ANTIBIOTICOS 2013

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  • Antibiticos ( 2013)

  • ANTIFNGICOS

  • NISTATINA (Mycostatin)Accin fungicida/ No se abs via oral/ en candidiasis orofaringeaActividad frente a CandidaSin actividad frente a hongos dermatofitosGRISEOFULVINA (Fulcin)Accin fungisttica/fijacin sb cl ricas en queratinaActividad frente a dermatofitosSin actividad frente a Candida o Malasezia furfurAdm oral (pref con comidas grasas)MICOSIS CUTNEASTERBINAFINA (Lamisil)Actividad frente a dermatofitosLimitado frente a Candida

  • AZOLES TPICOS (CLOTRIMAZOL (Gine canesten), MICONAZOL, ECONAZOL, KETOCONAZOL (Fungarest), EBERCONAZOL, SERTACONAZOL..)FungistticoActividad frente a dermatofitos, Candida y MalasseziaAdm oral y tpicaAMOROLFINAActividad frente a dermatofitos, mohos y Malassezia.Limitado frente a CandidaAlta persistencia en uas. Presentacin: laca de uas.MICOSIS CUTNEAS

  • Autctonas: de mayor frecuencia: candidiasis, criptococosis, aspergilosis de menor frecuencia: Zigomicosis por hongos oportunistas (Scedosporium, Fusarium..)Importadas: Histoplasmosis, paracoccidiomicosis..Polienos: Anfotericina B desoxicolato Anfotericina B asociada a lpidos (Abelcet)Anfotericina B liposomal (Ambisome)Alilaminas: Terbinafina (en ensayos)Azoles: Ketoconazol, fluconazol, Itraconazol, Voriconazol, PosaconazolEquinocandinas: CaspofunginaProximam. : Micafundina..Amidulofundina.MICOSIS SISTMICAS

  • Candidiasis invasiva grave Micosis sistmica grave No repuesta a Anfotericina B convencional En I. renal ( si se desarroll alt renal con Anfotericina B convencional): Monitorizar!! En inmunodeprimidos. No indicada en pneumocystis ni dermatofitos. Interaccin con AG ( nefrotoxicidad), digoxina, ciclosporina.. Transtornos CV: prdida de potasio. Ambisome ventajas sb Abelcet (+ seguro, se concentra +..)Inconv: precioANFOTERICINA B LIPDICA O LIPOSOMAL

  • Nuevos: Albaconazol, posaconazol..TRIAZLICOS

    MicosisFNZITZVNZPNZCandidasisisisiCriptococusnosisisiAspergillusnosi (2eleccin)si(1eleccin)siZigomicosisnononosi

  • Aspergillosis invasiva Candidiasis invasiva grave En paciente leucmico Scedosporium Efecto inesperado: infecc por zigomicetos niveles de barbitricos, fenitona, rifabutina Evitar exposicin al sol En I. Renal no dar via iv si FG < 50 (acumulacin de ciclodextrina)

    VORICONAZOL

  • Comparativa de antifngicos

    FNZITZVCZAMBAMB-LEspectroantifngico++++++++++++Ef. fungicida---/+++++Vida 1/2++++++++Via de admiv/oiv/oiv/oivivTolerancia D+++++-+++

  • Aspergillosis refractaria a AMB/VCZ/ITZ Aspergillosis intolerante a Anfotericina B Micosis invasoras Activo para: Fusarium, ScedosporiumZigomicetos, Rhizopus, Absidia, RhizomucorCromomicosis, micetomas, coccidiomicosis Interacciones con Tacrolimus, ciclosporina Dosis: 800 mg/dia (200 mg x 4 400 mg x 2) Frmaco muy seguro Presentacin oral Lo cubre todoHongos no suficientemente abarcados por otros ATBPOSACONAZOL (NOXAFIL)

  • Actua sb la pared fngica (diana especfica sb el hongo) Aspergillus Aspergilosis invasora en adultosAspergilosis refractaria a anfotericina B e ITZ Candida albicans y otras spp. Pneumocystis carinii (aunq no se usa). Tto: TMP-SMZ/Pentamidina No activo: Cryptococcus, Fusarium, Scedosporium prolificans, Rhizopus Sin toxicidad renal no hematolgica Riesgo de flebitis

