La anticoagulacin durante el embarazo est indicada en laprevencin y el tratamiento de la enfermedad tromboem-blica venosa (ETEV) y arterial, en la prevencin y el trata-miento de la embolia sistmica y trombosis protsica mec-nica cardaca, en la prevencin de complicaciones trombti-cas en mujeres con anticuerpos antifosfolipdicos (AAF) yen otros tipos de trombofilia1-4.En relacin con la epidemiologa y los factores de riesgoasociados a ETEV en el embarazo, es importante saber quela incidencia real de ETEV asociada a la gestacin no se conoce con exactitud. Se estima que la incidencia aproxi-mada de ETEV en mujeres menores de 35 aos es de0,615/1.000 embarazos, y de 1,2/1.000 embarazos en lasmayores de dicha edad. No hay evidencias claras de que laETEV se presente ms frecuentemente en algn trimestredel embarazo, pero s que hay una mayor predisposicin aque la trombosis venosa profunda se desarrolle en la extre-midad inferior izquierda (90%) por razones anatmicas ypor compresin del tero gravdico sobre la vena ilaca iz-quierda. El riesgo de trombosis parece superior en el puer-perio, y hay evidencias de que el riesgo de ETEV se incre-menta despus del parto por cesrea (sobre todo si es deurgencia) en comparacin con el parto por va vaginal. Esteriesgo puede verse incrementado si la paciente presentaotros factores de riesgo de ETEV durante la gestacin, talescomo: antecedentes previos de ETEV, trombofilia, edad su-perior a 35 aos, obesidad, reposo prolongado en cama yenfermedades concomitantes. Se sabe que las mujeres conhistoria previa de ETEV tienen un riesgo 6 veces superior depresentar recidiva durante el embarazo. Aproximadamenteun 50% de las tromboembolias venosas durante la gesta-cin estn asociadas a trombofilia hereditaria5,6.Debido a la escasez de estudios sobre la eficacia de los an-ticoagulantes durante el embarazo, las recomendacionessobre su uso estn basadas en la extrapolacin de datos demujeres no embarazadas, en casos clnicos aislados y enseries pequeas de gestantes. Los frmacos disponiblespara la prevencin y el tratamiento de la ETEV y la enferme-dad tromboemblica arterial incluyen la heparina y com-puestos afines heparina no fraccionada (HNF), heparinasde bajo peso molecular (HBPM) y heparinoides, y derivadosde la cumarina, como los antagonistas de la vitamina K(AVK) y aspirina. Basndonos en datos de seguridad, laheparina y los compuestos afines (HNF y HBPM) son losanticoagulantes de eleccin durante el embarazo en situa-ciones donde se ha establecido su eficacia. Datos obtenidosde extensos estudios clnicos en mujeres no embarazadasdemuestran que las HBPM y los heparinoides (danaparoide

