Antiagregantes plaquetarios en el paciente quirúrgico:

Actualización

Purificación Matute

Carmen Gomar

Fármacos de diverso origen cuyos efectos profilácticos y terapeúticos incluyenPrevención de la trombosis arterialTratamiento de la trombosis arterial

Agentes antiagregantes Agentes antiagregantes

Indicaciones antiagregaciónIndicaciones antiagregación

Cardiología: IAM Síndrome coronario agudo ATP coronaria percutánea Stents coronarios AC x FA Pacientes operados de cirugía cardiaca Algunos pacientes con valvulopatía

Neurología:Fase aguda AVCPrevención secundaria del AVC

Otras Prótesis valvularesEstenosis carotídea embólicaEndarterectomía carotídeaArteriopatía periféricaStents vascularesAc antifosfolípidosPrevención primaria en pacientes con riesgo cardiovascular

Indicaciones antiagregaciónIndicaciones antiagregación

European Journal of Anaesthesiology 2009, 26:181–187

AntiagregantesAntiagregantes

Clopidogrel actúa en los receptores ADP

Inhiben el proceso de la trombosis•Activación plaquetaria•Adhesión plaquetaria•Agregación plaquetaria•De forma irreversible

Riesgo de hemorragia

•AAS inhibe la producción tromboxano•Inhibición COX1

Las indicaciones se actualizan continuamente

Es frecuente la doble antiagregación (AAS, clopidogrel)

Neurología

Stents

La respuesta a la antiagregación presenta gran variación interindividual

Puntos de atenciónPuntos de atención

Las decisiones del manejo perioperatorio son muy empíricas y peligrosas porque el riesgo de antiagregación inadecuada es elevado

• Existen pacientes con resistencia 40% pacientes con AAS 4-30% pacientes con clopidogrel

• Polimorfismo genético• Factores que modifican su acción

Tabaquismo Ingesta de alcohol Ejercicio físico Ajo (med naturista) Hiperlipidemia Hiperglicemia Fármacos : inhibidores bomba protones

• Cumplimiento por el paciente

R antiagregación: variación interindividualR antiagregación: variación interindividual

Gurbel PA et al. J Interv Cardiol 2006; 19: 439-48

Honkey GJ, Eikelboom. Lancet 2006; 367: 606-17

Jaremo P. J Intern Med 2002:252-253

Wiviott SD. Circulation 2004; 109: 3064-7

¿¿¿Doble antiagregación???

• Existen pacientes con resistencia

• Polimorfismo genético

• AAS 20-40%

• Es dificil establecer un punto de corte

• Clopidogrel 4-30%

Antiagregantes , resistencia y eficacia

Antiagregantes , resistencia y eficacia

Honkey GJ, Eikelboom. Lancet 2006; 367: 606-17

Jaremo P. J Intern Med 2002:252-253

Wiviott SD. Circulation 2004; 109: 3064-7

Gurbel PA et al. J Interv Cardiol 2006; 19: 439-48

No existe un método estándar validado para

medir eficacia de clopidogrel y/ AAS

1. Laboratorio1. Test de agregometría óptica

2. Cabecera paciente1. PFA 100: capacidad adhesiva

2. Verify 3. RPAF (rapid platelet function assay)

4. Tromboelastograma (TEG)No indica el estado de antiagregación

• TEG PM (platelet mapping)

Control y monitorización antiagregaciónControl y monitorización antiagregación

•Agarwal S et al. Anesthesiology 2006; 105:676-83•Sambola A et al. Platelets 2004 Nov;15(7):439-46•Collyer TC et al. Br J Anaesth 2009; 102(4): 492-8•Serebruany VL, et al. J Am Coll Cardiol 2005;45;246-51•Gurbel PA et al. J Interv Cardiol 2006; 19: 439-48

¡Ninguno de los test tiene correlación con la hemorragia

intraoperatoria!

