ANTICOAG-ANTIARRIT

ARITMIA CARDIACA

Dra.QF. DORS YUPANQUI S.

DEFINICIÓN• Es muy frecuente se produce en cerca del 25%

de pacientes tratados con digitálicos, 50% en pacientes anestesiados y las del 80% con infarto agudo del miocardio.

• Las arritmias requieren tratamiento debido a que los ritmos que son demasiado rápidos, demasiado lento, o asíncronos pueden reducir el gasto cardiaco.

Algunas arritmias pueden precipitar alteraciones del ritmo mucho más serios aun letales, por ejemplo las despolarizaciones prematuras ventriculares pueden provocar fibrilación, en estos pacientes las drogas antiarrítmicas pueden salvarle la vida. Por otro lado, el uso de drogas antiarrítmicas son peligrosas. En general, por esta razón, el tratamiento de las arritmias asintomáticas o en grado mínimo asintomáticas debe ser evitado.

Las arritmias consisten en despolarizaciones cardiacas que se caracterizan por su anormalidad en :

• En el sitio de origen del impulso,• De su frecuencia o regularidad,• De su conducción

Las arritmias pueden ser tratados con drogas antiarrítmicas y con terapias no farmacológicas como implantación de marcapasos, cardioversión, ablación con catéter, y cirugía.

Mecanismo de la arritmia

Muchos factores pueden precipitar o exacerbar las arritmias: isquemia, hipoxia, acidosis, alcalosis, anormalidades electrolíticas, excesiva exposición de catecolaminas, influencia autonómica, toxicidad de drogas (ejm. Los digitálicos o fármacos antiarrítmicos), sobreestiramiento de las fibras cardiacas, y la presencia de cicatrices y de otra enfermedad tisular. Sin embargo, todas las arritmias es el resultado de (1) alteraciones en la formación del impulso, (2) alteraciones en la conducción del impulso, o (3) ambos.

Tipos de Arritmias

1. Taquicardias supraventriculares no asociadas al síndrome de Wolff-Parkinson-White.

2. Síndrome de preexcitación.3. Flúter auricular.4. Fibrilación auricular.5. Arritmias ventriculares no sostenidas.6. Taquicardias ventriculares sostenidas (en ausencia de

síndrome de parada cardiaca).7. Síndrome de parada cardiaca por taquiarritmia

ventricular.

Terapia Antiarrítmica

• Tratamiento Enfermedad de Base• Terapia Farmacológica• Terapia Eléctrica - Cardioversíon - Desfibrilación - Marcapasos

FÁRMACOS ANTIARRÍTMICOS

Objetivos terapéuticos

• Desaparición de la arritmia• Disminución de la arritmia• Restablecer ritmo sinusal• Controlar frecuencia Ventricular• Evitar muerte súbita• Mejorar la hemodinamia

Clasificación de los fármacos antiarrítmicos

• Grupo I: fármacos cuyo mecanismo de acción es el bloqueo de los canales de Na dependientes del voltaje. Los fármacos pertenecientes a este grupo inhiben la INa y, por lo tanto, disminuyen la velocidad de conducción y la excitabilidad cardíacas.

• Grupo II: fármacos que actúan bloqueando receptores β-adrenérgicos.

Clasificación de los fármacos antiarrítmicos

• Grupo III: fármacos cuyo mecanismo de acción es producir una prolongación de la duración del potencial de acción y, por lo tanto, del período refractario.

• Grupo IV: fármacos bloqueantes de los canales de Ca +2 dependientes del voltaje de tipo L, con la excepción de las dihidropiridinas. Al inhibir la Ica, disminuirán la velocidad de conducción y el período refractario de las células cardiacas de los nodos SA y AV, así como de células cardiacas anormalmente despolarizadas (p. el., células de miocardio isquémico)


ClasificaciónClase IA: Bloquean canales de SodioDisminuyen amplitud del potencial de acción• Velocidad máxima de ascenso del potencial de acción• Disminuye la velocidad de conducción• Aumentan duración potencial de acción, el periodo

refractario efectivo, el umbral de excitación y de fibrilación ventricular.

o QUINIDINAo PROCAINAMIDAo DISOPIRAMIDA


QUINIDINA

• Aumenta periodo refractario efectivo• Aumenta QT, QRS• Vagolítica• Administración oral, I• Metabolismo Hepático• Biodisponibilidad 90%• T/2, 5 A 9 horas.• EFECTOS ADVERSOS: Diarrea 33%, Nauseas 18%.


