 mL.

12,5-25 mg/Kg/12h en 500 mL de Fis a pasar en 6h x 5d o im (dolorosa) 50 mg/Kg/d dividido en dos dosis.

Extravasacin dolorosa. Se puede descansar y dar otro ciclo de 5d. Control de la funcin renal. Contraindicado el dimercaprol pues los quelatos son nefrotxicos.

Cobre. Penicilamina: Cupripen. Comp 250 mg.

Adultos: 25 mg/Kg/d repartidos en 2-3 dosis (mx: 2 g /d) 500 mg /6h. Nios: 30-40 mg/Kg/d en 3 dosis.

Administrar con el estmago vaco.

Cocana. Arritmias ventriculares: Lidocana. Hipertensin arterial: Nitroprusiato. Angor e IAM: Nitroglicerina iv. Agitacin psicomotriz: BZD, haloperidol, clotiapina. Delirio, alucinaciones: Haloperidol. Convulsiones: Clonazepam, diazepam, fenobarbital. Duradero: Continuacin con fenitona. Ingesta oral: Carbn activo. Hipertermia maligna: Amantadina, bromocriptina. Hipertermia simple: Clorpromazina, mantas enfriamiento, sedacin, parlisis muscular. Rabdomiolisis: Alcalinizacin urinaria.

NOTA: BOLSAS de COCANA: Purgar suavemente con carbn activo + aceite mineral. Requiere ingreso en UCI ya que la rotura producira la muerte.

Colinrgicos: (Algunas setas, fisostigmina, neostigmina, pilocarpina)

Sulfato de atropina. Atropina. Amp. 0,5 mg / mL.

Adultos: 0,02-0,04 mg / Kg iv cada 5-10 min hasta revertir sntomatologa. Si se necesita atropinizacin: 0,02-0,08 mg/Kg/h en infusin continua. Nios: 0,02-0,05 mg / Kg iv en intervalos de 15min.

Necesita monitorizacin.

Digitlicos. Si hipopotasemia: Administrar potasio. Carbn activo /4h. Anticuerpos antidigoxina: Fab Digitalis-antidot BM. Vial 80 mg.

Reconstituir con 20 mL de Fis. Dosis segn digoxinemia: 80 mg de Fab fija 1 ng / mL (= 1 mg) de digoxina o 10 ng / mL de digitoxina. Administrar iv la cantidad total en Fis a pasar en 15-30 min. En caso de no poder determinar la cantidad ingerida administrar una dosis de 480 mg. Respuesta inicial a los 60min y completa a las 4h.

TBL = Cantidad de digoxina en el organismo (mg). TBL = Digoxinemia (ng / mL) x 5,6 x Peso en Kg / 1000. Dosis de Fab en mg = TBL x 80. Antes de la administracin se debe realizar un test alrgico intracutneo. Administrar el antdoto slo en intoxicaciones muy graves sin respuesta a medidas generales.

Etilenglicol y dietilenglicol.

Piridoxina 100 mg /d iv. Tiamina 100 mg /d iv. Hemodilisis. Alcohol etlico. Alcohol 96o . Etanol absoluto (si ingesta> 40 mL o acidosis metablica o concentracin sangunea > 1 g / L).

Las mismas que para la intoxicacin por metanol. Igual que para la intoxicacin por el metanol.

Fenotiazinas. Lavado gstrico. Carbn activo + purgante. Biperideno. Akineton amp 5 mg / mL. 2-5 mg iv o im. Mximo: 8 mg /d. Contraindicados: quinidina, procainamida, disopiramida, dopamida.

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Si convulsiones: Diazepam, barbitricos, fenitoina. Si arritmias: Lidocaina, fenitoina. Si hipotensin: Perfusin de coloides o cristaloides o adrenrgicos (noradrenalina y metoxamina). Si taquicardia recidivante: Magnesio, isoprenalina.

Akineton comp 2 mg.

Fsforo (Blanco o amarillo). Cerillas.

Permanganato dipotsico (K2MnO4). Sobres de 200 mg (FM).

Va oral: 200 mL al 0,1 %. Lavado gstrico: Sol al 0,02%. No administrar grasa ni leche. Administrar un purgante salino despus del lavado como el sulfato sdico o magnsico para eliminar rpidamente la fraccin que haya atravesado el ploro.

Heparina. Sulfato de protamina. Protamina Rovi. Vial 50 mg / 5 mL.

