Anticonvulsivantes

Casio.-¿Qué ha pasado?.Yago.-El general tiene un delirio convulsivo, lo mismo que ayer.Casio.-Frótale las sienes.Yago.-No: es mejor dejar la naturaleza obre y el delirio pase,porque si no, empezará a echar espumarajos por la boca, y caerá en un arrebato de cólera..... Otelo, acto IV, esc. 1.

Abordaje de la crisis convulsiva

Clasificación de los tipos de convulsiones según la International League againstEpilepsy

Anticonvulsivantes clásicos

• 1857.Sir Charles Locock usó con éxito bromuro para el tratamiento de la epilepsia catamenial.

• 1912. Se usa el fenobarbital para el tratamiento de la epilepsia. Durante 25 años se utilizaran 35 análogos del FBB.

• 1938. Se introduce la fenitoína.• 1935-1960. Se desarrollaron 13 nuevos

anticonvulsivantes.• 60s -80 s. Se comercializan unas cuantas drogas

nuevas.• 90s. Se introducen nuevas drogas con éxito y se

establece la eficacia de los medicamentos más viejos.

Anticonvulsivantes clásicos

• Primera generación

Fenobarbital, fenitoína, etosuximida, primidona

• Segunda generación

Carbamazepina, valproato, benzodiazepinas.

• Nuevos antiepilépticos

Fosfenitoína, gabapentina, lamotrigina, topiramato, tiagabina, zonizamida

• Otros anticonvulsivantes

ACTH y esteroides.

Tipo de crisis y tratamiento anticonvulsivante a largo plazo

Tipo de convulsión

Droga de primera línea

Droga de

2da línea

Droga de

3era línea

Ausencias Valproato

Etosuximida

Lamotrigina

Mioclonías Valproato Clonazepam

Lamotrigina

Primidona

Topiramato

Levetiracetam

Zonizamida

Tónico- clónicas

ValproatoCarbamazepina

Lamotrigina

Fenobarbital

Fenitoína

Topiramato

Primidona

Levetiracetam

Síndrome epiléptico y tratamiento anticonvulsivante a largo plazo

Síndrome epiléptico

Droga de primera línea

Droga de

2da línea

Droga de

3era línea

Ausencias de inicio en niñez

Etosuximida Valproato

Lamotrigina

Rolándica Carbamazepina

Gabapentina

Topiramato

Levetiracetam

Lamotrigina

Ausencias de inicio adolescencia

Valproato EtosuximidaLamotrigina

Mioclonías juveniles

Valproato Acetazolamida

Lamotrigina

Felbamato

Espasmos infantiles

ACTH Clonazepam

Valproato

Lamotrigina

Lennox-Gastaut Valproato

Lamotrigina

Carbamazepina Clonazepam

Crisis parciales y tratamiento anticonvulsivante a largo plazo

Crisis parciales Droga de primera línea

Droga de

2da línea

Droga de

3era línea

Parciales simples

Parciales complejas

Secundariamente generalizadas

Carbamazepina

Gabapentina

Lamotrigina

Topiramato

Valproato

Fenobarbital

Fenitoína

Primidona

Tiagabina

Felbamato

Fenitoína

• Anticonvulsivo no sedante.

• Inhibe los canales de Na y a dosis altas bloquea los canales de Ca.

• Se absorbe lentamente pero bien por vía oral (>95%). La comida mejora su absorción pero no así la nutrición enteral.

• Se metaboliza en hígado por cinética dependiente de dosis.

Fenitoína

• No tiene metabolitos activos pero existe un precursor terapéuticamente útil: la fosfenitoína.

• V ½: 12 a 36 horas• Se puede iniciar el tx con una dosis estándar de

300 mg/ d o 5mg/kg/d en adultos o de 5-10 mg/kg/d en dos tomas en niños.

• Por IV se debe pasar en infusión a una dosis menor de 50mg/min diluida en solución salina, nunca en glucosado.

• No se usa IM porque precipita y produce abscesos.

