ANTIASMÁTICOS

Sumario: Concepto. Clasificación. Acciones farmacológicas. Mecanismo de acción. Principales características farmacocinéticas. Efectos indeseables. Interacciones con otros medicamentos. Uso. Contraindicaciones . Preparados y vías de administración.

Concepto: Enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas de origen no bien precisado, que involucra diferentes células inflamatorias como: mastocitos, eosinófilos, macrófagos, linfocitos, etc. Esta inflamación produce obstrucción intermitente y variables de las vías aéreas, casi siempre reversible de forma espontánea o con tratamiento y se encuentra asociada a una hiperactividad bronquial a diferentes estímulos.

Epidemiología:• Afecta entre el 5 y 7% de la población en E.U. y Europa. En Nueva Zelanda hasta el 14%.• En España el 5 al 14% de la población menor de 44 años.• En Cuba el 8,6% de adultos y 14% en menores de 15 años.

Mecanismo:

Mastocitos

Alergenos + IgE

Mastocitosactivados

Luz bronquial

HistaminaBradicinina

LeucotrienosInterleuquinas

Broncoconstricción, Vasodilatación

Aumento de moco

Clasificación del Asma bronquial:

Se basa en la severidad de la enfermedad, lo que permite definir tratamiento adecuado.

Asma Intermitente: síntomas menos de 2 veces en una semana, no síntomas entre las crisis, crisis duran pocas horas, síntomas nocturnos menos de 2 veces/ mes.

Asma Persistente Leve: Síntomas de 2 veces en una semana, pero no diarios. Las exacerbaciones pueden afectar la actividad normal. Síntomas nocturnos más de 2 veces al mes.

Asma Persistente Moderada: Síntomas diarios, exacerbaciones que afectan la actividad normal ( más de 2 veces por semana,), Síntomas nocturnos más de una vez por semana.

• Asma persistente severa: Síntomas contínuos, actividad física limitada, axacerbaciones y síntomas nocturnos frecuentes.

• Estas categorías son útiles para el abordaje escalonado del tratamiento y el cuál debe ser discutido con el paciente.

• El grado de terapia aumenta a medida que se incrementa la gravedad del asma, o un paso a un escalón inferior, si la mejoría es sostenida.

Objetivos del tratamiento:

• Prevenir los síntomas.

• Mantener la función respiratoria lo más cercana a la normalidad.

• Mantener una actividad normal.

• Prevenir exacerbaciones y minimizar el número de veces de asistencia al cuerpo de guardia y la frecuencia de hospitalización (ingresos).

• Farmacoterapia óptima con reacciones adversas mínimas.

Clasificación de los medicamentos antiasmáticos:

1. Broncodilatadores• Agonistas beta 2: Corta duración (salbutamol,

terbutalina) y larga duración(salmeterol)• Xantinas: teofilina• Anticolinérgicos: bromuro de ipratropio

2. Antiinflamatorios• Cromoglicato de sodio• Nedocromil• Glucorticoides inhalados y sistémicos• Antagonistas de los leucotrienos: zileuton y

montelukast

Broncodilatadores:

• Útiles en revertir el broncoespasmo en al fase temprana (tratamiento sintomático)

Acciones y mecanismo de acción:

• Inespecíficos: adrenalina e isoproterenol no se recomiendan hoy

• Los agonistas beta 2 específicos los más usados

Acciones de los agonistas beta 2

• Relajación de la fibra lisa bronquial, produciendo acción antagonista fisiológica del calcio.

• Inhiben la liberación de mediadores de la inflamación desde las células cebadas. (histamina)

• Incrementan la actividad mucociliar y favorecen la excreción de mucus

• NO DISMINUYEN LA HIPERREACTIVIDAD BRONQUIAL

Agonistas beta 2 de corta duración:

• Inicio de acción: pocos minutos• Efecto máximo: 30 minutos• Duración acción: 4-6 horas• Se usan según necesidades del paciente no sobrepasando los 800 microgramos al día.

Agonistas beta 2 de larga duración:•Inicio de acción: lento• Duración acción: 12 horas•No se usa en estados agudos, útil en el asma nocturna moderada asociado a corticoides inhalados a dosis bajas.

Información al paciente:

• No debe excederse de la dosis recomendada por su médico.

• Debe seguir las instrucciones para el uso del inhalador.

• Si no alivia sus síntomas con la dosis habitual por al menos 3 horas, deberá acudir a buscar ayuda profesional, ya que esto puede significar un empeoramiento de su enfermedad

Reacciones indeseables:

• Temblor, taquicardia y palpitaciones reflejas por vasodilatación periférica.•Nerviosismo y cefalea• Dosis inhaladas altas: hipopotasemia, hiperglucemia trastornos del ritmo cardíaco.

Vías y dosis:Salbutamol: • Inhalatoria: no sobrepasar las 8 boconadas al día.• Solución para nebulizadores al 0,1 y 0,5 %. Se utiliza de 2,5 a 5 mg disuelto en 2 ml de solución salina cada 4 a 6 horas.• Vía oral. Jarabes 2mg/5ml y tabletas 2mg, 2 a 4 mg c/8horas

Metilxantinas: teofilina

• A disminuido su uso por margen estrecho de seguridad, farmacocinética variable, interacciones medicamentosas y efectos indeseables.

Acciones farmacológicas:

• Estimulan el SNC y el músculo cardíaco y estriado.•Débil acción diurética.•Relaja el músculo liso bronquial•Disminuye la liberación de mediadores desde las células cebadas y eosinófilos sensibilizados.•Incrementa la actividad mucociliar.