    CASPOFUNGINA

  • RESUMENCandidiasis1 eleccin: Fluconazol. AMB / VCZ2 eleccin: CaspofunginaAspergilosis 1 eleccin: VCZ/AMB. ITZ: intolerancia a VCZ 2 eleccin: CaspofunginaScedosporium 1 eleccin: VCZ/AMB VCZ + AMB 2 eleccin: PosaconazolFusarium 1 eleccin: VCZ 2 eleccin: PosaconazolZigomicosis: Slo PCZ

  • SARM

  • ATBs activos frente a SARM:95%: Vanco, Teico, Daptomicina, Linezolid, Tigeciclina, CeftobiproleEn infeccin de piel y tej blandos (I. local): Daptomicina: No en neumonia.En bacteriemia y sepsis: Vancomicina/Teicoplanina

    GlicopptidoLipopptidoVancomicinaTeicoplaninaDaptomicinaCIM 90241AcividadBactericida lenta (24h)T dep. No EPABactericida rpida (

  • SARMLINEZOLID (bacteriosttico)Neumonia nosocomial con SARM, I.tej blandos : > supervivenica y curacin q con VancoEf adversos: Mielodepresin (D y T dep:> 2-3 sem de tto). Vigilad en tuberculosis, prtesis articulares!! Neuropata sensorial (ttos prolongados)Toma de M (frotis nasal)

    48-72 hSASMCLOXACILINASARMCIM (mg/l)2LINEZOLIDSi paciente grave tratadlo como SARM!! TTO emprico!!Cloxacilina + Vancomicina: tras resultados:Si SASM: retirar Vancomicina Si SARM: retirar cloxacilina

  • TIGECICLINA: en el tratamiento de rescate Espectro amplioStaphilo, StreptoMARSABGN q no se cubren por otros ATBCepas productoras de BLEAsS. maltophiliaAcinetobacter baumanniiNo es activo frente a P. Aeruginosa y BurkholderiaNo necesita ajuste de dosis en caso de I.renal.Adm/12h

  • QUINOLONAS

  • QuinolonasCiprofloxacino, Levo, Moxi: BGN, BGP, patgenos intracelulares (C. pneumoniae, M. pneumoniae, L. pneumophila), Mycobacterium (siempre asociado)Moxi (4 generacin): activo frente a anaerobios Destaca entre los efectos adversos: Artropata y tendinitisCuidado en deportistas: probabilidad de rotura En tuberculosis: Eleccin de Moxifloxacino Moxi se elimina mal via renal: No dar en Infecc renal! En Insuficiencia renal: Ajustar dosis de Levo y Oflo (eliminacin renal)!! No de Moxi y Cipro (eliminacin heptica) E. Coli genera >30% de R a ciprofloxacino En nios no dar quinolonas!!En Infecciones urinarias: Norfloxacino, Ofloxacino, Ciprofloxacino, LevofloxacinoEn Infecciones digestivas: CiprofloxacinoEn Infecciones respiratorias: Moxifloxacino, Levofloxacino.

  • AMINOGLUCOSIDOS

  • AminoglucsidosTto estndar de infecc por BGN Actualmente > protagonismo ante la emergencia de infecc graves por Enterobacterias productoras de BLEAS (asociadas al > consumo de cefalosporinas de 3 generacin). Amplio espectro: BGN (incluyendo P. aeruginosa, Acinetobacter baumannii y enterobacterias productoras de BLEAS), CGP (S.aureus, S. epidermidis, streptococus). No son activos frente a anaerobios Amikacina: El de > actividad Tobramicina: el mejor frente P. aeruginosa. EPA (D nica/da) No abs oral: Adm IM/IV. Eliminacin renal, exclusivamente. Limitaciones clnicas: toxicidad renal y ticaNefrotoxicidad: reversible. Asociada a conc valleOtotoxicidad: irreversible. Asociada a conc pico Difusin tisular pobre: en bronquios, LCR, bilis, abscesos, humor vitreo y prstata No dar en infecc graves por BGN en estas localizaciones: mortalidad en monoterapia

