Diapositiva 1

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AntecedentesAntecedentes Hombre 49 aos de edad Reside en Ciudad de San Francisco (Crdoba) Miocardiopata Dilatada idioptica Trasplante cardaco ortotpico 2003 EVI con deterioro severo funcin del injerto e ICC terminal. Baln de contrapulsacin artica (previo a retrasplante) Re-trasplante 05/2012

Diapositiva 3

AntecedentesAntecedentes IRC Anemia crnica (normoctica, normocrmica) Hospitalizado 25 das previos x rechazo agudo celular CD4 negativo

Diapositiva 4

Medicacin Habitual Micofenolato 360 mg c/ 24 hs. Prednisona 20 mg c/24 hs. Ciclosporina 100 mg c/12 hs. Everolimus 0.75 mg c/12 hs. (inicio 01/2013) Furosemida 40 mg c/12 hs. ENL 2.5 mg c/12 hs. Carvedilol 3.125 mg c/12 hs.

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Motivo de Consulta Tos con esputo hemoptoico 10 das previos Disnea progresiva 24 hs evolucin Clase funcional III IV No tolera decbito Sudoracin profusa Niega fiebre

Diapositiva 6

ExamenExamen Taquipneico Palabra entrecortada Ortopnea TA 150/90 FC 130 lat/min T 36 C Satura 91 % (respirando aire ambiente) Rales crepitantes dispersos ambos campos pulmonares R1 R2 hipofonticos. R3 + No edema Ulceras en mucosa bucal y lengua

Diapositiva 7

LaboratorioLaboratorio Leucocitos: 29.5 k/ul Eritrocitos: 4.79 M/ul Hemoglobina: 12.9 g/dl Hematocrito: 38.2 % PLAQUETAS: 202 k/ul Leucocitos: 29.5 k/ul Eritrocitos: 4.79 M/ul Hemoglobina: 12.9 g/dl Hematocrito: 38.2 % PLAQUETAS: 202 k/ul Sodio: 135 mmol/l Potasio: 3.2 mmol/l Cloro: 102 mmol/l Creatinina: 1.39 mg/dl Urea: 155 mg/dl Bil. D.: 0.46 mg/dl Bil. I.: 0.60 mg/dl Bil.T.: 1.06 mg/dl GOT (AST): 16 U/l GPT (ALT): 22 U/l GGT: 77 U/l Ac. Lctico: 2.5 mmol/l Glucosa: 116 mg/dl Prot.C React.: 0.18 mg/dl T.P.: 12.0 seg. TTPK: 31 seg Sodio: 135 mmol/l Potasio: 3.2 mmol/l Cloro: 102 mmol/l Creatinina: 1.39 mg/dl Urea: 155 mg/dl Bil. D.: 0.46 mg/dl Bil. I.: 0.60 mg/dl Bil.T.: 1.06 mg/dl GOT (AST): 16 U/l GPT (ALT): 22 U/l GGT: 77 U/l Ac. Lctico: 2.5 mmol/l Glucosa: 116 mg/dl Prot.C React.: 0.18 mg/dl T.P.: 12.0 seg. TTPK: 31 seg PH: 7.43. PCO2: 28 mmHg HCO3-: 18.3 mmol/l EB: -4.5. PO2: 58 mmHg PH: 7.43. PCO2: 28 mmHg HCO3-: 18.3 mmol/l EB: -4.5. PO2: 58 mmHg

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ETTETT Dilatacin severa de aurcula izquierda. VI en el lmite mximo de la normalidad con hipoquinesia global Deterioro severo de la funcin sistlica (FE 28 %) Insuficiencia mitral leve a moderada. Hipertensin pulmonar leve (PSAP 40 45 mmHg) Signos de precarga baja (vena cava inferior con colapso inspiratorio).

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Diapositiva 11

Deterioro Severo Funcin implante Infiltrados pulmonares en HIC + hemoptisis Infecciones oportunistas: bacteriana? PCP? Hongos? HSV o CMV? Infeccin intranosocomial ? ICC / EAP ? Toxicidad pulmonar por drogas ? Sd. Hemorragia Alveolar Difusa ? Insuficiencia respiratoria tipo I

Diapositiva 12

ConductaConducta Internacin en Unidad Coronaria. Pancultivos Tratamiento para ICC VNI intermitente ATB: TMS/SMX + ceftriaxona + azitromicina

Diapositiva 13

Internacin da + 1 Hb (1 punto) GB. PCR PCT 0.50 mg/ml BNP: 2263 TAC de Trax

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Diapositiva 17

Deterioro Severo Funcin implante Infiltrados pulmonares en HIC + hemoptisis Infecciones oportunistas: bacteriana? PCP? Hongos? HSV o CMV? Infeccin intranosocomial ? ICC / EAP ? Toxicidad pulmonar por drogas ? Sd. Hemorragia Alveolar Difusa ? Insuficiencia respiratoria tipo I

Diapositiva 18

Internacin da + 3 Ig M CMV : POSITIVA Se agrega ganciclovir BFC (BAL + BTB): Bacteriologa Anatoma Patolgica Biologa Molecular Recuento diferencial de clulas ??