0,5-0,75 mg por cada mg de heparina a neutralizar. 1 mg de protamina neutraliza aproximadamente 1 mg de heparina. 1 mg de heparina sdica = 100 U.

Si se pasa la proporcin 1/1 puede surgir el efecto rebote de la protamina.

Hierro. Desferroxamina. Desferin. Vial 500 mg. No graves: Adultos: 90 mg/Kg/ 6h (mx: 2 g / dosis) im. Nios: 90 mg/Kg/6h /(mx: 1 g / dosis) im. Graves: 1 o 2 g iv lento, seguido de 15 mg/Kg/h iv sin sobrepasar los 80 mg/Kg/d.

Antes de las 3 4 horas posteriores a la ingesta: lavado gstrico con 6-10 g de desferroxamina (2 g por Litro de bicarbonato sdico al 1%).

Yodo. Almidn. Solucin al 10 % (FM). Lavado gstrico.

Litio. Lavado gstrico (si ingestin > 50 mg / Kg y tiempo < 4h). Lquidos + correcin electroltica (Fis). Poliestirensulfonato (Resincalcio) disminuye absorcin. Si siguen aumentando los niveles: Solucin evacuante de polietilenglicol. Hemodilisis con bicarbonato en los casos: > 3,5 mEq / L despus de intox aguda o > 2,5 mEq / L despus de intoxicacin crnica o deterioro estado mental o crisis convulsivas o arritmias o edema pulmonar o insuficiencia renal.

Dosis txica: 50 mg / Kg con tratamiento previo. 100 mg / Kg sin tratamiento previo. A partir de las 12 horas: 0,8-1,2 mEq / L: Nivel teraputico. 1,6-2,5 mEq / L: Intoxicacin leve. 2,5-3,5 mEq /L: Intoxicacin moderada o grave. > 3,5 mEq / L: Intoxicacin grave o muy grave.

Mercurio. Dimercaprol (B.A.L.). Dimercaprol injection BP. Amp 100mg / 2 mL. [Hg] > 4 g / dL en sangre y 300 g / L en orina.

Va im. 1 da: 5 mg / Kg. 1-2h ms tarde: 2,5 mg / Kg. A las 2-4h: 2,5 mg / Kg. En las 12 primeras horas: 2,5 mg / Kg. 2 da: 2,5 mg/Kg/12h. 3 da: 2,5 mg/Kg/24h.

Contraindicado en deficiencias de G-6PDH y en insuficiencia heptica. Alternativa: Penicilamina.

Metahemoglobinizant es (Nitritos, nitroprusiato, nitroglicerina, sulfamidas, colorantes

No ipecacuana. Lavado gstrico. Carbn activo. Oxigenoterapia.

Azul de metileno. Amp 1% (FM). 1-2 mg / Kg iv lenta (10min) en 250 mL de G5% pudindose repetir si no hay respuesta clnica a la hora y despus cada 4h hasta una dosis mx de 7 mg / Kg.

En pacientes con deficiencias de G-6PDH el antdoto de eleccin es la Vit C.

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de anilina, fenacetina, nitrobenceno...). Metanol. Lavado gstrico. Ac folnico 1 mg / Kg

(mximo 50 mg) iv; repetir cada 4h x varios d. Hemodilisis.

Alcohol etlico. Alcohol 96o . Etanol absoluto (si ingesta >30 mL o acidosis metablica o deterioro clnico o concentracin sangunea > 0,5 g / L).

IV (etanol absoluto). Dosis de carga: 1,2 mL / Kg diluido en 250 mL de G5% durante 15min. Dosis de mantenimiento: 0,15 mL/Kg/h diluido en 100 mL de G5% en bomba para mantener un nivel en sangre de etanol de mayor de 100 mg / dL de metanol inferior 20 mg / dL (monitorizar cada 4h). Oral (whisqui 40). Dosis de carga: 2,85 mL / Kg diluido a la mitad en agua. Dosis de mantenimiento: 0,36 mL/Kg/h diluido a la mitad en agua.

Las soluciones de alcohol deben administrarse preferentemente por va central para evitar una fuerte tromboflebitis. Si slo se dispone de una va perifrica preparar solucin isosmolar con una conc. Mximo 17,5 mL / L en SG 5%. El lavado gstrico se puede efectuar con una solucin de bicarbonato sdico al 25%. Corregir la acidosis con bicarbonato o lactato sdico iv. En casos menos graves se puede administrar el alcohol absoluto v.o., en las mismas dosis pero diluido siempre para conseguir conc. menores del 20% para evitar irritacin gstrica.