ClasificaciónClase IB:• Disminuyen duración potencial de acción, PRE.• Aumentan umbral de excitación y FV. . LIDOCAINA . MEXILETINA . TOCAINIDA . FENITOINA . MORICIZINA

FÁRMACOS ANTIRRÍTMICOS

LIDOCAINA:

• Vía Administración IV (IM)• Metabolismo Hepático• Administración en bolo, continua• Efectos adversos: SNC, Alergia• Indicación: Arritmias ventriculares.

ClasificaciónClase IC:Disminuyen: Amplitud potencial de acción. . V.MAX. . CONDUCCIÓN . CONTRACTILIDAD

Aumentan: PRE umbral de excitación . ENCAINIDA . FLECAINIDA . PROPAFENONA

FÁRMACOS ANTIRRÍTMICOS

PROPAFENONA• Metabolismo Hepático• Dosis 150-300mgs 3 veces al día• INDICACIONES: Arritmias Ventriculares /

Arritmias Supraventriculares• Efectos Colaterales: Prolongación PR,QRS,

Conducción AV.


PROPAFENONA• Bloquean canales de sodio• Estabiliza menbrana• Aumenta PR,QRS, sin acción sobre QT• Leve efecto Betabloqueador y Bloqueador de calcio.• Administración oral• Absorción rápida• Biodisponibilidad 50%• T/2 2-10 hrs.


ClasificaciónClase IIBETABLOQUEDORES:• Aumentan el periodo refractario efectivo y umbral

de fibrilación ventricular.• Disminución contractilidad• Propanolol• Acebutolol• Sotalol


ClasificaciónClase III• Aumentan duración potencial acción• Prolongan la repolarización• Prolongan QT. . AMIODARONA . SOTALOL . IBUTILIDE . DOFETILIDE


AMIODARONA• Aumentan duración potencial de acción• Bloquea canales de sodio y calcio• Bloquea receptores ALFA y BETA adrenérgicos.• Administración oral, IV.• Absorción lenta y variable (30-50%)• T/2, 25 a 110 días.


AMIODARONA• Distribución amplia. Hígado, Pulmón, Tiroides,

Cornea.- Indicación: Arritmias ventriculares,

Suprarrenales.- Efectos adversos: A nivel del Pulmón, Tiroides,

Ojos, Piel, Corazón.


ClasificaciónClase IV A:• Bloquean canales de calcio (lentos)• Actúan sobre nódulo AV• Prolongan QT . VERAPAMILO . DILTIAZEM


ClasificaciónClase IV B:• Abren canales de potasio (hiperpolarización)• Inhiben nódulo sinusal y especialmente

nódulo AV . ADENOSINA . ATP


Factores determinantes de los efectos

• Edad• Estado General• Hemodinamia• Enfermedades Concomitantes• Interacción con otros fármacos• Estado Hidroelectrolítico y Ácido Base• Cumplimiento de indicaciones



Factores determinantes de los efectos

• Vía de Administración• Absorción • Distribución• Metabolismo• Eliminación• Paciente

FARMACOS ANTIARRITMICOS

Dra. Q.F. DORS YUPANQUI S.

ANTICOAGULANTES ORALES

Dra. QF. DORS YUPANQUI S.

Farmacología de la hemostasia, la coagulación y la fibrinólisis

• Del endotelio vascular al torrente sanguíneo el t-PA va a regular el mecanismo fibrinolítico al ejercer su acción en los lugares específicos de depósito de fibrina, mientras que en el plasma la proteólisis se vería limitada por la baja afinidad del activador por el plasminógeno y por la rápida inhibición de la plasmina formada. El proceso fibrinolítico sería, por tanto, desencadenado por la acción de la fibrina y quedaría confinado a su superficie.

Actividad Plaquetaria y tapón hemostático

Las plaquetas cumplen diversas funciones biológicas, entre las que destaca su capacidad para iniciar la reparación de las lesiones vasculares internas y para iniciar y participar en el proceso de la coagulación. Para ello, las plaquetas desarrollan, en mayor o menor grado, según los casos, los siguientes procesos:

a) adhesión a una superficie; b) agregación entre sí; c) liberación de productos endógenos, y d) iniciaron y participación en la activación de la

trombina.

La lesión de un vaso o de su superficie endotelial provoca el reclutamiento de plaquetas en la sangre circulante que forman el tapón hemostático. Esto se debe a una serie de interacciones entre las plaquetas y la matriz subendotelial (adhesión) y de las plaquetas entre sí (agregación), ambos procesos no requiere actividad metabólica por parte de la plaqueta, pero es el paso inicial para desencadenar la activación de las plaquetas, las cuales sintetizarán tromboxano A2 (TXA2) y segregarán el contenido de sus gránulos, amplificando la activación de la plaqueta y reclutarán más plaquetas, provocando de este modo el crecimiento del tapón.

