AntibióticosAntibióticos ( 2013) ( 2013)

ANTIFÚNGICOS

NISTATINA (Mycostatin)

Acción fungicida/ No se abs via oral/ en candidiasis orofaringea

Actividad frente a Candida

Sin actividad frente a hongos dermatofitos

GRISEOFULVINA (Fulcin)

Acción fungistática/fijación sb cél ricas en queratina

Actividad frente a dermatofitos

Sin actividad frente a Candida o Malasezia furfur

Adm oral (pref con comidas grasas)

MICOSIS CUTÁNEAS

TERBINAFINA (Lamisil)

Actividad frente a dermatofitos

Limitado frente a Candida

AZOLES TÓPICOS (CLOTRIMAZOL (Gine canesten), MICONAZOL, ECONAZOL, KETOCONAZOL (Fungarest), EBERCONAZOL, SERTACONAZOL..)

Fungistático

Actividad frente a dermatofitos, Candida y Malassezia

Adm oral y tópica

AMOROLFINA

Actividad frente a dermatofitos, mohos y Malassezia.

Limitado frente a Candida

Alta persistencia en uñas. Presentación: laca de uñas.

MICOSIS CUTÁNEAS

Autóctonas: de mayor frecuencia: candidiasis, criptococosis, aspergilosis

de menor frecuencia: Zigomicosis

por hongos oportunistas (Scedosporium, Fusarium..)

Importadas: Histoplasmosis, paracoccidiomicosis..

Polienos:

Anfotericina B desoxicolato

Anfotericina B asociada a lípidos (Abelcet)

Anfotericina B liposomal (Ambisome)

Alilaminas: Terbinafina (en ensayos)

Azoles: Ketoconazol, fluconazol, Itraconazol, Voriconazol, Posaconazol

Equinocandinas: Caspofungina

Proximam. : Micafundina..Amidulofundina.

MICOSIS SISTÉMICAS

● Candidiasis invasiva grave

● Micosis sistémica grave

● No repuesta a Anfotericina B convencional

● En I. renal ( si se desarrolló alt renal con Anfotericina B convencional): Monitorizar!!

● En inmunodeprimidos.

● No indicada en pneumocystis ni dermatofitos.

● Interacción con AG (↑ nefrotoxicidad), digoxina, ciclosporina..

● Transtornos CV: pérdida de potasio.

● Ambisome ventajas sb Abelcet (+ seguro, se concentra +..)

Inconv: ↑ precio

ANFOTERICINA B LIPÍDICA O LIPOSOMAL

Nuevos: Albaconazol, posaconazol..

Micosis FNZ ITZ VNZ PNZ

Candida si si si si

Criptococus no si si si

Aspergillus no si (2ªelección)

si(1ªelección)

si

Zigomicosis no no no si

TRIAZÓLICOS

● Aspergillosis invasiva

● Candidiasis invasiva grave

● En paciente leucémico

● Scedosporium

● Efecto inesperado: ↑infecc por zigomicetos

● ↓ niveles de barbitúricos, fenitoína, rifabutina

● Evitar exposición al sol

● En I. Renal no dar via iv si FG < 50 (acumulación de ciclodextrina)

VORICONAZOL

FNZ ITZ VCZ AMB AMB-L

Espectro

antifúngico

+ ++ +++ +++ +++

Ef. fungicida - - -/+ ++ ++

Vida 1/2 ++ ++ ++ + +

Via de adm iv/o iv/o iv/o iv iv

Tolerancia D↑ +++ + + - +++

Comparativa de antifúngicos

● Aspergillosis refractaria a AMB/VCZ/ITZ

● Aspergillosis intolerante a Anfotericina B

● Micosis invasoras

● Activo para:

Fusarium, Scedosporium

Zigomicetos, Rhizopus, Absidia, Rhizomucor

Cromomicosis, micetomas, coccidiomicosis

● Interacciones con Tacrolimus, ciclosporina

● Dosis: 800 mg/dia (200 mg x 4 ó 400 mg x 2)

● Fármaco muy seguro

● Presentación oral

● Lo cubre todo

Hongos no suficientemente abarcados por otros ATB

POSACONAZOL (NOXAFIL)

● Actua sb la pared fúngica (diana específica sb el hongo)

● Aspergillus

Aspergilosis invasora en adultos

Aspergilosis refractaria a anfotericina B e ITZ

● Candida albicans y otras spp.