Narcticos. Opiceos. Lavado gstrico. Carbn activo. Naloxona. Naloxona Abello. Amp 0,4 mg / mL.

0,4 2,4 mg iv, sc im. La dosis puede repetirse a intervalos de 2-3 min si no hay respuesta (dosis mx: 10 mg). Pcont: 0,03 mg/Kg/h. Nios: 0,01 mg / Kg por vena umbilical.

En adictos puede desencadenar sndrome de abstinencia. Para agonistasantagonistas, como la pentazocina, se pueden necesitar dosis ms altas (10 mg o ms).

Organofosforados Paratin y malatin.

Apoyo de la funcin ventilatoria y circulatoria. Descontaminar piel. Lavado gstrico. Carbn activo. No ipecacuana.

Sulfato de atropina. Atropina Braun. Amp 0,5 mg / mL.

Adultos: Inicio: 1 mg iv; si no hay reaccin adversa repetir dosis de 2 mg cada 15min hasta atropinizacin. Si se necesita atropinizacin: 0,02-0,08 mg/Kg/h en infusin continua. Nios: 0,02-0,05 mg/Kg iv en intervalos de 15min.

Monitorizar.

Oximas: Obidoxima. Toxogonn. Amp 250 mg / mL.

5 mg / Kg que puede repetirse un mximo de 3 veces. Nios: 4 mg / Kg en una sla dosis.

La oxima deber aplicarse antes de las 6h tras la intoxicacin. Siempre es necesario dar primero la atropina. La obidoxima atraviesa la barrera hematoenceflica mientras que la pralidoxima no.

Pralidoxima. Contrahion. Amp 200 mg.

15-30 mg / Kg en 250 mL de Fis a pasar en 30min, si persisten los signos repetir al cabo de 1h y a las 8h. Nios: 25-50 mg / Kg a velocidad mx de 10mg/Kg/min.

Paracetamol. Evitar ipecacuana. Lavado gstrico. Carbn activo (no si se administra nacetil cistena vo).

N-acetil cistena. Fluimucil. 200 mg / sobre. Fluimucil antdoto. Vial 2 g / 10 mL (20%).

Oral: 140 mg / Kg inicial. 70 mg/Kg/4h x 3d (17 dosis). Va iv: 150 mg / Kg en 250 mL de G5% en 15min. 50 mg / Kg en 500 mL de G5% en 4h. 100 mg / Kg en 500 ml de G5% en 16h.

Despus de 24h de la intoxicacin la n-acetil cisteina no es efectiva, aunque puede administrarse. Si se administra por va oral se diluye 1:4 en zumo de fruta. A menudo tanto el paracetamol como la n-acetil cistena producen vmitos, debiendo entonces instaurarse la va iv.

Paraquat. Carbn activo (si no hay tierra de Fuller).

Tierra de fuller. Fullers earth. Oral, 60 g en 200 mL / 2h x 2-3d. Nios 50 mL. Asociar un catrtico como sulfato sdico o sulfato magnsico (vigilar l la funcin renal).

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Ciclofosfamida. 60 g / frasco.

Petrleo y derivados. Aceite de parafina. Hodernal. Oral; 1,5-3 mL / Kg. Se puede hacer un lavado con una emulsin agua-aceite de parafina. Administrar un laxante salino. No provocar el vmito por el peligro de aspiracin.

Plomo y sales solubles de plomo.

Dimercaprol (B.A.L.). Dimercaprol injection BP. Amp 100 mg / 2 mL.

4 mg/Kg/4h x 2-7d. Administrar EDTA CaNa2 despus de la 1 dosis.

Dimercaprol contraindicado en deficiencias de G-6PDH y en IH.

EDTA-Na2Ca. Complecal. Amp 0,935 g / 5 mL.

30-50 mg/Kg/d iv lenta repartido en dos dosis x 5d.

Salicilatos. Lavado gstrico o jarabe de ipecacuana. Carbn activo + purgante. Diuresis forzada alcalina si 500 mg / L en adultos 350 mg / L en nios. Hemodilisis si > 800 mg / L. Si acidosis: Bicarbonato. Hipertermia: Medidas fsicas, disminuir de forma gradual.