FÁRMACOS ANTIPLAQUETARIOS

1) Interferencia en la vía del ácido araquidónico:a) Por inhibición de la ciclooxigenasa (COX-1):

ácido acetilsalicílico, sulfinpirazona, triflusal, flurbiprofeno e indobufeno.

b) Por inhición de la tromboxano-sintasa.c) Por bloqueo de receptores PGH2/TXA2:

Vapiprost e ifetrobán.d) Por mecanismos duales: ridogrel y

picotamida.

2) Interferencia con la función del complejo GP Hb/IIIa: a) Por inhinición de mecanismos ADP-dependientes: ticlopidina y

clopidogrel.b) Antagonistas del complejo: - Anticuerpos monoclonales de naturaleza quimérica: abciximab. - Péptidos naturales que impiden la fijación de proteína: desintegrinas.

3) Modulación de mecanismos relacionados con el AMPc y el GMPc:

a) Por modulación de las ciclasas: prostaciclina (PGI2) y derivados: iloprost.

b) Por inhibición de fosfodiesterasas: dipiridamol.

HEPARINA La molécula de heparina pertenece a la familia de los

glucosaminoglucanos, es decir, las cadenas polisacáridas de los proteoglucanos, los cuales conforman un conjunto de voluminosas moléculas glucoproteicas ampliamente representadas en el tejido conjuntivo.

Los principales glucosaminoglucanos son : Heparina, el ácido hialurónico, el condroitín-sulfato, el queratansulfato y el heparán-sulfato. Están formadas por unidades repetitivas de un disacárido que contiene un derivado de aminoazúcar (glucosamina o galactosamina), y al menos uno de los azúcares tiene un grupo carboxilo o sulfato cargado negativamente.

Mecanismo de la Acción Anticoagulante

La heparina tiene su acción como anticoagulante se une a la antitrombina III (AT III) y provoca en ella un cambio conformacional, merced al cual acelera unas 1.000 veces la velocidad con que la AT III inactiva varias enzimas de la coagulación: principalmente, la trombina y los factores Xa y Ixa, y en menor grado los factores XIa, IIXa y la calicreína. La actividad anticoagulante de ambos tipos de heparina, la fraccionada y la no fraccionada, reside en una particular secuencia pentasacárida que se encuentra irregularmente distribuida a lo largo de las cadenas de heparina.

Contraindicaciones del uso de anticoagulantes

1. Absolutas• Hemorragia gastrointestinal actual• Hemorragia cerebral o intraocular reciente• Pericarditis• Embarazo (para los anticoagulantes orales, no para la

heparina)2. Relativas• Alteraciones hemostáticas (congénitas o adquiridas p.

ej., enfermedad hepática)• Historia de hemorragia gastrointestinal• Historia de hemorragia gastrointestinal• Trombocitopenia

A diferencia de la heparina, la acción anticoagulante sólo se produce in vivo, requiriendo un período de latencia que oscila entre 12 y 24 horas. Su mecanismo fundamental es alterar la acción de la vitamina K, elemento esencial para terminar de sintetizar en el hígado 4 proenzimas factores de la coagulación: II, VII, IX y X. Estas 4 proteínas contienen ácido Y- carboxiglutámico, un aminoácido formado por la acción postranslacional de una y-glutamilcarboxilasa dependiente de vitamina K sobre determinados residuos glutamilo.

Los residuos de g-carboxiglutámico se encuentran cerca de la porción aminoterminal de las proteínas, en cantidad de 10 por molécula de protrombina y factor VII, y 12 por molécula de factor IX y X. Estos residuos dotan a las proteínas dependientes de vitamina K de la propiedad de fijarse a las superficies de fosfolípido si existen iones calcio.

Mecanismo de la acción anticoagulante

CLASIFICACIÓN DE ANTICOAGULANTES ORALES

1. DERIVADOS CUMARÍNICOS.• Acenocumarol o nicumalone: vida media bastante

corta. Se usa en una sola dosis diaria, pero sería conveniente usar dos. Es el utilizado en España (SINTROMI 4mg).

• Warfarina: Acción prolongada. Más usado, sobre todo en EEUU y Gran Bretaña (ALDOCUMAR 10 mg).

• Biscumacetato de etilo: no se emplea habitualmente debido a su corta acción.

• Femprocumón: acción más prolongada que el acenocumarol.

• Fluindiona: poco usado y sólo en Francia.