● Pneumocystis carinii (aunq no se usa). Tto: TMP-SMZ/Pentamidina

● No activo: Cryptococcus, Fusarium, Scedosporium prolificans, Rhizopus

● Sin toxicidad renal no hematológica

● Riesgo de flebitis

CASPOFUNGINA

RESUMEN

Candidiasis

1ª elección: Fluconazol. AMB / VCZ

2ª elección: Caspofungina

Aspergilosis

1ª elección: VCZ/AMB. ITZ: intolerancia a VCZ

2ª elección: Caspofungina

Scedosporium

1ª elección: VCZ/AMB ó VCZ + AMB

2ª elección: Posaconazol

Fusarium

1ª elección: VCZ

2ª elección: Posaconazol

Zigomicosis: Sólo PCZ

SARM

ATBs activos frente a SARM:

<90%: Clinda, Levo, Moxi, Genta

95%: Cotrimoxazol, Minociclina

>95%: Vanco, Teico, Daptomicina, Linezolid, Tigeciclina, Ceftobiprole

Glicopéptido Lipopéptido

Vancomicina Teicoplanina Daptomicina

CIM 90 2 4 1

Acividad Bactericida lenta (24h)

T dep. No EPA

Bactericida rápida (<12h)

C dep. Con EPA

Vd 0.6 1 0.1

UPP% 50 90 92 (mal distribuido)

En infección de piel y tej blandos (I. local): Daptomicina: No en neumonia.

En bacteriemia y sepsis: Vancomicina/Teicoplanina

SARM

LINEZOLID (bacteriostático)

Neumonia nosocomial con SARM, I.tej blandos : > supervivenica y curación q con Vanco

Ef adversos:● Mielodepresión (D y T dep:> 2-3 sem de tto).

Vigilad en tuberculosis, prótesis articulares!!

● Neuropatía sensorial (ttos prolongados)

Toma de M (frotis nasal)

48-72 h

SASM

CLOXACILINA

SARM

CIM (mg/l)<2

VANCOMICINA>2

LINEZOLID

Si paciente grave tratadlo como SARM!! TTO empírico!!Cloxacilina + Vancomicina: tras resultados:

Si SASM: retirar Vancomicina Si SARM: retirar cloxacilina

TIGECICLINA: en el tratamiento de rescate

● Espectro amplio

Staphilo, Strepto

MARSA

BGN q no se cubren por otros ATB

Cepas productoras de BLEAs

S. maltophilia

Acinetobacter baumannii

No es activo frente a P. Aeruginosa y Burkholderia

No necesita ajuste de dosis en caso de I.renal.

Adm/12h

QUINOLONAS

Quinolonas

Ciprofloxacino, Levo, Moxi: BGN, BGP, patógenos intracelulares (C. pneumoniae, M. pneumoniae, L. pneumophila), Mycobacterium (siempre asociado)

Moxi (4ª generación): activo frente a anaerobios

● Destaca entre los efectos adversos: Artropatía y tendinitis

Cuidado en deportistas: ↑ probabilidad de rotura

● En tuberculosis: Elección de Moxifloxacino

● Moxi se elimina mal via renal: No dar en Infecc renal!

● En Insuficiencia renal: Ajustar dosis de Levo y Oflo (eliminación renal)!!

No de Moxi y Cipro (eliminación hepática)

● E. Coli genera >30% de R a ciprofloxacino

● En niños no dar quinolonas!!