Fenitoína

• Nivel sérico óptimo: 10-20 mg/l.

• Toxicidad: Nistagmus, diplopía, ataxia, hiperplasia gingival, hirsutismo, neuropatía periférica, osteomalacia, anemia megaloblástica y adenopatías.

Valproato

• Estructuralmente relacionado con el GABA.

• Utilizado como sal o ácido.

• Útil como analgésico, antimaniáco y antiepiléptico.

• Se absorbe rápidamente por v.o. especialmente en ayunas (<2 horas).

Valproato

• Dosis habitual es de 25-30 mg/kg/d.

• Concentración terapéutica 50-100 μ/ml.

• Interactúa con la fenitoína metabolismo.

• Sus efectos adversos más comunes son náuseas, vómitos, dolor abdominal, aumento de peso y alopecia.

Lamotrigina

• Actúa a nivel de los canales de Na.• Se absorbe bien por vía oral, se une mal a

proteínas (55%) pero tiene una cinética lineal.

• V ½ : 24 horas ( de 13 a 15 horas en pacientes que reciben inductores enzimáticos)

• Dosis diaria: 100 - 300 mgs pero con inicio gradual (25mg/d).

Lamotrigina

• No influye en el metabolismo de otros ACV pero sus niveles séricos disminuyen por la fenitoína, FBB, CBZ y primidona y aumentan por el valproato.

• Se usa también para mejorar el estado de ánimo y la sensación de control interno.

• Toxicidad: ataxia, diplopía, vértigo, somnolencia, temblor y síntomas gastrointestinales.

Carbamazepina

• Relacionada con antidepresivos tricíclicos.• Estructuralmente está relacionada con la

fenitoína.• Actúa bloqueando los canales de calcio.• Se usa además en neuralgias y

enfermedad bipolar.• Se absorbe lentamente por vía oral y en

presencia de alimentos disminuye su absorción aun más.

Carbamazepina

• Dosis en niños: 15-25 mg/kg/d

• Dosis adultos: 600 a 800 mgs /d en dos tomas.

• Usualmente bien tolerada.

• Toxicidad: diplopía, náusea, vómito, vértigo.

• Como todos los anteriores, puede asociarse a síndromes cutáneos.

Aspectos especiales del uso de anticonvulsivantes

Uso en el embarazo

• Teratogenicidad controversial e importante.

• La fenitoína, el FBB y la CBZ se asocian al síndrome fetal por antiepiléticos.

• El valproato se asocia a espina bífida (riesgo de 1 a 2%).

• La fenitoína produce síndrome hemorrágico del recién nacido.

Abandono del tratamiento

• La supresión de los anticonvulsivantes - accidental o intencional- se asocia a aumento de la frecuencia y gravedad de las crisis.

• En sujetos no epilépticos la supresión brusca del tx no produce convulsiones.

Sobredosis

• Los anticonvulsivantes son depresores del SNC.

• La depresión respiratoria es lo más frecuente.

• El tratamiento es de soporte.

• Alcalinizar la orina o la diálisis son habitualmente fútiles.

Suspensión de la terapia anticonvulsivante

• En pacientes no epilépticos que reciben terapia por periodos cortos el retiro no es problema.

• En epilépticos se pueden retirar cuando: No ha habido crisis en los últimos 3 a 5 años. Examen neurológico normal. EEG normal con el tratamiento. Crisis parciales simples o TCG. IQ normal

Suspensión de la terapia anticonvulsivante

• En pacientes sometidos a cirugía de epilepsia la medicación debe retirarse lentamente luego de 2 años libres de crisis.

• En todos los casos la suspensión del tx debe hacerse en forma gradual especialmente con FBB y BDZ.

STATUS EPILEPTICUS

Bruto.-Hablad con calma, os lo ruego. ¿Se desmayó César?.Casca.-Cayó en la plaza del mercado, arrojando espuma por la boca y perdió el habla. Julio César, acto I, esc 2.

Definición de SE

• 1964: Convulsiones de suficiente duración como para permitir la perpetuación de una condición epiléptica.