sdico) son igual de efectivos y seguros que la HNF para eltratamiento y la prevencin de la ETEV. Hay evidencias deque las HBPM y los heparinoides no atraviesan la barreraplacentaria y son seguros para el feto. Sin embargo, en la fi-cha tcnica de las HBPM no se recomienda su uso duranteel embarazo, excepto en el caso de la tinzaparina, y todasellas estn contraindicadas en mujeres portadoras de vlvu-las cardacas mecnicas. Las HBPM tienen ventajas poten-ciales, en comparacin con la HNF, durante el embarazo,ya que con ellas la incidencia de trombocitopenia inducidapor heparina (TIH) es menor, tienen una vida media mslarga y su efecto es ms predecible que el de la HNF; ade-ms, tienen la ventaja de que se administran una vez al day probablemente estn asociadas a menor incidencia de os-teoporosis inducida por heparina. Ambos productos tam-bin pueden producir reacciones alrgicas leves en la piel.Existen 2 potenciales complicaciones fetales durante el tra-tamiento anticoagulante de la madre: la teratogenia y lascomplicaciones hemorrgicas del feto. La HNF y las HBPMno atraviesan la barrera placentaria, carecen de poder tera-tgeno y no causan complicaciones hemorrgicas al feto; noobstante, pueden producir, potencialmente, hemorragias enla unin tero-placentaria. Numerosos estudios sealan quelas HNF y las HBPM son seguras para el feto. Por el contra-rio, los AVK cruzan la barrera placentaria y potencialmentepueden causar hemorragia en el feto y ser teratgenos.Pueden originar embriopata, consistente en hipoplasia na-sal y/o punteado en las epfisis, durante el primer trimestredel embarazo, y tambin producir anomalas en el sistemanervioso central en cualquier trimestre del embarazo. Esprobable que estos agentes sean seguros durante las 6 pri-meras semanas de gestacin, pero hay un riesgo de em-briopata entre las 6-12 semanas; adems, se ha observadoque el uso de AVK en el segundo y tercer trimestres se aso-cia a un mayor nmero de problemas en el neurodesarrollode los nios. Por aadidura, los AVK producen una anticoa-gulacin del feto que puede dar lugar a complicaciones he-morrgicas, sobre todo en el momento del parto. En el casodel fondaparinux existe la posibilidad de que atraviese la ba-rrera materno-placentaria. Entre las complicaciones mater-nas de la anticoagulacin durante el embarazo que puedenpresentarse cabe resear las hemorrgicas, la TIH y la os-teoporosis. Las complicaciones hemorrgicas mayores engestantes tratadas con HNF fueron de un 2%, dato que esten consonancia con el porcentaje de hemorragias asociadasal tratamiento con heparina en mujeres no embarazadas ycon el tratamiento con AVK cuando ste se usa para latrombosis venosa profunda.En relacin con la TIH, aproximadamente un 3% de las pa-cientes no embarazadas tratadas con HNF desarrolla trom-bocitopenia inmunitaria mediada por inmunoglobulina G,que frecuentemente complica la trombosis persistente obien desarrolla una nueva trombosis arterial durante el em-barazo, aunque esta entidad es muy rara. La TIH debe dife-renciarse de la trombocitopenia transitoria, benigna y muy

EDITORIALES

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Anticoagulacin y embarazo

Amparo Santamara y Jordi Fontcuberta

Unidad de Hemostasia y Trombosis. Servicio de Hematologa. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona. Espaa.

Correspondencia: Dra. A. Santamara.Unidad de Hemostasia y Trombosis. Servicio de Hematologa. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau.Antoni M. Claret, 167. 08025 Barcelona. Espaa.Correo electrnico: msantamaria@santpau.es

Recibido el 17-5-2007; aceptado para su publicacin el 1-6-2007.

