Anticomiciales

Federico D’Antonio

JTP - 2da Cátedra de Farmacología

Abril de 2020

Objetivos

• Conocer mecanismos de

acción y espectro de actividad

• Considerar aspectos cinéticos relevantes

• Conocer toxicidades; frecuentes y leves vs.

graves y raras

• Considerar características individuales de cada

paciente

• Manejo general de status epiléptico

Conceptos claros

• Focal -vs- generalizada (antes parcial)

• Con ó sin alteración de conciencia (antes

simple -vs- compleja)

• Ausencias

• Status epiléptico

• Epilepsia Harrison 17 edGoodman 13 ed

Escenario 1Paciente de 4 años traído por su madre. Desde

hace 1 mes presenta momentos en que lo nota

“raro, como ido”.

Consultó cerca de la casa y le dieron

carbamazepina. Concurre a su consultorio

porque no ve mejoría del cuadro.

¿Que le preguntaría?

¿Qué buscaría en el examen físico?

Una vez caracterizado el cuadro, ¿qué conducta

tomaría?

CBZ DFH Fenobarbital Valproico

M.A. Na+ v/d Na+ v/d GABAa Na+ + Ca++ + GA

QMC =~ ATC Base Base Ác dipropilacetico

Abs Errática Lenta completa Rápd completa Rápida completa

Metab 3A4 a epóx 2C9 75% por 2C9 2C9

Correl Mala / Dosar Buena / [vent.] Mala Mala

Ef CYP Ind 3A, 2C, GT

Ind 3A, 2C, GT Ind 3A, 2C, GT Inhibe GT, 2C9

U a Pp 75% 90% 50% 90%

v1/2 10 a 20 hs 24 hs 80 a 120 hs 15 hs

Utilidad Focales S, C, 2riam G

Neuralgia

Tno bipolar

Focales S, C,

TC gral

Focales S, C,

TG gral

Generalizadas

Ausencias

Mioclónicas

Lenox-Gastaud

Goodman 13 ed

CBZ DFH Fenobarbital Valproico

Leves y

comunes

Gastrointestinal

Rush + Prurito

Disfunc sexual

Mareos

Cefalea

Letargia

Leucopenia

SIHAD (↓ Na+)

Aumento

GOT/GPT

Rush

Encías, pelo,

ganglios,

Neurotoxicidad

Disfunc sexual

Sedación

Rush

Gastrointestinal

Vértigo

Excitación

paradójica

Sedación

Aumento

GOT/GPT

Gastrointestinal

Caída pelo

Ganancia de peso

Metabólicos

Graves y

raros

Anemia aplásica

SSJ - NET -

DRESS (HLA-

B*1502)

Arritmias

Hipotensión

Atrofia

cerebelosa

Depresión

respiratoria

Hipotrombinemia

Ojo PAI

Necrosis hepática

Pancreatitis

Encefalopatía

Trombocitopenia

Goodman 13 ed

“Dame suave brisa, brisa de la playa” L. A. Spinetta - Invisible

Escenario 2Marcelo “el Tano”, tiene 53 años. Es enolista

activo, tiene cirrosis hepática (estadío B de Child-

Pugh) y es virus B y C positivo.

Tiene epilepsia con mala adherencia al

tratamiento con difenilhidantoína.

Está sumamente deprimido porque ya no juega al

fútbol con sus amigos del club.

“Quiero emborrachar mi corazón para apagar

un loco amor que más que amor es un sufrir”

J.C. Cobian

Test alcoholemia: negativo

Urea 26, Glucemia 77, crea 0,82, Alb 2,3, Prot 8,4,

GOT 88, GPT 112, Bi T 1,7, Bi D 1,2, GGT 122,

FAL 516.

HMG: 12.000 GB, 13,2 Hb, VCM 114, plaq 220.000

EAB normal – Iono: 129 Na+ / 3,8 K + / 97 Cl -

¿Sospecha diagnóstica? ¿Cómo confirmarlo?

¿Alternativa de tratamiento anticomisial?