Dosis txica: 10 g en adultos. 0,15 g / Kg en nios . Dosis letal: 20-30 g en adulto. Contraindicada diuresis forzada en pacientes con edema cerebral, pulmonar insuficiencia renal. El estado de la intoxicacin depende de la dosis y del tiempo transcurrido: Normograma Done. Intoxicacin aguda: 20 g / mL: Niveles txicos. 40-100 g / mL: Intoxicacin moderada. 100 g / mL: Intoxicacin severa. Contraindicada la administracin de fenotiazinas.

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Tetracloruro de carbono (disolventes...).

Si inhalacin: Oxgeno al 100%. Aceite de parafina. Hodernal. Solucin 4 g / 5 mL.

Oral: 1,5-3 mL / Kg. Contraindicado vmito y lavado. Despus de 10-12h de la intoxicacin la nacetil cisteina no es efectiva, aunque puede administrarse. Si se administra por va oral se diluye 1:4 en zumo de fruta.

N-acetil cisteina. Fluimucil. 200 mg / sobre. Fluimucil antdoto. Vial 2 g / 10 mL (20%).

Oral: 140 mg / Kg inicial. 70 mg/Kg/4h x 3d (17 dosis). Va iv: 150mg / Kg en 250 mL de G5% en 15min. 50 mg / Kg en 500 mL de G5% en 4 h. 100 mg / Kg en 500 mL de G5% en 16 h.

Tubocurarina. Curarizantes.

Neostigmina. Prostigmine. Amp 0,5 mg / mL.

0,5-3 mg iv lenta (dosis mx: 5 mg).

Vbora (mordeduras). Suero antiofidio polivalente. Serum Ipser Europe Pasteur. Jeringa precargada de 5 mL.

0,1 mL sc, esperar 15min e inyectar 0,25 mL sc, esperar 15min y si no hay reacciones adversas inyectar el resto de los 5 mL en 500 mL de Fis a pasar en 4 h.

La mayora de los autores consideran que la prueba previa para analizar la hipersensibilidad carece de valor.

Zinc. EDTA-Na2Ca. Complecal. Amp 0,935 g / mL.

30-50 mg/Kg/da iv en 500 mL de Fis a pasar en 6h, repartido en dos dosis x 5d.

SNG: Sonda nasogstrica; FM: Fmula magistral; Vit: Vitamina; G-6PDH: Glucosa-6-fosfato deshidrogenasa; BZD: Benzodiazepina; UCI: Unidad de Cuidados Intensivos;

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7. TELFONOS Y DIRECCIONES EN INTERNET TILES EN TOXICOLOGA

En el campo de las intoxicaciones es muy importante disponer de una informacin adecuada y acceso rpido a ella debido a la propia naturaleza del problema.

INSTITUTO NACIONAL DE TOXICOLOGA Servicio permanente: 91 562 04 20 De 9-15 horas. Sevilla terno: 95 437 12 33 Barcelona: terno 93 317 44 00

HOSPITAL CLINIC DE BARCELONA: Unidad de toxicologa Clnica (918 horas) Terno 93 227 54 00

Internet: exponemos a continuacin especificando los ms tiles en toxicologa:

3 Pginas Web relacionadas con toxicologa: Nos ofrecen

diferentes posibilidades:

- Consulta de protocolos de actuacin ante una intoxicacin por una determinada sustancia

- Consulta de sndromes clnicos ante la sospecha de una intoxicacin

- Consulta de principios generales y especficos de tratamiento, as como de antdotos

- Consulta de la composicin de determinados productos industriales o domsticos y posibles vas de intoxicacin

- Posibilidad de visualizacin de diferentes plantas, hongos o animales que pueden producir envenenamientos, de forma que se posibilita el reconocimiento y nos orienta en la actuacin a seguir

- Enlaces con otras pginas de toxicologa - Posibilidad de comunicarnos por correo electrnico con los

autores de la pgina

Principales direcciones

- Paracelso (http://www.egora.fr/Tox-In/PARACELS.HTM):Se encuentran protocolos de intoxicaciones por hongos, plantas, productos industriales y domsticos, alimentos y medicamentos. Recurso en francs muy bien estructurado, claro y til.

- Hypertox (http://www.hypertox.com/): Ofrece un completo y econmico programa descargable para PC y para Palm-Os -adems de una versin gratuita reducida para la web - con protocolos sobre intoxicaciones fundamentalmente por frmacos, casos clnicos y bsquedas de posibles causas de intoxicacin a partir de un signo gua.