En Infecciones urinarias: Norfloxacino, Ofloxacino, Ciprofloxacino, LevofloxacinoEn Infecciones digestivas: CiprofloxacinoEn Infecciones respiratorias: Moxifloxacino, Levofloxacino.

AMINOGLUCOSIDOS

Aminoglucósidos

Tto estándar de infecc por BGN

● Actualmente > protagonismo ante la emergencia de infecc graves por Enterobacterias productoras de BLEAS (asociadas al > consumo de cefalosporinas de 3ª generación).

● Amplio espectro: BGN (incluyendo P. aeruginosa, Acinetobacter baumannii y enterobacterias productoras de BLEAS), CGP (S.aureus, S. epidermidis, streptococus).

● No son activos frente a anaerobios

● Amikacina: El de > actividad

● Tobramicina: el mejor frente P. aeruginosa.

● EPA (D única/día)

● No abs oral: Adm IM/IV. Eliminación renal, exclusivamente.

● Limitaciones clínicas: toxicidad renal y ótica

Nefrotoxicidad: reversible. Asociada a ↑conc valle

Ototoxicidad: irreversible. Asociada a ↑conc pico

● Difusión tisular pobre: ↓en bronquios, LCR, bilis, abscesos, humor vitreo y próstata

No dar en infecc graves por BGN en estas localizaciones: ↑mortalidad en monoterapia

Aminoglucósidos

DOSIS ÚNICA

Ef bactericida

<niveles en pico

<niveles en valle: ↓ nefrotoxicidad

<conc en túbulo renal

<conc en órgano de corti

EN COMBINACIÓN

En infecc graves en neutropénicos:Carbapenem + AG

Endocarditis por GP

Infecc nosocomial grave

Shock séptico por GN R

β-lactámicos o GP + AG

Nuevas indicaciones:

● Tto empírico de pielonefritis comunitaria en pac alérgicos a β-lactámicos o R a fluorquinolonas.

● En sepsis nosocomial por GN productores de BLEAS

● En endocarditis por GP

Monitorización: En endocarditis e infecc multiR que requieran ↑ D de AG

ATB FRENTE A BGN

ATB activos frente a microorganismos GN

1. Antisépticos urinarios

Quinolonas clásicas:arcaico

Quinolonas de 2ª generación: Norfloxacino

Nitrofurantoína

MetenaminaEstructura y ma diferente: no R cruzada con otros ATB

Vejiga neurógena: formulación magistral

2. Fosfomicina-Trometamol (> digestibilidad que fosfomicina, > eliminación urinaria, En I. renal conc. activa durante 48 h..)

● 2 D, intervalo de 72 h: niveles terapeúticos ~ a tto de 1 sem

● En I. renal separar 6 dias

3. Colistina

● Estaba descartado por toxicidad. Dar D ↓. No evidencia de praxis óptima.

● Se ha recuperado por emergencia de GN R a todos los ATB disponibles, ppalm P.aeruginosa. Nuncacomo ATB de elección.

UTILIZACIÓN DE ANTIBIÓTICOS EN SERVICIOS DE MEDICINA INTENSIVA

ANTIBIÓTICOS MAS USADOS EN UCI. ENVIN 1994-2006

0

2

4

6

8

10

12

1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

CEFOTAXIMA CEFAZOLINA VANCOMICINAAMOXI/CLAV CIPROFLOXACINO AMIKACINAIMIPENEM LEVOFLOXACINO PIPERACILINA-TAZO

010

2030

4050

6070

8090

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

FORMAS DE PRESCRIBIR ANTIBIÓTICOS EN UCI

% SOBRE 100PRESCRIPCIONES

TRATAMIENTODIRIGIDO

TRATAMIENTOEMPÍRICO

¿COMO PODEMOS AUMENTAR LA EFECTIVIDAD DE LOS ANTIBIÓTICOS?