Gurbel PA et al. J Interv Cardiol 2006; 19: 439-48

Agregometría ópticaTromboelastografíaVerifyNow

TEG PM

RIESGO HEMORRÁGICO

VSRIESGO TROMBÓTICO

Período perioperatorioPeríodo perioperatorio

Importancia hemorragiaTipo de cirugía Estado de antiagregación

El cese del efecto antiagregante es un factor de riesgo independiente de mortalidad cardiaca y hemorragia perioperatoria

¿¿¿¿neurológica???? Burger et al. J Intern Med 2005; 257: 399-414

Collet JP elt al. Circulation 2004;110:2361-2367

Período perioperatorio: Riesgo hemorrágicoPeríodo perioperatorio: Riesgo hemorrágico

Low-dose aspirin for secondary cardiovascular prevention - cardiovascular risks after its perioperative withdrawal versus bleeding risks with its continuation - review and meta-analysis.Burger W, Chemnitius JM, Kneissl GD, Rücker G.OBJECTIVES: Low-dose aspirin given for secondary prevention of cardiovascular disease is frequently withdrawn prior to surgical or diagnostic procedures to reduce bleeding complications. This may expose patients to increased cardiovascular morbidity and mortality. Aim of the study was to review and quantify cardiovascular risks because of periprocedural aspirin withdrawal and bleeding risks with the continuation of aspirin. METHODS: We screened MEDLINE (January 1970-October 2004) with additional manual cross-referencing for clinical studies, surveys on the opinions of doctors and guidelines. RESULTS: Studies reporting the relative risk of acute cardiovascular events after aspirin withdrawal when compared with its continuation were not found. However, retrospective investigations revealed that aspirin withdrawal precedes up to 10.2% of acute cardiovascular syndromes. The time interval between discontinuation and acute cerebral events was 14.3 +/- 11.3 days, 8.5 +/- 3.6 days for acute coronary syndromes, and 25.8 +/- 18.1 days for acute peripheral arterial syndromes (P < 0.02 versus acute coronary syndromes). On aspirin-related bleeding risks, we obtained 41 (12 observational retrospective, 19 observational prospective, 10 randomized) studies, reporting on 49 590 patients (14 981 on aspirin). Baseline frequency of bleeding complications varied between 0 (skin lesion excision, cataract surgery) and 75% (transrectal prostate biopsy). Whilst aspirin increased the rate of bleeding complications by factor 1.5 (median, interquartile range: 1.0-2.5), it did not lead to a higher level of the severity of bleeding complications (exception: intracranial surgery, and possibly transurethral prostatectomy). Surveys amongst doctors on the management of this problem demonstrate wide variations. Available guidelines are scarce and in part contradictory. CONCLUSIONS: Only if low-dose aspirin may cause bleeding risks with increased mortality or sequels comparable with the observed cardiovascular risks after aspirin withdrawal, it should be discontinued prior to an intended operation or procedure. Controlled clinical studies are urgently needed.

J Intern Med 2005 May;257(5):399-414

¿¿CLOPIDOGREL??

Suspender clopidogrel 7-10 días antes cirugía

Sustitución por AAS

Excepción: drug eluting stents

Impact of Prior Use or Recent Withdrawal of OralAntiplatelet Agents on Acute Coronary Syndromes

J.P. Collet, MD, PhD; G. Montalescot, MD, PhD; B. Blanchet, MD; M.L. Tanguy, MD;J.L. Golmard, MD, PhD; R. Choussat, MD; F. Beygui, MD; L. Payot, MD; N. Vignolles, BSc;J.P. Metzger, MD; D.

Thomas, MD

BACKGROUND: Oral antiplatelet agents (OAAs) can prevent further vascular events in cardiovascular disease. How prior use or recent discontinuation of OAA affects clinical presentation of acute coronary syndromes (ACS) and clinical outcomes (death, myocardial infarction [MI]) is unclear. METHODS AND RESULTS: We studied and followed up for up to 30 days a cohort of 1358 consecutive patients admitted for a suspected ACS; of these, 930 were nonusers, 355 were prior users of OAA, and 73 had recently withdrawn OAA. Nonusers were at lower risk, more frequently presented with ST-elevation MI on admission, and more frequently had Q-wave MI at discharge than prior users (36.6% versus 17.5%, P<0.001; and 47.8% versus 28.2%, P<0.001, respectively). However, there was no difference regarding the incidence of death or MI at 30 days between nonusers and prior users (10.3% versus 12.4%, P=NS). In addition, prior users experienced more major bleeds within 30 days compared with nonusers (3.4% versus 1.4%, respectively; P=0.04). Recent withdrawers were admitted on average 11.9+/-0.8 days after OAA withdrawal. Interruption was primarily a physician decision for scheduled surgery (n=47 of 73). Despite a similar cardiovascular risk profile, recent withdrawers had higher 30-day rates of death or MI (21.9% versus 12.4%, P=0.04) and bleedings (13.7% versus 5.9%, P=0.03) than prior users. After multivariate analysis, OAA withdrawal was found to be an independent predictor of both mortality and bleedings at 30 days. CONCLUSIONS: Among ACS patients, prior users represent a higher-risk population and present more frequently with non-ST-elevation ACS than nonusers. Although patients with a recent interruption of OAA resemble those chronically treated by OAA, they display worse clinical outcomes.