• 1993: El Grupo de trabajo de la Fundación Americana de Epilepsia lo define como: Actividad convulsiva continua de una duración mayor de 30 minutos o 2 o más convulsiones en este periodo de tiempo sin recuperación plena del estado de la conciencia (JAMA 1993; 270:854).

Definición de SE

• 1999: Actividad convulsiva mayor de 5 minutos de duración o la presencia de 2 o más convulsiones en ese periodo de tiempo con recuperación incompleta inter-crisis. (Lowenstein. Epilepsia. 1999; 40 (suppl 1): S3-S4.)

Clasificación del estatus convulsivo

• Existen múltiples clasificaciones.

• En forma sencilla y amplia se puede dividir:

1-Status epilepticus convulsivo generalizado.

2-Status epilepticus no convulsivo

2a-Ausencias

2b-Parciales complejas

3-Status epilepticus mioclónico.

Manno. Mayo Clin Proc 2003, 78:508

Etiología

• Lesión estructural

• Trauma• Tumores• ECV trombótica• ECV hemorrágica

• Infecciones SNC• Encefalitis• Meningitis• Tóxicas• Drogas • Abstinencia

Etiología

• Metabólicas• Hipocalcemia.• Hipomagnesemia.• Hipoglicemia.• Hipernatremia.• Estado hiperosmolar.• Uremia.• Anoxia

• Precipitantes• Cambios en niveles

sanguíneos de anticonvulsivantes.

• Abandono• Cambio de régimen.• Infecciones

intercurrentes.• Abstinencia de OH.

Fisiopatología del status epilepticus

• El SE representa una falla en los mecanismos celulares para prevenir actividad convulsiva.

• Los mecanismos de falla pueden ser o persistencia de la excitación celular o fracaso en la inhibición de la actividad celular.

Fisiopatología del Status epilepticus

• Estudios de laboratorio sugieren que el SE requiere el desarrollo de un circuito reverberación entre la corteza y el hipocampo.

• Este fenómeno que sería del tipo de todo o nada se vuelve auto-sostenido a los 15 a 30 minutos de estimulación (Coulter, De Lorenzo. Adv Neurol. 1999; 79:725-733).

Watson. West J Med 1991; 155:626

Tratamiento del status epilepticus

• Entre más prolongado se el periodo de SE, menos responde al tratamiento.

• Desbalance entre receptores GABA y receptores de NMDA.

• La respuesta a benzodiacepinas disminuye con el tiempo.

• A mayor duración del SE, peor pronóstico.

TratamientoDrogas de Primera Línea

GABA-minérgicos

• Benzodiazepinas

1-Diazepam

2-Lorazepam

• Valproato

• Fenobarbital

Tratamiento Drogas de Primera Línea Bloqueadores canales Na

• Fenitoína y Fosfenitoína.

Mecanismo de acción similar a los barbitúricos.

Importantes efectos cardiovasculares.

Fosfenitoína es un pro-droga, hidrosoluble, puede usarse IM

Formada por metabolismo hepático, tiene una vida media de conversión de 8 a 15 minutos.

Se administra más rápido que la fenitoína.

Se ignora si es más eficaz que la fenitoína.

TratamientoDrogas de Segunda Línea

• Midazolam.• Propofol.• Tiopental y pentobarbital.• Topimarato.• Ketamina.• Agentes anestésicos inhalados (isoflurano,

desiflurano).

Complicaciones del status epilepticusTempranas Tardías

Sistema Cardiovascular.

Taquicardia Hipertensión

Bradicardia, hipotensión,

Shock, PCR

Sistema Respiratorio Taquipnea

Apnea

Apnea Cheyne-Stokes, BA.

Renal NTA, mioglobinuria

SNA Midriasis, sialorrea, broncorrea

Metabólicas Acidosis láctica, hiperglicemia, Hiperkalemia

Acidosis láctica,

Hipoglicemia.

“Ningún hombre se adelanta a su tiempo a menos que su jefe se vaya antes” Groucho Marx