• Utilizar ATB sólo cuando existe la sospecha o evidencia de infección /protocolo profilaxis

• Obtener muestras de los tejidos infectados antes de iniciar el tratamiento

• Utilizar los ATB empíricos aprobados en los protocolos consensuados en UCI/hospital

• Rápida respuesta del Lab. de Microbiología

• Seleccionar los ATB específicos (3-5º día)

TRATAMIENTOEMPIRICO

SEGUNDO ESCALONTERAPEUTICO

TERCER ESCALONTERAPEUTICO

DIAS DE INGRESO EN UCI

BUENA EVOLUCION

BUENA EVOLUCION

MALA EVOLUCION

MALA EVOLUCION

ESCALADATERAPEUTICA

48-72 h

TRATAMIENTO EMPIRICOMAXIMA COBERTURA

MUESTRAS OBLIGATORIAS

VALORAR LA EVOLUCION ENTRE EL 3-5 DÍA

BUENA EVOLUCIONETIOLOGIA CONOCIDA

MALA EVOLUCION

DESESCALADATERAPEUTICA

BUSCAR OTROS FOCOSU OTRO DIAGNOSTICO

NO INFECCIOSO

DESESCALADATERAPEUTICA

GRUPOS DE RIESGO IVNVM tardía y antibióticos previos

• COBERTURA ANTIBIOTICA TRATAMIENTO COMBINADO %

– IMIPENEM+ AMIKACINA+ VANCOMICINA 88– PIPER /TAZ + AMIKACINA+ VANCOMICINA 82– CEFTAZIDIMA + AMIKACINA + VANCOMICINA 78– AZTREONAM + AMIKACINA + VANCOMICINA

68

Trouillet JL et al. Am J Respir Crit Care Med 1998:157:531

CAMBIOS EN LA POLITICA DE ANTIBIOTICOS

• RESTRICCION OBLIGADA DE UN ANTIBIOTICO– Brote epidémico o endemia de un PMR– Resistencia a una o mas familias de ATB

• CAMBIO DE ANTIBIOTICOS EN LOS PROTOCOLOS TERAPEUTICOS– Aparición de un ATB con mejores características (cefepime vs ceftazidima)

– Problemas de suministro/política de precios(cefepime)

• ROTACION DE ANTIBIOTICOS– Cambio programado de ATB empíricos en los

protocolos terapéuticos

RESISTENCIA

NUEVONUEVOANTIBIÓTICOANTIBIÓTICO

USO

ABUSO

Esquema cíclico de la resistencia antibiótica

Resistance surveillance programs and the incidence of Gram-negative bacillary resistance to amikacin from 1967-1985Gerding DN et al. Am J Med 1986; 80:22-28

• Sustitucion en el formulario de gentamicina por amikacina– Rapido incremento en el uso de amikacina

– Reducción de la resistencia de gentamicina y tobramicina /BGN

• Sustitución en el formulario de amikacina por gentamicina– Rápido incremento en el consumo de gentamicina

– Incremento de resistencia de gentamicina y tobramicina /BGN

• Rotación alternada de amikacina (30%)/gentamicina (68%)– Disminución de las resistencias a ambos ATB

– Estabilización del bajo nivel de resistencias a gentamicina

RotaciónATB

● < inductor de β-lactamasas

● + efectivo frente a P. aeruginosa

● Mejor en NAVM con aislamiento de S.aureus y pseudomonas.

● Cubre S. neumoniae (ceftazidima no)

● El uso de Ceftazidima se asocia con la selección de patógenos R y aparición de bacterias productores de BLEEs.