Circulation. 2004 Oct 19;110(16):2361-7

RIESGO HEMORRÁGICO

VSRIESGO TROMBÓTICO

Período perioperatorioPeríodo perioperatorio

Pacientes con antiagregantes programados para cirugía electiva

Pacientes con stents coronarios

Pacientes antiagregados y anestesia neuroaxial

Pacientes antiagregados y cirugía de urgencia

Llau et al 2009

Cir. programada, riesgo hemorrágico altoCir. programada, riesgo hemorrágico alto

Riesgo trombóticoRiesgo trombótico

Elevado Moderado

Retrasar si cirugía no absolutamente necesaria Cirugía no diferible

Retirar clopidogrelMantener AAS

Si el riesgo trombótico es bajo (CVC y neurológico) Retirar clopidogrel (10 días)Retirar AAS (7 días)

Posibilidad de hemorragia en compartimientos no expandibles.Neurocirugía, cirugía de columna, oftalmológica de cámara posterior

6-24 semanas después de IAM, cirugía de revascularización coronaria,stents convencionales, AVC ( 6-12 meses si complicaciones, diabetes o FEVI< 20%

< 6 semanas IAM, cirugía de revascularización coronaria, stents convencionales, AVC< 6 meses<12 meses de stents recubiertos

Cir. programada, riesgo hemorrágico moderadoCir. programada, riesgo hemorrágico moderado

Riesgo trombóticoRiesgo trombótico

Elevado Moderado

Retrasar si cirugía no absolutamente necesaria Cirugía no diferible

Retirar clopidogrel (3-5 díaas)Mantener AAS

Si el riesgo trombótico es moderado Mantener AAS hasta el día previo cirugía (7 días)Retirar clopidogrel y sustituír por AAS(10 días)Administrar AAS en las 1ªs 24 h

< 6 semanas IAM, cirugía de revascularización coronaria, stents convencionales, AVC< 6 meses<12 meses de stents recubiertos

6-24 semanas después de IAM, cirugía de revascularización coronaria,stents convencionales, AVC ( 6-12 meses si complicaciones, diabetes o FEVI< 20%

Generalmente necesidad de transfusión, Cirugía cardiaca, mayor ortopédica, visceral, ORL,urología o cirugía reconstructiva

Cir. programada, riesgo hemorrágico bajoCir. programada, riesgo hemorrágico bajo

Retrasar si cirugía no absolutamente necesaria Cirugía no diferible y riesgo trombótico elevado

Retirar clopidogrelMantener AAS

Si doble antiagregación Mantener AASRetirar clopidogrel (5 días)

Riesgo trombótico elevadoRiesgo trombótico elevado

< 6 semanas IAM, cir ugía de revascularización coronaria, stents convencionales, AVC< 6 meses<12 meses de stents recubiertos

No necesidad de transfusión habitualCirugía plástica/general/ortopédica menorbiopsias, extracciones dentarias, cirugía ocular en cámara anterior

La implantación del stent causa un traumatismo en la pared del

vaso

Tratamiento antiagregante

Aspirina de por vida

Tienopiridinas: clopidogrel 75 mg/día

Convencionales Recubiertos

(6 semanas) (12 meses)

Recomendaciones de la ACC/AHA, European Society of Cardiology

Pacientes con Stents coronariosPacientes con Stents coronarios

Stents convencionales (bare metal)

Stents recubiertos (drug eluting stents)