  • AminoglucsidosDOSIS NICAEf bactericida
  • ATB FRENTE A BGN

  • ATB activos frente a microorganismos GN1. Antispticos urinariosQuinolonas clsicas:arcaicoQuinolonas de 2 generacin: NorfloxacinoNitrofurantonaMetenaminaEstructura y ma diferente: no R cruzada con otros ATBVejiga neurgena: formulacin magistral2. Fosfomicina-Trometamol (> digestibilidad que fosfomicina, > eliminacin urinaria, En I. renal conc. activa durante 48 h..) 2 D, intervalo de 72 h: niveles terapeticos ~ a tto de 1 sem En I. renal separar 6 dias3. Colistina Estaba descartado por toxicidad. Dar D . No evidencia de praxis ptima. Se ha recuperado por emergencia de GN R a todos los ATB disponibles, ppalm P.aeruginosa. Nuncacomo ATB de eleccin.

  • UTILIZACIN DE ANTIBITICOS EN SERVICIOS DE MEDICINA INTENSIVA

  • ANTIBITICOS MAS USADOS EN UCI. ENVIN 1994-2006

  • FORMAS DE PRESCRIBIR ANTIBITICOS EN UCI% SOBRE 100PRESCRIPCIONESTRATAMIENTODIRIGIDOTRATAMIENTOEMPRICO

  • COMO PODEMOS AUMENTAR LA EFECTIVIDAD DE LOS ANTIBITICOS?Utilizar ATB slo cuando existe la sospecha o evidencia de infeccin /protocolo profilaxisObtener muestras de los tejidos infectados antes de iniciar el tratamientoUtilizar los ATB empricos aprobados en los protocolos consensuados en UCI/hospitalRpida respuesta del Lab. de MicrobiologaSeleccionar los ATB especficos (3-5 da)

  • TRATAMIENTOEMPIRICOSEGUNDO ESCALONTERAPEUTICOTERCER ESCALONTERAPEUTICODIAS DE INGRESO EN UCIBUENA EVOLUCIONBUENA EVOLUCIONMALA EVOLUCIONMALA EVOLUCIONESCALADATERAPEUTICA48-72 h

  • TRATAMIENTO EMPIRICOMAXIMA COBERTURAMUESTRAS OBLIGATORIASVALORAR LA EVOLUCION ENTRE EL 3-5 DABUENA EVOLUCIONETIOLOGIA CONOCIDA

    MALA EVOLUCION

    DESESCALADATERAPEUTICABUSCAR OTROS FOCOSU OTRO DIAGNOSTICONO INFECCIOSODESESCALADATERAPEUTICA

  • GRUPOS DE RIESGO IV NVM tarda y antibiticos previos COBERTURA ANTIBIOTICA TRATAMIENTO COMBINADO % IMIPENEM+ AMIKACINA+ VANCOMICINA 88PIPER /TAZ + AMIKACINA+ VANCOMICINA 82CEFTAZIDIMA + AMIKACINA + VANCOMICINA 78AZTREONAM + AMIKACINA + VANCOMICINA 68 Trouillet JL et al. Am J Respir Crit Care Med 1998:157:531

  • CAMBIOS EN LA POLITICA DE ANTIBIOTICOSRESTRICCION OBLIGADA DE UN ANTIBIOTICOBrote epidmico o endemia de un PMRResistencia a una o mas familias de ATB CAMBIO DE ANTIBIOTICOS EN LOS PROTOCOLOS TERAPEUTICOSAparicin de un ATB con mejores caractersticas (cefepime vs ceftazidima)Problemas de suministro/poltica de precios (cefepime)ROTACION DE ANTIBIOTICOSCambio programado de ATB empricos en los protocolos teraputicos

  • RESISTENCIANUEVOANTIBITICOUSOABUSOEsquema cclico de la resistencia antibitica

  • Resistance surveillance programs and the incidence of Gram-negative bacillary resistance to amikacin from 1967-1985 Gerding DN et al. Am J Med 1986; 80:22-28Sustitucion en el formulario de gentamicina por amikacinaRapido incremento en el uso de amikacinaReduccin de la resistencia de gentamicina y tobramicina /BGN Sustitucin en el formulario de amikacina por gentamicinaRpido incremento en el consumo de gentamicinaIncremento de resistencia de gentamicina y tobramicina /BGN Rotacin alternada de amikacina (30%)/gentamicina (68%)Disminucin de las