Diapositiva 19

Internacin da + 4 Deterioro condicin respiratoria Dolor hemitrax izquierdo Rx Trax con neumotrax grado III (izquierdo) Colocacin de tubo de drenaje pleural Colocacin catter SG PAP 62/26 (42) W: 25 Sat. Venosa: 57.5 GC: 5.6 IC: 2.8 Deterioro funcin renal

Diapositiva 20

Diapositiva 21

Internacin da + 5 Cultivos: NEGATIVOS PCR: NEGATIVAS Galactomanano: NEGATIVO Carga Viral CMV: < 750 copias de Hb 4 puntos (12.9 a 8.7 g/dl) Diagnstico Presuntivo Sd. Hemorragia Alveolar Difusa + Toxicidad pulmonar por everlimus Diagnstico Presuntivo Sd. Hemorragia Alveolar Difusa + Toxicidad pulmonar por everlimus

Diapositiva 22

EvolucinEvolucin Se suspende Everolimus Se aumenta dosis de ciclosporina Se suspende aciclovir Resumen ATB: Azitromicina x 5 das TMS x 6 das Ceftriaxona x 7 das Al 7 mo da Pulsos de metilprednisolona

Diapositiva 23

EvolucinEvolucin Dosis bajas de esteroides sistmicos Deterioro funcin renal multifactorial (diurticos, fallo bomba, contraste EV) Aumento presiones SG: PAP 53/33 (40) W: 29 PVC 18 Requerimientos de vasodilatadores Reaparece hemoptisis VNI intermitente Neumotrax grado III izquierdo

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Primera TAC Segunda TAC

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Internacin da + 18 Biopsia pulmonar: segmentectoma lbulo medio y superior derecho Weaning dificultoso Requerimiento de VNI Incremento de secreciones sanguinolentas Progresin infiltrados pulmonares

Diapositiva 28

Internacin da + 20 Inestabilidad hemodinmica Signos de distres Requerimiento de ARM ATB emprico: PTZ + vanco (ajustado a funcin renal)

Diapositiva 29

EvolucinEvolucin Resultado Bx pulmonar: Neumonitis intersticial crnica BOOP (COP) Hemorragia alveolar Fibrosis intersticial leve a moderada PCR + CMV Cultivos Negativos Inicia ganciclovir EV Carga viral CMV: negativa Nueva serologa para HIV: negativa

Diapositiva 30

EvolucinEvolucin Neumotrax derecho Cultivos negativos Suspende PTZ / Vanco luego de 72 hs > Deterioro renal : comienza hemodilisis

Diapositiva 31

Diapositiva 32

EvolucinEvolucin Fiebre Pancultivos Inicia meropenem Klebsiella BLEE en uro y aspirado traqueobronquial Febril e hipotenso Reinicia vancomicina

Diapositiva 33

Diapositiva 34

Internacin da + 39 Inestabilidad hemodinmica PCR c/ RCP avanzado bito

Diapositiva 35

Manejo infiltrados pulmonares difusos en HIC Sd. Hemorragia Alveolar Difusa Toxicidad pulmonar por Everolimus

Diapositiva 36

Manejo infiltrados pulmonares difusos en HIC Sd. Hemorragia Alveolar Difusa Toxicidad pulmonar por Everolimus

Diapositiva 37

Infiltrados pulmonares en HIC Thorax 2000;55:511517

Diapositiva 38

Infiltrados pulmonares en HIC 30 % Superposicin 30 % Superposicin 25 % NO Infecciosa 25 % NO Infecciosa 75 % Infecciosa 75 % Infecciosa Acute Respiratory Infecction- ORML - 2012

Diapositiva 39

Infiltrados pulmonares en HIC Acute Respiratory Infecction- ORML - 2012

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Algoritmos de diagnstico Acute Respiratory Infecction- ORML - 2012

Diapositiva 41

Primera lnea Indicacin precoz Diagnstico en > 70 % Bajo porcentaje de complicaciones PCP: sensibilidad 80 - 90 % CMV: sensibilidad 85 - 95 % Aspergillus: sensibilidad 50 % (con biologa molecular > 75 %) Siempre evaluar: Citologa Bacteriologa PCR Recuento diferencial de clulas Test adicionales: galactomanano, antigeno criptococo, etc BALBAL

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Am J Respir Crit Care Med 2012;185:1004-1014

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Manejo infiltrados pulmonares difusos en HIC Sd. Hemorragia Alveolar Difusa Toxicidad pulmonar por Everolimus