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prematura, que a veces se presenta al inicio del tratamientocon HNF. El diagnstico de la TIH inmunitaria generalmentees complicado por la dificultad de realizar la deteccin deanticuerpos antifactor plaquetario 4 (anti-PF4) en la mayorade laboratorios. La TIH inmunitaria debe sospecharse cuan-do se produce un descenso del nmero de plaquetas pordebajo de 100 109/l o una disminucin menor del 50%de los valores basales de plaquetas en los 5-15 das poste-riores al inicio de la heparina, o antes con exposiciones recientes a la heparina. En caso de que una mujer embara-zada presente TIH inmunitaria y requiera continuar el trata-miento anticoagulante, se recomienda utilizar danaparoidesdico, porque es un anticoagulante efectivo, no cruza labarrera placentaria y tiene menos potencial de producir TIHrecurrente que las HBPM. Tambin se recomienda el usode fondaparinux1.Por lo que se refiere a la osteoporosis inducida por hepari-na, diversos estudios han cuantificado el riesgo de osteopo-rosis cuando la heparina se administra durante perodosprolongados ( 1 mes). En general, la sintomatologa defracturas vertebrales se ha estimado aproximadamente enun 2-3% de los pacientes, y la reduccin de la densidadsea en ms de un 30%. Varios estudios sealan que lasHBPM producen menos osteoporosis que la HNF. En gene-ral, tanto en estudios de amplias cohortes como en estudiosen animales las HBPM producen menos osteoporosis quelas HNF. Con relacin a la lactancia materna y el uso de an-ticoagulantes, hay que manifestar que las HBPM no se se-cretan en la leche materna y, por lo tanto, pueden utilizarsedurante la lactancia materna. Tampoco la utilizacin de AVK(warfarina y acenocumarol) durante la alimentacin con le-che materna produce efecto en el recin nacido. No se dis-pone de datos en cuanto al fondaparinux.En cuanto al tratamiento y la prevencin de ETEV, se ha realizado un gran nmero de estudios que demuestran queen pacientes no embarazadas las HBPM son igual de efica-ces y seguras que la HNF para el tratamiento de la ETEV enla fase aguda y para la prevencin de recurrencias trombti-cas venosas a largo plazo. Las recomendaciones para el tra-tamiento o la prevencin en embarazadas con antecedentesde ETEV y trombofilia asociada o no contemplan 2 opcio-nes: la HNF por va intravenosa durante unos das seguida,al menos, por 3 meses de HBPM, o bien utilizar HBPM tan-to en la fase aguda como en el tratamiento a largo plazo. Ladosis utilizada en el tratamiento de la fase aguda de ETEVdebe ajustarse al peso segn las recomendaciones de cadaHBPM. Entre las HBPM comercializadas, parece que lams segura por sus caractersticas farmacolgicas y unamayor reversibilidad por el sulfato de protamina sera la tin-zaparina, aunque hay estudios con enoxaparina, dalteparinay bemiparina que demuestran tambin su seguridad y efica-cia. Cuando el embarazo avanza, muchas mujeres aumen-tan de peso y el volumen de distribucin de las HBPM cam-bia. Por ello se recomienda adaptar la dosis al peso de lapaciente, determinar las concentraciones de antifactor Xa alas 4 h de haber inyectado la dosis de HBPM y ajustar ladosis para alcanzar unos ttulos de antifactor Xa de 0,4-1,0U/ml, con seguimiento mensual o segn criterio clnico.Otra circunstancia importante es el manejo del parto. Con elobjeto de disminuir el efecto anticoagulante durante el par-to, sobre todo en el caso de la anestesia espinal, se aconse-ja interrumpir la administracin de heparina unas 12 h an-tes de la induccin electiva del parto o intervencin porcesrea. Si el parto acontece de forma espontnea en muje-res que reciben dosis teraputicas ajustadas de HBPM,pueden plantearse 2 situaciones: que hayan transcurridoms de 12 h desde la administracin del frmaco, y enton-

ces no existe contraindicacin quirrgica; si han pasadomenos de 12 h, se recomienda administrar sulfato de prota-mina. Hay que tener en cuenta que slo neutraliza un 30%de la actividad anti-Xa, aunque en un estudio in vitro la ca-pacidad de neutralizacin del efecto de la tinzaparina fuesuperior. En la profilaxis posparto se recomienda reiniciar laHBPM a las 6 h de la intervencin en el caso de la bemipa-rina y a las 12 h en el resto. Se mantendr hasta 24-48 h sino hay hemorragia; entonces se iniciarn dosis teraputi-cas, se pasar a AVK o bien se continuar la profilaxis se-gn indicacin. La descoagulacin en el posparto debe ad-ministrarse como mnimo durante 6 a 12 semanas. En laprevencin de ETEV en embarazadas con trombofilia aso-ciada y sin antecedentes de ETEV se recomiendan HBPM adosis profilcticas de alto riesgo durante el embarazo ypuerperio.La prevencin y el tratamiento de los accidentes cerebro-vasculares arteriales no asociados a la presencia de AAFdurante el embarazo se basan en recomendaciones no con-sensuadas ni demostradas. Lo que s se ha demostrado esque las personas que han presentado un episodio cardio-vascular isqumico tienen un riesgo alto de recidiva. En estos casos, en funcin de la etiologa, se recomendar as-pirina a dosis bajas, asociada o no a HBPM, tanto a dosisprofilcticas como teraputicas2.La mujer embarazada portadora de prtesis valvulares car-dacas mecnicas representa un importante problema m-dico, ya que no existe consenso7-9. Son pocos los estudiosque han analizado la eficacia y la seguridad del tratamientoantitrombtico. Se ha publicado una revisin7 sistemtica dela literatura mdica para evaluar las complicaciones fetalesy maternales de las mujeres embarazadas portadoras deprtesis valvulares que reciben tratamiento antitrombtico.Los resultados de este estudio indican que los AVK son mseficaces que la HNF en la tromboprofilaxis de la mujer em-barazada con prtesis cardacas valvulares. No obstante, losAVK incrementan sustancialmente el riesgo de embriopata.La sustitucin de los AVK por la heparina entre las 6-12 se-manas reduce el riesgo de embriopata, pero incrementa elriesgo de tromboembolia. Las cifras elevadas de enferme-dad tromboemblica en el grupo de HNF probablemente seexpliquen por una dosis inadecuada o por un mal control dela heparina. La experiencia con la utilizacin de HPBM enpacientes embarazadas portadoras de prtesis valvularescardacas es reducida, y justo en estos momentos se estnrealizando diversos ensayos clnicos. La falta de eficacia dela HNF por va subcutnea y de las HBPM que se ha docu-mentado en la literatura mdica probablemente sea debidaa dosis inadecuadas; esto no significa que estos medica-mentos administrados a dosis ms elevadas y con un segui-miento ms estrecho sean probablemente eficaces en estaentidad. A la vista de los actuales datos de la literatura m-dica, podra ser razonable la recomendacin de alguna delas siguientes 2 opciones: a) HBPM entre las semanas 6 a12 y al final del embarazo y uso de AVK en los otros pero-dos de la gestacin, o b) dosis ajustadas de HBPM cada 12h, con seguimiento de que las concentraciones de antifactorXa son de 1-1,2 U/ml a las 4 h de haber administrado laHBPM, con controles mensuales o ms frecuentes segncriterio clnico, e iniciar AVK en el posparto. Es importanteadvertir a las mujeres que toman AVK a largo plazo y de-sean quedarse embarazadas que deben realizarse con frecuencia pruebas de embarazo y sustituir los AVK porHBPM cuando el embarazo se haya producido.El caso de la mujer embarazada con AAF o sndrome anti-fosfolipdico es uno de los grandes paradigmas y quiz elsndrome materno-fetal donde ms consenso existe en