CEFEPIMA vs CEFTAZIDIMA

PROFILAXIS ATB EN CIRUGÍA

Profilaxis antibiótica en cirugía

● Dosis terapeútica estándar. No >

● Via parenteral, ppalm (bolo)

● 60 min antes de cirugía. Siempre < 2h

● Duración dp de la intervención: Nunca más de 24 h dp de la operación

D única

Régimen corto: 2 D (preoperatorio + otra)

Régimen largo: 3D más después de la operación

● Selección de ATB:

ATB de uso común: Nunca de uso restringido

El lavado es el mejor ATB

INFECCIONES DE LA PIEL

INFECCIONES DE PIEL

*De uso tópico: para infecciones bacterianas, tratamiento de heridas, el acné y la rosácea:-Bacitracina, siempre en combinación-Polimixina B-Neomicina-Mupirocina-Ácido fusídico-Gentamicina-Sulfadiacina argéntica- Ps.aeruginosa/unidad de quemados. MARSA

*De uso Sistémico: beta-lactámicos, carbapenémicos, macrólidos, flourquinolonas, rifampicina, tetraciclinas, cotrimoxazol.

INFECCIONES OCULARES

INFECCIONES OCULARES

• Externas ---Conjuntivitis- víricas/bacterianas/clamidias

---Queratitis- víricas/fúngicas/bacterianas: poca penetración del antibiótico intracornealmente:”Colirios reforzados” de Gentamicina y Vancomicina.(cocos gram + y bacilos g-)

• Internas ---- Endoftalmitis- barrera hematoretiniana: “Inyección intravítrea” de Vancomicina y Ceftazidima (cocos gram +)

INFECCIÓN VIH

INFECCIÓN POR VIH• Interrupción estratégica- Si fracaso terapeutico- Si reaparición de cepa salvaje- En viremia no detectable e inmunidad preservada.

---Resultados: es peligroso/empeora la infección/mayores complicaciones:infarto, hepatitis, eventos renales

• Nuevos fármacos- Tipranavir, de rescate tras multifracaso- Darunavir, acceso expandido- MK0518 (inhibidor de la integrasa), acceso expandido- Etravirina (no nucleósido), acceso expandido

ENDOCARDITIS BACTERIANA

ENDOCARDITIS BACTERIANAS•En general, seguir la pauta antibiótica para erradicar el Streptococcus bovis (digestivo). Penicilina/Gentamicina Penicilina/Ceftriaxona (I.R.) •En ADVP, o en formas agudas: Cloxacilina+ Gentamicina/ Vancomicina + Gentamicina, para erradicar el Staphylococcus aureus (boca)

*PROFILAXIS•En procedimientos dentales, esofágicos o respiratorios: Amoxicilina 2g 1 h antes/Clindamicina 600 mg 1h antes•En procedimientos intestinales, urinarios: - Ampicilina 2g/Gentamicina (IV), de alto riesgo.- Vancomicina/Gentamicina, si alergias- Amoxicilina 2g v.o., si riesgo moderado

INFECCIÓN EN PACIENTE ONCOHEMATOLÓGICO

INFECCIONES EN PAC.ONCOHEMATOLÓGICO

• Descontaminación intestinal selectiva, para preservar flora anaerobia---Quinolonas y Clotrimoxazol, pero las primeras, factor de riesgo para desarrollo de sepsis por S.viridans.

• En pacientes de alto riesgo (neutropenia menor de 200, colonización por Candida, mucositis y sometidos a cirugía abdominal)--- Norfloxacino+Fluconazol+Aciclovir

• NEUTROPENIA FEBRIL:*Anamnesis: neoplasia/profilaxisATB/infecciones

pasadas…*Exploración física: eritema, úlceras, forúnculos,

mucositis, abscesos dentarios, infección de catéter central

*Exploración complementaria: bioquímica, orina con sedimento, hemocultivos

- Pac. Bajo riesgo: Ciprofloxacino v.o.+Amoxi-Clavulanico

- Pac. Alto riesgo: Monoterapia- Cefepime, imipenem. Biterapia-Aminoglucósido+Cefepime/Ceftazidima/Carbapenem y a las 24h, adición de glucopéptido