Lancet, feb 2007

Pacientes sometidos a cirugía portadores de stent, suspensión de antiagregantes morbimortalidad perioperatoria

•Trombosis stent•IAM•Muerte

Esencial la evaluación del riesgo cardiovascular perioperatorio

103 pacientes

Implantación stent un año antes

La antiagregación fue o no suspendida

El riesgo fue mayor en los 35 primeros días

Recomendación:

• Doble antiagregación: continuar con AAS, excepto en cirugía de riesgo de hemorragia: intracraneal, raquis, próstata

• El riesgo de trombosis persiste en el postoperatorio incluso si no se retira

•No hay evidencias de que tratamientos “puente” (HBPM) sean eficaces

• Cirugía de bajo riesgo hemorrágico:– Mantener el doble tratamiento hasta el día anterior

cirugía

• Riesgo hemorrágico moderado – Continuar AAS– Stop clopidogrel 3-5 días antes cirugía

• Riesgo hemorrágico elevado– Stop AAS y clopidogrel 5 días antes cirugía

Stents y cirugía (<6 semanas/12 meses)Stents y cirugía (<6 semanas/12 meses)

“Terapia puente”:Infusión de tirofibanHeparina sódica iv

•En los stents recubiertos no existen guías precisas de actuación • El paciente debe estar informado de los riesgos

Stent convencional No stent recubierto

1.-European Society of Cardiology (ESC).Task force for percutaneous coronary interventions. Europ Heart J 2005;26: 804-8472.-ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Noncardiac Surgery. JACC 2007; 50(17): 161-241 (Recomendación IIa/ evidencia C)

Stents y cirugía prevista no diferibleStents y cirugía prevista no diferible

Prótesis de cadera, rodilla, columna, neoplasias…

Most guidelines recommend indefinite use of aspirin in patients at increased atherothrombotic risk. Dual antiplatelet therapy (aspirin/clopidogrel) is significantly more effective than aspirin monotherapy in reducing cardiovascular risk in a number of patient populations. As a result, dual therapy is recommended in many patient groups, including those with acute coronary syndromes and those who have undergone percutaneous coronary intervention. The recommended duration of clopidogrel/aspirin treatment is generally less than one year and, in some cases, as little as one month. However, there is evidence from a range of patient populations that more prolonged clopidogrel/aspirin therapy may be more effective than short-term treatment in reducing cardiovascular risk in some patients. The effects of discontinuing clopidogrel after an event-free period of one year require examination in clinical trials. Trial data are also needed to guide management of patients in whom early antiplatelet withdrawal is being considered (e.g. those who require non-cardiac surgery). This review discusses the benefits and risks of long-term dual antiplatelet therapy in a range of clinical situations.

Optimizing long-term dual aspirin/clopidogrel therapy in acute coronary syndromes: when does the risk outweigh the benefit?Collet JP, Montalescot GInt J Cardiol. 2009 Mar 20;133(1):8-17.

5 días antes cirugía stop clopidogrel 3 días antes cirugía

•Ingreso hospital•Perfusión tirofibán•Perfusión de heparina

6 horas antes cirugía•Stop tirofibán•Stop heparina•Ingreso en Unidad monitorizada(ECG, troponina)

Primer día postoperatorio•Comenzar clopidogrel 300 mg

Segundo día postoperatorio•Dosis de mantenimiento de clopidogrel

No suspensión de AAS

Antiagregantes y técnicas neuroaxialesAntiagregantes y técnicas neuroaxiales

Escasas evidenciasAINES o AAS solos no existe riesgoAAS + hbpm / AAS +hep sódica:

contradictorias las recomendaciones Tienopiridonas :contraindicada

Tiempo ventana 10-14 días, recomendación dudosa Individualizar

Inhibidores GP IIb/IIIa: Contraindicadas

Antiagregantes y técnicas neuroaxialesAntiagregantes y técnicas neuroaxiales

Epidural> intradural> bloqueos nerviosos

Riesgo de aplazar cirugía urgente

ANESTESIA GENERAL

OBJETIVO “PREVENIR Y TRATAR HEMORRAGIA”

Desmopresina 0,3 mcg/kg en ttos con AAS ?? Factor VII muy dudoso Transfusión dePlaquetas: 1 unidad/5-10 kg