- Agency for Toxic Substances and Disease Registry (ATSDR) (http://www.atsdr.cdc.gov/atsdrhome.html): Recurso pblico norteamericano que recoge diversas sustancias qumicas y alerta sobre los problemas para la salud que pueden acarrear.

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- E-medicine online text - Emergency medicine (http://www.emedicine.com/emerg/index.shtml): Excelente recurso que consiste en un verdadero libro de urgencias on-line con una seccin dedicada a toxicologa. Permite ver fecha de ltima actualizacin y conexin con Medline para la bsqueda de temas relacionados.

- Poisonous plants home page (http://www.ansci.cornell.edu/plants): Decenas de imgenes de plantas venenosas aunque no se orienta demasiado al tratamiento de la intoxicacin

- Centers for Diseases Control and Prevention (CDC) (http://www.cdc.gov): Absolutamente imprescindible. Este organismo ofrece protocolos para el control y la prevencin de numerosas intoxicaciones, conexin con el MMWR (Morbidity and Mortality Weekly Report) y noticias sobre otros temas relacionados con la salud, con especial nfasis en las enfermedades infecciosas.

- Material Safety Data Sheets (pueden encontrarse en diversos sitios como Hazard.com (http://hazard.com/msds/) o Mednets (http://www.mednets.com/toxicology.htm): Se trata de informacin sobre un producto qumico/industrial que incluye datos fsicos, toxicidad aguda , efectos nocivos sobre la salud, material protector, almacenamiento y primera atencin. Pueden realizarse bsquedas por sustancias txicas y en ocasiones ofrecen enlaces con el fabricante, que puede disponer de protocolos especficos para un producto fabricado por ellos. Hay de todo, informaciones completsimas y muy tiles as como asertos inservibles que slo cubren el expediente, pero se merece una visita.

- Departament de Sanitat. Generalitat de Catalunya (http://www.gencat.es/sanitat/): Recurso en cataln y castellano que consta de una seccin dedicada a consejos de salud donde se tocan temas concretos (por ejemplo la intoxicacin por setas) , aunque pone escaso nfasis en los aspectos teraputicos. Posee conexin con el Butllet Epidemiolgic de Catalunya..

- Instituto de Toxicologa: Organismo adscrito al Ministerio de Justicia que tiene un apartado muy prometedor con protocolos de intoxicaciones. La mayor parte est en construccin pero algunos apartados ya estn elaborados como la Intoxicacin por productos domsticos y la Intoxicacin por setas. Disponible en http://www.mju.es/toxicologia/.

- www.TOXNET.nlm.mih.gov

- www.BUSCATOX.info

3 Listas de correo:

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Las listas de correo permiten participar en grupos de discusin con personas interesadas en un mismo tema, en este caso en la toxicologa. Destacaremos las siguientes:

TOXICOL ([email protected]): Es un foro pluridisciplinar internacional de debate y difusin de informacin en espaol sobre Toxicologa. De alto nivel cientfico.

TOXLINK ([email protected]): Lista de distribucin en ingls que trata asuntos relacionados con toxicologa.

8. FICHAS DE LOS PRINCIPALES ANTDOTOS

1. ATROPINA 2. BICARBONATO SDICO 1M 3. CARBN ACTIVO 4. FLUMAZENILO 5. GLUCAGN 6. GLUCOSMON R-50 7. JARABE DE IPECACUANA 8. NALOXONA 9. PIRIDOXINA 10.TIAMINA 11.HIDROXICOBALAMINA

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ATROPINA

Contenido :

Accin Indicaciones Posologa Contraindicaciones Efectos adversos Precauciones Interacciones Presentacin

Accin

Antiespasmdico, antisecretor gstrico. Amina terciaria, derivado tropnico. Acta reduciendo los espasmos de la musculatura lisa y la secrecin de diversos tipos glandulares, mediante el bloqueo de los receptores M de la acetilcolina, en los rganos correspondientes.

Indicaciones

Parada cardiaca Induccin en anestesia general Bradicardia Espasmo abdominal Sndrome del intestino irritable Coadyuvante en radiografa gastrointestinal Intoxicacin por organofosforados Arritmia cardiaca postinfarto de miocardio Intoxicacin por inhibidores de la colinesterasa

Posologa

Antdoto de inhibidores de colinesterasa: 2-4 mg (iv), posteriormente 2 mg repetidos cada 5-10 minutos hasta desaparicin de los sntomas muscarnicos. Antdoto de organofosforados: 1-2 mg (im,iv), repetidos cada 20-30 minutos hasta desaparicin de la cianosis, manteniendo el tratamiento hasta consolidacin de la mejora.