EPOC

EPOC• A)EPOC leve sin comorbilidad• B)EPOC moderada sin factores de riesgo para pseudomonas• C)EPOC grave con factor de riesgo para pseudomonas• A)H.influenzae/S.pneumoniae/M.catharralis/C.pneumoniae• B)+ enterobacterias• C)+ pseudomonas• A)Amoxicilina-Clavulánico/Levofloxacino/Moxifloxacino/

Azitromicina/Telitromicina (retirado)/Cefditoreno:200mg/12h/5d, cef 3ª gración, cubre neumococo, haemofilus, enterococos pero no pseudomonas

• B)v.o.Levo/Moxi/Amoxicilina-Clavulánico. iv.Levo/cefa.3ª/ Amoxi-Clavulánico• C)v.o.Ciprofloxacino/Levofloxacino i.v.Cefepime/piper-tazo/ carbapenem+aminoglucósido/cipro/levo

INFECCIONES EN TRANSPLANTADOS

• En el ambiente nosocomial-Infecciones por: Aspergillus (mortalidad mayor al 60%)/Legionella/pseudomonas.

*Tratam.antifúngico---

Anfotericina B complejo liposomal 2-10 mg/Kg/dia. También como profilaxis, nebulizada/inhalada

Itraconazol, pero tiene mala tolerancia, absorción irregular y toxicidad digestiva, de 200-800 mg/día.

Fluconazol (solo cubre una parte de Candida).

Voriconazol, 4mg/Kg/12h iv

Caspofungina 70 mg i.v. 1dia, despues 50 mg/día

Posaconazol v.o. 400 mg/dia (600 euros-5 días)

INFECCIONES EN TRANSPLANTADOS

INFECCIONES EN TRANSPLANTADOSProfilaxis en el transplante de órganos

*sistémica-riñón: cefalosporina 1ª/2ª

pulmón: amoxi-clavulánico+aztreonam (pseudomonas) corazón: cefalosporina 1ª/2ª

hígado: ampicilina+cefotaxima/amoxi-clavulánico

*regional- Polimixina+tobramicina+anfotericina B

*para la aspergilosis-Itraconazol (mala tolerancia)

Anfotericina B nebulizada/inhalada

Anfotericina B sistémica

Voriconazol/Posaconazol.Ambos v.o.-tóxicos

INFECCIONES INTRAABDOMINAL COMPLICADA

Pautas de tratamiento empírico en inflamación intraabdominal complicada

Leve o moderada

Sin factor de R Con factor de R

Amoxi-clavulánico /

Cefalosp 3ª gen

+

Metronidazol

Ertapenem

Grave

Tazocel /

Cepepime

+

Metronidazol

+

Ampicilina

Imipenem/Meropenem

Terciaria

Glicopéptido/

Linezolid

+ grave: Fluconazol

ANTIMICROBIANOS DEL SIGLO XXI

ANTIMICROBIANOS SIGLO XXI

• Situación actual: multirresistencia de patógenos clásicos/difusión de las resistencias/patógenos emergentes y recurrentes.

• Nuevos betalactámicos.- Cefalosporinas, de amplio espectro con actividad

mejorada sobre marsa: Ceftobiprol (faseIII)/oral: isoxazolil vinil

- Carbapenemes: Doripenem (gram +, como imipenem/gram -, mas activo para pseudomonas y acinetobacter

• Nuevas fluorquinolonas, mas activas para gram +- Garenoxacino (des-fluoro(6)quinolona), para infecciones

respiratorias, urinarias, de piel y tejido blando- 8-metoxiquinolona• Nuevos glicopéptidos- Análogos vancomicina: oritavancina/telavancina- Análogos teicoplanina: dalbavancina- Nuevas oxazolidinonas: linezolid/rambezolid

*Nuevas moléculas naturales: escualanina, mureidomicinas, socorromicinas

*Nuevas dianas: ramoplanina, a nivel del acido murámico, sobre el Mur A, Mra Y.

*Terapia génica: inactivación de genes vitales. Ribozimas, ruptura.