Mecanismo de acción:

• No precisado

•Teoría de inhibir la fosfodiesterasa• Teoría de antagonismo competitivo de los receptores de la adenosina

Efectos indeseables: (SNC, SCV, TGI)• Anorexia, nauseas y nerviosismo.• Cefalea, insomnio, taquicardia, irritabilidad, falta de atención en niños•A dosis tóxicas: arritmias graves y convulsiones

Vía: oral, rectal y endovenosa lenta.

Antiinflamatorios:

• Útiles en la fase temprana como la tardía tratamiento profiláctico y sintomático).

Cromoglicato de sodio y nedocromil:

• Disminuyen la hiperactividad bronquial• Se utiliza en la prevención de síntomas.• Actúan inhibiendo la descarga de mediadores de la inflamación provenientes de diversos tipos de células.• Mala absorción TGI y pulmonar.• Los efectos adversos mas frecuentes son la tos y la irritación de las vías aéreas.• El cromoglicato se administra por vía inhalatoria en dosis de 2 boconadas cada 6 a 8 horas en períodos no inferiores de 6 a 8 semanas.

•Se utilizan predominantemente para tratar el asma bronquial de leve a moderada( como agentes profilácticos).

• No se indican en las exacerbaciones agudas.

•El Nedocromil se utiliza en mayores de 12 años y el Cromolin( Cromoglicato o Intal) en todas las edades

• La dosis empleada es de 1 cápsula inhalada cada 6 a 8 horas.

• Si en 3 meses no se observa mejoría, se suspende el tratamiento.

Mecanismo de acción:

GCC: difusión pasiva receptor intracelular complejo ER

• Perdidas de proteínas por el receptor y traslocación al núcleo.

• La liberación de las proteínas es importante para la transformación del receptor y que el complejo llegue al núcleo y se una a la cromatina.

• Los efectos específicos del GCC están determinados por su participación en la síntesis proteica.

Glucocorticoides en el asma bronquial

• Útiles en el tratamiento de síntomas como profiláctico y se pueden administrar de forma inhalatoria y sitémica.• Disminuyen el cúmulo de células inflamatorias sobre todo de eosinófilos•Disminuye la liberación de mediadores y la permeabilidad vascular.•Restablecen al respuesta de los receptores beta 2 a sus agonistas.•Disminuye el edema de la mucosa, la secreción de mucus y la broncoconstricción.•Los habitualmente recomendados son: prednisona, prednisolona, hidrocortisona y metilprednisolona.•Se plantea que los inhalados son los medicamentos más efectivos para el tratamiento del asma

Corticoides Inhalados ( Dipropionato de Beclometasona, Budesonida, fluticasona)

• Estos actúan en la base del proceso fisiopatológico, siendo los fármacos más potentes y seguros para controlar el proceso inflamatorio ya que suprimen la inflamación y la hiper reactividad bronquial.

• Farmacodinamia y farmacocinética de los corticoides inhalados.

Son fármacos con mecanismo de acción muy complejo, estimulan la síntesis de proteína a nivel intracelular y actúan sobre los mediadores químicos y células inflamatorias.

Biodisponibilidad: La acción lipofílica del fármaco es la que lo hace incrementar su depósito en el tejido pulmonar y su afinidad con el receptor glucocorticoideo, teniendo una relación directa con la potencia de la acción.

Metabolización: al administrarse por vía inhalada el 20% de la dosis pasa a tejido pulmonar y el 80% a la vía digestiva donde se absorbe y es metabolizado por el hígado. Después del primer paso metabólico, a mayor proporción del fármaco activo, mayor será la biodisponibilidad sistémica y tendrá más efectos secundarios.

Cumplimiento del tratamiento:

Uno de los principales problemas del mismos a largo plazo en comparación con la medicación oral. Su efectividad no depende de su potencia antiinflamatoria, sino de la habilidad de los médicos y personal de enfermería para lograr la adherencia a los mismos ( Buena educación sanitaria).

Efectos adversos locales:

Candidiasis bucal y la disfonía reversible debida a miopatía de los músculos laríngeos, que afecta al 30% de los pacientes tratados. Estos efectos pueden reducirse con la cámara espaciadora o con el enjuague de la boca.

GLUCOCORTICOIDES SITÉMICOS:

• Se utilizan en las exacerbaciones agudas y del asma persistente.

• En los pacientes con asma persistente grave se utilizan los esteroides sistémicos, pero en la actualidad se plantea que estos pacientes se pueden controlar con dosis altas de esteroides inhalados, lo que reduce la frecuencia y severidad de las reacciones adversas.

Reacciones adversas:

• Es infrecuente con la administración de cursos breves de tratamiento ( 5 a 10 días). Incluye alteraciones del ánimo, mayor apetito, pérdida del control de la glucemia en pacientes diabéticos, y candidiasis.• Insuficiencia Suprarrenal aguda (tratamiento crónico)

Además se puede producir:

Alcalosis hipopotasémica, edema, HTA; Reacciones inmunitarias( mayor sensibilidad a infecciones , reactivación de tuberculosis latente); posible riesgo de úlcera péptica, desarrollo de miopatía, cambios de conducta( nerviosismo, insomnio, disforia); desarrollo de cataratas( mas frecuentes en niños); osteoporosis y fracturas por compresión vertebral, necrosis aséptica de los huesos( en especial el Fémur), retraso de crecimiento en los niños.

• 90% del cortisol se une a proteínas plasmáticas y compiten entre ellos por el sitio de unión.

• Los derivaos hidrosolubles del metabolismo hepático se excretan por al orina.

Acné asteroideo Atrofia de la piel Dermatomiositis

Cuello de búfalo Talengectatasia Esclerodermia

Artritis reumatoide

Lupus eritematosos sistémico

Periartritis nodosa