• Beneficio profiláctico discutible• No resuelto• Decisión transfusión : tipo cirugía

Antiagregantes y cirugía de urgenciaAntiagregantes y cirugía de urgencia

La eficacia de transfusión es ImpredecibleCirugía con gran riesgo de hemorragiaEn hemorragia severa es de gran eficacia en

caso de inhibidores de GPIIb/IIIa: Abciximab, tirofiban…

Guías ESA: recuento normal, disfunción plaquetaria conocidaHemorragia capilar

Hemorragia y transfusiónHemorragia y transfusión

Howar-Alpe GM et al. Br J Anesth 2007; 98:560-574Vilahur G. J Thromb Haemost 2007; 5: 82-90

Reinicio antiagregación• Lo antes posible (tarde)• AAS (intraoperatorio, postoperatorio 300 mg i.v)• Clopidogrel 75 mg: la tarde de la cirugía empieza a

hacer efecto a las 36 h ???• Dosis de “carga” 300 mg

• Establecer un tiempo “ventana” para evitar complicaciones hemorrágicas

• 6-8 horas alto riesgo de trombosis y moderado/bajo de hemorragia • 4 días riesgo hemorrágico elevado y moderado de trombosis

Manejo postoperatorioManejo postoperatorio

Fleisher et al. ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Noncardiac Surgery. JACC 2007; 50(17): 161-241Smout J et al. Ann R Coll Surg Engl 2003; 85(2):97-101

Los antiagregantes son uno de los fármacos de más riesgo de manejo durante el período perioperatorio

En pacientes que reciben clopidogrel o doble antiagregación (AAS/clopidogrel) lo recomendable es retirar clopidogrel 5-10 días antes de la cirugía y administrar AAS porque aunque aumenta el riesgo de sangrado se minimiza el riesgo de trombosis perioperatoria (CVC, vascular y neurológica)

En pacientes con stents recubiertos prevalece y es mayor el riesgo de trombosis sobre el riesgo hemorrágico. Si la cirugía es imprescindible, proporcionar la máxima protección (AAS, anticoagulantes y protocolos)

Tratar las situaciones complejas de forma individualizada y con enfoque multidisciplinar: anestesiólogo, cardiólogo, hematólogo y cirujano

En situaciones emergentes valorar el riesgo hemorrágico antes de administrar plaquetas

ConclusionesConclusiones

Endarterectomía carotídea bajo doble antiagregaciónSuspensión clopidogrel 5 días antesMantenimiento dosis habituales de AASPostoperatorio

Reversión con protamina300 mg iv de AAS en URPAReinicio 75 mg clopidogrel la tarde de la intervención

Nos preocupamos…. Heparina Na iv. intraoperatoriaNos preocupamos…. Heparina Na iv. intraoperatoria

By-pass periféricos bajo simple antiagregación•Suspensión clopidogrel 5 días antes•Mantenimiento dosis habituales de AAS•Reinicio misma tarde y HBPM•Anestesia regional

Angioplastia preferentemente clopidogrel o doble

Se mantiene clopidogrel y/AAS anestesia local+ sedación

Cirugía abierta de aorta y Endoprotésis bajo simple antiagregación

Suspensión clopidogrel 5 días antesMantenimiento dosis habituales de AASMisma tarde y HBPM Reinicio clopidogrel día siguienteAnestesia regional con catéter postoperatorio ( Retirada en URPA en endoprotésis)

Actualizamos…. Actualizamos….

Visita preoperatoria. Dra. RouxProtocolos de anticoagulación y antiagregación del Servicio de AnestesiaDras. Luis y Monsalve

Hemostasia . Dra. Basora

Estudio europeo stents ( Prof. Lehot)Coordinadora Dra. Fita (Dres. Merino, Herviás, Molina)Pacientes portadores de stent (antiagregados) y cirugía Incidencia de re-infartoControl de troponinas (pre, 24 h postcirugía)

Beca FISS (investigador principal Dra. Ruiz) Pacientes con fracturas de femur y antiagregados con

clopidogrel Estado de antiagregación (óptimo/subóptimo)

Test agregometría/ Verify Now Tiempo de recuperación funcionalismo plaquetario

Queremos investigar… Queremos investigar…

¡¡!!

¡GRACIAS!