• Llega a la guardia con ataxia y diplopía

• Un colega suyo que lo recibió, lo consulta con el

siguiente laboratorio hecho en la guardia:

Nuevos anticomiciales

• Aprobados para focales como tratamiento add-on

• Mejor tolerancia (no vigabatrina, ni felbamato)

• Menos interacciones

• No necesidad de monitoreo plasmático

• Escasa evidencia que sustente mayor efectividad

• Nuevos usos extra anticonvulsivantes

• Menos tomas diarias

• Más caros

Antiseizure drugs - UpToDate 2020

Nuevos anticomisiales (2)• Na+

• Lamotrigina• Oxcarbazepina

• Zonisamida

• Lacosamida

• Ca++ t/T• Etosuximida

• GABA• Tiagabina

• Vigabatrina

• Clobazam

• Múltiples• Felbamato (NMDA + GABA)

• Topiramato (Na+ + AMPA)

• Cenobamato (Na+ + GABA)

• Otros• Levetiracetam / briva

• Gabapentina

• Pregabalina

• Cannabidiol

Antiseizure drugs

UpToDate 2020

Etosuximida → Ca++ t/T

P

Lamotrigina

Fein JD, Hamman KL. Stevens–Johnson Syndrome. N Engl J Med 2005; 352:1696

Levetiracetam

Topiramato

-(-) Na+ / (-) de AC / ↑ GABA / (-) NMDA

-Amplio espectro: focales, TC 1rias, LGS

-VO 1/d, renal sin cambios (poco metabolismo)

-Pérd peso, sedación, parestesias, glaucoma,

deterioro cognitivo, (-) AC,

Goodman 13 ed

Vigabatrina

Choi HJ, Kim DM Visual field constriction associated with vigabatrin. Journal of

Neurology, Neurosurgery & Psychiatry 2004;75:1395.

Escenario 3

Son las 3 am, llega al guardia un paciente de 4

años con convulsiones tónico clónicas

generalizadas. Se constata pérdida control

esfínteres. Duración referida del episodio de 15

minutos.

¿Conducta inmediata terapéutica y diagnóstica?

“Son las 3 de la mañana y todo el mundo bailando”

Anónimo contemporáneo

Treiman DM et al A Comparison of Four Treatments for Generalized Convulsive

Status Epilepticus. N Engl J Med 1998 Sep 17;339(12):792-8

P: pacientes con status epilético

I: lorazepam

C: fenobarbital / DFH / diazepam + DFH

O: // actividad comicial clínica y eléctrica a los 20’ y

menor recurrencia siguientes 40’

Diseño- Ensayo clínico multicéntrico, controlado, randomizado

doble ciego. 1990 – 1995

-Diseño para analizar por separado

-SE manifiesto: ≥2 crisis ó ˃10’ - vs -

-SE no evidente: alteraciones de la ccia ó alt motoras

sutiles → EEG

Treiman DM et al A Comparison of Four Treatments for Generalized Convulsive

Status Epilepticus. N Engl J Med 1998 Sep 17;339(12):792-8

Exclusión

-Tratamiento previo que termina la crisis

- < 18 años

- Embarazo

- CI para algún fármaco

- Tipo distinto de SE

- Urgencia neuroCx

Resultados

N: 570

- 52 no SE,

- 18 clasif

SE : 518.

- 384 SE manif

- 184 SE no m

Resultados

*

*

* p = 0.02

* p = 0.18

Intención de tratamiento

Lorazepam fue la requirió menor t° infusión (p

• ABC

• Antitérmicos

• Lorazepam ev

• Fenitoina

• Fenobarbital

• Midazolam (goteo ev) y un llamadito a UTI

• Tiopental o propofol

Status epiléptico febril

Schachter S. et al “Pharmacology of antiepiteplic drugs”. UpToDate. 2020

Schachter S. et al “Pharmacology of antiepiteplic drugs”. UpToDate. 2020

Schachter S. et al “Pharmacology of antiepiteplic drugs”. UpToDate. 2020

Conclusiones

• Tratamiento prolongado con toxicidad definida. Titulación e interrupción lentas

• Potencialidad de múltiples interacciones

• Contemplar riesgo beneficio de cada acción terapéutica “primun non nocere”

• Si es nuevo, ¿es mejor?

¿Preguntas?

En contacto: f.dantonio@hotmail.com