Diapositiva 44

El Sd. Hemorragia Alveolar Difusa (DAH) hace referencia al sndrome clnico resultante de la injuria de los capilares alveolares, arteriolas y vnulas, que llevan al sangrado dentro del espacio alveolar o areo distal. Esta es definida por la trada clnica de hemoptisis, anemia e hipoxmia progresiva, asociado a la aparicin de infiltrados pulmonares intersticiales en parches o difusos bilaterales. Sd. Hemorragia Alveolar Difusa Diffuse Parenchymal Lung Disease. Respir Res. Basel, Karger, 2007, vol 36, pp 250263

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Fishmans Pulmonary Diseases and Disorders. Fourth Edition. 2008

Diapositiva 46

Cleveland Clinic Journal of Medicine 2008;75(4) 258 -280

Diapositiva 47

HAD en HIC Injuria endotelial + injuria epitelial Trombocitopenia Edema pulmonar Infecciones sobreagregadas Neumonitis intersticial inespecfica HAD subclnica en 1/3 de los HIC con infiltrados pulmonares

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Chest 2010; 137(5):1164-1171 Arch Bronconeumol. 2008;44(8):428-36 Cleveland Clinic Journal of Medicine 2008;75(4) 258 -280 DiagnsticoDiagnstico

Diapositiva 49

Macrfagos de la luz alveolar cargados de hemosiderina (BAL) Servicio de Neumonologa y Anatoma Patolgica - Hospital Privado

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Macrfagos de la pared alveolar cargados de hemosiderina (BTB) Servicio de Neumonologa y Anatoma Patolgica - Hospital Privado

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Diffuse Parenchymal Lung Disease. Prog Respir Res. Basel, Karger, 2007, vol 36, pp 250263

Diapositiva 52

1)Esteroides sistmicos: Metilprednisolona: 1.5 a 3 gramos EV (en 3 a 5 das) Esteroides VO (luego del tto. EV) 60 a 120 mg/da 2) Inmunsupresores: Agresividad de DAH Respuesta a los esteroides Etiologa subyacente 3)Plasmafresis: (cuando se asocia a fallo renal) 4)Inmunoglobulinas EV TratamientoTratamiento

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Fishmans Pulmonary Diseases and Disorders. Fourth Edition. 2008

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Manejo infiltrados pulmonares difusos en HIC Sd. Hemorragia Alveolar Difusa Toxicidad pulmonar por Everolimus

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Toxicidad pulmonar por Drogas Fishmans Pulmonary Diseases and Disorders. Fourth Edition. 2008

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CaractersticasCaractersticas No existe test especfico de diagnstico Reaccin idiosincrtica Rara vez dependiente de la dosis Factores condicionantes: Gentica Exposicin a medicamentos Factores ambientales Comorbilidades Mecanismos propuestos Dao oxidativo Lesin inmunolgica (mediada por inmunocomplejos) Interferencia con los procesos de reparacin celular

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Fishmans Pulmonary Diseases and Disorders. Fourth Edition. 2008

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Toxicidad pulmonar por Everolimus Pneumonitis aguda o subaguda Everolimus-related pulmonary toxicity in heart tranplant recipients. J Heart Lung Transplant. 2008;27;797-800. Everolimus associated pneumonitis in 3 heart transplant recipients. J Heart Lung Transplant. 2009;28:104-106. Noninfectious pneumonitis after everolimus therapy for advanced renal cell carcinoma. Am J Respir Crit Care Med 2010: 82(3):396-403. Two cases of everolimus-associated interstitial pneumonia in patients with renal cell carcinoma. Intern Med. 2011;50(24):3013-3017. Early everolimus-induced pneumonitis in a renal transplant recipient: A case report. Ann Transplant 2012;17(4):144-148. COP / BOOP Case report of a kidney transplant recipient converted to everolimus due to malignancy: resolution of bronchiolitis obliterans organizing pneumonia without everolimus discontinuation. Transplant Proc. 2007;39:594-595.

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Toxicidad pulmonar por Everolimus DAD Fatal acute pulmonary injury associated with everolimus. Ann Pharmacother. 2012;46(3);e7 ILD con componente granulomatoso Granuloma-forming Intersticial Pneumonia occurring one year after the start of Everolimus theray. Intern Med. 2013;52(2):263-267. Progresin o exacerbacin de ILD preexistente Patterns of interstitial lung disease during everolimus treatment in patients with metastatic renal cell carcinoma. Jpn J Clin Oncol 2012;42(5):442-6. An investigator-driven study of everolimus in surgical lung biopsy confirmed idiopathic pulmonary fibrosis. Respirology 2011;16(5):776-783. Hemorragia alveolar difusa Diffuse alveolar hemorrhage induced by everolimus. Chest 2010;137;456-459.

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Rechazo Cardiaco ICC / EAP Toxicidad Pulmonar por Everolimus Hemorragia Alveolar Difusa Muerte por causa multifactorial Tto. mdico subptimo Injuria RecurrenteInfeccin por CMV Neumotrax recidivante Clnica ETT Hemodinamia BNP Correlacin temporal Sin infeccin inicial Contexto clnico Imgenes Patrn AP compatible Progresin dao pulmonar NIH

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