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cuanto a la actitud teraputica. Un estudio aleatorizado rela-tivamente extenso, de pacientes y controles, ha demostradoque la asociacin de aspirina y prednisona no es beneficio-sa en gestantes con antecedentes de prdidas fetales y pre-sencia de AAF10. Sin embargo, se ha demostrado que laasociacin de HBPM con aspirina disminuye el riesgo deaborto en un 50%, lo que supone una mejora de supervi-vencia fetal del 70%.En presencia de AAF y ausencia de antecedentes de enfer-medad tromboemblica o abortos, existe un menor consen-so, y en general se recomienda realizar un seguimiento delas concentraciones de los AAF durante el embarazo y, si esnecesario, iniciar HBPM a dosis profilcticas de alto riesgo.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

1. Kher A, Bauersachs R, Nielsen JD. The management of thrombosis inpregnancy: role of low-molecular-weight heparin. Thromb Haemost. 2007;97:505-13.

2. Bates SM, Greer I, Hirsh J, Gingsberg JS. The VII ACCP consensus con-ference. Use of antithrombotic agents during pregnancy. Chest.2004;126:627S-44S.

3. Greer IA, Nelson-Piercy C. Low molecular-weight heparins for thrombo-prophylaxis and treatment of venous thromboembolism in pregnancy: asystematic review of safety and efficacy. Blood. 2005;106:401-7.

4. Greer I. Anticoagulants in pregnancy. J Thromb Thrombolysis. 2006;21:57-65.

5. Pabinger I, Vormittag R. Thrombophilia and pregnancy outcomes. J Th-romb Haemost. 2005;3:1603-10.

6. Robertson L, Wu O, Langhorne P, Twaddle S, Clark P, Lowe GD, et al.The Thrombosis: Risk and Economic Assessment of ThrombophiliaScreening (TREATS) Study. Thrombophilia in pregnancy: a systematicreview. Br J Haematol. 2006;132:171-96.

7. Chan WS, Anand S, Ginsberg JS. Anticoagulation of pregnant womenwith mechanical heart valves: a systematic review of the literature. ArchIntern Med. 2000;160:191-6.

8. Danik S, Fuster V. Anticoagulation in pregnant women with prostheticheart valves. Mount Sinai J Med. 2004;71:322-8.

9. Ginsberg JS, Chan WS, Bates SM, Kaatz S. Anticoagulation of pregnantwomen with mechanical heart valves. Arch Intern Med. 2003;163:694-8.

10. Salmon JE, Girardi G, Lockshin MD. The antiphospholipid syndrome as adisorder initiated by inflammation: implications for the therapy of preg-nant patients. Nature Clin Prac Rheumatol. 2007;3:140-7.

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