La vitamina K1, llamada también filoquinona, que proviene de alimentos como vegetales de hojas oscuras, hígado, aceites vegetales, cereales integrales. la vitamina K2, llamada también menaquinona, producida por bacterias del intestino. la vitamina K3, menadiona, es la única variante sintética del grupo utilizada como suplemento cuando se presenta deficiencia de la misma. La filoquinona es absorbida en el intestino delgado gracias a la intervención de las sales biliares, el jugo pancreático y las grasas provenientes de la dieta. Se transporta a través de la linfa junto a quilomicrones y lipoproteínas y se deposita en el hígado.

Lea mas en: http://www.zonadiet.com/nutricion/vit-k.htm#ixzz2TEvLuIfI

http://www.zonadiet.com/nutricion/vit-k.htm

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VITAMINA K• La vitamina K es una vitamina liposoluble, que se

encuentra fundamentalmente en los vegetales verdes. También es sintetizada por las bacterias intestinales. Fue descubierta en 1929 por el científico danés H. Dam, que le puso el nombre de vitamina K por su relación con la coagulación de la sangre “koagulering” en danés.

La única misión conocida hasta el momento de la vitamina K es la de actuar como cofactor de un enzima concreto, una carboxilasa, que cataliza la conversión de algunos restos de ácido glutámico de ciertas proteínas en restos de ácido &gamma:-carboxiglutámico.

Ciclo de la vitamina K y reacción de carboxilación

INTERACCIONES

- Factores intrínsecos: variabilidad del paciente, alteraciones de la hemostasia, insuficiencia renal y/o hepática, resistencia a AO, hipermetabolismo (hipertiroidismo), sobredosificación, edad avanzada, insuficiencia cardiaca, fiebre, infecciones, esteatorrea, síndrome nefrótico, tumores.

- Factores extrínsecos: hábitos de vida (dieta, alcohol).- Interacciones medicamentosas: los pacientes

anticoagulados suelen estar polimedicados. La incidencia de interacción es del 7% cuando se asocian 5-10 fármacos, y del 40% cuando se asocian más de 10 fármacos.

- Hemorragia: principal complicación. Es obligado a buscar la causa, debido a que el sistema hemostático suele estar intacto y no hay hemorragias espontáneas crisis hipertensiva en hemorragia de SNC, infección urinaria en hematuria, uncus gástrico en hemorragia digestiva…) Ocurre en un 5-30%, sobre todo en los primeros meses de tratamiento. Son leves en un 95%, con la gastrointestinal y genitourinaria; la más grave la intracraneal.

EFECTOS ADVERSOS

- Intolerancia gastrointestinal, prurito-urticaria pasajeras y al principio del tratamiento), hipersensibilidad (poco frecuente), alopecia, osteoporosis, uricosuria, diarrea, impotencia masculina (no está demostrado).

- Síndrome del dedo púrpura: hipopigmentación dolorosa en zona lateral y plantar de dedos de pies. Si aparece se debe suspender el tratamiento con AO.

EFECTOS ADVERSOS

- Necrosis cumarínica: si existe déficit de proteína C ó S. Poco frecuente, en el 3-10º día de tratamiento; afecta más a mujeres, en zonas con abundante tejido celular subcutáneo (nalgas, muslos, mamas), por trombosis de la microvasculatura cutánea.

Se deben suspender los AO y aportar proteína C mediante transfusión de plasma fresco congelado; reiniciar lentamente el tratamiento con AO.

- Embriopatía warfarínica: en el primer trimestre de embarazo (sobre todo entre las semanas 6 y 9) pueden producir abortos, hipoplasia nasal, hemorragias, alteraciones epifisarias y del SNC; semanas antes del parto, hemorragia fetal y/o placentaria.

- Absolutas:• Hemorragia activa (ulcus sangrante…), diátesis

hemorrágicas.• Hemorragia intracraneal previa o riesgo de ella

(cirugía, tumores…)• Aneurisma intracraneal, aneurisma disecante.• HTA grave no controlable.• Alergia al medicamento.

CONTRAINDICACIONES

- Relativas:• Historia anterior de hemorragia con AO.• Riesgo de caídas, falta de colaboración,

alteración del estado mental, alcoholismo, enfermedad hepática, insuficiencia renal, retinopatía, esteatorrea, gestación, pericarditis con derrame, endocarditis bacteriana, cirugía reciente sobre todo en SNC u ocular.

• Coagulopatías.• La edad avanzada no es en sí misma

contraindicación.

CONTRAINDICACIONES

ANTICOAG-ANTIARRIT

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