Contraindicaciones

Hiperplasia prosttica, retencin urinaria por cualqier patologa uretro-prosttica. Estenosis pilrica, leo paraltico. Glaucoma de ngulo estrecho.

Efectos adversos

Frecuentemente (10-25 %): Sequedad de boca, visin borrosa. Ocasionalmente (1-9%):Alteraciones del gusto, nuseas, vmitos, disfagia, estreimiento, leo paraltico, retencin urinaria, trastornos de la acomodacin, midriasis, fotofobia, glaucoma, palpitaciones, bradicardia (tras dosis bajas), taquicardia (tras dosis altas), cefalea, confusin mental o excitacin, somnolencia, urticaria, reaccin anafilctica. Raramente (


BICARBONATO SDICO 1M

Contenido :

Accin Indicaciones Posologa Contraindicaciones Efectos adversos Precauciones Presentacin

Accin

Reestablecimiento del equilibrio cido-base debido a que el sistema bicarbonato-cido carbnico constituye un papel importante de la amortiguacin qumica directa del lquido extracelular.

Indicaciones

Acidosis metablica. Intoxicaciones por barbitricos y salicilatos.

Posologa

En funcin del equilibrio cido-base y el status electroltico de cada paciente.

Contraindicaciones Alcalosis metablicas y respiratorias Estados edematosos (insuficiencia cardiaca congestiva, ect.).

Efectos adversos

Hipopotasemia. Edema de pies o parte baja de las piernas. Alcalosis metablica, que se manifiesta con los siguientes sntomas: cambios de estado de nimo o mental, dolor o contracciones musculares, nerviosismo o inquietud, respiracin lenta, sabor desagradable, cansancio o debilidad no habituales. La alcalosis severa va acompaada de hiperirritabilidad y tetania. Hipercalcemia asociada al sndrome de leche-alcalinos, que se manifiesta con necesidad frecuente de miccin, dolor de cabeza continuo, prdida del apetito, nuseas o vmitos, cansancio o debilidad no habituales.

Precauciones

Administrar con precaucin en hipertensin o insuficiencia coronaria. Evitar la administracin rpida por riesgo de alcalosis. Enfermedades que cursen con retencin de sodio e hipocalcemia. Durante e inmediatamente despus de las intervenciones quirrgicas.

Presentacin

Ampollas 1M de 10 mL (equivalente a 8,4 mg de bicarbonato)

Aviso Legal

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CARBN ACTIVO

Contenido :

Accin Indicaciones Posologa Contraindicaciones Efectos adversos Precauciones Interacciones Presentacin

Accin

Carbn micronizado que acta como antidiarreico y adsorbente intestinal y que inactiva toxinas y microorganismos en el tracto digestivo, mediante un proceso fsico de adsorcin a las micropartculas.

Indicaciones

Intoxicacin aguda por sobredosis de medicamentos o ingestin de productos txicos.

Posologa

Adultos (oral): dosis nica de 50 g (61,5 g de producto), que puede repetirse cada 4-6 horas, hasta normalizar los niveles de txico en sangre. Nios: 1g de carbn activado por kg (1,23g de producto/kg). Normas para la correcta administracin: Aadir agua hasta el nivel sealado por la raya negra y agitar. Tras la agitacin el volumen desciende por lo que hay que aadir ms agua hasta el nivel. Agitar hasta suspensin homognea y administrar por va oral. Si el paciente est inconsciente utilizar sonda bucogstrica mediante el adaptador. Administrar lo antes posible tras la ingestin del txico. El tratamiento es ms eficaz si se administra dentro de la primera hora despus de la ingestin, aunque puede resultar til en las primeras 4-6 horas. Duracin mxima de la suspensin preparada: 3 das.

Contraindicaciones Intoxicaciones por corrosivos (cidos y bases fuertes), ya que no es eficaz y dificultara una endoscopia

inmediata.

Efectos adversos

Los efectos adversos del carbn adsorbente son, en general, leves y transitorios. En la mayor parte de los casos, las reacciones adversas son una prolongacin de la accin farmacolgica.

Precauciones

Si el paciente est inconsciente administrar por sonda bucogstrica utilizando el adaptador. No adsorbe: cianuros, etanol, etilenglicol, sales de hierro, litio, cidos y bases fuertes, por lo que puede

resultar ineficaz en esta

Antidotos Mex

Documents

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